發布時間：2022-10-30 14:35:04
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的醫改方案樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
《中國改革》：從2006年9月開始，圍繞醫改新方案的醞釀和出臺，一波又一波爭論熱潮不斷。從原來的公益化、市場化的爭論到現在的新醫改爭論已經有階段性結論。時至今日，新方案仍未公開。新醫改方案出臺似乎困難重重，您作為長期關注中國醫療體制改革的專家之一，請問，醫改方案出臺緣何如此難產？
顧昕：醫療體制改革爭論已有兩年了，大家都認為現有的醫療體制是不成功的，問題很多,幾乎人人都不滿意。既然都不滿意，我們就要改。
正如已經報道過的，新的醫改方案有幾個改革方案和意見，這是否就意味著醫療體制改革就有不同的改法？當然不是。實際上改革的基本路徑就兩條：一條路徑是主張推進全民醫保，健全醫療保障體系，通過醫保機構來購買醫療服務。另一條改革路徑，同樣也提出全面醫保，但指的是政府財政出錢，直接補貼某些醫療機構或者興辦一些醫療機構。
改革方案之爭實際是這兩條路徑之爭。到目前為止，緣何最終的醫改方案還未出臺，我認為卡殼的阻力一定是這兩種路徑無法協調，最終方案有可能是一個捏合的方案，本身有可能形成矛盾。
《中國改革》：不久前，衛生部部長陳竺在中國發展高層論壇上表示，深化醫藥衛生體制改革的基本目標就是要建立覆蓋全民的基本衛生保健制度，實現人人享有基本醫療衛生服務，醫療衛生支出大部分補給需方（患者）。 這和前面所說直接補貼給醫療機構或者興辦一些醫療機構有什么不同？
顧昕：這需要先解釋一下什么叫補需方、補供方。
補需方的方案是政府補貼給老百姓，幫助所有人參保。城鎮居民醫保每年都能獲得政府的一些補貼，這樣是激勵大家來參保，農村也一樣，“新農合”也一樣，所有人參加都能獲得政府補貼。雖然城鄉有可能有差別，補貼的額度不一樣，但是，隨著國家的經濟發展，財政投資能力的改善，這種補貼水平會逐漸提高。這是補需方的概念。
補供方是指政府從財政出錢，直接撥給醫療機構，建一些事業單位，發固定工資，有可能干好干壞都一樣。事業單位的弊病眾所周知，政府直接出錢，辦機構養人，請他們提供的服務往往是很差的。
除此之外，還有一種說法，就是所謂補需方、補供方相結合。這個說法是非常混淆的。因為補需方概念并不是說一分錢都不給供方，補需方是指新增的財政支出主要補給老百姓。同時，也應該補給醫療機構，但這是有條件的：在某些農村、偏遠的地區、城鄉結合部才補給醫療機構。因為在那些地區醫療機構不足，此時政府應該出錢來建立醫療機構，使得人人都能夠有病就近看病。而在一些大中小城市原本醫療衛生事業基礎較好，相應的補給也可以少一些。同時，政府放松管制，吸引民間資本進入，鼓勵民間投資，無論是建大醫院還是辦小診所，都會對醫療服務水平的提升起到良好的推動作用。政府把節省下來的資金投到最需要的地方去。
有人反對市場化，反對民營化，請問政府有多少錢來保證全國醫療服務機構平均分布呢？40年也沒有做到，50年也沒有做到，全世界所有的國家通過政府來出錢辦這些事，肯定做不到。
《中國改革》：民營化和市場化能解決人人享有基本醫療衛生服務問題嗎？如何鑒定和實現“公益化”？
顧昕：醫療衛生事業要走向社會公益化。換句話說，社會公益化是對整個醫療衛生事業的要求。而社會公益化并非要求每個醫療服務機構都變成慈善組織，每個人都可以免費享受醫療服務。那么，如何實現醫療衛生事業的社會公益化呢？就是要走向全民醫保，每個人都有醫療保險，看病時，個人只付小頭，大頭由醫保機構來支付，醫療衛生事業社會公益性就實現了。
醫療衛生社會公益性的實現，最重要的是醫療費用怎么籌集，由誰花出去。
第一種改革路徑俗稱全民醫保。全民醫保如果推進得順利，就可以把民眾醫療服務所需的費用籌集起來了。如果籌到一定的規模，最終所有民眾的醫療服務的基本需求都可以得到滿足。所謂基本需求，就是適用于經濟生活發展水平的、對醫療服務的需求。任何人生病住院，都希望休養得好一些。但我們目前經濟水平還達不到人人能享受單間服務的狀態。如何扭轉這種局面，就是通過醫保進行籌資，老百姓、政府都出錢。兩者的繳費水平最終決定了最后的保障水平。這樣一來，有可能最終的保障水平達不到非常理想、充分的程度，但只要民眾醫療費用的大部分能夠通過醫保來支付，就能做到病有所醫了。
推行“守門人”和“人頭費”制度
《中國改革》：既然市場化、民營化遭到一些人的反對，那么在您看來，中國的醫改該怎么改？
顧昕：我主張醫改市場化，我在演講和書中一直都這么講。就是通過健全醫療保障體系，來推進醫療體制改革，促成人人享有醫療保險，這樣“看病貴”的問題就解決了80%。因為交一筆保費，對于一般人來說并不貴，交不起保費的貧困人群由政府來補貼，乃至由政府替他們全額支付。這樣，人人都可以看得起病，“看病貴”也就不成問題了，不會有人看不起病。
另一方面，如果做到了這一點，醫療的社會公益性也就實現了。很顯然，當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之后，醫療保障機構就能以集體的力量，成為醫療服務市場上具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。
《中國改革》：這就是您以購買社會保險為思路的市場化醫改？在您的市場化醫改中，最核心點是什么？
顧昕：首先，醫療籌資采取一個保險的制度。因為單靠財政，不可能解決民眾80%的醫療費用。因此，通過保險，由國家、家庭、企業三方力量共同來籌資。
其次，籌資完成后怎么樣來購買服務，是改革的關鍵，也是改革的重中之重。那么如何購買醫療服務呢？我認為，把門診分為普通門診和非普通門診，比如急診、住院、專科醫療等等。所有參保的醫保人員在就診之前，要確定一個醫療的定點機構，他（參保的病人）必須到那里去接受首診，急診除外。這個機構我把它定義為首診機構，俗稱“守門人”。
首診之后，醫保機構就給這些首診機構付賬，按照這些首診機構吸引了多少參保人的人頭付賬，我把它稱為“人頭費”。醫院的獲利完全靠“人頭費”收入，吸引的參保人越多，政府給首診機構支付的費用就越多，反之亦然。由此可以促進這些首診機構的競爭，因為你必須要改善服務，提供人性化的服務，通過競爭參保人來定點獲利。
《中國改革》：在您的設計中，首診機構是一個什么樣的機構？社區醫院還是三甲醫院？
顧昕：誰能扮演首診的職責呢？答案很清楚，誰能扮演誰就扮演，換句話說，誰有普通門診的服務資格，誰有行醫資格，他都可以扮演首診機構。行醫資格由衛生行政部門來管制，這是一個醫療服務市場準入的門檻。
但是，一旦給予資格，就沒有必要限制，沒有必要歧視民營醫療機構。這項建議被稱之為開放式的“守門人制度”。守門人是開放的，只要你能守，你就可以來守。守得不好，你就出局。這樣就可以營造一種公平的競爭氛圍。
在開放式守門人制度下，更多的醫療機構將自動、自愿地下沉到社區，如果二級三級醫院高高在上，那么就沒有病人到你那里首診，醫院就會損失人頭費。因此，社區衛生服務的機構和人力資源，自然就壯大了。
所以，社區衛生服務體系必須按照這個思路才有發展，而僅僅依靠行政體系那是沒法發展的。
《中國改革》：事實上，國家衛生部一直也在打造社區醫療服務體系，首診下沉到社區衛生服務站，這個體系與您的首診制度是不是異曲同工？
顧昕：開放式守門人制度，同衛生部所主張的社區首診制是有區別的。他們是劃定一個范圍，通過行政體系所確認的社區服務機構，只有他們才能扮演這個職責。那么，這樣就限制了競爭。同時，衛生部主張的社區首診，政府是一個指揮棒，強調門診部門的業務量、門診量， 這就會導致首診機構截留病人的情況出現。
《中國改革》：在開放式守門人制度下，如何保證醫療服務的質量？
顧昕：競爭。一方面，參保人是自愿選擇首診機構的，不是按照行政體系劃分的區域來選擇。另一方面，參保人可以定期更換首診機構，這非常重要。如果這個首診機構不好好服務，那么病人自己更換首診機構就行了。
《中國改革》：在您市場化醫改思路中，還提到一個重要的名詞：人頭付費。這一制度有什么好處？
顧昕：按人頭付費，一是能促進醫療機構之間的競爭，另外還有其他方面的好處。這個制度會促進醫療機構主動關注參保人的健康，而不是希望他們得病。因為人頭費就這么多，參保人不來看病，那么首診機構就沒有什么治療費用的產生，人頭費就全部掙下來了。反之，來一個參保人，檢查費就要損失一點點人頭費，來一個參保人，醫藥費就要損失一點點人頭費，因此，他們就會注重公共衛生服務、注重疾病預防、注重婦幼保健服務、注重健康維護、注重家庭檔案的建設，他們積極主動、想方設法地去做，不用任何上級來監督。
醫改的目的是多方共贏
《中國改革》：在新醫改方案利益鏈條上，醫生和藥業的參與不足說明什么？
顧昕：醫療體制改革涉及到各方面的利益，醫生和藥業是非常重要的。如果我們的改革使醫生和藥企都受損，那改革是要失敗的。
我們改革的目標是：要讓醫生的勞動得到與之對等的報酬。同時，藥業也得到很好的發展。但是在改革中，似乎沒有聽到醫生的聲音，藥業有參與。中國醫藥協會給國務院遞交了報告，對試圖恢復計劃體制種種做法提出了質疑，也提出了取消以藥養醫的制度，藥企也贊成推進全面醫保。但是這樣的參與力度還遠遠不夠，最重要的一個情況是藥店行業沒有參與，他們的聲音，他們的發展，最后都沒有反映出來。醫生參與的也不多。目前，有相當一部分是兩會代表的醫生，在兩會期間會發出了強烈的聲音，而他們的聲音幾乎如出一轍，就是讓政府撥錢，補供方的方案。當然也有比較高瞻遠矚的醫生認識到我們整個醫療衛生事業的社會公益性，取決于我們醫療保障體系的建設，而不是讓所有的醫院成為慈善組織。
就醫生而言，他們代表的利益也不盡相同，那些有進取心的名醫，他們當然希望有一個競爭的環境。但是也有些醫生，他們現在也許處于困境或者由于種種原因競爭實力不足，他們希望回歸計劃體制。只要給我固定薪水，這個薪水大體不差，就行了。所以他們利益是多元的。有些人沒有搞清自己的利益所在，更嚴重的是他們沒有找到表達利益的機制和渠道。
公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則
在此次醫改方案制訂過程中，社會各界都呼吁要突顯公立醫院的公益性。這一點也得到上述受訪者的認同。
劉建：強調公益性是給公立醫療機構的發展確定一個方向，即社會效益與經濟效益應該更看重哪個？醫院不是商業機構，不應該把利益最大化作為追求目標，而是應當讓人民群眾滿意。醫院的特點就應該是救死扶傷，人的生命健康高于一切，應該懷有這種理念。過去因為補償機制不足，公立醫院扮演了連自己都不喜歡的角色，這也是無奈之舉。
田家政：公立醫院在日常醫療任務之外，還承擔疾病預防、對基層醫院傳幫帶、支邊支農、應對突發公共衛生事件、援外醫療等任務，這些都是其公益性的體現。另外，醫院與商店不一樣，到商店沒有錢就買不到東西，而醫院對沒有錢的危重患者也必須救治，這也是其公益性決定的。
陳：公立醫院要承擔更多的國家任務，這是公立醫院不可推卸的責任。公眾還需要大量的健康教育、健康指導、就醫指導，普及健康知識是醫務工作者義不容辭的責任，公立醫院應該承擔起這方面的責任。
劉玉村：我認為現在大的公立醫院在相當程度上是具有公益性特征的。以北大醫院為例，現在公立醫院的收益大致有幾方面用處：1.養活所有員工，解決醫護人員的溫飽問題。2.蓋樓、買設備，這些固定資產屬于國有資產，而患者是這些固定資產的使用者和受益者。3.像北大醫院這樣的國家隊醫院，除醫療之外，還承擔培養人才的任務。4.公立醫院還要進行科研。中國人對醫學領域應該有原創性貢獻，這種貢獻需要資源支持。國家給的科研經費只能用于具體的課題，那么完成科研任務的人員經費、科研樓的建設維護費用都是由醫院承擔。這些都是公立醫院公益性的體現。
政府重點辦好縣級醫院
劉玉村： 2006年9月，我帶醫療隊去了一趟山西省長治地區的武鄉縣醫院。當時那個縣醫院非常落后，我們在那兒4天半，看了1300多個病人，其中有13個是癌癥晚期，已經失去最佳治療機會。
從那以后我產生一個強烈的印象：要想解決鄉村患者看病難看病貴，最好的辦法就是把處于交通便捷地區的縣醫院建設好，把病人留在縣醫院，在那里看好病，而不必都往大城市跑。
王以朋：把縣醫院支撐起來是好辦法。而要把縣醫院支撐起來，光蓋樓添設備不行，還要靠大醫院輸入先進技術和管理。大醫院的任務之一是為基層醫院的醫生培訓指導。一個大醫院對一家縣醫院，經過三年扶持，縣醫院的水平肯定會有提高。
劉玉村：目前醫學院學生面臨就業困難的問題，國家也打算拿出一定財力用于住院醫師的培養，這次醫改使我們方向明確了。比如國家與醫學畢業生簽訂協議：醫學院學生大學畢業后，國家出錢在大醫院完成3年住院醫師培訓，然后必須到基層或西部醫療衛生機構服務若干年限。這樣既緩解了大學生就業壓力，又解決了縣醫院或社區醫院人才缺乏的問題。
城市醫院通過多種方式
帶動社區衛生服務持續發展
劉建：醫改提出重點支持城市社區衛生，這是一大進步。過去優質醫療資源過度集中在大城市的大醫院，三級醫院不堪重負，老百姓還覺得看病難、看病貴。三級醫院的醫療功能定位是治療急危重難，但目前也在承擔社區醫院的責任。我們愿意將患者分流到社區醫院，減輕我們的負擔，以便集中精力完成自身任務。
社區醫院最大的優勢是貼近老百姓，這是三級醫院比不了的。另一個優勢是社區醫生對社區病人健康情況的掌握，可以事先做作業，歷史地觀察患者情況。社區醫院的發展應建立在自身優勢基礎上，而不應該重復在大醫院能夠做的事情。社區醫院可以充分利用網絡與現代化技術，把大醫院作為依托。比如抽血樣本可以送到大醫院化驗，放射診斷由大醫院完成，這樣就降低了社區醫院的運行成本。如果社區醫院承擔起分流門診的重任，那么三級醫院應該側重引進新技術、新療法、加強學科建設、辦出醫院特色，用這些吸引患者。
然而，社區醫療體系的建立將是一個長期過程，建立這個體系絕不是光蓋診所這么簡單，更重要的是社區醫生的培養。目前稱職的社區醫生很缺乏，是醫學教育中的空白，無法滿足患者需求。另外一個問題是患者就醫習慣，中國人的文化特點是重視生命，導致小病也喜歡去大醫院。所以，患者集中到大醫院的狀況可能還會持續一段時間。
劉玉村：社區醫院現在最大的問題是人才缺乏，能讓病人相信的醫生很少。通過大醫院對口支援社區醫院的方式幫助社區醫院吸引病人，恐怕只是權宜之計。想要吸引并留住病人，從根本上說，必須要有適合于社區醫院的全科醫生?！靶箩t改方案”也指出要加強全科醫生培養。按照人才培養的規律，我認為要培養出能讓社區病人相信的全科醫生，至少需要5至10年時間。而在此期間，大醫院擁擠的就醫狀況很難改善。
陳：將患者分流向社區醫院，可以幫助大醫院分流一些患者，不會對大醫院造成沖擊。但是更好的做法應該是將社區醫院和三級醫院都納入到基本醫療服務網絡體系中，讓大醫院與二級、三級醫院聯手，將辦好社區醫院的任務交到大醫院手中，國家通過購買基本醫療服務的方式予以經費補貼。讓大醫院承擔辦好社區醫院的責任，有利于資源共享，并可以在保證特色和優勢的基礎上，更好地將優勢資源普及到基層。另外也可以與?？漆t院建立聯網式管理，將更多的醫療資源整合，真正實現讓更多的人享受到更好的醫療服務。
積極探索多種有效方式
逐步改革以藥補醫機制
劉建：現在改革趨勢是醫與藥要逐漸剝離開，這對三級醫療機構有相當大的影響。
事實上，以藥補醫不是醫院的發明，是在補償機制不足情況下的無奈之舉，可以為醫院帶來一部分收入。然而辦醫院不能靠賣藥，而應該依靠先進的醫療技術和方法，依靠給老百姓提供好的服務。醫藥分離要堅決實行。
劉玉村：關于如何改變以藥補醫，目前有許多提法，比如把門診藥房改成零售藥店等。我非常支持這些探索和嘗試，但是在改革過程中必須出臺對相關人員和固定資產的配套政策。
如果藥房從醫院剝離，那么原來醫院藥劑科的工作人員應該怎樣安置？醫院的藥房屬于國有資產，在改革過程中必須厘清產權關系，避免出現國有資產的流失。另外還要明確用藥責任，藥房從醫院剝離之后，在用藥過程中如果出現過敏等毒副作用，那么責任應當由誰承擔？
王以朋：如果政府對醫院投資到位，取消藥品加價沒有問題，可以切斷不良醫生和藥商的回扣暗流。
公立大醫院現在主要靠做輔助檢查，靠儀器設備賺錢，醫務人員的智力、體力付出賺不到錢，這種狀況不改變，醫生的社會地位得不到應有的承認，公立醫院的改革舉步維艱。只有適當提高醫生智力、體力勞動的價格，以此彌補藥品收入的減少，才能鼓勵更多醫生重視技術。這方面要有一個具體的方案，有一個明確的時間進程表。
劉玉村：此次醫改方案中提到的補償辦法有“調整醫療服務價格”，我覺得這是一個好辦法。比如說會診，現在外科病人請內科醫生進行全院會診，單次收費標準是10元。一次會診可能10分鐘，也可能1個小時；甚至疑難病的會診可能要6、7個科的專家參加，花費2、3個鐘頭，還要行政管理人員參與組織，但每位醫生的費用只有10塊錢。北大醫院主治醫師一般一年要會診兩萬多次。此次醫改，應該按照《意見》精神改變這種情況。特別是要提高一些“人性化服務”的收費，引導醫護人員把更多的時間花在患者身上，也會讓病人感覺到關心和溫暖，有利于醫患關系的改善。
構建健康和諧的醫患關系
劉建：廣大醫務人員是真正參與落實醫改方案的人。在醫改的實施階段，應注意調動醫務人員參與貫徹落實醫改方案的積極性。如果缺乏醫務人員的積極參與，有些內容很難落實。
現在很多醫務人員誤認為醫改就是改醫院。我們應該讓醫務人員認識到，醫改既對病人有益，也對醫院和醫務人員有益，這樣他們才有積極性去參與落實醫改。
在近三年的實施過程中，我們離“新醫改”的目標已經邁進了一步。其一，我們的醫保覆蓋人群已經由以前的不到20%提高到了95%，離“人人享有基本醫療衛生服務”的遠大目標已經無限接近；其二，因為有了醫保報銷的支撐，一定程度上緩解了“看病貴”的問題。但還遠遠不夠，很多深層次的問題依然存在，并且依然尖銳。
首先，是醫保報銷比例?，F在的體制是保小病，但對大病卻依然缺乏行之有效的保障。雖然95%的民眾可以享有醫保，但僅能應付“頭痛腦熱”等一般性的小病。對一大病，醫保支付體系的保障力度依然不夠。筆者的一位親戚最近因“肺出血”在縣級醫院住半個月，花了約12000元，但醫保的報銷額度僅區區5000元。如此看來，醫保的報銷比例依然偏低。對農村家庭而言，依然有點不堪負重。在“新醫改”實施后，經?？吹礁鞔竺襟w不斷地“高湊凱歌”：某某某因發燒上門診，花了100元，醫保給報銷了70元。以此來推斷“醫改”有多成功。話說回來，如果看病花這么區區100元，就算一分錢都不給報銷，除“低保戶”外，一般的家庭也能承受得起。我們所說的“看病貴”、“因病返貧”等現象都是由于大病所致，一般的小感冒沒這么大“殺傷力”。所以現在的醫保政策猶如“將一湯匙鹽灑入一個游泳沲----不夠味”。
其次，現在雖然在一定程度上緩解了“看病貴”的問題，但依然未能未能緩解“看病難”。在很多的三甲醫院，一個大手術需要預約，而且可能被預約至三個月甚至半年后。各縣級以上的醫院，掛號“排長龍”的現象依然如故。諸多現象說明，醫療資源一樣緊張，衛生部的“掛號不超過十分鐘”的設想依舊只是“設想”。
美國的一位醫改政策專家認為：上一次醫改永遠是失敗的。的確，我們國家的上一次“以市場化為導向”的醫改已經失敗，而且得到了官方人士的罕見承認。從階段性目標而言，本次醫改已經向成功邁進了一步。但理想很“豐滿”，現實太“骨感”?！靶箩t改”還有比二萬五千里更長的路要走，而且還要不斷地完善、修正，因為其“硬傷”猶在：
第一，看病難看病貴的根源在于醫療資源的壟斷，但是新醫改的方案不但沒有削減卻反而加劇了這一壟斷態勢。其一，自從新醫改方案公布后，許多地方都掀起了一股民營醫院“國有化浪潮”；其二，我們驀然發現，以前以私營為主的鄉村衛生所現在基本上已經“改制”為鄉鎮衛生院的派出機關，否則“鄉村醫生”很然拿到“國家補貼”；其三，我們發現各大城市新開辦的社區衛生中心基本上是姓“公”的。所以壟斷正在加劇，但壟斷是出不了效益的。
第二，新醫改的遠大目標是“人人享有基本醫療衛生服務”。既然人人享有，那應該廣泛參與，但時下的醫改基本上是靠政府官辦的醫療機構在支撐。將擁有眾多網點，最貼近民眾的零售藥店、民營醫院、診所排斥在外。沒有廣泛地發動社會力量及動員社會資源參與，有違“人民醫保人民辦，辦好醫保為人民”的初衷。
?3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率提高到90%以上。
?2010年，對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元。
?3年內將基本藥物全部納入醫保藥品報銷目錄
?從2009年開始，逐步在全國建立統一的居民健康檔案。
?3年內各級政府預計投入8500億元。
國務院總理1月21日主持召開國務院常務會議，審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009―2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。
根據國務院部署，去年9月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》再次向社會公開征求意見，引起各方面積極反響。有關部門認真吸納各方面的建議，對《意見》作了修改完善，重點圍繞群眾關心的問題，明確了今后3年的階段性工作目標：到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本醫療衛生可及性和服務水平明顯提高，居民就醫費用負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，深入貫徹落實國家和省深化醫藥衛生體制改革精神，緊緊圍繞“保基本、強基層、建機制”的要求，堅持政府主導、穩妥有序，突出公益、綜合改革，因地制宜、分類實施，推進基層醫療衛生機構管理體制和運行機制的根本性轉變，加快建立堅持公益性、調動積極性、保持可持續的充滿活力的新體制機制，提高城鄉公共衛生服務和基本醫療服務能力，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
二、工作目標
全市政府舉辦的基層醫療衛生機構基本建立起公益性的管理體制、競爭性的用人機制、激勵性的分配機制、規范性的藥品采購機制、長效性的多渠道補償機制等新的體制機制，基本公共衛生和基本醫療服務能力明顯增強，醫務人員隊伍結構明顯優化，運行效率顯著提高，群眾基本醫療衛生服務需求得到滿足。
三、主要任務
（一）推進管理體制改革
1、明確機構職責。政府舉辦的鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心是基層醫療衛生服務體系的重要組成部分，為公益性事業單位，主要提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，由市衛生局統一管理。
①鄉鎮衛生院的職責。鄉鎮衛生院以維護農村居民健康為中心，綜合提供基本公共衛生和基本醫療服務，承擔市衛生局委托的公共衛生管理職能，負責對村衛生室的業務管理、技術指導以及實施基本藥物制度村衛生室所需基本藥物采購配送的相關工作，對實行一體化管理村衛生室的人員、業務、藥品、房屋、設備、財務和績效考核等進行統一管理。
②街道社區衛生服務中心的職責。街道社區衛生服務中心以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務，提供與基本公共衛生和基本醫療服務內容相關的中醫藥服務。街道社區衛生服務中心對實行一體化管理的社區衛生服務站人員、業務、藥品、房屋、設備、財務和績效考核等進行統一管理。
2、核定機構編制。根據市編辦、財政局、衛生局《關于市基層衛生服務機構設置和編制核定等問題的批復》規定，我市共設18處鄉鎮衛生院、2處街道社區衛生服務中心，總編制1710個（具體編制核定見附件1）。各基層醫療衛生機構要按照控制總量、盤活存量、調整結構、增減相抵的原則，科學調整和使用本單位醫療衛生人員編制，不得擅自增加編制總量。核定的編制總數，作為其確定崗位數量和核撥人員經費的依據，實行統籌安排、動態調整。
3、科學設置崗位。各基層醫療衛生機構要根據事業單位崗位設置管理的有關規定，按照科學合理、精簡效能的原則設置管理、專業技術、工勤技能三類崗位。專業技術崗位的設置，以醫、藥、護、技、公共衛生等衛生專業技術崗位為主體，優先滿足全科醫生、公共衛生專業和中醫藥崗位需要。專業技術崗位不得低于崗位總量的90%，醫療衛生專業技術崗位不低于專業技術崗位的90%。其中，鄉鎮衛生院用于全科醫生、公共衛生專業、中醫藥崗位分別不低于專業技術崗位的20%、20%和10%，并逐步到位。崗位設置方案由各鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心按照上述規定編制，報市人社局、編辦、衛生局共同核準。
(二)推進人事制度改革
1、實行競聘上崗
①機構主要負責人的選聘。積極推行鄉鎮衛生院院長（街道社區衛生服務中心主任）聘任制和任期制。由市衛生局會同相關部門公開選拔、擇優聘任，并實行任期目標責任制，每屆任期一般為3年，可按規定程序連續聘任。
②其他人員的競聘上崗?；鶎俞t療衛生機構其他工作人員，在市衛生局的指導下，按照核定的編制及崗位設置情況，實行競聘上崗、全員聘用、合同管理，做到定編定崗不定人，建立優勝劣汰、能上能下、能進能出的用人機制?；鶎俞t療衛生機構中符合事業單位人事管理制度進入的人員，均應按照崗位任職條件和規定程序參加競聘。優先聘用全科醫生、公共衛生、中醫藥等急需衛生專業技術人員。要嚴把崗位任職條件關，不具備執業（從業）資格的人員一律不得進入有準入要求的衛生專業技術崗位。市人社局、衛生局要根據省人事廳《關于事業單位專業技術崗位實施競聘上崗的指導意見》要求，制定具體的競聘上崗辦法并監督實施。
競聘上崗工作結束后，基層醫療衛生機構要及時同競聘上崗人員簽訂聘用合同，明確雙方責任、權利、義務、聘期等內容，確立聘用關系，聘期一般為3年。市人社局、衛生局按規定對基層醫療衛生機構人員競聘上崗和簽訂聘用合同的情況進行審核認定。
2、招聘新進人員?；鶎俞t療衛生機構在核定的編制限額內出現崗位空缺需補充工作人員時，一律按照事業單位公開招聘人員的相關規定實行公開招聘。優先聘用定向培養的醫學生、鄉鎮衛生院全科醫師培養計劃的培訓學員。招聘的醫療、公共衛生人員一般應具備衛生專業本科以上學歷，護理人員應具備護理專業學歷和執業資格，其他緊缺的專業人員也應具備?？埔陨蠈W歷。
3、安置未聘人員。按照省人社廳、發改委、財政廳、衛生廳《關于妥善做好基層醫療衛生機構未聘人員安置工作的通知》精神，對在編正式工作人員中的未聘人員，采取系統內統籌調劑、實行三年待聘制、允許提前退休、鼓勵自謀職業、支持學習深造等途徑和辦法妥善安置。對編制和人事計劃外的未聘人員，各基層醫療衛生機構要在確保單位正常運轉、確保穩定的前提下，自行妥善處置，今后不得在編制計劃外自行聘用人員。
（三）推進分配制度改革
1、開展績效考核。在市事業單位考核委員會的指導下，市衛生局負責組織實施基層醫療衛生機構績效考核工作，建立有激勵、有約束的績效考核體系?？己藘热葜饕ɑ竟残l生服務、基本醫療服務、綜合管理和滿意度評價。其中，基本公共衛生服務具體考核國家基本公共衛生服務項目開展的數量和質量等，基本醫療服務具體考核醫療質量、規范用藥、醫療費用控制和工作效率等。基層醫療衛生機構要建立以聘用合同和崗位職責為依據、以工作績效為重點、以服務對象滿意度為基礎的工作人員考核辦法，完善考核標準，規范考核程序，定期組織內部績效考核工作。#p#分頁標題#e#
2、實施績效工資。市人社局、財政局、衛生局已出臺了《關于印發公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資實施辦法的通知》，各基層醫療衛生機構要嚴格按照該通知的規定，認真抓好組織實施。
（四）規范藥品采購機制
基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物要全部通過省級基本藥物集中采購平臺統一采購，嚴格執行零差率銷售政策，堅決杜絕網下采購行為。要嚴格執行基本藥物貨款結算制度，按規定及時上繳基本藥物貨款，確?；舅幬镒泐~供應，及時配送。
（五）推進補償機制改革
按照《市人民政府辦公室關于印發市基層醫療衛生機構補償辦法（試行）的通知》文件要求，在確保政府衛生投入總量不減少的前提下，逐步增加對基層醫療衛生機構的投入。政府舉辦的基層醫療衛生機構的人員支出和業務支出等運行成本通過服務收費和政府補助補償；基本建設和設備購置等發展建設支出，由市財政根據基層醫療衛生機構發展規劃足額安排；經常性收支差額由政府按照核定任務、核定收支、績效考核、財政補助的辦法補助，確保其正常運行。
四、實施步驟
全市基層醫療衛生機構綜合改革要按照制定方案、核定編制、設置崗位、競崗聘用、績效考核、實施績效工資、總結驗收的順序，深入扎實地推進，確保年9月底前完成。
（一）學習培訓，制定方案。各級各有關部門單位要深入學習改革文件，準確把握政策要求，理清工作思路和方法，找準改革的重點環節和關鍵部位。要圍繞落實綜合改革任務，開展學習培訓活動，使廣大基層衛生人員明確要求，掌握政策，增強信心，積極投身改革。
（二）核編定崗，競聘上崗。各基層醫療衛生機構要按照核定的編制數量以及崗位設置規定，于8月15日前完成崗位設置方案制定及核準。嚴格按照崗位競聘規定組織競聘上崗工作，確保8月20日前完成。
（三）妥善安置，保持穩定。各基層醫療衛生機構要根據關于妥善做好基層醫療衛生機構未聘人員安置工作的要求，制定具體辦法和工作方案，于9月中旬完成未聘人員安置工作。
（四）績效考核，兌現獎懲。市衛生局負責制定績效考核辦法。在市衛生局實施考核基礎上，由市事業單位考核委員會確定績效考核等級，考核結果與財政補助資金安排掛鉤；基層醫療衛生機構內部績效考核結果與獎勵性績效工資分配掛鉤。8月底前全面建立績效考核機制，并規范開展績效考核工作，9月底前實現績效工資制度入軌運行。
（五）考核評估，總結驗收?；鶎俞t療衛生機構綜合改革完成后，市深化醫藥衛生體制改革領導小組要及時考核評估，總結經驗，不斷完善，確保改革成效。
五、保障措施
基層醫療衛生機構綜合改革涉及面廣，政策性強，時間緊，任務重，各級各有關部門單位要從大局出發，充分認識這項改革的重要性、緊迫性，周密部署，精心組織，扎實有序推進。
（一）加強組織領導，形成工作合力。市深化醫藥衛生體制改革領導小組具體組織和協調基層醫療衛生機構綜合改革工作。各成員單位及有關部門要根據各自的職責和工作分工落實責任，加強協調，密切配合，著力創新管理體制和運行機制，形成強大的推進合力，把各項目標任務和政策措施落到實處。參與改革的各基層醫療衛生機構要強化紀律意識，依法合規辦事，確保改革不走形、不變樣。
（二）加強財力保障，提高資金使用效率。市財政局要切實保障改革所需資金，確保各項補助經費及時足額到位?；鶎俞t療衛生機構要建立健全財務公開制度，強化資金監管措施，提高資金使用效率，確保政府補助資金分配使用的規范、安全、有效。
[關鍵詞]層次分析法；動態加權綜合評判；PCA評價模型
[DOI]1013939/jcnkizgsc201716093
1問題重述
我國的新一輪醫療體制改革不僅要解決現在民眾普遍呼聲高的“看病難，看病貴”的現實問題，而且要完成醫療衛生服務體系的再造。醫療制度及體系改革涉及多方面的利益及醫生和患者的權益，是一個極為復雜的制度設計問題。搜集相關數據建立數學模型研究如下問題：試建立合理的指標，并分析不同時空的政府投入、公益性醫院、營利性醫院、醫生、患者等的“供需匹配”程度。分析已有的醫改試點方案是否對緩解“看病難，看病貴”有幫助？
2問題分析
21問題一的分析
分析不同時空政府投入、公益性醫院、營利性醫院、醫生、患者等的“供需匹配”程度，是一個典型的分析和評價的問題。分析與評價的模型有很多，包括包絡分析法、層次分析法、模糊綜合評價法等。它們各有優點也各有缺點，因為分析“匹配程度”需要考慮多方面因素，有定性的也有定量的，評價標準較為模糊，所以我們傾向于用模糊綜合評判求解該問題。
22問題二的分析
要分析已有醫改試點方案是否對“看病難，看病貴”有幫助，我們需要考慮執行醫改試點方案后的供求匹配程度，將所求結果進行對比。因為問題一中我們要建立動態加權綜合評判模型，在問題二中我們可以用該模型計算不同時空下實行醫改試點后的“供需匹配”程度，并將它們進行對比。通過對比結果可以很直觀地看出已有的醫改試點方案是否對緩解“看病難，看病貴”有幫助。
3模型假設
信息來源可靠；沒有大規模傳染性疾病暴發和大型自然災害出現；不考慮藥品短缺的情況；患者具有接受醫療服務的主觀愿望。
4模型的建立與求解
41問題一的模型建立與求解
411模型建立
（1）指標確定。為了科學系統客觀地評價“供求匹配”程度，其相應的評價指標應遵循全面性、科學性、可操作性三個原則。即既要根據能搜索到的數據建立指標，又要全面反映供求匹配程度。根據我們所能搜集到的信息范圍，分別建立了就診率，千人擁有數，財政衛生支出占財政收入比率，公益性醫院就比例四個指標。財政衛生支出占財政收入比率越大，說明該地區醫療基礎建設更加完善，公民享有的醫療服務會更加優質。
（2）時間、空間的確定。時間方面，因為經濟的發展以及社會的進步會對醫療體系產生較大影響，所以我們選擇2012年、2013年、2014年等不同的時間段；空間方面，為體現不同城市經濟發展狀況和人口密度對匹配程度的影響，也應分別選擇一、二、三線代表城市進行全方位分析。北京、廣州（一線城市），南京、鄭州（二線城市），保定、麗江（三線城市）。
412模型求解
數據搜索。我們通過國家統計局、被調查對象當地政府部門等網站，對所需數據進行了統計并整理。得到六個城市分別在不同時間段的四項指標數據，選取北京和廣州兩個城市。動態加權綜合評價求解。我們選取了多個城市進行四個指標的取樣，根據所有取樣值的區間分布，將區間進行合理劃分，得到自定義的各等級對應的指標值。
413問題回答
根據綜合評價得分，我們對不同時空政府投入、公益性醫院、營利性醫院、醫生、患者等的“供需匹配”程度進行總結：時間上來看，北京市2012―2014年的綜合得分逐年增加，說明供需匹配度的值在逐年增加。空間上來看，以北京和保定為例，一線城市的綜合得分高于三線城市，說明一線城市的供需匹配度高于三線城市。雖然醫改之后供需匹配程度在增大，但整體水平仍處于中低級別。
414模型檢驗與分析
（1）模型檢驗。通過對調查城市的典型大型醫院的官網數據包抓取，我們可以得到@些醫院的醫療供需匹配指數來代表這些城市的供需匹配程度。我們選取模型求解得到的部分城市的綜合匹配等級，與這些醫院的供需匹配指數做對照，若吻合度較高，則說明模型求解結果接近真實值，證明模型準確。（2）對檢驗結果分析。所有的采樣點的差異均在一個等級以內，說明模型求解的結果接近真實值，證明模型具有較高的準確性。我們有如下的分析：在醫院官網上查找的供需匹配度指數不能完全描述一個城市的“供求匹配”程度。保定等三線城市的數據量較少，不能完全代表該城市的“供求匹配”程度。
42對比結果分析
查閱多方面資料可知醫改試點方案從2010年推出，2011年開始大力度推廣執行，經過分析2012―2014年一、二、三線具有代表性的城市進行供需匹配綜合得分，可以看出，實行醫改試點方案后 “供需匹配” 程度有較大的提升，但匹配等級沒有達到“優秀”水平，說明沒有完全解決“看病難，看病貴”問題。由此我們分析：實行醫改政策對緩解“看病難，看病貴”有幫助，但不能完全解決“看病難，看病貴”問題。緩解“看病難，看病貴”，是因為醫改之后（以江蘇省為例），政府補貼費用的逐年增加。為了證明分析的準確性，本文建立了PCA評價模型以證明政府補貼費用是緩解“看病難，看病貴”的主要原因。
43PCA評價模型的建立
目前，企業是根據渠道目標、渠道的各種限制條件來進行市場營銷渠道的決策。因此，關于市場營銷渠道是一個多元變量的問題，在用統計分析方法研究多元變量問題時，變量個數太多會增加分析的復雜程度，那么設法減少變量個數而保持信息量基本不變則成為解決問題的關鍵。主成分分析法就是這樣的一種將彼此相關的多項變量轉化為互不相關的少數幾項綜合變量的統計方法。進一步地，以主成分方差貢獻率為權重，從而得到關于評價對象的客觀評分模型。
442PCA評價模型求解
（1）數據搜索。我們通過國家統計局、江蘇省衛生和計劃生育委員會等網站，對所需數據進行了統計并整理。得到江蘇在不同時間段的四項指標數據。
（2）數據分析。通過matlab的計算結果分析可知，綜合四項指標，由結果一可知，從醫改開始之后（2009―2014年），人均公共衛生服務補助標準對解決“看病貴”問題的貢獻率達到了9494%，由此可知人均公共衛生服務補助標準指標是影響“看病貴”問題的主要因素；將解決“看病貴”問題的能力量化為具體的綜合實力指數后，由結果二可知，從醫改開始之后，江蘇省解決“看病難”問題的綜合能力指數在逐年增加，說明其解決“看病貴”問題的能力在逐年增強。綜上所述，已有的醫改試點方案對緩解“看病難，看病貴”這一問題確實有一定的幫助。
（3）題回答。通過對北京、廣州2012年、2013年、2014年的供求匹配等級的求解，我們得到如下結論：已有的醫改試點方案能夠緩解“看病難”有一定的幫助，但不能完全解決“看病難，看病貴”的問題。通過PCA模型的求解，得出影響看病貴的主要因素是人均公共衛生服務補助標準。
5模型的評價與改進
51模型的優點
問題一中采用基于層次分析法的動態加權綜合評判模型，既實現了對定性定量指標的綜合分析，又避免了過于主觀的權重確定問題，具有較高的準確度。問題二中通過建立新的PCA評價模型，深入地分析了已有醫改試點方案能夠緩解“看病難，看病貴”問題的主要原因，對今后我國醫療改革和發展方向有較好的指導意義。
52模型的缺點
動態綜合評判的得分是以江蘇省為例，定義范圍區間是確定的。若范圍區間劃定不準確，評價等級就會產生誤差。問題二中分析已有醫改試點前后供需匹配程度差異，因為只有四個評價等級而無定量指標，無法精確表示差異程度；此外因為數據量的限制，只確定了以江蘇省為例的醫療試點改革方案，使得結果具有片面性。
53模型的改進
可以選用模糊綜合評判方法，獲得更高精確度的評價結果。建立定量的綜合評價指數，以更好地反映醫改試點前后的供需匹配度改變程度。搜索更為全面的數據，建立更為全面的醫療改革方案。
參考文獻：
貫徹落實全國和全省加快基層醫療衛生機構綜合改革工作會議精神，圍繞“?；?、強基層、建機制”的要求，推進基層醫療衛生機構管理體制和運行機制根本性轉變，加快建立維護公益性、調動積極性、保持可持續性的充滿活力的新體制、新機制，提高城鄉公共衛生服務和基本醫療服務能力，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，確保實現醫改的階段目標。
二、目標任務
（一）加快推進人事管理制度改革
推動各縣(市、區)政府要按照省政府辦公廳轉發省衛生廳等部門《關于推進基層醫療衛生機構人事制度改革實施意見的通知》（政辦〔〕160號）精神，組織制定具體的工作方案，細化工作步驟，列出詳細的時間節點和線路圖，集中人力、集中精力、集中時間，全面開展基層醫療衛生機構人事管理制度改革。建立以縣(市、區)為單位，實行人員編制總量控制、統籌安排、動態調整的制度。今年9月底前，各基層醫療衛生機構根據核定的人員編制和下達的崗位設置結構比例，完成崗位設置；10月底前完成競聘上崗和全員聘用工作；12月底前完成未聘用人員的分流安置、清退工作。全面實行以科學設崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理為主要內容的人員聘用制度和崗位管理制度，建立競爭上崗、全員聘任、能進能出、能上能下的用人機制。(牽頭單位：市委編辦、市公務員局、市衛生局、各縣(市、區)人民政府；配合單位：市財政局)
（二）進一步完善績效工資政策
認真落實省政府辦公廳轉發省衛生廳等部門《關于進一步完善基層醫療衛生機構收入分配機制若干意見的通知》(政辦〔〕181號)要求，抓緊完善獎勵性績效工資激勵政策，建立科學公平、體現績效的考核分配機制。
1、做好基層醫療衛生機構人員經費核定工作。要按照省政府《關于基層醫療衛生機構實施基本藥物制度改革的若干意見》文件規定，以定員定額的方式核定基層醫療衛生機構人員經費。(牽頭單位：市財政局、市公務員局、市衛生局、各縣(市、區)人民政府)
2、做好基層醫療衛生機構績效工資核定工作。在確定本地事業單位工作人員平均績效工資水平的基礎上核定基層醫療衛生機構工作人員績效工資水平，準確核定基層醫療衛生機構績效工資總量，保證基層衛技人員工資不低于當地事業單位人員工資平均水平。同時，建立并完善“雙考核雙掛鉤”為核心的激勵性分配機制。各縣（市、區）要制定具體的內部分配方案和績效考核辦法，年度工作任務完成后，縣級衛生行政部門要對基層醫療機構進行考核，基層醫療機構要對職工工作績效進行考核；要確定好二個分配系數（即確定不同崗位的崗位系數和考核系數），明確獎勵性績效工資分配項目和作為獎勵性績效工資的增量部分提取比例等。注意明確對于實施績效工資前原有收入高于平均水平的部分應予保留，并納入獎勵性績效工資；對于年度績效考核合格并超額完成醫療服務任務的基層醫療衛生機構，可從超收部分提取一定比例作為獎勵性績效工資的增量進行分配。(牽頭單位：市衛生局、市公務員局、市財政局、各縣(市、區)人民政府)
3、建立農村衛技人員獎勵制度。省里根據省政府《關于進一步加快鄉鎮衛生院改革與發展的意見》（政〔〕1號）文件下撥的鄉鎮衛生院農村衛技人員專項補助不納入績效工資管理，作為獎勵性績效工資的增量部分，不得沖抵績效工資總量。有條件的地方要設立農村鄉鎮衛生院衛技人員獎勵資金，鼓勵和引導衛技人員扎根基層、服務基層。各縣（市、區）對年度考核合格的農村鄉鎮衛生院在崗人員要如期并按原標準發放省上農村衛技人員專項補助款。今年10月底前全面完成本項工作。(牽頭單位：市財政局、市公務員局、市衛生局、各縣(市、區)人民政府)
（三）全面實行基本藥物制度和藥品采購供應改革
1、統一采購配備使用基本藥物。9月底前，各縣（市、區）要組織轄區內基層醫療衛生機構通過省級基本藥物集中采購平臺統一采購配備使用基本藥物，不得再購進基層用藥目錄以外的藥品，庫存的基層用藥目錄外的藥品原則上應在3個月內使用完畢。堅決杜絕網下采購行為。12月底前，全市村衛生所全面配備使用基本藥物，在村衛生所執業的鄉村醫生要全部使用基本藥物，基本藥物納入全省統一采購，由鄉鎮衛生院按采購價負責供應。同時，做好即將啟動的第九批藥品(基本藥物)集中招標采購工作。（牽頭單位：市衛生局、市食品藥品監管局、市物價局、各縣(市、區)人民政府；配合單位：市人力資源和社會保障局、市財政局、市監察局）
2、嚴格執行基本藥物貨款結算制度。按規定及時上繳基本藥物貨款，確?；舅幬镒泐~供應。(牽頭單位：市衛生局、各縣(市、區)人民政府)
3、構建可靠、可控、可查、暢通的藥品生產供應保障體系。開展藥品配送情況及質量安全監督檢查，確保藥品及時配送到位。(牽頭單位：市食品藥品監管局、各縣(市、區)人民政府)
4、定期開展業務培訓指導?？h級衛生行政部門、鄉鎮衛生院要定期開展村衛生所藥品配備使用管理和鄉村醫生業務培訓指導，指導村衛生所建立明細賬目，規范藥品的進銷管理；建立督查制度，進行全面跟蹤督查。(牽頭單位：市衛生局、各縣(市、區)人民政府)
（四）健全穩定長效的補償機制
1、健全多渠道補償機制。按照省政府辦公廳轉發省財政廳等六部門《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制意見的通知》(政辦〔〕26號)要求，加大落實力度，抓緊建立健全基層醫療衛生機構實施基本藥物零差率后的多渠道補償機制。要充分發揮財政投入對綜合改革的助推作用，落實基層醫療衛生機構的發展經費由政府足額安排，各項專項經費和經常性收支差額由政府補助的政策。做好基層醫療衛生機構服務任務、財務收支的核定工作，人員經費補助要同核定編制數掛鉤，同實有人數脫鉤，不斷提高基層醫療衛生機構減員增效的積極性。(牽頭單位：市財政局、市衛生局、各縣(市、區)人民政府；配合單位：市人力資源和社會保障局)
2、落實一般診療費政策。根據省物價局、人力資源和社會保障廳、財政廳、衛生廳等部門印發的《關于基層醫療衛生機構一般診療費有關問題的通知》(價醫〔〕323號)要求，并結合我市基層衛生工作實際，出臺一般診療費相關實施細則，我市一般診療費收費標準按每人次9元以內核定，其中個人支付部分每人次1.5元，醫?；鹬Ц恫糠置咳舜尾坏玫陀?元，最高不超過7.5元。各縣（市、區）要做好政策的宣傳和解釋工作，以及加強醫療服務監管和普通門診費用控制。本項工作于今年12月底前全面實施。(牽頭單位：市物價局、市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛生局、各縣(市、區)人民政府)
（五）做好清理化解歷史債務工作
本次化債工作的原則是“制止新債、鎖定舊債、明確責任、分類處理、逐步化解”，各縣（市、區）對已經鎖定的基層醫療衛生機構發展建設過程中形成的長期債務(主要包括發生于業務用房、輔助用房建設維修和醫療設備購置等與基層醫療衛生機構發展建設直接相關的債務)，要摸清、摸準每一筆債務，要完成長期負債造冊登記，建立詳細臺賬和數據庫，對每一筆長期債務形成的相關佐證材料都要復印清楚并標注原始憑證號，以便提供財政、發改、衛生、審計、監察等部門逐項、逐筆清理核實。今年9月底前完成債務核實鎖定工作，并建立債務臺帳；12月底前將認定的債務從基層醫療衛生機構剝離給當地政府。各縣(市、區)要建立化債資金專戶，用一年半時間化解年12月31日前形成的長期債務；要注意時間節點，落實人員和工作進度，確保這項工作按時、保質、保量完成。(牽頭單位：市財政局、市衛生局、市發展改革委、各縣(市、區)人民政府；配合單位：市審計局、市監察局)
（六）培養和充實基層衛生人才隊伍
按照省政府辦公廳轉發省衛生廳等部門《關于加大力度培養和充實基層衛生人才隊伍意見的通知》(政辦〔〕111號)要求，加大力度組織實施“四個一批”計劃。
1、落實招聘一批特崗執業醫師。今年完成全省基層醫療衛生機構招聘120名特崗執業醫師的工作方案公布與報名時間由9月延長到12月31日。（牽頭單位：市公務員局、市衛生局；配合單位：市委編辦、市財政局、各縣(市、區)人民政府）
2、落實委托培養一批定向臨床醫學專業本科生。年起，連續三年委托醫科大學為我市培養定向鄉鎮衛生院的臨床醫學專業本科生(五年制)50名，委托培養的定向醫學生每人每年不低于6000元的補助由委培生所在縣（市、區）財政負責。不能正常畢業的定向醫學生，要按規定退還已享受的補助費用；畢業后未按協議到基層醫療衛生機構工作的，要按規定退還已享受的補助費用并繳納五倍違約金。補助金由市財政先行墊付，年底由市、縣（市、區）財政進行結算。（牽頭單位：市衛生局、市教育局、市財政局；配合單位：市委編辦、市公務員局、各縣(市、區)人民政府）
3、指導基層醫療衛生機構招聘一批退休醫生。返聘退休醫生產生的收支納入人員費用總額中安排。（牽頭單位：市衛生局、市財政局；配合單位：市公務員局、各縣(市、區)人民政府）
4、加強基層衛生人才隊伍建設。大力開展基層在崗醫生轉崗培訓和學歷提升，滿足現階段基層對全科醫生的需要。繼續落實《?。?012年全科醫師能力提升計劃》，做好全科醫師培訓的組織領導、宣傳發動和報名工作。今年完成省上要求112名全科醫師崗位培訓、28名全科醫師骨干培訓、9名全科醫師規范化培訓、28名轉崗培訓任務。培訓期間要跟蹤督促本轄區報名學員按時參加培訓，確保明年底實現城市社區每萬服務人口擁有3名全科醫生，每個鄉鎮衛生院擁有4名全科醫生的目標。同時，各縣(市、區)還要做好全科醫師臨床、社區培訓基地的建設的督導，對各臨床和社區培訓基地要給予必要的投入，為學員創造良好的培訓環境和條件；組織做好在崗鄉村醫生中專學歷教育工作，做好鄉村醫生“中專升大專”成人學歷教育和本轄區鄉村醫生技能訓練，鄉醫培訓從8月30日至11月6日分六期對3600余名鄉村醫生進行培訓。（牽頭單位：市衛生局、市教育局、各縣(市、區)人民政府；配合單位：市財政局、市公務員局）
（七）全面實行鄉村衛生服務一體化管理
鄉村衛生服務一體化管理是指在不改變鄉村醫生現有身份和本衛生所法人、財產關系的前提下，由縣級衛生行政部門委托鄉鎮衛生院對村衛生所實行“五統一”為基本內容的規范管理。各縣（市、區）可學習借鑒松溪縣設立村級醫療衛生服務中心點實現鄉村一體化服務管理的做法推進本地鄉村衛生服務一體化管理工作。
1、開展藥品零差率銷售改革試點工作。選擇20%左右的行政村衛生所開展藥品零差率銷售改革試點，將試點工作與建立補償機制相結合，村衛生所按照購進價格銷售藥品，不得另行加價，其藥品零差率銷售財政差額補助由所在縣級財政負責落實補償到位。（牽頭單位：市衛生局、市人力資源和社會保障局、各縣(市、區)人民政府；配合單位：市財政局、市食品藥品監管局、市發展改革委、市物價局、市監察局）
2、實現新農合門診統籌村級覆蓋。今年實施藥品零差率改革試點的20%左右的行政村衛生所首先納入新農合門診統籌，收取的一般診療費和使用的基本藥物納入新農合支付范圍，實施門診總額預付，按照不低于鄉鎮衛生院的支付比例結算醫療費用。(牽頭單位：市衛生局、市人力資源和社會保障局、各縣(市、區)人民政府；配合單位：市財政局、市物價局、市發展改革委)
3、將基本公共衛生服務項目40%左右的工作量下移給村衛生所承擔，同時將相應比例的基本公共衛生經費撥付給鄉村醫生，明確村衛生所提供基本公共衛生服務內容，合理核定任務量并加強監督考核。(牽頭單位：市財政局、市衛生局、各縣(市、區)人民政府)
4、引導符合條件的鄉村醫生參加新農保，對符合新農保待遇領取條件的鄉村醫生，按規定及時發放養老金。各縣(市、區)要結合當地實際，認真研究對鄉村醫生個人繳費部分的補助方案，進一步提高鄉村醫生養老保險待遇，妥善解決老年鄉村醫生的保障問題。(牽頭單位：市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛生局、各縣(市、區)人民政府)
（八）加快基層醫療衛生機構信息化建設
各級衛生行政部門要高度重視，加快人員培訓，盡快推進基層醫療衛生機構信息化應用工作。9月底前，全市基層醫療衛生機構要完成信息系統建設，實現各項衛生業務的信息化管理應用；12月底前，要全面完成健康檔案電子化和病歷電子化。衛生信息網絡要進一步延伸，終端逐步覆蓋村衛生所，實現新農合村衛生所門診結報以及健康檔案基礎資料、公共衛生基本信息采集等業務。繼續加快“社保卡”工程建設，全面完成基層醫療衛生機構社?？ň驮\一卡通全覆蓋工作，切實減輕群眾看病負擔。（牽頭單位：市衛生局、市人力資源和社會保障局、市數字辦、中國電信分公司、各縣(市、區)人民政府；配合單位：市財政局、市發展改革委）
（九）全面落實包保責任制
根據《省醫改辦關于落實基層醫療衛生機構綜合改革包保責任制的通知》(醫改辦〔〕29號)的要求，與各縣(市、區)政府實行掛鉤的市醫改領導小組主要成員單位要確定一名負責人作為包保責任人。成員單位分別對應包干的縣(市、區)為：市發改委對應市，市衛生局對應邵武市，市委編辦對應建陽市，市財政局對應延平區，市人力資源和社局保障對應順昌縣，市藥監局對應光澤縣，市物價局對應政和縣，市民政局對應松溪縣，市公務員局對應浦城縣，市計生委對應建甌市。市醫改領導小組確定包保責任單位和具體人員名單將另行通知。
三、保障措施
1、強化組織領導
醫改領導小組要切實加強對基層醫療衛生機構綜合改革工作的組織領導，督促所轄縣(市、區)按時完成本項改革任務。各有關部門要進一步完善工作機構，健全工作機制，加強統籌協調，加大工作力度，共同加快推進基層醫療衛生機構綜合改革工作，確保完成基層醫療衛生機構綜合改革各項任務。
2、強化財力保障
各級政府要建立健全政府投入長效機制，將基層醫療衛生機構綜合改革所需政府投入納入財政預算，確保及時落實到位。要將基層醫療衛生機構綜合改革任務完成情況和績效考核結果與財政補助安排掛鉤。同時，加強資金監督管理，提高使用效益，切實防止各種違法違規使用資金的行為。
3、強化評估督導
市醫改辦將會同有關部門進一步加強對基層醫療衛生機構綜合改革實施進展情況和效果的監測評估，建立定期督導機制，每半年開展一次全市范圍內的督導檢查。
關鍵詞： 新醫改 醫院檔案管理 改進方法 醫院管理 管理思想 檔案管理方法 管理人才 管理手段 檔案工作 檔案管理人員
中圖分類號：G27文獻標識碼：A文章編號：1672-3791(2011)02(c)-0000-00
所謂醫院檔案，指的是為醫院服務的醫療文件材料、以及醫院建設發展的歷史資料，它是醫院在工作活動中所形成的各種文件，比如工作記錄、圖表、錄音、影像資料等各種書面材料及載體材料。這些醫院檔案記載了各自醫院發展史上的優秀成果，可以用來研究醫院的經營業績、同時也對醫院的科學發展方向提供了第一手資料；科學系統分析醫院檔案利于在今后的醫療事業中揚長避短，是醫院的寶貴財富。醫院檔案管理工作可以對醫院的行政管理工作、學術研究、科技交流以和法律糾紛等方面起一定的指導作用。
當前，根據新時期醫院發展的特點，如何加強醫院檔案管理，最大限度地發揮檔案的作用，對促進醫療事業的發展具有決定性的作用。所以我們應該以新醫改為導向，研究醫院發展的特點，加強醫院檔案管理，力求醫院檔案管規范化、信息化、完整化、現代化。
但隨著新醫改的推進，醫院檔案管理也暴露了一些問題。
1制度不健全性與收集效率低下性
檔案管理都是各醫院根據自己的理解和實踐在進行管理，缺乏科學性與系統性。而且大部分醫院對收入檔案管理的內容沒有明確的要求，也缺少統一的管理標準與模式，更沒有制定統一的收檔制度；同時醫院在日常管理考核中，也未將檔案管理納入目標考核，導致檔案收集效率不高，檔案不齊全。
2檔案管理人員素質參差不齊
在醫院的各項管理中，例來只重視醫療技術人員素質的提高與繼續教育，尚未對檔案管理人員的素質提出計劃和要求。大部分檔案管理人員專業出身的較少，知識面較窄、學歷普遍偏低，檔案管理知識貧乏；甚至于有些檔案管理人員是從別的崗位轉調過來的。從而導致他們在專業素質、理論水平、文化程度等方面參差不齊。而且在平時的工作當中，檔案管理人員進修學習的機會不多，缺乏系統的檔案知識培訓，以致于使許多檔案管理人員的綜合素質和管理水平跟不上形勢的發展，缺乏創新和活力。
3檔案缺失嚴重，安全性能差
由于長期以來的歷史原因檔案管理設施不全又缺乏現代化檔案管理，以及醫院管理的要求，醫院設立了管理文書檔案、科技檔案、會計檔案和部分實物、音像檔案的綜合檔案室。而各個科室管理各自醫療文書檔案、X 線膠片檔案、病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案，就形成了多部門管理檔案的格局。醫院檔案管理不夠規范，設施不全，設備陳舊、技術落后等問題，制約了醫院檔案管理工作的發展。
在新醫改不斷深入中，必須探索一條適應醫院檔案管理工作發展的新思路，對醫院檔案工作提出了新的要求。為了搞好檔案管理，促進醫院檔案事業的發展，醫院檔案管理應如何改進？
（1）以學習為第一任務
加強對檔案法的學習，增大對檔案法的宣傳，增強醫院干部、職工的檔案意識，特別是檔案管理人員及領導干部的檔案管理意識，領導重視是做好檔案管理的前提。將檔案管理納入醫院管理中，與醫院業務建設同步規劃、同步發展。要大力宣傳檔案工作，使全醫院從領導到職工都能充分認識檔案的重要性，更好地支持檔案管理工作。
（2）重視人才培養，提高人員業務素養
檔案管理人員素質直接影響檔案管理水平。要實現檔案管理工作的可持續發展，則應不間斷提高檔案管理隊伍的綜合素質。通過專業培訓、繼續教育、進修學習等提高業務和知識水平，并將檔案人員培養納入醫院人才培養計劃。不斷總結檔案管理工作及業務發展，推動檔案管理水平的提升。檔案管理人員也要主動培養自身業務，在工作與學習中必須以主人翁的姿態為醫院的各項活動統籌安排和服務，使檔案管理工作與醫院醫學科研、經濟建設、管理工作結合得更加緊密，為臨床醫療、教學、科研工作服務。要有不斷創新的意識，要不斷解放思想，拓寬思路，開拓創新，增強對新生事物的敏感度和接受力。同時，可積極開展多種編研活動，對信息進行開發，編寫各種專題匯編，為使用者提供多方面、有實效的信息。
（3）大膽改革，實現檔案的現代化管理
檔案資源的開發利用是檔案管理的主要目的。通過深層次、多渠道地開發檔案信息資源，提高檔案的使用價值，為醫院業務、日常管理及患者服務。同時，合理利用檔案可以為醫院創造良好的社會效益和一定的經濟效益，從而提高檔案在醫院管理中的地位和作用，促進檔案建設。
要實現檔案現代化管理。一是要加強檔案的保管設施，如設置專門的檔案庫房，配備必要的安全保管設施；二是要加強檔案現代化管理，利用電子計算機管理檔案信息的收集、傳遞、開發利用的主要功能。三是要配備整套檔案掃描系統，改革單純由人工錄入資料的相對落后的做法，提高檔案管理的質量和效率。注重對現代化各類信息的收集和整理，多借鑒社會其他領域的各方面信息，豐富自己的檔案管理經驗，使醫院檔案管理更加現代化、規范化。
（4）積極調研、獻計獻策、合作共享。
醫院檔案工作者要深入臨床一線進行調研，了解各科室醫療工作對檔案信息要求，有目的地從檔案材料中挖掘有價值的信息，開展編研工作，編制多種檢索工具，為臨床、科研、領導決策提供主動服務。同時，了解和研究檔案利用的各種反饋信息，加強管理，提高檔案利用率。打破院與院之間的界限，加強與各級醫院的信息聯系，互通檔案信息，以滿足醫療、教學、科研需要，逐步實現檔案信息資源共享。
（5）加強病案的規范化建設。
檔案管理必須強調制度化，病案是醫院檔案的重要內容。要加強對醫務人員病案書寫的教育，提高對病案嚴肅性的認識，使醫務人員從思想上以予以重視，嚴格要求，養成嚴謹認真的工作作風。落實病案書寫規章制度，加強病案書寫規范化的培訓，要實行專人負責。當前在病歷書寫中存在代上級醫師簽名的現象，反映了各級醫師對病案書寫的嚴肅性缺乏應有的認識，要強化管理抓落實。實行監督制度，對病歷實行抽查，有獎有罰，要使職工明確病歷既反映了一個人的敬業精神和態度，也反映了醫療質量的好壞。病歷質量低下，很可能由此引起醫患糾紛。
（6）制定相應的考核制度。
檔案管理是一項長期工作，建立相應的考核制度，必須層層嚴格把關，責任到人。醫院應將此內容納入科室管理責任書之中，將檔案管理與科室工作實績考核獎懲掛鉤，明確科室對檔案工作的領導管理、使醫院檔案管理工作步入新的臺階。
隨著時代的不斷進步與發展，與人民群眾生命健康息息相關的醫療單位面臨著很大的提升空間，特別是我國正在進行的醫療衛生體制改革和社會醫療保險制度的改革，對醫院的管理工作提出了更多的要求。醫院檔案管理必須不斷地從管理思想、管理方法、管理人才和管理手段等方面緊跟時代的步伐。這也要求我們醫院檔案工作者不斷學習、不斷進取，以滿足社會進步和醫院發展對檔案管理的不斷提高的要求，為建設有中國特色的社會主義醫院檔案事業作出貢獻，總之，我們要把醫院檔案管理工作當成是一個專門的學問，調動全員意識來共同配合，以達到新醫改預期目標。
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