發布時間：2022-10-07 23:38:31
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的驗收合同樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞：過程管理；合同執行；安全殼隔離閥；驗收大綱
文章主要以安全殼隔離閥設備采購包為背景，分析該采購包的主要特點以及合同執行的難點，同時引入過程管理的思想，并簡要介紹了利用過程管理思想對安全殼隔離閥設備供貨合同進行分段管理，對安全殼隔離閥合同執行過程中應用過程管理思想進行了一定的探索。
1 安全殼隔離閥設備供貨合同執行的主要特點
1.1 安全殼隔離閥設備的主要特點
關閉時間是安全殼隔離閥的主要技術參數，對于EBA系統閥門技術規格書中規定閥門設計開關次數至少為1000次，ETY系統閥門規格書中要求的設計開關次數為10000次 。此外由于核電站系統布局緊湊，空間非常有限，安全殼隔離閥不僅僅要在正常位置安裝情況下能夠實現快速關閉，還要在倒裝或者斜裝的情況下也可以完成快速關閉。
1.2 安全殼隔離閥合同執行的難點
安全殼隔離閥合同執行的過程就是對安全殼隔離閥采購包進行全生命周期管理的過程，因此利用過程方法對安全殼隔離閥合同執行的各個階段進行管理分析是十分必要的。
安全殼隔離閥合同驗收階段的工作與輸出如表1所示：
綜合上表，安全殼隔離閥的合同執行過程涉及到生產廠家、業主、工程公司設計部門、工程公司質保部門等多個部門，因而如何協調各部門的意見推動合同按照計劃執行是非常重要的。為了解決合同執行中的問題，特別是驗收后的遺留問題，文章引入了過程管理的思想。
2 過程管理的基本概念和主要特點
管理的必要性主要源于工作的復雜性，工作越簡單大多數個人或者團體都可以保質保量的完成工作，從而也不需要管理。從廣義上講管理的主要目的是為了彌補工作流程中的某種不足，就是設定計劃，并為實現此計劃之一切活動的全體。管理的模式主要分為三種模式即：過程管理、制度管理和人本管理，不同的管理模式有著不同的特點也有不同的應用領域，文章將著重討論過程管理的主要特點和應用領域。
2.1 過程管理的主要概念
過程概念是現代組織管理最基本的概念之一，在ISO9000：2000《質量管理體系基礎和術語》中，將過程定義為：“一組將輸入轉化為輸出的相互關聯或相互作用的活動?！边^程的任務在于將輸入轉化為輸出。
2.2 過程管理與安全殼隔離閥驗收后遺留問題處理
安全殼隔離閥設備是一種反應堆安全殼貫穿件，同時也是第一次國產化的設備。驗收中所作不僅包括核島其它閥門所要求做的實驗如：閥門外觀與包裝檢查、殼體強度試驗、閥瓣強度試驗、填料函處密封性試驗、閥座密封性試驗等傳統核島蝶閥設備驗收時所作的實驗，還要依據安全殼隔離閥的主要技術參數來進行安全殼隔離閥失電關閉試驗、動作性能試驗、閥體密封試驗、閥套密封試驗、閥座密封性試驗等試驗內容。驗收結束后，設計方和業主認為僅僅做上述試驗，無法證明安全殼隔離閥在斜裝或倒裝情況下的性能。
為了高效的解決驗收后的遺留問題，證明閥門在斜裝或倒裝情況下的性能仍然滿足規格書要求，利用過程管理思想分析需要補做的試驗完善設備出廠性能試驗大綱。
在閱讀參考資料階段，就是要充分理解安全殼隔離閥的技術特點，如快速關閉時間是安全殼隔離閥最重要的技術特點，找出安裝方式改變情況下影響閥門性能的主要零部件。在審查會簽階段，項目負責人首先要把出廠性能試驗規程發送至業主設計院進行會審，并根據業主和設計部門的審查意見對驗收大綱進行升版。項目負責人利用過程管理思想對以上幾個過程進行分析可以很清楚的了解自己在每個階段的工作重點和難點，并完成每個階段的目標，從而實現對整個過程的管理和控制。
為了能夠在不同安裝條件下實現快速關閉，最后補做了如下試驗：安全殼閥體于驅動裝置連接處緊固件強度校核試驗；開圓環強度校核試驗；閥門離合器重量對離合器吸力影響試驗；閥門倒裝端蓋處的配合間隙對蝶板與閥軸下落距離的影響試驗；驅動裝置配合間隙測量試驗；閥門倒裝時壽命試驗；電磁離合器嚙合部油脂對傳遞扭矩影響試驗。通過上述試驗進一步完善安全殼隔離閥在不同安裝位置時的性能，為能夠在各種安裝情況下實現安全殼隔離閥的快速關閉提供保證。
3 結語
安全殼隔離閥合同的執行是一個非常漫長的過程，文章提出的過程管理思想解決了困擾安全殼隔離閥合同項目負責人的這個問題，為安全殼隔離閥合同的項目負責人執行合同提供了一個方向，同時為執行其他合同的項目負責人提供了一種借鑒。過程管理的方法可以使合同執行工作有條不紊的進行，在合同執行過程中項目負責人可以根據不同階段的合同執行特點靈活的運用該方法，通過項目負責人認真負責的工作才能夠保證合同高效的執行。
參考文獻
[1] 林航.安全殼隔離閥檢測和研究[J].科技咨詢，2009（10）.
一、認真學習貫徹執行《合同法》，增強誠信意識
公司創立初期，我們曾因忽視合同的管理與履行，飽償了其中的苦衷，在與建設單位合作中，由于沒有把一些口頭協議和承諾形成正式合同文本，善意地對工程建設中不合理的設計和規劃進行了變更，結果反而自己吃了虧。多年的經營工作使我們深深體會到，在市場經濟發展中，只有全面掌握運用《合同法》，充分發揮它的作用，公司才能立于不敗之地，向更高的層次發展。因此，我們把合同管理當作公司的頭等大事來抓，要求公司上下高度重視合同的簽定、履行和管理，并狠抓了法律、法規等專業知識的學習，利用多種形式組織職工進行普法教育，積極開展學法、懂法、守法培訓活動。特別對合同管理員堅持每周六進行《合同法》學習，還派員參加了工商部門舉辦的《合同法》學習培訓班，經考試取得了合格證書并持證上崗。十幾年來，公司在簽定合同的過程中，嚴肅認真，做到內容具體，條款清楚，責任明確，手續完備，連續幾年合同履約率達，合同制連年遞增，收到了較好的經濟效益。
二、建立健全合同管理機構，為誠信經營提供保障
守合同、重信用是企業管理中的一項重要內容，企業管理要做到與時俱進，跟上時展的步伐，向科學化、規范化、現代化管理模式發展，必須要加強合同管理工作。為了使“守合同、重信用”工作扎扎實實、卓有成效地開展下去，公司在完善各項管理制度的同時，不斷調整和加強對合同工作的領導，建立健全了合同管理機構，成立了以總經理任組長、分管經理任副組長、有關科室負責同志為成員的人合同管理領導小組，形成了一個強有力的合同管理組織。特別是通過質量管理體系認證以來，我們實行了多層次的合同評審、建筑單位滿意測量控制秩序，進一步建立健全合同管理責任制，對日常合同的簽發、登記、造冊、備案等實行程序化、規范化管理。凡利用《法定代表人證明書》、《法人授權委托書》等在外簽定的各項合同，回公司后立即進行登記造冊，納入公司正常合同管理范圍。為更好地發揮合同作用，我們還聘請了資深律師作為常年法律顧問，隨時參加一些重要合同簽定前的審理、修改和完善，并及時處理解決業務中的債權債務問題。由于領導重視，制度健全，執法嚴格，措施得力，近年來我公司沒有發生重大經濟糾紛，合同成為我公司一個強有力的經營管理手段。
三、實施品牌戰略，把提高工程質量作為企業誠信的基石
質量是企業的生命，尤其是作為事關人民群眾生命財產安全的建筑行業，施工質量更為重要。在工程施工中，我們牢固樹立“百年大計，質量為本”的指導思想，積極實施品牌戰略，全面推行質量管理運行體系，出精品，創品牌，樹形象，力爭建設一項工程，創立一個品牌，完成一個項目，樹立一座豐碑。一是加強教育，努力提高職工的質量意識。認真開好班前、班后會，做到班前有安排，施工有檢查，班后有落實，把質量管理貫徹到施工中的每個環節中去。二是責任到人，嚴格把關。在施工中做到定崗、定位、定人，把質量責任指標細化、量化分解到班、到組、到人，結合自檢、互檢、專職檢，徹底查處事故隱患和質量疵點，發現問題及時整改，確保施工質量。三是積極推行全員、全方位、全過程質量管理體系，認真貫徹質量管理標準，把建筑施工質量逐步納入制度化、規范化、經?；壍馈６嗄陙?，我公司所承建的建筑工程均一次性通過質量驗收，工程合格率保持，優良率達到以上，從未因施工質量問題產生合同糾紛，使公司在社會上樹立了良好的企業信譽。
四、守合同、重信用，積極開拓市場
隨著市場經濟的不斷發展，建筑企業之間的競爭越來越激烈，企業的生存和發展受到了空前的挑戰。如果不徹底改變舊的管理模式，樹立全新的經營理念，企業就必然在激烈的市場競爭中失去立足之地。在實際工作中，我們主動應變，轉變作風，始終堅持“質量第一、信譽第一、用戶第一”的經營宗旨，積極依靠良好的信譽開拓市場，取得了良好的成效。一是思想的轉變帶來了工作的主動。按照市場經濟的特點，我公司實行統一管理，各項目部分部門核算，進一步明確責任，將責任與利益相掛鉤，增強責任意識，提高全體人員的主觀能動性，做到早計劃，早安排，爭取了工作的主動。二是進一步端正態度，轉變作風。我們從服務態度、工作作風抓起，面向市場，面向用戶，領導干部以身作則，率先垂范，竭盡全力滿足建設單位的需求，努力做到讓每一位客戶滿意。三是認真屢行好每一份合同，樹立良好的企業形象。對簽定的每份合同，我們都認真對待，決不能因任何理由影響合同的履行，寧可自己受到損失，也決不能損害客戶的利益。××××年月，我公司與一單位簽定的建設合同，由于夏季多雨，給施工帶了嚴重影響，工程難以按計劃完成。一般情況下，因為這種原因造成的延誤工期，只要耐心對建設單位說明情況，對方能夠理解并順延工期，不會因此而進行處罰，但是我們認為對公司信譽的一次考驗，單方面強調客觀原因會給公司的信譽和形象造成不好的影響。對此，公司連夜召開緊急會議，緊急研究部署應對措施，從其他工地抽調精兵強將，增加設備，加班加點，連續奮戰二十多天，最終按期完成任務，并且該工程被評為省優良工程，得到了建設單位及社會各界的好評。在該項工程中，雖然公司少掙利潤一萬多元，但公司贏得了信譽，樹立起了形象，為今后進一步開拓市場奠定了良好的基礎。現在，我公司除牢固占領了建筑市場外，已經打入、等地建筑市場，年產值連年翻番，經濟效益不斷增長。
五、加強道德教育，大力倡導誠實守信的職業操守
市場經濟就是信用經濟，誠實守信是一切經濟活動的基礎，是道德規范在市場經濟中的具體體現。目前，社會各個領域信譽失衡現象十分普遍，假冒偽劣產品充斥市場，合同違約、商業欺詐隨處可見，針對社會風氣中的不良現象，我們特別注重培育強化誠信意識，把“誠信為本、信譽至上”作為企業的經營理念，在企業員工中努力推行“做老實人、辦老實事”的行為準則，不斷增強員工的道德素質，培養樹立正確的價值觀、人生觀和良好的企業信譽。首先，在企業內部開展了員工行為價值卡教育，要求員工人人佩帶行為價值卡，并做為一項制度嚴格執行，倡導明禮誠信、平等競爭、顧全大局的道德風尚，反對弄虛作假、坑蒙拐騙、損公肥私的不道德行為。二是在用人上，堅持高標準、嚴要求，無論是新進公司的大學生，還是選拔中層干部，我們始終把人品作為考察的第一要素。對那些即使有一定的業務素質和工作能力，但只要人品差、私心重、心術不正，不符合公司道德標準，我們也堅決不用。三是在項目合作上，我們始終堅持“雙贏合作、共同發展”的信譽理念，寧丟金錢，不失信譽，誠信經營，真誠服務，得到了廣大客戶的充分肯定和一致好評。
公司創立初期，我們曾因忽視合同的管理與履行，飽償了其中的苦衷，在與建設單位合作中，由于沒有把一些口頭協議和承諾形成正式合同文本，善意地對工程建設中不合理的設計和規劃進行了變更，結果反而自己吃了虧。多年的經營工作使我們深深體會到，在場經濟發展中，只有全面掌握運用《合同法》，充分發揮它的作用，公司才能立于不敗之地，向更高的層次發展。因此，我們把合同管理當作公司的頭等大事來抓，要求公司上下高度重視合同的簽定、履行和管理，并狠抓了法律、法規等專業知識的學習，利用多種形式組織職工進行普法教育，積極開展學法、懂法、守法培訓活動。特別對合同管理員堅持每周六進行《合同法》學習，還派員參加了工商部門舉辦的《合同法》學習培訓班，經考試取得了合格證書并持證上崗。十幾年來，公司在簽定合同的過程中，嚴肅認真，做到內容具體，條款清楚，責任明確，手續完備，連續幾年合同履約率達100，合同制連年遞增，收到了較好的經濟效益。
二、建立健全合同管理機構，為誠信經營提供保障
守合同、重信用是企業管理中的一項重要內容，企業管理要做到與時俱進，跟上時展的步伐，向科學化、規范化、現代化管理模式發展，必須要加強合同管理工作。為了使“守合同、重信用”工作扎扎實實、卓有成效地開展下去，公司在完善各項管理制度的同時，不斷調整和加強對合同工作的領導，建立健全了合同管理機構，成立了以總經理任組長、分管經理任副組長、有關科室負責同志為成員的9人合同管理領導小組，形成了一個強有力的合同管理組織。特別是通過ISO9001質量管理體系認證以來，我們實行了多層次的合同評審、建筑單位滿意測量控制秩序，進一步建立健全合同管理責任制，對日常合同的簽發、登記、造冊、備案等實行程序化、規范化管理。凡利用《法定代表人證明書》、《法人授權委托書》等在外簽定的各項合同，回公司后立即進行登記造冊，納入公司正常合同管理范圍。為更好地發揮合同作用，我們還聘請了資深律師作為常年法律顧問，隨時參加一些重要合同簽定前的審理、修改和完善，并及時處理解決業務中的債權債務問題。由于領導重視，制度健全，執法嚴格，措施得力，近年來我公司沒有發生重大經濟糾紛，合同成為我公司一個強有力的經營管理手段。
三、實施品牌戰略，把提高工程質量作為企業誠信的基石
質量是企業的生命，尤其是作為事關人民群眾生命財產安全的建筑行業，施工質量更為重要。在工程施工中，我們牢固樹立“百年大計，質量為本”的指導思想，積極實施品牌戰略，全面推行ISO9001質量管理運行體系，出精品，創品牌，樹形象，力爭建設一項工程，創立一個品牌，完成一個項目，樹立一座豐碑。一是加強教育，努力提高職工的質量意識。認真開好班前、班后會，做到班前有安排，施工有檢查，班后有落實，把質量管理貫徹到施工中的每個環節中去。二是責任到人，嚴格把關。在施工中做到定崗、定位、定人，把質量責任指標細化、量化分解到班、到組、到人，結合自檢、互檢、專職檢，徹底查處事故隱患和質量疵點，發現問題及時整改，確保施工質量。三是積極推行全員、全方位、全過程質量管理體系，認真貫徹ISO9001質量管理標準，把建筑施工質量逐步納入制度化、規范化、經常化軌道。多年來，我公司所承建的建筑工程均一次性通過質量驗收，工程合格率保持100，優良率達到70以上，從未因施工質量問題產生合同糾紛，使公司在社會上樹立了良好的企業信譽。
四、守合同、重信用，積極開拓場
隨著場經濟的不斷發展，建筑企業之間的競爭越來越激烈，企業的生存和發展受到了空前的挑戰。如果不徹底改變舊的管理模式，樹立全新的經營理念，企業就必然在激烈的場競爭中失去立足之地。在實際工作中，我們主動應變，轉變作風，始終堅持“質量第一、信譽第一、用戶第一”的經營宗旨，積極依靠良好的信譽開拓場，取得了良好的成效。一是思想的轉變帶來了工作的主 動。按照場經濟的特點，我公司實行統一管理，各項目部分部門核算，進一步明確責任，責任與利益相掛鉤，增強責任意識，提高全體人員的主觀能動性，做到早計劃，早安排，爭取了工作的主動。二是進一步端正態度，轉變作風。我們從服務態度、工作作風抓起，面向場，面向用戶，領導干部以身作則，率先垂范，竭盡全力滿足建設單位的需求，努力做到讓每一位客戶滿意。三是認真屢行好每一份合同，樹立良好的企業形象。對簽定的每份合同，我們都認真對待，決不能因任何理由影響合同的履行，寧可自己受到損失，也決不能損害客戶的利益。20__年8月，我公司與一單位簽定的建設合同，由于夏季多雨，給施工帶了嚴重影響，工程難以按計劃完成。一般情況下，因為這種原因造成的延誤工期，只要耐心對建設單位說明情況，對方能夠理解并順延工期，不會因此而進行處罰，但是我們認為對公司信譽的一次考驗，單方面強調客觀原因會給公司的信譽和形象造成不好的影響。對此，公司連夜召開緊急會議，緊急研究部署應對措施，從其他工地抽調精兵強，增加設備，加班加點，連續奮戰二十多天，最終按期完成任務，并且該工程被評為優良工程，得到了建設單位及社會各界的好評。在該項工程中，雖然公司少掙利潤一萬多元，但公司贏得了信譽，樹立起了形象，為今后進一步開拓場奠定了良好的基矗現在，我公司除牢固占領了__建筑場外，已經打入__、__等地建筑場，年產值連年翻番，經濟效益不斷增長。
五、加強道德教育，大力倡導誠實守信的職業操守
場經濟就是信用經濟，誠實守信是一切經濟活動的基礎，是道德規范在場經濟中的具體體現。目前，社會各個領域信譽失衡現象十分普遍，假冒偽劣產品充斥場，合同違約、商業欺詐隨處可見，針對社會風氣中的不良現象，我們特別注重培育強化誠信意識，把“誠信為本、信譽至上”作為企業的經營理念，在企業員工中努力推行“做老實人、辦老實事”的行為準則，不斷增強員工的道德素質，培養樹立正確的價值觀、人生觀和良好的企業信譽。首先，在企業內部開展了員工行為價值卡教育，要求員工人人佩帶行為價值卡，并做為一項制度嚴格執行，倡導明禮誠信、平等競爭、顧全大局的道德風尚，反對弄虛作假、坑蒙拐騙、損公肥私的不道德行為。二是在用人上，堅持高標準、嚴要求，無論是新進公司的大學生，還是選拔中層干部，我們始終把人品作為考察的第一要素。對那些即使有一定的業務素質和工作能力，但只要人品差、私心重、心術不正，不符合公司道德標準，我們也堅決不用。三是在項目合作上，我們始終堅持“雙贏合作、共同發展”的信譽理念，寧丟金錢，不失信譽，誠信經營，真誠服務，得到了廣大客戶的充分肯定和一致好評。
南京 黃文冰
對于闌尾切除之后右下腹疼痛常見的原因有下列幾種：
闌尾本身的因素 雖然闌尾切除了，但殘端內可能炎癥依然存在。若處理不好，仍然有炎癥刺激腹膜，就會產生腹痛。
闌尾周圍組織的因素 闌尾炎癥嚴重時，闌尾系膜、淋巴組織、周圍的腸管也會產生繼發性炎癥。如果手術前闌尾病變較重，或者就醫較晚等，炎癥蔓延擴散，甚至進展為腸粘連，也會產生疼痛。
腹壁切口的因素 手術的損傷及皮下縫合線的存在，有的人也會感覺疼痛。如術中切口受到污染或止血不良形成血腫發生切口感染，不僅有疼痛，還可出現紅、腫、熱的表現，甚至形成腹壁膿腫。
腹腔內異物以及腹腔內感染等因素 手術中常因組織損傷、出血、局部組織出血壞死、異物(如滑石粉、線頭)存留在腹腔內以及腹腔內感染等因素均可造成附近腸管與腸管、腸管與大網膜之間的粘連。當腸蠕動時就可能產生牽拉性疼痛。如粘連造成部分腸腔梗阻，除疼痛外還可伴有腹脹、惡心、嘔吐、減少排氣或停止排氣等癥狀。
診斷上的錯誤 可能術前把其他與闌尾炎相似的疾病誤診為闌尾炎而施行了闌尾切除術，顯然闌尾切除了，但原發疾病未得到治療，因此癥狀不見減輕，仍有右下腹疼痛。
就你的情況，必要時可到醫院就診，請醫生幫助您做化驗、透視、B超等檢查，以便確診。
劉照福
量過少是病嗎？
我婚后性生活適度，可每次射出的卻很少。請問過少是什么原因?要不要治療?
湖南湘潭 郭盟
過少有生理性及病理性兩種：生理性過少見于性生活過頻，如有些男子，每天性生活一次或數次，會造成量不足；另一種叫病理性過少，系由于精囊炎或前列腺炎引起。上述兩腺有炎癥時，量分泌會減少；如果炎癥使精囊腺開口堵塞，也會影響的排出。按摩精囊腺和前列腺液檢查可協助診斷。 鑒別量過少是病理性還是生理性的簡易方法是：囑患者停止性生活5-7天，要是量驟增，說明以前量不足是由于過頻引起，反之系病理性。你性生活并非過頻，故有病理性的可能，建議盡早去醫院檢查證實。病理性的原因以前列腺炎及精囊炎多見，但也有部分系由于功能不足或身體內分泌紊亂，造成附睪、精囊、前列腺等性器官發育不良，少見的原因還見于尿道有疾患如尿道狹窄、尿道憩室等，可使時不能完全射出。在治療時要針對原因才能有的放矢，建議去醫院男性科做系統檢查，進一步查找病因，根據病因采取相應治療對策。
伍新華
微血管性心絞痛是怎回事？
我今年45歲，常發生心絞痛樣溝痛，吃藥效果不佳，檢查未發現異常。醫生說是“微血管性心絞痛”。請問，微血管性心絞痛是怎么回事?
安徽馬鞍山 李桂蘭
提起心絞痛，人們就會想到冠心病。但有些心絞痛患者并沒有冠心病家族史，卻經常發生心絞痛樣胸痛，用多種抗心絞痛的藥效果不佳，做冠狀動脈造影檢查也未發現冠狀動脈異常。這種類似心絞痛的胸痛，因病因不明，有專家命名為“x綜合征”，此病以40-50歲的中年婦女多見?，F已證實，這種胸痛也是由于心肌缺血引起，其病因是由于心肌微血管舒縮功能障礙，因而被稱為“微血管性心絞痛”。
這種“微血管性心絞痛”有兩個特點：一是胸痛持續時間相對較長，通常心電圖檢查正常或僅有輕度心肌缺血，胸痛程度與心肌缺血變化不一致。二是胸痛會因工作負荷增加而誘發，也可在安靜狀態或休息時發生。運動試驗可陰性，也可陽性。它與勞力性心絞痛的區別在于冠狀動脈造影沒有異常。
硝酸甘油類抗心絞痛藥、鈣離子拮抗劑等治療效果常不佳。B受體阻滯劑如心得安、倍他樂克等對某些病人有效，潘生丁對部分病人有效。最近有人提出，腺苷可能為導致疼痛的中介物質，使用腺苷拮抗劑氨茶堿可減輕某些病人癥狀。此外，消除緊張和焦慮情緒也十分重要。本病預后良好，不會發生心肌梗死，且有不少病人可自行緩解。
舒奇
吃藥好還是輸液好？
我在體檢時查出患了糖尿病，醫生說必須長期注射胰島素，我覺得長期打針太痛苦，請問胰島素可以改成口服嗎?
浙江杭州 丁菊臻
有些病人認為口服藥不如注射藥見效快、作用強，而另外卻有一些病人的想法與之恰好相反，患病后，總希望多吃藥，少打針。實際上，這兩種想法都不利于疾病的治療。那么，患病后，應怎樣選擇用藥的途徑?
藥物口服后，可經過胃腸吸收而作用于全身，或留在胃腸道行效于胃腸局部。口服是最安全方便的用藥法，也是最常用的方法。
注射也是一種重要的給藥途徑。注射方法主要有皮下、肌肉、靜脈、鞘內等數種。肌肉注射較常見，由于肌肉的血管豐富，藥物易吸收。靜脈輸液是將藥物直接輸入血液，它更直接、更快地使藥物在血液中達到一定的濃度。靜脈輸液需要進行靜脈穿刺，而靜脈穿刺畢竟是對身體的一種損傷。況且輸液是將藥物直接輸入血液，不良反應發生得也快。若措施不得力，往往引起嚴重后果。
有些藥物不溶于注射用的溶媒中或在這些溶媒中的溶解度很小，溶解的藥物達不到臨床上的治療量，這些藥物就不能做成注射劑，而將其制成片劑，如一些常用的抗生素。相反，有些藥物必須做成注射劑，如胰島素，這種藥物只能注射而不能口服，這是因為口服的胰島素進入胃腸道后易被胃蛋白酶破壞失效，口服的量再大也達不到治療效果。有些藥物也可以制成不同的劑型，如鹽酸山莨菪堿，這種藥物既有注射劑，又有片劑。另外，含同種藥物的不同劑型藥理作用卻不一定是相同的，如口服液硫酸鎂是用來導瀉的，而針劑硫酸鎂則具有中樞抑制及降血壓的作用。
不同的疾病需要不同的藥物來治療，而相同的藥物又具有不同的劑型。所以，選擇正確的用藥途徑，應由醫生根據患者的病情和藥物的特點做出最佳選擇，這樣才有利于疾病的治療和康復。
蔣肖男
中風病人應當怎樣臥床？
如何照顧中風病人，我們一點經驗都沒有。請問，中風病人臥床的姿勢有講究嗎?
安徽六安 江南
中風病人病情穩定后，就應經常變換，至少每2～3個小時翻身一次。中風病人臥床姿勢以側臥位為主，也可平臥，但平臥時間要短些，因為平臥容易引起舌根后墜而堵塞呼吸道，長時間平臥還可以因肺部墜積性充血而發生支氣管肺炎的并發癥。側臥時因重力的關系，口腔和咽喉部的黏液易于引流出來，對咳嗽排痰也有好處。
平臥時，癱瘓的上肢與胸壁間應當墊一枕頭，使癱瘓肢體保持外展位，同時抬高手腕防止手腫，并在病人手中置一小的布卷，使手處于半握拳的狀態。這樣可以防止癱瘓上肢及手的攣縮畸形。癱瘓的下肢用“L”形腳架固定腳板，使足保持功能位置。
中風病人臥床姿勢正確并經常變換可以預防褥瘡的發生、癱瘓肢體的攣縮畸形及足下垂，還可預防呼吸道的并發癥及肌肉勞損。
安徽中醫學院第一附屬醫院 董
乳腺癌會遺傳嗎？
我母親在40歲的時候得了乳腺癌，經歷了很大的痛苦，并帶來了家庭的變故，我怕母親的悲劇在我上重演，因此很自卑。我想知道，乳腺癌是否存在遺傳的可能?
廣州市 王燕
現在的研究結果認為，乳腺癌有遺傳和非遺傳兩種類型，一般在絕經期后發生的單側乳腺癌是非遺傳性的，而絕經期前發生的雙側乳腺癌則常是遺傳性的。如果只是發生乳腺癌，一般是多基因遺傳，這種情況下，其后生此病的風險是常人的七八倍，發病概率約為10％。如果不僅得乳腺癌，而且同時得軟組織肉瘤，則可能屬于一種常染色體顯性遺傳病，其后代得此病的機會在50％以上。
【關鍵詞】非系統風險；預期收益；三因素模型
非系統風險是指公司特有的風險，所以也可以被叫做公司特有風險。由定義可知，非系統風險是獨立于一般的市場變化的。本文研究的目的是驗證投資者是否對其所承擔的非系統風險得到補償。從理論的角度，風險和收益應該是同時期的，投資者獲得當期的收入并承擔當期的風險。因此，非系統波動率就是可以代表非系統風險的一個很好的變量，如果他是可以被定價的，本文期望從實證研究中得到預期收益和預期的非系統波動率之間是正的關系。然而，預期的非系統風險和非系統波動率都是不能被觀測到的。
傳統的方法是，在橫截面回歸中使用已經實現的收益作為因變量，他等于預期的收益加上隨機誤差項。預期的非系統風險和其他控制變量作為自變量。
R=γ+γEIVOL+γEX+ε
i=1，2，…，Nt t=1，2，…，T
自變量表示股票i在t期已經實現的收益率，E[.]代表基于t期的信息預測的函數。IVOL代表股票i在t期的非系統波動率，EIVOL代表基于t-1期的信息，對股票i在t期的非系統波動率的預測。X代表其他的解釋變量。Nt代表在t期股票總共的數量，T代表總共的時期數。原假設為γ=0，也就是說，非系統風險沒有被定價?，F有的研究對他的假設是多樣化的，例如Merton（1987）預測γ>0。
估計預期的非系統波動率EIVOL是比較困難的。如果非系統波動率是遵循嚴格的隨機游走，就可以簡單的使用滯后變量作為預期值的估計。在這種情況下，非系統風險類似于一些公司特征，例如公司規模、賬面市值比等。Fama和French（1992）曾使用t-1年的公司規模和賬面市值比來解釋t年的收益率。白仲林在其著作《面板數據的計量經濟分析》中提到，微觀面板不需要處理非平穩問題，特別是每個家庭或個體的時期數T較短時。本文采用的是微觀面板數據來估計非系統波動率，并且時期數相對較短，故不需要處理非平穩的問題。
本文選取了在上海證券交易所上市交易的211支股票從2001～2008年8年的數據進行分析，數據來源為國泰安數據庫和銳思數據庫。這211支股票為上交所上市的股票中剔除了2001～2008年數據不全的股票、金融股（金融企業會計準則與一般企業會計準則不同）、ST股和*ST股而得到的。本文均采用月度數據，但股東權益采用的是每年度資產負債表中的所有者權益合計指標，并用該值表示當年每個月的股東權益指標。月個股總市值、考慮現金紅利再投資的月個股回報率和市場收益率均為直接下載得到。換手率由每個月的成交量除以流通總股數計算得到。無風險利率由銳思數據庫中直接下載得到。本文借鑒Fama-French的方法，以2001年7月到2002年6月為一個周期，2001年7月的每個股票的賬面市值比（BE/ME）由2000年的股東權益除以2000年12月份即滯后了6各月的市值得到。HML、SMB均為計算得到。HML指標的計算方法為：在每個月，將所有股票按照賬面市值比（BE/ME）進行由高到低的排序，按照Fama（1996）的方法，在2001年的6月份，將BE/ME最高的30%股票分為第一組，BE/ME最低的30%股票分為第二組，剩余的40%股票為第三組。分別計算第一組股票的平均收益率和第二組股票的平均收益率，前者減去后者即為當月每個股票所對應的HML指標的值。依此方法，計算2001～2008每個月的HML指標的值。SMB指標的計算方法為：在每個月，將所有股票以總市值的中位數為分界點分為兩組，即總市值低的小規模公司為一組，總市值高的大規模公司為另一組，前者減后者即為當月每個股票的SMB指標。依此方法，計算2001～2008每個月的SMB指標的值。
一、非系統風險的估計
本文對非系統風險的估計由Fama的三因素模型得到。在每個月對每支股票的超額收益按照Fama的三因素模型進行回歸分析，所得到的殘差即為非系統波動率。
Rit-rt=ait+bit（Rmt-rt）+sitSMBt+hitHMLt+ε
其中，Rit是個股收益率，rt是無風險利率，Rmt是市場收益率，SMBt是每個月小公司的平均收益率與大公司的平均收益率的差，HMLt是每個月賬面市值比高的公司與賬面市值比低的公司的平均收益率的差。ait是截距項，bit、sit、hit是系數，ε是殘差，即非系統波動率。
表1 采用三因素模型進行回歸分析的結果
實證結果表明，市場因素也即CAPM模型中的系統性風險對股票收益的影響是顯著為正的，系數為0.9779。公司規模因素對股票預期收益的影響是顯著為正的，系數為0.0953。但賬面市值比因素對股票收益的影響并不顯著，t值較小，并沒有通過檢驗。
二、非系統風險和股票收益率的關系
本文按照Fama-MacBeth的方法，以股票收益率為自變量，非系統波動率和公司特征為因變量采用兩個模型進行回歸分析。其中一個以滯后一期的非系統波動率IVOLt-1和公司特征為自變量，另一個以同期的非系統波動率IVOLt和公司特征為自變量。本文通過研究t-1期股票非系統風險對t期股票收益的影響來說明非系統波動率對股票預期收益的影響。Banz
（1981）研究發現公司規模因素是解釋股票收益的較好的變量。Stattman（1980）和Rosenberg，Reid，Lanstein（1985）研究發現美國的股票收益率是與賬面市值比呈顯著為正的關系的。Chan，Hamao和Lakonishok（1991）通過對日本股票數據的研究發現，賬面市值比因素對于解釋股票收益率是顯著的。故本文選擇公司規模、賬面市值比以及表示流動性的換手率作為因變量。由于公司規模、賬面市值比、換手率的分布均不服從正態分布，故將這些指標均取對數，使其較接近于正態分布。
Rit-rt=ait+bitlnMEit+citln（BE/ME）it+ditlnTURNit+eitIVOLit
其中，Rit是每個月每個股票的收益率，rt是每個月的無風險利率，ait是截距項，MEit是每個月每個股票的賬面值，（BE/ME）it是每個月每個股票的賬面市值比，TURNit是每個月每個股票的換手率，IVOLit是每個月每個股票的非系統波動率。
表2 同期的非系統風險和股票收益的回歸結果
DW=1.7988 i=1，2，3，…，211 t=1，2，3，…，96
以滯后一期的非系統波動率IVOLi-1和公司特征為自變量進行回歸分析的結果如下表所示：
表3 t-1期股票的非系統風險對t期股票收益的回歸結果
DW=1.9389 i=1，2，3，…，211 t=1，2，3，…，96
實證結果表明，t-1期的非系統風險對t期的股票收益率的影響為負，值為-0.0786，即個股的非系統風險對其預期收益的影響為負。這個結果與Ang，Hodrick，Xing and Zhang （2006）的研究結果是一致的。賬面值的系數顯著為-0.0120，說明公司規模對股票預期收益的影響是顯著為負的，即公司規模越小，則其股票是超額收益率越高，也即小公司的股票收益率較高。換手率指標代表了流動性，該指標的系數顯著為正的0.0067，說明交易越活躍的股票的收益率越高。Ang，Hodrick，Xing and
Zhang（2006）認為非系統風險對股票預期收益負的影響可以解釋為小公司的收益翻轉所致。小公司在t-1期較高的非系統波動率會取得t-1期較高的收益率，由第一個回歸分析可知，同期的非系統風險對股票收益率的影響是顯著為正的，并且數值接近于1，但小公司在t-1取得的較高收益率并不會持續到下一時期，在t期只會得到較低的收益率，所以t-1期的非系統波動率對t期的股票收益率的影響是負的。因此，理論上可以通過構造投資組合來進行套利，通過賣出非系統波動率較高的股票并買入非系統波動率較低的股票獲得收益。
參 考 文 獻
[1]白仲林.面板數據的計量經濟分析[M].天津：南開大學出版社，2008
[2]陳健.中國股市非系統風險被定價的實證研究[J].南方經濟.2010（7）
[3]陳健，曾世強，李湛.基于非系統風險被定價的資本資產定價模型[J].管理工程學報.2009（3）
[4]鄧長榮，馬開永.三因素模型在中國證券市場的實證研究[J].管理學報.2005（9）
[5]陳娟.對中國股市有效性及波動性的實證檢驗[J].企業導報.2009（3）
作者：華澤權 張力 鮑海宏 張斌 朱浩 朱辭名 呂大為
【摘要】 探討頜下入路舌咽神經切斷的手術方法，結合2例原發性舌咽神經痛病例，針對舌咽神經痛的臨床特點、應用解剖、治療手段進行討論。認為:頜下進路行舌咽神經切斷術切口隱蔽、暴露充分、手術安全、術后近期效果確實，實為手術治療原發性舌咽神經痛的首選方法。
【關鍵詞】 舌咽神經痛 診斷 手術治療
我科近年收治2例舌咽神經痛患者，經各種保守治療均不能緩解疼痛，我們采用頜下進路行舌咽神經的舌、咽支切斷術，近期效果滿意。結合病例，針對舌咽神經痛的臨床應用解剖、診斷要點、手術進路等問題進行討論。
1 材料與方法
1.1典型病例
曹××，男性，74歲，因陣發性左舌咽部、下頜角深面針刺、刀割樣疼痛反復發作6個月入院。早期每次發作持續2—3秒鐘，可自行緩解，疼痛間歇期無任何不適，吞咽、咳嗽、甚至講話均可誘發。服用卡馬西平能緩解疼痛。但隨病程延長，療效漸差，入院前已服至1.0/日仍不能完全控制疼痛發作。入院查體:一般狀況好，心、肺、肝、脾無異常，面部感覺正常，懸雍垂居中，軟腭運動正常，咽反射正常，發音、吞咽功能正常，舌后1/3味覺及一般感覺正常。疼痛范圍為左側舌根部及左下頜角深面。入我科前，曾在我院神經內科進行了全面的神經系統檢查及頭顱CT掃描，均無特異發現。診斷：原發性舌咽神經痛（左側）。
韓××，男性，50歲，因陣發性左舌咽部、下頜角深面針刺、刀割樣疼痛反復發作24個月入院。早期每次發作持續1—3秒鐘，吞咽、咳嗽、甚至講話均可誘發。服用卡馬西平能緩解疼痛。入院查體:咽反射正常，發音、吞咽功能正常，舌后1/3味覺及一般感覺正常。疼痛范圍為右側舌根部及右扁桃體深面。診斷：原發性舌咽神經痛（右側）。
1.2手術方法
全麻下行左舌咽神經舌、咽支切斷術，于右頜下作約6厘米弧形切口，將頜下腺后極游離后向前下牽拉，沿其深面的二腹肌后腹、莖突舌骨肌、莖突舌肌向上分離至莖突，向后牽拉上述肌肉即可分離出莖突咽肌下份，在莖突咽肌表面很容易地找到舌咽神經舌、咽支，此處神經粗約1.0—1.2毫米，用神經拉鉤游離該神經，近、遠心端分別切斷、結扎，切除神經長約3厘米。
2 結果
2例術后疼痛均消失，咽反射減弱，無飲水嗆咳、聲音嘶啞及吞咽困難，傷口愈合后出院。隨訪2年未見復發。
3 討論
3.1舌咽神經痛的臨床特點
繼發性或癥候性舌咽神經痛常發生于鼻咽部腫瘤、扁桃體腫瘤、咽鼓管腫瘤或淋巴結腫大的基礎上，因腫瘤侵犯或壓迫損傷舌咽神經，引起持續性疼痛或劇烈的陣痛，由于常伴有鄰近顱神經的損害，故同時可發生食物反竄入鼻腔或誤入氣管等現象，發音也常嘶啞，舌咽神經分布區可出現感覺減退或消失。
原發性舌咽神經痛臨床上少見，好發于中年以上患者，幾乎全部患者疼痛均限于單側。關于疼痛的部位，可發生在耳深部、扁桃體窩、咽、舌[1]?？衫奂皟蓚€或多個解剖部位，其中同時累及扁桃體窩和耳深部的最多[2]。
由于舌咽神經的咽支從主干分出后可與迷走神經的咽支和頸交感神經的頸上神經節分支共同形成咽神經叢，頸動脈竇支亦與迷走神經分支結合，形成神經叢。因此，原發性舌咽神經痛與迷走神經亦有極密切的關系。有不少文獻報道了原發性舌咽神經痛發作時，常伴有患者意識模糊、昏厥以及心動過緩、心源性昏厥、甚至心臟停搏。
3.2原發性舌咽神經痛的治療
由于病因不明確，目前尚缺乏特異性的對因治療。卡馬西平是保守治療的首選藥物，但長期服藥后可出現眩暈、嗜睡、共濟失調等副作用。由于舌咽神經解剖上的特殊性，一般不主張行局部神經干的酒精或其他硬化劑注射，以免損傷迷走神經及其深面的大血管。因此，對藥物保守治療失敗的患者，進一步的治療手段目前只有依賴手術，不易被患者接受。
我們在舌咽神經的臨床應用解剖研究中發現，舌咽神經出頸靜脈孔后，直徑較粗，約1.2毫米左右，位于迷走神經和副神經的前外側、頸內靜脈的前內側，然后斜向下前，走行于頸內動脈和頸內靜脈之間，繼經頸內動脈和頸外動脈之間，位于莖突和莖突諸肌之深面，其中在莖突咽肌下緣的表面走行相對恒定，且神經干較粗大，為舌咽神經舌、咽支的共干部分，術中易于辨認， 因此，在該處將舌咽神經切斷，阻斷發病時異常沖動的傳入，是目前治療原發性舌咽神經痛的一個簡單、安全、有效的方法。
3.3頜下入路舌咽神經切斷術的評價
該術式切口隱蔽、暴露充分、手術安全、術后近期效果確實[2]，但是，如果患者疼痛部位在耳深部，由于舌咽神經的鼓室支在顱內即已分出，故此類病例不能采用本術式，而只能行顱內手術。另外，本術式的術后長期療效，仍有待進一步隨訪觀察。
參 考 文 獻
一、承諾的有效條件
從公約的定義和有關其它要求來看，一項能夠導致合同訂立的有效承諾必須具備以下幾方面的條件：
(一)承諾必須是被要約人作出的。
這里的被要約人可以是被要約人本人也可以是被要約人授權委托的人，而被要約人以外的任何第三人的任何意思表示均不構成有效的承諾。例如香港某中間商A，就某商品以電報邀請我方發盤。我方于6月1日向A發實盤并限6月6日復到有效。6月5日我方收到美商B按我方發盤開來的信用證，同時收到A來電稱：“你1日實盤已轉B”。由于該商品國際市場價格猛漲，我方將信用證退回開證行并按新價格向B發盤。B則認為其信用證于發盤有效期內送達，是有效的承諾，故合同已訂立，拒絕接受新價，要求我方按原發盤價交貨。本例中我方是要約人，A是被要約人，B則是第三人。盡管B在有效期內開來信用證表示完全接受我方發盤，但這種接受不構成有效承諾，我方與B之間未產生合同關系，故可據此駁回B的要求。
(二)承諾必須是對要約的明示接受。
這一條件涉及到承諾的表達方式問題。從公約來看，所謂的“明示接受”有兩種方式：一種是指被要約人向要約人發出一個表示同意或接受要約的專門通知或聲明。這種明示的接受可稱之為“通知承諾”，也是實踐中常用的一種承諾表達方式；另一種是指公約第18條第3款規定的方式，即如果根據要約本身或依據當事人之間確立的習慣作法或慣例，被要約人可以作出某種行為。例如某年9月1日買方致電賣方：“需購下列貨物：A101，100箱，100美元／每箱CIF紐約。如接受請立即發貨”。9月2日賣方將上述貨物發運給買方。本案中根據要約(買方9月1日來電)本身的要求，被要約人(賣方)可以用發貨這種行為來表示接受。因此賣方作出的發貨行為本身就已構成了承諾，而無須再向買方發出表示承諾的專門通知。又如買賣雙方是老客戶關系，雙方在長期交易業務中已確立了由買方作出與付款有關的開立信用證行為來表示對賣方要約的同意，而無須逐筆交易發出同意通知的習慣作法。則在本案雙方之間，當買方接到賣方的銷售要約后，一旦按要約內容及時開立了信用證，這種開證行為本身就構成了承諾，買方同樣無須再發—個專門通知去表達承諾。
為了與前一種明示接受(即通知承諾)相區別，我們可以將公約規定的后一種明示接受稱為“行為承諾”。盡管行為承諾較通知承諾來看是一種特殊承諾表達方式，但這種方式的有效性已被公約明確確認。
為了強調“承諾必須是對要約的明示接受”這一承諾有效條件，公約第18條第1款還明確指出：緘默或不行為本身不等于承諾。這就意味著被要約人接到一項要約后如果既未發出承諾通知，也未作出行為承諾方式中所要求的任何行為時，則不能視為他已承諾。
(三)承諾必須是一種對要約完全和無條件的接受。
公約第19條第1款中規定：“對要約表示接受但載有添加、限制或其它更改的答復，即為拒絕了該項要約，并構成反要約”。這里的“添加”是指在被要約人作出的接受中增加了原要約中沒有的內容；“更改”主要是指被要約人作出的接受中改變了原要約中已有的某些內容；而“限制”則是指在被要約人作出的接受中對原要約的某些內容表示了有條件的接受。
從第1款的要求來看，公約認為原則上一項有效的承諾在內容上應與原要約本身的內容保持一致，而不應包含上述的添加、更改或限制。但是，如果被要約人對要約所表示的接受中一旦含有了上述添加、更改或限制時怎么辦?這種在內容上與原要約不一致的接受能否成為有效的承諾呢?對于這一問題，公約第19條第2款又作了較為靈活的規定。第2款規定：“對要約表示接受但載有添加或不同條件的答復，如所載的添加或不同條件在實質上并不變更該項要約的條件，除要約人在不過分遲延的期間內以口頭或書面通知反對其間的差異外，仍構成承諾。如果要約人不做出這種反對，合同的條件就以該項要約的條件以及接受通知內所載的更改為準。”可見公約認為，發生了上述不一致的時候，首先判定這種不一致是實質性的還是非實質性的。如果屬于實質性的不一致，則這種接受便自動地成為一項反要約，而不再是有效的承諾；如果是非實質性的不一致，則這種接受的最終效力要取決于要約人的表態，即如果要約人對這種不一致及時地以口頭或書面方式表示反對，則這種接受便不能成為有效的承諾，否則這種包含了與原要約非實質性不一致內容的接受仍構成有效的承諾，并且在雙方事后訂立的合同中，被要約人所作的各種非實質性的添加、更改或限制將取代原要約中與之不一致的內容而成為雙方合同中的條款或內容。
那么究竟哪些添加、更改或限制屬于實質性的，哪些又是非實質性的呢?公約19條第3款規定：“有關貨物價格、付款、貨物重量和數量、交貨地點和時間、一方當事人對另一方當事人的賠償責任范圍或解決爭端等的添加或不同條件，均視為在實質上變更要約的條件?！边@一款的規定有兩層含義：其一是該條款明確指出，凡針對原要約在以下六個方面發生的“不一致”則為實質性的不一致：(1)貨物的價格；(2)貨物的品質和數量；(3)付款，主要包括付款時間、地點、支付手段(貨幣或票據)和支付方式(信用證或托收或匯付)；(4)交貨的時間和地點；(5)賠償責任的范圍，如違約金或賠償金的計算與支付；(6)爭議的解決。其二是由于公約并未從正面對非實質性的添加或不一致作出明確說明或列舉，因此可以認為除第3款列舉的六個方面以外，發生在其它方面的添加或不一致應屬于非實質性的不一致。例如我某進出口公司于某年2月1日向美商報出某種農產品。中方發盤中除列明各項必備交易條件外還注明“PackinginSoundBags”(采用牢固的袋子包裝)。在發盤有效期內美方電稱：“接受你方1日來盤，PackinginNewBags(采用新的袋子包裝)”。中方收到復電后即著手備貨。數日后，當中方準備發貨時，該種農產品的國際市場價格猛跌。此時美方又來電稱：“我對包裝條件作了變更，你未確認，故貴與我之間并未訂立合同”。中方此時則堅持合同早已訂立，雙方因此發生爭議。本案中美商(被要約人)在表示接受時的確將原要約(中方發盤)中的“SoundBags”更改為“NewBags”，從而發生了不一致。但依照公約這種貨物包裝方面發生的更改或不一致，不屬于公約列舉的六種實質性的更改或不一致，因此美商這種更改造成的不一致應視為非實質性的不一致。本案中，中方收到復電后并未作任何反對，而是積極地備貨和發貨。故雙方之間已成立了合同，美商的辯解理由不能成立。但需要進一步指出的是，本案中方發貨時應采用“NewBags”包裝而不能再采用原發盤中的“SoundBags”。又如，我方A公司向美方舊金山的B公司發盤供某種商品100公噸。發盤指出，2400美元／每公噸，CIF舊金山，收到信用證后兩個月內交貨，不可撤銷的信用證付款，限三天內答復。第二天中方便收到B的回電稱:接受發盤，立即裝運。A未作答復。又過了兩天后，B公司從舊金山花旗銀行開來了不可撤銷的即期信用證。信用證中同樣注明“Shipmentimmediately(立即裝運)”。當時該商品市場價格已上漲了20％。A拒絕再交貨并退回了信用證。本案中A的發盤中規定的交貨時間為“收到信用證后兩個月內”，而被要約人B的回電中將交貨時間更改為“立即裝運”。這就意味B的接受在交貨時間上與原要約發生了不一致，而依照公約這種更改和不一致屬實質性的更改和不一致。所以B的回電便自動成為一種反要約，而不屬于有效的承諾。對B的回電A事后未再答復。故雙方之間并未訂立合同，A拒絕交貨是完全合法的、正當的。
(四)承諾必須在要約規定的承諾期限內作出或作出并送達要約人方為有效；如果要約人未規定承諾期限，則承諾必須在一段合理時間內作出或作出并送達要約人方為有效。
這一條件在公約第18條第2款中作了明確規定。此處所說的“一段合理時間”應該是多長呢?公約并未作進一步的具體規定。但依照該款要求來看，這種“合理時間”長短的確定應“適當考慮交易的情況”。所謂“交易的情況”，從國際貿易實踐來看應主要包括交易貨物的性質、貨物的市場價格波動以及要約人在要約時使用的通訊方法。比如，要約人使用較快速的通訊方法要約，貨物又屬于時令性很強的或活鮮商品而且這種商品的國際市場價格波動很大，則此時承諾的“合理時間”就應短一些，反之則可以長一些。
在分析和掌握這一條件時有必要分兩種情況：第一，如果被要約人采用行為承諾時，則這種行為必須在要約人規定的承諾期限內或如果要約末規定此種期限則在一段合理時間內作出方為有效的承諾。第二種情況，如果被要約人采用通知承諾，則這種通知必須在要約規定的承諾期限內或如果要約未規定此種期限則在一段合理時間內作出并送達要約人(著重號為本文所強調)方為有效承諾。另外公約還規定，除非要約本身另有約定，否則針對口頭要約的承諾必須立即作出方為有效。
要約中規定的承諾期限如何計算是掌握這一條件時涉及的又一重要問題，按照公約要求和精神，這種計算需區別兩種情況：第一，如果要約人在要約中既規定了承諾期限，又指明了該期限的計算方法則應按要約本身的方法來計算。例如，要約人在要約中規定“X年X月X日復到有效”或“10天之內復到有效，從你方收到之日起算”便屬這種情況。第二，要約人在要約中雖規定了承諾期限，但來指明該期限計算方法。例如，要約中僅規定“限10日內復到有效”，而未進一步指明這10天從何時起計算。針對第二種情況下的期限具體計算，公約第20條規定了以下的計算規則：(1)凡以電報或信件發出的要約，其規定的承諾期限從發電或信中落款的發信之日起計算，如果信中沒有落款時間則以發信郵戳日期為發信日。(2)凡以電傳、傳真、電話等快速通訊方法發出的要約，其規定的承諾期限從要約傳達到被要約人時起算。
總之，承諾作出時(指行為承諾)或送達要約人(指通知承諾)時超過了上述所要求的承諾期限或一段合理時間的，均視為逾期承諾。從公約第21條規定來看，關于逾期承諾的效力即逾期承諾是否構成有效的承諾，因根據逾期的原因不同而取決于要約人的不同表態：(1)凡承諾作出時(包括行為承諾和通知承諾)已經逾期或作出時未逾期但送達要約人時勢必逾期(指通知承諾)，對此類逾期承諾除要約人及時以口頭或書面方式向被要約人表示承認，否則便不構成有效承諾。(2)凡一項承諾(僅指通知承諾)在作出時并未逾期也不會勢必逾期，而是由于載有承諾的信件或其它文件傳遞不正常，使得承諾在送達要約人時逾期了。對這種因傳遞延誤而逾期的承諾，除非要約人及時以口頭或書面方式向被要約人表示反對，否則仍構成有效承諾。
通過對承諾上面幾個方面的有效條件所作的分析，我們已清楚地看到，無論對要約人還是被要約人來說一旦發現某項接受不符合上述有效條件時均應作為反要約對待，而不能作為有效的承諾處理，否則一旦發生誤解，都將給誤解一方造成極為不利的后果或損失。
二、承諾的生效時間
根據各國合同法和公約第23條規定，合同是于承諾生效時訂立。也就是說，承諾一旦生效合同才能訂立，當事人之間才能隨之產生一種法律上的合同關系。由于國際貨物買賣合同的訂立在大多數情況下是由處在異地的當事人之間通過要約和承諾完成的，所以使得承諾何時生效這一問題顯得尤為特殊和重要。關于承諾生效的時間問題，大陸法系與英美法系各國的國內立法向來存有分歧，即英美法系各國一般采用“投郵主義原則”，而大陸法系各國則采用“到達主義原則”。公約對此問題作了統一規定，根據公約規定，采用通知承諾方式承諾時，該項承諾于載有承諾的通知送達(不是作出或發出)要約人時生效(見公約第18條第2款)。這一規定實際是吸收了大陸法系中的到達主義原則；而采用行為承諾方式承諾時，該項承諾于有關行為作出時生效(見公約第18條第3款)。
[關鍵詞] 老年青光眼；白內障；聯合手術；小梁切除術；超聲乳化術
[中圖分類號] R776.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）07（a）-0031-04
青光眼合并白內障是患者視力下降的主要原因，尤其在老年人中更為多見[1]。兩者之間相互存在關聯，長期使用降眼壓藥物會加速晶狀體變性渾濁，而白內障發展到了一定程度又會并發青光眼，兩者相互促進致使視力下降而致盲[2]。任何單一疾病的治療均未能解決疾病，因此在治療青光眼合并白內障患者上可實施聯合治療，效果已得到肯定，在此基礎上，分別比較先行單一疾病治療，待間隔一段時間恢復后，再行另一疾病治療。本研究選擇柳州市人民醫院（以下簡稱“我院”）眼科接受治療的青光眼合并白內障的96例患者作為研究對象，分三組分別對其實施白內障超聲乳化聯合小梁切除術和分步手術，以其術前術后的視力和眼壓、患者的術后滿意度和視力質量自我評價作為指標分別評價三種手術方案的臨床療效和安全性，結果表明：聯合手術臨床效果理想、安全性較高，具進一步研究優化的價值?，F將研究結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年10月～2013年10月我院接受手術治療的原發性青光眼合并老年性白內障的96例患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫學會眼科制訂的《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》中的相關診斷標準[3]。其中男35例，女61例；年齡58～80歲，平均（68.2±7.4）歲；視力為0.05～0.3，平均（0.15±0.10）；眼壓16～40 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），平均（27.2±8.8）mm Hg；晶體核硬度Ⅱ級27例，Ⅲ級54例，Ⅳ級15例；病程3～12年，平均（6.2±2.9）年；病理分期：急性閉角型青光眼慢性期患者32例，慢性閉角型青光眼進展期至晚期患者28例，原發性開角型青光眼合并白內障36例。所有患者均排除糖尿病、視網膜靜脈阻塞、眼部外傷、眼部手術史等繼發因素影響，且均簽訂接受本研究手術治療的自愿承諾書。
1.2 方法
將96例患者分為3組，每組各32例患者，A組行白內障超聲乳化聯合小梁切除術治療，B組先行白內障超聲乳化術，待間隔1個月以上后再行青光眼濾過術，C組先行青光眼濾過術，待間隔1個月以上后再行白內障超聲乳化術。術后隨訪時間6個月。三組患者在年齡、性別及臨床癥狀等一般資料比較，差別均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
所有患者術前完成視力、光定位、視野、色覺、眼壓等檢查，并于術前3 d行0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼，qid，使術前眼壓降至25 mm Hg以下（如術前眼壓仍高于30 mm Hg，則于術前30 min靜滴20%甘露醇注射液250 mL），術眼予以復方托品酰胺眼液充分散瞳后，給予0.5%鹽酸利多卡因、0.75%布比卡因加0.1%腎上腺素2滴，行術眼局部結膜下浸潤麻醉及表面麻醉。
青光眼聯合白內障聯合手術方法即在局部結膜下浸潤麻醉及表面麻醉后采用不同手術切口先行青光眼小梁切除術，后行白內障超聲乳化術。常規超聲乳化白內障手術方法即在眼球表面麻醉后，在顳上方作角鞏膜緣作階梯狀切口，而另從角膜鼻側作一輔助切口，前房內注入透明質酸鈉，做連續環狀撕囊，形成囊膜下水分離。超聲乳化吸出晶狀體核并徹底清除皮質后于囊袋內植入人工晶體，抽吸干凈粘彈劑，前房內注入少量卡米可林注射液縮瞳。必施液（balanced salt solution，BSS）液置換前房液體。術畢結膜囊涂典必舒眼膏包扎。常規青光眼濾過手術-小梁切除術方法即在局部結膜下浸潤麻醉及表面麻醉后，先做以角膜緣為基底的結膜瓣，再做鞏膜瓣，70歲以下患者行結膜囊下絲裂霉素敷貼，對鞏膜床、結膜囊和結膜、角膜表面行徹底沖洗，如術前高眼壓難控制者應預先在前房穿刺放液，隨后行深層角鞏膜組織及周邊虹膜切除，密縫合鞏膜瓣，前房注入BSS形成前房，水密縫合球結膜。術畢結膜囊涂典必舒眼膏包扎。
1.3 觀察指標
主要通過臨床癥狀改善情況、患者滿意度和術后視覺質量自我評價三方面進行臨床療效評價分析，包括：觀察A、B、C三組不同手術組患者術前、術后1周、1、3、6個月的視力變化、術前、術后的眼壓變化和術后并發癥以及不良反應發生情況（發生次數和嚴重程度）。
患者滿意度和術后視覺質量自我評價的數據均通過問卷調查的形式進行采集。其中，采用李克特（Likert）標度法對患者滿意度進行綜合測評，滿意率=[（很滿意例數+滿意例數）/總例數]×100%；患者從視力、清晰度、舒適度、穩定性等指標方面自我評價術后視覺質量，滿意率=[（非常好例數+好例數）/總例數]×100%。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后并發癥和不良反應發生情況
96例患者均能全部完成整個療程，入組后至術后6個月的觀察期內，A組患者發生角膜水腫7例，應用藥物治療后2周消失；前房滲出虹膜炎性反應3例，發生率為9.40%；房水閃輝2例，發生率為6.25%，同樣在應用藥物治療2周后消失。上述不良反應發生程度均屬輕度，患者在觀察期內均能通過藥物和休息自行恢復，且未見術后并發癥的發生。
2.2 術前及術后視力和眼壓的比較
三組手術患者術后1周，1、3、6個月的視力均明顯比術前改善，三組患者術前與術后比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；但對于術后的視力和眼壓方面，三組患者比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。三組患者術后眼壓控制正常，穩定在10.4～20.5 mm Hg，與術前相比較均有顯著改善，差異均有統計學意義（P < 0.05）；但術后三組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。
2.3 術后滿意度的比較
采用Likert標度法設計的患者滿意度調查表于術后1周內同時派發，且三組患者的調查內容完全相同。結果顯示：A組患者對治療的滿意度顯著高于B、C兩組，差異有統計學意義（P < 0.05）；而B、C兩組無顯著區別，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。
2.4 術后視覺質量自我評價情況
結果顯示：A組術后視覺質量自我評價明顯高于B、C兩組，差異有統計學意義（P < 0.05）；而B、C兩組并無顯著差別，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。
3 討論
3.1 青光眼合并白內障治療發展趨勢
隨著社會的發展，我國人口老年化加劇，老年性白內障發病率近年有增高趨勢，老年患者青光眼合并白內障作為在臨床最為常見的眼科疾病之一[4]。青光眼合并白內障包含兩種疾病，青光眼：主要是由于任何原因引起的前房角關閉而發生。急性閉角型青光眼的慢性期或慢性閉角型青光眼的進展期至晚期病程時間長、房角粘連可能較牢固，采用單純晶狀體摘除治療青光眼，因無外濾過通道術后眼壓水平取決于房角開發程度、小梁網是否恢復排出房水功能。采用單純濾過手術治療青光眼可能引起一些遠期并發癥，如淺前房、虹膜損傷、虹膜后粘連等，使瞳孔不易散大而增加二期白內障手術的難度。此外，很多研究表明，小梁切除術后白內障發展明顯加快，11年內78%的患者需要接受白內障手術以改善視力[5]。白內障：單純處理青光眼可行濾過手術治療，若不處理白內障，術后視力難以提高，且手術的打擊加劇了白內障的發展，當白內障發展到成熟期時會再次加劇青光眼的發展。故對于患有青光眼合并白內障者分兩次手術做非但不能有效降低手術風險，反而增加手術難度和風險，同時也加重了患者心理上的負擔[6-7]。青光眼和白內障聯合手術具有肯定的降眼壓效果，有國外學者發現聯合手術能使患者術后1年平均眼壓下降14 mm Hg[8]，與本文研究結果相吻合。故目前超聲乳化白內障吸除聯合青光眼濾過術治療青光眼合并白內障已廣泛應用于臨床。
3.2 青光眼白內障聯合手術的優勢與存在的問題
本研究應用聯合手術治療青光眼合并白內障患者，效果已得到肯定，分別與B、C兩組比較，A組在術后滿意度和術后視覺質量自我評價這兩方面均明顯提高，差異有統計學意義（P < 0.05）。但有研究認為青光眼壓高于40 mm Hg，且用藥降壓無效的患者，先行青光眼濾過手術降壓，再行白內障超聲乳化術相對于聯合手術效果好。有相關研究顯示分部手術易導致并發癥角膜水腫的發生[9]。聯合手術由于手術時間長，同樣對角膜內皮造成一定損傷，易發生角膜水腫[9]。本研究發生角膜水腫7例，應用藥物治療后2周消失，主要是剛開始展開手術時對操作不熟練，長時間手術操作引起的組織水腫。前房滲出虹膜炎性反應3例，發生率為9.4%，房水閃輝2例，發生率為6.25%，同樣在應用藥物治療2周后消失。故聯合手術應注意的問題主要包括：
3.2.1 切口的選擇 白內障手術切口選擇在角膜緣鼻、顳側或鼻、顳下緣，可避開青光眼手術濾過功能的手術部位，保存了濾過泡的濾過功能的完好性。
3.2.2 術中小瞳孔處理 長期青光眼患者因用藥時間較長，造成瞳孔縮小固定，而或由炎癥引起虹膜后粘引起虹膜血管閉鎖梗塞出現扇形萎縮均可造成瞳孔縮小，未能充分散大，故需分離虹膜粘連、放射狀瞳孔切開或前房內注射腎上腺素等擴瞳治療[10-11]。
3.2.3 殘留皮質、囊膜破裂玻璃體溢出、粘彈劑殘留 均可影響術后降眼壓效果，需有熟練的白內障超聲乳化技術。
3.2.4 聯合手術時機的選擇 白內障達中期、晚期患者，且影響患者生活質量可行聯合手術治療，在行聯合手術前應積極控制眼壓、局部炎性反應及熟練的手術操作，均可盡量降低術后并發癥（如虹膜與瞳孔的粘連、眼壓高等）發生可能，獲得良好的手術效果[9，11-15]。
綜上所述，聯合手術是治療老年青光眼合并白內障安全、有效的手術方法，但由于其操作復雜、難度大、組織損傷重，需嚴格選擇手術適應證，術前控制眼壓，術中、術后及時對癥處理，以達到減輕患者痛苦、取得良好療效的目的。
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