發布時間：2022-12-04 09:22:09
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的藥物制度樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞 應急管理 應急藥品儲備 基本藥物
中圖分類號：R951 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)15-0040-03
Study on the reasonable linking-up
of emergency stockpile system with essential medicines system
KE Rong
(International Pharmaceutical Business School, China Pharmaceutical University, Nanjing 211198, China)
ABSTRCT Objective: To solve the problems in emergency stockpile system. Method: Comparisons and analyses between lists and departments in charge related to the two systems were made. Result: It is feasible to link up the emergency stockpile system with the essential medicines system. Conclusion: Linking-up of the essential drug system with the drug emergency stockpile system can solve the problems existing in the emergency stockpile system and facilitate the stockpile of the essential medicines .
KEY WORDS emergency management; drug emergency stockpile; essential drugs
從1998年百年一遇的洪災，到2003年的SARS，再到2009年的H1N1流感，頻頻發生的突發事件使我國突發事件應急管理體系的完善顯得日益緊迫。目前，在應急救援藥品儲備、配送和使用過程中，出現了一系列的問題，如應急藥品儲備過程中部分常規儲備品種難以進行保值輪換、應急藥品信息儲備不完善、應急藥品配送過程不及時等。筆者聯系基本藥物制度，意圖銜接基本藥物制度和應急藥品儲備制度，利用基本藥物流通量大、使用面廣、統一配送的特點解決應急藥品儲備和供應中出現的問題。
1 基本藥物制度和藥品應急儲備制度合理銜接的意義
2009年8月18日，衛生部、國家發展改革委員會、國家食品藥品監督管理局等部門《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》?；舅幬镏贫鹊哪康氖翘岣咚幤返目杉靶?，保證臨床基本用藥。應急常規品種指常規搶救治療和防疫的必備品種，如常用抗感染藥、大輸液等，在一定時期內要求按比例動態輪儲?；舅幬镏贫群蛻彼幤穬渲贫让菜骑L馬牛不相及，但事實上卻存在著很多可銜接之處。
我國基本藥物制度推廣迅速，2011年全國已有超過4.2萬家政府辦基層醫療衛生機構實施了基本藥物制度，覆蓋率達82.6%。對于部分既是應急藥品儲備品種，又是基本藥物的品種，可以利用基本藥物的廣闊平臺，進行保值輪換。另一方面，衛生部對《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》進行細化時指出，自2011年4月1日起，各省的基本藥物采購電子交易平臺上線運行。基本藥物招標采購電子交易平臺目前已基本達到全國覆蓋，若充分利用現有的招標采購平臺進行應急藥品儲備的采購和調配，則可為應急藥品的信息儲備降低建設和管理的成本。此外，如果最大程度地利用基本藥物的配送網絡來進行應急藥品的配送，則可保證藥品的及時、安全配送。筆者認為，雖然基本藥物儲備和應急藥品儲備的目的不同，但基本藥物目錄和應急藥品儲備目錄相重疊的部分，可以只進行應急藥品的儲備，即只需進行非重疊部分基本藥物的儲備。因此，兩種制度的合理銜接，也會為基本藥物的儲備帶來便利。
2 藥品應急制度和基本藥物制度合理銜接的可行性分析
一、指導思想
以科學發展觀為指導，深入貫徹落實省委、省政府和市委、市政府深化醫藥衛生體制改革文件精神，緊緊圍繞?；尽娀鶎?、建機制，突出重點任務，抓住關鍵環節，明確責任目標。在總結試點工作經驗基礎上，加快推進國家基本藥物制度建設步伐，加大體制機制創新力度，促進基層醫療衛生機構人事分配制度、管理體制和運行機制綜合配套改革，促進基本藥物制度與公共衛生、醫療服務、醫療保障體系銜接，建立完善基本藥物的供應保障體系，保證基本藥物的規范合理使用，不斷提高人民群眾健康水平。
二、實施目標
鞏固完善24所鄉鎮中心衛生院建立實施的國家基本藥物制度，全市所有的一般鄉鎮衛生院和政府舉辦的社區衛生服務機構全面啟動建立國家基本藥物制度并規范實施，探索公立醫院改革試點單位實施國家基本藥物制度，保證基本藥物的配送供應和合理使用，藥品價格得到合理有效的控制，降低城鄉居民基本用藥負擔，切實保障人民群眾基本藥物需求。以實施國家基本藥物制度為契機，推進基層醫藥衛生體制綜合改革，完善公立醫院補償機制，逐步建立起醫療衛生機構公益性管理體制和新的運行機制。
三、實施步驟
年12月31日前，在全市69家一般鄉鎮衛生院、15家政府舉辦的城市社區衛生服務中心和8家政府舉辦的城市社區衛生服務站（含公立醫院舉辦的社區衛生服務機構）全面實施國家基本藥物制度。積極探索實行人、財、物一體化管理的村衛生室實施國家基本藥物制度。與公立醫院改革同步，按照全省統一部署，作為公立醫院改革試點單位的市第九醫院探索實施國家基本藥物制度。年內，擇機探索在東湖區、西湖區、青云譜區、青山湖區各選擇1家非政府舉辦的社區衛生服務中心和農墾企業剝離轉制的參照鄉鎮衛生院管理的5家基層醫療機構探索實施國家基本藥物制度。
四、實施內容
（一）統一配備使用基本藥物，嚴格執行“非目錄藥品”使用規定。
1、政府舉辦的基層醫療機構和納入實施基本藥物制度范圍內其他基層醫療機構全部配備使用國家基本藥物。醫療機構應根據核定的診療科目、服務功能和基本診療路徑，合理配備使用基本藥物。醫療機構要認真執行國家基本藥物《臨床應用指南》和《處方集》，加強合理用藥管理和醫師基本藥物合理使用的培訓，使廣大醫務人員形成科學規范的用藥觀念，有效地服務患者，同時引導廣大群眾建立良好的用藥習慣。
2、在建立國家基本藥物制度初期，政府舉辦的基層醫療衛生機構和納入實施基本藥物制度范圍內其他基層醫療機構，可以配備使用經省政府批準的國家基本藥物目錄之外的藥品（以下簡稱“非目錄藥品”），但應嚴格控制品種和金額數。鄉鎮衛生院（含中心、一般）和社區衛生服務中心（站）非目錄藥品的品種、數量和銷售額不應超過藥品總數和總銷售額的30%。
3、“非目錄藥品”遴選原則按省人民政府辦公廳《關于印發省建立國家基本藥物制度實施方案（暫行）的通知》有關規定執行。在省級人民政府未作出統一規定之前，暫由開展基本藥物診療路徑的基層醫療機構進行試點，結合開展基本藥物診療路徑的需要選擇，列入醫療機構處方集，報當地縣、市衛生行政部門審核、備案，經省基本藥物工作小組審批同意后，全部列入醫保“三張網”報銷藥品目錄?！胺悄夸浰幤贰睉獔绦姓袠瞬少彙⒔y一配送、零差率銷售、醫保補償等國家基本藥物制度相關政策和規定。
（二）統一實行零差率銷售，嚴格網上集中招標采購和配送制度。
4、實施基本藥物制度的基層醫療機構的藥品（包括非目錄藥品）按照省最近一輪招標采購的藥品中標價采購，實行零差率銷售。庫存藥品原銷售價格高于中標價的，降至中標價，低于中標價的，維持原價格不變。無全省中標藥品價格做參考的庫存藥品，全部按進價銷售且不得高于國家指導價。實施基本藥物制度的基層醫療機構要嚴格執行藥品零差率銷售政策，并進行價格公示，接受群眾監督。屬于國家基本藥物目錄中的品、等特殊管理藥品和計劃生育藥具、免疫規劃疫苗以及免費治療的傳染病用藥仍按國家有關政策規定執行。中藥飲片暫按國務院有關部門關于中藥飲片定價、采購、配送、使用和基本醫療保險給付等政策規定執行。
5、實施基本藥物制度的基層醫療機構使用的藥品（包括非目錄藥品），應統一通過政府主導的省醫藥采購服務平臺實行網上集中招標采購，并由中標的藥品生產企業直接配送或委托中標的配送企業統一配送。每個縣（區、開發區、新區）可以在省、市取得配送資格的企業中，委托3-5家中標配送企業，其中省級2家，市級1-3家配送藥品。配送企業招標與基本藥物招標同步進行，藥品配送費用經招標確定。
（三）完善基層醫療衛生機構補償機制，嚴格基本藥物采購付款制度。
6、落實政府投入政策，進一步加大政府補助力度，彌補基層醫療機構藥品零差率銷售減少的收入。落實對實行基本藥物制度的政府舉辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構的多渠道補償機制，形成由醫療衛生機構醫療服務收入、各級財政補助收入、醫保補償收入、風險基金等多渠道收入來源，保障基本藥物制度在基層醫療衛生機構順利實施。多渠道補償收入統籌用于基層醫療機構房屋修繕、設備維修和人員經費支出，醫務人員的工資水平與當地事業單位工作人員工資水平相銜接。
7、財政部門按照“核定任務、核定收支、核定補助、績效考核”的原則，統籌安排補助資金。財政補助資金采取當年預撥，下年結算辦法實施。新增實施基本藥物制度的基層醫療機構年基本藥物零差率銷售補助資金根據、、三年藥物加成平均值核定，基本藥物零差率銷售補助資金由省、縣（區、開發區、新區）級財政按8：2比例分擔，并按“三大要素”測算分配，以后年度根據上一年度數和政府確定的增長率確定；基層醫療衛生機構基本建設與發展建設支出，由政府根據基層醫療衛生機構發展建設規劃統籌安排。對實施基本藥物制度的村衛生室在考慮服務人口、服務面積、地域特點、服務成本等因素前提下，以適當提高財政對鄉村醫生的補助、增加購買公共衛生服務任務等辦法進行合理補償。
8、各縣（區、開發區、新區）衛生行政部門按照“集中管理、分戶核算”的原則，在資金所有權、使用權不變的前提下，成立會計核算中心，對實施基本藥物制度的基層醫療機構財務集中管理，統一會計核算和監督，努力提高資金的使用效率?？h（區、開發區、新區）衛生行政部門負責統一組織貨款結算，建立藥品貨款結算制度，明確統一組織結算付款流程、付款方式和合同簽訂辦法，并明確告知各方當事人。財政、衛生部門負責指導、督促全市社區衛生服務機構建立全市統一的財務管理、會計核算制度。基層醫療衛生機構實行藥品收支兩條線管理，所有藥品費用由縣（區、開發區、新區）衛生行政部門會計核算中心統收統支。供貨企業按照合同要求將藥品配送到基層醫療衛生機構后，基層醫療衛生機構進行交貨驗收并出具簽收單，會計核算中心根據簽收單進行付款，原則上從交貨驗收合格到付款不超過合同約定時間。在出現藥品貨款結算資金周轉困難等情況時，縣（區、開發區、新區）財政部門應對衛生行政部門報送的資料進行核實，并根據核實的情況安排資金予以墊付，確保藥物及時供應，但墊付期限不超過一個月，確保建立良性的資金循環機制。各級衛生行政部門要會同有關部門加強合同執行情況的督促檢查。
（四）加強基本藥物質量安全監管，嚴格誠信記錄和市場退出機制。
9、加大對基本藥物品種的監督抽驗力度，實現對轄區內生產、經營和使用基本藥物情況的全覆蓋監督抽驗。采購機構確定供貨企業后，供貨企業要將擬采購的藥品樣品送省級食品藥品監管部門備案。加強對醫療機構和零售藥店基本藥物進貨、驗收、儲存、調配等環節的管理，保證基本藥物質量。加強和完善基本藥物不良反應監測，建立健全藥品安全預警和應急處置機制，監督實施藥品召回管理制度，保證用藥安全。
10、基本藥物采購過程中違反相關法律法規的，一經查實要按照《中華人民共和國合同法》等相關法律法規的規定依法處理。對采購過程中提供虛假證明文件，蓄意抬高價格或惡意壓低價格；中標后拒不簽訂合同，提供質量不達標的藥品，未按合同規定及時配送供貨，向采購機構、基層醫療衛生機構和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案，監督部門視情節將違法違規企業和法人名單及違法違規情況向社會公布。違法違規達到三次以上建議省級政府招標采購部門兩年內不得允許該企業及其法人參與本省任何藥品招標采購，同時本市各級醫療衛生機構不得和其簽訂任何采購協議?；鶎俞t療機構按照協議定期向采購機構提供基本藥物用藥需求，并嚴格執行與采購機構簽訂的協議。衛生等有關部門對參與違法違規行為的采購機構、醫療機構及相關人員，按規定給予嚴懲，并公開其不良記錄，接受社會監督。
（五）轉變基層醫療機構運行機制，實行基本醫療保險優惠政策。
11、積極推行國家基本藥物《臨床應用指南》和《處方集》，推動基層醫療機構轉變服務模式，采取主動服務、上門服務，開展巡回醫療，為城鄉居民提供基本藥物、基本醫療和公共衛生服務，使鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構門診量占醫療機構門診總量的比例明顯提高。開展基層醫療衛生機構基本診療路徑試點工作，規范醫療機構診療行為，提升技術水平和服務能力，提高服務質量和效率。建立公立醫院與基層醫療機構上下聯動、分工協作、雙向轉診機制，努力使廣大城鄉居民不出鄉村、不出社區、不出縣城就能得到比較好的醫療衛生服務，逐步使基層醫療衛生機構成為群眾看病就醫的首選，切實承擔起基本公共衛生服務和常見病、多發病的診療。
12、《國家基本藥物目錄》內的治療性藥品全部列入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》甲類藥品，基層醫療衛生機構使用的基本藥物（含經省政府批準的國家基本藥物目錄之外的藥品）統一按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的甲類藥品報銷比例報銷，較乙類藥品提高報銷比例10個百分點。
13、將藥事服務費納入基本醫療保險基金支付范圍。對基本醫療保險門診醫療費用的結算和目前對基本醫療保險住院費用按項目結算醫療費用的統籌地區，設立醫療保險藥事服務費項目，藥事服務費暫按參保人員在基層定點醫療機構基本藥物（含經省政府批準的國家基本藥物目錄之外的藥品）使用金額總量的15%，通過購買服務轉換機制的方式，納入醫療保險支付范圍，由基本醫療保險基金按規定審核結算，逐月撥付到基層定點醫療機構，上月結算資金應在次月10日前撥付到位；對實施總額預付、定額結算、按病種結算和按人頭付費的統籌地區，可綜合考慮醫療服務和藥品費用付費，由醫療保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂醫療保險服務協議書時，建立談判機制，通過總額預付、定額結算、按病種結算或按人頭付費等相關付費方式，實現醫療保險補償；通過購買服務，促進機制轉換等辦法，如增加購買居民檢查、治療等項目，實現醫療保險補償。
14、將所有符合條件的實施國家基本藥物制度的基層衛生機構優先納入城鎮基本醫療保險定點范疇，充分發揮醫保對基層醫療衛生機構綜合改革的促進作用，加快推進基本醫療保障門診統籌。醫保資金年度支付總額按照定點醫療機構上年度均次費用、門診人次、出院人次和藥品收入占業務收入的比例等測算，原則上不超過醫保補償總額，防治藥品浪費，防范醫?；痫L險。進行總額預付等支付方式改革，努力提高服務質量，合理控制服務成本。
15、新型農村合作醫療對在實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院住院參合農民，按其住院醫療費用中基本藥物（含經省政府批準的國家基本藥物目錄之外的藥品）使用總額的15%逐月補償，參合農民在基層定點醫療機構住院治療，其報銷比例在原定非基本藥物報銷比例高10%的基礎上再提高5%，最高比例控制在95%以內，其他仍按原規定執行。
（六）完善基層醫療衛生機構人事分配制度，落實績效考核和激勵機制。
16、各縣（區、開發區、新區）根據市機構編制委員會《關于分配下達鄉鎮衛生院編制的通知》（編辦〔〕39號）和市機構編制委員會、市衛生局、市財政局、市民政局《關于市城市社區衛生服務機構設置和編制核定有關問題的通知》（編辦〔〕48號）文件要求，遵循“總量管理、統籌使用”的原則，將編制落實到各個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，并建立編制動態調整機制。在核定編制的基礎上，推進人事制度改革，建立“定編定崗不定人，能進能出全員聘任”的人事制度，所有具備競聘資格人員，按照公開、公平、競爭、擇優原則，通過考試、考核等方式競爭上崗，按崗聘用。聘用人員實行合同管理，定期考核，優勝劣汰，能上能下、能進能出。與實施國家基本藥物制度同步，在基層醫療衛生機構推行人事制度和收入分配制度綜合改革，實施績效工資和績效考核。實施績效工資時，基層醫療衛生機構堅持多勞多得、優績優酬，重點向關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的工作人員傾斜，適當拉開收入差距。
17、按照《省基層醫療機構綜合改革的意見》（衛農衛字〔〕9號）進行績效考核，考核結果與基層醫療機構財政經費補助、績效工資分配掛鉤，基層醫療衛生機構要加強內部管理，加強收支管理，加強成本核算與控制。要在內部建立以醫療質量、用藥規范、工作數量和群眾滿意度為核心的績效考核制度，完善績效綜合考核和激勵機制。要切實防止平均主義，提高支出績效，鼓勵基層醫療衛生機構不斷提高醫療服務水平，改善服務。在核定收支、核定補助不變前提下，基層衛生機構通過提供優質服務，完成醫療服務任務后取得的利潤，50%用于事業發展，50%用于發放績效工資。
（七）積極探索其他性質基層醫療衛生機構實施基本藥物制度。
18、農墾企業剝離轉制參照鄉鎮衛生院管理的5家基層醫療機構在剝離轉制程序全部結束以后，再探索實施實施國家基本藥物制度?；舅幬锪悴盥输N售補助資金，在省級財政補助未落實之前，暫由所在縣（開發區）級財政先行墊付，其余基本藥物政策及實施方式參照鄉鎮衛生院執行。
19、積極探索在非政府舉辦的社區衛生服務中心實施國家基本藥物制度。按照在衛生行政部門會計核算中心設立藥品專用賬戶實行單獨藥品收支兩條線管理，落實崗位補助及藥品零差率銷售補助，嚴格績效考核，按照考核結果發放補助。在省級財政補助未落實之前，藥品零差率銷售補助由市、區級財政按8：2比例分擔，具體實施辦法由市衛生、財政、人保部門另行制定，報市醫改辦備案后實施。
五、保障措施
（一）加強組織領導。建立基本藥物制度是一項重大的制度創新，是緩解群眾看病難、看病貴問題的有效途徑。各縣（區、開發區、新區）、各部門必須充分認識這項改革的重大意義，加強對實施國家基本藥物制度的組織領導，圍繞“保基本、強基層、建機制”的原則，明確目標任務，落實責任主體，將實施基本藥物制度列入政府民生工程目標考核。按照市政府的統一部署，結合當地實際，進一步細化工作安排和具體實施辦法，周密部署、扎實推進、確保目標任務的實現。
（二）加強協調配合。按照全市統一領導、地方分級負責、部門指導協調、各方共同參與的原則開展工作。各地要落實政府責任，切實履行職責，及時協調解決制度實施過程中各個環節的相關政策問題；各部門要按照工作方案和職責任務，抓緊出臺相關配套文件，做好相應預案，加強協同配合，共同完成好實施國家基本藥物制度的相關任務。各縣（區、開發區、新區）醫改辦要主動作為，督促各項配套政策及時落實到位，要加強對各地工作的指導檢查，動態跟蹤制度實施情況，及時處理解決工作中的問題，建立各環節配套銜接，有效運轉的合理機制，確保基本藥物制度取得實效，人民群眾得到實惠。
（三）加強財力保障。各縣（區、開發區、新區）政府要把建立健全基層醫療衛生機構補償機制作為當前實施基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革的關鍵環節抓緊落實，把政府補助資金納入財政預算安排，盡快建立起穩定、長效、合理的補償機制。各縣（區、開發區、新區）政府要在預算中安排并及時撥付應由本級財政負擔的補助資金，認真落實調整后的收費和醫保政策。衛生、財政部門要認真核定基層醫療衛生機構收支，采取先預撥后結算的方式下達補助資金，確?；舅幬镏贫劝催M度建立實施。
1、醫療機構。全區現有公立基層醫療機構14家（鄉鎮衛生院9家，社區衛生服務中心5家）；編制床位301張，開放床位341張。
2、醫務人員?；鶎俞t療機構有職工311人，衛生專業技術人員292人（其中社區衛生服務中心148人，鄉鎮衛生院144人；有執業醫師109人，執業助理醫師46人，注冊護士83人，其他人員60人）。
3、基礎設施?；鶎俞t療機構占地面積22879m2，建筑面積14270.97m2；有醫療設備總額766.35萬元，其中萬元以上設備76臺（件）、760萬元。
二、工作情況
1、加強領導，健全組織
為推進我區醫藥衛生體制改革，早在去年 月，區政府就成立了以常務副區長任組長，宣傳部長、副區長為副組長，發改、財政、衛生、人事、勞動保障、教育、民政、計生、藥監、物價等部門為成員的《 區醫藥衛生體制改革領導小組》（ 府辦函[ ]69號）。在區醫改領導小組之下，又成立了以副區長為組長，衛生、藥監、勞動保障、物價等相關部門負責人為成員的《 區基本藥物制度工作領導小組》（ 府辦發[ ]2號），按照全區統一領導、部門協作指導、多方共同參與的工作模式，全面貫徹國家基本藥物制度相關政策。
2、完善政策，落實措施
一是制訂政策。通過調研并反復論證，區政府辦制定印發了《 區建立基本藥物制度試點方案》（ 府辦發[ ]2號）。
二是廣泛宣傳。充公利用各種媒體，采用多種形式在全社會營造良好的宣傳氛圍，讓廣大群眾和醫務工作者充分認識建立國家基本藥物制度的重大意義，從思想上、認識上、實際行動上到位，讓藥品供應商愿意送、基層醫療機構愿意配、醫務人員愿意開、人民群眾愿意用。
三是學習培訓。醫療衛生單位和醫務人員是基本藥物制度最直接的執行者，因此我們特別注重抓好基層醫務人員的學習，了解制度內容，把握任務要求，先后4次對基本藥物制度相關內容進行了培訓、座談、學習，充分調動廣大醫務人員的積極性、主動性和創造性，為人民群眾提供優質的服務。
四是配備、使用和銷售基本藥物。各試點單位按要求100%配備基本藥物，100%使用基本藥物，取銷原有15%的利潤加成，同時要求各醫療單位自行確定2-3家藥品配送公司，藥品價格采取競爭性談判，按現行市場價格確定，在掛網限價的基礎上，購進藥品總額必須下浮30%以上，所進藥品全部進行零差率銷售。由此，藥品價格下降達45%。
五是醫保報銷。將國家307種基本藥物和省增加的31種藥物全部納入新農合、城鎮職工和居民醫保報銷目錄，修訂并提高了報銷比例。
六是資金保障。區財政預算安排250萬元，作為基本藥物制度實施后藥品利潤虧損補助資金。
七是分步實施。自 月1日起在 等7個鄉鎮衛生院和 等5個社區衛生服務中心首批實施， 月10日， 兩個中心衛生院也相繼實施，目前基本藥物制度在 基層醫療機構已實施了全覆蓋。
八是督查監管。建立健全約束、監管機制，不定不定期對基層醫療機構的藥品購進、零加價銷售、首選使用、合理使用、使用比例等指標進行量化考核評估，及時發現并解決推進中遇到的問題。
三、主要成效
1、基本藥物制度實現全覆蓋。全區公立基層醫療衛生機構已100%配備基本藥物，100%使用基本藥物。
2、藥品價格顯著下降。全部藥品實行零差率銷售，除下降原有正常15%的利潤外，在掛網限價的基礎上藥品總額再下浮30%，由此，藥品價格下降達45%。
3、以藥養醫現象不復存在?；鶎俞t療機構的藥品收入明顯降低，藥品利潤降為零。
轉自
4、緩解了群眾看病貴問題。 月1日至5月1日兩個月，14家基層醫療機構共采購基本藥物56.95萬元，全部實行零差率銷售，讓利患者42.01萬余元。
5、緩解了大醫院看病難問題。藥品價格的大幅度下降，老百姓更樂于選擇基層醫療衛生單位就醫，使門診人次大大增加，緩解了大醫院的就診壓力。
6、群眾滿意度顯著提高。絕大多數群眾了解藥品零差率銷售政策，感到藥品價格明顯降低，對基本藥物制度非常滿意。
四、存在問題
一是基本藥物品種偏少，在鄉鎮衛生院基本能夠滿足，但在中心衛生院卻不能完全滿足治病需求，若僅用基本藥物，就限制了基層衛生院的診療科目與范圍，保證不了治病需求，勢必影響醫療質量，容易發生醫療糾紛，存在不穩定隱患；二是財政對實行基本藥物制度后，醫療機構減少的藥品利潤損失沒有進行全額彌補，造成病人越多，用藥量越大，醫院虧損越慘重；三是村衛生室還未實行基本藥物制度，若實行，村醫收入如何解決；四是藥品虛高定價嚴重，以胎盤組織液為例，以前進價1元/支，現在網上限價27.18/支，實際進價2元/支；五是實行網上集中采購后，采購藥品品種及生產商、配送商所選擇范圍大大變窄，質優價廉很難保證，無形中增加了采購成本。
五、對策建議
如何把國家基本藥物制度貫徹好、組織好、實施好，還有許多亟待完善和解決的困難和問題，基層醫療機構要切實轉變觀念，徹底改變以藥養醫的發展模式，抓住衛生改革機遇，充分發揮基層衛生院保障人民群眾基本醫療服務職能，切實維護當地群眾健康公平可及，逐步提高人民群眾的健康水平。
(一)科學合理確定招標價格。一是要擴大采價點，注重采價點的代表性、真實性，使招標價盡可能切合實際；二是要及時掌握基本藥物成本及價格變動情況 ，并適時對其招標價進行調整；三是要基本保證招標價格低于（至少不高于）超市藥品零銷價格；四是要向群眾做好宣傳解釋工作，及時消除誤解。
(二)進一步加強基本藥物價格監管。規范藥品價格公示行為，建立健全各項物價管理制度，配備必要的價格管理人員，加強監督檢查，嚴厲查處不執行基本藥物價格政策的價格違法行為。
(三)從實際出發，允許中心衛生院（或一級甲等以上基層醫療機構）購進群眾需要的非基本藥物。中心衛生院功能齊全，業務量大，用藥品種達600余種。若按規定只能銷售基本藥物，則難以發揮作用。建議對中心衛生院取消非基本藥品品規限制，允許根據需要購進非基本藥品，報價格、衛生主管部門審核后，實行零差率銷售。
(四)規范配送制度。搞好藥品配送是落實基本藥物制度的重要環節，因此務必規范好配送制度，使其更具操作性。一是考慮好配送企業的資質和供貨能力；二是針對配送企業制定相應的管理措施，規范配送企業的行為；三是不固定配送企業，醫療機構可根據自己的業務關系自由選擇配送企業。
(五)將國家基本藥物和新農合藥物品種完全對接，適當增加基本藥物品種。實施國家基本藥物制度的藥品必須與農村合作醫療報銷的藥品相吻合，既有利于基層醫療機構的自身發展，也方便了廣大基層群眾，從根本上促進了國家基本藥物制度的實施。
(六)提供足額的經費保障。只有在經費足額的前提下，基本藥物制度才能得到完全徹底的實施。
根據國家有關政策和工作要求，結合取消藥品價格加成的特點和基層醫療衛生機構的財務體制，結合基層醫療衛生機構績效工資制度的實施，在我區基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度后，緊緊圍繞滿足人民群眾基本醫療和基本公共衛生服務需要的目標，本著“科學、公平、效率、節約、規范”的原則，建立“推進綜合改革、核定收支、績效考核、多頭補償”的預決算補償機制。
推進綜合改革，就是要進一步深化基層醫療衛生機構人事制度和內部分配制度改革。一要根據服務對象和服務任務，科學核定基層醫療衛生機構人員編制。我區暫按全區總人口的1‰確定編制內人員，根據工作需要臨時人員控制在全區總人口的0.2‰以內，作為基層醫療機構人員配備標準，并作為計算經常性支出的基礎參數（人口很少的建制鄉鎮，每個最少不低于8名）。二要建立“能上能下、能進能出”的內部用人機制，鞭策和激發醫護人員的工作積極性，提高服務質量。三要結合績效工資制度的實施，在工資總額包干的前提下，進一步改革和完善內部收入分配機制，兼顧公平與效率，健全內部考核，適當拉開分配差距（最高不得超過全員職工績效工資的1倍）。
核定收支，就是要科學測算和核定基層醫療衛生機構在實施基本藥物制度后的經常性收入和經常性支出，認定其經常性收支差額，作為計算補償的基本依據。
績效考核，就是要建立健全對基層醫療衛生機構的績效評價制度和激勵約束機制，把基本醫療任務完成情況、公共衛生服務情況和人民群眾滿意程度等，與補償水平結合起來，實行彈性補助，獎勤罰懶。
多頭補償，就是在加強內部管理節約運轉開支和適當調整醫療服務價格消化一部分減收的基礎上，對核定的經常性收支差額，通過財政預算和醫療保險基金給予彌補。
二、經常性收支差額的核定
在實施基本藥物制度，實行零加價銷售后，我區基層醫療衛生機構的經常性收支差額，按以下辦法核定。
（一）核定經常性收入。經常性收入包括：醫療服務收入、公共衛生項目收入、基本藥物外的藥品銷售收入、財政現有經常性補助收入、其他收入。
醫療服務收入按前三年平均收入加35%（含調價因素）測算核定。公共衛生項目（包括基本公共衛生和重大公共衛生項目）收入主要根據提供的公共衛生服務工作量和財政公共衛生服務項目補助資金標準，合理測算核定。藥品銷售收入主要根據基本藥物外采購價格、常年性用藥數量及其變化趨勢，合理測算核定。財政現有經常性補助收入按照年財政安排的經常性補助支出預算（扣除基本建設及其他一次性因素）核定。其他收入主要根據常年性其他收入水平（扣除特殊因素和一次性因素），合理測算核定。
（二）核定經常性支出。經常性支出包括：人員經費支出、業務支出、藥品成本支出、其他支出。
人員經費支出按定員定額的方式核定（定員是指人事部門核定的編制或按比例計算的全部人員標準配備數量，定員未到位前按實有人員計算。定額是指人事部門批準的工資標準，暫無工資標準的按我區事業單位全員平均工資標準計算，人員經費支出包括離退休人員的離退休費和在職人員參加社保的支出等）。按照國家有關實施績效工資制度的規定，核定的基層醫療衛生機構工資水平要與當地事業單位人員平均工資水平相銜接（我區績效工資水平暫按人平1.4萬元/年計算）。業務支出包括消耗性支出和運轉性支出。消耗性支出主要根據常年性基本醫療服務消耗性支出和公共衛生服務工作成本等，結合節約要求，合理測算核定；運轉性支出主要根據常年性公用開支（水電費、燃修費、差旅費、辦公用品、人員培訓及其他各項公用開支）水平，結合節約要求，合理測算核定，藥品成本支出按核定的藥品銷售收入加上藥品正常損耗的成本后等額核定。
（三）確定經常性收支差額。經常性收入減去經常性支出后的差額為負數的，即為經常性收支差額，差額通過財政預算和醫?；鹑~彌補；為正數的，即經常性收支盈余，作為醫院發展基金，以后年度安排使用。
（四）收支核定工作的具體操作。對實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構的經常性收支差額的核定工作，由區級財政部門會同區級衛生部門實施。結合我區實際，制定具體核定辦法，把保證基本運轉與發展結合起來，把單位需求與財力可能結合起來，科學合理地核定每一個城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院的經常性收支差額。
三、建立健全績效考評制度
按照科學合理、簡便易行的原則，制定符合我區實際的績效考評辦法，對基層醫療衛生機構實施基本藥物制度后的服務數量、服務質量、群眾滿意程度、健全內部機制等情況，進行考核評價。
績效考評工作由區級財政、衛生部門共同組織實施。考核結果除進行定性評價外，還要確定量化指標，作為“彈性補助”的依據。彈性補助的具體辦法在全區財政補助總額內，根據考核結果的量化得分，按0.8-1.2的補助系數計算每個機構的財政補助額，獎優罰劣。
為保證基層醫療衛生機構的日常運轉，財政補助采取“當年預撥，次年考核結算，多退少補”的方式撥付。
四、建立多渠道補償機制
確定的經常性收支差額和中、省、市補助后的差額，由區級財政預算安排和醫保基金各補助50%的比例進行補償到位。
（一）財政補助
基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度后，中央按照“以獎代補”的方式給予一次性獎勵補助，省級按常住人口每人每年補助2元，市級補助1-3元的原則補助，其余差額由區級財政預算和醫?；鹑~補助。
（二）醫療保險基金補償
根據國務院醫改領導小組第五次會議精神，在實施國家基本藥物制度后，在財政補助的同時，發揮三項醫?；穑ǔ擎偮毠めt保、城鎮居民醫保和新農合）對基層醫療衛生機構的補償作用，建立多渠道補償機制。
根據國務院醫改辦“安徽會議”精神和省、市要求，我區基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度后，三項醫?；鸬难a償主要通過向定點醫療機構購買服務的方式實施。同時，圍繞促進基層醫療衛生機構合理用藥，轉換機制，探索按人頭付費、總額預付、按病種付費、增設藥事服務費等付費方式改革。我區目前具體付費方式，暫按核定收支差額的50%從三項基金中撥付，待上級將來出臺新的文件規定后，按新的規定執行。三項基金承擔的補償額按三項醫?；鹉晔杖肟傤~進行分攤。
五、統籌協調，保證基本藥物制度利實施
【關鍵詞】 基本藥物制度 合理用藥 建議
【中圖分類號】 R954 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0364-01
1 基本概念
1.1 國家基本藥物概念
國家基本藥物（NationalEssentialDrugs，NED），是指滿足大部分社會公眾的衛生保健需要，在任何時候均有足夠的數量和適宜的劑型，其價格是個人和社區能夠承受得起的藥物。
國家基本藥物的特點是療效好、不良反應小、質量穩定、價格合理和使用方便等，是能夠負擔得起的最合理、最適用的藥物。它應是臨床用藥過程中的首選藥物，亦是國家藥品監督管理部門對其生產、配送、銷售等過程進行重點監督管理的藥物[1]。
1.2 國家基本藥物制度
國家基本藥物制度（National Essential Drug System， NEDS）是對基本藥物目錄制定、生產供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質量監管、監測評價等多個環節實施有效管理的制度[2]。其目的是滿足公眾的重點衛生保健需要，合理有效利用有限的醫藥衛生資源，保障公眾用藥安全、有效、合理。國家基本藥物制度涉及藥品的生產、供應和使用的每一個環節，是國家藥物政策的核心內容[3]。
2 溧陽市實施基本藥物制度回顧
2.1 基藥目錄、采購程序、結算
作為全省第二批實施國家基本藥物制度試點市，2011年5月25日，溧陽市政府明確指出溧陽市2011年6月1日全面實施國家基本藥物制度。全市20個基層醫療衛生機構必須全部配備使用基本藥物并實行零差價銷售。2012年3月1日，開始實施第二輪基本藥物。我市還設立了基本藥物結算專用賬戶，對機構基本藥物貨款進行統一支付，大大縮短了藥品貨款的周轉周期。
2.2 新農合優惠舉措
2011年11月1日起，溧陽市進一步提高了治療糖尿病、高血壓藥物的新農合門診補償比例。在該市使用的基本藥物范圍內，篩選出治療糖尿病、高血壓的藥物共110個品規，將其新農合補償比例由25%提高至45%，每個參合患者一年內在此范圍內藥物的補償封頂線提高至2000元。
2.3 相關培訓
2011年9月，常州市衛生局組織了全市基層社區藥學專業人員崗位培訓工作，培訓內容主要包括社區藥事管理、臨床藥理學、社區調劑學、臨床藥物治療學、社區藥學服務，采取半脫產集中面授的方式，培訓結束后將統一參加省衛生廳組織的統考，考試合格者將頒發《江蘇省社區藥學專業人員崗位培訓合格證書》。
3 實施過程中的問題
3.1 補貼不到位，影響積極性
政府補償不到位與機構業務收入明顯減少并存，影響機構正常運轉。在基層醫療衛生機構方面：一直以來藥品收入是他們的主要業務來源。實施基本藥物制度后，不僅藥品的價格下降了，品規品種減少了，業務收入也同步明顯下降。
3.2 配送不到位，品種不齊全，影響基藥使用
據市衛生局所統計的數據顯示，溧陽藥業到貨率91 %，溧陽利康到貨率85 %，常州藥業到貨率75 %，江蘇亞邦到貨率42 %，國藥控股到貨率68 %，吳江醫藥和常州九天因為配送藥品種數不多（均在10個以內），前者到貨率為百分之百，后者為零。
3.3 對?？平ㄔO的影響
基層醫療衛生機構實行基本藥物后，由于基本藥物里面關于專科使用的藥品很少，明顯制約了基層醫療衛生機構的發展。
3.4 尚未能做到合理用藥
本輪基本藥物里面抗菌藥物注射劑較為單一，但是口服類抗菌藥物品種繁多，達到一品。合理使用抗菌藥物刻不容緩。合理用藥的核心內容其實就是制定和推行基本藥物制度，而完善的國家基本藥物制度本身對于合理用藥具有積極的推動作用。但是，由于政府相關部門對于建立和完善國家基本藥物制度的重要性、必要性和緊迫性認識不足，導致在我國國家基本藥物制度對于合理用藥不但沒有產生推動作用，反而出現阻礙其發展的局面。
4 思考與建議
4.1 要確保財政補償足額到位
基本藥物制度的建立意味著長期以來基層醫療機構“以藥養醫” 局面的終結，標志基層醫療機構回歸公益性質，也充分體現了黨和政府的應盡責任。其中實施的前提是建立補償機制，補償問題的關鍵在于如何落實。建議：一要科學預測總體資金需求，真實、準確編制好預算，并納入財政預算；二要強化預算執行，要按科目按進度及時撥款，保證資金按時足額撥付到位。三是加強資金撥付后的跟蹤問效，加強跟蹤審計、延伸審計，規范資金的使用與管理，確保資金安全、規范、有效。
4.2 要加大醫保間接補償力度
建議：在目前政府財力補償有困難的前提下，醫保部門應當逐步提高參保人員在基層醫療衛生機構就診費用的報銷比例，進一步引導群眾到基層醫療衛生機構看病就醫。并通過提高基層醫療衛生機構住院補償標準等辦法，提高基層醫療衛生機構收入來源。
4.3 要調動醫務人員工作積極性
實施基本藥物制度的目的不僅僅局限于藥品降價。如何讓基層醫生配備和規范使用基本藥物，才是讓老百姓真正受益的關鍵。不能忽視醫務人員在推進基本藥物實施中的主體作用和考慮現有隊伍的穩定性。建議：一要組織醫務人員學習醫改政策，讓廣大基層醫務人員了解基本藥物制度，積極參與改革。二要充分考慮人員崗位結構。基層醫療機構有其特有功能，是基本醫療、預防保健、健康管理等體系的基礎部分。三要同步考慮醫務人員工資水平不低于本地事業單位平均工資，保障基層醫務人員合理收入水平不降低，充分調動基層醫務人員工作積極性。
4.4 要加大基本藥物制度宣傳力度
要重點加強對各級領導干部的宣傳，使其了解醫改政策，支持醫改，當好醫改的組織者。要加強廣大群眾的宣傳，出臺政府層面的宣傳政策和方案，引導廣大群眾自覺接受主動配合基本藥物推廣使用。
4.5 要充分發揮醫療機構主體作用促進合理用藥
基層醫療機構是使用基本藥物的主體機構，充分發揮醫療機構合理使用基本藥物對于制度的推行和完善至關重要。要充分發揮基層醫療機構藥事管理組織的作用，開展相應的培訓教育，認真做好抗菌藥物的合理使用。
參考文獻
[l]孟銳.藥事管理學[M].第二版.科學出版社，2009：52
發獸藥經營許可證。
《獸藥管理條例》第二十五條規定，獸藥經營企業應當遵守國務院獸醫行政管理部門制定的獸藥經營質量管理規范。獸藥經營企業購銷獸藥，應當建立購銷記錄和獸藥保管制度。獸藥入庫、出庫，應當執行檢查驗收制度，并有準確記錄?！东F藥管理條例》第二十七條規定，銷售處方藥應遵守獸用處方藥管理辦法。
《獸用生物制品經營管理辦法》將獸用生物制品分為國家強制免疫用生物制品和非國家強制免疫用生物制品。國家強制免疫用生物制品由農業部指定的企業生產，實行政府采購，由省級人民政府獸醫行政管理部門組織分發，符合條件養殖場可以向定點生產企業采購自用的國家強制免疫用生物制品；生產企業可以將非國家強制免疫用生物制品直接銷售給使用者，也可以委托經銷商銷售，且經銷商只能將產品銷售給使用者。
進口獸用生物制品的經營管理適用《獸藥進口管理辦法》。
歐盟
根據《歐盟獸醫藥品法典》的規定，成員國應采取一切措施確保獸藥的批發、零售供應置于管理部門的控制之下。任何不符合“歐盟獸醫藥品法典”和“歐盟中央注冊程序法規”規定的獸藥不得在成員國上市銷售。
經營者條件等必須符合法律規定，經成員國有關主管部門批準后，可獲得獸藥分銷許可證并進行銷售。銷售要保留詳細進出貨記錄3年以上。分銷許可證有效期是5年，5年后需要更新。銷售許可證持有者須在期滿前至少3個月遞交更新申請，并更新以往提交的材料。
另外，歐盟獸藥的分銷與注冊是分離的，即便是歐盟境內沒有相應疫病，該獸藥也是可以注冊的；但是，在歐盟注冊的獸藥，如果某歐盟成員國沒有相應疫病或者已經被撲滅，該成員國可以禁止該注冊產品在本國銷售。
對非處方藥，生產商或者進口商可以將非處方藥銷售給批發商，由批發商銷售給零售商，零售商再銷售給終端用戶。對處方藥，生產商或者進口商可以將該處方藥銷售給批發商，由批發商銷售給執業獸醫或藥劑師。執業獸醫可以將該處方藥銷售給終端用戶或者直接用于動物；終端用戶也可以憑執業獸醫處方在藥劑師處購買該處方藥。如果重大疫情發生，國家儲備的獸藥直接由執業獸醫取得，再到終端用戶。
美國
在美國，獸用藥品和獸用生物制品是分開管理的。美國食品藥品管理局下屬的獸藥中心依據《食品藥品化妝品法》負責獸用藥品(不含獸用生物制品)的管理工作。美國農業部下屬的獸用生物制品中心依據《病毒血清毒素法》負責獸用生物制品的管理工作。
美國實行處方藥、非處方藥分類管理制度。處方藥的銷售由州管理部門根據地方管理法規指定專人或公司負責。處方藥的銷售必須憑獸醫處方購買和使用，擅自將處方藥銷售給外行人員屬于違法行為。注冊獸醫師有權在自己服務的客戶中使用和經銷處方藥品，被藥廠或經銷商聘用的注冊獸醫師無權將處方藥銷售給其他客戶，除非這些客戶與該獸醫建立了緊密的服務關系。對經營企業的監督主要是對藥劑師的管理，為此頒布的《藥房和藥劑師法》，在很大程度上強化了獸藥流通環節的管理。
啟示
【關鍵詞】衛生服務中心；國家基本藥物制度；管理制度
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.598文章編號：1004-7484（2013）-07-3997-02
1調查資料
1.1資料1采取問卷調查的形式對小店區部分衛生服務中心情況進行分析，具體資料整理如下：
1.1.1你單位門診量、住院情況2010年3月1日――2010年12月31日門診人次1548、住院人次0；2011年1月1日――2011年12月31日門診人次4543住院人次0；2011年1月1日――2011年3月31日門診人次415、住院人次0；2012年1月1日――2012年3月31日門診人次1730、住院人次0；同比增或減百分比為多少？。實際門診看病用藥病人有很大減少，因為門診人次數包含有孕檢人次數所以算的數字是增加了。
1.1.2你單位基本藥物使用品種數答：共228種，其中：基本藥物，173種，省補55種。
1.1.3基本藥物藥品價格情況答：價格是降了很多，比如：但老百姓只認西安楊森生產的嗎丁啉片（多潘立酮片）15元，而進入基本藥物的湖南千金藥業的多潘立酮片，2.96元得不到老百姓的認可。①網購價格平均高百分比為多少？平均低百分比為多少？②與周邊藥店比較，價高藥品有幾種，名稱為什么？
答：藥店藥品大多是品牌藥：如利君沙片（琥乙紅霉素片）而基本藥物只有琥乙紅霉素片，廠家不同，所以價格無法比較。
1.1.4你單位回款結算情況？答：按時回款
1.1.5需解決的問題是什么？答：①基本藥物目錄藥品很多網采采購不到。②希望能把采購平臺和結算平臺的數字對接起來。③希望大醫院大夫用藥習慣能和基本藥物對接，好多慢性病患者都是按照大醫院大夫的醫囑用藥。
1.1.6應采取哪些措施答：價廉固然是好，但用藥效果更重要
1.1.7如何解決基層醫療機構藥品短缺問題，如何補充藥品？比例是多少合適答：增加品種：主要是兒童用藥，急救藥品缺少。慢性病人用藥最好是大醫院專家主任用藥醫囑能和基本藥物目錄對接。
1.2資料2抽取小店區部分社區衛生服務中心，整理了這些服務中心藥房建設的情況，具體見表1。
2調查結果研究分析
從所抽查醫療機構調查結果來看。基本藥物的可獲得性較高、價格合理、質量較好、應用的合理性較高。但從上述資料我們不難發現，目前我們國家基層醫療中心基本藥物制度實施情況存在很多問題，主要表現在以下幾方面：
2.1規范化藥房建設共性問題①不同程度存在藥品儲存問題，藥房掛有溫濕度計，也按時記錄，但是沒有真正發揮作用，主要表現在：沒按藥品要求的存儲環境存放藥品。比如：注射用破傷風，悅康藥業的注射用頭孢哌酮鈉要求2-10℃存放，還有好多粉針劑要求
2.2基本藥物采購存在的問題調查結果表明，大部分基層醫療單位所使用的基本藥物進行網上采購，基本上不存在網外、標外采購行為?；久吭旅恐茏鲆淮斡媱澃l送一次訂單，配送企業相對集中，并在藥品到貨驗收合格后8小時內就進行網上到貨確認。及時核對確認數據，認真做好采購訂單和配送藥品的到貨確認和結算對賬工作。但在這過程中也存在一些問題。①經常出現藥品短缺情況。列入基本藥物目錄而網上采購不到，臨床確需的一些藥品，像板藍根顆粒；追風膏；小兒感冒退燒藥等。②配送企業不能及時配送到貨。③票據開具不及時。④結算賬單與采購單不能對接，前后次序混亂，給對賬帶來一定困難。
2.3民眾對國家基本藥物制度了解不足調查發現部分群眾片面追求使用新藥、好藥，對醫護人員要求改變其不良用藥習慣無法理解，對廉價的基本藥物治療效缺乏信心，甚至對基層醫療機構的診療水平產生懷疑。
3討論與建議
針對國家基本藥物制度實施中遇到的問題，筆者結合多年藥房工作經驗提出以下建議：
3.1加大對醫療機構和藥品生產廠家的投入，建立基本藥物制度經費補償機制。以保證國家基本藥物供應，避免應藥物不足帶來的醫療問題。
3.2基層醫療單位可以采取以下措施①提高藥房管理人員基本素質。組織醫務人員學習有關醫改文件，并進行考試達標；②建立藥房基本管理制度及規范化要求。要求藥房人員嚴格按照規范化制度執行，避免不登記、不分類、擺放過期藥品等等問題。③定期實施基本藥物采購自查，要求藥房人員定期對采購藥品進行自查。例如，我中心上半年對基本藥物采購進行了自查，發現藥物來源于網采，并總結分析了網采遇到的問題，同時采取了相應的應對策略。該舉措有助于中心基本藥物的合理化。
3.3建立健全基本藥物的管理與使用制度，逐步提高基本藥物的使用比例，降低處方費用，使群眾真正得到醫藥衛生體制改革的實惠。
3.4衛生行政部門、藥監部門應加強合理用藥宣傳與教育引導工作，提高全民對基本藥物的認知度和信賴度，營造良好社會氛圍。
3.5各級有關部門還應加大基本藥物監管力度，指導人民群眾科學、合理地運用基本藥物，使其對民眾身心健康發揮更大的作用。
關鍵詞:國家基本藥物制度 利益分配難點 對策
中圖分類號：R-012 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2011）04-038-02
2009年8月18日，衛生部等9部門了國家基本藥物制度的實施方案和2009年基層的《國家基本藥物目錄》。它的總體目標為：國家基本藥物制度以不斷提高人民群眾健康水平、滿足公眾基本醫療用藥需求、實現覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度、促進人人享有基本衛生保健。這一目標的實現，必須通過與此相關聯的很多不同主體，即利益相關者(stakeholders)的協調、合作來完成。本文將基本藥物制度視為一個系統，通過對該制度推行過程中的主要利益相關者進行分析，以期為該制度的更好推行提供參考。
一、基本藥物制度系統與目標
國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監測評價等環節實施有效管理的制度，與公共衛生、醫療服務、醫療保障體系相銜接。如果把基本藥物制度看作一個系統，應該包括遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監督七個子系統，這七個環節中有四大利益相關者：政府、醫療機構、藥品生產企業、患者。七個子系統相互聯系，共同構成基本藥物制度大系統；四大利益相關者互相博弈、協調、合作來實現基本藥物制度系統的目標。
基本藥物制度系統的目標是保證基本藥物的可負擔性和可獲得性，促進合理使用{1}。而可負擔性又是可獲得性的前提?？韶摀园▋蓚€方面：人民群眾可負擔，其價格應該是患者可以承受的；企業可負擔，企業有合理的利潤空間，愿意提品?？色@得性是指人民群眾在有需求時，能夠得到并且負擔得起基本藥物?；舅幬锵到y目標分工很明確，政府的相關部門是主導者和監管人，負責基本藥物制度的制定、組織和實施；基本藥物制度的執行目的就是要降低患者的醫藥費用，患者是受益人；醫療機構和藥品生產企業通過為患者提供質美價廉的醫藥服務，獲取消耗的合理補償，使得基本藥物制度可持續發展。但是四大利益相關者都有各自的利益最大化目標，所以基本藥物制度系統目標的實現程度取決于四大利益相關者的配合和協調，取決于他們之間利益分配的平衡情況。
二、基本藥物制度子系統主要問題及利益分配難點分析
1.子系統的主要問題。
（1）遴選子系統主要問題：2009年版的《國家基本藥物目錄》，共收錄化學藥品和生物制品205個品種，中成藥102個品種，數量上較往年幾版目錄有了較大的精減，但仍有大部分都是現在臨床上已少用或在臨床上已有較好品種所代替的品種。例如：復方利血平、聯苯雙酯等，這些品種在不少醫院的臨床上已幾乎不再使用。因此，在遴選基本藥物時，應結合當前臨床應用情況及藥品療效等因素加以考慮與評價，逐步淘汰與更新，與時俱進。
（2）生產子系統的主要問題：有些基本藥物生產企業供應不足{2}。一是有些基本藥物利潤低，企業不愿生產。這源于國家對于生產基本藥物企業補償機制的問題。二是醫療機構不愿使用基本藥物，企業沒有生產動力。這是由使用子系統引起的，屬于使用子系統問題。
（3）流通子系統分為招標采購和配送兩個部分。招標采購中的主要問題是：醫療機構采購基本藥物品種不足，一些企業、醫療機構不執行招標采購合同。其主要原因是醫療機構沒有使用意愿及監管不力，配送部分的主要問題是有些藥品配送不及時。
（4）定價子系統的問題是定價機制?；舅幬飳嵭袊伊闶壑笇r，只規定市場最高零售指導價。但市場上同一通用名藥品，通常有多個廠家生產且質量參差不齊。質量不同，成本自然不同。所以基本藥物只按通用名規定最高零售價，不能體現出優質優價的原則，對于質量好的藥品生產企業不公平。
（5）使用子系統是整個系統的核心，會影響到其他多個子系統{3}。醫療機構作為80%的藥品使用終端，直接影響整個基本藥物制度系統目標的實現。而醫療機構對于基本藥物的使用意愿主要取決于醫院耗費的補償機制，在現有補償機制下，醫療機構對于利潤較低的基本藥物的使用意愿必然較低。
（6）由于監督子系統作用于其他各子系統，所以其他子系統的問題都與監督子系統有著必然聯系。但監督需要人力、物力、財力及立法等各方面保障。
綜上所述，基本藥物制度各子系統現存問題主要發生在使用子系統、監管子系統、定價子系統，而四大主體間的利益博弈又是造成各子系統間不和諧的主要原因。所以，要使基本藥物制度系統有序運作，就必須在打破原有利益分配格局基礎上，重新構建合理的利益分配體系。
2.利益分配的難點。
（1）政府各部門間的權益博弈。政府是基本藥物制度的主導者。我國國家基本藥物制度涉及的主要政府部門有：衛生部、國家發展和改革委員會、工業和信息化部、監察部、財政部、人力資源和社會保障部、商務部、國家食品藥品監督管理局、國家中醫藥管理局。其中，藥品研制、生產、流通的監管涉及國家食品藥品監督管理局；國家基本藥物的遴選涉及衛生部、國家食品藥品監督管理局；藥品定價涉及國家發展和改革委員會；藥品臨床使用的監管涉及衛生部門；基本藥物的財政政策涉及國家財政部等{4}。政府各個職能部門：在利益和責任等方面本身難免就存在差異和沖突，另外國家沒有實質性的投入，對于基本藥物制度缺乏強有力的政治意愿。
（2）原有的關鍵利益聯盟難以打破。醫院是現有經濟分配格局下的獲益者，公立醫療機構沒有足夠的動力使用基本藥物和推進各種藥物的合理使用。因為，在現有財政投入數量和方式下，政府辦的基層醫療衛生機構按藥品購進價格實行零差率銷售后，醫療機構收入將大大減少。另外雖然藥品生產企業基本上不能影響基本藥物制度的實施，但受其影響卻很大，因為它們與醫療機構之間是一種賣方與買方的關系，買方需求與效率特征不可避免地要影響到賣方，而買賣雙方的交易價格也必將影響到賣方的生產成本。追求利潤是企業的內在本質要求，實行基本藥物制度改革后，藥品生產企業利潤下降和競爭格局的改變，基本藥物的供應及質量就很難得到保證。
（3）患者團體是弱勢人群，處于被動的地位。我國醫療衛生領域最突出的問題之一就是醫療費用過高。而醫療費用過高的一個重要原因就是藥費過高。作為一項保障群眾用藥安全的基本制度，基本藥物制度的實施使患者成為受益人，但是最需要關注的弱勢人群是信息最不對稱和最沒有組織的群體，在利益博弈中處于弱勢。
從上述分析中可以看出，各利益相關者的動機、目標、實現方式各不相同，他們的目標能否與整體目標一致，對于實現基本藥物制度的總體目標至關重要。利益相關者有著具體、法定的權力和利益要求。其各自的權力、立場，支持者、反對者的數量是影響一項政策的主要因素。處理好與各種利益相關者的關系，最主要的是正確識別和評價不同利益相關者在醫療衛生改革中的利益和權力，判斷哪些是最可能被動員的、影響政策爭論中權利平衡的群體并制定相關策略。只有在一個合理的制度安排下，建立新型的利益平衡機制，才能帶來理想的客觀效果。制度的推行是一個復雜的過程，是資源和利益重新分配和平衡的過程，是利益相關者之間通過協調、利益讓渡和責任分擔的過程，能否處理好利益相關者的問題，是基本藥物制度能否成功實施的關鍵。
三、建議
要實現基本藥物制度的目標，保證基本藥物的可得性和可負擔性，促進基本藥物合理使用，協調各利益相關者，構建合理的利益分配格局是當務之急。
1.增強政府改革意愿，各部門通力配合，各負其責。國務院各部委應認識到新醫改以及基本藥物制度的重要性，以大局為重，不計較本部門的利益，通力配合，各司其職，責任明確，為了共同目標而不斷努力。只有這樣才有可能使醫療改革有所突破{5}。
2.建立激勵相容的約束措施。良好制度的產生與確立的前提是存在共同利益，設計出激勵相容{6}的制度。一個好的制度安排就是要看它是否給自利的個人以激勵。政府制定基本藥物制度時必須考慮執行者所采取的對策，制度的設計不能使醫生、醫院、藥廠等方面的行為與政府的目標背道而馳。因為制度設計的政府行政部門具有獨斷性缺陷，較少兼顧改革牽涉各方的利益，從而導致醫療衛生領域中的相關方利益對立。
3.引入“善治”原則。所謂“善治”，就是使公共利益最大化的社會管理過程{7}。善治的本質特征，就在于它是政府與公民對公共生活的合作管理?！吧浦巍钡暮诵脑瓌t有二：其一是增進利益相關者廣泛的參與性；其二是提高制度的公開透明性。
4.建立財政補貼硬性制度，打破部門利益和醫院壟斷地位，在堅持政府舉辦醫院公益性的前提下，促進生產和流通環節的市場化競爭，充分的補償可解決醫療機構合理用藥的后顧之憂。由于取消“以藥養醫”勢在必行，因此政府必須加大對醫療機構的財政投入，以彌補其經營收入的不足，從而提高其執行國家基本藥物制度的內在動力?；鶎俞t療衛生機構取消藥品加成后減少的收入僅由財政一家補償，尤其是地方財政來負擔，會引起對地方財政補償能力的擔憂。因此，應采取建立財政補貼硬性制度為主，同時適當提高醫療服務價格和藥事費，三管齊下。為了促進醫療單位積極使用基本藥物，建議政府將基本藥物使用率作為向醫院發放財政補貼的重要依據。同時根據我國的經濟現狀，可考慮非基本藥物加成10%以減輕地方財政的壓力，最后逐漸實現醫藥分離。
5.充分發揮媒體的作用。正確的輿論可以直接傳達、解釋政府的政策和主張?；舅幬镏贫葘嵤┻^程中政府權力的運作、資源利用以及各相關者利益分配均涉及人民群眾的根本利益，對政府加強監督的前提是讓民眾掌握情況。這中間，媒體就成了民眾了解國家事務、實現對政府監督的主要渠道。另一方面，政府制定的一些相關配套措施不能得到很好的貫徹執行，一個重要的原因在于形形、各種形式的利益相關者聯盟聯合起來反對或者消極對待。媒體的報道能對這些行為起到一定的制約作用，這在客觀上也有助于確保政府部門的工作處于良好狀態之中。
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