發布時間：2022-11-06 13:45:59
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的農村合作醫療保險樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
【關鍵詞】農村醫療 醫療機構 報銷 效率
伴著社會經濟的迅速發展，市場經濟的不斷完善，醫療保險制度，作為社會保障體系的一個組成部分，也在不斷地改革和深入，隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴大，作為中國人口比例最大的農民群體也參加到了醫療保險隊伍中，投保從根本上緩減了農民在就醫時產生的經濟負擔，但與此同時也產生了新的問題。
一、農村醫療保險的現狀
農村社會保障一直處于我國社會保障體系的邊緣，相當的農村人口被排擠在社會保障體系外。我國農村經濟發展仍然處于落后地位，多數農民的收入水平低下，承受能力有限，對比相對成熟的社會職工醫療和城鎮居民醫療來說還處于試點階段。我國醫保相比于發達國家還不是全民醫保，為了保障基本的醫療服務，擴大農村醫療保險的覆蓋面也成了刻不容緩的重中之重。
二、農村醫療保險存在的問題
（一）不同級別的醫療機構的報銷比例差距大
農民是十分在意既得利益的群體，他們想要用低額的醫療保費去換取盡可能高的報銷金額，農民如果生病，在鄉鎮醫療機構的報銷比例要比在市級醫療機構要高，但是由于鄉鎮醫療機構的醫療設備及醫療環境的落后，專業醫療人才的流失，使得大多數的農民在遇到重大疾病時選擇了醫療條件更好的市級醫療機構，但與此同時就得面對高額的醫療費用和低比例的報銷金額，這對于這部分農民來說是一筆不小的經濟負擔。雖然醫療保險統籌報銷可以減輕一部分的醫療費用，但是對于重大疾病的花費上，也是杯水車薪。
（二）醫療機構收費參差不齊
隨著定點醫療機構的不斷增長，越來越多的醫院可以讓患者在住院后直接報銷，但是由于報銷系統直接根據醫院開具的單據進行報銷，很多都不是按最有利于投保者的方式進行治療，多開藥、開貴藥，過多的醫療服務都使得農民的就醫壓力增大，報銷比例過低，都是引起醫患關系緊張的因素之一。醫院在提高業務技術水平能力的同時，也應該加強醫務人員道德素質的管理。
（三）異地醫療保險報銷程序復雜。
農民工在外打工遍布全國，與此同時外地就醫的比例越來越高，對于參保的農民來說，發生的醫療費用得不到及時的報銷，報銷程序過于復雜，浪費一定的人力、物力、財力，甚至超過了報銷的金額、得不償失。本地區范圍內的農合報銷還可以在定點醫院直接報銷，但處于異地偏于地區的農民來說，報銷醫療費用真是存在相當的不便。
（四）間隔不久的醫院報銷審批程序過于緩慢
對于很多慢性病患者來說，同一年度住院的頻率要遠遠高于普通疾病的住院率，當地農民在定點醫院報銷統籌住院費用后，還要經過本地級和上一級農合辦的審核，如果出院間隔不久又再次住院，這部分醫療費用有可能沒有經過審核而不能在院直接報銷，從而再次復雜化農民的報銷流程。
三、農村醫療保險問題的解決途徑
（1）加強政府統籌規劃，提高對鄉鎮基層醫療衛生事業的重視程度，在資金上給予支持，提高鄉鎮醫療機構的設備水平和專業人才的培養。普及農民社會保障知識，擴大醫保覆蓋面，進一步簡化補償手續，提高補償比例，降低起保線，提高封頂線，使實惠切實落在農民身上。同時，要降低起付門檻，擴大補償范圍，應將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例，實行二次補償。積極探索大額為主，兼顧小額的醫療費用補償方式，盡可能做到，大病大補，小病小補，提高農民參合的積極性。
一、阻礙新農合與城鎮居民醫保整合管理的因素
（一）基于城鄉二元戶籍制度的醫保體制設計
我國現行的醫療保障制度主要從戶籍屬性出發進行設計的，把農民、城鎮居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個人參保繳費標準、總籌資水平、報銷比例、報銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮居民，這事實上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉二元化戶籍制度設計的制度，難以適應城鄉龐大的流動人口醫療保障需求，也難以適應市場經濟和城市化快速發展的趨勢。
（二）管理體制分化增加銜接難度
為我國廣大農民群眾提供醫療保障的農村合作醫療一直以來都是由各地的衛生部門負責管理的，城鎮居民醫療保險則則一直是由勞動保障部門負責管理。這就形成了同為我國的社會醫療保障工作，但是農村和城鎮的醫保工作卻分別歸屬于兩個部門管理的局面。這種城鄉分割的醫保制度缺乏緊密的內部聯系和統一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。
（三）地區經濟發展不平衡阻礙銜接進度
由于自然條件、地方政策等原因，我國的經濟發展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫保的發展來看，財政實力較強的地區發展較好，而籌資問題仍舊是影響欠發達地區醫保工作開展的主要原因，其中的關鍵就是經濟發展水平較低地區當地政府承擔醫保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的醫保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經濟發展的不平衡是建立城鄉一體化醫療保障制度的客觀障礙。
二、新農合與城鎮居民醫保整合一體化的基本方式
新農合與城鎮居民醫保的整合涉及到的人員眾多，各種社會群體的情況也千差萬別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。
（一）農村務農人員的整合
對于原地務農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實際承包的耕地（林地）面積以及每個家庭實際人均收入對其進行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫保，個人繳費標準與居民醫保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
（二）被征用土地農民的醫保銜接
隨著我國和城市化的逐步推進，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無地又不同于城鎮市民的無地、無業、無保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經費，按不同年齡段分類辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫保該年齡段個人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫保的規定；對于勞動年齡段的農民，可以按現行居民醫保該年齡段參保居民的個人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫保統籌基金。
（三）城鎮居民的醫保制度整合
關鍵詞 商業保險 合作醫療 社會主義新農村
十六屆五中全會提出，建設社會主義新農村是我國現代化進程中的重大歷史任務。而新型農村合作醫療制度的建立和完善是建設社會主義新農村的重要內容。在這一新的環境下，允許商業保險參與新型農村合作醫療，是建立多層次的農村醫療保障體系、構建和諧社會的客觀要求，這也充分體現了保險的社會管理功能。
1 商業保險參與新型農村合作醫療的背景
2003年我國推出新型農村合作醫療制度，由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。并提出遠景規劃，2010年全國農村地區要基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的新型農村合作醫療保險制度。從2003年下半年開展新型農村合作醫療保險試點工作，到2005年6月底，全國已有641個縣(市、區)開展了合作醫療試點，占全國縣(市、區)總數的21.7%，有1.63億農民參加了合作醫療。
1.1 新型農村合作醫療的特點
與原來的農村合作醫療相比，新型合作醫療呈現出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫療明確規定中央財政和地方財政對參合農民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；其次，保障以大病統籌為主，將重點放在農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用的補助上；第三，統籌層次和能力也得以提高，新型合作醫療以縣代替了過去的鄉、村為單位來開展統籌，增強了抗風險管理能力；最后，規定由政府負責和指導建立組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，對新型合作醫療加強了領導、管理和監督。
另外，還明確了農民自愿參加的原則，并賦予農民知情權和監管權，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農民參加新型農村合作醫療。
1.2 新型農村合作醫療的經辦方式
在新型合作醫療試點過程中，形成了三種類型的經辦方式。第一種方式，由衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦。這種做法比較普遍，有利于規范醫療機構行為和控制醫療費用，但專業化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動保障部門所屬社保中心經辦。這一方式在東部農業人口較少地區采用較多，能夠利用現有社保中心力量，節省管理成本，但由于是第三方付費，社保中心對醫療行為沒有直接的約束控制，需要衛生行政部門的協調配合。第三種是保險公司經辦方式。商業保險公司專業技能較強，費用理賠經驗豐富，用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費，需要衛生部門配合加強對醫療行為的約束控制。一些東部地區和少數中部地區，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛生、財政部門進行監管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。
1.3 商業保險參與新型農村合作醫療的原因
為實現“十一五”規劃目標，“三農”問題被擺到了各級政府工作的優先位置。農村經濟社會的發展、農村保障的新一輪改革，也將為中國農村保險市場提供廣闊的發展空間。保監會也大力倡導發展縣域保險，提出要讓保險惠及8億農民，充分發揮保險在國民經濟中的作用。在這種背景下，商業保險公司紛紛加強了對農村市場的開發力度。
地方政府選擇保險公司參與新型合作醫療是基于現實的考慮。如果由政府部門直接運作新型合作醫療，首先需要設立具體經辦機構來負責資金籌集及日常管理監督和報銷支付業務。由此需要安置大量人員，帶來很大管理成本和財政壓力。政府部門缺乏專業的資金管理隊伍，合作醫療方案設計及醫療費用管控技術性也非常強，如果不熟悉審核支付業務知識和專業技能，報銷支付中極易出現漏洞。因此，利用保險公司的專業管理人才和技術，為合作醫療服務，不失為明智的選擇。
而商業保險參與新型合作醫療是保險公司為發展農村保險跨出的第一步。參與新型合作醫療體現了保險公司開發農村保險市場、加快自身發展的內在需求。它們可以通過參與新型合作醫療，以帶動其他商業保險業務，在未來農村保險市場的發展中占據制高點。另外，商業保險公司也看到，通過參與新型合作醫療，能夠積累參合農民的個人資料以及與健康有關的各種基礎數據，從而為其健康險業務的產品開發、核保、理賠等提供基礎。
商業保險參與新型合作醫療，是地方政府與保險公司雙向選擇的結果，政府可以充分利用現有的社會資源，保險公司則可以發揮自身的風險管理、理賠技術、服務網絡等優勢。
2 商業保險參與新型農村合作醫療的方式
目前，全國有6家保險公司參與了新型合作醫療試點工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省(區)的68個縣(市、區)開展了農民醫療保險工作，涉及的參合農民1 765萬人，試點地區平均參保率為84%。其中，38個縣(市、區)被各級政府列入試點范圍，占全國641個新型合作醫療試點縣(市、區)的6%。2003年以來，這些保險公司累計為518.86萬人次提供了醫療補償服務。
兩年多來，商業保險主要以三種方式參與新型農村合作醫療。
第一種是基金管理方式。政府委托保險公司，由后者收取適當的管理費用，提供經辦服務。保險公司不從合作醫療基金中提取任何費用，只按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務。新型合作醫療的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金節余轉入下一年度。
第二種是保險合同方式。政府用籌集到的新型合作醫療資金為農民投保團體醫療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農民提供醫療保險。相應的，新型合作醫療的基金透支風險由保險公司承擔。
第三種是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保險合同方式之間。保險公司管理新型合作醫療基金，并收取適當管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節余轉入下一年度。地方政府和保險公司共同分擔新型合作醫療基金的透支風險。
目前，在商業保險參與新型合作醫療的68個縣(市、區)中，采用基金管理方式的有36個，采用保險合同方式的有22個，采用混合方式的有10個。
在第二種方式中，當合作醫療基金轉化為保險公司的保費收入，由保險公司自負盈虧時，有兩種可能性。如果有較多結余，會引起政府和農民的不滿；而相反，如果讓保險公司長期虧本經營，也會影響其繼續參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險公司參與新型合作醫療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔盈虧風險，只提供具體服務。這種方式體現了新型合作醫療作為農村基本醫療保障制度，由政府主辦的特點，值得大力倡導。
醫療衛生行業是人類社會經濟活動中的一個特殊行業。當今世界，無論在何種制度的國家，醫療衛生行業都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫療衛生事業總是和國家政府的職責密切聯系在一起的。政府應當占主要的領導性的地位，應當位于醫療保險方、被保險方、醫療供方三者之上。所以，商業保險無論采用何種方式介入農村合作醫療建設，都應始終遵循政府為主導的原則。
醫療保險能夠起到幫助人們抵御疾病風險、保護人類健康的作用，它是通過在醫療保險機構、被保險人群、醫療服務供給機構及政府之間一系列復雜的相互作用過程來實現的。在商業保險參與新型農村合作醫療的實踐中，通常意義上的醫療保險機構的職責已被政府和商業保險公司分擔。政府負責籌集資金，承擔基金透支的風險，對醫療單位進行管理及制定有關法規政策。商業保險公司負責保險費率的厘定、理賠給付和為廣大參保農民提供優質高效的服務。同時，投保人必須按時足額繳納保險費，誠信索賠，而各醫療單位應當合理制定收費標準，提高醫療服務質量，杜絕“醫患合謀”。只有各部門職責明確，各司其責，商業保險參與新型合作醫療制度才能獲得可持續發展。
3 商業保險參與新型農村合作醫療的前景分析
3.1 優勢
3.1.1 有利于利用商業保險公司已具有的醫療保險管理經驗
多年來，保險公司在醫療產品開發與推廣、核保、理賠以及醫療行為規范管控等風險管理手段與方法上，已經積累了大量經驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業醫療保險發展的行業規范管理標準。借鑒和應用保險公司已有且日漸成熟的流程與經驗，對農村醫療保險能起到快速發展的促進作用。一些地區商業保險公司參與新型農村合作醫療，確實降低了政府管理成本，促進了政府公共管理職能的改革。
3.1.2 有利于節約政府管理成本
按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務，就先要組建機構先養人。但形式不應該是唯一的，政府需要探索實現公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經辦或者購買服務的辦法，要求中間機構、非政府的社會服務機構承擔政府所需要的服務。如果實現了管辦分離，將政府從直接經辦、直接管理的角色中解脫出來，把主要精力放在政策制定和監督上，這就使政府能夠騰出更多的時間發現問題和解決問題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門追求部門利益而損害參合農民的現象。
3.2 應注意的問題
3.2.1 商業保險公司的逐利本性可能使新型農村合作醫療偏離原有方向
商業保險公司作為盈利性實體，總是將利潤放在第一位的。盡管商業保險公司為達到推廣宣傳的目的會否認這一點，但如果總是虧損，商業保險公司就會失去參與的積極性。以上面提到的保險合同參與方式為例，如果商業保險公司過高估價所需醫療保險金，變相提高保險費，但理賠額較低，農民交納了大量保費卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫療失去了意義，還會影響政府和社會保障制度在農民心中的形象，危及社會穩定。
因此，將商業保險融合到農村合作醫療中必須防止可能侵害農民群體利益的行為和趨勢。在允許商業保險公司參與的尺度上要把握好，逐步推進，密切關注新型合作醫療試點的商業保險參與效果，及時制定相應的對策。
3.2.2 在農村尚不具備商業保險所需要的保險環境
商業保險所需要的健康保險配套的市場環境與中國農村的現實相差甚遠。我國農村基層醫療衛生歷史統計數據可以說基本上是空白，保險公司缺乏大量基礎數據，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法厘定科學的保險費率。
農村醫療服務基礎設施條件差，醫療資源嚴重不足，鄉(鎮)衛生院設備陳舊，醫務人員素質不高，藥品市場混亂，加之新農合籌資水平低，籌資成本高，也是保險公司至今對農村醫療保險市場觀望不前的成因之一。
目前，商業保險公司對于新型農村合作醫療建設的介入程度還不深，在經營實踐中也確實面臨一些實際困難和問題。如何認識和理解新型農村合作醫療的主管機構與保險公司的關系，商業保險參與農村合作醫療的規模、效益和可持續發展，這些都是有待進一步研究的問題。
參考文獻
1 李揚，陳文輝.中國農村人身保險市場研究[M].北京：經濟管理出版社，2005
關鍵詞：商業保險；新農村建設；新型農村合作醫療
一、商業保險參與新型農村合作醫療的簡介
2003年我國推出新型農村合作醫療（下稱“新農合”）制度，即由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。截至2008年9月30日，全國開展新農合的縣（市、區）數達到2729個，參合農民達8.14億人 ，參合率為91.5%。僅2008年前三季度全國籌集新農合基金達710.02億元，人均籌資水平達87.2元，支出總額為429.10億元，全國累計受益3.69億人次。新農合在減輕農民負擔、緩解因病致貧返貧等方面發揮了重要作用。
1.新型農村合作醫療的特點
與原來的農村合作醫療相比，新農合呈現出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新農合明確規定中央財政和地方財政對參合農民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，2009年西部地區地方財政補助不少于人均40元；其次，保障以大病統籌為主，將重點放在農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用的補助上；第三，統籌層次和能力也得以提高，新農合以縣代替了過去的鄉、村為單位來開展統籌，增強了抗風險管理能力；最后，規定由政府負責和指導建立
組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，對新農合加強了領導、管理和監督。另外，還明確了農民自愿參加的原則，并賦予農民知情權和監管權，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農民參加新型農村合作醫療。
2.新型農村合作醫療的經辦方式
在前期新型農村合作醫療試點和推廣過程中，形成了三種類型的經辦方式。三種方式各有優勢，一是由衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦。這種做法比較普遍，有利于規范醫療機構行為和控制醫療費用，但暴露出專業治理能力不足。二是由勞動保障部門所屬社保中心經辦。這一方式在東部農業人口較少地區采用較多，能夠利用現有社保中心力量, 節省管理成本，但由于是第三方付費, 社保中心對醫療行為沒有直接的約束控制，需要衛生行政部門的協調配合。三是保險公司經辦方式。商業保險公司專業技能較強，費用理賠經驗豐富, 用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費, 需要衛生部門配合加強對醫療行為的約束控制。一些東部地區和少數中部地區，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛生、財政部門進行監管的做法,探索形成了“政府組織引導，職能部門監管，商業保險公司經辦，定點醫療機構提供醫療服務的‘征、管、監’分離”的模式。
3.保險公司參與新型農村合作醫療的主要模式
按是否承擔基金營運風險分類，保險公司參與新農合的運作模式主要分為基金型、契約型和混合型三種。
（1）基金型。由政府負責基金盈虧、保險公司提供管理服務。在這種模式中，政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協調、宣傳發動和資金籌集等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦新農合運行管理中的工作量比較大的審核支付業務；政府單獨向保險公司支付管理費用，不從基金列支，基金虧損由政府彌補，基金結余轉入下一年度合作醫療基金。
（2）契約型。采取政府作為投保人、保險公司作為保險人、參加新農合農民作為受益人的保險契約管理方式。在這種模式中，保險公司與當地政府主管部門就保險責任、賠付比例、賠償限額、收費標準等方面協商一致后，按照保險合同方式運作新農合基金，履行保險責任，承擔基金運作盈虧。
（3）混合型。介于基金型和契約型之間，是指保險公司代政府管理新農合基金，收取管理費，基金節余轉入下一保險年度，基金虧損由政府和保險公司按一定比例分攤。
4.保險業參與新型農村合作醫療的內在原因
如果由地方政府直接運作新農合，首先需要設立具體經辦機構來負責資金籌集及日常管理監督和報銷支付業務。由此需要安置大量人員，從而帶來很大管理成本和財政壓力。其次，政府部門缺乏專業的資金管理隊伍，合作醫療方案設計及醫療費用管控技術性也非常強，如果不熟悉審核支付業務知識和專業技能，報銷支付中極易出現漏洞。而保險公司擁有這樣的專業管理人才和技術。因此商業保險公司參與新農合工作，是保險公司與地方政府雙向選擇的結果，政府可以充分利用現有的社會資源，保險公司則可以發揮自身的風險管理、理賠技術、服務網絡等優勢 ，同時可實現參合農民、政府部門和商業保險公司三方的共贏。
二、商業保險參與新型農村合作醫療的主要成效
商業保險積極參與新農合，按照“征、管、監”協調運作的機制，接受政府委托，提供專業化管理和服務，取得了較好的成效：
1.實現了新農合的“征、管、監”分離
保險公司作為第三方機構承辦新農合的業務管理，這樣既可有效利用保險公司現有的專業技術、服務網絡和人力資源，也將政府從辦醫保轉為管醫保，從繁雜的事務性工作中解脫出來，把主要精力轉向籌資管理、組織管理和監督管理，有效地促進了政府職能的轉變。
2.降低了新農合的運行成本
保險公司參與新農合，利用已有健全的機構網絡、完善的信息系統和專業的人才隊伍等資源優勢，在較短時期內建立起業務管理機構，減輕了政府設置機構、配備人員的壓力。同時，保險公司利用靈活的人事制度，強化了聘用人員的管理和考核，提高了運作效率。
3.提高了新農合的業務管理和服務水平
保險公司利用管理經驗和精算技術，配合政府制定新農合方案，提高了方案的合理性；運用風險管控技術，規范審核、補償支付流程，提高了方案執行的公開性、公平性和公正性；建立精簡的、獨立于醫療服務機構的專管員隊伍，搭建有效的信息處理平臺，提升了新農合的信息化管理和服務水平，提高了農民的滿意度。
4.有利于構建多層次的農村醫療保障體系
保險公司利用自身農村資源優勢參與新農合，在農村地區逐步建立起基本醫療保險服務平臺，增強了農民的風險意識和保險意識，促進了較富裕農民投保商業醫療保險，為構建新農合和補充商業醫療保險相結合的農村醫療保險體系奠定了基礎。
三、商業保險參與新型農村合作醫療存在的問題和風險
1.缺乏政策支持和法律保障
現行保險法規對保險公司參與新農合業務沒有明確定性，造成保險公司參與新農合的定位不明。保險公司能否持續參與新農合受制于當地政府的決策，政府換屆、領導更換等因素增加了保險公司參與的不確定性。缺乏法律保障也造成了部分地區新農合資金不到位或不足額到位，這樣從短期來看，保險公司可能因考慮社會效益等因素，積極參與，但從長遠而言，由于保險公司權益難以保證，其參與的積極性肯定會受影響。
2. 醫療體制不夠完善
目前政策規定不報銷自費藥品費用，農民、保險公司和有關監督機構要求醫療機構更多地使用公費藥品，影響了醫療機構的盈利性，部分醫療機構對商業保險參與新農合存在較大抵觸情緒。此外，醫療體制中的不規范現象也導致賠付率人為上升，增加了合作醫療基金經營管理風險。
3.保險公司承擔風險較大
一是目前相關政策法規不配套，地方政府控制風險措施力度不到位，逐級轉院制度不嚴，道德風險難以控制，小病大治等問題都會造成保險公司經營上的風險。二是由于農村地區疾病發生率和疾病平均醫療費用數據不完善，醫療費用的持續增長，由保險公司完全承擔基金虧損，責任風險較大，在契約型模式中尤為突出。這樣由誰來承擔基金的最終風險，成為是地方政府與經辦公司博弈的焦點。
4. 理賠時效較長
由于縣支公司人力有限，保險公司提供的醫保服務有時還不能及時到位，同時在工作流程和服務規范上，也缺乏統一的標準，個別地區由于結報點鋪設不足、網絡系統不健全，導致結報效率不高，從而導致理賠時效較長。
四、對商業保險參與新型農村合作醫療的建議
1. 進一步完善機制，促進保險業持續參與
盡快通過法律的形式，明確“征、管、監”相分離的運作機制的核心――政府、衛生部門及保險公司三方的義務、權利和責任，同時對新農合基金的提取、保管、使用和監管做出相應規定。政府及有關部門負責基金征繳到位，制定補償方案和相關管理制度，管理和監督基金使用并承擔基金運作虧損風險，委托保險公司進行新農合業務中的審核支付工作并支付管理費；衛生部門負責規范定點醫院的診療行為和合理用藥，支持保險公司管控醫療環節的風險。三方定期溝通共同促進“征、管、監”機制的健康運行。
2. 合理界定保險公司在參與新農合中可承擔的職責
一是有限參與，主要承擔新農合結報補償的審核支付業務等服務性工作，收取管理費，也可參與新農合補償方案及相關管理制度的擬訂，但必須體現政府的主導和決策地位。二是應自覺遵守新農合財務會計管理制度，嚴格基金使用，自覺接受審計等部門的監督。三是監管部門應從法律的角度明確參與的性質，將保險管理服務列入保險公司的經營范圍。
3. 改善服務，不斷提高參合的能力和水平
對保險公司而言，參與新農合是一把“雙刃劍”，如運作良好，將借此擴大在廣大農村的品牌影響力和知名度，帶動農村業務發展，如服務不好，將可能導致農民抵觸，給保險公司造成負面影響。因此，保險公司應以農民滿意為宗旨，優化內部流程，簡化理陪程序，提升服務水平。對內加強培訓對外重視宣傳，使廣大農民和有關部門充分了解保險業參與新農合的目的和意義，提高社會認同度。
4.不斷提高管控能力，積極防范經營風險
一是衛生主管部門和保險監管部門應加強指導和監督，對保險業參與新農合制定準入條件，規范工作流程和服務標準。同時加強對新農合醫療保險業務的監測和風險評估，堵住管理上的漏洞；二是要發揮商業保險公司的優勢，不斷提高保險公司參與新農合工作的能力和水平，用優質的服務贏得當地政府和參合農民的信任。
參考文獻：
［1］ 李 楊，陳文輝.中國農村人身保險市場研究［M］ .北京：經濟管理出版社，2005
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應該說，新型農村合作醫療是一個符合我國國情、具有廣泛群眾基礎、覆蓋了數億農民的農村基本醫療保障制度，而新型農村合作醫療的信息系統是該制度的“保護神”。衛生部最近就提出要加快新型農村合作醫療信息化建設，要逐步實現“網上審核報銷”。
網上審核報銷是醫院信息系統（簡稱HIS）與農村合作醫療信息系統（CMIS）通過互聯網實現的數據共享和功能耦合，網上審核報銷需要的基本條件是規范的HIS、實時通信和CMIS的自動審核功能。
HIS符合規范和標準
實現網上審核報銷的第一個基本條件是定點醫院必須有符合規范和標準的HIS。定點醫院沒有使用HIS，網上審核報銷就不可能開展，因為HIS產生的費用明細信息能與藥品管理、劃價收費和財務管理相互關聯、相互監督，數據比較真實。如果僅以滿足合作醫療的管理為目的、要求定點醫院直接往CMIS中錄入費用明細，這樣做既難保證錄入數據的真實性，還給定點醫院增加了額外的工作量，無助于合作醫療的管理。
醫院使用了HIS，但HIS不符合有關規范和標準，特別是藥品字典、醫療服務項目字典、疾病名稱、手術名稱等未執行相應的規范與標準，網上審核報銷同樣難以進行。如果各個醫院的疾病名稱未采用國家統一的標準或代碼,其數據匯集后CMIS是不能識別的，匯集的數據只能是一堆垃圾信息。
可靠的實時通信
有效可靠的實時通信是第二個基本條件。實現網上審核報銷除方便農民群眾外，在一定程度上要防范事后作弊，因此需要有效可靠的實時通信。目前實現通信常用的方式有兩種，一是醫院將HIS產生的費用明細放置在某一地點，如與醫院HIS局域網相聯的某一臺“前置機”中（常見于自建局域網的醫院）,或醫院外部數據中心的某一文件服務器中（常見于使用SaaS模式租賃軟件的醫院），CMIS在上述地點去獲取費用明細的數據。另一種方式是HIS將費用明細數據直接傳至CMIS運行的服務器中。這兩種方式都是計算機自動完成的，無須人工干預操作。
部分地方受條件限制采用了一些“變通”方式，如通過手工操作一軟件模塊來“定時”發送費用明細數據給CMIS，或住院病人出院后再將其所有費用明細數據發送給CMIS。這些“變通”方式實現的是“事后網上審核報銷”，僅可作為過渡措施。
CMIS具有自動審核功能
軟件具有自動審核功能是第三個基本條件，“網上審核”不是審核員眼睛盯著屏幕去逐條查記錄，而是由軟件來完成審核。CMIS對費用明細數據進行審核的第一步是對藥品等項目名稱進行“匹配”審核。雖然我們要求各醫院HIS的數據字典必須規范化、標準化，但仍難保證醫院的數據能與標準字典絕對對應，特別是有的藥品會因劑型、規格、廠家的變化而導致“品名”的變化，但其內涵并沒變化。可見“匹配審核”不是簡單的一一對應的過程，還包括按“一對多”、“多對一”等規則進行匹配，匹配審核是CMIS中需要認真設計的一個重要功能。
CMIS的審核分為個體審核和群體審核，個體審核是對單個病人的費用明細數據進行審核。以藥品為例，審核藥品費在醫療總費用中的比例是否合理、自費藥品的比例是否合理、國產藥品的比例是否合理、單價是否在最高限價之下，有的省市制定的農村合作醫療基本藥品目錄還與醫院的級別（如限二級以上醫院使用）、住院科室（如限腫瘤科使用）、醫師資質（如限主治醫師以上使用）、病人病種（如限急性重癥胰腺炎使用）、病情階段（如限一線用藥無效后使用）等項目相關。群體審核主要是對比分析，同一病種不同醫院的費用對比、同一級別醫院間的費用對比、同一醫院不同時期（上月、上年本月）的費用對比，以及次均費用對比、日均費用對比等等。有的縣還要求對醫院進行評分排序。需要計算機軟件能提供較為靈活的排序、過濾、匯總、檢索等功能及組合功能。
調查表收集后統一整理，用Excel2003軟件匯總分析。
結果
1各設區市3種醫療保險的報銷額度從11個設區市數據分析，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式門診報銷起付線大部分較低，起伏較大，一般為0元至幾百元不等，全省平均為105元、64元和38元；城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式住院報銷起付線比較平均，起伏較小，一般為幾百元，全省平均為356元、269元和277元；城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式門診報銷封項線起伏較大，一般為幾千元至幾萬元（新型農村合作醫療差別較小，均為數千元），全省平均為25315元、12887元和3612元；其中有2個設區市（景德鎮市和鷹潭市）城鎮居民醫療保險門診不能報銷結核病費用。
城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式住院報銷封項線起伏較大，一般為數萬元至數十萬元，全省平均為89436元、59213元和56854元。除了住院報銷起付線新型農村合作醫療比城鎮居民醫療保險略高外，其余項目（門診報銷起付線、封頂線和住院報銷封頂線）全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療3種形式的平均值趨勢為：新型農村合作醫療<城鎮居民醫療保險<城鎮職工醫療保險，見表1。
2各設區市中醫療保險門診、住院未實行醫療保險的比例在門診報銷方面，全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療分別有49.0%、49.0%和10.0%的縣、區門診未實行醫療保險；九江市所有縣、區門診在3種醫療保險中均實行了醫療保險報銷，其余設區市在3種醫療保險的1～3種中有部分縣、區門診未實行報銷。
在城鎮職工醫療保險中，除九江市外其余設區市中，撫州市醫保覆蓋較好，僅18.2%的縣、區門診未實行醫保，而吉安市醫保覆蓋較差，有92.3%的縣、區門診未實行醫保，其余設區介于二者之間。在城鎮居民醫療保險中，除九江市外其余設區市中，撫州醫保覆蓋較好，僅18.2%的縣、區門診未實行醫保，而景德鎮市和鷹潭市醫保覆蓋較差，100.0%的縣、區門診未實行醫保，其余設區市介于二者之間。在新型農村合作醫療中，九江市、南昌市、新余市、鷹潭市、萍鄉市和贛州市門診均實行了醫療保險；其余設區市中，吉安市醫保覆蓋較好，僅7.7%的縣、區門診未實行醫保，而景德鎮市醫保覆蓋較差，50.0%的縣、區門診未實行醫保，其他設區市介于二者之間。
在住院報銷方面，全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療分別只有5.0%、5.0%和6.0%的縣、區未實行住院醫療保險報銷；除上饒市外的其余10個設區市均實行了住院醫療保險報銷。上饒市城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療分別有41.7%、41.7%和50.0%的縣、區住院未實行醫療保險報銷，見表2。
討論
江西省在省級財政緊張的情況下，自2005年以來每年省級投入結核病控制專項經費200萬元，各設區市和縣、區也配套了相應的經費。2010年中央下撥我省結核病控制專項經費2064萬元，但因我省結核病疫情較重，以上經費主要用于結核病人的免費檢查、抗結核藥品及基本的規劃管理活動，結核病控制經費仍有較大缺口。江西省結核病納入醫療保險制度后，可作為各級政府經費投入的有益補充，在較大程度上緩解了結核病患者的經濟負擔。從2012年江西省結核病醫療保險基本情況分析來看，全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療中，各個設區市因各地的地理和經濟條件不同而在報銷起付線、封頂線上相差較大，但全省報銷起付線總體較低（幾十元到幾百元），報銷封頂線較高（幾萬元），能基本滿足患者的就診需要。
江西省結核病醫療保險重點在住院報銷方面對結核病人補償較大，全省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療分別有95.0%、95.0%和94.0%的縣、區住院實行了結核病醫療保險，幾乎覆蓋了所有縣、區，能防止因嚴重的結核病（大病）“返貧”和“致貧”的窘境。在門診方面新型農村合作醫療實行較好，有90.0%的縣、區門診實行了新型農村合作醫療，基本可滿足農村地區結核病人的門診就診需要，也反映了我省大部分結核病人在農村的疫情現狀；而城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險僅有51.0%的縣、區門診實行了醫療保險，仍有近一半的縣、區未實行門診結核病醫療保險，這需要引起我們的高度關注。
我們認為，我縣需從新農合結報制度進行方面調整。制度引領，向基層傾斜。江蘇省財政廳、衛生廳2013年下發的《關于進一步提高鄉鎮衛生院基本醫療服務能力的意見》中提出：按照“保基本、強基層、建機制”的要求，進一步明確鄉鎮衛生院基本診療服務范圍，統籌推進縣域衛生體系發展，到2015年，鄉村衛生機構門急診量占當地門急診總量的比例穩定在80%以上，50%左右的住院服務由鄉鎮衛生院提供，力爭縣域內就診率達到90%。要實現這個目標，需要發揮新農合資金引導作用，合理拉開不同級別醫療機構醫藥費用報銷比例，促進病員優先選擇基層機構就醫。
（一）停止執行縣及縣以上醫療機構（含民辦醫院）的普通門診費用報銷的規定。縣級和民辦醫院門診支出2013年652萬元，2014年1-9月469萬元，全年預計626萬元。應積極創造條件，推進建立基層首診、分級醫療、上下聯運、雙向轉診的診療模式；凡按規范要求辦理轉診上轉至縣級醫療機構治療的，報銷比例可比原定標準調高3—5個百分點；對進入康復期等符合下轉指征下轉至鄉鎮衛生院治療的，報銷比例可比原定標準調高5—10個百分點；同一疾病在分次診療過程中，新農合起付線可按初次診治的醫療機構標準設定。
（二）停止執行體檢費、婚檢費的支出。新農合實施初期，為擴大受益面，更多保護和惠擴參合群眾利益，在堅持大病統籌的基礎上，推行實施一般門診、慢性病門診、住院分娩、婚檢和特定人群健康檢查等政策。但隨著基本公共衛生制度的深化，資金的大量投入，原有新農合支出的許多項目應該在公共衛生資金中已得到承擔。全縣2013年體檢費支出375萬元、婚檢費支出100萬元，2014年預計體檢費支出400萬元、婚檢費支出100萬元。
通過調整報銷政策，積極探索建立醫療服務質量、群眾評價、合理治療等與結報政策掛鉤的聯動機制，充分發揮制度的導向作用。通過制定科學的結報政策，引導群眾“會看病”、“看好病”，促進醫療機構提升服務能力和水平，扼制醫療費用的不合理增長。引導農民科學地利用醫療服務，防止小病釀成大病，也防止小病大治，造成衛生資源的浪費。
（三）加快“城鄉融合”，提升新農合保障水平。當前，新農合是以縣為單位，但由于勞動力和人員的流動，建議加快“城鄉融合”，盡快融合區域差異，建立我縣新農合和城鎮居民醫保統一數據庫，將身份證號作為參保的依據，整合保障資源，統一籌資、統一配套、統一監管，解決重復繳費，重復配套等問題。
（四）理順體制，穩定管理組織。要通過體制機制的調整，盡快解決新農合管理體制、人員編制等問題，防范隊伍、人員的不穩定而造成工作的不穩定。對鎮區合管辦機構，縣鎮財政給予必要的經費保障。加緊推進“城鄉融合”，整合資源，減少重復投入，節約管理成本。
醫療保障制度的改革一直未將農村人口納入思考的范圍，但農村人口一直是我國總人口的重要組成部分，使廣大農村人員享受到醫療保險是我國醫療保險體系建立、乃至經濟建設的重要環節。
從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮職工醫療保險體系和改革公務員及事業單位工作人員的公費醫療制度作為工作的重點，取得了很大的成就。但對于是否需要建立和如何建立農村醫療保險體系，解決農村地區人口及外來人口等弱勢人群的醫療風險問題，至今缺乏統一的認識，更不用說明確的思路和政策。農村合作醫療保險制度自80年代以來出現大幅度滑坡，使90％左右的農村人口成為游離在社會醫療保障體系之外的自費醫療群體。
社會保障權是每一個公民的基本權利，為農村提供醫療保障是國家職能的基本體現。更為重要的是農村醫療保險制度的建立有利于實現農民的增收和脫貧，有利于經濟建設。農村地區缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現象非常突出。同時給農村勞動力的戰略轉移、農業資源的合理配置和農業現代化的實現產生嚴重障礙，限制了內需的有效增長。
既然建立農村社會醫療保險制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應的條件呢？從西方國家社會保障制度建立的經驗來看，社會保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務員，隨后在社會、政治、經濟、人口條件成熟后，才逐步擴展到農村地區。鑒于此，加之我國農村合作醫療保險制度的失敗，從而有部分學者認為目前沒有建立農村醫療保險制度所需的財力和可依托的組織機構，因此反對在農村地區開展醫療保障。但有關實證研究分析表明：建立農村醫療保險制度是一個漸進的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發達地區已經具備建立農村醫療保險制度的條件。
首先，是農村合作醫療保險的實施積累了實踐經驗和教訓。我國自1986年在全國的大部分省市農村開展了一種新的稱為“合作醫療保險”的社區保險項目的試點工作，到1998年末，我國已有712個縣建立了合作醫療保險制度。實踐證明，農村合作醫療保險促進了我國農村衛生事業的發展，是農民群眾通過互助互濟、共同抵御疾病風險的方法之一。雖然該制度在具體實踐中遇到了費用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區依然保存，并發展了農村勞保醫療、合作醫療保險、大病統籌、農村醫療救助等多種類型的農村醫療保障，從而在正、反兩方面為新的農村醫療保險制度的建立提供了經驗和教訓。
其次，是我國農村經濟的發展為農村醫療保險制度的建立提供了經濟基礎。收繳醫療保險費用難是農村醫療保險制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農村地區經濟得到長足發展，提高了農村集體經濟和農民對醫療保險費用的承擔能力，也提高了各地，尤其是發達地區政府財政對農村醫療保險制度建立與實施的支持能力，從而能夠部分解決醫療保險費用籌資來源問題，為農村醫療保險制度的建立與實施提供了良好的經濟基礎。由于農民醫療負擔能力提高，在合理確定農村醫療保險的保障水平的條件下，發達地區農民群眾也能夠承擔得起相應的費用。
