發布時間：2024-04-10 14:45:31
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的公共衛生服務的意義樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
【關鍵詞】公共衛生；城鄉一體化；現狀；對策
昆山位于江蘇省東南部，處上海與蘇州市區之間，總面積927.68平方公里，是中國大陸經濟實力最強的縣級市，連續多年被評為全國百強縣之首[1]。近年昆山還憑借雄厚的綜合實力蟬聯福布斯中國最佳縣級城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育發達、國際化水平高。財政收入603億元，一般預算收入202億元，工業總產值8200億元。2012年昆山地區生產總值2720億元，城鎮居民人均可支配收入40510元，農村居民人均純收入23630元，居全國所有城市之首[3]。目前昆山是江蘇省3個試點省直管縣（市）之一。2012年九三學社昆山市基層委員會為了解昆山市公共衛生服務體系城鄉一體化建設現狀進行了專題調研，對調研發現的存在問題有的放矢地提出了相應的對策和建議。
1基本情況
昆山市委、市政府高度重視城鄉衛生事業的協調發展，把城鄉醫療衛生服務體系建設放到保障經濟社會持續發展和促進民生和諧的高度加以推進。
1.1公共衛生網絡基本健全在加強市級疾病預防控制、婦幼保健和衛生監督工作的同時，加大農村公共衛生網絡建設。已經成立11個鎮級預防保健所（增掛衛生監督分所牌子），承擔轄區內的衛生監督管理、疾病預防控制、農村社區衛生服務、健康教育、婦幼衛生、初級衛生保健等政府公共衛生職能。衛生監督分所主要開展餐飲業、公共場所、職業衛生、醫政執法等衛生監督工作。健全了社區衛生服務機構，全市共有社區衛生服務中心24家，社區衛生服務站140家，社區衛生服務體系健全率100%。
1.2醫療衛生設施顯著改善公共衛生中心規劃方案通過了市委市政府審定，西部醫療中心企業搬遷工作基本完成。開發區長江和千燈社區衛生服務中心竣工啟用，陸家夏橋中心開始土建，新城域等4個社區衛生服務站全線竣工并運行。加快建設了專科性、功能性公共醫療衛生機構，鼓勵社會辦醫，花橋泰和綠地腫瘤?？漆t院列入市重大建設項目，宗仁卿1500床位規劃及復旦耳鼻咽喉?？漆t院設置獲批。
1.3基層衛生隊伍逐步壯大2011年編制總數從2900名增至6174名，建立了動態調整機制，有效解決了護士不足和支援城鄉基層醫師編制問題。實施“五個一批”人才培訓機制，加強基層社區和全科醫學人才的培養，全市已有社區衛生服務人員1596名，185名鄉村醫生完成了為期3年的中專學歷補償教育并取得了畢業證書，105名鄉村醫生通過了全國鄉鎮執業助理醫師考試，全市已定向資助昆山籍全科醫學生164名，社區衛技人員占82.02%，社區全科醫生轉崗培訓率達90%。衛生部門已組織500多名市級醫療機構醫務人員在晉升中高級專業技術職務前到基層社區，組織市級醫學專家定期輪流坐診社區衛生服務機構。
1.4衛生惠民政策不斷擴大
1.4.1大力推行國家基本藥物制度化城鄉政府辦基層醫療機構全面實施國家基本藥物制度，實行零差價銷售，社區門診人均醫藥費用下降20%以上。
1.4.2大力促進基本公共衛生均等化市鎮兩級財政按常住人口人均35元的標準和重大公共衛生服務項目任務數量，足額預算安排基本和重大公共衛生服務項目專項經費。
1.4.3大力加強重大疾病預防控制全面完成15歲以下人群第一輪乙肝疫苗補種工作，認真落實“兩癌”篩查、農村婦女補服葉酸等重大婦幼衛生項目上，全市甲乙類傳染病發病率104.66/10萬、嬰兒死亡率和孕產婦死率分別為407.00/10萬和6.47/10萬，呈現持續走低態勢。
1.4.4大力推進智慧衛生項目建設全市18家醫療機構之間實現病歷數據共享，建立居民電子健康檔案系統并開展居民健康信息數據采集。
1.4.5大力加強居民醫療衛生保障把具有本市戶籍、不在城鎮職工基本醫療保險范圍內的全部人員納入參保范圍，基本實現了醫療保險全覆蓋。全面建立了城鄉統一的大病補助和醫療救助制度。5萬元以上至20萬元醫療費用的報銷比例已調整為95%。對參加居民基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險的人員，實行統一的社會醫療救助，擴大了救助范圍，包括五保戶、低保人員、低保邊緣人員、城鎮三無人員、特困職工、重殘人員以及本市所有年度個人自負醫療費用超過一定金額的人員等八種對象，提高了救助標準，并實施保費救助、實時救助和年度救助。2011年，取消了20萬元大病報銷封頂的規定。
2存在問題
昆山市衛生城鄉一體化已經取得了較好的發展成效，但是也面臨著一些制約農村衛生發展的亟待解決的問題，主要表現在以下三個方面：
2.1衛生資源配置不合理仍然存在衛生資源與人才在市級大型綜合性醫療機構過分集中，因而造成不少居民只信任城市大醫院而不信任鄉鎮醫院和社區衛生服務機構，患者不管患大病還是小病，都擠向城市大醫院，這種局面導致了“大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀”的不合理就醫格局，造成基層社區衛生服務機構本來就不夠充足的醫療資源被閑置浪費，部分定向培養全科醫生畢業后通過多種渠道流向市級醫療機構的惡性循環。社區衛生服務隊伍尚存在業務素質不高、結構不合理以及公共衛生、婦幼衛生等專業人才緊缺等問題比較突出。
2.2衛生保障覆蓋不全面近幾年，昆山市的醫療保障覆蓋面雖然逐年擴大，但被征地農民及非農產業就業的農村勞動力并未全部納入城市社會保障，城鄉居民收入水平存在差距，農民自我保障能力相對不足。另外還有一大部分外來務工人員，特別是農民工的醫療保障問題如何妥善處理成為現階段及今后一段時間需要解決的重點問題。逐步縮小城鄉之間、區域之間的公共衛生和基本醫療服務差距，使低收入居民的基本醫療衛生服務得到保障，才能真正體現本地區基本醫療衛生服務的均等化。
2.3衛生服務費用分擔不公平自改革開放以來，昆山市的經濟每年都保持平穩增長，當地群眾總體收入得到大幅增長的同時，其收入水平的差距也日益明顯。不同收入水平卻能夠享有同樣的衛生補貼，交納同樣的費用享受同樣衛生保障的體制違背了支付能力高的社會成員應交納較多的衛生服務費用的籌資公平性的原則。從這個角度看，低收入群體要與高收入群體繳納相同的費用才可以享有同等的醫療衛生服務，他們獲得基本醫療衛生服務的權益沒有得到保障，基本醫療衛生服務均等化沒有得到真正體現。
3對策
3.1建立聯動分工協作機制建立公立醫院與城鄉基層衛生機構上下聯動、分工協作機制，對于優化配置資源，提高醫療衛生資源利用效率，發揮醫療服務體系整體利益，方便群眾就醫，減輕群眾醫藥費用負擔，具有重大而深遠的意義。城鄉聯動分工協作機制要堅持“以病人為中心”，發揮城市優質醫療資源的輻射作用，支持城鄉基層醫療衛生機構和慢性病長期照護機構（老年病醫院、護理院、康復機構等）的發展，形成基層首診，分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。從而方便群眾就醫，減輕群眾醫藥費用負擔，提高醫療服務的協調性、連貫性、整體性，提高醫療服務體系的整體效益。
3.2完善相關政策與制度
3.2.1衛生政策隨著農民從自然村落向城鎮的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共衛生考核指標體系，要以20分鐘醫療衛生服務圈和30分鐘急救醫療服務圈的角度進行布局，適當集中衛生服務站資源。推進醫療資源信息透明化，方便市民在有需要時快速了解各醫院的床位、掛號響應時間等信息，縮短市民獲得醫療服務的等待時間；參考上海[4]等地經驗，適時推出網上掛號市級統一平臺。
3.2.2醫保政策在科學測算基礎上，探索城鄉一體化的醫療保障制度，包括管理的一體化、保險籌資的一體化以及補償機制的一體化。在管理一體化基本實現的情況下淡化城鄉差異，使城鄉居民享受同等醫療補償范圍和補償水平。目前昆山的醫保已經產生了缺口，隨著城鄉醫療衛生服務的均等化，醫療救助的對象進一步增多，醫保“僧多粥少”“入不敷出”的現象將更嚴重。要體現醫保的“基本性”和“均等化”，在不降低報銷比例的前提下，對各病種的治療路徑和藥品要有較為明確的約束，防止出現一少部分人消耗光所有資源。
3.2.3財政政策為城鄉居民提供與當地經濟社會發展水平相一致的公共衛生保障，是各級政府的重要職責，也是公共財政保障的重點[5]。要加大對城鄉基層醫療衛生機構所需人才培養、設備投入，提高基層醫療服務水平。
3.2.4價格政策適當拉開城市醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生機構的價差，促進患者的合理分流，增設基層醫療衛生服務機構延伸服務項目。
3.2.5人事政策適當增加政府辦基層醫療機構人員編制，在收入和發展機會上向農村衛生人才傾斜。提高農村衛生人才的收入，利用經濟杠桿的調節作用，吸引合格的醫療人才到農村基層衛生機構服務。定向培養的基層和農村全科醫師，應嚴格依據入學前協定分配到社區就業。
參考文獻
[1]第十二屆全國縣域經濟與縣域基本競爭力百強縣（市）.中郡縣域經濟（政府認同的百強縣評價機構）.2012-12-10.
[2]2012福布斯中國大陸最佳縣級城市榜單.福布斯中文網.2012-09-26.
[3]撤縣設市.中國昆山網.2011-07-07.
衛生服務和健康公平性要求努力降低社會人群中在健康和衛生服務方面存在的不公正和不應有的社會差距，力求使每個社會成員均能達到基本生存標準。這就是說，衛生服務的公平性是指每一個社會成員都能有相同的機會獲得衛生服務，而不因為其所擁有的社會特權不同而出現差別。一般認為，衛生服務公平性包括衛生資源分配的公平性、衛生服務利用的公平性和衛生籌資的公平性。
1 我國衛生服務公平性現狀
1.1 衛生資源分配的不公平性：衛生資源分配的公平性主要指按照需要和需求分配衛生人力資源和物力資源。我國衛生資源分布不合理體現在兩個方面： 第一個方面是，醫療資源的分配在城鄉之間差距極大。城鄉居民在保健服務利用和健康水平方面存在的差距。據調查，占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源配置，占總人口70%的農村人口享有20%的衛生資源配置，87%的農民是完全靠自費醫療的。全國47%以上的大中型醫療機構和49%以上的衛生技術人員集中在城市，而廣大農村，到1996年，無醫療點的行政村仍占總數的10%左右，據衛生部基層衛生組織的有關資料顯示，農村36%的患病農民應就診而未去就診，65%的患病農民應住院而未去住院，這種情況比往年都有所增加。第二個方面是，醫療資源的分配，在階層之間也存在著巨大的差距。中國勞動和社會保障部提供的官方數據顯示，到目前為止，中國享有醫療衛生保障的人只占15%，85%的人沒有醫療衛生保障。這85%沒有保障的人群中，主要就是處于社會貧困階層的人。從衛生資源的分配來看，存在著過度消費和消費不足并存的現象，一方面，在城市，衛生資源過度配置的情況十分普遍，由于資源的過度配置，又引發了供給者誘導需求和消費者的過度消費行為，由此就造成了資源極大的損失和浪費，另一方面，在我國廣大農村，特別是貧困農村，衛生資源的配置又相對貧乏，缺醫少藥的情況仍然很嚴重，其結果必然是造成宏觀效率低下。
1.2 我國衛生服務利用的不公平性：我國衛生資源利用的效益不能令人滿意，浪費嚴重，主要表現在以下幾個方面，首先投資不配套，表現在衛生人力、設備與房屋的配置比例不合理，其次，衛生資源利用不充分，由于衛生管理體制的限制，缺乏有效的區域規劃，使衛生系統難以安排衛生發展規劃，出現醫院布局不合理，床位不能充分利用，設備閑置等現象，一些地區爭相購買進口先進儀器設備，我國一些大城市已遠遠超出英法標準，高新設備趨于飽和狀態，助長了醫療的高消費，導致利用率低，效益差。過度引進高科技醫療設備，占用大量資金，導致了衛生資源的嚴重浪費，促使衛生保健費用不斷上漲，同時加重了患者的經濟負擔；過度引進高科技醫療設備，采取不正當的競爭手段，還導致醫德水平的降低。另外由于患者就醫觀念的轉變，加之管理上缺乏有效措施，致使基層衛生資源的利用率顯著下降。
1.3 衛生服務籌資的不公平性：衛生服務籌資的公平性指根據收入或支付能力來籌集資金，它可分為水平公平和垂直公平。水平公平是指具有相同支付能力的人應支付相同的費用，垂直公平是指具有不同支付能力的人應支付不同的費用，具體地講，經濟條件好的人或家庭要多支付， 反之， 支付能力弱者則少支付。但在我們國家，由于種種原因，近幾年收入分配懸殊已經成為公開的事實，而我國原有的醫療保險制度，不分收入高低，或享受同樣的國家衛生補貼，或交納同樣的費用參加社會醫療保險，許多社會成員如兒童和老人是衛生保健需求最高的人群，但是他們又是最不具備支付能力的人群；另外，有許多特困企業職工因個人負擔過重而不具備支付能力，但是受市場經濟的影響以及我國醫療機構補償機制的不健全，醫療機構為了生存和發展，在資本逐利本性驅動之下致使醫療費用高居不下，導致老百姓“看病難，看病貴”，一片怨聲載道，為此，中央采取了一系列的政策，進行了醫療體制改革，但其取得的成效并不令人滿意。
2 主要對策與建議
2.1 實施區域衛生規劃，合理配置衛生資源：區域衛生規劃是根據國情、地情以及公平、效率、效果三大準則，有計劃、分層次、有重點地配置衛生資源，合理布局不同層次、不同功能、不同規模的衛生機構，盡可能滿足區域內所有人群的健康需求。區域衛生規劃是合理配置衛生資源的必要措施，衛生資源的合理配置是實現公平性目標的保障，三者緊密相聯。因而，要改變我國衛生服務公平性低下的現狀，必須進行區域衛生規劃，合理配置衛生資源，建立健全經濟、有效、公平的衛生服務體系。
2.2 衛生資源的投入和政策應向農村、欠發達地區適當傾斜：從以上分析我們可以看到占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源配置，而占總人口70%的農村人口享有20%的衛生資源配置，政府只有加大對農村和欠發達地區的衛生資源投入，改變重城市，輕農村，重醫療，輕預防，重上層，輕基層的局面，才有助于加快縮小城鄉之間、貧富之間衛生服務公平性的差距，從整體上提高衛生服務的公平和效率。
2.3 政府應為弱勢群體提供保障計劃：社會上弱勢群體主要指兒童、老人以及下崗工人等，我們可以借鑒國外在醫療保障方面的經驗，建立和完善“醫療保健”、“兒童保健”、“醫療救助”以及各種健康計劃，“醫療保健”計劃主要針對65歲以上的人群和長期患病的65歲以下的部分人群。“兒童保健”計劃主要針對低收入家庭的兒童，“醫療救助”計劃主要針對特定需要醫療救治的人群。這樣就能形成一個基本的醫療保障安全網，為弱勢群體更好的提供醫療保障，從而提高整個社會衛生服務的公平性。
2.4 大力發展社區衛生服務：社區衛生服務是一種為群眾提供有效、方便、經濟、綜合、連續并集預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導與一體的基層衛生服務，它診療費用低，并可通過預防、保健和健康教育進行早期干預，在降低發病率、控制疾病的發展，提高生活質量和降低醫療費用方面具有不可替代的優越性，因而，這種健康服務模式能以低成本的服務使弱勢群體從中受益，從而大大提高了衛生服務的公平性和可及性。
2.5 在醫療衛生資源的配置中強化政府的責任：我國是一個發展中國家，經濟不富裕， 社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，而社會成員對醫療衛生資源的需求幾乎是無止境的，那么，有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配，這是擺在我們面前的一個難題，同時我國衛生事業是具有一定福利性的社會公益事業的性質，這都決定了政府必須對衛生事業進行一些干預，主要表現在政府通過規劃、指導、監管為衛生服務的公平性提供保障，表現在政府通過制定醫療衛生政策來優化投入結構，實現公平與效率的統一。
2.6 因地制宜地建立和完善城鄉醫療保障制度：我國城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋的主要是各類企業、機關、事業單位職工，而大批城鎮個體工商戶、自由職業者、下崗職工等未被納入醫保范圍，要實現人人享有初級衛生保健的目標，最根本的是要遵循低水平、廣覆蓋的原則，擴大醫療保障覆蓋范圍，在城市，要建立以政府為主導，責任分擔，社會化，多層次的醫療保障制度，使基本醫療保險從面向部分城市人群，向匯及整個城鎮勞動者轉變。農村合作醫療制度是解決農民健康問題的主要手段，也是縮小城鄉差別，實現衛生公平的有效方式，要根據各地經濟社會的發展水平，農民經濟承受能力和醫療費用需要情況，堅持自愿原則，實行個人繳費，集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，解決農民因病致貧，因病返貧問題，只有依靠多層次、多渠道、全方位的醫療保障體系建設，才能保證絕大多數城鄉居民都能公平地享受基本醫療服務。
2.7 拓寬衛生投資渠道，努力增加衛生投入：據中國衛生年鑒等有關資料，1997年我國衛生事業費占財政支出的比重僅為2.45%，遠低于我國人人享有衛生保健的最低8%的標準，即使按衛生總費用占GDP的比重計算，1997年我國也僅為4.52%，距WHO至少有5%的國民生產總值用于衛生事業的最低要求還有缺口，政府應努力拓寬衛生投資渠道，加大對衛生事業的投入。
地方政府的主要責任之一便是主要公共產品的供給，但在財政分權制度下科教文衛供給的效率并不高，且地區差異較大。分權改革以來經濟建設雖取得了巨大成就，但公共服務領域的問題卻未得到解決，醫療衛生事業支出的情況更為嚴重。近年各級政府對醫療的投入不斷上升，有效緩解了支出不足導致的問題，但卻忽略了醫療衛生的支出效率。隨著市場經濟的發展，政府干預民生領域的成效應有所提高，研究地方政府衛生支出效率的現狀和影響因素具有重要意義。
本文將針對財政分權體制下的醫療衛生服務供給效率進行研究。
二、模型與指標說明
為評價財政分權是否提升了醫療衛生的供給效率，本文運用面板數據建立了固定效應模型：Yit=α+βXit+γCit+εit
i為省份，t為時間，Y為衡量醫療衛生水平的指標，X為財政分權指標，C為其他控制變量，ε為誤差項。
指標Y采用各省圍產兒死亡率（IMR），它是衡量一國或地區衛生醫療水平的重要指標。本文選取三個財政分權指標：一是收入（cre1），省本級財政收入占總收入的比例；二是支出（cre2），省級財政支出占中央財政支出的比例；三是自主度（cre3），省本級收入與省級支出的比例。控制變量有教育水平（edu），采用人口的平均受教育年限；各省人均GDP；省級政府規模（pgs），用省的總財政支出除以該省GDP；和醫療衛生支出占財政支出的比例（med）。
本文采用2004-2012年30個?。ǔ┑哪甓葦祿MR來自《中國衛生統計年鑒》，人均GDP來自中經網統計數據庫，地方財政收支來自《中國財政統計年鑒》，其他數據來自《中國統計年鑒》。
三、實證分析
模型表達式為：IMRit=α+βXit+γCit+εit
為更好地檢驗實際問題，本文分別探討了幾種指標的作用：
Model1：IMR=f（cre1，med，edu，lgdp，pgs）
Model2：IMR=f（cre2，med，edu，lgdp，pgs）
Model3：IMR=f（cre3，med，edu，lgdp，pgs）
Model4：IMR=f（cre1，cre3，med，edu，lgdp）
Model5：IMR=f（cre1，cre3，cross，med，edu，lgdp）
其中，cross為cre1和cre3的交互項，檢驗cre1和cre3相互作用的影響。
表3-1：Model1、2、3回歸結果
[＼&Model1＼&＼&Model2＼&＼&Model3＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&cre1＼&-3.773＼&cre2＼&2.384＼&cre3＼&-4.906*＼&＼&（3.226）＼&＼&（3.916）＼&＼&（2.563）＼&med＼&-29.39**＼&med＼&-23.48**＼&med＼&-33.66***＼&＼&（11.73）＼&＼&（10.35）＼&＼&（11.69）＼&edu＼&-0.0184＼&edu＼&-0.0773＼&edu＼&0.0937＼&＼&（0.310）＼&＼&（0.332）＼&＼&（0.313）＼&lgdp＼&-1.520***＼&lgdp＼&-2.051***＼&lgdp＼&-1.475***＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.522）＼&＼&（0.511）＼&pgs＼&-21.77***＼&pgs＼&-20.28***＼&pgs＼&-23.78***＼&＼&（2.889）＼&＼&（2.709）＼&＼&（3.167）＼&Constant＼&32.93***＼&Constant＼&35.65***＼&Constant＼&32.65***＼&＼&（3.273）＼&＼&（4.281）＼&＼&（3.218）＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&R-squared＼&0.744＼&R-squared＼&0.742＼&R-squared＼&0.746＼&]
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***p
根據表3-1，地方自主收入的比例增加會提高醫療衛生的供給質量。但是這個結果并不夠顯著，而地方支出占中央支出比例的增加對醫療衛生供給效率幾乎沒有顯著的影響，模型三表明財政自主度的提高會顯著提高公共醫療衛生的供給質量。結合陳碩（2012）對財政分權度量及其作用的評估，收入和支出無法反映出同一中央政府下不同地方政府分權程度差異，只有“財政自主度”能反映跨地區差異。因此，需再綜合考慮收入指標和自主度指標的影響。
表3-2：Model4和5回歸結果
[＼&Model4＼&＼&Model5＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&cre1＼&-0.0993＼&cre1＼&-16.74***＼&＼&（4.035）＼&＼&（5.423）＼&cre3＼&-4.859＼&cre3＼&-26.56***＼&＼&（3.222）＼&＼&（5.828）＼&med＼&-33.73***＼&cross1＼&32.54***＼&＼&（12.05）＼&＼&（7.399）＼&edu＼&0.0924＼&med＼&-37.95***＼&＼&（0.318）＼&＼&（11.64）＼&lgdp＼&-1.469**＼&edu＼&0.0624＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.306）＼&pgs＼&-23.78***＼&lgdp＼&-1.322**＼&＼&（3.174）＼&＼&（0.546）＼&Constant＼&32.64***＼&pgs＼&-26.13***＼&＼&（3.270）＼&＼&（3.103）＼&＼&＼&Constant＼&42.30***＼&＼&＼&＼&（3.840）＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&R-squared＼&0.746＼&R-squared＼&0.765＼&]
模型四中，從數量上和統計意義上兩個指標對IMR的影響都很小。模型五引入交互項（cre1*cre3），可有效解釋分權程度越高的省份擁有越低的圍產兒死亡率。模型五cre1和cre3對IMR的影響都包括直接和間接兩部分。以cre1舉例，?IMR/?cre1=β1+β3*cre3。cre1對于IMR有直接的負效應，但cre1對IMR的效應還伴隨著cre3的提高而發生逆轉。cre3對IMR的影響也存在著同樣的問題。在我們沒有考慮cre1和cre3的交互項時，地方自主收入（cre1）對醫療衛生效率的影響效果表現為，當自主收入占包括中央轉移支付的總收入比例增加時，IMR下降，但效果不顯著；地方財政自主度提高時也會使IMR下降，效果同樣不顯著。當我們考慮交互項時，這種結果便得到了一定的解釋，二者之間存在著一定相互制約的關系。結論顯示，以本文選擇的財政分權指標來看，其作用對公共醫療供給的作用并不顯著，我們的財政分權體制仍需要不斷改善。
有關控制變量對IMR的影響情況與預期基本相符。經濟發展好則醫療水平更高，對醫療衛生更為重視會有效提高供給效率，而教育水平對醫療水平影響并不如預期的顯著。
四、結束語
分權通常被認為是提高包括醫療衛生在內的公共品供給效率和質量的有效方式。本文結論表明，雖然有研究證明財政分權能有效促進公共醫療衛生服務的供給，但是分權在供給效率方面并非萬能。實證結果顯示：財政分權的程度越高，則地方政府可以更多地掌握財政資金并安排財政支出，這對地方醫療衛生服務配置效率會產生一定的正面影響，但效果并不顯著。盡管地方政府對醫療衛生服務擁有信息優勢，政府間轉移支付和下級政府的財政自主能力對于是否能達到分權預期效果起著很大作用。
上述發現對我國財政體制的進一步改革具有重要意義，下一步財政體制的改革應更注重財權層面的調整，即從大規模的轉移支付轉向給予地方政府更多的自有收入。
參考文獻：
[1]薛凝.中國財政分權體制下地方公共產品供給效率研究―――以公共醫療衛生供給為例[J].思想戰線，2012年第4期，第38卷
[2]陳碩，高琳.央地關系：財政分權度量及作用機制再評估[J].管理世界（月刊），2012年第6期
一、項目財務管理存在的問題
（一）轉移支付衛生項目資金撥付滯后，影響了項目管理和實施進度
所有的公共衛生項目經費快則是年底能撥付到項目單位，慢的話在次年的3到4月才能撥付到位，這樣造成項目的實施與資金的劃撥、使用不能同步協調，工作脫節，項目實施所需資金只能先用單位有限的事業經費墊付。項目經費撥付的滯后，不僅影響了項目工作進度和質量，而且還導致項目資金跟不上項目進展，影響了項目的順利進行，降低了資金使用效益。
（二）轉移支付衛生項目沒有統一的會計核算辦法，項目會計核算不規范
依據公共衛生各類項目實施方案的內容，主要是針對病人的免費檢查和治療救助、病人的發現、工作補助等，而我們衛生事業單位的常規會計核算沒有設這類科目，目前單位的常規核算系統已不能適應衛生項目的會計核算要求，項目平時的帳務處理只是財務人員根據自己的理解，把項目發生的事項套用單位常規核算的會計科目來處理，這就造成各項目執行單位用不同的科目處理同一經濟事項的情況，不能真實、明晰的反應項目的實施情況，導致公共衛生項目的會計核算質量不高，使項目的財務管理遇到很大難題。
（三）轉移支付衛生項目工作重執行、輕管理，影響項目資金的使用效率
財務人員在衛生事業單位中只能歸類為后勤服務人員，衛生單位的財務人員在項目工作中一般只是做好會計核算和日常的資金支付等工作，根本不了解項目的具體要求和實施計劃，對資金使用是否合規，支出范圍是否合理，項目是否按照預算有序執行等問題毫不知情，使項目財務管理工作始終處于被動局面，未能履行財務管理的監督和控制職能。
（四）轉移支付衛生項目沒有一套規范、科學、高效的績效考評制度，不能及時對完工項目的投入、過程、產出、效果進行全面考評，也就不能為優化今后的項目工作提供依據
轉移支付衛生項目資金管理普遍存在重分配、輕管理、重支出、輕績效的問題，項目執行中過程中最多只是上級主管部門前來督導檢查一次，對資金的督導只是查看撥付到位沒有，項目完工后也是單位自行總結，沒有對項目進行規范的績效評價，對項目投入了錢，產生了多大的經濟和社會效益，項目管理中存在著哪些要改進的問題都不得而知，對今后不斷完善項目管理，創新項目資金管理模式起不到任何參考作用。
二、解決問題的幾點建議
（一）爭取政府支持，使轉移支付衛生項目資金能及時撥付到位
領導重視是做好項目工作的關鍵，應成立由政府相關領導牽頭、所有涉及項目的部門為成員的公共衛生項目領導小組，層層落實工作職責，明確任務，并將資金的撥付工作納入部門年度績效考核的內容，領導小組要充分發揮組織、管理、協調和督促作用，及時解決項目實施過程中出現的問題和遇到的困難，敦促有關部門及時撥付轉移支付資金到項目執行單位，保證項目的順利實施。
（二）制定統一的會計核算辦法，規范項目會計核算
有關部門應根據衛生項目縣市目前在會計核算上存在的問題，加強調研，及時出臺統一的項目會計核算辦法，保證會計核算的一致性的?？茖W界定收支分類，根據收入按來源、支出按用途劃分的原則合理規劃核算科目的類、款、項，做到每個項目都有專帳管理，規范項目執行單位的會計行為，以達到完整、準確地反映轉移支付衛生項目經費收支活動的目的。
（三）強化財務管理職能，提高資金使用效益
財務人員在今后的項目工作中不僅要做好項目資金的核算和管理工作，更應該了解項目業務工作的全部流程，小到和業務人員一起編制項目預算，大到和他們共同討論項目資金的使用范圍、開支標準等，力爭使項目工作進度按工作計劃一步步有條不紊地執行，根據項目進度合理安排資金的使用和支付，認真做到事前把關，事中審核，事后及時結算，提高項目資金的使用效益。
1.堅持政府主導，加大投入力度，確保社區衛生服務優先發展
1.1 加強組織領導，統籌協調推進
將社區衛生服務工作納入經濟社會發展的總體規劃，列為政府年度重點工作目標和“為民辦實事”項目著力推進。市政府專門成立了由分管市長任組長，市發改、財政、衛生、人社、民政、物價、計生等相關部門負責人為成員的社區衛生服務工作領導小組，協調推進社區衛生服務工作。實行“一人一中心”包干責任制模式，區相關責任部門、各街道辦事處負責人與社區衛生服務中心主任共同推進社區衛生服務中心各項工作，每個村（社區）落實負責人聯系社區衛生服務站工作，形成了較為完善的具有南通特色的市、區、街道、村（社區）四級社區衛生服務組織網絡。
1.2 明確目標任務，凝聚強大合力
市政府下發了《關于加快發展社區衛生服務工作的意見》、《南通市實施國家基本藥物制度工作方案》等文件，明確社區衛生服務發展的總體目標及年度任務，作為醫改重點目標，確保責任層層落實到位。各區和各有關部門圍繞目標責任積極開展工作，形成了齊抓共管、合力攻堅的良好態勢。市委常委會、政府常務會、部門聯席會多次召開專題會議，研究落實的社區衛生服務體系建設、實施基本藥物制度、建立績效考核制度工作，解決工作中的難點問題，為促進城市社區衛生服務健康、協調發展創造了良好的外部環境。
1.3 強化經費保障，加大投入力度
將社區衛生服務經費納入財政預算，不斷加大投入。在市政府對每個新建社區衛生服務中心補助25萬元的基礎上，各區相應配套50萬元資金補助。近年來，全市用于社區衛生服務體系基本建設和設施配套經費、人員經費等累計達1.2億元。為確保基本藥物制度的實施，按照“補運行、不補差價”的原則，在核定任務、核定收支、績效考核的基礎上，落實基本藥物制度補助經費，社區衛生服務機構的人員工資、設施改造和設備添置等機構運行必需經費全部由財政承擔。同時鼓勵社區衛生服務中心在提供優質醫療服務的同時增加醫療服務收入，醫療服務收入超過年初核定基數部分用于對中心干部職工的激勵以及中心建設和發展。
2.堅持城鄉統籌，強化轉型升級，確保社區衛生服務能力高效提升
2.1 著眼長遠，建設城鄉一體社區衛生服務體系
堅持高標準、高起點、早規劃，在2006年市政府就對當時屬于城郊結合部的鄉鎮全部按城市社區衛生服務發展的要求和標準進行規劃和建設。2006年以來，先后異地新建了新開、中興、竹行、永興、陳橋等街道社區衛生服務中心，改擴建了任港、新城橋、狼山、小海、秦灶、幸福、鐘秀、觀音山等街道社區衛生服務中心，機構新建和改造率達到70%。共投入資金9500萬元。體系建設，硬件投入是基礎，設備更新是關鍵。同時我們緊緊抓住國家拉動內需項目、省社區衛生服務設備投入項目，更新添置醫療儀器設備，顯著提高了醫療診斷的水平。市區所有的社區衛生服務中心均實現了“四個統一”，即建設標準統一，設備配備統一，補助標準統一，配套政策統一。
2.2 人才優先，全面加強社區衛生服務隊伍建設
實施能力提升工程。采取培訓、幫扶、引進等措施，全面加強社區衛生服務隊伍建設。充分利用市區大型醫療衛生機構的優質資源，建立由轄區內大型醫療衛生機構的醫療、預防、保健、康復、健康教育等方面專家通過現場指導、會診等途徑對社區衛生服務人員進行業務指導，極大地提高了社區醫務人員的業務能力，拓寬了知識面。
實施人才興衛工程。建立健全基層衛生人才培養長效機制。先后安排全科醫師到南通大學附院、一院及三院進行為期一年的脫崗培訓。同時，市、區兩級政府規劃用2-3年時間，引進一批素質較高的衛生技術人員充實到基層醫療衛生機構，改善基層人員隊伍結構。
實施質量安全工程。全面落實醫療衛生核心制度，強化環節質量控制，確保服務質量和安全。成立了社區衛生服務專家技術指導小組，加強對社區衛生服務機構“三基”訓練的技術指導，明確了“三基”訓練的內容、采取不定期抽查考核、知識競賽等形式進行測試，并實行公示制度。建立了“三基”培訓與考試的獎懲制度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、晉升職稱、績效工資以及社區衛生服務機構的評先創優掛鉤。
2.3 惠民為本，努力構建公平可及的惠民服務體系
出臺了《市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法》、《南通市醫療保險定點社區衛生服務機構管理試行辦法》。按照分級分類管理要求，將適合社區衛生服務機構開展的、符合基本醫療保險規定的醫療項目納入基本醫療保險支付范圍，增加醫療保險支付范圍，適當提高住院結算標準。全市建立了社區衛生服務中心轉診的快速通道、給予轉診優惠措施或一體化管理，免掛號快速轉入專業科室，認可轉診前的相關檢查和記錄，確保了雙方在為患者辦理轉診時能提供便利和高效的服務。圍繞社區管理創新，大力實施健康助老工程，為老年人提供規范化的健康指導、醫療保健、醫療援助和精神慰籍等方面的服務，深受社區居民歡迎。還將社區衛生服務機構納入慈善醫療救助定點機構，統籌使用民政、殘聯、總工會、婦聯、紅十字會等部門的醫療救助資源，開展醫療救助服務。
3.堅持綜合改革，轉變運行機制，確保社區衛生服務機構可持續發展
3.1 實行全額預算收支兩條線管理
政府舉辦的社區衛生服務中心醫務人員的工資、保險、社會福利由區、街道財政分別承擔，房屋修建、基本設備購置等經費根據實際需要由鎮街財政承擔，區財政以獎代補方式給予適當補助。區財政本著以收定支、收支平衡的原則，按照國家有關政策，結合各中心往年資金收支情況，合理編制年度支出預算，確保收支兩條線管理工作的有序推進。收支兩條線管理的實施后，各社區衛生服務機構不再把做大基本醫療、提高業務收入作為工作的重中之重，而是不斷調整服務理念，逐步突出社區衛生服務公共衛生、預防保健、健康教育等“六位一體”的功能，社區衛生服務機構走上健康可持續發展的良性軌道。
3.2 推行基本藥物零差率銷售
為加快推進城市社區衛生服務的快速發展，切實減輕群眾醫藥費用負擔，2008年我市即開始在市區的社區衛生服務機構實行基本藥物零差價銷售制度，取消藥品加成率。2009年12月，按照實施國家基本藥物制度新的要求，下發了《南通市實施國家基本藥物制度工作方案》、《南通市基本藥物集中采購統一配送和費用結算工作實施方案》，全力推進國家基本藥物制度的實施。
3.3 全面推行家庭醫生制度
出臺了《關于建立家庭醫生制度的實施意見》，在原先社區衛生全科團隊服務和社區責任醫生工作站的基礎上，拓展了服務內容，全面建立了以社區衛生全科團隊為主導形式的家庭責任醫生制度，舉行了家庭醫生制度實施啟動儀式。通過實行全科醫師團隊服務和家庭責任醫師制度，強化了社區衛生工作者的責任意識和服務意識，提高了社區居民對社區衛生服務的利用率和滿意度。
4.堅持管理創新，強化績效考核，確保社區衛生服務質量和效率提高
4.1 構建考核體系，明確責任主體
在考核評價導向上，將過去以經濟效益為主要考核指標改變為以落實公共衛生任務和基本醫療職能為導向，將服務數量、服務質量和社會滿意度三者均作為考核的核心指標，科學全面突出社區衛生服務公益性；在考核內容上除了基本醫療服務考核外，公共衛生成為重要組成部分；在考核分類上，充分考慮到基本醫療服務、公共衛生服務、醫技科室、住院病區、行政管理和工勤部門等不同崗位人員工作性質的差異性，引入“有效工時”的概念，將每個部門的工作轉化為有效工時進行計算考核，放大工作質量及社會滿意度的考核權重，同時，將職工個人的績效考核目標與整個機構的考核目標進行捆綁，獲得目標上的一致性，實現政府投入的公益性。
4.2 創新考核方法，嚴格工作程序
具體兼顧好三個方面：一是共性與個性兼顧。對機構的考核方案中，將綜合管理、財務管理、基本藥物配備銷售、醫療質量管理列為共性內容，社區衛生、婦幼保健、傳染病管理等公共衛生服務內容及社會評價列為個性內容。引導社區衛生服務機構從重醫療向醫防并重轉變。二是定性與定量兼顧。將慢病管理、健康檔案、老年人保健等項目進行量化考核。每個重點項目的服務經費量化，按完成任務數的多少劃撥相應經費。三是數量與質量兼顧。在評價主體上，積極發揮社區居民、病員等服務對象在考核中的重要作用，將以往考核小組的單獨評價轉變為服務對象與考核小組的共同評價。社會滿意度成為績效考核的重要組成，也是政府投入有效兌現的晴雨表。
把握好三個關系：一是把握好多勞與多收的關系。引入“有效工時”概念，變“多收多得”為“多勞多得，優勞優得”。二是把握好脫鉤與掛鉤的關系。員工的收入與單位、科室收入“雙脫鉤”，與完成工作任務的數量、質量、滿意度（效果）掛鉤，建立以完成任務的有效工作時間（有效工時）為主要考核依據的績效考核。三是把握好直接與間接的關系。采用直接考核與間接考核相結合的原則，實行月度考核。
結果 ①治療后， 化學治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與NK細胞水平明顯下降， 差異具有統計學意義 （P
【關鍵詞】 生物免疫療法；腹腔鏡；胃癌；根治術
胃癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤， 手術切除是胃癌的主要治療方式。與傳統的開腹胃癌根治術相比， 腹腔鏡胃癌根治術因其創傷小、不良反應少、術后恢復好等優點得到較廣泛的應用。為了避免術后腫瘤的復發與轉移、提高患者的術后生存率， 患者在手術治療后需進行輔助治療， 包括化學治療、放射治療與生物免疫治療。由于胃癌對化療的敏感性較好[1]， 故化療較常用于胃癌患者的術前及術后輔助治療中；生物免疫治療是一種新型的腫瘤治療模式[2]， 通過激發與調動機體自身的免疫功能來抑制或消除腫瘤細胞， 從而達到治療腫瘤的目的。作者現探討生物免疫療法聯合腹腔鏡胃癌根治術對患者免疫功能及生活質量的影響， 報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年6月～2014年12月于本院胃腸外科住院的96例胃癌患者， 均經腹部CT、胃鏡和病理學檢查確診為胃癌， 均進行腹腔鏡胃癌根治術治療及術后輔助治療。根據患者術后采取的輔助治療方式不同分為生物免疫治療組（54例）和化學治療組（42例）。生物免疫治療組男32例， 女22例， 平均年齡 （52.79±8.45）歲， 病程5～18年，
平均病程（12.34±5.69）年；根據國際癌癥學會診斷標準進行胃癌臨床分期：Ⅰ期32例， Ⅱ期17例， Ⅲ期5例；手術方式：全胃根治性切除術20例， 近端胃根治性切除術16例， 遠端胃大部分根治性切除術18例；術后消化道重建方式：食管空腸Roux-en-Y吻合23例， 胃空腸Billroth Ⅰ式吻合9例， 胃空腸Billroth Ⅱ式吻合22例?；瘜W治療組男19例， 女23例， 平均年齡 （53.20±8.96）歲， 病程6～18年， 平均病程（13.41±6.23）年；胃癌臨床分期：Ⅰ期24例， Ⅱ期13例， Ⅲ期5例；手術方式：全胃根治性切除術15例， 近端胃根治性切除術12例， 遠端胃大部分根治性切除術15例；術后消化道重建方式：食管空腸Roux-en-Y吻合18例， 胃空腸BillrothⅠ式吻合7例， 胃空腸BillrothⅡ式吻合17例。兩組患者性別、年齡、病程、胃癌臨床分期、根治術方式及術后消化道重建方式等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 納入與排除標準 所有患者均經腹部CT、胃鏡和病理學檢查確診為胃癌；符合2007年版《腹腔鏡胃癌手術操作指南》[3]中的手術指征標準；排除有嚴重心腦血管疾病及影響生活質量的慢性病， 如冠心病、糖尿病等；排除術前即進行放療、化療或服用免疫抑制作用的藥物者；均簽署手術知情同意書。
1. 3 治療方法
1. 3. 1 手術治療 兩組患者均行腹腔鏡下胃癌根治術。
1. 3. 2 化學治療組 術后第3周起進行FOLFOX方案：第1天給予奧沙利鉑85 mg/m2 靜脈滴注2 h， 四氫葉酸鈣200 mg/m2
靜脈滴注2 h， 5-氟尿嘧啶（5-Fu）400 mg/m2與5-Fu 600 mg/m2
靜脈滴注連續22 h；第2天給予四氫葉酸鈣200 mg/m2 靜脈滴注2 h， 5-Fu 400 mg/m2與5-Fu 600 mg/m2靜脈滴注連續22 h。
以2周為1個周期， 每2周重復1次， 每例患者至少持續進行2個周期的治療?；熎陂g給予患者相關支持治療， 如胃復安針止嘔， 皮下注射粒細胞集落刺激因子改善白細胞水平、用藥前口服苯海拉明以避免過敏反應等， 注意加強營養
支持。
1. 3. 3 生物免疫治療組 術后給予生物免疫療法。主要藥物與試劑：人胃癌細胞株、司珠單抗、紫杉醇（PTX）、5-Fu， 鏈霉素、青霉素、DMEM培養液與15%的胎牛血清；主要設備：培養瓶、顯微鏡、離心機、酶聯免疫檢測儀與流式細胞儀等。操作方法：將適量三蒸水與1 g碳酸氫鈉晶體、適量鹽酸溶液加入DMEM培養液中， 使定容為1 L， pH值在7.3左右， 再加入鏈霉素和青霉素稀釋液（1×105）與15%的胎牛血清；用調配好的培養液稀釋司珠單抗、PTX、5-Fu至所需濃度， 經過濾除菌后置于4℃溫度下保存備用；在培養瓶中接種人胃癌細胞株， 將含司珠單抗、PTX、5-Fu的稀釋培養液加入培養瓶中， 置于37℃且氧飽和度、濕度適宜的培養箱中激發細胞活化增殖、進行細胞培養；培養1～2周后將其植入患者體內。
1. 4 觀察指標
1. 4. 1 免疫學觀察指標 兩組患者在進行輔助治療前后均于清晨空腹采靜脈血5 ml送檢， 采用流式細胞儀檢測并比較血清中CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞與NK細胞水平的變化情況。
1. 4. 2 生活質量評定指標 QOL量表[4]評定患者進行手術及輔助治療后3個月的生活質量， 采取問卷調查的方式， 從日常生活、活動、健康、精神與支持5項內容進行評定， 每項內容0～2分， 總分0～10分， 得分越高表明患者生活質量越好。
1. 5 療效評定標準 兩組患者手術治療與輔助治療后3個月內通過臨床癥狀、相關實驗室檢查、影像學檢查進行療效觀察， 根據國際癌癥組織的統一標準[5]對兩組患者的治療效果進行判斷：①完全緩解：病灶完全消失， 臨床癥狀消失， 實驗室指標正常；②部分緩解：病灶兩徑乘積減少>50%， 臨床癥狀有所緩解， 實驗室指標恢復>50%；③穩定：病灶兩徑乘積增加≤25%， 臨床癥狀無緩解， 實驗室指標無恢復；④進展：病灶兩徑乘積增加>25%， 臨床癥狀惡化， 實驗室指標水平惡化。總有效率=完全緩解率+部分緩解率。
1. 6 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者術后輔助治療前后免疫功能情況比較 治療后， 化學治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與NK細胞水平明顯下降， 差異具有統計學意義 （P
2. 2 兩組患者手術治療與術后輔助治療后3個月QOL評分比較 化學治療組QOL評分為（5.74±1.03）分， 生物免疫治療組為（7.43±1.31）分， 比較差異有統計學意義（P
2. 3 兩組患者療效比較 生物免疫治療組完全緩解14例（25.9%）、部分緩解33例（61.1%）、穩定4例（7.4%）、進展3例
（5.6%）， 總有效率為87.0%；化學治療組完全緩解8例（19.0%）、部分緩解21例（50.0%）、穩定9例（21.4%）、進展4例（9.5%）， 總有效率為69.0% ；兩組總有效率比較， 差異具有統計學意義 （P
3 討論
目前我國微創技術獲得較大發展、也逐漸趨于成熟， 腹腔鏡胃癌根治術具有創傷小、出血少、胃腸干擾少、術后恢復快、術后并發癥顯著減少等優點[6-8]， 而且可以避免對胃癌晚期患者無意義或是有害的剖腹探查。
化療是胃癌術后輔助治療的重要手段之一， 由于胃癌對化療敏感性較高[9]， 用化療方法可以有效抑制或殺死癌細胞， 因此在很長一段時間內， 化療效果被認為是胃癌預后判斷的指標， 但是化療在產生效果的同時， 常常給患者帶來眾多不良反應， 抑制患者的免疫功能， 并不利于調動機體自身的免疫力控制腫瘤的發生。腫瘤細胞與機體免疫系統的相互作用決定了惡性腫瘤的演變[6]， 生物免疫治療通過運用分子生物學技術激發與調動癌癥患者的免疫系統， 提高機體免疫系統識別腫瘤細胞的敏感性， 激發機體抗癌的免疫應答以有效清除腫瘤細胞。
本文研究結果顯示， 治療后， 化學治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與NK細胞水平明顯下降， 差異具有統計學意義 （P
綜上所述， 生物免疫療法聯合腹腔鏡胃癌根治術能促進術后免疫損傷的恢復， 增強機體免疫力， 從而更有效的防止腫瘤的復發與轉移， 降低術后復發率， 延緩生存期。在治療過程中， 腹腔鏡胃癌根治術的創傷小、恢復快等優點結合了生物免疫療法毒副作用少等特點， 能有效提高患者的生活質量， 為胃癌患者的綜合治療帶來更好的療效。
參考文獻
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第一條 根據“山東省財政廳（56）財行字第153號關于解決國家機關工作人員因自行租賃住宅租金高負擔重的問題的通知”結合我市具體情況，制定本辦法。
第二條 計租標準：
一、定分：一律按照青島日報1956年5月3日公布的“山東省青島市公共房產住宅租試行規定”（以下簡宅租金定分標準及其他條件增減表”評定房租“分”數，作為工作人員應交租金的評分標準。
二、分值：每一房租“分”值定為人民幣2．6厘。
三、附屬面積的租金拆扣率：凡一戶使用的內走廊和廚房而所間等，按照住房標準50％收租；2戶使用者按30％計租（兩戶分攤）；3戶以上共同使用者不收租。
四、新建住宅及花園住宅與院落空地面積圈套的住宅，可不按市標準第六、七兩條執行。但第六條中“如因房屋修繕條件發生變化時，隨時調整房租‘分’數，一般在每年年終重新評定”仍依照執行。
五、房租的計算方法與市標準同。其中分值與附屬面積折扣按本辦法執行。
第三條 房租補貼及交租方法：
一、機關統一承租之宿舍：一律按本辦法第二條規定評定租金，由所在機關從工作人員每月工資中扣交，不再補貼。其中
公房租金：按扣交數由機關匯交房管局。
私房及委托房管局管理之私房租金：按照租賃價格由機關按月交付房主或房管局，其差額由機關房屋租賃費內報銷。
本單位工作人員住在其他單位統一承租之宿舍，應由本單位按月坐扣租金轉交承租單位匯交房管局。
二、個人自行租賃之住宅：亦按本辦法第二條規定評定租金，并由機關按月坐扣。其實交租金高于機關宿舍租金標準部分由機關予以補貼，其中：公房及委托房管局管理之私房租金：由各單位按照房管局發給之繳租賃證的月租額從工作人員每月工資中坐扣52％，補貼48％，全租匯交房管局。
私房租金：應按協議租金并憑有關租約憑證差多少補多少，其租金由工作人員自行按月向房主付租。
三、機關自有之房屋：亦按本辦法第二條評定租金，直接向工作人員扣租，可由機關作為房屋修繕之用。
第四條 工作人員之房租補貼均列機關房屋租賃費內報銷。
第五條 工作人員住房面積標準：
一、住房標準“（不包括墻壁、走廊、樓梯、過道間、廚房、廁所、衛生間等附屬間的面積，下同）。
1．市長級以及相當于市長級的工作人員，每人20平方公尺。
2．局、處長級以相當于局、處長級的工作人員，每人10平方公尺。
3．科長級以及相當于科長級的工作人員，每人7平方公尺。
4．一般干部每人5平方公尺。
5．勤雜人員及各級工作人員的家屬、保姆、小孩，均為每人4平方公尺。
6．凡不執行國家機關工作人員30級工資標準的單位，其工作人員應住之面積標準由各主管單位比照上述標準自行確定。
7．單人宿舍的計租面積仍按每人4平方公尺計收租金，不足4平方公尺者，按實住面積計租。為了計租工作便利，各單位可根據實際情況自行掌握。
8．（略）①
二、個人自行租賃之房屋每戶均按上述標準計算其應住面積予以補貼，如因房屋構造關系及其他原因，其實住面積總數在不超過應住面積總數的20％時，仍可按補貼辦法，差多少補多少，其再超出部分不予補貼，由個人自理（如有特殊情況，作為個別問題解決）。但附屬房間面積的租金差額仍予仍補貼。
計算工作人員應住面積的人口，系指與工作人員共同居住或由其供養生活者進行核算，如工作人員之親屬，在其他單位另有住所寄宿但必須定時返回居住者，亦作為同居人口計算其應住面積總數。
第六條 工作人員住宅租金補貼范圍：
凡國家機關工作人員（包括其供養的家屬的內）因機關住房不足，自己又無私有住宅，必須在外租賃住宅，而租金高于機關宿舍租金者，其高出部分應由所在機關予以補貼，但工作人員在本市自有房屋出租，加租住宅者，不予補貼（加租住宅租金高出其出租一部分者，亦應按各項規定予以補貼）。
第七條 工作人員之人口增減及住房變動，均由本人申請，經由機關批準后可隨時調整其房租補貼數額。
第八條 工作人員調動工作后，其房租補貼均由其調入單位負責。至于是否補貼，應依其單位是否實行房租補貼辦法確定之。
第九條 （略）②
[關鍵詞] 北京；社區；預防保健人員；培訓
[中圖分類號] R195 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0072-04
[Abstract] Objective To understand the training status of preventive healthcare staffs in Beijing community and provide references for improving relevant training policies. Methods A questionnaire survey was implemented in 388 preventive healthcare staffs from 26 community health service centers in 6 districts of Beijing by stratified cluster sampling from November to December 2015. Frequency statistic， R×C table chi square test for single factor and Ordinal regression for multi-factor analysis were used. Results ①The training of district level （90.3%） and center level （61.9%） were mainly supplied， less training opportunities （91.5%） was the main appeal. ②84.5% of the survey respondents agreed on the practicability of training， and 78.61% of them thought that professional skill training should be strengthened further. ③64.8% and 56.4% of the responders were satisfied with the content and the frequency of training respectively. ④There were significant differences in the degree of satisfaction of training frequencies between different units of identity， different types of practice and different areas by single factor analysis （all P < 0.05）. Ordinal Logistic regress analysis found that the respondents from Fengtai District were more satisfied with the chance of training than those from Chaoyang District （P < 0.05）， other districts compared with Chaoyang District had no statistically significant differences （P > 0.05）. Conclusion Revising the training content according to the actual demand of trainees， and providing more training opportunities and senior training should be considered to improve the future training system for community preventive and healthcare staffs.
[Key words] Beijing； Community； Preventive and healthcare staff； Training
社^衛生服務機構是提供基本公共衛生服務的重要場所。國家要求社區提供11類43項公共衛生服務內容[1]，而北京市要求社區提供的公共衛生服務達到了16類73項[2]。高素質的預防保健人員是確保社區公共衛生服務有效提供的重要人力[3]。在目前北京市社區預防保健人員數量不足[4]的前提下，通過專業培訓提高在職防保人員的個人服務能力，是提高社區公共衛生服務質量的重要手段[5]。本研究擬通過調查北京市城區社區預防保健人員崗位培訓及需求現狀，為北京市完善社區防保人員培訓體系，進一步加強社區防保人員隊伍建設提供建議和參考。
1 對象與方法
1.1 對象
2015年11～12月對北京市城區社區衛生服務中心預防保健人員實施問卷調查。采取按比例分層整群抽樣方法，按照約20%的比例抽取城區26家社區衛生服務中心，將每家中心所有防保人員納入調查，共調查388名防保人員。見表1。
1.2 方法
實施問卷調查方法。通過文獻回顧、課題小組討論初步擬訂問卷內容，咨詢專家及預調查后形成正式問卷。問卷內容包括個人基本情況、培訓現況、對培訓看法及需求、培訓滿意度。
1.3 統計學方法
使用Epidata 3.0雙人錄入數據并糾錯，采用SPSS 17.0進行統計描述及統計分析。統計描述采用均數及頻數分析。對“防保人員對培訓機會滿意情況”條目進行統計分析：①先做單因素分析，其中二分類及無序多分類自變量采用R×C表χ2檢驗；②再行多因素分析，將單因素分析差異有統計學意義的變量納入自變量，因變量為有序多分類，采用Ordinal回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 調查對象基本情況
388名調查對象中女345人（88.9%）；年齡為20～63歲，平均（36.7±9.08）歲；最高學歷：高中及以下40人（10.3%），大專129人（33.3%），本科187人（48.2%），研究生32人（8.2%）；職稱：初級及助理205人（52.8%），中級及以上163人（42.0%），無職稱20人（5.2%）；執業類別：臨床53人（13.7%），公共衛生219人（56.4%），護理99人（25.5%），其他17人（4.4%）；單位身份：正式職工315人（81.8%）；調查地區：豐臺區100人（25.8%），東城區6人（1.5%），西城區62人（16.0%），石景山區13人（3.4%），朝陽區123人（31.7%），海淀區84人（21.6%）。
2.2 培訓現狀
2.2.1 2013～2015年接受位培訓的頻率 絕大多數防保人員（98.2%，381/388）在過去3年內接受過崗位培訓，培訓次數以3～4次（34.5%，134/381）及7次以上（27.6%，107/381）為主。
2.2.2 參加的培訓級別、形式及費用 參加的培訓級別以區級（90.3%，344/381）及單位內部（61.9%，236/381）為主，省市級隨后（42.3%，161/381），國家級及以上最少（8.7%，33/381）；培訓形式主要為網上學習（78.7%，300/381）、參加培訓班（75.6%，288/381）及會議交流（46.2%，176/381）；培訓費用以免費（64.8%，247/381）及單位出資（34.7%，132/381）為主。
2.2.3 單位提供的培訓機會感受 18.0%（70/388）認為單位經常為防保人員提供培訓機會，24.2%（94/388）認為偶爾提供，37.4%（145/388）認為很少提供，11.9%（46/388）認為從不提供；277人（71.4%）認為本單位提供的培訓機會與其他中心差不多。
2.2.4 既往參加的培訓存在的問題 既往培訓中，重點不突出（44.8%）、缺乏實踐（38.8%）、培訓次數少（34.3%）、重復培訓（33.6%）成為調查對象反映的主要問題。見表2。
2.3 對專業培訓的看法和需求
84.5%（328/388）的人認為專業培訓對工作有幫助，15.5%（60/388）的人認為參加專業培訓對工作幫助一般。調查對象認為合適的培訓頻率以1次/個月（25.0%）及1次/3個月（22.94%）為主，培訓應加強的內容主要為專業實踐技能培訓（78.6%）。見表3～4。
2.4 對參加的培訓內容及單位提供的培訓機會滿意度
2.4.1 對曾參加培訓內容的滿意度 64.8%（247/381）認為滿意，32.0%（122/381）認為一般，3.2%（12/381）不滿意。因超過1/5的單元格期望計數小于5，故未進行此變量的統計分析。
2.4.2 對單位提供的培訓機會的滿意度 43.6%（169/388）的人對單位提供的培訓機會滿意，48.4%（188/388）的人認為一般，8.0%（31/388）的人不滿意。
以調查對象基本情況為自變量，培訓機會滿意度為因變量，進行單因素分析，結果顯示，單位身份、執業類別及不同區域被調查者對培訓機會滿意度差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。
進一步將有意義的自變量進行Ordinal回歸分析：①似然比檢驗P < 0.05，說明Ordinal回歸具有統計學意義；②擬合優度檢驗P > 0.05，說明模型擬合效果較好；③3種偽R2值都大于0，說明模型的擬合優度較高；④聯接函數：因變量有較多的較高分類例數，故采用輔助對數-對數函數；⑤因某協變量在不同水平的取值有較大差異，則使用尺度模型?；貧w分析結果解釋：豐臺區對因變量的作用方向為正（參數估計值大于0），表明與朝陽區相比，豐臺區對培訓機會有較高的滿意度，東城區+西城區及石景山區+海淀區的看法同朝陽區比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表6。
3 討論
3.1 根據防保人員實際需求優化培訓內容
總體來說，調查對象對既往培訓內容有較高的滿意度，但仍認為存在重點不突出、缺乏實踐、缺乏新進展等問題，其培訓需求反映了目前公共衛生人員培訓普遍存在的問題[6-7]。提示有關培訓機構應定期實施調查，及時了解培訓對象的專業背景及實際需求，以培養合格的專業實踐技能為核心，制訂培訓大綱，優化培訓內容，做到與時俱進，提高培訓質量[8-9]。政府也應當積極構建和完善適用于不同層級的公共衛生人才規范化培訓體系[10]，準確定位基層防保人員的培訓目標，使之真正學以致用。
3.2 增加高級別培訓機會，拓展防保人員專業視野
預防保健人力資源是構成社區公共衛生服務可持續發展的關鍵因素，其數量和業務素質能力從根本上決定了區域內提供公共衛生服務的質量和水平[11]。目前我國對社區衛生服務機構全科醫師隊伍的培養建設正在不斷加強，國家也出臺一系列文件[12-14]來推進全科醫生的培養及落實，國家及省市級的全科培訓會議交流十分活躍。但是對于具有同等重要作用和職能的社區防保人員的建設尚缺乏系統規劃及支持[15]。本調查結果也反映出社區防保人員參加省市級及國家級的培訓機會相對較少。政府強調社區基本醫療與公共衛生并重，每年在不斷增加公共衛生服務內容，同時也在持續增加社區公共衛生服務的專項經費投入，社區衛生服務機構應當充分利用這部分經費，給防保人員提供更多參加國家級省市級培訓會議的機會，拓展防保人員的專業視野，提升其專業素養。
3.3 增加規范培訓次數及頻率，滿足不同專業背景防保人員培訓需求
規范性培訓機會少、頻率低是本次調查對象對專業培訓比較強烈的感受。單因素分析發現，相較于聘用職工，正式職工對單位提供的培訓機會更加不滿意，這可能與正式職工工作穩定，享受的福利待遇相對較多前提下，對個人專業能力及職業發展有更高的期望有關。不同的執業類別對培訓機會有不同的滿意情況，在目前公共衛生專業人才嚴重不足的前提下，為了完成規定的公共衛生服務工作量，社區衛生服務機構常常將護理人員調配到預防保健崗位彌補人力缺口[16]。由于專業不對口，公共衛生知識或臨床知識相對欠缺，在實施公共衛生服務工作時，護理人員常會感覺到力不從心，無法令服務對象滿意，因此對單位提供的培訓機會，護理背景人員與公共衛生及臨床背景人員的需求不盡相同。多因素分析提示，與朝陽區相比，豐臺區的調查ο蠖緣ノ惶峁┑吶嘌禱會滿意度較高，有可能與兩區實施的培訓政策、對防保人員培訓重視程度不同有關，但具體原因仍需要通過定性訪談研究等進一步深入了解。因此，提供更多培訓機會、改善在崗防保人員的業務素質是目前防保人員配置不合理及數量不足[17]前提下有效提高公共衛生服務質量的主要措施。
本次現況調查采用按比例分層整群抽樣方法，對北京市城區社區衛生服務中心防保人員培訓現狀實施調查，其結果基本能夠反映出北京市城區社區防保人員群體的培訓實際及需求。
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