發布時間：2024-02-29 16:27:25
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的統計學相關性樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
[關鍵詞] 骨關節炎；膝疼痛；25羥基維生素D
[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）05（a）-0067-04
Relationship between 25-hydroxyvitamin D and pain in knee osteoarthritis patients
SHI Shao-hui1 WU Guo-ping1 WEN Hai-zhao1 GAO Hua-ying2
1.Orthopedic Center，General Aviation Hospital，Beijing 100012，China；2.Clinical Laboratory，General Aviation Hospital，Beijing 100012，China
[Abstract] Objective To investigate the relationship between 25-hydroxyvitamin D and pain in knee osteoarthritis patients. Methods 177 cases of in knee osteoarthritis outpatients were divided into experimental group and control group from August 2012 to October 2014 in Aviation General Hospital.135 cases were divided into experimental group with chief complaint of knee pain，42 cases were divided into control group with chief complaint of prescription without knee pain.The severity of osteoarthritis was graded with the standard Kellgren and Lawrence throw weight-bearing anteroposterior X-ray.All the patients underwent fasting serum levels of 25-hydroxyvitamin D testing.SPSS 13.0 software was applied for correlation analysis. Results The concentration of serum 25-hydroxyvitamin D was respectively （14.893±7.570）ng/ml and （19.870±8.460）ng/ml in experimental group and control group，the difference was statistically significant （t=5.875，P
[Key words] Osteoarthritis；Knee pain；25-Hydroxyvitamin D
膝關節骨性關節炎是一種慢性關節疾病，臨床上以中老年發病最常見。其病理特點為局灶性關節軟骨的退行性變，軟骨下骨質變密（硬化），骨贅形成和關節畸形。機體維生素D狀態與年齡密切相關，在機體老化過程中，維生素D貯存下降。以往研究發現維生素D缺乏不僅能改變骨礦物質代謝，還可能影響軟骨新陳代謝[1-3]。因此，維生素D可通過影響骨和軟骨的代謝，從而改變膝關節骨性關節炎的疾病進展過程。膝關節骨性關節炎的主要臨床表現是關節疼痛和活動不靈活，但患者疼痛的嚴重程度和相應膝關節X線分級無明確相關性[4]。目前除了年齡、性別、高負荷工作等因素外，其他因素與膝關節疼痛關系文獻報道較少。本文研究的目的是探討膝關節疼痛與維生素D水平之間的關系，為臨床治療提供理論依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取航空總醫院2012年8月～2014年10月因膝關節骨性關節炎門診就診的患者177例，其中，女性112例，男性65例；年齡43～71歲，平均57.1歲。所有患者均符合骨性關節炎臨床診斷標準，間斷口服治療骨性關節炎藥物硫酸氨基葡萄糖膠囊6個月以上，且在入組時行靜脈血檢查前3個月內未口服非甾體類消炎止痛藥物。所有患者在入組時常規行膝關節X線檢查，膝關節X線根據Kellgren和Lawrence分型進行分級。給予患者靜脈血行骨免疫檢查，檢測血清25羥基維生素D水平，并結合患者疼痛情況給予疼痛（visual analogue scale，VAS）評分。將患者分為兩組，實驗組，該組患者入組時以膝關節炎疼痛為主訴再次就診，共135例，其中女性85例，男性50例；年齡43～70歲，平均59.1歲。對照組，該組患者就診時，疼痛不明顯，為復查定期開骨性關節炎藥物患者，共42例，其中女性27例，男性15例；年齡45～71歲，平均52.7歲。
1.2 Kellgren和Lawrence骨性關節炎分級
門診患者行膝關節負重正位X線，分級采用Kellgren和Lawrence骨性關節炎分級。包括：0級，無骨贅或關節間隙不變窄；1級，可有骨贅或可疑關節間隙變窄；2級，明顯骨贅伴有可疑關節間隙變窄，或中度關節間隙變窄（伴有或不伴有骨贅）50%，常伴有骨囊腫、骨贅等；4級，關節間隙明顯變窄。
1.3 25羥基維生素D的檢測方法
兩組患者均空腹采血，收集靜脈血各3 ml，室溫放置1 h以內，3000 r/min離心10 min，吸取上層血清 -80℃低溫保存。采用酶聯免疫法測定血清中的25羥基維生素D水平，按試劑盒說明書操作。試劑盒購自英國Immunodiagnostic Systems Limited公司。
1.4 統計學方法
數據用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，相關性采用Pearson相關分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析，以P
2 結果
2.1 兩組25羥基維生素D水平的比較
實驗組25羥基維生素D值為（14.893±7.570）ng/ml顯著低于對照組的（19.870±8.460）ng/ml，差異有統計學意義（t=5.875，P
2.2 實驗組不同亞組間25羥基維生素D值水平及疼痛的比較
根據Kellgren 和 Lawrence骨性關節炎分級，雖然1級患者25羥基維生素D值水平低于其他各組，但1～4級不同組間25羥基維生素D值水平之間差異無統計學意義（F=0.886，P=0.321）。1～4級不同組間疼痛評分之間差異無統計學意義（F=0.421，P=0.298）。實驗組25羥基維生素D值水平與疼痛之間呈負相關（r=0.801，P
3 討論
膝關節骨性關節炎病理特征是關節軟骨的缺失以及由此帶來的軟骨下骨的一系列變化，給患者帶來明顯的功能障礙和生活質量下降。其影像學表現為骨質增生、膝關節間隙變窄等表現，而臨床癥狀主要表現為關節疼痛。引起膝關節疼痛機制有過度勞累引起的肌肉勞損、疲勞，軟骨下骨小梁的微骨折，炎性物質的刺激，半月板磨損，髕股關節壓力增高，軟骨下骨的重塑形期的靜脈充血等多種。目前臨床上除確定膝關節疼痛與年齡、性別及高負荷工作等因素有關外，Muraki等[5]通過基因檢測發現維生素D受體基因是關節炎疼痛的一個獨立危險因素。人體內維生素水平高低受人種、氣候、年齡等多種因素影響，故尚缺乏維生素D水平界定標準。大多數學者認為，
維生素D缺乏在全世界都普遍存在。人體的維生素D主要靠紫外線照射后的代謝轉換以及額外的維生素D補充獲得。以往流行病學研究顯示，體內低維生素D水平將加快骨關節的發展，低膳食維生素D攝入量增加使膝骨關節炎的進展的風險增加[6-9]。Chaganti等[10]在另一組老年婦女8年隨訪研究中發現，低血清25羥基維生素D水平髖關節骨性關節炎發生率升高。維生素D缺乏是如何引起骨關節炎進展的，具體的機制不詳。維生素D受體存在于多種組織中，其中包括軟骨細胞等[11]，體外實驗中維生素D能刺激成熟的關節軟骨蛋白多糖的合成[12]，這表明維生素D可能通過軟骨細胞維生素D受體直接影響到關節軟骨的新陳代謝，從而影響關節軟骨細胞的活性，造成骨的某些機械性能的變化，這些機械性能的變化使得關節炎的易感性增加，導致早期的關節退行性改變。最近研究[13]表明，血清25羥基維生素D水平均與膝關節軟骨減少損失有關，然而在調整年齡、體重指數等相關因素后，膝關節骨性關節炎與維生素D水平之間相關性不再存在。這可能是由于種族不同，維生素D代謝有關的環境因素中的差異，或存在其他的遺傳因素影響維生素D受體的功能，即以維生素D受體基因多形態性來解釋。
膝關節骨性關節炎最早病理改變是軟骨基質內糖蛋白丟失時關節表層的軟骨軟化，在X線平片無特殊改變；以后隨著軟骨退行性改變及軟骨下的骨質出現微小的骨折、壞死，關節面及周圍的骨質增生，在X線上表現為關節間隙變窄、骨質增生、骨贅形成及骨囊性變。然而膝關節骨性關節炎患者疼痛程度與影像學表現之間關系存在爭議。以前的一項流行病學調查[14]發現，10%的男性和20%的婦女膝關節疼痛嚴重患者，其膝關節X線無骨性關節炎改變；老年膝關節骨性關節炎患者中，約50%的男性和40%的婦女，X線表現為嚴重骨性關節炎，但不伴有膝關節疼痛[4]。這表明除了影像學因素外，還存在其他與膝關節疼痛有關的因素。蔣建新等[15]研究發現絕經婦女膝關節骨性關節炎影像學KL分級程度與維生素D呈正相關。在本研究中，25羥基維生素D水平低的患者往往伴有膝關節疼痛，而與膝關節骨性關節炎影像學分級、患者膝關節疼痛評分差異無統計學意義，但對于骨性關節患者長期口服藥物治療疼痛效果不佳患者，其血清25羥基維生素D水平低，且血清25羥基維生素D與疼痛呈負相關。雖然本文不是大樣本實驗研究，且女性患者相對較多，但從本研究結果提示，膝關節疼痛與膝關節影像學表現嚴重程度無相關性，低25羥基維生素D水平可能是膝關節疼痛一個獨立的危險因素，對于膝關節炎疼痛治療效果不佳患者可適當添加25羥基維生素D，具體實驗結果及治療效果需進一步增大樣本，多中心實驗研究來印證。
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差異有統計學意義（P0.05）。三組HRV比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。A、B組Hcy、BPV、HRV間并無明顯相關性；C組中BPV與Hcy無明顯相關性， 而HRV與Hcy呈正相關（r=0.325， P=0.020
【關鍵詞】 原發性高血壓；冠心病；同型半胱氨酸；血壓變異；心率變異
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.001
Study on correlation of blood homocysteine， blood pressure and heart rate variability in patients with hypertension complicated with coronary heart disease LIU Xiang-yang， TANG Liang-qiu， FAN Wen-mao， et al. Department of Cardiology， Guangdong Province Shaoguan City Yuebei People’s Hospital， Shaoguan 512026， China
【Abstract】 Objective To explore correlation of blood homocysteine （Hcy）， blood pressure variability （BPV） and heart rate variability （HRV） in patients with hypertension complicated with coronary heart disease. Methods There were 59 patients without hypertension and coronary heart disease （group A）， 11 patients with primary hypertension （group B） and 65 patients with primary hypertension complicated with coronary heart disease （group C）. Their Hcy levels were detected and blood pressure was dynamically monitored， with 24 h average systolic blood pressure standard deviation （24 h SSD） as analysis index of BPV. Dynamic electrocardiogram examination was performed， and all the sinus beat RR interphase （short for NN interphase） standard deviation （SDNN） represent HRV， to analyze correlation of Hcy and HRV in pure primary hypertension patients and hypertension complicated with coronary heart disease patients. Results Group A had lower Hcy as （9.37±1.03） μmol/L than （11.61±4.27） μmol/L
in group B and （13.23±5.02） μmol/L in group C. Their differences had statistical significance （P
（1 mm Hg=0.133 kPa） than （13.83±3.46） mm Hg in group B and （13.82±3.58） mm Hg in group C. Their differences had statistical significance （P0.05）. There was no statistically significant difference in HRV in three groups （P>0.05）. There was no obvious correlation in Hcy， BPV and HRV between group A and group B. HRV had positive correlation with Hcy （r=0.325， P=0.020
【Key words】 Primary hypertension； Coronary heart disease； Homocysteine； Blood pressure variability； Heart rate variability
近年來許多研究發現血槳同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）與高血壓存在相關性， 是冠心病（coronary heart disease， CHD）等[1]心血管疾病的危險因素， 但Wang等[2]認為在中國人群Hcy水平與冠心病發病并無聯系；同時目前認為高血壓患者血壓變異性（blood pressure variability， BPV）越高， 其靶器官損害越大[3]；并且近年來研究證明心率變異性（heart rate variability， HRV）可廣泛用于評價冠心病患者惡性心律失常發生率及住院期間病死率等[4]， 國外學者報道了高血壓患者Hcy水平與BPV相關[5]， 國內學者觀察了Hcy水平與HRV的相關性[6]， 但未見高血壓合并冠心病患者Hcy水平與BPV及HRV相關性的報道；本研究擬明確高血壓合并冠心病患者血Hcy、BPV是否高于單純高血壓患者， HRV是否低于單純高血壓患者；觀察高血壓患者及合并冠心病患者Hcy與BPV及HRV的相關性；判斷Hcy水平是否通過BPV及HRV的變化來影響高血壓合并冠心病患者的預后。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2015年4月～2016年6月本院心內科住院患者；高血壓：收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg的患者， 均符合2013年中國高血壓防治指南診斷標準；冠心病：經冠狀動脈（冠脈）造影或冠脈CT血管造影檢查明確冠脈直較琳≥50%。排除標準：繼發性高血壓、正在服用葉酸和（或）B族維生素類藥物、 心功能Ⅳ級、肝腎功能明顯異常者。A組：59例同期住院患者， 排除高血壓病、冠心病；B組：119例原發性高血壓患者；C組：65例原發性高血壓合并冠心病患者。
1. 2 方法
1. 2. 1 生化指標及血Hcy測定 入院后第2天采空腹血， 采用OLYMPUS AU 2000全自動生化分析儀測定患者空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）， 超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、血漿總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；用EDTA抗凝管， 清晨空腹取肘靜脈血4 ml， 收集血漿， 按同Hcy檢測試劑盒（武漢生之源生物科技有限公司提供）操作程序測定。
1. 2. 2 BPV的測量 動態血壓監測（ABPM）采用迪姆軟件（北京）DMS-ABP型動態血壓記錄儀分別對三組患者進行24 h ABPM， 測量間隔為日間（06：00～22：00） 每隔30 min監測 1 次； 夜間（22：00～次日06：00） 每隔60 min 監測1次， 測量有效率>85%。選取24 h SSD為BPV分析指標。
1. 2. 3 HRV的測量 動態心電圖監測采用三通道固態式DCG監測系統（美國美林公司）， 進行時域分析， 選取時域分析指標中的SDNN為HRV的衡量指標。
1. 3 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；組間比較采用單因素方差分析；相關關系采用Pearson偏相關分析及多元逐步回歸分析。P
2 結果
2. 1 三組研究對象住院期間臨床資料 三組研究對象在年齡、體質量指數（BMI）、血脂水平、HbA1c、24 h SSD方面比較， 差異有統計學意義（P
2. 2 三組研究對象Hcy、BPV及HRV的比較 A組Hcy低于B組及C組， 差異有統計學意義（P
2. 3 相關性分析 三組BPV、HRV、Hcy與其他因素間的關系采用Pearson偏相關分析， 在控制年齡、FBG、HbA1c、hs-CRP、血脂、BMI的影響后， A、B組Hcy、BPV、HRV無明顯相關性；C組中BPV與HRV呈負相關（r=-0.287， P=0.041
20.060X3+81.401X4+57.317X5其中Y代表BPV， X1代表hsCRP， X2代表Hcy， X3代表TC， X4代表HDL-C， X5代表LDL-C。
3 討論
Hcy是蛋氨酸代謝過程中產生的一種含硫氨基酸， 有非常廣泛的生物學效應。高Hcy血癥通過多種途徑促進高血壓的發生發展。BPV即血壓波動性， 常隨著行為、周圍環境、心血管的反應性、晝夜節律及心理變化而變化。Mancia[7]
等發現血壓正常者、不同分級的高血壓患者血壓變異呈進行性升高， 認為可能是高血壓患者機體調節血壓的機制異常等多種因素致使血管順應性明顯降低， 動脈發生硬化， 反過來加劇血壓的增高及血管重塑， 改變壓力感受器的敏感性， 進而增大BPV；HRV是竇房結水平自主神經功能的調節狀況及心臟自主神經功能的變化的指標， 反映了交感-副交感神經張力及其平衡， 是預測心臟患者死亡的獨立危險因子， 我們可以通過HRV了解心肌缺血情況及冠脈病變的嚴重程度[8]。
本研究提示年齡越大， 患者高血壓病、冠心病、血糖異常幾率越大， 因此單純高血壓患者及高血壓合并冠心病患者年齡高于A組， 并且年齡越大的高血壓患者越容易患冠心病；同時隨著年齡的增長， BMI越高；高血壓合并冠心患者TC反而低于單純高血壓及A組（P
綜上所述， 本研究探討了高血壓合并冠心病患者Hcy、BPV、HRV的變化情況， 證明Hcy水平與HRV呈負相關， 而與BPV無明顯相關， 提示Hcy水平對高血壓合并冠心病患者的預后影響與BPV無明顯相關， 而與HRV的變化有明顯相關， 可以通過Hcy水平及HRV的變化初步評估此類患者的預后。但由于本研究在高血壓合并冠心病患者并未對冠脈病變嚴重程度進行分組， 因此需進一步進行大樣本的細化分組來明確觀察。
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【關鍵詞】原發性高血壓；RAS關鍵基因；基因多態性；證候
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）02-0039-03
原發性高血壓（essential hypertension， EH）是以動脈血壓持續性升高未主要臨床表現的一種疾病，是引發多種心腦血管疾病的重要危險因素。近年來學界研究一般認為，EH是環境因素與遺傳因素相互作用的結果，需要多基因與環境因素的交互作用。[1]有學者研究發現[2]，遺傳決定的血壓差異占20%-60%，由此可見，EH的發病及發展，是由基因-基因、基因-環境間相互作用所決定的，故EH為一種多因素疾病（multifactor disease）。
一、研究現狀
1 EH易感基因研究：
現代研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（Renin-Angiotensin System， RAS）可以調節水鈉代謝、影響血管容積和心血管重塑來調節血壓。RAS系統主要成分包括血管緊張素原、腎素、血管緊張素轉換酶、血管緊張素II和血管緊張素Ⅱ型受體。RAS系統是當今學界研究EH相關基因的重點，研究主要集中在AGT、ACE及AT1R三個基因表型上。
1.1 AGT與EH發病關系
血管緊張素原（angiotensin，AGT）是活性物質AngⅡ的唯一前體物質，是RAS系統中重要的限速環節。AGT經腎素分解形成血管緊張素Ⅰ（angiotensin，AngⅠ），再經ACE作用形成有生物活性的八肽AngⅡ，可引起血管收縮， 刺激腎臟對鈉重吸收，最終導致血壓升高。[3]AGT基因表達的變異可引起體內AGT水平的變化，從而影響血壓水平。
朱鐵兵的研究[4]認為AGT基因M235T位點EH組的基因型MM、MT和TT和對照組比較雖然有差異，但無統計學意義，EH組等位基因T的頻率顯著高于對照組。周曉紅等[5]進行相似的研究，結論卻有所不同，她認為該位點EH組的基因型MM、MT和TT和對照組相比有明顯的差別，具有統計意義，等位基因T在EH組顯著增高，是高血壓發病的危險因素。葉瓊等[6]亦進行相似研究，其得出的結論與周氏像類似，不過其認為AGT基因M235T位點等位基因T的差別在男性中表現得更加明顯。另有人針對所有該位點的多態性研究進行了Meta分析，總結出十篇無異質性的文獻，其結論為TT與MM+MT比值的OR為1.76，MM與TT+MT比值的OR為0.67，等位基因T的OR為1.54，結果比較有統計學意義，等位基因T伴隨EH危險性的增加而增加，基因型MM可能是EH發病的低危因素[7]。
1.2 ACE與EH發病相關性：
血管緊張素轉換酶（angiotensin converting enzyme，ACE）基因是RAS系統關鍵組成基因之一，其在16號內含子內存在著插入（insertion， I）和缺失（deletion， D）兩種變異，其變異可顯著影響血壓水平。ACE活性升高可使血管緊張素II（angiotensin II，Ang II）含量增加，促進血管收縮，使血壓升高。
云美玲[8]等通過研究海南黎、漢族高血壓患者ACE基因多態性與EH發病的相關性，研究發現海南黎族及漢族人群的ACE基因D位點頻率均比I位點頻率低，黎族高血壓組與正常組之間ACE基因DD、DI、II基因頻率及D、I等位基因頻率均無顯著性差異，而漢族高血壓與正常組之間上述基因位點均有顯著性差異，ACE基因I/D多態性是漢族人群高血壓易感基因，而不是黎族人群的易感基因。路方紅等[9]比較高血壓家系與血壓正常家系的ACE基因I/D突變及醛固酮合成酶（CYP11B2）基因C（-344）T位點單核苷酸多態性的關系，研究發現與正常家系組相比，高血壓家系組第一、二、三代ACE基因DD、D等位基因頻率均升高，且CYP11B2基因與ACE基因存在交互作用。ACE I/D基因及CYP11B2基因是家族性EH的易感基因。王佐廣[10]等對11項ACE基因及ACEI降壓效果的臨床研究進行meta分析，分析發現ACE基因DI、D位點多態性是EH的易感基因，且對ACEI降壓藥物具有更好的反應。戚小華等[11]針對朝鮮族與漢族人群之間高血壓組和非高血壓組ACE基因的多態性關系進行相關研究，研究發現朝鮮族及漢族高血壓和正常人群之間，ACE基因多態性分布頻率不存在統計學上的差異，ACE基因也許不是朝鮮族及漢族高血壓的易感基因。
1.3 AT1R與EH發病相關性：
血管緊張素（angiotensin，Ang）具有極強的內源性升壓作用，其必須通過受體與靶細胞結合才能發揮作用。目前已知的受體有血管緊張素1型受體（Ang Ⅱ Type 1 Receptor， AT1R）及血管緊張素2型受體（Ang Ⅱ Type 2 Receptor， AT2R）。1994年法國學者[12]通過PCR技術分析發現AT1R基因存在T537-C、A1062-G、A1166-C、G1517-T和A1878-G位點，其中A1166-C位點與EH發病存在相關性。AT1R基因為當今研究熱點。
JIANG Zhenni[13]等研究125例漢族EH患者AT1R基因多態性與EH發病先相關性，發現C等位基因與正常對照組相比具有明顯差異，AT1R A1166位點C等位基因可能為漢族人群原發性高血壓的易感基因。李文悌[14]羅潔[15]等研究湖南地區EH患者AT1R 的A1166位點多態性，均發現AT1R基因A1166位點的C等位基因與湖南地區漢族人群EH具有一定的關系AT1R基因A1166位點的C等位基因可能為湖南漢族人群EH的易感基因。向林[16]等研究重慶地區漢族EH患者AT1R基因A1166C位點多態性的相關性，發現EH組AA基因、C基因頻率均顯著高于正常對照組，而AA基因頻率顯著低于對照組，AT1R基因A1166C位點與重慶地區EH發病具有相關性，此外該在EH組中還發現罕見的CC純合子基因。徐欣等[17]研究蘇南地區EH患者，雖然發現AT1R的C等位基因頻率EH組較正常組高，但是差異無統計學意義，故AT1R基因或許不是蘇南地區EH的易感基因。此外，國內有學者針對AT1R基因T573位點進行相關研究，姚曉光[18]李南方[19]等對新疆哈薩克族EH患者該位點多態性進行相關性研究，發現T573基因的TT和TC等位基因為新疆哈薩克族EH患者的易感因素。但張奎星[20]等研究EH伴冠心病患者，AT1R基因T573C位點與其發病無關。
2 高血壓中醫證候研究：
高血壓在傳統中醫中沒有特定的病名，多屬于“眩暈”、“頭痛”、“風眩”等病證的范疇。現多依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[21]將高血壓分為4種證型：肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛。然而疾病病因病機復雜，臨床分型也不盡相同。
范軍銘[22]等將1760例高血壓病患者的資料，建立9因子35條目高血壓病證候構成模型。分析疾病病位在心、肝、腎，以虛證為主、虛實夾雜。中醫證型為：腎精虧虛，心肝火旺證；心陰虧虛，心神失養證；氣陰兩虛證；肝腎不足，心脈瘀阻證；肝陽上亢證；肝腎陰虛證；肝火亢盛證；痰瘀內阻證；肝火上炎證。黃桂瓊等人[23]在粵港地區EH證候調查中，按頻次高低依次為：陰虛陽亢證（29.6%）、肝陽上亢證（18.6%）、肝腎陰虛證（12.7%）、陰陽兩虛證（12.5%）、痰濕壅盛證（11.4%）。胡明華[24]在原發性高血壓的辨證分型論治中指出，高血壓病的病機可概括為氣血陰陽失調和內生五邪相干，辨證分型為：肝陽上亢型、心陰虧虛型、肝腎陰虛型、心脾兩虛型、陰陽兩虛型、氣虛血瘀型、痰濕中阻型。中華中醫藥學會《高血壓中醫治療指南》[25]認為高血壓病可分為七型：肝火上炎證、痰濕內阻證、瘀血內阻證、陰虛陽亢證、腎精不足證、氣血兩虛證、沖任失調證。
根據上述等研究顯示，高血壓中醫證候中，實證以痰、瘀為主要病機，痰濕壅盛、瘀血阻滯等占有較大比例。虛證則以肝腎虧虛、陰陽失調者多見。
3 原發性高血壓中醫證型與基因的相關性研究
原發性高血壓作為一種多基因遺傳性疾病，在年齡、性別、地區及種族等多方面都存在差異，具有遺傳異質性。而上述多種影響因素也是中醫證候形成過程的重要背景。近年來許多學者對EH中醫證型與AGT、ACE及AT1R基因多態性的相關性進行了研究。
3.1 AGT基因多態性與EH中醫證候關系
廖慧玲等[26]研究四川瀘州地區140例EH患者AGT基因M235T多態性與EH發病相關性，研究發現高血壓組與正常組之間相比較，M235T基因型分布頻率有明顯差異。除了肝火亢盛組之外，正常對照組與陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛證型相交均有統計學差異。而肝火亢盛證與痰濕壅盛證、陰虛陽亢證與陰陽兩虛證之間均無明顯差異，其余證型兩兩相較均有差異。AGT基因M235T多態性與EH發病密切相關，且中醫虛證與實證之間基因多態性存在差異。邢齊樹等[27]針對安徽合肥地區120例漢族EH患者進行類似研究，發現EH組MM、MT基因型及M等位基因頻率顯著低于正常對照組，而TT基因型及T等位基因顯著高于正常對照組。而肝火亢盛組與正常對照組之間相較，TT基因型及T等位基因顯著升高，但是EH組各證型之間均無明顯差異。AGT M235T基因TT基因型與EH肝火亢盛型有密切關系。萬迎新等[28]對北京地區EH患者進行類似研究，發現AGT基因M235T位點在肝火亢盛型與陰陽兩虛型之間存在顯著差異，以TT型出現頻率較高，EH肝火亢盛型具有內在分子生物學背景。
3.2 ACE基因多態性與EH中醫證候關系
嚴威等[29]在觀察160例原發性高血壓患者的ACE基因多態性的分布規律中發現，肝火亢盛證的患者ACE基因DD型比率以及D等位基因頻率明顯高于非肝火亢盛證（P
3.3 AT1R基因多態性與EH中醫證候關系
盧全生等[33]在觀察206例漢族原發性高血壓中醫證型的AT1R基因A1166C多態性的分布，發現基因分型與中醫分型：高血壓病各證型中AA基因型與AC加CC基因型分布，差異亦無顯著性。董昌武等[34]研究安徽合肥地區120例EH患者AT1R基因多態性與中醫證候相關性。發現各證型中， 陰陽兩虛型與正常對照組之間AT1R基因A1166位點AC、CC基因型及C等位基因存在顯著差異，其他各證型之間及與正常對照組比較均無顯著性差異。EH陰陽兩虛型可能與AT1R基因A1166位點AC、CC基因型及C等位基因存在相關性。萬迎新等[35]通過檢測168例EH患者AT1R基因的mRNA表達，發現各證型間mRNA表達存在較大差異，尤其是肝火亢盛型與陰陽兩虛、陰虛陽亢型存在顯著差異。
二、小結與展望：
原發性高血壓RAS系統三個關鍵基因ACE、AGT及AT1R與EH發病及EH中醫證型之間的關系已有了大量研究，這有助于從分子流行病學角度解釋EH發病機理，以及理解中醫證型的分子流行病學意義。但是原發性高血壓作為多因素疾病，內在因素，如性別、年齡、體重等，及外在環境因素，如飲食、氣候、地域等，對原發性高血壓發病的影響是不容忽視的。當前針對原發性高血壓發病基因的研究，往往局限于基因與基因之間的相關性研究，而針對基因與環境間相互作用的研究相對較少。
中醫證候作為對疾病過程中所處一定階段及當前階段的病位、病因、病性以及病勢等所作的病理性概括，是機體內因和環境外因共同作用于機體反應狀態，并隨著病程的發展而相應發生變化。[36]在今后研究中，可以通過對EH不同證候類型的RAS基因多態性進行關聯分析，結合中間表型相關性研究與相關環境因素的交互作用的關聯分析，闡明 EH 證候分型與RAS基因多態性分布特點的部分機制。為原發性高血壓早期預防及治療提供依據。
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基金項目：
國家自然科學基金項目（81173196）
作者簡介：
[關鍵詞]危險因素；血清同型半胱氨酸；急性腦梗死；神經功能缺損；發生率
[中圖分類號]R277.7
[文獻標識碼]B
[文章編號]2095-0616（2016）23-198-04
急性腦梗死是指腦組織局部突炭性血液供應障礙，或忽然中斷導致的腦組織壞死Ⅲ。一般是因腦部血液供應動脈出現粥樣硬化、血漿濃度升高等各種原因導致腦血栓形成，以致腦血管管腔不完全閉塞或完全閉塞，引發腦組織局部急性腦供血不足而發病。急性腦梗死發病無規律性，安睡、工作、運動時皆可發病，起病會在數小時到2天內達到高峰，常表現為頭痛、眩暈、行為動作突然停止、耳鳴等，且發病后可致患者單個肢體或單側肢體功能障礙，即半身不遂，嚴重者甚致人死亡。因此，采取有效的檢查手段，對其進行預防和危險因素的控制一直是降低急性腦梗死發病后遺癥和發病時嚴重程度的首要措施。而我院近年來對急性腦梗死患者進行了血清同型半胱氨酸（血清HCY）含量檢測，發現監測同型半胱氨酸水平能夠提高急性腦梗死的預見性，降低其發病幾率，現將有關二者聯系的研究報道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
在本院2015年2月～2016年3月收治的內科患者中按標準選取37例急性腦梗死患者，其中男23例，女14例，年齡38～69歲，平均（55.8±4.7）歲，病程3～48h，平均（25.6±7.4）h。
1.2選取標準
（1）經頭顱CT或MRI、血壓等檢查確診為腦梗死；無既往腦血管病史、糖尿病史、腦神經功能缺陷。（2）排除幽門螺旋桿菌及其他感染性疾病者；篩除自身免疫性疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。（3）年齡38～70歲，發病時間0～48h，男女不限，非妊娠期、經期女性，詳細了解研究實驗后同意參與并能完成全程者。（4）近1個月內未服用影響血清同型半胱氨酸水平的藥物，例如卡馬西平、葉酸、甲氨蝶呤（葉酸拮抗劑）、維生素B2、維生素B12（5）非嚴重意識障礙，陷入昏迷者；非癲癇持續發作患者及腦外傷性出血者。（6）排除靜脈系統梗死、住院期間死亡者，排除近三個月內有重大手術或外傷感染史者。
1.3方法
1.3.1血清同型半胱氨酸檢測患者入院后的次日清晨抽空腹靜脈血4mL，采用免疫學法進行血清同型半胱氨酸水平檢測。采用美國雅培公司使用的全自動化學發光免疫分析方法，根據Architect12000SR儀器自動檢測偏振光的改變，即可測出標本總HCY水平。
1.3.2血漿葉酸、維生素B12檢測患者入院次日清晨抽取空腹靜脈血2mL，試驗中分離出血清，使用德國羅氏公司全自動電化學發光束免疫分析儀，測出葉酸、維生素B12含量。
1.4評價指標
分析急性腦梗死與葉酸、維生素B12血清HCY的相關性；比較治療前和治療后8周37例急性腦梗死患者血清HCY的水平和神經功能缺損評分；詳細統計所有患者發生腦梗死的危險因素及血清HCY含量。（1）葉酸、維生素B12葉酸正常參考值3.5～13ng/mL，維生素B12正常參考值300～800pg/mL。（2）血清HCY：正常參考值0～10umol/L；>15umol/L，視為高同型半胱氨酸血癥；15～30umol/L，為輕度升高；31～100umol/L為中度升高；>100umo]/L為重度升高。（3）神經功能缺損評分：意識功能8分、水平凝視功能4分、面癱4分、言語6分、上肢肌力6分、手肌力5分、下肢肌力6分、步行能力6分。滿分45分，O～15分為輕型神經功能缺損，16-30分為中型神經功能缺損，31～45分為重型神經功能缺損。（4）危險因素：高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂癥、長期吸煙、長期飲酒、肥胖。
1.5統計學方法
使用SPSS21.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料進行x2檢驗；用peayman進行相關分析及回歸分析，P
2.結果
2.1急性腦梗死的相關性分析
37例急性腦梗死患者的血清HCY、葉酸、維生素B12平均值分別為（21.39±9.45）umol/L、（5.47±2.21）ng/mL、（336.34±98.3）pg/mL。經spearman相關性分析，急性腦梗死與HCY的相關系數r=0.132；急性腦梗死與維生素B12相關系數為r=-0.151，P
2.2血清HCY與葉酸、維生素B12的關系
進行spearman分析得出，在HCY不斷升高的同時，葉酸與維生素B12呈現明顯下降趨勢，差異有統計學意義（P
2.3神經功能缺損評分和血清HCY水平
比較治療前，血清HCY含量在治療后隨神經功能缺損的好轉而下降，患者神經功能缺損評分與血清HCY成回歸關系，差異有統計學意義（P
2.2急性腦梗死危險因素與血清HCY
從表4數據中可知急性腦梗死的危險因素中，以高血壓、冠心病、高血脂癥的血清HCY含量稍高，而肥胖、長期飲酒和吸煙的血清HCY含量稍低，P>0.05；在治療后，各項危險因素的血清HCY均有所減小，差異有統計學意義（P
3.討論
3.1血清同型半胱氨酸的定義
同型半胱氨酸是氨基酸半胱氨酸的變異物，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產生的重要中間產物。正常情況下，血清同型半胱氨酸在體內會被分解代謝，濃度維持相對較低的水平，即5～10umol/L。但在日常生活中遺傳因素、飲食習慣、激素水平、年齡、血壓、動脈血管健康狀況等都會引起血清同型半胱氨酸的代謝障礙，導致同型半胱氨酸在血液中堆積，血清水平升高。
3.2血清同型半胱氨酸的生物機制與維生素B12葉酸的關系
血清同型半胱氨酸主要來源是攝入食物所含的蛋氨酸，它本身并不參加蛋白質的合成。機體內，約1/2的同型半胱氨酸、甲基四氫葉酸在蛋氨酸合成酶（MS）的作用下，生成蛋氨酸和四氫葉酸。四氫葉酸在N5-亞甲基四氫葉酸還原酶、N10-亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的作用下生成甲基四氫葉酸；其余約1/2的同型半胱氨酸通過與絲氨酸在胱硫醚β合成酶（CBS）的作用生成胱硫醚，少部分同型半胱氨酸在胱硫醚裂解酶的作用下形成半胱氨酸，最后生成丙酮酸、硫酸、水。而在此過程中，需要維生素B12葉酸作為促進蛋氨酸的吸收，為血清HCY的降低提供反應介質，如果維生素B12葉酸缺乏，攝入的蛋氨酸又不足以滿足身體需求，人體內的Hcy血清含量就會升高，從而損傷血管內皮細胞，促使血管平滑肌細胞增殖，引起低密度脂蛋白的氧化作用，使得血小板凝血功能增強，最終導致血栓形成。如表1～2數據所示，維生素B12與急性腦梗死發生呈負相關關系；葉酸和維生素B12，在血清HCY逐漸升高的過程中，呈現逐漸下降趨勢。由此可知，血清同型半胱氨酸水平越高，急性腦梗死發生的幾率越大，且同時預示著維生素B12和葉酸的減少。
3.3血清同型半胱氨酸和急性腦梗死的聯系
關鍵詞：痛風；腦出血；高尿酸血癥
中圖分類號：R589.7；R743.34 文獻標識碼：B
痛風是與高尿酸血癥密切相關的異質性疾病。近年來的研究顯示，血尿酸水平升高是心腦血管疾病發生的獨立危險因素，其水平升高會增加心腦血管疾病發生的風險、影響疾病的預后。我們分析了痛風合并腦出血患者尿酸水平與疾病預后的相關性，旨在為臨床中判斷痛風合并腦出血患者的預后情況提供更多的臨床診療依據。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2014年2月～2016年2月我院神經內科收治的痛風合并腦出血患者作為本次前瞻性研究的對象，入選標準：①入院后經影像學檢查確診為腦出血；②出現突發性的劇烈頭痛、惡心嘔吐、神經功能障礙等臨床癥狀；③明確的痛風病史；④取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。排除腦梗死、短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血、腦腫瘤或腦血管畸形引起的出血等，另外重癥全身性疾病、膠原病、內分泌代謝性疾病（糖尿病除外）、炎癥、肝、腎疾病亦列入排除之列。共入組28例患者，均在發病1 d內入選，其中男性18例、女性10例，年齡41～64歲、平均（52.92±7.28）歲。收住院在完善各項輔助檢查后給予補液、止血、營養支持等治療。
1.2觀察指標
1.2.1血尿酸水平 抽取外周靜脈血5 ml、通過電化學發光法檢測尿酸水平。
1.2.2預后相關指標 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分（CSS）、判斷神經功能；簡易精神狀態量表（MMSE）判斷精神狀態；QOL-30量表判斷生活質量。KPS量表判斷活動狀態。
1.3統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行以血尿酸水平為自變量、疾病預后指標為應變量的單因素回歸分析，回歸系數b的檢驗標準：P
2結果
2.1入組對象的一般臨床特點 入組對象的年齡、性別、體質量指數、血壓、血糖、吸煙率、飲酒率無顯著差異。
2.2入組對象血尿酸水平與疾病預后的相關性 血尿酸水平與CSS評分、NIHSS評分呈正相關，決定系數分別為0.628、0.532；與MMSE評分、活動狀態KPS評分、生活質量評分呈負相關，決定系數分別為0.549、0.582、0.568。
3討論
痛風是一組由遺傳性或獲得性引起的尿酸排泄減少、嘌呤代謝障礙的異質性疾病。該病表現為高尿酸血癥及尿酸鹽結晶沉積于關節、關節周圍組織和皮下組織，有急性紅、腫、劇痛，逐漸產生骨與關節破壞、畸形、關節強直和功能障礙。晚期可發生腎炎、泌尿道結石和心腦血管疾病[1]。尿酸是嘌呤代謝的終末產物，內源性尿酸由白分解代謝產生，外源性尿酸由富含嘌呤食物分解產生，其水平升高會增加心腦血管疾病發生的風險[2]。
近年來，隨著高血壓、糖尿病等代謝性疾病的發病率逐步升高，由此引起的心腦血管病變的發病率也不斷上升。其中，腦出血的發生是由于局部腦血管發生硬化、血流加速、血管擴張，導致血管破裂。該病的病情發展迅速，神經功能會在短時間內發生損害并伴有顱內高壓的癥狀[3]。雖然院前急救措施和急診介入治療已日趨成熟，但是患者在治療后神經功能的恢復并不理想。目前的研究認為，腦出血患者的預后受到了治療外其他因素的影響，其中血尿酸水平升高是影響心腦血管疾病發生、療效和預后的獨立危險因素[4]。
在上述研究中我們分析了痛風合并腦出血患者尿酸水平與疾病預后的相關性，旨在為臨床中判斷痛風合并腦出血患者的預后情況提供更多的理論依據。在體內，尿酸參與的病理生理過程主要包括以下幾方面：①通過激活RAS系統和下調NOS的表達，內皮功能紊亂，引起高血壓、心腦腎損害和纖維化；②促局部炎性細胞因子的產生和募集；③在動脈粥樣斑塊內形成結晶、后者又促發炎癥和斑塊聚集；④參與動脈粥樣硬化的發生，促進LDL氧化、血小板聚集和血栓形成[5]。因此，血尿酸水平能夠直接影響腦血管的狀態，進而對腦出血治療的預后產生影響[6]。
我們選擇了在我院就診的痛風合并腦出血的患者作為研究對象，并以治療后患者的血尿酸水平為自變量，對疾病預后的相關指標進行了單因素回歸分析。由結果可以看出：血尿酸水平與CSS評分、NIHSS評分呈正相關，決定系數分別為；與MMSE評分、活動狀態KPS評分、生活質量評分呈負相關，決定系數分別為。這就說明血尿酸水平越高，患者的神經功能、精神狀態、生活質量和活動狀態均越差。
由此我們也可以得出上述前瞻性研究的結論：血尿酸水平與痛風合并腦出血患者的預后密切相關，其含量越高、疾病的預后越差。我們的研究有一定的局限性，因為結論是在橫斷面研究中發現的，且對尿酸水平的研究，未按男女分開來研究，同時由于本組無死亡患者，隨訪時間短，對尿酸水平與患者的生存趨勢關系無法明確。要進一步確定血尿酸水平跟腦出血的關系，尚需大樣本的前瞻性研究的結果。
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[關鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；瘦素；C反應蛋白；酶聯免疫吸附法
[中圖分類號] R441.8；R563.8 [文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2011）08（b）-016－02
The changes of serum leptin and CRP levels in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and the correlation
QIN Ruijun1,WANG Ping2*, WANG Hong2, QIAO Kehong2, MA Yanbing2, SHANG Xiaofeng2, ZHENG Shuguang2, GUO Changcheng2, YIN Huiting2, LI Hong2
Department of Respiratory Diseases, Central Hospital in Taiyuan City, Shanxi Province, Taiyuan, 030009, China
[Abstract] Objective: To investigate the relationship between the changes of serum leptin and C-reactive protein (CRP) levels in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and the severity of OSAHS, and to study two factors′correlation. Methods: Using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) measured serum leptin and C-reactive protein (CRP) between 30 male patients with OSAHS [on the apnea-hypopnea index (AHI), the case group was divided into mild, moderate and severe] and 20 healthy persons (control group). And the differences between groups were compared and the correlation between leptin and CRP were analyzed by statistical methods. Results: ①Serum levels of leptin and CRP in OSAHS group were significantly higher than those in the control group. ②OSAHS groups: From mild to severe group, leptin levels gradually increased and the difference between two groups were statistically significant. The CRP level of severe group was significantly higher than moderate group, and there was no statistically significant difference between mild group and moderate group. ③Correlation analysis: Leptin and AHI, CRP was positively correlated. Conclusion: Serum leptin and CRP levels in OSAHS patients was significantly higher than those in healthy people, and serum leptin and CRP levels were correlated with the severity of OSAHS. Serum leptin and CRPwere positively correlated, indicating that both may have synergistic effect in the development of OSAHS.
[Key words] Obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome; Leptin; C-reactive protein; Enzyme-linked immunosorbent assay
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠期間由于反復發作呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機體發生一系列病理生理改變的臨床綜合征。國外資料顯示，OSAHS在成年人中的患病率為2%~4%，是多種全身疾病的獨立危險因素[1]。瘦素為脂肪細胞分泌的一種分泌型蛋白類激素，具有調節能量代謝、增加交感神經活性等作用，近年來它與OSAHS關聯倍受國內外研究者關注。而C反應蛋白（CRP）是炎癥的重要標志，研究證實它是誘發心血管疾病的危險因子，可能與OSAHS也有關聯。本研究通過檢測OSAHS患者血清中的兩種因子水平，揭示兩者與OSAHS及其嚴重程度的關系，同時探討兩種因子彼此的相關性，以了解兩者在OSAHS的發展過程中是否有協同作用。
1 資料與方法
1.1 研究對象
病例組：選擇2010年1～12月在本院呼吸內科睡眠監測中心就診的OSAHS男性患者30例，年齡為38~74歲，BMI為23.1～34.6 kg/m2，均符合中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的診斷標準，并根據呼吸暫停低通氣指數（AHI）將病例組分為輕、中、重度3組（輕度：AHI為5～20次/h；中度：AHI為21～40次/h；重度：AHI為＞40次/h）。其中輕度組12例，中度組8例，重度組10例。對照組：同期在本院健康體檢，并經多導睡眠檢測除外OSAHS（AHI
1.2 方法
1.2.1 多導睡眠監測（PSG）所有觀察對象均接受多導睡眠監測儀（北京怡和嘉業醫療科技有限公司產品，型號：YH-2000A）至少7 h睡眠監測，記錄呼吸暫停低通氣指數（AHI）、夜間最低血氧飽和度（SaO2）、平均SaO2等指標。檢測當天禁飲酒、咖啡及服鎮靜、催眠藥。
1.2.2 瘦素、CRP測定所有觀察對象于多導睡眠監測次日晨起空腹抽取靜脈血5 ml，室溫靜置30 min后離心分離血清，-20℃凍存。用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清瘦素和CRP。其中瘦素的測定采用上海西唐生物科技有限公司生產的人瘦素ELISA試劑盒，CRP的測定采用上海西唐生物科技有限公司生產的人超敏C反應蛋白ELISA試劑盒。所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。
1.3 統計學處理
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數+標準差（x±s）表示。兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。多組間均數比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法比較。數據間的關系判斷采用相關分析。以P
2 結果
2.1 OSAHS組與對照組基本資料和血清學指標檢測結果比較
OSAHS組與對照組年齡、BMI相比較差異無統計學意義。OSAHS組血清瘦素和CRP水平均較對照組有增高（P< 0.05，差異有統計學意義）。見表1。
2.2 不同嚴重程度OSAHS組基本資料和血清學指標檢測結果比較
3組間年齡、BMI差異仍無統計學意義。自輕、中至重度組，瘦素水平逐漸增高（F=56.702，P＜0.001），組間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。而CRP水平重度組較輕、中度組有明顯增高（P＜0.05），輕中度之間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。2.3 相關性分析
瘦素與AHI、CRP呈正相關（r=0.976，r=0.898，P均＜0.001），而瘦素與最低SaO2（%）、平均SaO2（%）無相關性。部分結果見圖1。
3 討論
瘦素是由脂肪細胞分泌的一種內源性激素，由167個氨基酸組成，相對分子量約為16 KD，主要是與位于下丘腦和脂肪組織的瘦素受體結合，通過雙相Janus激酶（JAK）及信號轉導影響神經肽Y等多種神經內分泌激素的產生，從而發揮調節能量代謝、脂肪沉積和增加交感神經活性等作用[2]。近年來瘦素與OSAHS的關系，日益受到國內外研究者的重視。Phillips等[3]對32例男性OSAHS患者進行病例對照研究，發現OSAHS組血漿瘦素水平明顯高于對照組。王鵬舉等[4]對61例確診的OSAHS患者行改良懸雍垂腭咽成形術，發現OSAHS患者術前血清瘦素水平增高，而術后治療有效者血清瘦素水平下降，從而認定瘦素與OSAHS之間存在著相關性。Eun等[5]研究發現肥胖伴OSAHS患者進行上顎和咽喉部手術治療后1個月，瘦素等因子明顯下降，且其變化率與疾病的嚴重程度呈正相關，但BMI無明顯變化，進一步證實了OSAHS與瘦素有關，且手術治療有效。Huang等[6]還發現OSAHS患者血清瘦素升高與清晨舒張壓升高及心率變化相關，認為瘦素能增加交感神經活性。此外有研究表明瘦素有阻止呼吸抑制的作用，因此研究人員認為瘦素升高可能是機體在睡眠發生肺通氣下降時的保護性機制[7]。
C反應蛋白（CRP）是非特異的炎性指標，持續的CRP升高，提示有持續的炎癥存在。Shamsuzzaman AS等[8]對22例OSAHS患者與20例在年齡和BMI均匹配的健康對照組進行研究證實，OSASH與CRP水平升高有關，說明炎癥因子參與了OSAHS的發生和發展。黃曉波等[9]也對40例OSAHS患者血清CRP的水平進行研究，顯示OSAHS患者CRP水平與AHI呈正相關，與LSaO2、MSaO2呈負相關，進一步證實CRP與OSAHS的嚴重程度密切相關。另有研究證實OSAHS患者CRP升高與反復的血氧不足和睡眠障礙引起的組織炎癥有關[10]。
雖然瘦素、CRP與OSASH的關聯已分別被國內外研究者證實，但是對兩種細胞因子彼此在OSASH疾病過程中是否有聯系的研究較少。Kapsimalis等[11]研究顯示，重度OSAHS組血清瘦素高于輕中度組，瘦素水平與血氧飽和度小于90%持續時間和C反應蛋白（CRP）呈顯著正相關，認為機體缺氧程度加重和炎癥反應加劇會加速瘦素的合成和分泌。而Kassi E等[12]研究發現在糖代謝正常的人群中瘦素與CRP呈正相關。本研究通過對OSAHS患者血清中瘦素、C反應蛋白水平（CRP）的檢測，發現OSAHS組血清瘦素和CRP水平均較對照組有增高。OSAHS組中自輕、中至重度組，瘦素水平逐漸增高；而CRP水平重度組較輕中度組有明顯增高，但輕中度之間差異無統計學意義。同時相關分析證明：在OSAHS患者中瘦素與CRP呈正相關，而與最低SaO2%、平均SaO2%無相關性。本研究證實了國內外對瘦素、CRP與OSAHS有關聯的研究，同時進一步確認了兩種因子彼此有聯系。由于OSAHS主要表現是睡眠呼吸暫停和呼吸表淺，從而產生低氧血癥和高碳酸血癥，進而引起交感神經興奮，刺激機體瘦素的分泌。因此隨著病情的加重，瘦素水平逐漸增高。而OSAHS中CRP水平升高，在重度患者中升高趨勢最為顯著，相關分析又說明在OSAHS患者中瘦素與CRP呈正相關，因此認為瘦素和CRP在OSAHS的發展過程中有協同作用。同時鑒于CRP水平的升高滯后與瘦素的升高，筆者認為可能是在發病過程中瘦素進一步刺激CRP的分泌，從而使得在重度患者中炎癥反應加劇，CRP大量釋放，這一結論與Kapsimalis認為炎癥反應可加速瘦素的合成和分泌不同。同時本研究在實驗過程中還發現很多患者最低SaO2（%）并不能嚴格按照OSAHS分級標準與AHI相匹配，有些患者AHI不高，但最低SaO2（%）很低，所以筆者認為這一現象可能與患者配合等其他因素有關，故最低SaO2（%）因較易受影響，不適合作為OSAHS分級的嚴格指標。OSAHS可能引起多種疾病，必需引起廣大患者和醫務工作者的重視。多導睡眠監測雖然是確診OSAHS的方法，但仍有很多不足，如患者依從性差、費用高。假如瘦素、CRP與OSAHS關系明確，并制定出嚴格、統一的標準，則因其檢測方便、快捷可以作為診斷OSAHS很好的補充指標。
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目前，臨床上研究誘發痛風性關節炎急性發作多從升高尿酸的危險因素的角度上進行分析，但尿酸的急劇下降也會誘發痛風的急性發作。慢性腎衰竭與痛風的關系密切，血液透析的患者多有痛風性關節炎，理論上血液透析可迅速降低血尿酸值但同時也打破機體原有的血-關節腔尿酸平衡及酸堿度平衡，導致表面痛風石溶解，析出不溶性針狀結晶，誘發痛風急性發作。筆者診治血液透析相關性痛風急性發作患者1例，現報道如下。
1 病例資料
患者，男，73歲，以反復顏面、雙下肢水腫10余年，再發伴惡心欲吐1周為主訴于2016年12月19日入院（病例采集單位：暨南大學附屬江門中醫院，以下簡稱“本院”）。患者于10余年前出現雙下肢水腫，曾到當地醫院及本院就診，在外院行腎臟穿刺活檢，明確診斷為腎病綜合征（Ⅱ期膜性腎病），予足量醋酸潑尼松及環磷酰胺沖擊治療，抑制免疫后癥狀好轉，后間斷門診復診，多次復查血肌酐，結果呈進行性升高。1周前，患者雙下肢水腫癥狀再發，并伴有惡心欲吐，食欲不振，遂收住本院腎病科治療。患者既往有痛風性關節炎、高尿酸血癥病史10余年，痛風發作以右足第一跖趾關節為主，發作時曾服用激素或非甾體抗炎藥緩解疼痛癥狀，未曾進行規律降尿酸治療。患者無吸煙及酗酒史。入院輔助檢查：紅細胞3.97×1012?L-1，血紅蛋白108 g?L-1，B型尿鈉肽270.2 pg?mL-1，心型肌酸激酶（CK-MB）26.7 IU?L-1，血肌酐1222 μmol?L-1，血尿素氮41.25 mmol?L-1，血尿酸672 μmol?L-1，血清鈣1.66 mmol?L-1，血清磷2.00 mmol?L-1，甲狀旁腺素477.8 pg?mL-1，余凝血四項、甲狀腺功能三項、心肌二項、D-二聚體、糞便常規等未見明顯異常。
結合臨床資料綜合分析，診斷：①慢性腎功能衰竭（CKD 5期）；②慢性腎小球腎炎。患者血肌酐及尿素水平高，消化道癥狀重，水鈉潴留，并伴有心肌損傷，有行腎臟替代治療指征，經患者及其家屬考慮后決定行血液透析治療。入院后行右頸內靜脈置管術，并于2016年12月20日行第一次血液透析，時間為2 h。2016年12月21日行第二次血液透析，時間為3 h。患者在第二次血液透析結束后當晚凌晨痛風性關節炎急性發作，右足第一跖趾關節呈“刀割印碧弁矗疼痛難忍，難以行走，關節局部紅腫，皮溫升高，再次追問患者病史，得知其近日并無進食高嘌呤食物、過度運動或受寒外感等，其后復查血尿酸564 μmol?L-1，予口服秋水仙堿片（每次0.5 mg，每日2次）及外敷天芷金黃膏后癥狀逐漸緩解，疼痛緩解后2周予口服別嘌醇片（每次0.1 g，每日1次）降血尿酸治療。
2 討 論
痛風是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸生成過多或排泄減少，造成血尿酸水平增高，尿酸鈉鹽（MSU）在體內沉積所致的一組異質性疾病。國內一份232例痛風患者研究報告指出，急性痛風發作最常見的誘因分別為：疲勞、飲食不調、飲酒、外傷、過度運動[1]；除此之外，某些藥物（如利尿劑及阿司匹林等）、手術、創傷、感染、天氣變化、喝咖啡、吸煙等引起血尿酸迅速升高從而誘發痛風發作也見報道[2]。然而大量臨床觀察發現，當MSU逐漸沉積并形成痛風石時患者往往無急性痛風發作，但患者一旦開始服用促進尿酸排泄或抑制尿酸生成的藥物，反而會誘發急性痛風發作。因此，短時間內血尿酸的大幅度波動與急性痛風發作關系十分密切。
本例患者為老年男性，有痛風及高尿酸血癥病史多年，血管硬化，末梢微循環欠佳，局部血流減慢，MSU更容易在遠端關節堆積，患者慢性腎功能衰竭，腎小管功能受損，尿酸排泄障礙，加重了高尿酸血癥。血液透析治療可在短時間內迅速降低患者血尿酸水平，升高血pH值，理論上應為治療痛風性關節炎的有效手段；但血液透析同時也打破原有的血-關節腔尿酸平衡及酸堿度平衡，機體為恢復平衡，會誘導關節腔中的痛風石溶解，并釋放出游離狀態的MSU，產生不溶性針狀結晶[3]，在趨化因子的引導下，發生非特異性炎癥反應，淋巴細胞、巨噬細胞等各類型白細胞遷移，集中在關節腔結晶周圍，把針狀結晶吞噬。吞噬結晶的白細胞迅速分解釋放出溶酶體等物質，造成關節軟組織損傷，故出現關節紅腫熱痛的癥狀。
痛風與慢性腎功能衰竭息息相關，一方面，尿酸結石長期沉積于泌尿系統，可引起慢性腎功能衰竭，俗稱“痛風腎”；另一方面，慢性腎功能衰竭也可使血尿酸水平升高導致痛風的發生。為避免慢性腎功能衰竭患者在日后的血液透析中頻繁發作痛風，影響生活質量，建議可采取以下措施：①做好患者的健康教育管理工作，養成良好的生活習慣，避免高嘌呤飲食等；②2～5期CKD患者若有痛風石形成、尿酸性泌尿系結石、曾有痛風急性發作病史或目前有高尿酸血癥，可積極降尿酸治療，治療過程應循序漸進；③預防性口服秋水仙堿0.5～1.5 mg?d-1；④在酸中毒不嚴重的情況下，根據患者具體實際情況適當調低透析液pH值；
⑤血液透析治療前后注意保暖，避免受涼；⑥可運用促進血液循環的藥物，改善四肢末梢循環；⑦可辨證使用中藥浸浴或外敷。
3 參考文獻
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【關鍵詞】 心肌梗死;微血管;腦心通
作者單位:412002湖南省株洲市三三一醫院中西醫結合科(賀志偉 李力明);醴陵市中醫醫院內三科(鄒迪貴 賀芙妮)
為觀察腦心通對急性心肌梗死接受經皮冠狀動脈介入(PCI)治療或溶栓治療后患者心肌微血管的影響及可能產生的機制,筆者對湖南株洲市331醫院心內科2007~2009年62例患者進行了對比研究,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 進入研究患者62例,基本條件為心內科收治的ST段抬高的首次AMI患者,并成功實施經皮冠狀動脈介入治療或溶栓治療。隨機分為兩組,治療組31例,其中男19例,女12例,平均年齡65.2歲;對照組31例,其中男18例,女13例,平均年齡63.9歲。兩組患者基本情況無統計學意義。
1.2 治療方法 對照組常規藥物治療,治療組在常規藥物治療的基礎上,口服腦心通膠囊(陜西咸陽步長制藥有限公司生產)4粒,3 次/d,連服6個月。
1.3 觀察項目 二維超聲心動圖檢查,室壁節段運動分析,左心室收縮功能測定,應用放免法測定患者血中一氧化氮(NO)和 血栓素B2(TXB2)水平。觀察患者中醫證候變化。
1.4 統計學方法 計量資料以均數土標準差(x±s)表示,冠狀動脈再通后比較,采用配對檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P
2 結果
2.1 超聲心動圖比較 冠狀動脈介入治療后12~24 h,二維超聲心動圖(2DE)室壁節段運動評分指數(WMSI)治療組(1.78)和對照組(1.75)比較無統計學意義(P>0.05)。6個月后,兩組均顯著降低,治療組(1.24)與對照組(1.56)比較差異有統計學意義(P
2.2 兩組超聲心動圖室壁運動異常節段恢復率 溶栓治療和血管重建后12~24 h超聲心動圖檢查室壁運動異常節段數,治療組和對照分別為243段(45.1%)和197(46.3%),兩組間異常率比較無統計學意義。血管重建后1周、2周、1個月時,治療組異常節段恢復率(11.6%、18.3%、18.2%)較對照組(4.4%、8.1%、11.0%)各時間比較均有統計學意義(P
2.3 左心室室壁節段運動評分指數 心肌梗死12~24 h和血管重建后1周時,治療組和對照組比較無統計學意義(P> 0.05)。血管重建后2周、1個月、3個月、6個月治療組與對照組有統計學意義(P< 0.01)。詳見表1。
表1
兩組2DE室壁節段運動異常評分指數(x±s)
組別24 h2周1個月3個月6個月
治療組1.77±0.15 1.42±0.161) 1.51±0.181)1.42±0.151)1.38±0.211)
對照組1.78±0.21 1.72±0.198 1.71±0.171.65±0.2251.55±0.25
注:與對照組比較,1)P
2.4 左心室舒張末容積(LVEDV)、左室射血分數(LVEF)比較 心肌梗死發生后12~24 h,治療組與對照組比較無統計學意義(P>0.05)。血管重建后6個月時治療組LVEDV明顯減小(P>0.05),左室射血分數增加(P
2.5 一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)濃度比較 兩組在發病24 h內無統計學意義,從2周、1個月時治療組與對照組的TXB2進行性降低,治療組更為顯著(P< 0.05)。從2 周至1個月兩組NO均進行性升高,治療組更為顯著(P< 0.05),但1個月時兩組NO水平比較有統計學意義(P< 0.05)。詳見表3。
2.6 中醫證候的療效比較 1月后,對胸悶、心悸、氣短、乏力等中醫證候,兩組治療后均有改善,但治療組的療效明顯優于對照組( P< 0.01)詳見表4。
表2
兩組2DE左心室舒張末容積、左室射血分數比較(x±s)
組別n LVEDV(ml) LVEF(%)
24 h2周6個月24 h2周6個月
治療組31137.2±22.8150.4±26.5 146.3±27.51) 53.3±6.856.9±8.4 58.9±7.21)
對照組31145.4±32.1 162.0±23.9 160.4±32.9 52.6±7.6 53.6±8.753.8±7.3
注:與對照組比較,1)P
表3
兩組NO與TXB2濃度比較(x±s)
組別
TXB2(pg/ml)NO(mmol/L)
24 h2周6個月24 h2周6個月
治療組125.8±32.27 71.45±12.461)63.38±12.871)60.3±23.4157.4±56.11)203.3±65.51)2)
對照組138.3±33.5774.67±21.451) 73.37±13.291) 68.3±26.5127.0±43.6190.9±53.2
注:與本組24 h時比較,1)P
表4
兩組中醫證候的療效比較(例,%)
組別 n 顯效 有效無效總有效
治療組 3117(54.8) 13(41.9)1 (3.3) 30(96.7)1)
對照組 31 10 (32.2) 15(48.3)6(19.5)25(80.5)
注:與對照組比較,1)P
3 討論
急性心肌梗死患者冠狀動脈成功再通后,即使達TIMI三級血流,約25% 的患者并發無再流現象或慢血流現象,未能真正有效地恢復心肌細胞的再灌注水平[1]。因此,減少缺血心肌再灌注損傷,保持心肌微血管的完整性,改善缺血心肌血供狀態,恢復心肌細胞功能,是目前研究的熱點問題。氧自由基產生過多或清除能力降低和血管內皮組織受損是導致心肌缺血再灌損傷的主要機制之一[2]。同時,急性心肌梗死患者都存在“氣虛血瘀”的中醫病理,中成藥對缺血心肌再灌注損傷和血管內皮組織具有一定保護作用[3]。
腦心通是根據中醫理論研制而成的中藥制劑,主要由丹參、黃芪、紅花、全蝎、川芎、乳香、沒藥、地龍、水蛭等組成。其中黃芪大補元氣,使之氣旺則促進血液運行,故為君藥;以水蛭、地龍、全蝎等蟲類藥,取其藥性善走串,痛經透絡,是為臣藥;以當歸、川芎、丹參、赤芍、乳香、沒藥、桃仁、紅花等活血化瘀藥,以助破瘀通絡之功,共為佐藥;配桂枝溫經通脈,以牛膝逐瘀血、通經絡,引血下行,為使藥。諸藥合用,標本兼治,相得益彰,共奏益氣活血、化瘀通絡之功效。
大量臨床研究證明:腦心通含有大量血栓溶解因子,可減少血栓素β2生成與釋放,減少自由基生成,并加速氧自由基清除,有明顯心肌保護作用[4]。腦心通還通過提高內皮源性一氧化氮合酶基因表達,增強酶的活性,增加NO的合成與釋放,改善微血管循環,達到改善缺血心肌供血作用[5,6]。同時腦心通又可以通過逆轉缺氧誘導的活性,從而明顯減少缺氧所致血管內皮細胞凋亡 [7]。
本研究結果顯示,急性心肌梗死患者再灌注后,在西醫治療基礎上,聯合腦心通口服,可顯著降低發病6個月時超聲心動圖的室壁運動節段指數,使室壁運動異常節段恢復時間提前,改善室壁運動節段指數,改善左心室舒張末容積,提高左室射血分數,較好地保持了心肌微血管的完整性,減少心肌重構,改善缺血心肌血供狀態,恢復心肌細胞功能,改善臨床癥狀,值得臨床重視。
參 考 文 獻
[1] 宋立仁,洪剛,丁緒亮.現代中醫藥大辭典.人民衛生出版社,2001:1214.
[2] 陳在嘉.冠心病.人民衛生出版社,2002:919-930.
[3] 易慧智,吳偉康,侯燦.中藥防治心肌缺血再灌注損傷的進展.中西醫結合雜志,1995,15:509-511.
[4] 劉建峰.丹紅注射液聯合腦心通膠囊治療腦梗死臨床觀察.中西醫結合心腦血管雜志,2008,6(7):877-878.
[5] 賈連旺,杜永遠,胡鷹,等.腦心通膠囊對冠心病無癥狀心肌缺血病人血管內皮依耐性舒張功能的影響.中西醫結合心腦血管雜志,2007,5(10):920-922.
