發布時間：2023-12-19 11:24:06
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的麻醉學專業特點樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
【關鍵詞】基層醫院；麻醉醫師；規范化培訓；繼續教育；策略探討
1術前評估
術前評估患者目的是降低手術死亡率和致殘率，患者因為合并系統疾病而增加麻醉手術風險，我院麻醉科團隊和臨床各專家團隊共同制定了《擇期手術患者院前準備指導意見》，從3個方面規范了擇期手術患者院前準備合格標準，包括：1）系統疾病：心血管系統、呼吸系統、消化系統、中樞神經系統、泌尿系統、內分泌系統、血液系統；2）入院前需調整的藥物種類及時限；3）特殊情況，為麻醉醫師和外科醫生評估擇期手術患者全身情況和重要器官生理功能提供了參考和指導。達不到院前準備標準的患者需要先進行系統疾病的治療，優化器官功能，然后再評估，再準入，這為患者圍術期麻醉手術安全設置了第一道防線。
2規范工作各個環節
作為大型綜合性教學醫院，我們科室有自己的工作規范，我們的《工作手冊》由科室主任帶領主治醫師以上人員編寫，操作常規和緊急事件處理以教科書、經典麻醉學專著為藍本，經核心領導小組審核后，發往各臺電腦信息系統，方便查閱。《工作手冊》闡述了我院麻醉科規章制度、麻醉科任務及各級醫師職責、工作流程、緊急事件處理預案及措施、麻醉科操作常規、麻醉科術前評估及診療常規。《工作手冊》統一了規范化操作與緊急事件處理流程，這同樣適用于基層醫院。醫學生畢業后需要接受住院醫師規范化培訓，這是醫學教育的重要組成部分，是提高我國住院醫師臨床水平和醫療服務質量的重要途徑，也是我國醫療體制改革的重要舉措之一[4-5]。住院醫師階段之后的醫師職業生涯要不要規范化培訓？醫學在發展，醫師的專業素養和專業能力也需要可持續發展，麻醉專業需要扎實的理論也需要精湛的操作技術，因此規范化培訓、規范化工作不僅限于住院醫師階段，應該持續于麻醉醫師整個職業生涯，基層醫院麻醉醫師迫切需要這樣的工作指南，在日常工作中按照規范去做，提高工作效率和工作質量。
3合并常見疾病患者麻醉評估與管理
基層醫院面臨的疾病譜有其特點。相比大型教學醫院住院疾病病種復雜、豐富、分散，基層醫院住院疾病更集中于常見病、多發病，如呼吸系統疾病、心腦血管系統疾病、代謝性疾病[6-7]，這些疾病也是跟麻醉系統評估密切相關的疾病種類，需要術前評估，術中采用相應的管理措施。因此基層醫院醫師應該熟悉掌握高血壓、心律失常、腦梗死、糖尿病、哮喘等常見合并癥患者的圍術期手術麻醉管理。
4經典病例討論模式
麻醉學是一門臨床學科，涵蓋生理學、病理生理學、藥理學、解剖學、內科學、外科學等多門學科內容，綜合性、實踐性、經驗性強。組織臨床病例討論可以整合多學科的內容，鞏固基本理論和臨床技能、強化理論聯系實際、培養臨床邏輯思維、傳播新的臨床技術和方法、激發臨床科研和創造，旨在不斷提高麻醉有效性、降低死亡率和并發癥發生率。常規病例討論是每位麻醉醫生接受終身繼續教育、提高自身業務水平的最重要和最有效的方式[8]。病例選自臨床實際患者，術前患者包括合并癥患者、特殊手術患者、少見病患者；術中患者出現特殊、危重情況、并發癥，術后進行病例回顧討論。術前病例討論包括以下幾個部分，第1部分匯報患者基本情況、現病史、既往史、合并疾病的診斷治療、入院后診斷治療計劃、擬實施手術；第2部分為患者的術前評估，包括器官功能、氣道評估，相關科室會診的落實情況；第3部分包括手術步驟分析，特別是關鍵手術步驟所帶來的病理生理變化；第4部分包括麻醉計劃，針對該患者病例特點所采取的對策，避免脫離本例患者去討論，麻醉計劃及處理對策應該體現出支持依據，包括教科書，經典麻醉學專著、麻醉指南、最新進展等；第5部分為科室討論，大家提出問題，如何解決問題，專家點評，科室主任總結；第6部分為具體實施，綜合自己的麻醉計劃與專家提示采取最有利于患者的麻醉管理措施。術后特殊病例回顧，有其特點，除了需要匯報患者基本信息外，著重于術中所發生的特殊情況，進行設計，制造氛圍，讓大家身臨其境；關鍵地方停下，留下懸念；提問，留出思考時間；結合病例，介紹臨床原則和指南[9]，讓參加者聽后意猶未盡，獲益匪淺，學到知識。
5超聲技術
可視化技術，是現代醫學的一次創新性進展，借助儀器，解剖結構清晰、直觀地呈現出來，幫助臨床醫師判斷病情、實施精準操作，降低并發癥發生[9]。超聲已廣泛應用于臨床麻醉，包括神經阻滯、動靜脈穿刺置管、椎管內麻醉、氣道評估、胃內容物及容量評估、血容量評估、心血管形態和功能狀態評估等。基層醫院雖然受限于技術力量，但仍然可以先開展較為簡單的超聲引導技術，如外周神經阻滯和動靜脈穿刺置管[10]。隨著麻醉團隊的發展，超聲可以逐步應用于其他廣闊的麻醉工作范圍。
關鍵詞：臨床教學；麻醉科；七年制
中圖分類號：R614；G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)04-092-03
七年制醫學生培養制度是為培養高層次醫學應用與研究人才而設立的長學制醫學教育模式，如何提高七年制醫學生的教學質量是需要進行深入研究和探討的問題。根據世界衛生組織西太平洋地區本科醫學教育質量保障指南，醫學培訓的最基本的要求是知識、技能與態度的結合。為了達到七年制學生的培養要求，應在七年制醫學生碩士階段注重培養學生的臨床實踐能力，重視培養學生的科研能力和自學能力，加強學生臨床思維的培訓。我科通過臨床帶教實踐，對臨床醫學專業學位七年制醫學生的臨床培養等有一定的心得，現總結出來供參考。
1 樹立以學生為中心的思想，鼓勵學生早期深入臨床，充分調動學生的主動性和積極性
臨床醫學的本質是實踐醫學。七年制醫學生，不但要掌握醫學的基本理論，更重要的是要具備從事臨床工作的能力，在畢業時達到高年資住院醫生的水平。醫學生的成長過程實際上是一個逐漸提高實際工作能力，最終獨立解決臨床問題的過程。七年制醫學生的特點是基礎理論扎實，但進入碩士階段時因為接觸臨床時間短，與全國統招碩士研究生相比，缺乏臨床實際工作經驗，并且碩士階段只有2年。因此，對他們的臨床實際工作能力的培養，尤其顯得重要。
我院目前承擔臨床醫學七年制教學任務，提倡早接觸臨床、多接觸病人、提高講習比、開展小班課教學等，從臨床醫學七年制2001級起，進行臨床“全程見習教學模式”的探索，即臨床教學從總論部分結束后(內、外科學約第四周、各專科第二周)即安排上午見習，下午授課的方式，一直到該課程結束。通過全程見習安排，學生普遍認為掌握知識效果好，學習的積極性有明顯的提高，培養了創造性思維能力。由于與臨床接觸較多，有助于學生開展課外科研活動，選擇臨床工作中常接觸的問題進行立項、研究。克服了以往臨床課教學見習方法的弊端；以往多采取前期進行理論教學，后期安排全天臨床見習，這種見習方法的弊端在于見習時間過于集中，學生理論與見習脫節。全程見習對這種見習方法進行了徹底的改變，內、外科學從各章節的緒論結束后，大約在第四周即安排見習，一直到內外科學結束，時間長達半年。對課堂教學內容進行必要的刪減和整合，理論課學時大幅度減少，而見習內容進行調整后，多安排了一些醫療操作技能、臨床病例討論和分析。每次見習每組人數少于10人，減少了對科室工作的干擾，有利于學生與帶教老師的面對面交流，提高見習效果。制定了見習手冊，記錄和考評學生每次應該見習的內容和已經掌握的內容、見習效果等。
七年制醫學生的麻醉學教學可大致分為兩部分；一部分與五年制學生基本相同，都是在理論課教學結束后參加一周的臨床實習，通過教學使學生對麻醉學有一個概括的了解；另一部分是針對選擇麻醉科作為畢業論文課題方向的學生，這些學生將來很可能選擇麻醉科作為自己的專業，所以對他們的培養主要按照麻醉專業碩士研究生的要求進行。由于受麻醉學自身的發展和就業形勢等方面的影響，近年來七年制醫學生選擇麻醉科作為專業方向的數量有逐漸增加的趨勢。在他們進入麻醉科以后，對他們的教學培訓主要有三個方面的內容：麻醉學理論與臨床技能培訓，科研能力培訓，外語學習。
2 麻醉學理論與臨床技能培訓，重點是思維能力培養、方法學訓練和自學能力提高
麻醉實習的主要目的是使學生掌握臨床麻醉的基本理論及操作，更重要的是要培養學生靈活運用這些知識解決病人具體問題的能力。因此，麻醉實習教學的目標是培養學生掌握麻醉基本知識、基本技能、基本操作；建立臨床思維模式，有效地運用所學的知識分析和解決具體病人的臨床問題；通過自學擴展知識面，以解決所面臨的具體問題；讓學生掌握學習技能，提高學生畢業后在工作實踐中解決臨床問題的能力。
我科采取麻醉實習教學的具體方法有：①應用多種教學手段，培養嚴謹細致的工作作風。麻醉工作的危險性時刻存在，秩序井然的工作程序、正規的技術操作、強烈的工作責任感是避免麻醉事故、實現麻醉安全的重要保證。為此，在帶教中我們對學生進行各種麻醉規范性教育，如品使用常規，麻醉儀器和各種監護儀的操作規程，各種麻醉技術的規范性操作等。實習學生從術前訪視、麻醉管理、病人術后PCA到術后隨訪，實行一帶一，高難度操作實行循序漸進的教學方法。②編寫各種麻醉常規：學生們剛進入臨床實習時，突然接觸到各種麻醉技術操作和品的使用，很難在短時間內將書本知識與實踐相結合。為此，我們認真編寫了各種麻醉常規，各種麻醉方法的麻醉前準備及適應癥、禁忌癥、常見并發癥的防治、物的常用濃度、使用方法等，起到了幫助實習生克服畏難情緒、迅速適應臨床教學的作用。③要求學生寫出麻醉前計劃。為使學生將理論與臨床實踐相結合，科室要求學生寫出麻醉前計劃，內容包括術前訪視病人、評價病情，選擇合理的麻醉方法、制定麻醉實施方案，并就圍結麻醉手術期病人可能發生的并發癥和意外等提出自己的防治措施，培養學生分析問題和解決問題的能力。另外，每周帶教老師根據麻醉遇到的問題給麻醉實習組一個的專題，如麻醉前準備(特別是高血壓、糖尿病、冠心病、嗜鉻細胞瘤等)、椎管麻醉(解剖、生理、病理、藥理、適應證、可能的意外和并發癥等)、全麻病人的術中管理、全麻病人的術后復蘇、術后疼痛治療等。要求學生查閱相關資料，鼓勵學生利用教科書、圖書館的雜志書刊、因特網等查詢最新的醫學信息，在工作中向老師咨詢。可以分工合作，每個人重點針對每個問題查閱資料。每周抽時間進行討論。④培養學生分析問題和解決問題的能力。在麻醉手術期間，病人常有一些并發癥發生，而這些并發癥的發生常由多種因素所致，處理必須針對病因。采用專題講座和病歷討論的形式有助于提高學生認識和處理一些疑難，危重病人的能力，充分調動學生參與的熱情和積極性，培養通過自覺學習解決問題的能力，培養實習醫師對病人手術期間生理機能全面調控的能力。
七年制醫學生在本科階段學到的知識和技能都是基礎性的，而現代醫學發展極為迅速，新技術的發展日新月異，并在臨床工作中迅速得到應用，因此在基礎理論知識訓練中，要以新理論、新知識為重點，并應用于臨床實踐，解決工作中遇到的問題。
3 科研能力培養和專業英語學習
關健強等曾對麻醉醫學專業學生和用人單位進行調查，用人單位對麻醉學專業畢業生的整體評價較高；麻醉學專業畢業生遵紀守法、工作態度認真，麻醉學專業畢業生的醫學知識，臨床技能的優良率在65%以上；但學生的科研能力，外語使用能力優良率不足50%。因此，我科在臨床教學別注重科研能力培養和專業英語的學習。
我們按照麻醉科碩士專業研究生的培養要求，采取課題引導的培養方式進行科研綜合能力的培養。措施有：①在具體研究過程中，有專人負責對學生進行技術輔助與支持，協助解決課題完成中的技術問題。導師須嚴格審定研究生課題研究的實驗設計和技術路線。指導研究生科研思路的建立必須遵循科學性、創新性和實用性原則。有必要組織本學科和相關學科的研究生及導師進行充分的課題論證，明確科研思路、實驗方法、技術路線以及具體實驗中可能遇到的困難，從而使課題設計盡量嚴謹，切實可行，使研究生從中學習建立科研課題的基本概念和思路。②其次，我們也注意發揮學生的主觀能動性，要求學生做到勤讀書、勤思考、勤上網、勤實踐，使學生在完成畢業論文的過程中，真正學會運用嚴謹的科研思維方法解決研究過程中遇到的問題，在研究能力，實驗技巧，寫作能力等方面得到切實提高，為今后可能從事的研究工作打下良好基礎。由于臨床學科科研設備和條件的相對限制，研究生培養可以充分利用基礎學科的相關研究組已建立的實驗方法、技術手段和設備條件，這樣既可縮短建立科研方法和預實驗的時間，又對現有的設備、儀器、試劑加以充分利用，節約了研究生經費。
我科從2002年開始，堅持對麻醉專業本科實習生開展醫學英語教學，主要學習麻醉方面的專業英語，使學生對常用麻醉專業的英文術語有一定的了解，為學生學習醫學英語打下一定的基礎。
科室根據各位教師具體情況，安排英語功底較好的講師(主治醫師及以上教師)輪流主講，鼓勵自愿申請主講；由英語水平較高的教授、副教授等教師進行評講及答疑。除法定節假日外，每天科室朝會(交班)后，在不影響臨床麻醉工作的前提下，抽15~20分鐘來學習醫學英語。以Miller Anesthesia、Clinical Anesthesiology等本專業著名專著為教材，主講教師根據自己的麻醉學亞專業自選教學內容。適當選擇臨床麻醉、危重醫學或疼痛學方面的新理論、新藥物、新技術等本學科領域的前沿知識作為學習內容，每周更換一次學習內容，主講教師在前一周末將下周要學習的內容抄寫到黑板上。可由主講教師全面講解、翻譯和領讀；也可臨時指定學生朗讀和翻譯，教師評講和提問。在教學過程中，教師對常見的語法現象、醫學詞根、詞綴和醫學單詞的讀音規則以及基本構詞法進行講解，使學生對醫學專業詞匯有一定的理論認識。在麻醉科進行臨床和科研培訓期間，我們會要求學生通過以下方式促進學生的外語學習與應用能力的提高：①閱讀指定外文參考書；②閱讀課題相關文獻，在了解課題相關進展的同時提高外語的閱讀能力；③適當參加對外學術交流活動，提高口語交流能力。
通過這種專業英語教學，可督使教師自覺學習本專業知識和專業英語，逐步提高全科教師的專業水平、英語水平和教學能力。同時還提高了學生在專業知識和醫學英語方面的水平，通過訓練學生的口頭表達能力，提高了中文表達能力和英語口語能力。幾年來，在全科教師和學生的努力下，特別是科室主任的大力支持、指導和督促下，效果良好，激勵著我們繼續努力。
4 教學效果評估與考核
目前我科采用教學組評估與理論考核相結合的方法考核七年制學生的臨床培訓效果，基本上能夠比較準確地對學生臨床技能水平進行評價。但其缺點是標準化程度不高，評價的客觀性還有待進一步提高。對于麻醉學理論和外語應用能力的考核辦法也正在探索中，未來希望能找到對七年制醫學生適用的、客觀性與可操作性均比較好的考核評估辦法，使七年制學生通過麻醉科的培訓，能夠初步達到麻醉科第一年住院醫師的標準，并具有足夠的科研潛力，為今后從事醫學工作打下良好的基礎。
總之，我們認為，首先應保證教學質量，建立醫學院校的學生考試制度，對我國現行的醫師制度逐漸完善和統一，并進行醫師規范化培訓。還可以嘗試讓學生早一點進入臨床實習，使他們有更多的時間和機會接觸臨床實際工作，對疾病有更多的感性認識，以加深對理論知識的領悟。要改進臨床教學方式和手段，除適當增加臨床教學的時間外，還應縮小指導教師和學生的比例，使學生能夠得到教師更細致的指點。不斷提高教師的素質及臨床帶教醫生的教學水平。我們認為只有不斷地探索、總結，改進我國現有的臨床醫學教學模式，使其更加完善，才能培養出合格的高質量的醫學畢業生。
參考文獻：
[1] 陳培剛.影響醫學生臨床教學質量的成因與對策[J].中國高等醫學教育，2002，(3)：56-57.
[2] 國務院學位委員會.關于加快和改進專業學位教育工作的若干意見[J].學位與研究生教育，2002，2(3)：3-4.
[3] 世界衛生組織西太平洋地區本科醫學教育質量保障指南[S].2001.
[4] 郭立，曾誠，于小松，等.我國七年制醫學教育教學工作第二輪評估總體報告[J].中國高等醫學教育，2005，(1)：1-4.
麻醉學是一門研究臨床麻醉、重癥監測治療、生命復蘇、疼痛機制及診療的二級臨床學科[1]；成為了與外科學、內科學并列的一門重要臨床學科。由于麻醉醫學教育起步較晚，我國麻醉學科總體情況與發達國家有顯著差距， 傳統的繼續教育方式通過進修、培訓等手段來完成，并不能從根本上解決問題。要改變這種局面，目前迫切需要尋求一條有效的途徑使在校醫學生特別是進入臨床實習或工作前的醫學生掌握有效的學習方法與技巧，使他們獲得終身學習的能力。
1 麻醉學實習生的傳統帶教模式
臨床實習是在理論課完成后進行的，學生對于常見的臨床理論問題都有一定的認識，但是臨床的思維還沒有形成。怎樣才能把學生已經具有的比較樸素和原有的知識轉化為真正的技能，是擺在臨床教學工作者面前的一大問題。麻醉專業是實踐操作性很強的一個專業，傳統的臨床麻醉實習模式已日益顯示出不能適應現代教育要求的弊端，主要表現為: （1）填鴨式的教學方法，實習生對于麻醉學內容一知半解，雖然經過理論課的教學，但許多同學對一些基本概念仍很模糊，缺乏創新及獨立思考的能力；（2）傳統的麻醉臨床實習帶教是以帶教醫師為中心，主要通過帶教老師術前訪視并由帶教老師制定麻醉方案獲得知識，通過臨床操作獲得一些技能，很少有人質疑帶教老師的麻醉方案的正確性；（3）教學內容不能跟上社會和醫學科技的發展速度，影響學生掌握最新專業知識；（4）醫學生進入醫學院校后，到大學三年級還沒有真正接觸病人，直到第四年學習臨床課專業和第五年臨床實習時，才真正接觸病人，因而造成基礎課與臨床教學內容不能有機結合在一起，很難將理論和實際有機地聯系起來。傳統教學方法沒有體現素質教育和創新能力與實踐能力的培養，沒有給學生充分的思維、研究、探索的空間，養成了醫學生接受現成知識，處處被動服從的習慣。致使許多醫學本科生、碩土基礎理論和基本技能的訓練較好，自我吸收和更新知識的意識不強，創新精神和創造能力不足。學生通過怎樣的途徑、獲取什么樣的知識和能力，這一問題近年來已引起醫學教育者的廣泛關注。
2 循證醫學引入麻醉實習教學中的重要意義
循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)是一種新興的醫學教育模式，是全新的臨床理念，其定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據，結合臨床醫生專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定病人的治療措施”[2~3]。其核心思想是:任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據。EBM在臨床實踐具體包括5個步驟[4]:（1）提出明確的臨床問題；（2）系統檢索相關文獻，全面收集證據；（3）嚴格評價文獻質量，找出當前最佳證據;（4）應用最佳證據，指導臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結果。這種被稱為“21世紀臨床新思維”醫學模式不僅使臨床醫學的研究和思路發生了巨大的轉變，也對臨床醫學教育產生了強烈的沖擊[5]。
利用EBM的理論指導臨床實習教學， 改變教師以理論知識加個人經驗為指導的傳統模式， 轉而用真實、可靠、科學的信息――即我們所要遵循的“證據”作為臨床決策的基礎，從而培養單純依靠個人“直覺”和“經驗”開展臨床教學。隨著醫學科學的發展和現代診療設備的進步，麻醉已日益成為現代化醫院日常醫療工作不可缺少的組成部分。與此相適應，麻醉學不論在基礎理論研究方面，還是在臨床實踐方面，以至于為麻醉工作直接服務的新型麻醉機、監護儀的開發和研制方面都已取得了長足的進展，近年來麻醉專業的迅猛發展，以及臨床醫學各科對麻醉需求的增加，使麻醉科的工作內容已不再僅僅局限在手術室，麻醉學向圍術期醫學的轉變，既是時代的需要，也是麻醉學發展必然。麻醉學專業的本科生在實習階段所表現出的綜合能力培養與臨床醫學實習生相比有一定的特殊性，比較強調動手能力和應激處理能力，實踐所需的醫學知識也較為復雜，不僅包括麻醉鎮痛，還涉及整個手術期的準備和治療，維護病人的生理功能，為病人安全度過手術提供保障；同時，要掌握復蘇急救知識和技術，能夠處理危重急癥病人的循環、呼吸功能衰竭，也要求熟練掌握一些基本技術操作，具備動手能力，因此，加強學生的臨床實踐能力，也是我們的一項重要任務。EBM進入麻醉教學領域是現代麻醉學發展的一個方向。用EBM理念來指導麻醉專業本科生的臨床實習，培養積極性與主動性及創新的臨床思維。讓學生學會用所掌握的醫學文獻檢索方法、計算機能力及外語能力來收集文獻資料，用EBM的理念來正確評價資料的正確性、重要性。使學生掌握系統分析處理問題以及處理臨床問題的能力，培養學生學習能力。EBM在提高臨床診治水平、更新醫學教育理念和內容等方面發揮著日益重要和廣泛的作用。
3 EBM在麻醉專業本科生臨床實習帶教中的應用
3.1 轉變教師的思想觀念、提高教師的綜合素質：帶教老師，應盡快轉變觀念， 把實習帶教作為一項重要、神圣的份內工作， 具有豐富的臨床經驗和過硬的臨床操作技能，教學意識強，熱心教學，還善于言傳身教，利用有效的教學方式以取得最佳的教學效果、豐富的臨床經驗和掌握查新、閱讀文獻的技能，從根本上自覺學習并實踐EBM，逐漸實現由經驗醫學向EBM的醫學模式轉變。通過循證，為病人提供最佳治療方案。充分體現敬業精神，把以病人為中心的思想貫穿教學始終，教書育人，展示教師的榜樣作用。教師根據循到的證據，與教科書有機結合，不斷充實教學內容， 使學生能夠在自己的引導下，盡快地掌握臨床工作特點，學會臨床工作的思維方式。培養學生對醫學的濃厚的興趣和高尚的醫德，啟發學生設身處地替病人著想，真心為病人服務，贏得病人的信任，得到準確的臨床資料，根據病人的實際情況制定出準確、合理的治療方案。
3.2 傳統帶教方法與以問題為基礎的教學法相結合提高學生的臨床思維能力：以問題為基礎的教學法(Problem Based Learning，PBL)于1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學首創[6]，目前已成為國際上流行的一種教學方法。PBL教學以學生為主體，教師為主導，目標明確，讓學生自己利用各種資源解決問題。PBL強調把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實性問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養自主學習的能力。這種模式的典型教學過程是:學生以小組為單位，解決實際問題 ，要查找資料獲取知識， 歸結成學習議題然后小組交流并討論問題解答，直到問題得到解決。它的局限性在于教學法所需師資、教學設備較多，也存在一些風險，如學生將基礎理論學習改為臨床問題式討論，可能漏掉了一些內容，而且PBL教學需要一定環境，良好的風氣，大量的教學設備，以及訓練有素的教師隊伍，是不能普及的重要原因。傳統實習以教師為主體，由教師帶領學生術前訪視，查看病人及體格檢查，再由教師分析病例，制定麻醉計劃，或有時教師提問，學生回答，學習方式被動。由于臨床工作是一個理論與實際緊密結合的工作，這使得傳統的教學方法與PBL教學方法結合成為可能。在臨床實習教學中，我們讓一批經驗豐富的臨床教師帶教，師資力量充足，讓學生從實際病歷著手，按照EBM在臨床實踐中的實施方法，使學生領悟EBM的精髓，學生既系統地全面地學習了理論知識，又培養了獨立思考及解決問題的能力，學生設計的問題會更周密，回答問題更具科學性，并提高自己的臨床能力。
帶教老師在麻醉前要求學生應首先掌握麻醉前訪視所需要采集的資料。如了解病情，收集病史，確定病人一般狀態，評估麻醉風險等，帶教老師應指導學生采集需要特別注意的問題。如體檢背部皮膚情況、脊柱有無畸形等，血常規、凝血功能全套等輔助檢查結果，術前使用抗凝藥等用藥情況，了解病人的過去史、手術麻醉外傷史等。使學生學會根據病人的病史、體征、輔助檢查結果結合病人的綜合情況進行ASA分級、選擇合適的麻醉方法并制定麻醉計劃及需要解決的臨床問題;然后查詢相關的文獻資料，找到解決的最佳證據;進一步評價研究證據的真實性和適用性，并結合病人的具體情況，恰當運用所獲得證據來實施麻醉方案;最后觀察麻醉效果，評價診療過程的經驗。例如關于麻醉方案的制定問題，一個肝內膽管結石的病人擬行膽總管探查的手術，應選擇什么樣的麻醉方式，單純硬膜外阻滯能否滿足手術的需要，術中手術方式的變更會有哪種可能性？麻醉中會出現什么樣的并發癥，并發癥引起的可能原因是什么？診斷的依據是什么?明確診斷后，應采取什么樣的措施來如何處理？帶教老師通過這個過程讓學生進行基礎知識和臨床診療方面的思考，同時要求學生查閱相關資料，鼓勵學生利用教科書、圖書館的雜志書刊、因特網等查詢最新的醫學信息，然后組織大家討論，互相補充，制定麻醉計劃。老師根據實習生的麻醉計劃給予補充及糾正錯誤。在麻醉期間，讓學生根據病人的麻醉出現的情況等疑問提出自己的問題，老師給予回答。術后，實習生寫麻醉小結，總結經驗。使學生舉一反三學會分析和處理臨床工作中可能面臨的問題，并逐漸形成臨床思維方法和嚴謹的思維方式，使學習由被動轉為主動。
3.3 開展模擬操作訓練，提高實踐操作基本技能：臨床麻醉工作不僅要有扎實的理論基礎還要有一定的臨床操作技能，如椎管內麻醉的操作、氣管插管技術、深靜脈穿刺技術、動脈穿刺技術及漂浮導管技術，還有心肺復蘇術等。這就是麻醉專業實習要求的特殊性。在麻醉科實習的模式是一對一手帶教模式，讓學生從了解到熟悉再到掌握，老師嚴把關，到學生比較熟悉的時候讓其操作，放手不放眼，對病人的每一項用藥和處理，學生必須征求帶教老師的同意才能實施，以確保病人安全。但學生的操作技能還會遠遠不足，針對這一問題，有必要對現行的診實習模式進行改革。（1）教師在操作的過程中仔細示范，學生對教師的操作是模仿學習的過程，教師的操作必須規范，一步步給學生示范及講解清晰；（2）通過放教學錄像、教學圖示進行標準示范，統一手法，規范動作，讓學生對每一個動作手法都進行認真練習和領會。（3）教師對學生的操作要明察秋毫，對學生在操作中容易出現的問題，應及時講解和糾正學生，在一開始就掌握正確的操作手法。（4）麻醉學專業必需開展模擬操作訓練，在模擬逼真的環境下訓練臨床操作技能。使學生熟悉基本麻醉的操作過程，當在病人身上正式操作時就顯得容易多了，大大減少了麻醉操作過程并發癥發生，避免對病人造成不必要的創傷。
4.3 麻醉專業實習醫師臨床基本功考核形式注重多樣化，促進學生綜合素的提高：進行操作考核，根據其麻醉前看病人、麻醉前準備、無菌觀念、麻醉操作熟練度、圍麻醉期管理病人、回答教師提問情況及術后隨訪病人、書寫麻醉小結的情況對學生實習成績進行綜合評分，指出學生的錯誤和不足之處，讓其改正并在今后進行彌補。實習內容和實習教學方法的改進，需要相應的考核方式與之配套效果較好。
麻醉專業是一個綜合性很強的學科，它要求以學生必須具有靈活準確、條理清晰、重點突出地采集病史的能力、進行準確的體格檢查和作出檢體診斷的能力、根據病情選擇最佳、最經濟麻醉方式的能力、善于與病人及其家屬溝通，消除病人及其家屬的恐懼心理，調動病人合作的能力、具備處理一般急診及進行心肺復蘇的能力、熟練使用麻醉設備及處理一般設備障礙的能力、具備終身學習與主動獲取信息的能力和審慎科學的闡釋臨床所見并獨立從事醫療研究的能力、術后鎮痛的能力[7]。麻醉學這門實踐性科學決定了醫學生要加大技能考核的比重，而在考核完成后，教師不僅給學生們講解在考核中的出現問題，還手把手地指導學生們反復練習。技能考核既是對麻醉學知識、技能檢驗，又是一次再學習。同時要注重學生能力的培養，增加思維性內容的考核，以麻醉計劃書代替傳統的出科理論考試，實習結束前每個學生完成一個自選病例(病例相同)的麻醉前計劃書，在此基礎上，實習小組共同查閱資料、整理、歸納出一套系統的麻醉計劃方案、麻醉過程中可能碰到的問題，以及如何處理，并制作成電腦多媒體幻燈片，推選出一名學生代表在教研室作報告，全體學生當場接受教師的提問并答辯。通過這一改革，學生變被動學習為主動探索，不僅能夠理論聯系實際，牢固掌握所學知識，而且拓寬了知識面，熟悉了醫學文獻的查閱同時也鍛煉了表達能力，從而達到培養學生證思維能力和終身自我學習的能力，以及提高了臨床綜合技能。
參考文獻：
[1] 曾因明，羅愛倫.麻醉學[M].北京:人民衛生出版社，2004.1.
[2] Sacket DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence based medicine:What it is and what it isn't[J].BMJ，1996，312(7023):71.
[3] 陳 進，李 靜，李幼平.循證醫學教學高等醫學創新教育實踐[J].中國循證醫學雜志，2003，3(4):273.
[4] 李幼平.循證醫學[M].北京:高等教育出版社，2003.3.
[5] 李 丹，米 粲，趙 涌，等.循證醫學與醫學教育模式的轉變[J].醫學教育探索，2006，5(3):204.
[6] Donner RS， Bickley H. Problem-based learning in American meical education: an overview[J]. Bull Med Libr Assoc，1993，8(3):294.
外科麻醉學 多媒體課件 教學體會
20世紀90年代后，伴隨著“信息高速公路”的興起而提出來的教育信息化，越來越受到人們的重視。信息技術在教育中應用以作為實施面向21世紀教育改革的重要途徑，加之計算機技術及多媒體信息處理技術的飛速發展，多媒體課件（computer..aided learning，CAI）輔助教學現已成為當下教學方式改革的一種潮流。然而，外科學作為醫學科學的一個重要組成部分，是每一位醫學生的必修課，它在醫學院校教學中的地位不言而喻。麻醉學部分在外科教學中是一個重點和難點。有著課時少、內容多、難理解等特點，麻醉學是一門研究麻醉鎮痛、急救復蘇及重癥醫學的綜合性學科，操作頗多，實踐性很強。傳統的教學手段越來越不能滿足目前的臨床教學需要，在應用多媒體課件實施教學后，根據以往的教學經驗，結合課程特點和教學對象的實際情況靈活的選擇制作課件的內容，合理利用互聯網上的資源，研制了適合本專業特點的多媒體課件，在臨床教學中收到良好的效果。
一、多媒體課件的概念
多媒體課件是素材、積件的集合，是能夠對一個或幾個知識點實施相對獨立地、完整地教學的一類計算機應用軟件。多媒體課件一般以光盤或網絡為載體，根據運行平臺，可分為網絡版的課件和單機運行的課件，網絡版的課件能在標準瀏覽器中運行，單機運行的課件既可通過光盤運行，也可通過網絡下載運行；根據包含知識點的數量的不同可分為小型多媒體課件和大型多媒體課件，小型多媒體課件完整地描述一個或幾個事實，大型多媒體課件可以是一件事物發展的完整過程。
二、多媒體課件的特點
1.多媒體課件的教學過程設計遵循基于“學”的原則。
2.教學信息完整。由于多媒體課件更注重學，在多媒體課件制作中，大量采用圖形和圖像，動態模擬圖或視頻媒體，揭示描述的客觀事實、發生機理、發展過程，預期可能或必然出現的結果等，并附有一定數量的知識回顧、知識擴展、探索、輔導的習題等內容。
3.交互性良好。多媒體課件提供了多種交互方式供設計制作中選擇使用，使學生能夠根據事物過程發展選擇學習內容和控制學習進程。
4.界面生動友好。在多媒體課件中大量使用突出主題、信息量大、刺激強度大、易于理解和記憶的動態圖形和圖像展示客觀實際，可以使學生對知識點更容易理解和記憶，特別是講解受多種因素控制的某一動態內容時，因為控制因素的影響可能得出不同的結果，由學生選擇、課件控制完成的這一過程，可以通過界面顯示不同的過程和結果。在多媒體課件中還可以集成虛擬現實技術。
5.具有導航能力。由于多媒體課件信息量大，過程表述詳細，在多媒體課件制作中設計有在線導航功能，使學生能夠及時了解當前知識點在課件表述的知識結構中的位置。
6.具有幫助功能。可以在線及時解決學習中可能遇到的麻煩。
三、多媒體教學模式
可以實現三種教學模式：群體化教學、個別化教學和小組教學，群體化教學是指教師在同一時間內對整個班級群體進行同樣的教學。這種教學模式以教師為中心，強調教師在教學中的主導作用。
多媒體教學集語言、文字、音頻、圖形、圖像、視頻、動畫等多種媒體信息于一體，把多種媒體按教學要求，進行有機組合并通過熒幕或投影機投影顯示出來，同時按需要加以音頻的配合，通過教師講授與多媒體演示交互操作來完成教學過程。具有以下特點：
1.字跡清楚，圖文并茂，動靜結合，有利于學生集中注意力，并可激發學生的學習興趣。
2.可動態地表現教學內容，使抽象的問題形象化，使教學更加形象、直觀，降低了教學難度，增加了學生的感性認識，便于學生理解和掌握。
3.信息量大，便于教師根據學生對知識接受情況靈活地組織教學，提高了課堂教學效率。
4.節省了教師板書的時間，尤其是節省了教師對復雜圖形如儀器、設備圖和表格等的描繪時間，使有限的課堂時間得以充分利用。
5.可利用多媒體軟件模擬教學實驗。例如，制作的椎管內麻醉穿刺術多媒體課件，可利用多媒體軟件來設計模擬操作過程，以達到形象逼真的效果。
6.多媒體課件制作容易，使用簡便，且其內容可不斷地進行修改和完善，節省了教師重復備課的時間，有利于教師鉆研教材教法等優點，并且實行多媒體教學，有利于抓住重點，突破難點，激發學生的學習興趣，促進課堂教學與臨床實際的結合，而且功能強、速度快，能在較短的時間內，反映較多的信息量，使醫學教學有條件更有利于發揮學生的主動性和能動性，有利于培養學生的學習能力和創造能力，有利于提高教學效率和教學質量，對麻醉學臨床教學質量的提高具有極其重要的意義。
參考文獻：
[1]劉玉新，李彩虹.醫學多媒體教學應用與教學改革[J].寧波大學學報(理工版)，2005，(2)：138-139.
一、 日間手術麻醉概況
日間手術麻醉的歷史可以追溯到麻醉學本身的發展起源。最早的外科手術實
際上是真正的非住院形式，病人家中的廚桌和醫生的辦公桌均曾是手術的場所。現代日間手術麻醉伴隨笑氣的應用起始于1846年康涅狄格州的牙科手術。上世紀早期，日間手術逐步增加，特別是一些兒科手術。一戰結束后，日間手術在美國劇增。Ralph Waters提供手術室、恢復室、醫生的食品和吸煙室，并親自實施麻醉。他使用當時最安全的技術，包括氧氣和笑氣混合吸入，監測病人的血壓和心率。上世紀30年代，Mayo Clinic的John Lundy開始在門診口腔手術使用硫苯妥鈉間斷注射法。40年代，盡管引入了利多卡因、氯化琥珀膽堿、箭毒，但日間手術和麻醉并未顯著發展。同期，美國加州的Jorgensen在其診所麻醉中使用了靜脈鎮靜。進入20世紀50-60年代，由于醫院病房的短缺和住院手術費用因素，日間手術進一步增加，特別是在加拿大。20世紀日間手術和麻醉的先驅應該是亞利桑那州鳳凰城的John Ford和Wallace Reed。他們構思并設計了獨立的日間手術中心。近20年來，日間手術歷經了從醫院到手術中心，從手術中心到診所的過程。微創外科和麻醉學技術的發展使日間手術的優勢得以實現和完善。與此相適應，麻醉學科在日間手術的發展中起了重要作用。1984年美國成立了非住院麻醉協會( SAMBA )，1995年成立了非住院手術國際聯合會( IAAS )，1997年SAMBA加入了IAAS。
二、 日間手術帶來了觀念上的革新
1 客觀認識日間手術在中國的增長趨勢
日間手術在國內具有廣闊前景，這一事物的產生與發展得益于醫療大環境、患者的需求和醫學本身的發展。醫療衛生行業面臨著建國以來最為復雜的形勢。醫患關系已成為突出的社會焦點問題，集中表現在看病難、看病貴和服務質量問題。醫療優勢資源集中在大中型醫院，但卻沒有被高效利用。中央及各級政府力求緩解百姓就醫難問題，北京市政府已提出了今年要實現人均醫療費用負增長的目標。老百姓也在呼吁降低醫療費用、簡化就醫流程，他們需要我們提供安全、有效、快捷、經濟的服務。在這種形勢下，日間手術必會獲得良性的發展空間。微創手術和麻醉技術的發展使得越來越多的手術得以通過非住院模式實施，為日間手術開展提供了客觀可行性。日間手術是一種新的治療觀念，不僅可以滿足患者的需求，還有利于高效利用醫療資源。部分手術向非住院分流，可緩解住院床位的壓力。未來幾年國內日間手術必然呈現明顯增長勢態。
2 日間手術非傳統的“門診手術”
日間手術與傳統的門診手術有著根本區別，集中表現如下幾方面。
1） 門診手術的服務對象僅限于常規短小、簡單的手術。等待住院手術的病
人通常不會分流到門診去實施。而日間手術的服務范疇明顯大于傳統的門診手術。許多既往需住院的手術轉向日間手術形式。安全、快捷、經濟的特點完全替代了短小、簡單的傳統概念。在歐美等國家，日間手術已打破了ASAⅠ-Ⅱ級的限定，一些伴有合并癥的病人被允許納入日間手術范疇，甚至部分困難氣道及病態肥胖的病人也進入日間手術中心治療。
2） 傳統的門診手術中，主要以術者實施局部麻醉為主，麻醉科參與較少。
而日間手術需麻醉技術的廣泛介入。各種麻醉方法、監測手段等在日間手術中發揮著必不可少的重要作用。
3） 術后恢復的需求更高。過去門診手術后并無過多的特殊要求，而日間手
術恢復期需嚴格控制和管理。
3 從圍術期的角度定位麻醉
日間手術要求麻醉科從術前準備到術后離院恢復的全過程設計麻醉。日間手術由于病人術后當天離院，其在術前和術后均需特殊處理。病人是否適合日間手術，麻醉科的意見非常關鍵。病人術后恢復質量關系到是否能按期離院，特別是疼痛和PONV的處理。因此，麻醉科醫生應該從圍術期的角度定位麻醉的選擇和實施，包括病人的篩選、麻醉方法的調控、術后不良反應的預防和處置。
4以患者的需求為導向提供服務
在當今的醫療市場中，不僅要考慮我們能為病人提供什么專業服務，更要關注病人需要什么服務。病人需要的是安全、有效、快捷、經濟。日間手術模式提示我們應更多的以患者的需求為導向，技術的更新、流程的優化等均以滿足患者的需求為首要。
三、 日間手術對麻醉學科的挑戰
日間手術不是傳統的門診手術，也不是住院手術的簡單形式。盡管日間手術
麻醉在國外已經歷經了數十年的發展，仍有許多問題擺在我們面前。特別是在中國國情下，這些問題對麻醉學科提出了新的挑戰。
1除技術外，日間手術需要一整套管理模式做支撐。目前國外日間手術中心的模式主要為：1）在醫院中心手術室內劃分出獨立運行的日間手術區；2）位于醫院中心手術室外，但在同一院區，由醫院統一管理；3）設在院區之外，獨立管理。相應的建筑格局和配備均有其標準，包括病人預約處、候診區域、病人更衣室、家屬等候區、恢復室、醫生休息和更衣室、麻醉科診室、停車場等。而目前國內多數醫院在建筑布局上以中心手術室結合各門診手術室為主，這種布局與國外相差很大，增加了不便性。麻醉科的設備、裝備需較多地添置，工作節奏也有影響。因此，在流程上需結合中國特色進行調整，相應難度較大。
2 國外非住院手術中心多為獨立或相對獨立運行。中心有相對固定的工作人員，包括手術醫生、麻醉科醫生、護士、秘書和其他輔助人員。不少中心的負責人為麻醉科醫生擔任。目前國內尚未形成固定的模式。幾乎所有的工作人員均不是獨立進入非住院手術中心工作。誰來管理非住院手術中心？如何優化流程？績效和薪酬如何評估和體現？這些都是要面臨的新問題。北京同仁醫院所轄三個院區，根據各自特點初步建立三種模式。南院區建筑布局與國外相似，日間手術室與中心手術室分設在上下兩層，內部相通。日間手術室有自己獨立的進出口、預約處、病人和醫生更衣室、候診區域、恢復室、辦公室等。其管理上采取麻醉科統一管理，人員統一調配。西區的門診手術室位于各自診區內，且隸屬于相應的學科。管理分散，很大程度上消耗麻醉科的資源。東區的日間手術均在中心手術室實施，病人經PACU后直接離院或進入病區的一日病房進一步觀察。
3 日間手術對麻醉學技術提出新的要求
盡管日間手術的病人經過嚴格的篩選、且有更多短效麻醉藥可供選擇，但真正較大規模地開展日間手術，仍需我們在技術上進行斟酌，不能簡單地將住院病人的麻醉方法移植到非住院手術。如何保證術前會診的質量和病人術前良好的生理和心理狀態、當日麻醉前的短時間內如何掌握病人全身狀況和主要問題，確定合理的麻醉方案，以及如何保證麻醉后護理質量和執行離院標準等均需要嚴密的組織管理。尋求適合國情的非住院手術麻醉的配套技術，形成非住院手術圍術期處理的新的工作模式，需要我們進一步共同探討。
四、 日間手術為麻醉學科發展帶來機遇
1現在的麻醉科經常要走出手術室實施麻醉，不僅牽扯人力和物力，相關的流程和管理規范以及質量安全控制均得不到有效的保證。開展日間手術麻醉，并進行相關的規范和研究將有利于統籌資源、規范操作、優化流程、提高效率。使麻醉科在更廣闊的領域里發揮專業優勢，減輕忙于應付的被動。
2日間手術使我們從新的角度認識和改進麻醉方法和手段。日間手術作為一個平臺，許多臨床研究將產生于這一領域。靜脈麻醉劑、吸入麻醉劑、肌松劑、鎮痛藥、抗惡心嘔吐藥等可能會在日間手術麻醉方面進一步的定位和深入研究。喉罩通氣、BIS監測等麻醉手段也會隨著日間手術麻醉的展開而更大程度地發揮作用。部分相關的研究問題如下。
1） 麻醉方法的選擇應個體化設計。近年來，大量局部麻醉技術應用到日間手術
中，特別是輔助清醒鎮靜術，非常有利于術后早期離院。全麻仍是日間手術的主要麻醉方法，以丙泊酚和七氟醚為代表的靜脈和吸入麻醉被認為是目前首選的全身麻醉用藥。靜脈和吸入麻醉在日間手術中的應用各有優勢，目前尚無法相互替代。七氟醚在小兒麻醉中優勢明顯，而丙泊酚在預防PONV方面效果良好。關于兩者的比較，結果差異較大，因為不同誘導與維持方法的組合、麻醉深度的統一等均影響比較結果。
2） 術后并發癥的控制是日間手術的研究熱點，因為這關系到是否能早期或按期
離院。PONV是關注焦點之一。如何有效預防和處理PONV，而又不影響在院停留時間是需要不斷探索和解決的問題。
3）術后疼痛影響病人的離院和恢復質量，有效地鎮痛方法應對生理干擾小、便于家中實施。
4）喉罩是日間手術麻醉中可行的通氣方式，其與短效麻醉藥的配合非常利于病人的安全和早期恢復。
5） BIS監測用于日間手術麻醉被許多作者認為可有效地降低麻醉藥的消耗，并
縮短清醒時間。
6）日間手術全麻后認知功能的影響，特別是老年人和兒童，是關系到離院回家
關鍵詞 麻醉醫師 術前訪視 小兒眼科 全麻 安全
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.126
術前訪視是麻醉必不可少的一個環節，是整個麻醉的一部分，對提高麻醉的安全性，減少并發癥，制定合適的麻醉實施方案起到了一定的作用。小兒眼科因有其年齡和專科特殊性，頭面部因手術需要被洞巾覆蓋不利于麻醉科醫師觀察患兒，因此做好術前訪視對提高麻醉安全性至關重要。尤其是在基層醫院受到一些技術和設備等因素的限制，麻醉醫生術前訪視患者對提高麻醉的安全性顯得更加重要，是一項必要和必須的醫療常規。
眼科手術對麻醉的基本要求
要求患者鎮痛完全，鎮靜完善，眼肌松弛，眼球固定不動，術后恢復平順。
術前訪視要重點做好的工作
詳細了解病史：小兒與成人在解剖、生理、藥理和心理等方面存在著巨大差異，年齡越小，差異越明顯。除注意這些正常差異外，還要重點詳細的了解患兒的既往史、過敏史、手術麻醉史等與麻醉有關的病史。對于一些先天性眼病的患兒，還要注意排除全身其他系統的疾病，眼部的疾病可能是其全身疾病的一個局部表現。如先天性白內障患兒，在眼部表現為白內障，有一些還往往合并有因出生后缺氧所造成的腦部神經受損后遺癥，如癡呆、智力低下等。如果術前不能詳細了解病史、綜合評估患者的病情，從而準備不足，將大大增加麻醉的危險性。
與患兒的交流：掌握患兒的心理特點，與患兒建立感情，取得患兒的信任，縮短醫患距離。訪視時間以不引起患兒疲倦為宜。對不同年齡階段的患兒使用不同的措施和方法，與年齡較大的兒童多交談，注意語言要易懂、樸實、符合小兒的語言邏輯特點，通過鼓勵為之樹立榜樣，并表達出堅信患兒能夠按要求去做的態度。對年齡較小的患兒和嬰幼兒以肢體語言為主，如擁抱、觸摸、慈祥的目光等。通過使用各種溝通的技巧，取得患兒的信任，使他們心理放松，減少恐懼緊張，有一個良好的狀態。與患兒面對面的交流首先可以對患兒的性別、年齡、外貌、手術眼別有一個事先熟悉的過程，避免接錯患者，“開錯刀”。其次，可對患兒的全身情況有一個全面的了解，避免麻醉失誤的發生。對于小兒患者來講，術前訪視和準備比術前用藥更重要。
與患兒家長的交流：大部分小兒養成了任性、驕橫的脾氣性格，即使是一些簡單的門診短小手術和檢查，也很難配合完成。聽說孩子有病要手術，加之對于麻醉知識了解較少，家長擔心上全麻會影響孩子的智力和身體健康，往往表現出精神高度緊張、憂心忡忡，這種負性情緒會感染和影響患兒，進而增加患兒的恐懼心理。甚至因此影響到患兒的情緒。麻醉前訪視時要詳細的向家長介紹麻醉的作用原理，麻醉過程，術前及術后的注意事項和本院麻醉科在這方面的優勢，讓家長對麻醉有一個基本的了解從而穩定患兒家長的情緒，緩解其緊張情緒。家屬了解的信息越多越容易緩解麻醉手術的壓力，為減少術后醫療糾紛奠定基礎。①麻醉作用的產生主要是利用使中樞神經系統或神經系統中某些部位受到抑制的結果。麻醉的主要任務是：消除手術疼痛，監測和調控生理功能，保障患兒安全，為手術創造條件。目前，小兒麻醉多采用吸入性的氣體和注射性的靜脈，手術結束后，隨著的代謝和排除，患兒會逐漸清醒。只要不發生麻醉意外，是不會留下后遺癥的。②如果有多臺手術，簽署麻醉同意書時可以同時簽署。先講共同的風險、注意事項等，再具體到每個人的不同來分別講，最后解答家長們對此次麻醉的疑問。這樣同一個問題避免說兩遍，提高了工作效率。同時，患兒家長之間可以互相交流，相互安慰，心理上得到了放松，有利于家長理智的對待此次麻醉。
與眼科醫生的溝通：隨著眼科醫療水平的不斷進步、眼科技術水平的不斷更新和提高，小兒眼科手術涉及的面越來越廣，也越來越復雜。特別是一些短小手術和特殊檢查都在門診進行，患者住院的時間越來越短。因此，詳細的術前訪視、全面的術前評估對保障術中安全，減少麻醉并發癥意義重大。眼科醫生與患兒接觸時間長，對病情比較了解，對手術有明確的要求。因此，術前通過了解手術者對此次麻醉的特殊需求，再結合術前評估來制定出適合的麻醉方案。如果不能滿足術者要求，在保證安全的前提下要調整麻醉方案，最大限度滿足手術者的需求，否則，要暫停手術及時與手術者溝通協商，甚至取消手術。這有利于保證患兒安全，世界衛生組織(WHO)將麻醉定位為“第2個全球安全的挑戰”(The Second Global Safety Challenge)。
目前存在的問題
麻醉前訪視本應該是麻醉必不可少的一個環節和步驟，而我國麻醉起步較晚，麻醉學科建設不健全，麻醉人員專業素質不高，特別是一些基層醫院無專職麻醉科醫師，這些因素都限制了麻醉的發展。
麻醉學科建設不完善，術前訪視制度不健全。特別在一些基層醫院，麻醉醫師并非專職，其術前訪視的意識不強，認識不到術前訪視的重要性及臨床意義。
麻醉科醫師認識不足。或因工作繁重，或因認為一些眼科小手術和門診檢查，無須術前訪視或訪視不認真、不詳細，流于形式，起不到術前綜合評價小兒狀況，規避麻醉風險的作用。
術前準備工作不足，術前應注意事項未向家長講明。麻醉科醫師在術前一天訪視時，未詳細向家長講解術前注意事項和準備工作。例如術前禁飲食，眼科手術時手術者占據了患兒的頭面部，加之無菌洞巾的覆蓋，對于一些非氣管插管全麻的患兒，術中一旦發生嘔吐，往往不能及時發現處理，從而造成嚴重后果。這應該引起我們的高度重視。曾在臨床中遇到過兩種情況：①一些家長認識不到禁飲食的重要性，認為吃喝與手術無關，特別是一些爺爺、奶奶、姥爺、姥姥等心疼孩子，使禁飲食不夠嚴格。②另一些家長主觀上很重視，但對患兒疏于看護，造成患兒自己吃喝后，而家長沒有發現。這種情況相對于第一種情況危險性更大。在麻醉前訪視時，麻醉科醫師一定要將禁飲食的重要性向家長講清楚。特別是斜視患兒，因術中牽拉眼外肌，可能因眼胃反射而導致惡心、嘔吐，嚴重者誤吸甚至窒息。
在與家長簽署麻醉同意書時，解釋工作不到位：麻醉同意書是術前告知患兒家長有關麻醉的作用、選擇和意外風險的醫療文書。⑴麻醉意外是指麻醉醫師在臨床工作中，由于目前技術水平有限的原因，導致患者出現難以預料和防范的不良后果。⑵麻醉并發癥是指麻醉醫療護理工作中，患者發生了可能預料到引起另一種疾病和癥狀的不良后果，但卻難以完全避免。⑶家長在簽署麻醉同意書時往往持有不同的態度：①有些家長認為是麻醉科醫師在轉嫁責任。②有些家長認為是麻醉醫師夸大風險，一個小手術(如門診霰粒腫手術)怎會有如此大的風險。③還有一些家長猶豫不決，反復商量，甚至拒絕簽字。
對于有麻醉禁忌證或不具備麻醉條件需暫停手術的患兒，與患兒家長及眼科醫師溝通不及時，未對家長及時做好解釋和協商工作。
討 論
基層眼科醫院與綜合醫院及大型專科醫院相比，專職麻醉人員較少，設備相對落后；加之其他科室綜合實力低，發展不平衡。這些都增加了麻醉的風險，通過術前訪視來綜合評價患兒的身體狀況，術前做好充足的準備，還是很有必要的。
訪談是獲得信息的最佳途徑，并可逐步積累資料，然后形成診斷性的印象。通過麻醉前訪視能全面了解患兒的情況，減輕陌生感，穩定患兒情緒，也能有效減輕患兒家長的焦慮、緊張、恐懼心理。同時加強科室管理，制定規范的訪視制度。麻醉科醫師要提高認識，以人為本，重視術前與患兒和家長的溝通。
眼科手術比較精細，迷走神經反射(如眼心反射、眼胃反射)明顯，特別是斜視患兒。麻醉前訪視時要及時與家長溝通，做好解釋工作，說明術前準備工作的重要性。手術當天麻醉開始前要再次確認麻醉準備工作是否完善，以盡量避免麻醉手術風險。
與患兒家長簽署麻醉同意書時語言要樸實、平和、口語化，對于一些專業術語要盡量用易懂的詞匯來解釋。例如返流、誤吸可以說胃里面的東西吐上來以后又嗆到了氣管，這樣就好懂了。對于風險一定要跟家長講明，引起家長重視，同時又要告訴家長這些風險是潛在的但其發生率還是比較低的，一般來說還是比較安全的。因患兒狀況不好需暫停手術的，要及時將利害關系與家長講明，例如上呼吸道感染，要告訴家長此時患兒氣道反應性高，呼吸道分泌物增多，易導致呼吸道梗阻，增加了麻醉的風險，從小兒的安全考慮，如果不是很急的手術可以等到痊愈后再手術，這對增加安全性，降低麻醉風險是必要的。
參考文獻
1 曾清,馬云芳.術前訪視的實施體會［J］.咸寧學報(醫學版),2006,20(5):447.
2 苗金紅,楊紅玉.全麻下斜視矯正術患兒的術前訪視技巧［J］.中華護理雜志,2007,42(2):172.
3 Cote CJ.Preoperative preparation and premedication［J］.Br J Anaesth,1999,83:16-28.
4 楊云麗,董發團,李棋.麻醉醫生術前訪視在手術安全中的作用［J］.中國衛生質量管理,2010,17(2):20.
5 鄧碩曾,宋海波,劉進.安全是麻醉永恒的主題［J］.臨床麻醉學雜志,2009,25(4):360.
6 劉俊杰,趙俊,主編.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社,1996:718.
7 張苑苑.小兒術前麻醉訪視的意義及臨床實踐［J］.宜春學院學報,2008,30(6):86.
關鍵詞：臨床麻醉 麻醉護理 管理 麻醉質量 風險
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0136-02
隨著我國社會經濟的不斷發展，麻醉學科也取得了長足的進步，在適應現代麻醉學科的發展過程中，麻醉護理管理起到了一定的作用，通過麻醉護理管理，降低了麻醉風險，提高了麻醉質量。在不斷發展過程中，麻醉學已經形成了一個獨立的、專業的學科，它包括了麻醉復蘇、急救復蘇、疼痛治療等。對麻醉護士的操作規范及護理質量管理，是急需解決的問題。臨床麻醉工作中麻醉護理管理的主要任務之一就是加強麻醉護理質量管理，探討其管理內容及方法，為今后的實際臨床管理應用提供參考。
1 麻醉恢復室的建立與管理
建立麻醉恢復室，應該包括監護儀、麻醉呼吸機、心臟除顫儀等。在臨床麻醉工作中，通過臨床麻醉護士的精心觀察和護理，密切關注患者全麻恢復期的病情變化，可以極大地降低患者全麻恢復期的風險，提高麻醉質量，全力保證患者順利度過復蘇期。
2 麻醉儀器的維護與管理
根據臨床實際需要，必須的麻醉儀器設備可以通過購置新的入科來滿足實際應用要求，同時，應該建立設備檔案，比如詳細記錄設備品牌、入科時間、價格等。登記記錄好科室儀器設備的詳細數據，統一管理，且與醫院資產科同檔管理。認真學習、努力摸索，做到全面熟悉掌握各種儀器設備的基本性能特點，把握好各種設備的維護，對常見故障要做到熟練處理。當儀器設備出現較大故障的時候，要及時與工程師和廠家取得聯系，及時對其進行維修，盡快投入應用，確保麻醉工作順利進行。以手術間為單位，將麻醉設備按各科手術性質特點，按品牌把監護儀和麻醉機進行有效放置。各科里的儀器設備，都應貼上醫院設備管理專用標簽，并對設備的名稱、設備型號、分類號、出廠日期、生產廠家、手術間、資產價格、安置地點、麻醉護士簽名等進行登記。
3 體外循環術中ACT及電解質、血氣監測
體外循環手術在麻醉的時候，應該提前到崗，檢查用物是否齊全、藥品是否齊全，積極配合醫生進行動脈穿刺置管術和快速建立中心靜脈穿刺置管，同時，測定術中激活促凝血時間，確保電解質及血氣數據的監測準確無誤。
4 麻醉物品及一次性耗材的管理
首先，準備好體外循環。比如在心臟手術中，根據病人的性別、年齡、體重等一般資料，在進行手術的前一天下午，將相應的二腔中心靜脈穿刺包、三腔中心靜脈穿刺包準備好，同時還需要準備好的有肛溫、鼻溫、漂浮導管、動脈穿刺包、體外轉機所用的膜式或鼓泡式氧合器、體外過濾器、灌注管道等。第二天實際臨床麻醉的時候，醫生才會顯得得心應手，避免出現不必要的慌亂，提高麻醉的效果。第二，準備好特殊麻醉物品。實際臨床應用中，整形手術的麻醉和胸外科手術的麻醉，以及脊柱手術、神經外科手術等的麻醉，都應該準備相應的加強型鋼絲氣管插管、雙腔支氣管插管、支纖鏡、喉罩等。第三，一般麻醉物品的管理。根據醫院手術間的多少，每間手術間又以麻醉桌為單位，進行詳細的查對管理，麻醉桌內應該有普通的藥品，以及各種規格的據點管導管、口咽通氣道、牙墊、連接管、插管喉鏡、聽診器、三通、麻醉常用處方、心臟電極片等。設立物品清單和麻醉卓內藥品清單，手術完畢之后，沒天都應該進行查對、清點、補充、記賬，確保物品及藥品不丟失，長期做到心中有數，方便使用，嚴格做到管理查對。
5 毒麻藥品類及精神類藥品的管理
毒麻藥品及二類精神類藥品主要包括了瑞芬太尼、芬太尼、度冷丁、舒芬太尼、力月西、麻黃素、嗎啡等。對這些藥品的管理，實行專人負責責任制，使用專用賬冊、登記用專用紅處方，且保存其處方至少5年。在實際臨床管理過程中，建立毒麻藥品使用登記本，根據醫院手術間的多少，每間手術間為一個單位，固定支數的毒麻藥品藥盒與手術間數目相匹配，每天上午在麻醉之前，麻醉醫生簽字后再領取毒麻藥品盒，手術結束之后，仍然以盒為單位，紅處方數目與空安瓿相符合，建立毒麻藥品登記本，補充交接后仔細記錄在登記本上，且簽上查對人的名字。確保毒麻藥品無漏開、無遺失。根據醫院實際手術間的多少，建立常用清單、固定支數。常用有肌松藥、丙泊酚、升壓藥等。每天手術結束之后清點藥品，且與處方核對，確定無誤的情況下，在補充基數，以備次日使用。
臨床麻醉工作中麻醉護理管理是一個系統的工程，其中涉及到方方面面，有的是常規日常護理管理內容，也有的是細致入微的步驟程序，這些都需要一絲不茍、嚴謹的執行，才能從根本上保證麻醉質量的提高，降低麻醉風險。在實際臨床麻醉工作中，要避免出現查對不仔細、不能堅守崗位、違反操作規程等護理缺陷。還要避免護理常規操作不熟練、機能和基本理論知識缺乏等知識缺陷。在實際臨床麻醉護理管理中，要不斷努力學習，以高尚的醫德、高度的責任感、嚴謹的科學態度面對護理工作，提高麻醉護理質量，從根本上保證麻醉風險的降低。促進麻醉護理管理從對癥處理模式逐漸向預防綜合治療模式轉變，降低高危事件、突發事件、圍手術期并發癥的發生率，從而實現促進病人早日康復的目的。
參考文獻
[1] 姚莉,鄧妮惠.麻醉護理在臨床麻醉工作中的管理[J].護士進修雜志,2010(25):1295
[2] 戴紅霞,張石紅,高超.麻醉復蘇護士的設置與使用與麻醉恢復室動作管理研究[J].護士進修雜志,2009(10):248~249
[3] 馮寶琴,梁群,譚惠芹,陳碧舒,甘白水,彭鳳韻.術中肢體被動活動對全麻手術患者復蘇期的效果觀察[J].國際醫藥衛生導報,2009(10):1156~1157
關鍵詞：麻醉；護理；配合
隨著現代護理與麻醉學科的不斷發展，對手術室護士提出了更高的要求，手術室護理不僅僅是配合手術為主的單純技術操作，麻醉過程中和諧的護理配合同樣重要，對提高臨床麻醉安全與麻醉質量起到積極的促進作用。現將臨床麻醉過程中手術室護士與麻醉醫生的配合體會報告如下。
1 臨床資料
筆者所在醫院自2010年6月～2011年6月實踐參與護理的全身麻醉患者136例，年齡2～78歲，其中12歲以下患兒5例，蛛網膜下腔阻滯麻醉患者41例，連續硬膜外阻滯麻醉患者50例，神經阻滯麻醉患者16例，其中急診手術麻醉37例，擇期手術麻醉99例。
2 麻醉前護理
2.1 術前防視及心理護理：患者對手術麻醉陌生，多有緊張恐懼心理。術前訪視患者，了解患者病情、體質及心理狀態和護理需求，向患者介紹手術麻醉的重要性、基本過程、在手術麻醉過程中可能出現的不適以及應該怎樣做好配合，做好必要的術前準備，得到患者的理解和支持[1]。
2.2 飲食護理：擇期手術麻醉前應禁食禁水，以免術中發生嘔吐、反流和誤吸。成人應禁食12 h，禁水4～6 h，兒童也應禁食8 h[2]。急診手術、飽胃、昏迷患者應下粗胃管排出胃內容物，清醒患者也可催吐，尤其是需要做全身麻醉插管的患者。
2.3 麻醉前用藥護理：麻醉前可適當應用抗膽堿藥、鎮靜藥、鎮痛藥，有反流、誤吸危險的患者可用抗酸藥，以提高胃液的pH值，抗高血壓藥物應用至術晨。麻醉前用藥后注意觀察，并用平車接送，避免引起意外。
2.4 麻醉前準備：保持手術室溫度22～25℃，相對濕度40%～50%。在粗大的靜脈上建立一條或多條可靠的靜脈通路，要便于給藥，根據手術需要考慮是否需要留置胃管、尿管，中心靜脈導管等，并檢查各管路的通暢。無論何種麻醉均應常規備好麻醉機、氧源、氣管插管相關器械、監護設備、吸引設備以及麻醉、搶救藥物。嚴格執行安全核查制度，與麻醉醫生核對患者姓名、性別、年齡、術前用藥、皮試結果、禁食禁水情況、是否有義齒、手術名稱、手術部位、手術標記、術術野備皮及皮膚完整情況、手術設備、器械是否齊全可用、電刀負極板是否接好以及是否需要交叉配備等，并取下佩帶的飾物。
3 麻醉中護理
3.1 ：協助麻醉醫生擺好并維持麻醉操作所需，并向患者說明如何配合麻醉操作，以利于麻醉操作的順利進行。手術時按需要擺好手術并用約束帶固定，注意保持患者的呼吸道通暢和維持循環系統的穩定，避免神經損傷和腹部、眼部、耳廓、鼻翼等及骨突部位受壓，必要時放置頭圈、軟墊等。需要術中變換時，注意保護患者肢體，搬動時動作要輕柔，防止患者墜床或引起關節脫位、性低血壓等，同時也要注意保護各種管路，勿使拔出或受壓。骨折、脫位、脊柱損傷等特殊患者擺放時應有手術醫生指導操作，避免加重損傷。
3.2 維持靜脈通路：建立和保持靜脈通道通暢不僅是手術麻醉成功的重要保障，術中至少保持一路或以上可靠的靜脈通路，在麻醉醫生的指導下輸液以維持水、電解質和血容量穩定，輸液速度的視患者病情調節，輸液過程中嚴密觀察有無滲漏現象及患者有無輸血、輸液反應，同時注意監護儀各參數的的變化，如有異常及時報告麻醉醫生并進行相應的處理。
3.3 嚴密觀察術中變化，隨時做好搶救準備：手術室護理人員應密切觀察患者的生命體征、出血量、引流液體量、輸液量、尿量及監護儀參數變化等，及時發現異常狀況，迅速報告麻醉醫生采取有效的處理。手術室護士應熟悉麻醉的基本知識、原理，熟練掌握相關急救技術，做到緊張有序而不慌亂，掌握各種急救藥物的特點、使用劑量、方法，以便在急救過程中快速、準確地用藥。
3.4 術后護理：術后將患者輕輕復原，全身麻醉蘇醒拔管后，吸凈患者呼吸道分泌物，并使患者頭偏向一側，鼓勵排痰，保持呼吸道通暢，以防誤吸。術后與麻醉醫生一同護送患者回病房或監護室，途中注意保暖，術后躁動患者注意保護其肢體，適當約束，注意各種管路是否在位和通暢，并向病房護士詳細交代實施手術的名稱、部位、麻醉方式、麻醉用藥、液體出入量及麻醉過程中患者的基本情況、麻醉、術后的注意事項等，待病房護士監測完患者生命體征后返回，并定時到病房查看患者的術后情況，以便發現問題及時解決。
4 小結
手術室護理配合直接關系到麻醉安全，手術室護士的操作技能和臨床經驗對提高麻醉質量和麻醉工作效率起到了極大的促進作用，護理配合在臨床麻醉過程中至關重要。如急診飽胃及有反流、誤吸危險的患者行全身麻醉插管誘導時，將手術床頭調高至30，并在患者入睡后持續向脊柱方向按壓環狀軟骨直至套囊充氣完成，可減少反流、誤吸的發生[3]；在麻醉醫生氣管插管操作的過程中，適當的按壓或移動患者喉結，可改善聲門的暴露，縮短插管時間，提高插管成功率；實施椎管內麻醉時協助患者維持正確的可以提高穿刺成功率，縮短操作時間，也減少了術后腰背痛的發生率等等。在手術室護理工作過程中，掌握護理技能的同時，應該積極地學習臨床麻醉的相關知識，有預見性地做好各項準備工作，就可能降低麻醉意外的發生率，同時，在臨床麻醉過程中，護理配合貫穿始終，取得了患者的信任，提高了麻醉滿意度，從而減少了醫療糾紛。
5 參考文獻
[1] 楊顯綠.手術患者的心理護理分析[J].中國醫藥導報,2007,4(24):51.
[2] 呂學正.外科護理學[M].杭州:浙江大學出版社,2002:331.
