發布時間：2023-11-27 10:26:21
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的精準醫學的臨床應用樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
從疾病轉歸中發現問題盡管醫學科學發展至今已經達到了很高的水平，但許多疾病的治療還是不能達到完美的效果。特別是一些頑固性疾病、惡性疾病，治愈率低，死亡率高，長期困擾著醫學界。眾所周知，胰腺癌的惡性程度很高，手術治療的復發率也很高，一旦復發，基本難以控制。本院普外科醫師在追尋復發原因時推測，病灶區的神經叢內可能藏有毛細淋巴管，成為癌細胞轉移的通道。實驗室研究證實了這一設想，于是擴大了手術清掃范圍，使術后復發率有所降低。這提示，臨床醫師在治療一例患者、特別是難治性疾病結束后，應該認真地回顧分析，在不斷提高療效上下工夫。
臨床醫師應主導轉化的進程
1確定研究框架包括設定研究內容:根據要解決的臨床問題確定，如研制新器具、研發新藥品、創立新方法等;設計研究方案:如項目負責人、研究團隊、支撐條件、技術路線、起止時間等;設立研究目標:證實臨床假想而后提出新技術、新療法;研發新的器具、藥品、試劑等，解決某種問題。臨床醫師作為項目研究的發起者，必須完成好這些基礎工程。
2搭建研究平臺包括選擇合作團隊:根據課題特點尋求合作方，如基礎醫學、理工科學、工礦企業等。籌集實驗設備:協調利用合作雙方或多方的資源，滿足課題對實驗室及儀器設備的需求;籌措研究經費:院內申請啟動基金，立項申請國家基金，爭取其他渠道支持等。作為項目研究的主要組織者，需要在這個過程中投入相當精力。
3參與研究工作包括提供研究資料:篩選符合條件的患者樣本，整理相關診治資料信息;配合研究開展:承擔基礎研究中的臨床相關任務，如采集患者血、尿樣本及其他技術操作等;實施臨床研究:承擔基礎研究完成后的后續研究任務，如新藥臨床研究等。
4把握研究方向包括跟蹤基礎研究的全過程，始終以臨床需求為牽引，考量基礎研究的每一步進展，及時剔除沒有臨床意義的研究結果，并對下一步工作提出意見和建議，保證基礎研究的正確走向。如果沒有臨床醫師的把握，研究往往與臨床脫節，甚至誤入歧途。
臨床醫師應催生轉化的成果
1臨床前研究包括少量患者研究:檢驗藥品、器具、方法的安全性;適量患者研究:檢驗藥品、器具、方法的有效性;多中心臨床研究:在更大范圍內試用，為臨床應用做準備。在這個過程中，臨床醫師要協助把握研究的對象、研究的方案、時間的長短、標準的掌握等，確保臨床前研究達到預期目的。
2臨床應用包括觀察臨床療效:進一步確認成果的有效性;查找存在問題:對群體患者治療情況進行分析，找出不足;提出改進意見;再回到實驗室進行研究，以求更精準的治療方案，更完美的產品性能。如在血友病乙的治療上，國內外都還沒有特別有效的辦法。本院血液內科與某大學合作開展基因治療，取得一定效果。但治療過程很復雜，有的患者效果還不太理想。因此，又重新開展實驗室研究，期待找到一種更好的辦法。
3宣傳研究成果通過現場講座、視頻、發表文章等途徑，及時宣傳令人滿意的研究成果，獲得其他醫務人員和廣大患者認同、接受。
4推進成果產業化協調政府部門、生產企業等相關鏈條，盡快實現成果的產業化。盡管這不是臨床醫師的責任，但是其參與使產業化的進程更快、更有效。本院醫師在用于臏骨骨折治療的聚臏器、用于大動脈血管瘤治療的各種支架等器具的推廣應用上，與產家密切合作，使產品應用于更多的醫院。
5指導臨床應用幫助其他醫務人員盡快掌握并熟練運用。通過培養進修生、舉辦培訓班等多種形式，大力推廣新技術、新療法，使更多的患者受益。
臨床醫師應促成轉化的目標
1由經驗醫學向循證醫學轉變臨床醫師要加強個性化的治療研究，實現從經驗醫學向循證醫學的轉變，為公共衛生循證決策服務，即E－E(ExperiencetoEvidencebase)。這是對臨床醫師的更高要求，也是轉化醫學的發展方向。如對晚期腫瘤患者的治療，臨床醫師要考慮到，哪些患者必須化療，哪些患者可不用化療。必須化療的，也要以通用化療方案為依據，合理調整，在化療藥物使用方式、方法、時間選擇上，因人而異，妥善安排。這種精確的個性化的治療，會提高療效，節約資源，節省經費。
關鍵詞基因組醫學精準醫學醫學遺傳學教學改革
隨著“人類基因組計劃”的完成，以及新一代基因組測序技術的廣泛應用，我們已經步入“精準醫學”（PrecisionMedicine）新時代。精準醫學主要利用疾病基因組學以及藥物基因組學大數據，通過基因診斷并以此為依據對疾病進行分類、分型，根據基因組特征，采用最新的個性化治療等技術，為病人選擇最佳的治療方案，最有效的藥物，最安全的劑量，對傳統的醫療模式進行革命和創新。
基因組學始于20世紀80年代，90年代后隨著人類基因組計劃的啟動而迅猛發展。基因組醫學是由諸多科學家在2003年為紀念DNA雙螺旋結構發現50年時所提出的一個醫學領域的新名詞。基因組醫學是以人類基因組的研究為基礎，將生命科學與臨床醫學相整合，從而將基因組的研究成果快速地應用于臨床醫學實踐，這將是貫穿21世紀的在生命科學和臨床醫學領域的一次偉大革命。
在基因組醫學時代背景下，各臨床專業科室都必須適應基因組醫學帶來的臨床變革，不斷更新知識體系。醫學遺傳學作為一門基礎和臨床相互融合且發展飛快的學科，不僅要求醫學生掌握基礎知識，更要求其可以將相關知識致力于臨床實踐，這就要求我們對醫學遺傳學傳統教學內容及模式進行調整。因此，如何以基因組醫學為導向，著眼于精準醫學，推進臨床醫學教育，加強醫學遺傳學教學，提高教學質量，更好地讓學生掌握醫學遺傳學的臨床應用，并在以后的工作中將其普及社會是我們面臨的問題。綜上所述，我們對醫學遺傳學教學內容、課程體系及教學思維等進行了改革。
1改進課程內容設置
我們以培養適應21世紀社會發展需要的新型醫學人才為目標，根據醫學專業的發展特點，合理設計醫學遺傳學課程，而課程的設置、編排等問題直接影響到教學進程、教學的內容和教學質量。因此，課程改革也是教學改革的核心問題之一。[1]
首先，對于基本的醫學遺傳學課程，我們將圍繞遺傳病開展教學，課前引導學生查閱資料，讓學生對遺傳病基礎有一定了解，課堂抽查課前預習效果。課堂上從臨床遺傳病常見病例著手，用實例激發學生學習興趣，介紹其發病機制，如何導致疾病發生和具體的研究方法，然后系統地介紹遺傳物質在疾病的發生、發展過程中的作用，最后再從臨床遺傳學角度開展疾病的預防、診斷與治療，基本知識點和原則逐點介紹。
其次，根據醫學遺傳學課程發展需要，我們新增加生物信息學內容，介紹如何利用信息學和統計學等學科的技術，收集、整理、研究目前快速發展的基因組測序、蛋白質組序列測定、結構解析和代謝組等領域的大規模數據，同時通過生物信息學的研究實例，講解生物信息學的基本知識和重要作用，激發學生對本門學科的興趣。通過病例為示范，引導學生將生物信息學理論知識用于實踐。例如我們實驗室收集到一個高度近視的隱性遺傳家系，致病原因未明，我們先采用基因芯片進行連鎖分析定位致病區間，然后對兩個患者和一個正常人進行全外顯子測序，指導學生運用生物信息學分析法對三個樣本的測序結果進行數據分析，對檢測到的患者共有的而正常人沒有的外顯子區間影響功能的純合突變進行初步篩選并對定位致病區間的突變在家系內進一步篩選驗證，最后成功定位到3號染色體189713156位置上的NLEPREL1基因一個GLN氨基酸的終止突變。該基因與膠原蛋白的裝配和穩定性有關，此突變與帶有白內障和玻璃體視網膜退化表型的非綜合征型高度近視有關。這樣的案例式教學法不僅鞏固了學生對理論知識的理解，也提高了學生進行科學分析問題的能力。
醫學遺傳學是一門涉及數千種遺傳性疾病的基礎理論和臨床實踐的綜合性學科，具有基礎性和前沿性并存的特點。[2]為了讓學生了解到最前沿的科研動態及相關遺傳病的研究進展，我們同時開設了“醫學遺傳學研究進展”課程。“醫學遺傳學研究進展”是一門以“醫學遺傳學”課程為基礎的課程，它著眼于現代醫學遺傳學最新最受關注的領域，旨在讓學生對醫學遺傳學的知識進行消化和升華，它的課程內容緊跟國內外前沿，針對國內外研究的熱點內容和最新進展設置講座內容，結合教師當前研究的科研項目進展加以講解，促使學生了解和關注醫學遺傳學的前沿進展。該系列講座強調結合基礎科學和臨床科學，通過該課程的學習，開闊學生的眼界，掌握最前沿的科研進展。2改革課程體系
絕大多數疾病均與遺傳相關，臨床中每個科室都應不斷更新對相關疾病的知識，因此我們在臨床醫學范疇下的二級學科的教學環節中應增加相關醫學遺傳學內容的介紹。例如，消化系統專業課，我們將增加消化系統的遺傳學基礎知識的介紹；神經內科專業課程，我們擬設置專門的神經內科遺傳病及致病的遺傳學基礎的章節，系統介紹神經內科常見的遺傳病種類、遺傳學基礎、分子和細胞系診斷方法以及相應的遺傳咨詢要點。
將基因組學作為一個大平臺，根據不同的學科，每個學科上課的比重都不一樣，把基因組醫學與疾病基因組學灌輸到臨床，教師在授課過程中，不僅教授核心知識點，并且把基因組醫學、遺傳病學、精準醫學、個體化醫療等理念貫穿到臨床教學中去，使學生掌握從基因組水平上考慮對疾病診斷、防治與治療的重要觀念。通過打破常規，教授新的醫學遺傳學理念，以鼓勵學生不拘泥傳統的循征醫學思維模式，以基因研究為導向，提倡“精準醫學”，讓個體化醫療這一概念從理論中走向生活。
3教學思維，引領學生建立個體化醫療的觀念
在教學上，我們率先突破常規的循征醫學思維模式，建立以基因研究為導向，提倡精準醫學的思維模式。“精準醫學”是以個體化醫療為基礎，隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數據科學的交叉應用而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。其本質上是通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫學前沿技術，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應用，精確尋找到疾病原因和治療靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確亞分類，最終實現對于疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益，這是對傳統醫療模式的革命和創新。[3]美國總統BarackObama在今年年初的國情咨文中正式宣布精準醫學計劃（PrecisionMedicineInitiative），該計劃的提出是集合了諸多現代醫學科技發展的知識與技術體系，體現了醫學科學發展趨勢，也代表了臨床實踐發展的方向。[4]我們順應時展潮流，率先將個性化醫療、精準醫學的理念引入課堂，不斷滲透精準醫學理念，使學生掌握從基因水平上考慮對疾病診斷與防治的重要觀念。
為引領學生建立個體化醫療的觀念，需要我們加強各相關學科的交叉融合，使現有的教學知識體系更加完善，讓學生們能夠學以致用。我們積極推進與細胞生物學、生物化學、分子生物學、病理學、醫學免疫學、生物信息學、預防醫學、材料學、計算機學等其他學科交叉融合，既促進不同學科之間的相互融合交流，又培養了學生跨學科的思維模式。通過交叉學科的建設，學生將本科專業知識和醫學遺傳學知識重新組合，更具創新性思維。我們還成立了“教育部國家生命科學與技術人才培養基地”，吸引了不同專業的學生進入醫學遺傳學領域來，學生在實踐課題或項目的設計當中，不僅僅局限于本學科，并引進其他相關學科的方法，利用其他學科的優勢來彌補自身不足。
科學技術飛速發展，已進入大數據時代，高效準確地處理數據顯得愈發重要。以醫療大數據作為支撐，通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫學前沿技術，精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，實現對于疾病和特定患者進行個性化精準治療是“精準醫學”的最終目的。因此，我們需要建立一套完善、有效的數據分析平臺。我們與生物信息專業進行合作，將臨床診斷中收集的數據，進行科學的數據分析，再將分析的結果反饋到臨床中去，建立個體化醫療。同時，在授課過程中，不但傳授醫學遺傳學核心知識點內容，而且將精準醫學理念滲透到教學的各個環節，使學生從基因水平上考慮對疾病診斷與防治的重要觀念。
[關鍵詞] 精準肝切除；肝膽管結石病；有效性；安全性
[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0043-03
肝膽管結石病是普外科的常見病，治療的方法也比較多樣，肝切除是主要的治療方法之一。隨著醫療技術的進步和對患者術后生活質量要求的不斷提高，原有的解剖性肝切除慢慢被精準肝切除所取代，對2012年1月1日～12月31日期間，前來我院就診的62例肝膽管結石病患者，采用不同的手術方法治療，從而探討精準肝切除在肝膽管結石病臨床治療中的應用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本文將于2012年1月1日～12月31日來我院就診的62例肝膽管結石病患者進行臨床研究，按照隨機的方式將其平均分為兩組，即研究組與對照組，每組患者31例，兩組基本資料比較見表1。兩組患者性別、年齡、病史、發病部位、Child-Pugh肝功能評分等情況相比均沒有明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 納入與排除標準 ①所有患者均經臨床醫學影像技術檢查證實為肝膽管結石疾病；②患者均無心臟、腎臟等人體重要器官器質性病變；③所有患者均無惡性腫瘤疾病；④所有患者均符合手術治療指征，且均對手術治療具有良好耐受性；⑤患者意識清醒，可配合術前及術后治療措施；⑥患者無任何精神類疾病；⑦患者對本次研究具有知情權，且均簽署知情同意書。
1.2.2 手術方法 研究組肝膽管結石病患者采用精準肝切除手術治療，內容包括術前評估、手術規劃、實施手術、術后管理等；對照組肝膽管結石病患者進行非規則性肝切除手術治療。觀察并記錄兩組患者手術治療效果，如手術時間、術中出血量、術中輸血情況、術后引流量、結石完全清除情況、術后并發癥發生時間以及住院時間等，并對結果進行統計學分析，得出結論。
1.2.2.1 精準肝切除 ⑴術前評估。對肝膽管結石病患者術前進行CT或MRI等臨床醫學影像檢查，目的在于確定患者發病部位以及疾病程度，并確定擬切除肝臟區域，判斷病變部位與患者體內重要脈管之間的解剖學關系以及計算切除病變肝臟后剩余肝臟體積：①左側（共21例患者）。肝Ⅱ、Ⅲ段切除患者為10例、肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除患者為9例、肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段+Ⅰ段切除患者為2例；②右側（共8例患者）。肝Ⅳ段切除患者為3例、肝Ⅵ、Ⅶ段切除患者為2例、肝Ⅴ、Ⅷ段切除患者為1例、肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除患者為2例；③雙側（共2例患者）。肝Ⅱ、Ⅲ 段+Ⅵ段患者為1例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 段+Ⅶ段患者為1例。⑵手術規劃。術中應用B超、膽道鏡等醫學技術對患者體內結石以及膽管病變情況進行及時了解，確定患者實施肝臟切除時切緣、切面累及管道等情況，確保患者實施肝切除后體內剩余肝臟能夠保持解剖結構完整性；⑶對患者實施全身麻醉后，采用右上腹反“L”型切口，實施橫斷式切斷各病變肝段、肝葉的Glisson鞘切除手術，對第二肝門中肝靜脈進行解剖，其目的在于進行肝切除時能夠有效控制患者出血量。手術實施全過程均在醫學影像監視下完成，從而準確切除病變肝臟，并及時檢查是否完全清除結石，必要時可對患者進行病變肝葉、肝段門靜脈支插管或B超引導下穿刺，并給予美藍染色。實施肝臟病變區域切除時，應用超聲刀或電刀對肝臟內部較小管道進行切除止血，或對管道系統采用小紋式鉗壓砸法以及0號絲線對其進行結扎，從而保證患者體內預留肝臟的解剖學結構完整性以及肝功能充分代償，提高患者術后康復效果。⑷術后管理。手術完成后，對患者進行引流，保持引流管暢通，給予常規抗生素給藥，術后盡早進行適當活動，并適時進食，盡早停止輸液治療，增強機體免疫力及抵抗力，降低患者并發癥發生率。
1.2.2.2 非規則性肝切除 對肝膽管結石病患者術前進行CT或MRI等臨床醫學影像檢查，但并不以肝段、肝葉為單位進行肝臟切除，目的僅在于確定患者發病部位以及疾病程度。對患者進行全身麻醉后實施手術治療。術中將患者體內第一肝門進行阻斷，之后使用大塊鉗夾肝組織、對肝組織創面進行縫扎，手術操作者應快速將病變肝臟切除完成，之后將肝臟手術切除后創面給予大針對攏縫合。對患者進行Pringle手法給予間歇性入肝血流全阻斷措施，之后進行肝臟切除手術，其目的在于減少患者術中出血情況。阻斷與釋放間隔時間為15～20 min，釋放阻斷帶持續時間為5 min，以此反復進行阻斷。患者術后管理措施同精準肝切除患者。
1.3 觀察指標
兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間；結石清除情況、術后并發癥發生情況以及術中輸血情況。
1.4 統計學方法
所有數據均使用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，于計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間等情況對比
見表2。研究組肝膽管結石病患者較對照組患者使用手術時間較長，但其術中出血量、術后引流量以及住院時間等情況均顯著優于對照組（P
2.2 兩組患者結石清除情況、術后并發癥發生情況以及術中輸血情況
見表3。研究組結石完全清除率高達93.55%、術后并發癥發生率為6.45%（切口感染2例）、術中輸血率為6.45%，對照組分別為67.74%、22.6%（切口感染4例，膽瘺1例，胸腔積液1例，肺部感染1例）、16.13%，兩組數據對比差異有統計學意義（P
3 討論
肝內膽管結石是臨床常見疾病之一，目前常規治療方法是實施外科手術，由于患者病情復雜多變，因此為臨床進行手術治療帶來一定困難，且傳統外科手術對患者造成較大手術創傷，術后康復進展緩慢，對其術后生活質量也造成一定影響[1]。隨著臨床醫學的不斷發展，以及人文醫學的不斷進步，外科手術治療理念發生巨大轉變，現在臨床提倡的手術目的為以最小的創傷獲得最佳康復，因此精準肝切除技術得以在臨床推廣使用[2]。
肝膽管結石病患者采用手術治療，能夠最大限度地將結石與病灶清除，是目前治療肝膽管結石病最為有效的治療方法[3]。大多數肝膽管結石病患者體內發生病變的肝臟往往表現出萎縮或纖維化，因此利于手術操作人員將病變肝臟與健康肝臟組織進行區分，準確切除病變區域[4]。但若患者合并出現肝管狹窄情況，則其體內肝臟則將出現“萎縮-肥大反復綜合征”，因此導致患者體內肝門發生移位現象，妨礙手術操作人員的視野顯露，加大手術難度[5]。若患者同時合并門靜脈高壓癥，則其體內側支血管密布，手術操作更為困難[6]。因此對此類患者進行非規則性肝切除手術，將會出現過多切除健康肝臟組織或未完全切除病變組織等情況，不利于患者達到較為滿意的手術治療效果[7]。由于精準肝切除選擇肝臟的解剖面分離肝臟，能避免傷害較大的血管和膽管，有效減少了術中出血和并發癥的發生，數據顯示，研究組術中、術后出血量、輸血情況和術后并發癥等情況均明顯少于對照組。
精準肝切除技術是一種全新的肝臟外科治療理念以及技術體系，包括術前患者具體病情評估、手術方案規劃、術中精確操作以及術后全面管理等內容[8]，其目的在于對患者體內目標病灶進行徹底清除，且確保切除后肝臟盡量保證其解剖結構完整性以及功能完整性，并對術中患者出血情況以及全身手術性創傷進行最大限度的控制與減小，患者術后具有最佳的康復效果[9]，研究數據顯示研究組住院天數明顯少于對照組。
精準肝切除技術手術特點及注意事項[10]：①術中對患者進行病變肝葉、肝段門靜脈支插管或B超引導下穿刺，并給予美藍染色，其目的在于患者肝臟完成美藍染色后，切除的肝段或肝葉部位將有更為清晰的邊界，因此利于臨床醫務工作者進行準確的手術操作；②精準肝切除手術將對患者肝內、肝外管道進行充分細致的解剖，離斷肝組織，因此可對患者體內病變肝臟部分進行徹底清除，結石完全清除率較高，而實施非規則性肝切除手術時，主要目的在于清除患者體內肝臟病變部位，但術中操作者往往具有較大顧忌，擔心切除多于健康肝組織，因此完全清除結石率較低，患者往往術后出現遺留病變，對照組的結石清除率達到67.74%，而研究組高達93.55%，對照組清除率低的原因主要與非規則性的肝切除是以清除病灶為主要目的，而不在術中精確地劃定切除范圍和不對肝內外管道進行解剖和分離肝組織等有關；③由于精準肝切除手術時間較長，數據顯示研究組的手術時間明顯長于對照組，因此術前應詳細評估患者對于手術治療耐受性，術中密切觀察患者各項生命體征，從而有效降低異常情況發生率，保障患者手術治療安全性。術前應對患者可能發生的異常反應進行急救準備，若術中患者出現異常表現應及時給予有效干預措施；④術前進行全身檢查并詳細詢問病史，對于患者出現的不同合并癥，如合并肝葉萎縮、合并膽管狹窄等，應制定具有針對性的手術治療方案。
綜上所述，應用精準肝切除技術對肝膽管結石病患者進行臨床治療，能夠有效降低患者術中出血量，減少患者術后引流量以及并發癥發生率，縮短患者住院治療時間[11]，且患者體內結石完全清除效果較為滿意，因此，精準肝切除是應用于臨床肝膽管結石病治療較為安全有效的手術方法，值得臨床推廣應用。
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關鍵詞：醫療大數據；生命科學數據；精準醫療
Abstract：At present， the application of big data technology in the medical field has received wide attention. However， the discussion of medical data is more a continuation of the previous medicine statistics， medical data mining method， and no consciousness to with big data technology in the medical field of application is for the medical industry bring a revolutionary change. We introduce the four part of the medical data， analysis of the current situation of medical data in various fields of life sciences， point out that Life Sciences data is the core of the medical data. A case study is applied in scientific research and clinical treatment. The problems and solutions in the research of medical big data are summarized.
Key words：Medical big data；Life Sciences data；Precision medical
隨著大數據技術快速發展，如何利用大數據技術實現醫療數據的存儲，分析，傳輸是醫學信息領域研究的熱點[1]。近年來，隨著"36212工程"等改革工作的推進[2]，國內醫療信息化程度不斷提升，區域醫療，醫療集團等新興醫療組織不斷涌現，隨之而來的是大量的醫療數據，如何利用這些醫療數據是擺在醫學信息研究人員面前的難題。
目前關于醫療大數據的研究更多是延續以往的醫學統計，醫學數據挖掘的思路，大部分研究人員并沒有意識到隨著大數據技術在醫療領域的應用深化，對醫療體制改革，打破壟斷機制重要作用。本研究整理了近年來醫療大數據的研究成果，提出以生物科學數據為主的醫療大數據建設方案。
1醫療大數據的來源與組成
綜合國內外研究的結果和觀點，我們認為現階段醫療大數據主要來自于以下四部分：臨床數據，醫療費用數據，個人行為數據，生命科學數據。
1.1臨床數據 臨床數據主要來自于各類現有的臨床信息系統（CIS），電子病歷（EMR），健康檔案（HR）等，主要是在診斷，治療，隨訪過程中產生的血壓，血糖等個人體征信息。此類數據可以應用于臨床決策支持，臨床數據對比，藥品研發，地方病治療，基礎醫學等領域的研究[3]。
目前臨床數據特點是數量大，范圍廣，相關研究較好的一類數據，被視為主流的醫療大數據構成。然而此類數據研究主要的挑戰是數據的標準化程度不高不易進行后期數據分析處理，數據分散在各類醫療機構中，難以獲取，數據質量差，可靠性不高等問題。綜上，除去部分信息化程度高，標準化好的臨床數據可以作為醫療大數據的研究對象，大量的臨床數據由于自身的局限性短期之內難以發揮自身的價值。
1.2醫療費用數據 醫療費用增長過快是世界范圍的問題，目前還沒有有效的方法來抑制醫療費用的增長。隨著老齡化社會的到來，此問題將愈發嚴重。現階段造成醫療費用增長過快的原因很多，其中醫院方在以藥養醫的醫療體制下激勵醫護人員開更多的處方，做更多的檢查來獲得利益，患者方由于現行的醫療保險體制的不公平性導致部分患者負擔的醫療成本較低刺激了不必要的需求，進一步加劇了醫療費用的不合理增長。
醫療費用的研究一直是醫學信息研究的難點，意義重大困難突出。首先是醫療費用數據不公開，導致相關的研究只能分析過去幾年甚至十幾年前的醫療費用數據，時效性差，無法準確反映正在出現的問題。其次是方法過于簡單，醫療保險機構掌握醫療數據，但是對過度醫療行為的識別方法，懲罰機制等的設計簡單粗暴，缺乏科學的論證。醫學信息研究人員熟悉方法，但是缺乏開展研究的數據，只能望而卻步[4，5]。
醫療大數據的特點之一就是實時性，通過實時收集，分析各類醫療數據，以及通過應用各類方法可以及時發現過度醫療行為，以數據為證據配合臨床路徑等相關醫療行為監督體制，糾正過度醫療行為。需要指出的是這類研究和應用初期會受到來自醫院，醫護人員和患者的抵制，而這也是開展此類研究的難點所在。
1.3個人行為數據 個人行為數據主要來自于類社交網站，購物信息，WEB點擊等個人在虛擬空間留下的痕跡。結合健康檔案，臨床數據，個人行為數據可以挖掘特定人群的生活模式和疾病風險之間的關系，從而為地方病，流行病，職業病預防和治療，相關藥品研發，用藥提供指導。
目前個人行為數據是一個新興的數據源，相關的研究開展的較少，突破了現有的醫學信息研究領域。但是隨著大數據研究的深入，此類數據的重要性將愈發明顯。目前電子商務領域對消費者行為的研究和應用開展較好，在消費行為預測[6]，消費模式分析都取得很好的成果[7]。而醫療大數據領域開展個人行為的研究可以借鑒其他領域的經驗和方法，這也是互聯網，電子商務等新興行業同傳統的醫療行業結合切入點。
1.4生命科學數據 現代生命科學以中心法則為起點，經過基因測序，RNA干擾，基因編輯等幾次大的創新，目前已經產生了空前規模的數據，發展一套完備的數據分析技術。生命科學數據具有數據量龐大，結構復雜的特點。現階段的生命科學數據有代表性數據庫主要包括生物醫學文獻數據庫Pubmed，基因序列數據庫Genebank，蛋白質序列數據庫PIR，疾病數據庫OMIM，藥物數據庫Drugbank，通路數據庫KEGG等一次數據庫以及在此基礎上構建的種類繁多的二次數據庫。除此之外隨著生命信息研究不斷深入千人基因組計劃，宏基因組，各類組學的研究都正在產生海量的數據，如何存儲，處理，分析這些數據毫無疑問是大數據技術研究范疇。
利用生命科學數據診斷和治療疾病，已經逐漸從實驗室開始走向商業化，目前已經開展了無創產前基因檢測等項目。
1997年香港中文大學盧煜明團隊發現胎兒脫落的DNA能直接進入母體血漿，進而可以通過檢測母體外周血中的胎兒DNA的方法檢測胎兒是否患有唐氏綜合征，地中海貧血等遺傳疾病，從而開啟了無創基因檢測在產前篩查中的應用[8]。進過多年研究，無創產前基因檢測已經實現商業化[9]。如何利用不斷出現的測序數據和技術，預防疾病，完善健康信息管理，實現精準醫療等內容將是醫療大數據未來研究的主要方向[10]。
2醫療大數據數據挖掘平臺設計
醫療大數據由于自身特點，需要有不同于傳統的技術。目前主流大數據的技術包括了大規模并行處理，分布式數據庫，NoSQL和可擴展的存儲系統等技術等[11]。醫療大數據的特點決該領域的研究必然是多學科交叉。
根據現有的大數據技術，結合醫療大數據的特點我們設計基于Hadoop的醫療大數據平臺，該平臺采用了目前主流的大數據解決方案，其中包括數據獲取，數據存儲，數據導入，數據分解等部分，見圖1。
3應用案例
隨著高通量的生物分子識別技術進步，為人類研究癌癥提供了大量的多組學數據。原癌基因癌變，抑癌基因和修復基因發生突變導致失活是正常細胞向癌細胞轉化的關鍵因素。然而癌癥基因中組合遺傳變異的復雜性導致識別癌癥相關模塊以及描述其生物學功能成為很大的挑戰。
研究利用多種遺傳變異因素設計了多因素介導的功能失調癌癥網絡核心模塊識別平臺用于研究多因素對癌癥發生發展的影響。平臺采用Hadoop分布式存儲技術存儲多維基因組數據（DNA突變、拷貝數變異、甲基化、基因表達和microRNA表達譜等）；利用R語言開發核心模塊識別程序；采用RHIPE技術連接數據和R程序；采用JAVA實現WEB界面和數據可視化。實現癌癥數據的存儲，傳輸，識別，可視化等一系列工作，從而為癌癥的診斷，精準治療提供基礎，見圖2。
4展望
現階段國內醫療大數據的研究與應用已經落后于其他行業，既有醫療數據標準不統一，獲取困難，數據質量差等客觀因素，而研究人員對醫學信息自身的理解，對將醫學問題與新興技術結合的能力，對學科交叉的認識都存在不足。
解決上述問題，需要以高質量的臨床數據和生命科學數據為核心，以行為數據，診療費用數據為輔助結合大數據技術開展部分示范性的工作，引導醫療大數據從科研到應用的轉變。
參考文獻：
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【關鍵詞】激光治療；耳鼻喉疾病；臨床應用
【中圖分類號】R762【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0087-02
引言
激光治療在耳鼻喉疾病中的應用是激光光學和耳鼻喉科學的結合。耳鼻喉疾病所需解剖的部位一般都比較深，這就要求進行耳鼻喉手術的必須準確，精準。而激光具有的強方向性、高亮度等特點正好滿足了耳鼻喉疾病手術的要求，這也是能將激光應用于耳鼻喉疾病手術的基礎。激光束可以通過耳鼻喉等器官的本身的內鏡系統，在看不見摸不著，傳統手術刀觸及不到的地方進行精密的顯微手術。隨著激光學和耳鼻喉醫學的不斷發展，現在有越來越多不同種類的激光器正在不斷加入到耳鼻喉疾病的治療當中，新型激光器的應用不斷地擴大著所能治療的耳鼻喉疾病的種類。
1激光治療慢性扁桃體炎的應用
慢性扁桃體炎是一種比較常見的疾病，不及時治療或治療不當都有可能導致心血管、呼吸、關節及腎臟等器官并發癥的出現。治療慢性扁桃體炎，很多人都是選擇將扁桃體切除的方法。這種方法治療慢性扁桃體炎雖然有效，但是這種治療方法很容易產生免疫功能缺陷、鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽炎及支氣管炎等并發癥。
為了提高手術效果，降低手術并發癥的出現。人們逐漸將視線轉移到不完全外科手術對慢性扁桃體炎的治療方式上。激光治療就是一種不完全外殼手術，利用激光切除扁桃體的好處不僅能將病變正確地切除，而且可以再手術之后，切除組織可以在未切除組織的刺激下使其修復，從而使扁桃體功能盡快獲得恢復。除此之外，利用激光治療慢性扁桃體炎還是一種微創手術，不僅能夠快速恢復，還能夠大大降低并發癥的產生。國外專家通過對激光隱窩切除和激光扁桃體切除進行比較發現，這兩種手術都會導致患者出現不明原因的發熱狀況。還會導致炎癥反復發作。同時患者還會出現扁桃體切除癥。不完全手術僅將器官的病變部分切去，從而依然能夠保留完整的器官。但也會導致扁桃體對細菌及組織的抗原沖擊的易感性大大降低，導致多種并發癥的出現。根據研究結果得出的結論，KTP激光光源是最理想可應用與扁桃體切除手術的光源。激光扁桃體切除術比較適合治療慢性增生型炎癥，激光隱窩切除術則更適合應用于潴留性炎癥。但值得注意是采用激光手術，手術創口愈合的速度會很慢，要在術后恢復過程中輔之以抗生素或者是止痛劑，防止疼痛或后期感染的產生。
2激光治療在耳部疾病中的應用
激光在耳部疾病中的應用主要是對慢性分泌性中耳炎的治療。分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，又稱為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、漿液―黏液性中耳炎、無菌性中耳炎。慢性分泌性中耳炎由于耳痛不明顯，兒童主訴不清，在小兒聽力受到影響時家長才發現就診，常常延誤診斷和治療，導致兒童喪失聽力。傳統治療慢性分泌性中耳炎的方法主要采取鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開術、鼓室置管術等。但對于頑固性分泌性中耳炎一直缺乏有效的治療措施。
隨著激光治療技術在耳鼻喉治療中的逐漸普及，也為頑固性分泌性中耳炎患者帶來了一絲希望。經研究，咽鼓管激光成形術和咽鼓管球囊擴張術的應用可以明顯改善反復發作的病程大于三個月以上的慢性分泌性中耳炎患者的咽鼓管的通氣功能。根據國外醫學專家學著做過的大量實驗證明，利用激光治療的分泌性中耳炎患者的治愈率可以高達42%，在對這些患者的跟蹤觀察和研究愛中發現，激光治療的患者在半年后，其療效仍然能夠保持穩定。而傳統的手術方式，雖然治愈率遠遠高于激光治療的治愈率，但是相對于激光治療，傳統的手術方法比激光治療手術方式在手術過程中的出血量多，而且很容易造成沒有發生病變的組織的損傷，這些缺點利用激光治療手術的方法都可以很輕易的解決。
雖然激光治療慢性分泌性中耳炎有以上眾多的優點，但它也有一定的局限性。經研究證明，激光治療目前僅適合應用于具有非變態反應和外耳道狹窄或者凝血功能障礙的中耳炎患者，并不十分適用于久治不愈的慢性分泌中耳炎。同時在激光治療的過程中，中耳孔道能持續開放的時間取決于激光能量參數，同時也受激光鼓膜所打孔的形狀的影響。鼓膜愈合所需要的時間也受激光打孔的時間或者大小影響。激光打孔時間越長，打孔越大，所需的愈合時間就越長。
3應用激光治療耳鼻喉疾病應注意的問題
隨著醫學和科技的發展，激光技術在耳鼻喉疾病的治療當中已經越來越普及，各種激光醫療設備也在不斷地完善，人們對激光治療耳鼻喉疾病的優勢越來越認可。但是同時但是任何事物都是兩面性的。激光治療也不例外，所以我們也應該重視激光治療的缺點。在治療中注意度的把握，激光技術雖然可以治病，但是利用不好卻會對人們的健康和生命安全產生威脅。
相對于傳統的手術，激光手術的創面愈合速度比較慢。另外，在手術過程中對激光能量的把握也很重要，能量過小，治療的效果會大打折扣，不能完全治愈。如果能量過大，則會導致組織損傷程度過重，還可能引起創面感染或是癖痕增生等并發癥的出現。此外，不管利用目前臨床常用的Nd：YAG、CO激光還是PDT療法中哪種療法，其強大的穿透性都會使不管體表還是體腔九毫米以內的組織壞死而產生癖痕或者使皮下組織纖維化。
應特別注意的是應用激光治療在治療呼吸道疾病時，手術中要對給氧濃度進行嚴格控制，注意給氧與激光發射的有關動作的互相協調，以防止因氧氣而產生燃燒。這樣做可以避免因麻醉給氧不足或是激光束本身所產生的氣道內燃燒的情況的發生。一旦出現這種情況，就對患者的生命安全造成極大威脅，甚至因此喪命。
此外，激光治療耳鼻喉疾病還會引發包括出血、局部感染、皮膚屢道、肺水腫、呼吸困難、吞咽痛苦、吸人性肺炎等在內的并發癥。
結語：目前，激光治療技術已經在耳鼻喉疾病的臨床治療中發揮著越來越大的作用，并且隨著科學的技術和醫學的不斷發展，因為其具有的種種傳統手術所不能達到的種種優點而逐漸取代傳統手術方法在耳鼻喉疾病治療中的地位。但是在激光治療的過程中，一定要認真細心，嚴格遵守相關操作規定，并及時在臨床治療中不斷總結經驗，只有這樣才能不斷促進激光技術在治療耳鼻喉疾病中的應用，提高我國的醫療技術水平。
參考文獻
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在進行腫瘤放射治療時，采用影像技術已經成為了共識。影像技術貫穿于放射腫瘤治療的全過程中，對放射治療起著一定的積極作用，利用影像技術可以對腫瘤治療的各個階段進行具體的信息分析，從而能夠得到準確的信息，對放射腫瘤醫學的發展具有重要的影響意義。隨著時代的發展，科學技術不斷進步，出現了不同種類的成像技術以及影像信息源，并且在臨床應用中取得了良好的效果，極大的推動了放射治療技術的發展。而在新一輪的發展中，有出現了組合型一體化設備，這些組合型一體化設備的應用，為腫瘤的診斷和治療提供了更加先進的技術手段，使得腫瘤的臨床治療效果得到極大的突破，并且極大的改善了醫學影像與診療效果之間的傳統界限，使得兩者之間的聯系性不斷的加強，對影像診斷技術的發展有著積極的推動作用。
2線性能量傳遞治療機
隨著醫學技術的發展，Y線能量與X線能量得到提高，在利用兩者進行放射治療時，能夠有效的殺死大量的癌細胞，阻止癌細胞的擴散，從而增強治療的效果。但是，當著兩個射線進入到人體之后，會沿著軌跡行進，其傳遞能量比較的小，被稱為低LET，在靜止期細胞、缺氧細胞方面，要通過低LET將其殺滅是不可能的。為此，人們開始注重對高LET射線的研究。對于細胞分裂、細胞氧含量各期的依賴，高LET射線的生物效應程度比較的小，即使在低氧、缺氧的狀態下，殺滅腫瘤細胞都是可以實現的。近年問世的儀器包括重粒子、快中子、質子等，雖然已開始應用于臨床，但多為研究階段。在國內，臨床對中子刀的應用已經積累了較為豐富的治療經驗。而質子的治療還處于試運階段，由于器械的造價較為昂貴，為此在短期內普及還比較困難。在高LET治療中，能量釋放最為猛烈的是硼中子俘獲治療系統，它是利用原子核爆炸，將腫瘤細胞內的腫瘤細胞摧毀，得到有效治療的一種手段。在治療過程中，對一種含非放射性的自然元素硼進行注射，其與腫瘤細胞的親和力非常的強，作為一種特殊的化合物，其進入人體后能在腫瘤細胞內迅速凝聚，之后借助超低能中子射線進行照射，硼元素在腫瘤細胞內與中子射線發生核反應，而一種具高線性能量轉換的α粒子由此得到釋放，即使α粒子的釋放是少量的，也能夠起到殺死腫瘤細胞的作用。
3近距離治療（后裝機）
自1898年居里夫人發現了鐳（Ra）元素之后，1905年開始了第一例組織間Ra插植治療。1930年Paterson和Packer建立了Ra針插植規則及劑量計算方法，正式開始了近距離治療。直到20世紀80年代近距離放射治療技術（后裝機）取代了傳統的近距離放射治療。后裝機采用遠距離操作，計算機控制，能夠勾劃出清晰的圖像和劑量曲線分布。無論從安全性、可靠性、防護性和病人舒適程度考慮，明顯提高了精度和治療效果，從而迅速推廣。近距離治療有多種方式，因腫瘤位置或解剖結構的差異，可采取不同的照射技術，空腔臟器常用腔內治療，實質性腫塊采取組織間植入，近幾年又開展了放射性粒子植入技術，配合其他治療手段治療前列腺癌、胰腺癌、甚至某些類型的肺癌、腦瘤等，取得良好效果。這也是繼近距離放療后的進一步發展，過去有些模具或敷貼器治療現在已為淺層X線或電子束所取代，術中置管術因受條件限制，國內僅有少數單位作過報道。近距離治療常用的核素種類繁多，源型各異，（管、針、液、膠囊等劑型）能量和半衰期也不同，除鈷能量較高外，多數為低能含γ和β的混合線。放射線經金屬外殼過濾后成單一的γ線能譜。它照射的范圍有限，損傷危險性很小，是重要的輔助放射治療工具。
4結論
1精準外科理念與精準肝臟外科的內涵
精準外科是在信息技術支持下，現代科技與傳統外科融合及集成以及優化形成的低耗、高效、優質的新型外科模式和技術體系。精準外科以對病情的精確定性、定量分析和預后的準確判斷為基礎，兼顧病家心理、精神及社會狀況的綜合考量對治療方案做出個體化循證決策；繼而高精度和高效率地規劃與實施以定量化、微創化、可視化、可控化、標準化為特征的手術及圍手術期處理；旨在實現以最小創傷侵襲、最大臟器保護、最低醫療耗費、獲得最佳治療效果的理想目標(簡稱4M目標)。這一全新的外科理念涵蓋以手術為核心內容的外科治療全過程。與傳統外科模式比較，精準外科一系列特征包括遵從以恢復人體結構功能完整性為核心的全維健康理念，強化循證外科決策與基于循證評價的外科技法優化、實施精確量化的標準診斷和治療流程、重視手術損傷控制和微創化外科處理、推行針對患者量身定制治療方案的個體化醫療實踐、倡導現代科技與傳統外科經驗的融合并追求效益／耗費比最大化等MJ。精準外科理念在肝臟外科的演繹即精準肝臟外科。精準肝臟外科旨在追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性肝臟體積最大化，并最大限度控制出血、減少肝臟組織損傷和全身性創傷侵襲，最終使患者獲取最佳康復效果。精準肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術體系，是21世紀進一步提高肝膽外科疾病手術治療效果的必由之路。
2精準肝臟外科理念的技術支撐
精準肝臟外科模式是科技進步的產物和歷史發展的必然。精準肝臟外科理念必須依托現代科學技術的平臺才能轉化為具有實用價值的技術體系。隨著解剖影像技術、功能影像技術、計算機輔助外科技術、高效能外科手術器械以及微創外科技術的發展，現代外科技術呈現出定量化、微創化、可視化、可控化、個體化和標準化的發展特征。在肝膽外科相關技術領域，解剖影像和功能影像技術的發展使得外科醫生能夠在術前精確評估肝臟病變范圍、預測剩余肝臟體積及代償功能，從而確定充分、必要和安全的肝切除范圍。現代影像技術和信息技術的結合催生了基于肝臟影像學檢查的集三維重建、幾何測量以及虛擬手術為一體的數字外科平臺，藉此可以準確分析肝內復雜管道系統的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關系，為制訂精準的肝臟手術規劃提供了高效率、智能化輔助工具‘5|。控制出血、肝實質離斷和術中信息導航等外科技術的成熟、精密手術器械的發明和專科麻醉技術的進步，為實施精準肝臟手術創造了良好的技術條件。
3精準肝臟外科理念的臨床應用
精準肝臟外科普遍適用于所有需要手術治療的肝臟良、惡性疾病，有助于在治療有效性、手術安全性和干預微創化3個維度上同步實現外科治療水平質的躍升。肝臟手術的有效性在于徹底祛除目標病灶，安全性在于剩余肝臟功能充分代償，微創化要求以最小的創傷代價完成安全而有效的手術，3者之間密切聯系又彼此制約。切除足夠大范圍肝臟以徹底祛除目標病灶的病理學要求與最大化保留足夠剩余功能性肝臟的生理學原則之間存在沖突。肝臟手術本身是一把通過造成創傷而治愈肝臟疾病的雙刃劍，安全有效治愈肝臟疾病的要求與手術創傷侵襲的風險之間也存在矛盾。因此，精準肝臟外科的關鍵是在徹底祛除病灶、最大肝臟保護和最小創傷侵襲3者之間尋找最佳契合點，其理念則貫穿術前評估、手術規劃、手術作業和圍手術期管理的全過程¨J。
3．1精確術前評估
精確術前評估是精準肝臟外科的基礎。即全面、準確評估肝臟病變的侵襲部位和范圍、肝內重要管道結構受累情況、肝實質損害程度及肝儲備功能、患者體能狀況及重要臟器功能，為手術規劃提供依據。通過影像學檢查進行精確的術前評估是設計手術方案的重要依據。常規的超聲、CT、MRI平掃及增強掃描可以獲得對手術治療有重要價值的肝臟病變形態和解剖結構信息。多排螺旋CT、動脈造影CT、經動脈門靜脈造影cT、高場強MRI、超聲造影等高分辨影像手段能檢出直徑<10mm的肝內微小腫瘤，從而顯著提高了對肝臟病變評估的精確性。基于斷層圖像數據進行三維重建而生成的肝膽系統數字三維視圖，可全景式真實再現患者的肝臟病變形態和解剖結構，有助于外科醫生從整體上、多方位觀察評估病灶與重要脈管結構的關系”】。肝切除安全限量主要受制于肝臟功能的代償極限，以保證剩余肝臟功能充分代償為前提。不同個體或不同疾病性質的肝病患者之間功能性肝臟體積存在極大差異。因此，肝切除安全限量不應以肝切除量的多少和肝切除術式來衡量，而應以所必需的剩余功能性肝臟體積來度量。我國肝膽外科學界的學者在2011年提出了“肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識(2011版)”，對預測肝切除安全限量具有一定參考價值MJ。正常肝臟的肝切除安全限量是預留肝臟體積≥20％標準肝臟體積。聯合Child分級和ICG排泄試驗可對伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量做出預測。ChildC級是任何肝切除的禁忌證；ChildB級或伴ICGR15清除率>40％的ChlidA級患者只能行腫瘤切除術；對于ChildA級患者，若ICGR15<10％，肝切除后預留肝臟體積應i>40％標準肝臟體積；如果ICGR15為10％～20％，預留肝臟應I>60％標準肝臟體積；如果ICGR15為21％～30％，預留肝臟應≥80％標準肝臟體積。
3．2精密手術規劃
精密手術規劃是精準肝臟外科的關鍵。精準肝臟外科手術規劃是基于現代外科的4M目標，對具體患者未來外科治療及相關問題進行系統、全面、深刻地考量而量身定制的整套醫療方案。這一醫療方案以手術作業為核心內容，也包括對患者的圍手術期處理、長遠醫療處理和健康管理。精準肝臟外科手術規劃遵循循證醫學原則并高度個體化，一方面通過對患者的精確評估，從解剖學、生理學和病理學等各個方面獲得病情實證；另一方面充分利用現有評價各種肝臟手術方法的最佳證據并結合傳統肝臟外科經驗，制訂針對個體患者的最佳手術和圍手術期處理方案。不同于傳統外科模式下的粗略手術計劃，精準肝臟外科的手術規劃具有高度系統性、精確性、預見性和可控性。精準肝臟外科手術規劃的核心要素包括：確定徹底祛除目標病灶的必要切除范圍；確定保證剩余肝臟功能代償的必需保留范圍；擬定適當肝切除范圍和合理手術方式；預留肝臟體積、結構和功能的評估與保護；設定最佳的肝實質分割平面；預見需要切除或重建的脈管結構；評估手術風險并制訂相應的處理對策；確定手術流程、關鍵技術方法及圍手術期處理要點[1,7J。
3．3精工手術作業
精工外科手術作業是精準肝臟外科的核心，其要點在于：(1)簡約高效流程、準確定位引導、精細解剖處理；(2)微創化手術操作，最大限度減少出血和減免剩余肝臟的組織損傷；(3)可視化解剖處理肝內外重要脈管；(4)掌控手術安全底線，回避或化解手術風險。實現高精度和高效度的精工肝臟手術作業有賴于：(1)手術醫師對肝臟解剖生理病理的深刻認識；(2)通過影像學手段熟知手術患者肝臟病灶及其與肝內管道結構的立體關系；(3)預見術中難題并有應對風險的充分準備；(4)依照手術預案有條不紊地操作并靈活處理術中意外事件；(5)善用各種外科手術器械的嫻熟技法和豐富經驗。
3．4精良術后管理
精良術后管理是精準肝臟外秫鈞重要保障。基于加速康復外科理念，采用一系列旨在加速創傷愈合和減輕創傷反應的圍手術期處理方法，加快患者的康復。對于存在肝功能衰竭危險因素的手術患者，包括肝實質嚴重病變、肝儲備功能低下、剩余肝臟功能性體積不足、肝臟長時程血流阻斷和術中大出血等，制訂和實施維護和促進肝臟功能恢復的處理方案則更為重要。
【關鍵詞】數字化X線技術;口腔整形;根尖片
口腔整形之前，臨床醫生常常需要借助影像學檢查來詳細了解患者的口腔情況。數字化X線攝影技術，是現代醫學影像學的新技術，對口腔疾病診斷及治療具有重要意義。傳統的X線平片很容易受多種因素影響，造成一系列的組織結構不清及邊緣模糊等。數字化X線攝影技術通過把光信號直接轉換為數字信號，顯示在顯示器上，減少了其他因素對影像質量的影響，亦提高了效率［1］。本文選取我院2010年1月—2011年1月收治的口腔整形患者206例，均采用數字化X線攝影技術進行輔助檢查，其影像學效果滿意。現報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料:選取我院2010年1月—2011年1月收治的口腔整形患者206例。其中，男性113例，女性96例，年齡13~36歲，平均年齡15.1±2.5歲。所有患者治療前，均采用德國西門子公司生產的MD型牙科X線機、Digora系統設備進行數字化X線攝影進行檢查。
1.2檢查方法:
1.2.1首先將CCD 傳感器置置于患者口內所拍攝牙的腭(舌)側，采用傳統根尖片的分角線技術攝影。患者、水平角度和 X 線中心線與傳統根尖片攝影方法相同，但選擇垂直角度時因 CCD 質硬、厚，且不能彎曲，不易貼近牙齒和頜骨的腭（舌）側，不易與牙齦緊密貼合，故應選擇校正的垂直角度投照。
1.2.2數字化成像操作：曝光時間選用 0.08~0.16 s，曝光后通過Digora系統去除塑料封套，再將影像板放入Digora掃描器，關閉掃描器窗口進行掃描，此后讀出裝置將數字化X線圖像讀出，并顯示在監視器上，進行后處理之后，將最為清晰的數字化圖像用佳能打印機打印出來。
1.3評價標準:對根尖片數字化圖像質量分成優、良、差三個等級。優秀:被檢查牙齒位于圖像中心。牙齒結構完整，垂直角度正確;正確的水平角度，即牙齒的鄰面不重疊;正確的X線中心位置其他結構無重疊；照片具有明顯的對比度和合適的清晰度。良好:有一項未達到優秀標準。較差:兩項或兩項以上未達到優秀標準。
2結果
本組206例數字化根尖X線片圖像質量分為:優秀為165例（80.1%），良好為34例（16.5%），較差7例（3.4%）。對于處于良好及較差的數字化X線片中，包括：圖像邊緣切空較輕的21例；圖像清晰度及對比度模糊的10例；牙齒長度變長或縮短的5例；圖像清晰度銳化過度或圖像嚴重失真的5例。
3討論
上世紀80年代末，法國首先將直接數字成像系統應用于口腔醫學，由此第一個口內X線攝影術RVG被發明［2］。而現今最新的數字化X線系統，則包括：信息采集部分、信息轉換部分以及信息處理與記錄部分。其原理在于可以把IP置于掃描器中，并轉化為模擬電信號后，再次轉換為數字信號。一般掃描在半分鐘之內既可以完成。圖像直接出現在電腦顯示器上，非常方便快捷。
數字化X線牙片與傳統根尖片相比，其優點包括以下幾點：①數字化X線牙片無需膠片，X線圖像能夠實時的顯示在電腦顯示器上，不必顯影。此外，其曝光及影像診斷的時間大大降低，同時也減小了器材的損耗。同時，其曝光時間可由低到高，不影響影像分辨率，這也讓患者收到的輻射水平降低，更加安全。②數字化X線牙片攝像的寬容能力很強。傳統根尖片需要根據被照牙隨時增減曝光條件，而數字化X線牙片僅僅采用單個檔位的曝光時間就能夠完成所有牙位成像［3］。特別值得一提的是，它曝光后獲取的數字信息既可以通過計算機進行處理，又可以直接拿來使用，操作上更為簡便。③根尖片數字化攝影技術具有多種后處理功能，可以利用計算機，將圖像的各個局部進行更為細致的觀察，同時還可以進行再加工處理，如對圖像進行亮度、對比度調節，邊緣增強、黑白反轉、三維重建，局部放大，偽彩復制、存盤等［4］。這些都可以幫助臨床醫生獲得更多更為精準的口腔內的細微診斷信息，這也是傳統根尖片技術所不具備的優勢。④數字化X線根尖片技術還能夠將照片復制、打印。這對制作患者的病案資料的工作來說，無疑是高效流暢的，因為可以采用電腦自動完成，可隨時調用、檢索照片。
數字化X線根尖片應用于口腔整形中的不足點包括：①數字化牙片技術采用的CCD 質硬、厚，由于 CCD 板的厚度和硬度，投照時必然跟牙根尖產生角度［5］。②盡管Digora系統在電腦顯示器上所顯示的牙齒及根周組織結構亮度可調，影像清晰。但一旦將其生成為紙制打印報告時，則會發生部分細節信息的脫失。由此可見，打印在紙上的圖像其總體顯示效果不如傳統的根尖片攝影報告清晰。③對專業技師的要求較高。首先，在照片投出以后，先要調整其清晰度和對比度，直到其可以達到最佳診斷效果時，進行發送到系統網絡中［5］。但是，準確并快速的調整其清晰度和對比度尚需要有一定經驗的人員才能熟練掌握，否則速度過慢或圖像清晰度不夠，都可能影響患者診斷。
盡管目前數字化X線攝影系統還存在著這樣那樣的不足之處，但隨著電子軟件的開發以及性能更為優良的感光材料的使用，相信在不久的將來，是可以克服以上這些不足，取代傳統根尖片而廣泛應用于口腔整形領域。
參考文獻
［1］肖玲.根尖片數字化X線攝影術在口腔醫學的應用［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2004，(02)
［2］姜毅.口腔X線攝影裝置的研制與應用［J］.哈爾濱醫科大學學報，2008，(05)
［3］張萬林，張剛，馬緒臣.根尖片平行投照定位裝置的研制［J］.中華口腔醫學雜志，2007，(04)
