發布時間：2023-10-20 09:59:56
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的健康管理及慢性病管理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
[中圖分類號]R194.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）12-219-03
隨著我國社會的發展及早期計劃生育的施行，人口比例發生了極大改變，我國已進入老齡化社會。慢性疾病已逐漸成為危害老年人健康的嚴重公共衛生問題，慢性病的預防和治療刻不容緩。好多疾病是在健康體檢中發現的，因此健康體檢應該引起我國公民的足夠重視，而且對于一些慢性疾病的治療及調理藥物極其重要。本文主要探討如何運用心身醫學理論來推廣慢性病的預防及早診早治和規范治療，從而推動醫療模式轉變。
1.心身醫學的含義
心身醫學是一門主要從精神和軀體的相互關系即心身相關的立場來研究人類健康和疾病的基本規律和防治方法的新興科學。由于人類身處競爭激烈的環境，各種因素導致心理壓力，緊張情緒等堆積，從而引發各種軀體癥狀表現為主，但與心理社會因素密切相關的心身疾病。國內資料顯示，在綜合性醫院首次就診的患者中，大約30%的患者所患疾病與心理因素有直接關系，但是卻表現為軀體上的疾病，非精神科醫生很少關注患者的心理因素，所以往往患者接受的是軀體上的治療。而嚴重威脅著人類生命的心腦血管病、惡性腫瘤等疾病的發生發展在很大程度上也與精神壓力和心理緊張有關。于是心身醫學，應運而生。心身醫學體系雖確立尚不足百年，但在國際上發展迅速，被公認為是近代醫學帶頭學科之一，具有廣闊的發展前景。
2.中醫的心身醫學觀
中國是世界上最早提出心身醫學思想的發源地之一，中醫學經典《黃帝內經》的問世，標志著中醫學理論體系的形成，而其中“人是由神與形兩部分組成”觀點同時彰顯出當時祖國醫學對心身問題的研究與認識，對后世的醫學研究影響深遠。近年來，廣大學術界對中醫心身理論的研究日益重視，其深入的研究將對中醫學術的發展創造出很大的價值。
所謂心身相關疾病，用中醫學術語表達，是指由精神情志因素所致的各種臟腑氣血病變，屬于神傷形的范疇。即“因郁致病”“因病致郁”的觀點。中醫歷來把情志因素作為致病的“內因”，而引起情志變化的原因大致源于對社會環境及生活環境的適應情況。長期持續性情志異常可以導致疾病的發生；反之，長期的身體疾病也有可能成為一種刺激因素，導致情志的異常，從而加重疾病的發展與惡化，形成惡性循環。
中醫心身相關理論把人體的形和神、軀體與心理視作統一的整體，故對心身相關疾病的治療應該形神兼治。可以用中藥、推拿、針灸等療法治形以調整臟腑氣血功能；用心理療法治神指以調節精神活動及心身和諧。而兩者在具體運用時又相互促進，能夠“調神以治形”“治形以療神”。
在預防方面，中醫養生主張形神兼養，養神為上，“四氣調神”“呼氣，獨立守神”“積精全神”，等通過順應節氣的的生息規律、通過有意念的活動，通過節欲等來調攝精神，達到心身平衡。
北京中醫醫院有專門的心身醫學科，心身醫學科是國家中醫藥管理局“神志病”重點專科（是重點專科還是建設單位）。目前科室的中醫特色診療技術有：針刺、電針治療抑郁焦慮；走罐治療實證型抑郁；周氏調神法治療失眠等。治療方案也從單一的方法發展為中西醫結合的多種綜合治療方案，包括針灸、電針、走罐、中藥、西藥、個體及團體心理治療等，為不同的患者選擇適合的個體化治療，突出中醫的整體觀念，在新的生物一心理一社會醫學模式中，發揮中醫特色的優勢。
3.心身醫學的建立
德國精神科醫師Helnroth于1818年首先提出“二身的”（psycho-somatik）一詞。1922年，Deutseh首次使用“心身醫學”（psych-somaticmedlclne）概念。在20世紀初Freud創立的精神分析學說，使心身醫學的建立有了堅實的理論基礎。1935年，美國精神病學家Dunbar出版的《情緒與軀體變化》一書將某些疾病的發生歸因于特異性的人格因素；1939年Dunbar領導創辦了《心身醫學雜志》，1944年美國成立心身醫學會，從而推廣了心身醫學的概念。此后，象Pavlov、Canonon等眾多的生理學家、精神病學家、臨床醫學家、心理學家等，分別在生理、心理、社會文化，以及神經，心理等方面作出了重大的貢獻，為心身醫學的確立進一步提供了科學依據。
精神心理治療是指醫務人員在診療過程中通過語言、態度、表情和行為影響患者，以改變其認知、情緒和行為等，從而增強戰勝疾病的信心，減少或消除導致其痛苦的各種緊張因素、消極情緒和異常行為，以及由此而引起的各種軀體癥狀，通過精神狀態的改變，使患者的精神和軀體狀態獲得改善，從而達到治療的目的。
4.心身醫學與醫學心理學的關系
醫學心理學是醫學與心理學結合的學科，它把心理學的理論、方法與技術應用到醫療實踐之中。它既具有醫學的性質，又具有社會科學的性質，研究的對象主要是醫學領域中的心理學問題，即研究心理因素在疾病病因、診斷、治療和預防中的作用。它應用心理學的理論與方法來研究人類的健康與疾病問題，對患者進行檢查，為診斷提供依據，并進行心理診斷與治療。已有研究指出，心身相關理論是醫學心理學理論的核心，在醫學心理學研究領域具有代表性。醫學心理學的研究范圍和心身醫學的研究范圍有交叉和重疊，應用于疾病治療領域的醫學心理學和心身醫學的外延相同。有學者認為141精神衛生和心理衛生工作者，必須責無旁貸的把心身疾病的防治和心身醫學的研究作為己任，納人工作日程。目前我國臨床心理醫學工作者缺乏，心理醫學的任務也主要由精神科醫師及其他臨床醫師來承擔。人是具有思想感情的社會成員。人的疾病，不僅與自身的軀體因素有關，與心理狀態和所處的環境也有密切聯系。臨床實踐和心理學研究提示，有害的器質性因素和精神因素都能引起疾病，損害人的健康。
5.醫學模式的轉變與心身醫學的發展趨勢
隨著醫學科學的發展和現代疾病譜及死亡譜的改變，人們逐漸認識到傳統的、單純的生物醫學模式的不足，而趨向于生物-心理-社會的醫學新模式。新世紀醫學的重心將會有所偏移，醫學關注的視野將會大大拓展，醫學審視健康和疾病的視角也將多元化，將從單純注重生物性異常（疾病），擴大到同時關注社會適應、心理調適、生活方式優化、生物機能調整等多角度，即使生物學檢測沒發現異象，而諸如患者自覺不適、虛弱等，都將是醫學關注的對象。
大多數疾病的發生、發展、和轉歸，是生物因素、心理因素和社會因素綜合作用的結果。古希臘圣賢希波克拉底認為“知道是誰生了病比知道他生了什么病更重要”患者是具體的“人”，具有特定的生物特征、心理特征和社會特征，在疾病的防治和保健工作中，我們必須重視患者本身。有學者從生物-心理-社會醫學模式的角度論述了心身醫學和健康與疾病之間的關系。醫學模式的演變、心身醫學的歷史發展、心理疾病的診療原則等方面作了闡述，認為心身醫學是醫學模式的新發展。采用生物學、心理學和社會學的各種理論和方法，研究生物因素、心理因素和社會因素在防治疾病、保障人類健康中的作用。這是醫學和心身醫學的發展趨勢和主要研究方向。
6.我國健康管理研究狀況
健康管理最早風行于歐美，在中國健康管理則剛剛起步，目前國內的專業的健康管理機構，大部分是醫院及體檢中心的附屬部門。隨著中國經濟的快速發展，人們在享受物質生活的同時也逐漸受到其負面的危害，肥胖、高血壓、高血脂、脂肪肝、糖尿病、冠心病等慢性病不斷地在威脅著人們的健康，而且逐漸低齡化，過早地出現在中青年中，歐美專家經大量臨床實踐，得出與我們祖國醫學“治未病”理論相契合的結論：絕大部分臨床疾病如果提早預防是完全可以避免和治愈的。
7.慢性疾病現狀
慢性非傳染性疾病是指從發現之日起算超過3個月的非傳染性疾病。近年來由于職業和環境因素，生活與行為方式不良等使其患病率迅速上升。
目前高血壓全國患病人數大概1.6億多，18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，與1991年的統計數據相比，患病率上升31%，且農村上升迅速，城鄉差距已不明顯。我國人群高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%；與之前相比有所提高，但仍處于較低水平。
糖尿病患病率及超重和肥胖患病率也均上升明顯。糖尿病的患病率城市明顯高于農村，目前國內糖尿病患病人數多達2千多萬，另有2千萬人空腹血糖受損。大城市成人超重率與肥胖現患率分別高達30.0%和12.3%，由于超重基數大，如不加以控制，預計今后肥胖患病率將會有較大幅度增長。
8.中醫心身同治
Abstract Objective： To explore the effect of improved nursing on health behavior， quality of life and satisfaction of elderly patients with coronary heart disease.Method：From July 2015 to November 2016 for treatment of elderly patients with coronary heart disease in our hospital a total of 128 cases were randomly divided into routine group and improvement group， routine nursing care was taken in control group， the improvement group to improve nursing intervention， compare the quality of life of patients， and health behavior on nursing work satisfaction.Result：After nursing， improve the quality of life of patients total score （40.14 + 8.59）， health behavior score （185.36 + 15.69） points， before and after the intervention and routine group were significantly different （P < 0.05）， and improved the nursing satisfaction was 98.44%， significantly higher than that of the conventional group （P < 0.05 79.69%）.Conclusion：Through the implementation of improved nursing for elderly patients with coronary heart disease， it can effectively improve the quality of life and health behavior of patients， improve the corresponding symptoms of patients， and effectively improve the relationship between nurses and patients.
Key words： Improving nursing；Coronary heart disease in the aged；health behavior
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）01-03-0-01
隨著近些年我國居民生活質量的提高，人們生活方式及飲食結構的改變，導致多種生活習慣病發病率有明顯提高，其中以冠心病對老年人群影響較大[1]。目前，對該疾病的治療能夠有效緩解患者相應癥狀，但治療后，患者生活質量及心理情況仍受到嚴重影響，且由于該疾病具有易復發性，對患者生命健康仍存在一定威脅[2]。相關學者指出[3]，通過對患者進行有效的護理，能夠促進患者更快的恢復，本次研究通過對常規護理方法進行改進，探究其護理意義，特選取2015年7月至2016年11月在我院進行治療冠心病的老年患者共計128例進行對比研究，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年7月至2016年11月在我院進行治療冠心病的老年患者共計128例，其中男性71例，女性57例，年齡（66.59±5.13）歲，全部患者經檢測均符合冠心病診斷標準，且年齡均≥60歲、病程≥3個月，并排除以下情況：1、患者伴有惡性腫瘤或其他慢性疾病；2、患者存在嚴重認知障礙或精神類疾病；3、患者伴有語言功能障礙。將其隨機分為改進組及常規組，每組患者64例，其中改進組男性35例，女性29例，年齡（65.71±5.47）歲；常規組男性36例，女性28例，年齡（67.32±4.89）歲。兩組患者一般情況、病情、病程及受教育程度等均無明顯差異（P>0.05）。
1.2 護理方法 對常規組患者進行常規護理，包括對生命體征進行監測，對飲食、運動、用藥等進行指導，并協助患者進行日常活動。
對改進組采用改進護理進行干預，具體包括以下方面。
1.2.1 住院護理 患者入院后，由主管醫師與責任護理人員一同對患者資料進行查看，并與患者進行有效溝通，掌握其病情、身體機能及心理狀態，并根據其具體情況制定個性化護理方案，具體包括：1、通過在病房內擺放患者喜愛的物品等方式提高患者對治療環境的熟悉程度，避免患者因治療環境的該病而出現不適感[4]；2、對患者進行健康教育，通過發放健康指導宣傳冊及當場指導等方式，使患者及其家屬了解該病癥的發病原因、治療過程及注意事項等，提高其對該疾病相關知識及注意事項的掌握程度，避免不良事件的?l生；3、對患者進行心理干預，由于該病癥具有起病急，病情發展迅速等特征[5]，而患者又為老年人，因此極易導致患者出現恐懼及焦慮等負面影響，并對家庭負擔及痛苦等情況表現為過多擔心狀態，因此，護理人員應根據其具體情況，通過專業且易懂的方式，詳細向患者講述該疾病的治療方法及預后情況，并每天與患者交流至少2次，每次時間不少于15min，以使患者保持平靜的心情，同時對患者及其家屬提出的問題進行耐心、細致的回答，消除其疑慮，增強其對治療及護理工作的配合程度；4、對患者家屬進行指導，由于患者為老年人，因此家庭的關心能夠顯著提高患者對治療工作的信心[6]，因此，護理人員應指導患者家屬通過常對患者進行鼓勵，并實時照看在患者周圍，提高患者對生活信心，避免患者聽天由命等消極態度的出現。
1.2.2 隨訪護理 在患者出院后第1個月，每周通過電話方式對其進行隨訪，對患者運動及恢復情況進行詳細詢問，并對患者提出的相關問題進行有效解答，并保證通過時間≥10min，于一個月后對患者進行家訪，詳細觀察患者恢復情況及對治療的配合情況，協助并指導患者完成相應康復訓練，并保證時間≥30min，在患者出院后2-12個月內，每個月對其進行電話隨訪，并針對上次隨訪時發現的問題進行及時反饋，通話時間≥10min，并于出院后6個月及12個月對其進行再次家訪，鞏固其護理效果。
1.2.3 運動及飲食指導 根據患者恢復程度及飲食習慣，制定相應飲食護理計劃，指導患者多食用高營養、高蛋白且富含纖維素等食物，并根據其機體情況，指導其進行適當有氧運動，在護理人員對其進行隨訪時，可適當根據具體情況調整護理計劃。
1.3 評價指標 采用CQQC評分表評價患者生活質量，包括體力、病情、社會及心理狀態等6方面，總分為154分，分數越高表明生活質量越好，并采用HPL評分表評價其健康行為，包括軀體活動、心理健康、人際關系等6方面，總分為208分，分數越高表明其健康行為越好，同時在護理工作結束后，調查患者對護理工作滿意程度。
1.4 數據處理 數據采用SPSS 13.0統計?件進行分析，表達數據采用平均值±標準差（），兩組比較差異采用t檢驗，P
2 結果
2.1 比較患者干預前后生活質量
經過護理后，改進組患者生活質量總評分為（40.14±8.59）分，與干預前及常規組均存在顯著差異（P
2.2 比較患者干預前后健康行為
兩組患者經護理干預后，健康行為均有所改善，且干預后改進組健康行為評分為（185.36±15.69）分，顯著高于常規組（P
2.3 比較患者滿意度
改進組護理滿意度為98.44%，顯著高于常規組的79.69%（P
3 討論
由于老年患者機能下降，導致冠心病治療后，恢復速度較慢且病情易出現反復，嚴重影響患者日常生活，并對其生命造成威脅，導致患者及其家屬負擔較重，同時，老年患者的遵醫行為較差[7]，且獨自進行康復訓練安全性較低，進一步降低了其恢復速度。
【關鍵詞】社區慢性病；全科模式管理；健康管理 文章編號：1004-7484（2013）-12-7517-02
隨著現代社會生活質量不斷提高及生活節奏逐漸加快，同時在理化因素與環境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國發病率呈現逐年增多趨勢。對慢性病展開規范性管理，是有效預防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價值還未得到充分證實。近年來，一些社區在慢性病管理中引入全科醫師為主體的社區服務團隊管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。
1社區慢性病管理對象及工作內容
在社區慢性病管理工作中，管理對象是各全科團隊管轄范圍內慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進行居民健康檔案建立時新發生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護人員及其家屬。
在社區慢性病管理工作中，主要工作內容是展開針對性防治工作，展開血壓及血糖免費測定、健康體檢與健康教育，開展問卷調查等方式，對社區中慢性病發病情況予以準確掌握，對糖尿病、高血壓及高危人群進行篩查和資料收集、登記。同時，全科服務團隊成員應積極與居民展開面對面交流，對居民基本信息予以獲取，同時對居民健康需求予以準確把握。
2在社區慢性病管理中實施全科模式管理的意義
全科模式管理對于社區慢性病管理工作有重大指導意義。如高血壓與糖尿病是對人民健康有嚴重威脅的重要慢性疾病，通過對糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對糖尿病、高血壓管理制度進行建立，根據各自分工對相應患者進行篩查，對治療效果進行評估并給予有效指導，由公共醫師對健康檔案信息進行統計與分析，而護士對健康檔案中基本信息進行采集，在此基礎上展開健康教育，提供自家庭至社區、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時可促使致殘或并發癥等有害事件發生率顯著降低。
3社區慢性病全科模式管理措施
3.1建立健康檔案并進行定期隨訪對全科醫師團隊管轄區域中居民基本信息加以準確獲取，為社區居民提供免費體檢，同時建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項檔案。全科醫師應展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個月展開1次隨訪，高血壓患者每2個月進行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時、準確輸入，在此基礎上展開歸檔管理。對社區內慢性疾病實際情況進行準確把握，在此基礎上展開防治效果評估，對慢性病預防效果進行分析。對工作中出現的各種問題進行總結與探討，對慢性病防治方法進行不斷改進。
3.2對社區內慢性疾病患者實施分類管理對慢性疾病患者展開首次管理時，應對患者病情進行詳細登記，主要包括檔案號、管理日期、姓名、出生時間、職業、性別、聯系方式、住址、血壓值、尿常規、心電圖、確診單位、體檢結果、血脂、體重指數等內容，對患者患病情況與危險因素予以準確了解，在對患者病情準確評估基礎上展開個性化防治方案制定。每月對慢性疾病登記人數、隨訪人數、管理人數進行統計并定期報備。
3.3對慢性病給予行為干預
3.3.1展開有效健康教育社區衛生服務站應于每季度展開1次健康教育，免費發放糖尿病、高血壓等慢性病相關知識與非藥物治療指導等健康教育手冊，對社會資源進行充分利用，邀請專科醫院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對門診、社區咨詢等機會加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務，實施個體化健康教育。每3個月對健康教育欄進行1次更換，倡導居民關注黑板報與宣傳欄。在健康教育時，對于不同人群展開分級管理，對一般人強化健康教育，對衛生知識加以普及，促使其養成良好生活習慣；對高危人群實行免費體檢、定期體檢與醫療機構日常診療，準確登記并給予有效干預，對其不良生活方式加以糾正。
3.3.2根據慢性病危險因子實施有效預防對于慢性病危險因子主要實施一級預防，同時將一二三級預防加以結合，促使群眾自我保健意識得到提高，使之主動摒棄不良生活行為，促使危險因素降低或消除。社區慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對不合理膳食結構加以改變，對體重加以控制，從而對慢性疾病發生予以長期、有效預防。
3.3.3對高危人群加強管理對經門診、咨詢或體檢發現有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進行登記，并對這些患者展開分級健康教育，指導其對疾病發生加以有效預防；展開定期檢測，如有必要給予藥物干預，對社區慢性疾病患者展開規范、合理、科學管理，防止并發癥發生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。
3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對相關健康知識予以準確掌握，養成良好行為習慣不僅需要較長時間，同時也需要科學方法。在實際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來，由兩名患者作為小組長，引導組員展開互學互助，并進行經驗分享，促使患者建立戰勝疾病信心，不斷查漏補缺，對行為改變計劃加以實施，使其對常見健康問題加以處理的能力大幅提高。
參考文獻
【關鍵詞】社區慢性病；健康教育；體會
隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜，死亡譜發生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。因此提高慢性病人群的健康知識水平，改變其不良生活習慣，減少并發癥的發生，成為目前慢性病防治的重點。開展社區健康教育將疾病預防的重點落實到社區，成為慢性病防治最好的平臺。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇我院東坡社區衛生服務中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社區居民健康檔案，通過門診、社區巡診、入戶隨訪等方式對居民的健康狀況和衛生知識水平進行評估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進行健康教育。
2.2 具體措施
2.2.1以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳單等進行宣傳，積極營造良好的社區醫療氛圍。定期到社區，為已建立健康檔案的慢性病人群，進行簡單的健康體檢和相關健康問題的咨詢。
2.2.2定期在醫院和社區進行一次健康教育講課，講完課，進行答疑，進行個性化的指導，并進行知識測試，內容應通俗易懂。
2.2.3定期組織專題沙龍，邀請慢性病人群和社區居民參與，將營養飲食，疾病防治，良好生活習慣等方面知識傳播給群眾。
2.2.4 定期進行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導健康行為，鞏固健康教育效果。
3 體會
慢性病防治和管理是一項長期而艱巨的任務，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛生問題。我國是世界老齡人口占據最多的國家，也是世界范圍內老齡化發展速度最快的國家之一，約占12%（國外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區衛生服務中心一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區健康人群的慢性病預防工作。對慢性病進行規范化管理，加強社區團隊在慢病管理中對患者生活的干預、體現指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方有效合作，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，從而提高慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質量。
參考文獻：
[1] 馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》.2010（7）：669
【關鍵詞】社區衛生服務；慢性病；管理
近年來，基層社區衛生服務慢性病的干預水平和管理明顯提升，但慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，其中65歲以上老人高血壓、糖尿病問題更是嚴重影響老人的健康問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響65歲以上老人血壓、血糖的諸多因素，制定解決的方案，以達到提高老人生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區65歲以上老人高血壓病、糖尿病的慢性病人群疾病進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析如下。
1 社區65歲以上老人慢性病的管理現狀分析
1.1數據來源 西陵街道辦事處及轄區13個社區居委會收集的本地經濟狀況、社會發展、衛生政策、環境地理、群團組織、民俗文化、生活習慣及65歲以上老人疾病譜特點。
1.2 管理問題分析 政府的宣傳力度和重視度不夠，造成一大部分人群不信任；缺乏社會調查和社區資料，社區（居委會）的敷衍和不配合，導致資料缺乏，僅為接觸的相對固定的老人，管理范圍相對狹窄；只注意了65歲以上老人人群，對健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；缺乏對慢性病患者的持續隨訪；管理專業隊伍的缺乏，特別是缺乏全科醫生的參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立65歲以上老人慢病技術指導小組和防治小組，強化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。社區針對65歲以上老人慢病的不同情況進行針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程 依據社區情況對65歲以上老人慢性病管理實施方案進行制定，組織成立65歲以上老人慢性病管理小組，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在65歲以上老人慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在65歲以上老人慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對65歲以上老人慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程 要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監管流程 對社區醫護人員的工作記錄本、居民信息管理登記本以及家庭健康檔案，社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取管理信息，對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程 在對居民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民基本資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生和責任護士起著關鍵性的作用，社區其他護理人員應對家庭責任醫生和責任護士的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。
3 結論
近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在65歲以上老人慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難.若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。65歲以上老人慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在65歲以上老人慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將65歲以上老人慢性病人納入系統、正規的管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
參考文獻：
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關鍵詞： 農村 慢性病隨訪 模式
隨著社會經濟的發展、生活行為方式的改變，農村居民的健康模式發生了明顯的改變。從人口學來看，生育率以及死亡率的逐年下降，人口期望壽命增加，社會人口老齡化現象明顯；從流行病學來看，傳染病發病率及死亡率下降，但以心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、精神疾病、慢性阻塞性肺病等慢性非傳染性疾病發病率、致殘率、死亡率卻有上升趨勢，并成為當前比較突出的公共衛生問題。而且慢性病已經成為影響農村居民的一個重要健康因素，不僅降低了人們的生活質量，而且使平均醫療費用逐年上升，成為家庭里主要的費用支出。而如今倡導的社區衛生服務正好有利于解決這個問題，尤其是慢性病的隨訪工作能有利于慢性病患者病情的控制和穩定，減少并發癥的發生，進一步保障農村居民的身心健康。
海寧市為了提高居民健康水平，逐步滿足農村居民群眾對健康服務的基本需求，在2008年就在鄉鎮衛生院和社區衛生服務站全面實行疾病預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育等“六位一體”社區衛生工作。而作為這一系列社區衛生服務的重點是需要全面開展慢性病隨訪管理，及時了解轄區內慢性病患者的基本情況，并對每一例慢性病患者進行追蹤管理。由于慢性病患者平均年齡偏大，且農村居民家庭住址分散，衛生知識缺乏，慢病防范意識較差，對自己的健康要求不高，醫從性不強。要切實解決農村慢性病管理問題，關鍵就是要找到合理且高效的隨訪模式，這對于慢性病的隨訪工作的完成變得尤為重要。就以斜橋鎮為例，到2010年底共有高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦疾病等慢性病人6，631例，到2011年底為9，755例，比上年增長47.1%，到今年9月份增加到了11，120例，如果每例每年隨訪4次，那就意味著責任醫生要上門44，480人次，這還不包括2級高血壓每年6次、3級每年12次等其他要求。目前，斜橋中心衛生院現有注冊鄉村醫生26人，社區助理醫師4人，他們承擔著整個斜橋鎮社區基本醫療、健康人群危險因素監測、婦幼衛生保健、疾病預防控制、健康教育、慢性病隨訪等等一系列的工作。由于慢性病隨訪需要醫生和患者面對面的交流，所以社區責任醫生只能在晚上進行上門隨訪工作，相對又增加了工作難度和強度。而現在慢性病患者的思想觀念還停留在怎么治病上，對于慢病的規范全程治療和隨訪工作卻不是很重視。社區責任醫生上門服務時，還得不到慢性病患者的理解，有的甚至還會說：“你來給我量血壓，說我高血壓，還要我終身服藥，我是很難做到”、“我工作很忙，沒時間來量血壓”……
聽著老百姓的借口，看著越來越多的慢性病患者需要去管理，所以能讓老百姓接受的隨訪模式就顯得尤為重要。也為了更好的做好慢性病管理工作，讓斜橋鎮的老百姓真正的得到健康保障，做到防治結合，防大于治，達到治未病的目的，我們已經開始嘗試做以下幾塊工作：
1、加強公共衛生資金投入，完善設備、人才資源配備
信息化是現代化醫療不可缺少的，在公共衛生服務中同樣變得重要。斜橋中心衛生院今年通過政府招標平臺購買了20臺視頻機，分別安裝在村社區衛生服務站，完善了中心--社區一體化信息平臺。由中心統一設置信息及控制時間段，為農村居民在社區衛生服務站隨訪時提供良好視聽宣教環境。隨著城鄉一體化信息體系的普及，老齡化、低學歷的社區責任醫生已經不能適應快速的電腦信息化工作，而且社區責任醫生嚴重配置不足，社區責任醫生在承擔慢性病隨訪工作的同時還必須進行基本醫療、藥品管理等工作，致使慢性病服務的質量與數量上大打折扣，使“加強慢性病管理，把醫療衛生工作的重點放到社區”僅僅停留在形式上。為充實社區責任醫生隊伍，衛生院今年特新招聘了7名年輕的社區責任醫生，以老帶新，為社區衛生工作注入新鮮血液，為今后完善公共衛生工作打下扎實基礎。
2、加強慢性病管理的系統化、制度化，形成衛生服務中心、站、組的集中式團隊隨訪服務模式
由衛生院慢性病管理科負責整個鎮慢性病的系統管理、全程指導，由社區衛生服務站責任醫生負責慢性病患者的危險因素監測、隨訪以及合理治療。由村責任醫生根據隨訪要求制定隨訪時間安排表，通知村衛生聯絡員及各小組衛生專管員聯系慢性病患者（每次約15-20人），定時、定點提供上門隨訪服務，同時發放健康教育宣傳資料；對未能及時來進行監測的慢性病患者，社區責任醫生會填寫溫馨提示卡的形式來提醒其及時來社區衛生服務站進行監測。對于臥床在家的患者，我們就采用上門隨訪服務。現在社區責任醫生在年齡上處于青黃不接的時候，剛從大專院校出來的年輕人不知道社區衛生服務的特殊性，而老百姓對老的社區責任醫生有一種信任感，對年輕人有一種不放心。通過組織團隊服務后，在高年資的社區責任醫生的帶領下，可以盡快讓村民與年輕的社區責任醫生熟悉起來，讓慢性病患者放心的讓年輕的責任醫生為自己的疾病“量體裁衣”，也避免不在轄區內居住的責任醫生獨自上門因不熟悉路而找不到患者家。
斜橋鎮2012年3月啟動新農村慢性病集中式隨訪試點工作，歷時3個月，取得初步成效，新農社區轄區居民人口共3，309人，2011年底有高血壓病人405例，至2012年6月底有448例，發現率為13.5%，上升1.3%，2011年底糖尿病人65例，至2012年6月底有72例，發現率為2.18%，上升0.22%。通過試點工作的團隊服務后，一次隨訪到位率由原來的低于80%上升到90%以上，同時上門隨訪時間大大縮短，由原先將近1個月才能完成一個隨訪周期縮短到只要10天就能結束，大大提高了工作效率。
3、在集中式隨訪中強化健康教育網絡，發揮健康教育宣傳團隊的作用
目前海寧市斜橋鎮擁有六萬多人口，高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦疾病等慢性病人已過萬人，慢性病患者及高危人群對健康知識的需求不斷增加。作為醫療機構，我們有責任有義務發揮優勢，加強對轄區內農村居民的宣傳教育，以滿足農村居民對健康知識的需求，增強農村居民的健康意識和自我保健能力，倡導有益健康的行為生活方式。
今年3月海寧市斜橋鎮同時成立了健康教育宣傳團隊，下設5個宣傳小組，劃分管轄村，由各小組長與村社區責任醫生、村及組衛生聯絡員直接聯系，在開展集中式隨訪時針對慢性病患者、老年人，通過舉辦健康知識講座、發放自制宣傳資料等途徑，開展面對面健康教育宣傳，引導慢性病患者及高危人群學習和掌握與自己疾病有相關性的健康知識和必要的健康技能，促進健康意識的提高和健康行為的形成。
4、通過隨訪模式的改變，提高患者自我管理意識
大部分的慢性病患者只需要在家堅持服藥治療，不需住院，但由于缺少慢性病相關危險因素的知識，平時又對自己的健康狀況不重視，對社區責任醫生的醫囑不上心，不能進行自我管理、自我調節，使慢性病患者服藥率、控制率均偏低，直到出現影響生活的并發癥才開始著急。所以慢性病管理往往需要患者自己提高重視程度，通過醫生的通過集中式隨訪，讓慢性病患者聚在一起，相互交流患病、治病的經歷，平時自我管理的經驗以及自我管理對軀體恢復健康帶來的好處。往往同伴教育會比醫生的宣教顯得有效。社區責任醫生通過多次的集中式隨訪后，挑出在當地有一定威信、有一定表達能力、自己有很好的自我管理經驗的慢性病患者來協助社區責任醫生對其他患者的隨訪管理。
通過隨訪方式的改變，慢性病患者接受隨訪的主動性增加了，社區責任醫生工作熱情也明顯的增加了，感覺到自己的投入也得到了很好的回報。由于這個隨訪模式剛剛啟動，目前只是覺得隨訪比例增加了，農村居民患者的生活方式行為略有改變，有些患者通過我們多次的宣教，也積極加入我們的自我管理小組活動。
慢性病管理是一個任重而道遠的工作，需要患者和社區責任醫生的積極配合。而慢性病隨訪工作也是現在公共衛生工作中的一個難點，模式不是一成不變的，我們需要在今后的工作中不斷地去探索。
參考文獻
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隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜發生了明顯的變化。慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。開展社區衛生服務是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預防的重點落實到社區、家庭，具備大醫院不可能有的優勢，能成為慢性病防治最好的平臺。
賽罕路街道社區衛生服務中心是自治區政府的非營利性公益衛生事業單位。自成立以來，中心秉承著為社區居民提供人性化衛生醫療服務的宗旨，在區衛生局黨工委和上級主管部門的正確領導與大力支持下努力強化設施建設、機制建設、內涵建設和隊伍建設，不斷探索社區衛生服務新思路，轉變服務觀念，改變服務模式，拓展業務內容，最大程度地滿足轄區居民群眾的醫療衛生服務需求。
逐步成為集社區預防、醫療、保健、康復、健康教育及計劃生育指導為一體的全科醫療機構。
1、賽罕社區衛生服務中心大力推行基本公共衛生服務，全面帶動基本醫療的發展。結合創先爭優活動，在藥品種類少、病員數量下降的情況下，賽罕中心成立以黨員干部為主的醫務人員下社區服務團隊走街串戶，開展健康宣教，為群眾建立健康檔案，為轄區居民建立個人健康檔案，篩查高血壓病人，糖尿病人。通過面對面宣教、訪視跟蹤服務等形式，主動找出病人并與他們建立聯系。？ 同時加強了健康教育、免疫規劃、傳染病報告及處理、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重癥精神病患者管理等工作。
2、賽罕社區衛生服務中心認真組織開展專項工作，組織全體醫務人員認真學習醫療技術，要求黨員干部積極帶頭參與講醫療技術課。我中心多次組織全中心職工開展各種專題培訓學習，以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳中心服務內容及服務項目，積極營造良好的社區醫療氛圍。
例如：2012年8月18日下午，在自治區賽罕社區衛生服務中心副主任潘文峰的帶領下，與六位工作人員一同前來自治區為老服務中心慰問老人。
在服務中心，他們進行了《老年健康知識講座》、《測血壓》、《做心電圖》等內容的講座活動。生動講解了老化的概念、如何正確搭配膳食及五種天天都可以吃的食物。特別在老人飲食上做了“十要”要求，如：適量運動、注意安全防摔到、心理平衡等內容。老人一邊認真聽講一邊心里默默的記著，當老人還在意猶未盡時，一場豐富多樣的講座就在精彩中落下尾聲。
慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管路，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。
3、健康干預與促進（又稱健康改善） 是在前兩步的基礎上，幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果。根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康管理干預。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃會針對個體危險因素篩查出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。
社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。
4、社區慢性病健康管理存在的問題
社區衛生服務是被WHO 公認的控制慢性病的有效舉措，但我國社區衛生服務對居民健康貢獻并不理想。主要問題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應的健康知識與技能；居民生活方式普遍不科學，飲食結構不合理；醫療機構不能針對慢性病特點提供特色化的優質服務以滿足社區群眾需要；社區衛生服務機構大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，大多數社區衛生服務機構設施簡陋，影響了業務的順利開展。
社區慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識、健康行為、降低疾病的發病率，增進人們的健康水平。同時，控制不斷上漲的醫療費用，完善我國的健康保障體系。健康管理作為一門新興的學科和行業，一方面存在著許多問題和不足，需要不斷地完善和發展；另一方面，健康管理的出現應對時代的需要，體現出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。在新的一年，我中心將在原有工作基礎上，結合中心服務特色，將預防與康復作為側重點，期待通過預防措施逐步減少各類慢性病的發病率，社區康復改善患者的生活。
參考文獻：
【關鍵詞】 健康管理；慢性病；高血脂；控制效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.10.092
慢性疾病是指包括高血壓、冠心病、腦卒中及高血脂等心血管疾病， 以及糖尿病等， 具有較高的發病率、致殘率及死亡率， 已成為當前危害人類健康最主要的疾病[1]。隨著人口老齡化現象日益顯現， 不僅對社會經濟發展產生影響， 而且給衛生保健服務帶來了嚴峻的挑戰。因此， 慢性疾病已成為全球共同關注的公共衛生問題[2]。有關研究表明， 對慢性疾病患者實施健康管理， 能夠有效調動多方面的積極性， 利用有限的資源達到最佳的健康效果[3]。本研究通過回顧分析2015年3～9月本院內科收治的137例慢性病患者的臨床資料， 旨在探討高血脂等慢性病患者應用健康管理的控制效果。現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 回顧分析2015年3～9月本院內科收治的137例慢性病患者的臨床資料， 其中高血脂45例、高血壓53例、糖尿病39例。本組病例中男43例， 女94例， 年齡42～78歲， 平均年齡（53.79±8.62）歲。所有患者均能配合治療， 排除有運動系統疾患者、精神疾病患者。
1. 2 方法 137例患者均給予健康管理方法：①建立健康檔案：對于前來本院接受治療的慢性病患者均給予較全面的檢查， 對患者的健康狀況進行評估， 并對相關情況記錄在案。②健康知識宣教：請有關專家對患者進行健康宣教， 向患者介紹疾病的癥狀、危害、監測方法， 疾病的預防知識， 并囑咐患者定時定量服藥[3]。③心理健康干預：患者會出現抑郁、焦慮等負性情緒， 醫護人員應積極耐心的與患者進行交流， 了解患者的心理狀況， 針對性的指導患者， 可通過心理咨詢、音樂療法、催眠療法等鼓勵患者樹立正確的治病觀， 積極配合治療。④飲食習慣指導：醫護人員應指導患者少食辛辣、油膩、油炸、刺激等食物， 限制鹽的攝入量， 應以清淡食物為主， 多食新鮮水果、粗糧等， 并且合理安排膳食， 一日三餐應規律。⑤生活方式指導：醫護人員應指導患者改善不良的生活習慣， 包括戒煙、戒酒， 已通過良好的生活方式維護體能， 同時加強體育鍛煉， 增強體質。
1. 3 觀察指標 觀察患者健康管理前后血脂、血糖、血壓控制情況， 慢性病知識和非藥物治療知曉情況。并比較管理前后心理狀況、飲食情況及鍛煉狀況改善情況。
1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 健康管理前后相關臨床指標比較 137例患者實施健康管理后與管理前相比， 疾病控制良好， 相關知識知曉率高， 差異有統計學意義（P
2. 2 健康管理前后生活方式指標比較 健康管理后患者的心理狀況、飲食習慣、鍛煉情況與管理前相比均明顯改善， 差異有統計學意義（χ2=68.7726、59.8243、41.8846， P
3 討論
慢性疾病具有起病隱匿、病程長且遷延不愈等特點， 主要包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病及惡性腫瘤等疾病[4]。國內外研究表明， 高血壓和糖尿病患者均能夠通過健康管理進行預防和控制， 而且患者的血壓、血糖均能夠控制在正常水平， 從而降低并發癥的發生率， 提高患者生活質量[5-7]。健康管理就是運用信息和醫療技術， 在健康保健、醫療的科學基礎上， 建立完善、個性化的服務程序， 針對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程， 其目的是調動個人及集體的積極性， 使患者從社會、心理、營養、生活方式及運動等多個角度得到全面的健康維護和保障服務， 達到控制疾病的發生或發展[9-11]。疾病尤其是慢性疾病的發生、發展過程及其危險因素具有可干預性， 健康管理通過系統檢測和評估可能發生疾病的危險因素， 使患者在疾病形成前進行有針對性的預防性干預， 以達到阻斷、延緩、甚至逆轉疾病的發生和發展進程， 實現維護健康的目的[12-14]。
本研究結果表明， 對患者實施心理健康干預、飲食習慣與生活方式指導、及健康宣教等健康管理措施后， 本組病例的疾病控制良好、服藥依存性良好， 并且患者的心理狀況、飲食習慣、鍛煉情況均明顯改善， 差異有統計學意義（P
綜上所述， 對高血脂等慢性疾病患者采用健康管理措施， 能夠通過改善患者生活習慣和健康宣教， 從而達到控制疾病的目的。
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