發布時間：2023-10-02 08:56:37
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[關鍵詞] 胎盤;腫瘤;超聲診斷;鑒別診斷
胎盤腫瘤分為原發性滋養細胞瘤及繼發性胎盤絨毛膜血管瘤、胎盤囊腫、胎盤畸胎瘤等[1],臨床診斷胎盤腫瘤主要依靠超聲等影像學手段[2],本研究就胎盤繼發性腫瘤的影像學診斷、鑒別診斷及臨床處理做綜合概述。
1 胎盤繼發性腫瘤的二維及彩色多普勒血流顯像(CDFI)的超聲診斷
1.1 胎盤絨毛膜血管瘤 胎盤絨毛膜血管瘤是發生于絨毛間胚葉組織的良性腫瘤,發生率為0.5%～1%[3]。它可以生長在胎盤及臍帶的任何部位。主要由血管及結締組織構成,超聲圖像可見:①胎盤發生體積和形態上的變化;②腫塊可以發生在胎盤內靠近胎兒面或母體面,也可位于胎盤邊緣部位;③腫塊為類圓形或橢圓形,有包膜,邊界清楚,大多從胎兒面凸出,個別可懸浮;④腫塊內部依其所含血管和結締組織的比例不同,回聲也有所不同:血管成分多者為低回聲,結締組織成份多者則回聲增強;⑤常伴有羊水過多,尤其是腫塊靠近臍根部,直徑在5 cm 以上者;⑥一般不伴胎兒畸形。彩色多普勒血流顯像為:腫塊內血管豐富,比胎盤組織血流明顯增多,有多條紅藍兩色并行的血流信號,脈沖多普勒分別顯示持續低速的小靜脈血流頻譜與搏動性小動脈血流頻譜,其頻率與臍動脈一致。追蹤血流源頭為臍帶動、靜脈血管[4]。
胎盤絨毛膜血管瘤應注意與下列情況鑒別:①副胎盤:為一胎盤的副葉,附著于胎盤與主胎盤之間有胎盤間隔,并有血管相通,形態扁小圓形,內部回聲及血流顯像與主胎盤一致;②子宮肌瘤:大的黏膜下肌瘤合并妊娠極為少見,肌瘤應位于羊膜囊之外,與胎盤無必然聯系,亦不會有血管相通;③胎盤早剝、血腫形成:起自剝離胎盤下緣母體面的暗隙,包膜內血液暗區并有弱點狀回聲或雜亂分布的機化膜,彩色多普勒血流顯像其內無血流信號;④胎盤靜脈湖:一般體積較小,定期復查體積變化不明顯。子宮肌壁的局限性收縮動態觀察可隨著時間的變化而消失[5]。另外陳春貴[6]等報道胎盤血管瘤誤診為骶尾腫瘤一例;寇海燕[7]等報道胎盤梗死誤診胎盤血管瘤1例。
胎盤絨毛膜血管瘤常為單發且體積較小,一般無臨床自覺癥狀;血管瘤較大者往往能引起各種并發癥,如:羊水過多/過少、貧血、胎兒水腫、心衰等,對血管瘤的治療主要針對并發癥。如:針對羊水過多行羊水穿刺引流,以及臍血采樣、宮內輸血糾正胎兒貧血、改善胎兒水腫等。然而對該病本身的治療目前還處于探索階段。也有對血管瘤激光消融或注射無水乙醇的報道[8],但目前國內開展較少(尤其是后者),我國普遍處理為:加強產前超聲檢查,若發現直徑>5 cm的血管瘤需嚴密監測及選擇時機,終止妊娠;若瘤體直徑
分娩方式的選擇:腫瘤大或有并發癥者選擇剖宮產;腫瘤小或無合并癥者選擇陰式分娩。[9]
1.2 胎盤囊腫 臨床上約有10%～20%的胎盤有小囊腫形成, 囊腫直徑常在0.15～2 cm之間, 偶爾可大到8～10 cm ,非常少見[10],病理改變為胎盤隔內或絨毛間的類纖維蛋白烴化或液化區域, 聲像圖特點為:囊腫多發生在胎盤的胎兒面, 向羊膜腔突出, 亦可發生在胎盤的母面及實質中, 有包膜, 內呈均勻無回聲區, 透聲好, 無超聲多普勒信號。
超聲診斷胎盤囊腫應注意與下列腫物做鑒別:①胎盤靜脈血池:胎盤靜脈血池是胎盤絨毛葉中心部分無絨毛處,在胎盤實質中呈現為一較大的近圓形液性暗區,偶而實時超聲觀察其中可見致密細小回聲突然由側壁流入暗區,猶如飛雪狀,系血液湍流所致,超聲多普勒可發現血流差頻[11];②胎盤絨毛膜血管瘤:聲像圖表現腫塊內部回聲不均質,以實性組織為主。胎盤囊腫對妊娠及分娩無臨床重要性。而絨毛膜血管瘤直徑5 cm以上或生長部位靠近臍帶附近,可壓迫臍靜脈伴發羊水過多。其他如產前出血、早產、產后出血、妊娠高血壓綜合征和低體重兒等偶可發生;③另外,此囊腫應與胎兒骶尾部脊膜膨出、臍帶囊腫相鑒別, 三者的臨床診治是不同的。鑒別的關鍵是找出囊腫的出處。此外胎兒骶尾部脊膜膨出無血流顯示, 并多伴有羊水過多; 臍帶囊腫則有臍血流附著。超聲檢查可以實時動態觀察囊腫大小、內回聲、囊腫周圍血流情況以及最為關鍵的囊腫出處。
胎盤囊腫對胎兒及母體無嚴重危害, 因大多囊腫較小又多突向羊膜腔, 故對胎盤無明顯壓迫, 胎盤功能不受影響;不需做特殊處理。但應注意若有囊腫破裂因可引起局部出血, 嚴重時引起胎盤早剝, 危及母嬰安全,故需嚴密觀察,選擇最佳時機終止妊娠[12]。
1.3 胎盤畸胎瘤
胎盤畸胎瘤臨床較多見,其聲像圖特點為:①胎盤明顯增大,尤其是胎盤厚度>3.8 cm;②腫瘤多位于胎盤的胎兒面羊膜盒絨毛膜之間,有時在胎盤邊緣的胎膜上;③腫瘤多呈圓形或橢圓形,表面光滑。其內部回聲為多種多樣的
囊實性。內有強光團,后方有聲影[13], 本病的產前診斷主要靠B超,產前檢出胎盤腫瘤有利于分娩方式的選擇。
2 胎盤繼發性腫瘤的其他影像學診斷
近年來,三維超聲也已逐漸運用至產前檢查,尤其對胎盤絨毛膜血管瘤,三維超聲的應用能更清晰顯示腫瘤內的血管構成[14]。除超聲外,核磁共振成像(MRI)也開始用于產前檢查,劉彩霞[15]等報道運用MRI成功鑒別出2例胎盤血管瘤及一例胎盤囊腫。
胎盤是胎兒獲取營養的重要器官,它的病變對于胎兒的成長有極大的影響,目前產前檢查運用二維及CDFI已能大大提高胎盤繼發性腫瘤的檢出率,與此同時更多影像學診斷技術如三維彩超、MRI的加入,為臨床提供更多更確切的診斷依據,有利于臨床決策,提高優生優育率。
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1資料與方法
1.1一般資料
選擇2002年12月到2012年12月因外傷來98醫院急診和門診的1027例脾破裂患者，男752例，女275例，年齡7～82歲，平均32.7歲，中青年多于老年幼童。其中交通事故傷占81.27%，高處墜落傷占13.51%，碰跌刀棒擊傷占5.22%。急診來院時間為受傷0.5～8 h。
1.2儀器和方法
二維超聲：先后采用便攜式GE Logic Book、Sonosite Micromax、GE Vivid 7以及Siemens AS2000等超聲儀檢查，探頭頻率為2.5 ～5.0 MHz。患者取平臥位，必要時右側臥位或坐位，沿肋間及肋緣下多切面掃查。密切觀察和記錄脾臟大小形態，包膜完整性，包膜線中斷部位（臟面、膈面），包膜下有無積液，脾實質回聲均勻性及有無異常回聲（減弱、增強、混合），異常區域CDFI情況（無、微弱），腹腔積液情況（脾周、肝腎隱窩、腸間或全腹）。超聲聲學造影：采用Siemens AS2000超聲診斷儀，聲學造影劑為SonoVue（聲諾維）。患者取仰臥位，先行脾臟二維超聲檢查，然后將造影劑凍干粉融入5 mL生理鹽水，經肘靜脈團注2.4 mL，再注射5 mL生理鹽水沖管。必要時可重復以上操作，以觀察其他可疑損傷臟器，兩次注射時間間隔10～15 min。注射造影劑的同時啟動超聲儀內置計時器及錄像記錄，實時觀察記錄病灶的位置、形態、大小、邊界等顯影情況，約3 min。造影后的圖像資料由2～3名醫生共同分析，最后作出臟器損傷情況的診斷報告。
2結果
1027例中935例超聲診斷明確，符合率91.04%（其中二維895例，造影40例）。漏診60例，占5.84%，其中49例為肝脾聯合傷伴腹腔大量積液，11例為遲發性脾破裂；誤診32例，占3.12%， 其中19例為腸系膜血管傷伴腹腔大量積液，7例腸管破裂傷伴腹腔積液，4例為腹腔積液、脾形態異常，1例為脾惡性淋巴瘤伴腹腔積液，1例為胃刀刺傷伴腹腔積液。935例脾損傷的超聲表現和分類見表1。治療決策選定：749例行手術治療，與術后病理標本及手術記錄對比；186例行保守治療，并多次復查B超監測，前后超聲圖像對比，或與CT、超聲造影對比。脾破裂多見于脾下極實質，常并發左下胸肋骨骨折、血氣胸。
3討論
本組資料分析其超聲對脾外傷的總體診斷符合率為91.04%，似略高于已有文獻報道的88.4%[2]，但二維超聲的診斷符合率則與報道非常相近（895/1027，87.15%）。其診斷符合率的提高主要與近期采用了超聲聲學造影技術有一定相關。在本文漏診、誤診的92例中，其絕大多數來自在未應用超聲造影之前。
脾破裂分為中央型、包膜下和真性破裂3種：（1）中央型脾破裂 本組85例。破損在脾實質深部，聲像圖表現為脾臟增大，包膜未見連續性回聲中斷，脾實質深部局部回聲雜亂，可表現為減低、增強或混合性回聲，CDFI大部分未見血流信號，少部分可見微弱血流信號；脾周及腹腔其他部位未見積液（圖1）。（2）包膜下脾破裂 本組176例。破損在脾實質外周部，聲像圖表現為脾臟增大，包膜線未見回聲中斷，脾包膜下可見液性暗區，脾實質外周部局部回聲改變，可表現為減低、增強或混合性回聲，亦可只見包膜下線狀或條帶狀液性暗區，CDFI包膜下未見血流信號；脾周及腹腔其他部位可有少量積液（圖2）。（3）真性脾破裂 本組674例，占大多數。破損累及被膜，聲像圖表現為脾體積增大為主，亦可正常，脾包膜線連續性回聲中斷或不規則性缺失，脾實質內異常回聲呈增強、減弱或混合雜亂，CDFI未見異常回聲區血流信號，脾周及腹腔其他部位見游離液性暗區（圖3）。
圖1中央型脾破裂
圖2包膜下脾破裂
圖3真性脾破裂 （1）了解受傷時間，選擇合理監測的時間點，對分析圖像，避免假陰性有較大幫助。傷后盡早超聲檢查對發現傷情固然重要，但過早的超聲檢查卻易造成“假陰性”的出現。傷后早期，部分近脾包膜實質的挫裂傷，破口小，包膜斷裂不明顯，超聲分辨率有限，易造成漏診，形成“假陰性”。對于此類“假陰性”患者，應結合臨床表現進行連續動態的超聲監測，本組935例樣本中有142例為短小淺裂口，經入院后8～26 h復查B超，發現原先的短小淺裂口發展為脾內血腫增大或明顯的脾破裂。對于此類患者，超聲監測時間點的合理選擇十分必要。（2）對左側胸肋骨骨折、“脾區”疼痛而急診超聲檢查無明顯陽性所見的可疑患者不能輕言放棄。在檢查中發現，大部分的真性脾破裂易于診斷，但短小裂口的真性脾破裂、與脾實質回聲相近的中央型脾破裂以及位置“隱匿”的包膜下脾破裂有時較難于發現。此時應結合外傷病史的受傷部位和受傷類型，多切面仔細掃查，對于脾上極及膈面易受肺氣體遮蓋的區域囑患者深吸氣后反復掃查，并及時追蹤隨訪，警惕遲發性脾破裂（DRS）的發生，必要時建議行超聲聲學造影。千萬不能一次“陰性”就放松警惕，思想麻痹。據報道，遲發性脾破裂的誤診率、病死率要明顯高于一般的脾破裂[3]。（3）留意脾分葉畸形，避免誤診為脾損傷。本科有4例脾分葉畸形伴腹腔積液的患者誤診為脾破裂，和文獻[4]報道相似，故對脾分葉畸形應格外留意鑒別。兩者的鑒別方法是，脾分葉畸形其脾實質內裂隙狀低回聲帶十分整齊，境界清晰如“刀切狀” ；而脾破裂的回聲多不規則，邊界不清，斷端回聲雜亂不光整。（4）超聲、CT互補應用。多數患者為胸腹聯合傷，左側血氣胸常致皮下氣腫，左下胸壁的皮下氣腫強反射回聲干擾容易造成脾圖像不清晰，而患者傷后特殊的限制性也會造成檢查不便，許多患者因疼痛不能積極配合轉換。此時，應建議及時腹部CT檢查，以免誤了最佳搶救時機；若傷情許可，等皮下氣腫消散后再行超聲檢查。
常規二維超聲雖然是臨床醫師首選的常用方法，但是脾損傷回聲變化多樣，不典型的新鮮挫傷灶回聲可與脾臟接近，或略高或略低于脾臟正常組織回聲，在普通二維上與正常脾組織聲阻抗差甚小，容易造成漏診[5]；而陳舊脾內血腫回聲卻可呈極低回聲，甚至為有假包膜包裹的無回聲[6]，易誤診為脾占位性病變或脾囊腫。聲學造影能很好地彌補這兩方面的不足，可通過正常組織和病變組織造影增強結果的對比，判斷該組織器官中有無局部灌注異常和異常范圍等來作出診斷。超聲造影脾損傷聲像圖主要表現為充盈缺損或者片狀散在充盈。超聲造影與二維超聲相比，除比普通二維更清晰、直觀，以及和普通二維一樣可用于監測血腫的變化外，還發現造影時其損傷病灶普遍較二維超聲測值大（本組有25例測值范圍增大，平均增大11.3 mm×5.1 mm），且能發現二維超聲未顯示的某些損傷病灶（本組8例），提高不典型脾損傷的檢出率，為臨床選擇治療方案提供可靠依據（本組3例隨訪觀察至血腫吸收消失，余脾臟血腫先后行手術治療）。（圖4A、圖4B）然而，超聲造影和普通二維超聲一樣受氣體反射以及骨組織對聲吸收衰減等因素的影響，若病變位置較深，受肺氣和腸氣強反射干擾時仍需注意防止漏診。
圖4A二維超聲示脾破裂圖4B聲學造影示脾呈多處破裂據研究，脾臟在免疫系統中有獨特的重要性[7]，還可減少傷后暴發性感染、敗血癥的發生，在防止血栓形成上也有著舉足輕重的作用。保全功能并減少手術治療的附加損傷是損傷控制的重要理念[8]，脾損傷時盡量采用簡單易行、保全脾臟功能的非手術治療方法已成為趨勢[9-10]，傳統的脾切除術將越來越少采用。超聲檢查有著經濟、直觀、無放射性的特點，比CT更靈活機動，更適用于跟蹤隨訪，更符合該臨床趨勢的變化，它可反復觀察脾實質內損傷病灶的回聲變化，范圍有無擴大，腹腔積液量有無增多，把及時可靠、動態變化著的超聲診斷提供給臨床，直接影響臨床治療決策的制定。筆者建議，脾臟質脆和血運非常豐富，發生真性破裂時往往出現危及生命的出血性休克，此時必須行脾切除術以挽救患者生命；對于中央型及包膜下的小破裂、小血腫則選擇合理復診時間，在超聲反復監測下掌控傷情變化，盡量多保脾、少切除脾臟或做脾修補手術，青少年患者更應如此[11]。筆者體會：檢診時間、損傷類型、損傷范圍大小和血腫變化是直接影響脾破裂治療決策的主要因素。
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（收稿日期：2013-04-22）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.031
作者單位：313000浙江省湖州，第98醫院特診科
【關鍵詞】 骨腫瘤; 軟骨母細胞瘤; X線攝影; 體層攝影術; X線計算機; 核磁共振成像
[Abstract] objective To discuss the imaging features of radiography，CT and MRI of chondroblastomas， and to explore its diagnosis value. Methods The X-ray， CT and MRI findings of 17 cases with chondroblastomas proved by pathology were analyzed. Results The lesion was located in humerus(n=5)，femur(n=9)，tibia(n=3). The chondroblastomas were presented with lobular-and-oval bony destruction in bone with peripheral sclerosis and sclerotic border，interrupted cortex and soft-mass. Periosteal reaction was seen in a few cases.The chondroblastomas were hypointensity on T1WI， heterogenous intensity on T2WI. The lesions had asymmetric or relative homogeneous enhancement，and there were enhancement in areas of edema within bone marrow and adjacent soft tissue and periosteal reaction. Conclusion Chondroblastoma has characateristic imaging features.The correct diagnosis can be made with MRI in combination with X-ray and CT.
[Key words] bone neoplam;chondroblastoma; radiography;tomography; X-ray computed;magnetic resonance imaging
軟骨母細胞瘤是一種少見的原發性腫瘤，既往其X線、CT表現國內外有不少報道，但多側重于X線及CT檢查[1，2]，對其MRI表現特征研究較少。筆者對經手術病理及穿刺活檢證實的17例軟骨母細胞瘤的影像學資料進行回顧性分析，著重探討其MRI表現，以提高對本病的診斷的準確率。
材料與方法
1.臨床資料 本組17例中，男11例，女6例，年齡11～47歲，平均19.7歲。病程2周～1.5年不等。臨床表現為受累部位及相鄰關節疼痛、腫脹及活動受限，出現病理骨折時癥狀加重。
2.檢查方法 全部病例均行X線平片檢查，15例行CT掃描，9例行MRI檢查，其中3例增強掃描，CT使用Picker PQ 2000型CT機，螺距1.5，層厚4mm，間隔3mm，個別病例加掃2mm薄層掃描。MR使用Marconi 1.5T超導型掃描儀，表面線圈，層厚5mm，間隔1mm，采用FSE T1WI（TR/TE 500/15ms）、T2WI（TR/TE 3500/96ms），脂肪抑制（FAT-SAT）序列T2WI（TR/TE 2000ms/90ms）分別行橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描，增強掃描使用對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），肘靜脈緩注（0.2ml/kg體重）。
結
果
1.病變部位及形態 肱骨5例，其中肱骨頭4例，肱骨大結節1例；股骨9例，其中股骨下端5例，股骨頭2例，股骨頸1例，股骨大轉子1例；脛骨上端3例；16例病變發生于骨骺，7例同時跨越骺板累及干骺端，1例單純位于股骨頸未累及骺板或骨骺；病灶呈類圓形分葉狀骨質破壞，偏心性11例，中心性6例。
2.X線平片表現 病灶位于長骨骨骺，其中11例呈偏心性生長，7例同時跨越骺板累及干骺端，呈淺分葉或類圓形骨質破壞區，邊緣可見硬化緣（圖1），10例呈膨脹性改變；3例鄰近皮質斷裂或局部局限性缺損；6例有鈣化，呈斑點狀、條狀、團狀、片絮狀；2例見骨膜反應，呈線狀、條狀；2例見軟組織腫脹。
3.CT表現 病變形態與平片所見雖大致相同，但CT檢查可以充分顯示病灶內的結構、有無鈣化及其形態和密度、邊緣硬化的情況，還可以明確解剖結構較復雜的部位病灶的范圍，更清楚地顯示骨皮質以及軟組織和關節情況。病灶伴有鈣化的9例（圖2、3），有3例X線平片未能發現；邊緣硬化帶13例，其中1例X線平片不明顯，9例硬化帶較完整，4例不完整或中斷；10例邊緣類圓形、淺分葉狀；2例可見軟組織腫塊，密度與鄰近肌肉相似；骨膜反應3例，均位于干骺端，呈薄層狀、線狀高密度影；鄰近關節積液3例，顯示關節囊飽滿，關節腔及周圍水樣密度影；軟組織腫脹7例，表現為軟組織內邊界模糊的片狀較低密度影。
4.MRI表現 病灶呈不同程度的類圓形分葉狀骨質破壞，邊緣為連續或不連續的長T1、短T2信號（圖4～7）。病灶在T1WI上以等、低信號為主（圖4、6、9），T2WI呈混雜信號。其中病灶內可見點狀、條狀、團狀或不規則片絮狀更低信號鈣化或骨嵴4例（圖4、5），3例內見液-液平面（圖7），平面上部為長T1長T2信號，下部信號強度在T1WI較上部高，T2WI上低。在脂肪抑制T2WI上，病灶周圍均見骨髓水腫，周圍骨質內異常信號范圍多超過X線和CT所示骨質硬化區;鄰近軟組織腫脹，病灶內可有出血、壞死及囊性變（圖8、10）。骨膜反應4例，表現為干骺端邊緣皮質外并行的規則薄層、線條狀長T1、短T2信號（圖6、7）；軟組織腫塊3例，表現為突出于皮質輪廓外的稍長T1、長T2信號（圖8～10）；關節腔積液7例，表現為關節囊或其周圍囊狀長T1、長T2信號影（圖8、9）。增強掃描：3例中1例病灶強化較均勻，2例病灶強化不均勻，其內可見點狀更高信號區，周圍腫脹軟組織及滑膜亦可見強化（圖10）。
討
論
軟骨母細胞瘤也稱成軟骨細胞瘤，起源于成軟骨細胞或成軟骨結締組織，占原發性骨腫瘤的2.7%，好發于股骨、肱骨上端和脛骨近端。本病具有一定侵襲性生長特點，并可發生惡變和其他臟器轉移[3，4]，根據1993年WHO骨腫瘤的組織病理分類[5]，把本病分為軟骨母細胞瘤和惡性軟骨母細胞瘤。根據本組病例，在此僅對（良性）軟骨母細胞瘤影像學特點、征象及病理基礎進行以下討論。
軟骨母細胞瘤發年齡較輕，大多數發生于20歲以下，最多見于10-20歲，本組10-20歲占13例，男性多見，與文獻報道一致[1]。臨床上病程進展緩慢，癥狀輕，可有疼痛、腫脹、關節活動受限。
X線平片和CT上，典型的軟骨母細胞瘤發生于骨骺，可跨越骺板累及干骺端，表現為分葉狀或類圓形溶骨性骨破壞，內見斑點狀、條狀、團狀和片絮狀鈣化，為軟骨鈣化和軟骨化骨[6]，本組9例可見鈣化，其中3例非常明顯，幾乎將軟組織密度部分掩蓋(圖3)。病灶邊緣清楚，硬化，相鄰骨皮質可有膨脹、變薄，甚至消失，有時可見軟組織腫塊突出皮質輪廓之外。少數有骨膜反應，多為層狀、條形。
軟骨母細胞瘤在MR T1WI上以等、低信號為主，T2WI信號混雜。Weatheral等[7]研究發現，軟骨母細胞瘤內鈣化、軟骨基質以及液體和/或出血形成信號不均勻的“鵝卵石”征具有較高特征性（圖8、10）。軟骨母細胞瘤伴有動脈瘤樣骨囊腫成分時可見液-液平面，平面上部為長T1長T2信號，下部信號強度在T1WI較上部高，T2WI上低。病灶邊緣呈連續或不連續的長T1、短T2信號，周圍可見大片狀骨髓水腫，邊緣模糊，多跨越骺板。骨膜反應表現為與骨皮質平行的線狀、條狀低信號，部分呈層狀，低信號與皮質之間及低信號之間為線樣較高信號，常不與病灶相鄰。病變穿破皮質則有軟組織腫塊，侵犯關節可有關節囊腫脹，積液。本組有3例可見軟組織腫塊，其中2例發生于肱骨近端，可見軟組織腫塊突出皮質輪廓，引起周圍軟組織腫脹，關節腔積液（圖8～10）。
增強掃描時大部分病灶呈不均勻強化，其內可見點狀、小片狀更低信號影，若病灶內囊性成分較多，則整個病灶強化可以呈分隔狀。有學者認為分隔樣強化可能與合并動脈瘤樣骨囊腫有關[8]，骨髓水腫、軟組織腫脹及骨膜反應均可見強化。
綜上所述，軟骨母細胞瘤發病年齡較小，多位于長骨骨骺，可以跨越骺板并侵犯干骺端，呈類圓形分葉狀骨質破壞，偏心性生長，內可見鈣化、骨嵴，邊緣有硬化帶，部分伴有骨膜反應及軟組織腫塊等征象，增強掃描病灶呈不均勻或較均勻強化，骨髓水腫、軟組織腫脹和骨膜反應均可見強化。因此軟骨母細胞瘤影像學表現較有特征性，結合MRI和CT、X線表現較容易作出正確診斷，但要注意和骨巨細胞瘤、骨骺干骺結核、內生軟骨瘤、動脈瘤樣骨囊腫、軟骨粘液樣纖維瘤和軟骨肉瘤等疾病相鑒別。
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中圖分類號：G642.42;R44
文獻標識碼：B
文章編號：1008-2409(2007)03-0544-02
診斷學是聯系基礎學科與臨床、理論知識與臨床實踐的重要橋梁，其教學效果是影響整個臨床教學的關鍵所在。如何讓醫學生更好地掌握問診、體格檢查、培養良好正確的臨床思維習慣是近十幾年來醫學教育界不斷探索而又始終未得到理想方案的一個特殊難題。從上個世紀70，80年代開始國外就已經開始大范圍應用計算機輔助教學(computer assisted in-struction，CAD教學，我國也于90年代開始應用，目前大多數院校已經使用CAI教學。筆者就CAI在診斷學教學方面的作用進行了研究，目的是了解CAI對臨床本科診斷學成績的影響。
1 資料與方法
1．1研究對象
2002醫學本科學生共607人，隨機抽取120人，再隨機分兩組，其中兩組的大課講授是一樣的，不同的是實習課。分為未使用CAI教學的傳統授課組和CAI教學組。每組60人，分4小組，每小組15人，授課老師相同。
1．2授課方法
傳統教學組：教師使用傳統模式的教學方法，先給學生上小課，對理論知識初步回顧，再以一個學生為模型，演示診斷學具體的檢查方法，到病房選擇患者進行特殊表現的檢查，使學生對正常表現及常見病理表現都能很好地掌握。
CAI教學組：教師同樣給學生先上小課，對理論知識初步回顧，再給學生放錄像，演示體檢過程，同時老師在場，對學生不是很明白的地方加以講解，并反復看錄像。使用模擬人進行各方面的檢查、特別是心肺的聽診，正常及病理性的都進行練習。經過實驗室的培訓后再到病房看患者，特殊病例在患者身上操作。平時學生可在宿舍或圖書館登陸學校網站看錄像，實驗室定時開放，學生可在模擬人身上反復練習。
1．3評分指標
課程結束后，由學校教務科根據教考分離的原則，從學校題庫中隨機抽取試題形成試卷，在同一時間由學校組織學生進行考試，以學生的操作技能和期評成績進行比較。
期評成績包括：平時成績(占10％)，期中成績(占20％)，期末成績(占50％)，操作技能(占20％)。
1．4統計學方法
操作技能和期評成績用均數+標準差(z+s)表示，做兩樣本均數的t檢驗，使用SPSSl2.0統計學軟件進行統計，比較兩組學生的成績是否有差異性，從而了解哪種教學方式更利于學生。
2 結 果
兩組學生的成績情況見表1、表2，使用CAI教學方法的學生期評成績和操作技能成績均較傳統教學方法組的學生要好，且兩組成績比較均P
3 討 論
從本次研究結果來看，不管是期評成績還是操作技能成績，CAI教學組的學生成績均比使用傳統教學方法的學生要好，且有顯著性差異。說明采用CAI教學在診斷學的教學中比傳統教學效果要好，學生的理論，操作水平較好。
診斷學是醫學生由基礎學習向臨床學習的過渡課程，本課程的學習效果直接影響到學生今后的臨床學習。因此，提高該課程的教學水平，尋找更好的教學方法顯得尤為重要。如何讓醫學生更好地掌握問診、體格檢查、培養良好正確的臨床思維習慣，增加學生臨床接觸機會，解決學生多、教學資源相對缺乏矛盾的有效途徑是尋求更好教學方法的關鍵。
【關鍵詞】 骨原發性 惡性纖維組織細胞瘤 X線攝影 計算機體層攝影 磁共振成像 診斷
[Abstract]
Objective To study the imaging findings and diagnostic value of primary malignant fibrous histiocytoma of bone(PBMFH). Methods The X-ray and CT data and MR imaging findings and clinical data of 9 cases with primary malignant fibrous histiocytoma of bone confirmed by operation and pathology were reviewed retrospectively. Results Most of the PBMFH arose in the metaphysic or the ends of long bone. The distal femur or prosimal humerus are the most frequently involved. All the imaging findings of malignant bone tumors were revealed. The imaging appeared as osteolytic bone destruction change and soft tissue mass. It is rare for periosteal reaction. The lesions involved single bone in 8 cases and multiple bones in 1 case. The distal femur was seen in 3 cases， prosimal humerus in 3 cases， rib in 1 case， mandible in 1 case and multiple bone was showed in 1 case. Conclusion The CT of PBMFH usually did not show characteristic findings. The diagnosis of PBMFH should be take into consideration if the osteolytic bone destruction arise in long bone with large soft tissue mass and no for periosteal reavtion. The confirmed diagnosis of PBMFH must be depended on the operation and pathology.
[Key words] primary malignant fibrous histiocytoma of bone(PBMFH); computed tomography;Magnetic resonance imaging.
骨原發性惡性纖維組織細胞瘤是一種少見的惡性腫瘤。因其臨床及影像學表現缺乏特異性，易與骨肉瘤、纖維肉瘤、骨巨細胞瘤相混淆，術前診斷困難。現收集我院自2000年9月至2007年5月共收治9例經手術及病理證實的病例，報告如下：
材料與方法
本組病例男性5例，女性4例，年齡6歲～67歲，平均為38.4歲，其中40歲以下為6例。臨床癥狀均出現不程度疼痛伴有局部軟組織腫塊，部分病例為持續性疼痛加重伴有體重下降。病程為2個月至1年不等，平均為5個月。實驗室及輔助檢查：5例患者血ESR增快，3例患者堿性磷酸酶增高，2例為血白細胞總數升高、單核細胞百分比上升。
9例均行X線攝片檢查、其中5例行CT檢查、2例行MR檢查。9例患者行肝、膽、胰、脾B超檢查未見明顯異常。
結
果
發病部位 3例位于股骨下端，3例位于脛骨上端，1例位于右側第四肋骨，1例位于下頜骨，1例位于右側股骨頸區及右側髖臼、右側坐骨、恥骨等部位。
影像學表現：X線表現為斑點狀、斑片狀溶骨性骨質破壞，骨皮質不完整，骨質破壞區內骨密度不均勻，可見斑點狀骨密度增高影，周圍未見明顯骨膜反應，均伴有軟組織腫塊出現。CT表現為溶骨性骨質破壞，骨皮質不連續，骨髓腔內見稍高密度影，周圍可見巨大軟組織腫塊影，內見多發斑點狀高密度影，未見骨膜反應。MR表現為溶骨性骨質破壞，骨髓腔內亦見異常信號區，周圍軟組織腫塊及骨髓腔內病灶信號不均勻，未見骨膜反應征象。
討
論
骨原發性惡性纖維組織細胞瘤（PBMFH）又稱為骨纖維組織細胞肉瘤，臨床上較少見，約占原發性骨腫瘤的1%，占惡性骨腫瘤的4%[1]，是一種具有明顯高度轉移性和侵襲性的腫瘤[2]，其發生率是骨肉瘤的10%。本瘤首先由Obrren報道，Feldman于1972年報道并提出將此瘤作為一種獨立的骨腫瘤類型[1，3]。本病按發病來源可分為原發性和繼發性，原發性PBMFH指直接發生于骨骼；繼發性指發生于其它病變基礎上，如骨纖維結構不良、Pagets病[4，5，6]、骨梗塞、慢性骨髓炎、放射治療后。發病年齡為6～80歲，多見于40歲以上人群，男性多于女性，男女比約為1.5:1。有人認為其發病年齡有兩個高峰，一為20～30歲，第二個高峰為50～70歲[7]。骨原發性惡性纖維組織細胞瘤的起源一直存有爭議，其起源現有三種說法：（1）組織細胞源性.（2）纖維母細胞源性.（3）原始間葉細胞源性，多數人認為PBMFH是原始間葉細胞向組織樣細胞和成纖維細胞兩個方向分化的結果[8，9，10]；一般認為該瘤有六種細胞：腫瘤性組織細胞、腫瘤性成纖維細胞、未分化細胞（原始間葉細胞）、中間型細胞（成纖維細胞和組織樣細胞前身）、多核瘤巨細胞和黃色瘤細胞；尤以組織細胞的存在，是診斷骨原發性惡性纖維組織細胞瘤的關鍵[1]，因而行腫瘤活檢或手術病理檢查必不可少。PBMFH組織學表現多樣性，瘤細胞不具有特殊分化的表現。腫瘤組織內無腫瘤性成骨表現[9]。目前學者一致認為只有腫瘤性成骨細胞才能形成腫瘤骨，所以不應該診斷存在腫瘤骨，若瘤組織中見骨樣組織，則PBMFH診斷不成立，國內外學者觀察到致密影，應考慮鈣化灶[1，11]。瘤組織外緣常有炎性細胞浸潤，瘤內常有出血、壞死，少數可有假性骨樣組織存在[11]，腫瘤常無包膜[9，10]，Feldman及Dunham認為PBMFH骨膜反應少見[12]。PBMFH臨床常表現為局部疼痛，出現軟組織腫脹或巨大軟組織腫塊，伴功能障礙及骨折等。軟組織腫塊是PBMFH的常見影像改變之一，Feldman認為此瘤特征為骨破壞附近巨大軟組織腫塊，但無瘤骨及環狀鈣化出現。X線是影像檢查必不可少的方法之一，可觀察腫瘤大小、部位、范圍，若發現骨質破壞伴有巨大軟組織腫塊，且無明顯瘤骨及環狀鈣化X線征象時，不除外PBMFH的可能。本文X線表現骨質破壞程度較輕，而CT、MR檢查卻顯示骨質破壞范圍更為廣泛及軟組織腫塊更為明顯。
原發性PBNFH可發生于全身骨骼，但好發于長骨干骺端或骨端，以股骨下端及脛骨上端多見[4，13，14，15，16，17]，膝關節是最好發部位[5]；亦可見于肱骨上端、頜骨、腓骨等。瘤灶多為單發，但亦可同時多骨侵犯。就本組9例病例，現歸納其特點如下：（1）本組男性5例，女性4例。（2）發病年齡較輕，40歲以下6例，最小為6歲，平均38.4歲。（3）病程短，為2個月至一年不等，平均5個月。（4）發病部位3例位于股骨下端、3例位于脛骨上端，為膝關節周圍好發，占66.6%，1例位于4右側第四肋骨，1例位于下頜骨，1例為多骨多發。（5）X線檢查均有溶骨性骨質破壞征象，CT檢查除骨質破壞外，均可見軟組織腫塊，部分腫塊內見多發高密度影，無骨膜反應；MR除骨質破壞外，信號改變更為顯著，范圍更為明確，軟組織腫塊界限更為明顯，內可見短T1長T2信號。（6）本組5例患者血ESR增快，3例血堿性磷酸酶，2例血白細胞總數增高，伴單核細胞百分比升高。（7）本組9例病理均證實為骨惡性纖維組織細胞瘤，免疫組化標記結果為Vim（＋）、CD68組織細胞和/或巨噬細胞、散在多核巨細胞（＋）。本組9例影像學表現如下：X線為斑點狀、斑片狀蟲噬狀骨質破壞呈骨密度減低區，內密度不均勻，鄰近骨皮質不連續，可見明顯軟組織腫脹，均未見骨膜反應出現。CT表現為斑片狀溶骨性骨質破壞改變，密度不均勻，骨皮質不完整，骨髓腔內可見稍高密度影，周圍可見巨大軟組織腫塊，其內見多發斑點狀高密度影；CT增強掃描示骨內病灶輕度強化，周圍軟組織腫塊呈不均勻輕至中度強化，邊界欠清。MR檢查為溶骨性骨質破壞，骨皮質不連，骨內信號明顯不均勻，范圍更為明確；周圍軟組織腫塊呈稍長T1略長T2信號，內信號不均勻，亦可見略短T1長T2信號，并見長T1短T2信號影，未見明確骨膜反應；增強掃描：骨內病灶呈不均勻較明顯強化，軟組織腫塊呈較明顯強化，內信號不均勻，邊界較清楚。因而PBMFH其X線表現復雜多樣，缺乏特異性，骨破壞為其共同特征，呈蟲蝕狀、斑片狀溶骨性骨質破壞為主，伴有巨大軟組織腫塊及病理性骨折，無骨膜反應出現；同時CT、MR可觀察腫塊內部結構及骨骼累及范圍、密度、信號變化，并可觀察軟組織腫塊內鈣化灶及是否伴出血改變。
就其上述影像學表現PBMFH應與如下病變相鑒別：（1）溶骨性骨肉瘤：好發于青年人，病變進展迅速，以長管狀骨干骺端多見，且以下肢骨更多見，臨床有貧血、輕度發熱，如有堿性磷酸酶增高，可幫助診斷。骨肉瘤早期出現軟組織腫塊及腫瘤骨，有明顯骨膜反應及Codman氏三角，骨破壞顯著易合并病理性骨折。（2）纖維肉瘤：多見于25～45歲成年人，女性略多于男性，以股骨遠端及脛骨近端為好發部位，鏡下主要成分為梭形細胞，次要成分為圓形或星形細胞。（3）骨巨細胞瘤：以20～40歲青壯年多見，好發于脛骨上端、股骨上下端和肱骨上端，較PBMFH多見，常為腫瘤部位的疼痛及腫脹，發生于管狀骨端早期見圓形、橢圓形或偏心性囊狀骨質破壞區，以橫向骨皮質膨脹變薄為主，可延及關節面，但不累及關節軟骨，骨破壞區有骨性間隔，典型者呈皂泡狀，單房者少見。（4）Ewing瘤常見于5～15歲小兒，90%患者在25歲以下，男性較多見，少年、兒童好發于長骨（脛骨、股骨、肱骨）骨干和干骺端移行部，20歲以上好發于扁骨，主要為間歇性疼痛，以夜間為重，臨床可有發熱、發紅、體溫升高，血白細胞上升，血沉加快，可出現貧血，體重減輕及惡液質。X線為溶骨性蟲蝕狀骨質破壞，可有蔥皮狀骨膜增生，且骨干呈梭形膨脹，垂直針狀骨或放射狀排列為腫瘤的間質成骨，可早期出現轉移。（5）骨髓瘤：發生于骨髓，常累及成人含紅骨髓的骨骼，以顱骨、脊柱、肋骨、股骨為好發部位［18］，X線主要為溶骨性破壞，廣泛骨質疏松，呈多發性圓形穿鑿狀缺損，邊界清楚，周圍無硬化現象，可多骨受累，有時呈不規則鼠咬狀。（6）骨淋巴瘤：多見于30～50歲患者，男女發病之比為2:1，好發于脊柱，尤其是胸腰段椎體，其他如股骨、肩胛骨、骨盆等，以具有豐富松質骨且有紅骨髓和淋巴系統相貼近之處好發［19］。X線表現為椎體溶骨性破壞，伴膨脹現象，椎間隙存在，可伴椎旁軟組織腫塊。（7）轉移瘤：以中、老年人多見，如有原發部位惡性腫瘤史，可幫助明確診斷，常多骨發病。
總之，PBMFH好發于長骨干骺端或骨端，膝關節為好發部位，但較骨肉瘤少[11]；常為單骨受累，亦可多骨多發。影像學表現缺乏特征性，常呈溶骨性骨質破壞，伴有巨大軟組織腫塊，內可見多發斑點狀高密度影及出血征象，亦可伴有病理性骨折，骨膜反應少見。影像學檢查應以X線為首選，結合CT和MRI影像學表現加以綜合分析。病理檢查若見組織樣細胞，是診斷骨原發性惡性纖維組織細胞瘤的關鍵。綜合分析骨原發性惡性纖維組織細胞瘤的臨床及影像學表現，才能提高對本病的認識和作出較為正確的診斷及鑒別診斷。最后確診仍須手術及病理檢查、免疫組化標記結果。
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CT檢查評價
螺旋CT的產生是CT史上的一次革命，64排螺旋CT提高了掃描速度、掃描范圍、空間分辨率和時間分辨率，并做到各向同性重建。隨著雙源CT臨床的應用及即將應用于臨床的256排CT和正在研究的平板CT，有可能提供更精確的形態學信息，同時還可提供血液動力學信息，最終將代替有創性的心血管造影。
優點：①掃描速度快，小間隔重建，克服了部分容積效應的影響，提高了腎上腺、腎、甲狀腺和甲狀旁腺小病灶的檢出率；②一次注射造影劑可完成動脈期、靜脈期及延遲期掃描，動態觀察病灶的強化特征。③CT血管造影三維采集、多種重建方法增加了對腎動脈等血管病變的研究手段。④顯示鈣化優于MRA。缺點：患者需接受x線輻射；碘過敏患者受到增強掃描的限制。
MRI檢查評價
與螺旋CT相比MRI的優勢：①具有高軟組織分辨率，可全面反映病灶的內部結構特征；無骨偽影干擾；②多參數、多序列成像，病灶有多次檢出機會；③多方位成像；④流動效應；不用對比劑使血管成像；⑤質子馳豫增強效應：使順磁性物質(如正鐵血紅蛋白)顯影敏感，MRI造影劑用量少，團注效果好，準確反映病灶血供特點和強化特征。
MRI缺點：①顯示鈣化灶不敏感，受MRI機偽影、運動偽影、金屬偽影干擾。②有心臟起搏器等順磁性金屬、神經刺激器者及幽閉恐怖癥者不能行此項檢查。
超聲顯像檢查評價
包括常規超聲、彩色多普勒超聲、增強造影超聲和術中超聲。超聲顯像是目前常用的檢查技術，操作簡便，檢查費用低，可重復使用，無創傷，無放射性損害。能在床邊檢查、術中應用等。
超聲顯像缺點：超聲圖像與CT、MRI比較，空間分辨率和對比分辨率仍有限度。超聲圖像的顯示和判斷有較大的主觀性因素(操作者依賴性)。
【關鍵詞】 顱腦損傷CT診斷 復方(中藥)／治療應用
1 臨床資料
本組共18例，男11例，女7例；年齡最小4歲，最大65例。檢查：頭皮擦傷及裂傷16例。惡心、嘔吐10例，昏迷3例，肢體活動障礙者5例。14例在傷后1天內，2例在傷后2天內，2例在傷后3天內入院。
2 影像檢查與診斷
經攝顱骨正側位片及頭部CT檢查：發現顱骨線樣骨折6例，凹陷性骨折3例，粉碎性骨折1例，顱縫分離1例。頭顱CT平掃硬膜外血腫4例，表現為顱骨內板下方局限性梭形或半月形離密度區，其內緣不規則，CT值為40～100H。硬膜下血腫4例，表現為顱骨內板下方半月形或新月形高密度區。腦內血腫2例，表現為腦內邊緣清楚，密度均勻的高密度區，CT值為60～80H。外傷性腦水腫與腦腫脹8例，表現為局限性或彌漫性低密度區，CT值為8～30H，單側者則中線向對側移位，腦室受壓變小腦池消失。本組18例腦血腫經CT測量血腫均20ml以下小型血腫。
3 治療方法
系統脫水20％甘露醇1～2g／kg，常規8小時或6小時靜脈推注一次。視病情給予鎮靜劑，電解質，熱量補充，應用神經營養劑維生素等。
在西醫治療的基礎上配合中醫治療，其基本方為紅花、當歸、桃仁、生地、赤芍、云苓、牛膝、乳香、沒藥各10g，麝香0．1g，損傷后期去桃仁、紅花；生地易熟地，赤芍易白芍，加黨參、炙黃芪20g，白術15g、炙甘草6g，水煎服，每天一劑，20天為一療程。
4 療效標準及治療結果
治愈：臨床癥狀消失，經CT檢查血腫消失，恢復日常生活及工作，無后遺癥者，共10例。有效臨床癥狀及體征大部分消失。經CT復查血腫明顯吸收者共6例。無效：經治療前后無變化者共2例。
5 病案舉例
林某，男，38歲，司機，車禍后頭部多處受傷，昏迷1h入院，查體：昏迷，瞳孔左側大，右側小，R30次／分， BP 10／6kPa，舌苔薄黃，脈弦，X線檢查；顱骨線狀骨折，右尺橈骨中段骨折。CT檢查：急性硬膜下血腫，出血量約20ml。入院后給予吸氧常規西醫治療病情穩定后，應用中藥以上基本方隨病情辯證加減治療2個療程后，CT復查血腫消失。病人出院后，半年后隨訪無后遺癥。
6 討論
影像診斷中CT和磁共振(MR)應用臨床以來在臨床癥狀不典型顱內血腫也能及時發現，而且對確定其存在，大小、形狀、范圍及多發性價值很大，為臨床及時治療提供了可靠依據。
顱內血腫中醫病因病機的外傷后經脈受損，氣血瘀滯，氣血俱損而出現昏迷及其他臨床癥狀。由于病人昏迷，身體免疫力差，應結合臨床在西醫脫水，神經營養，熱量補充，電解質補充的基礎上應用中藥活血化瘀，利水。醒腦開竅，化痰通瘀，調氣止痛法。方中桃仁、紅花、麝香、云苓，活血化瘀，醒腦開竅，祛痰利水，消除腦水腫，改善腦組織微循環。黨參、黃芪、白術健脾益氣，補氣養血安神，調血止痛。中西醫結合治療顱內血腫療程短，療效高。
參 考 文 獻
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[2]盧光明，陳君坤.CT診斷與鑒別診斷.北京:東南大學出版社，1999.
關鍵詞：肺炎型肺癌；影像學分型；診斷價值
肺炎型肺癌并非是臨床上比較罕見的疾病，但國內關于該疾病的報道比較少，而且在影像學上，肺炎型肺癌與肺炎比較相似，臨床上缺乏特異性表現，診斷時存在一定的誤診率及漏診率，不利于患者的治療。本院以收治的肺炎型肺癌患者為研究對象，回顧性分析患者的影像學資料，總結影像學特征及分型，探討其診斷價值。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇醫院2013年7月～2015年7月收治的肺炎型肺癌患者61例，男33例，女28例；年齡37～72歲，平均（48.9±2.8）歲；細支氣管肺泡癌41例，腺癌20例；腫瘤家族史：有7例，無54例；癥狀表現：不同程度刺激性咳嗽33例，咳少許白色泡沫痰21例，不規則發熱5例，無癥狀經體檢時發現1例；伴有消瘦、納差、惡液質10例；體格檢查結果：可聞及濕羅音34例，可聞及Velcro音9例；實驗室檢查結果：ESR 66～85mm/h，CEA陽性7例。納入標準：（1）均符合肺炎型肺癌診斷標準；（2）經支氣管鏡活檢、穿刺活檢、開胸肺活檢、手確診。
1.2方法
收集所有患者的臨床資料及影像學檢查資料，進行回顧性分析，總結影像學特征及影像學分型。61例患者接受X線胸片、CT檢查、HRCT檢查，檢查醫師為放射科3名經驗豐富的醫師，X線胸片檢查儀器為Direct View CR 950系統，CT掃描時儀器為S8000型常規CT及Lightspeed 4.0型多層螺旋CT，平掃時，從胸廓入口開始，達到肺底后停止，HRCT掃描時，層厚1.25mm，層距10mm。
2結果
2.1影像學分型
經統計分析可知，在61例患者中，單純磨玻璃密度影3例（局限性分布2例，彌漫性分布1例），磨玻璃密度影與結節共存10例（局限性分布10例，彌漫性分布0例），單純肺葉或肺段實質陰影8例（局限性分布6例，彌漫性分布2例），肺葉、肺段實變并空泡及蜂窩21例（局限性分布17例，彌漫性分布4例），實變并腫塊14例（局限性分布6例，彌漫性分布0例），混合陰影5例（局限性布4例，彌漫性分布1例）。
2.2影像學分型的特點
（1）單純磨玻璃密度影3例：陰影局限性分布時呈現為片狀，彌漫性分布時邊緣清晰度非常差，病變存在輕度的密度增高，在陰影內部，并未遮蓋血管和支氣管；
（2）磨玻璃密度影與結節共存10例：小葉中心結節、腺泡結節在陰影內部可見，密度高于陰影；
（3）單純肺葉或肺段實質陰影8例：為實質陰影，分布沿著肺葉、肺段表現，密度高于磨玻璃密度影，血管和支氣管受到遮蓋，形態規則性比較差；
（4）肺葉、肺段實變并空泡及蜂窩21例：空泡及蜂窩狀陰影在實變陰影內部清晰可見；
（5）實變并腫塊14例：軟組織紙腫塊生長實變陰影內部，在腫塊邊緣，伴有纖維條索；
（6）混合陰影5例：并存上述4種及以上的陰影。
2.3病變的動態變化
61例患者中，有系列影像學資料49例，為首次CT檢查資料及后續定期復診的影像學資料，分析系列影像學資料可知，局限性病變范圍呈現不同程度擴大的35例，進展顯著的分型為單純磨玻璃密度影、實變陰影。28患者的病變形態由單純磨玻璃密度影逐漸的進展至混合陰影。
3討論
肺炎型肺癌的影像學特征與肺炎比較接近，依據病變范圍，肺炎型肺癌可分為局限性和彌漫性兩種類型，而按照影像學特征進行劃分時，肺炎型肺癌的分型包含六種，分別為單純磨玻璃密度影，磨玻璃密度影與結節共存，單純肺葉或肺段實質陰影，肺葉、肺段實變并空泡及蜂窩，實變并腫塊，混合陰影[1]。臨床診斷及治療肺炎型肺癌患者時，采用此種影像學分型方法具備比較高的適用性，而且與人們的觀察及認識習慣相符合。
細支氣管肺泡癌及腺癌為肺炎型肺癌常見的病理類型[2]。肺炎型肺癌細胞在生長時，方式包含3種，一是充實性生長，二是附壁性生長，三是充實性生長，且伴有嚴重的間質性損害與浸潤肺部。經對照該疾病的病理表現與影像學表現可知，癌癥細胞的生長方式、癌癥細胞分泌黏液充填肺泡腔的情況、纖維組織增生等因素均與“肺炎”樣改變相關。肺泡腔部分被癌細胞分泌黏液填充，而且改變了肺泡結構后，形成了磨玻璃密度影，初級小葉以及腺泡范圍內的肺泡被癌癥細胞分泌黏膜充分填充后，形成小葉中心結節以及腺泡結節，癌癥細胞生長于間質內部時，會形成間質結節，肺泡腔被部分或完全填充，并且出現蔓延和散播時，會形成肺葉、肺段實變陰影[3]。
抗炎、抗結核治療為臨床治療肺炎型肺癌患者的主要方式，但依然存在不同程度的擴大病變范圍，而且多數患者的病變形態逐漸的發展為復雜性、典型性，并可能或發生轉移[4]。這說明，患者影像學分型為磨玻璃影時，如存在進展，應考慮患者為肺炎型肺癌，以提高臨床診斷的準確率。采用X線胸片、CT掃描等影像學方法診斷肺炎型肺癌時，應嚴格的注意患者的影像學特征，如患者影像學顯示空泡影、蜂窩影存在于實變陰影內部，而且磨玻璃影存在于病灶周圍時，可診斷為肺炎型肺癌，如患者實變陰影、混合陰影、空泡影等并存時，應提示診斷，患者確診后治療時，復查最佳時間為1個月、3個月及6個月[5]。
綜上所述，臨床診斷及治療肺炎型肺癌患者時，診斷醫師應嚴格的區分肺炎影像學特征及肺炎型肺癌的影像學特征，準確掌握肺炎型肺癌的影像學分型，提高診斷的準確性，促使患者及時的接受相應的治療，提高臨床治療效果，并在術后1、3、6個月時給予患者復診檢查，改善病情，提高患者的預后情況。
參考文獻：
[1]王賢軍.多層螺旋CT對肺炎型肺癌的影像及其病理的相關性分析[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（07）：158-159.
[2]亓立勇，亓翠玲，王雁冰.肺炎型肺癌與局灶性肺炎的多層螺旋CT鑒別診斷價值及病理對照分析[J].實用醫學影像雜志，2013，14（06）：415-418.
[3]袁德清.多層螺旋CT對肺炎型肺癌征象分析及病理分型探討[J].中國醫學裝備，2015，12（06）：115-118.
