發布時間：2023-09-27 16:15:15
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的補充醫療保險服務樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
關鍵詞 企業補充醫療保險 保障水平 集約化管理
中圖分類號：F272 文獻標識碼：A
企業補充醫療保險是我國多層次醫療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業醫療保險機構舉辦；（2）社會醫療保險機構經辦；（3）大集團、大企業自辦。下面就一些企業自辦的補充醫療保險在運行中存在的問題進行分析。
一、企業補充醫療保險的制度建設
根據國發〔1998〕44號文件精神，企業出臺了《建立企業補充醫療保險的指導意見》，各基層單位根據指導意見，建立本單位企業補充醫療保險實施細則。主要內容包括補充醫療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫療保險支付項目、補充醫療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。
二、企業補充醫療保險運行中的主要問題
（一）醫療保障水平、支出結構不均衡，統籌能力不強。
基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數較多的基層單位，補充醫療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫療消費需求，各單位的支出結構存在不均衡，進而影響保障水平。
（二）補充醫療保險保障標準不統一，影響員工穩定和人力資源的合理配置。
由于各基層單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地經濟發展水平等因素，造成員工的補充醫療保障標準不統一，保障水平高低不一，在企業內部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩定，也影響企業人力資源的優化配置與有序流動。
（三）企業制定的補充醫療保險指導意見的醫療保障水平略顯不足。
從各基層單位按照企業總部的補充醫療保險指導意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫療費自付部份的報銷比例不高，例如“發生的超過基本醫療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫療費用，扣除按基本醫療保險及各種附加保險的規定報銷部分，其自付部份在職職工由企業補充醫療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔自付部份的30%以上。同時，指導意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業補充醫療保險不能完全彌補基本醫療保險從企業自建自管到屬地化管理帶來的醫療保障水平降低的需要，出現了基金支出不足與醫療保障不到位的矛盾。
（四）補充醫療保險基金逐年累計結余掛帳風險。
各基層單位為確保補充醫療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫療保險基金計提數的使用上均有結余，有的單位累計結余多達幾百萬，這部分結余逐年累計進入下一年基金，在財務掛帳。對于一個大型企業集團而言，企業補充醫療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務管理的進一步規范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。
（五）工作人員不專業，管理水平不足，服務質效不高。
由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當大。同時，企業補充醫療保險支付的項目必須符合基本醫療用藥目錄、診療項目和醫療服務設施項目內發生的醫療費用，一般來說，企業的保險工作人員不具備相應的專業知識，對職工的相關問題不能有效解答，對票據的審核可能不到位，也就不能更好的服務員工，補充醫療保險管理職工審核中難免會出現不符合規定的報銷項目。這些都將給企業帶來一定的風險。
三、企業補充醫療保險管理對策思考
（一）企業補充醫療保險制度辦法標準化。
在企業內制定和執行統一的制度和辦法，突出補充醫療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業和諧穩定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統一的政策和標準也有利于企業總部管理規范和各單位執行高效、服務到位。
（二）企業補充醫療保險基金管理集約化。
加強企業補充醫療保險隊伍建設，引進和建立集中統一的信息處理平臺，做到企業集中管理和統籌使用補充醫療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業總部，總部根據統一政策集中審核撥付大額醫療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業全局范圍內統籌調劑能力和在線監控能力，降低財務和政策風險，形成補充醫療保險的基金集約化管理模式。
（三）企業補充醫療保險報銷業務專業化。
引進專業機構，搭建補充醫療保險小額醫療費用報銷支付的集中審核報銷專業化平臺，讓員工享受規范、高效的專業服務。企業總部社保機構集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規避財務風險。
（作者單位：四川省電力公司技術技能培訓中心，四川電力職業技術學院）
日照港參保后的醫療保障體系主要有四個層次，即基本醫療保險、大額醫療救助金、補充醫療保險、港口醫院。四個層次在員工醫療保障方面分別起著不同的作用。
1．基本醫療保險。基本醫療保險是員工醫療保障的基礎，企業和員工個人均按政策規定繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇。按照日照市城鎮職工基本醫療保險有關政策規定，基本醫療保險費由企業和員工個人共同繳納。企業以在職員工上年度工資總額為繳費基數，按7％的比例繳納。員工個人以上年度工資收入為基數，按2％的比例繳納。繳費工資基數不低于上年度全市職工平均工資的70％，不高于300％。員工自退休次月起不再繳納基本醫療保險費。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分構成，統籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。個人賬戶歸個人所有，用于支付本人門診醫療費用和住院醫療費用中個人自負部分。企業繳納的基本醫療保險費在扣除劃入個人賬戶部分后，全部并入基本醫療保險社會統籌基金。統籌基金主要用于支付參保人員的住院醫療費用。統籌基金支付醫療費用設置起付標準和年度最高支付限額。參保人員住院治療發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的住院醫療費，在社會統籌基金起付標準以上至5000元的部分，個人負擔20％；5000元以上至10000元部分，個人負擔15％；10000元以上至最高支付限額部分，個人負擔10％。退休人員的起付標準和超過起付標準以上、最高支付限額以下部分的個人負擔比例均為在職員工的一半，最高支付限額與在職員工相同。
2．大額醫療救助金。在一個統籌年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準規定的醫療費用，在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至12萬元的部分，由大額醫療救助金支付90％，個人負擔10％。
3．企業補充醫療保險。日照港企業補充醫療保險主要用于建立員工補充醫療保險個人賬戶和企業補充醫療費報銷制度。①企業補充醫療保險個人賬戶。為不因參加基本醫療保險增加個人費用負擔，企業按“扣多少、補多少”的原則，即按照與個人基本醫療保險實際繳費相同的標準，給員工建立補充醫療保險個人賬戶。
②企業補充醫療費報銷制度。對定點在自辦港口醫院的患病員工，在港口醫院發生的普通門診和在港口醫院或經港口醫院辦理轉院發生的住院醫療費用，在按照基本醫療保險目錄范圍和規定標準由統籌基金報銷后，應由員工個人自負部分的醫療費，再由企業補充醫療保險按一定比例給予報銷。同時對住院醫療費超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額12萬元以上30萬元以內的部分，也由補充醫療保險基金按80％的比例給予報銷。
補充醫療保險充分考慮了離休人員（含建國前老工人）、二等乙級以上革命傷殘軍人和港口領導等為國家和港口作出突出貢獻的人員的醫療費用問題。企業補充醫療保險的建立，提高了員工的醫療保障水平，降低了員工就醫的個人負擔，充分體現了企業對員工的關心和愛護，解除了員工的后顧之憂。
4．港口醫院。為適應參加醫療保險的新形勢，吸引廣大員工到港口醫院就醫，日照港自辦港口醫院以“立足港口、服務員工”為主題，開展創建員工滿意醫院活動，拿出專項資金用于員工醫療費補貼（即在由基本醫療報銷和企業補充醫療保險報銷后的個人自負部分再次進行補貼，最大限度的減輕員工負擔），并將以更加便捷、高效、安全、放心的人性化服務，讓定點在港口醫院就醫的員工真正感受到溫馨、省心、親情和滿意，充分承擔起員工醫院為員工服務的任務。
有關人員及特殊情況下的醫療待遇
1．離休人員（含建國前老工人）、二等乙級以上革命傷殘軍人，屬特保人員。按照日照市醫療保險有關規定，特保人員醫療保險統籌費用由集團公司按規定統一繳納，個人不繳費。
2．因工負傷、患職業病發生的醫療費用，按工傷保險的有關政策規定執行（日照港已經參加工傷保險）。
3．員工供養直系親屬醫療費暫按原勞保醫療的規定執行，待日照市城鎮居民基本醫療保險制度實施后（已于2009年1月1日實施），改按有關政策規定執行。
參加醫療保險后對員工的影響
1．減輕了員工負擔。從參保后幾個月的報銷情況看，只要員工發生的住院費用和特殊疾病門診費用符合醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，其醫療費用在經過基本醫療保險、企業補充醫療保險和港口醫院優惠政策三次報銷后，其個人負擔比例小于原勞保醫療負擔比例。
2．實現了對絕大多數員工的公平公正。原勞保醫療辦法僅對患病員工提供了比較高的醫療保障，但對絕大多數員工卻沒有按現行的政策規定建立相應的積累。
3．規范了員工就醫行為。參加基本醫療保險在規范員工就醫行為，提高員工節約用藥的意識等方面也發揮了較好的引導作用。
4．醫療保險政策也充分考慮了對社會做出過較大貢獻的離休人員、老工人、二等乙級傷殘軍人等人員的醫療待遇，以上人員的醫療待遇較以前有較大的提高。
據統計，法國年人均光顧醫療機構14.8次，每年有1300余萬人次住院治療，約占全國人口的22%。1995年，法國人均醫療支出12000法郎，年人均向社會保險機構報銷醫藥費20次。法國用于醫療方面的總支出為7820億法郎，其中69%由社會保險報銷，約5400億法郎。
醫療保險制度構成和承載方式
法國醫療保險是其12種社會保險之一。它主要分為三種主要保險制度。第一種是基本保障制度，由醫療保險組織起草。據2009年底的統計，基本保障制度所惠及的人數已經接近5700萬人，相當于法國總人口的89%。基本保障制度主要對抗五類風險，即疾病、生育、傷殘、死亡、工傷或者其他職業病。它是改善人口健康狀況的一種有力管理手段，能在加強健康保障系統工作效率的同時，調整健康及醫療的支出改革。
第二種是農村特保制度，由法國農業社會互助組織管理中心起草，輻射所有農業及礦業勞動者。
第三種是個體醫療保障制度，覆蓋藝術家、商人及其他自由職業者。
此外，還存在針對特殊行業、特別工種的醫療保障制度，如法國國家鐵路公司的醫療保險制度。如此一來，法國醫療保險制度基本覆蓋了全民。
法國醫療保險的運作機制同其他類型的保險一樣，建立在如何應對疾病治療引發的經濟及財務風險之上，還同時承擔著社會財富包括政府支出的分配任務。
醫療保險可以有兩種不同的承載形式。
其一，醫療保險涉及經濟支援保險。社會個體由于面臨風險而得到保險，比如事故或者疾病；以及個體需要照料關懷而得到保險，包括醫療藥品的支出成本、醫療護理、健康體檢等。這兩項將根據法國醫療保險費率表進行補償。
其二，醫療保險組織構建了一張關懷網絡。醫療保險協會聯系相關的藥品供應商及醫生，通過訂購一系列的醫療服務，對網絡內的會員進行健康關懷，或者將所購買的藥品賣給需要的人群。在這種組織形式下，最極端的形式就是被保險者沒有自己選擇醫生的權利，但是他們享受免費的診療或者獲得全額補償。
公共醫療保險體系制度可以由國家承擔，也可以由相關的私人機構承擔。醫療保險的組織形態完全自由。醫療保險的受益人在參與公共保險的同時，可通過保險公司或者互助組織選擇購買私立保險。
保險的基本原則和內容
法國醫療保險制度包含兩種補助形式，一是與疾病相關醫療開支的部分及全部補償，即非現金補償；二是因停止工作造成階段性工資損失而進行的現金補償。值得一提的是，法國疾病醫療保險還包括殘疾撫恤金。
法國政府20世紀七八十年代制定了醫院收費、自由醫師酬金、醫保藥品范圍和價格標準。醫院收費、自由醫師酬金由疾病基金會與代表醫師的勞動工會間簽約確定；由醫療保險支付的醫療服務、藥品范圍及其價格，由中央政府衛生健康經濟委員會與藥廠和行業協會協商后統一確定，并不定期調整；醫保范圍外的藥品遵循市場自由定價，由個人自付。
法國的醫生可分為兩類。第一類醫生是普通全科醫生和一般專科醫生。第二類醫生是有名望的專科醫生。他們可自由選擇工作地點，擁有提供醫療服務數量的自由權利，其報酬來源于對患者的服務次數和按服務項目的收費。
因為醫療資源非常豐富，法國的一些地方甚至出現自由執業醫生和醫院過剩的現象，這也給患者提供了更多選擇機會。
在法國，患者可以自由選擇醫生。不過88.7%的參保患者在生病后還是會首選第一類醫生。
不得不提的是，法國的藥品消費位居歐洲之最。在90%以上的就診中，醫生都會開藥，年人均消費50盒以上的藥品。參保人一般個人自付30%的醫療費用，有的藥品要自付65%，其余費用由醫療保險地方管理處與自由執業醫生或醫院按月結算。
一般醫療補償金將在患者使用健康保險卡就醫后的五日內，通過銀行轉賬，將資金劃轉至被保險人及權利所有人的賬戶內。但針對住院治療的患者或者與醫療保險支付中心簽訂協議的醫生、藥劑師，可以采取第三方發放醫療補助。被保險人只能針對沒有得到社會保障補償部分的醫療支出進行申請補償。該部分費用將由第三方直接劃轉至醫生或者藥店賬戶。
除了醫療補助，在職人員在病假期間可以領取原工資50%的生活津貼，產假、工傷獲全額補貼。經濟困難人員還可以適當提高補貼比例。
三大管理體系
法國醫療保險體制采取“政府決策，民間運作，垂直管理”的模式。醫療保險決策由中央政府提交議會批準，法令通過后頒布實施。中央和地方醫療保險機構作為政府的受托人，按照與政府簽訂的協議具體實施政策規定，經辦社會保險業務。
法國的醫療保險管理體制主要分為基金征收體系、醫療保險管理體系和醫療保險支付體系。
法國基本社會保險是混合籌資體系。疾病醫療保險在垂直管理模式下，實行基金“收支兩條線”。基金由國家社會保險基金征收中央管理處，及下屬的地區社會保險金征收辦公室統一征收。社會保險費征收又稱社會保險金的分攤。個人基于工資收入水平分攤一般社會保險金，雇主依法每三個月主動繳納一次社會保險費。逾期未繳納的人員，地方社會保險金征收辦公室先電話提醒，兩周后仍未繳的發書面警告，對拒不繳納的有權直接用其賬戶或財產強制抵費。
醫療保險管理體系是由國家醫療保險管理結算中心及下屬的醫療保險地方管理處組成。它是法國醫療保險管理的領導和核心部門，在醫療保險中起著重要作用。
顧問醫生是法國醫療保險地方管理處中一個特殊的角色。其直接隸屬于中央管理機構，在地方社會保險機構中獨立行使控制管理和調控職能。其控制管理包括對失業、殘障、工傷等的保險金賠付、過度醫療服務等濫用行為的控制，及對醫療服務契約雙方的執行情況進行分析。其調控職責主要體現在通過加強與醫療機構的交流來控制和規范醫療行為，清算衛生事業管理經費；協調醫藥公司與醫保的關系。
顧問醫生還有權檢查患者的實際健康狀況，縮短和取消休假；對發放殘疾補助金的患者進行殘疾程度的鑒定；檢查醫療機構進行醫療服務的真實性和必要性，拒絕支付虛假病情的治療費用等。
醫療保險支付體系由國家和地方醫療（養老）保險結算中心組成，主要是直接支付經審核合格的醫療保險費用。
法國個人醫療費用的77%由基本醫療保險支付，其余的12.5%由補充醫療保險支付，1.5%由國家救濟補助，9%由家庭及個人承擔。
振興計劃抵御危機
社會醫療保險經費的籌措完全受社會保險資金管理辦法的制約，當然該項法案對社會保險資金的籌措也起到了保障作用。每年，議會根據社會保險資金管理辦法所確定的預算支出進行投票，進而確定每年醫療保險支付的主要目標。
近年來，法國社會保險的預算赤字已經出現急劇惡化的趨勢，赤字從2008年的440億歐元發展到2010年的1160億歐元。2009年，金融危機的影響及社保基金繳納總量的下降，對整個預算赤字的影響更是雪上加霜。在此背景下，法國健康衛生部與預算部已達成較為一致的協議，即控制醫療衛生的財政支出，并于2015年實現醫療保險賬戶的收支平衡。
醫療保險戒備委員會是由議會負責的致力于醫療保險事業支出改革的機構。其主要職責是解決如何在遵循議會衛生預算的前提下，改變政府及社會保險賬戶與預算不協調的問題。
法國各屆政府采取的措施，無一例外都是在確保衛生健康藍圖不變的背景下，探索如何在短期內重建預算平衡。所有這些醫療衛生制度的計劃與改革的目標都存在局限性，無非一是針對醫療衛生的費用支出，二是增加有關此類項目的資金籌措力度。
針對增加醫療衛生資金籌措的方案，有如下四個方面：通過擴大社會繳費基數及重塑資金籌措體系，包括完善醫療津貼、家庭補助津貼及工作補貼，增設社會基礎交費項目等；在失業率不斷提高的背景之下，協調處理自主繳費比例；將養老金賬戶中更多的收入結存至社會保險賬戶，以便用于將來的養老支出；改善政府資金籌措方式，設立社會保險資金籌措管理辦法。
對于醫療保險組織而言，如何做好風險抵御對策才是他們的工作核心。為此，法國醫療保險在2004年經過一次變革，并將其抵御危機的規劃與行動進行了新闡釋：發展醫療衛生預防工作；醫療衛生系統內建立信息共享平臺，尤其是加強醫療保險受益者和醫生之間的溝通；控制醫療資源減少，或限制不必要的支出；建立醫療服務尤其是提供保健服務的相關組織；正確引導及控制醫療服務體系。
公共補充性醫療保障
基礎疾病保險制度不能報銷的部分是患者醫療費的自理部分，額度隨補助金類型、保健產品的不同而不同。法國建立了補充性社會保障，以此抵御健康風險。如果缺失補充性社會保障，將直接導致其受保人放棄保健。
居民放棄保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放棄保健的意愿就越大，家庭受補充性制度保護的程度就越小。求助于保健體系的程度取決于投保者收入剩余的負擔程度，即他們需要直接從收入中繳付的金額，而不是由第三人繳付的金額。
1999年7月27日，法國通過的普遍醫療保障法案是一個補充性疾病保險制度。它面向所有月收入低于606歐元的人，取代了省級免費醫療救濟。受保者在支付費用后，便可以免費享受一攬子保健措施。
普遍醫療保障包括醫療費自理部分、醫院包干費、假牙和眼科基本價格的有限超出部分。根據憲法對最低收入人群保健的保護原則，這些享受普遍醫療保障的人不能享受醫療費豁免。
普遍醫療保障的建立，使受保人放棄保健的可能性明顯降低。
為了獲得這一體系中的補充性補助金，受益者可以自由向四個機構求助，分別是基礎性疾病風險組織、互助機構、互濟機構和保險公司。
截至2006年底，普遍醫療保障基金的受益者共有490萬人。在這個補充性醫療制度服務途徑的選擇上，88%的人選擇疾病保險互助會，12%的人選擇互助機構或者保險公司。
普遍醫療保障基金按包干的形式報銷健康支出，其資金主要來自補充性疾病保障組織營業收入的分攤金、國家疾病保險基金的捐贈、國家財政補貼和酒類飲料分攤金的調撥，以及部分煙草消費稅。2007年，法國普遍醫療保險保障基金的預算為17億歐元。
醫療保障制度是工業革命和社會進步的產物，也是現代化國家重要的社會制度之一。世界上大多數國家的醫療保障體系都呈現多層次，這是社會保障制度本身的多層次性和保障對象的多階層性所決定的。為此，在建立醫保制度的過程中，設計了多維度的基本架構與多樣化的保障模式，形成多層次的醫療保障體系，以適應各類人群多層次的需求，適應社會主義市場經濟體制需要，是尤為必要的。
現階段我國已經初步建立了符合社會主義市場經濟體制要求的社會醫療保障體系。但是，目前仍存在城鄉發展不平衡、統籌層次底、制度不完善等諸多問題。需要建立和完善以基本醫療保險為主體，補充醫療保險和醫療救助為支撐，大力發展商業醫療保險的多層次醫療保障體系。
商業醫療保險最大的特點是由保險雙方基于平等互利的原則，按照權利和義務對等的原則建立經濟契約關系，保障水平隨繳費額的增加而上升，是一種市場行為和金融活動。對于商業保險公司而言，是按照市場原則自主經營，以獲得利潤為經營目標，但同時對基本醫療保險起到了補充作用。
一、商業醫療保險是多層次醫療保降體系的重要的組成部分
建立以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系是我國政府對符合現有國情作出的合理判斷和正確決策。我國是一個人口眾多，幅員遼闊、各地區各行業間經濟發展不平衡的發展中國家。我國目前仍處在社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合實力不強，城鄉居民之間收入差距比較大，這就必然導致各階層人群醫療需求存在差異。政府建立的社會醫療保險制度只能是為人民群眾提供基本醫療保障，更高層次的醫療保障需求需要通過其他補充渠道來解決，正因如此，商業醫療保險就成為基本醫療保障的重要補充途徑。
二、社會醫療保險和商業醫療保險協同發展是世界總體趨勢
從世界各國的經驗來看，社會醫療保險和商業醫療保險之間存在密切關系，相互依存、相互補充、相互合作、共同發展，這已形成人們的共識。例如：美國有世界上最穩定的社會保障制度，也有高度市場化的醫療保障制度，然而，美國的商業健康保險發展非常成熟，有一套比較有效的籌資機制和費用控制機制。政府和市場的職能劃分得很清楚，政府負擔“老、小、窮”人群的基本醫療保障，社會其他成員的醫療保險和補充醫療保障均有商業健康保險承擔。又如：荷蘭2004年通過的醫療保險法案，其中，在法案中推行的“有管理的市場競爭”條款，主要特點就是要充分發揮商業保險作用，引導商業保險機制參與社會保險管理，將法定醫療保險 （社會醫療保險）交由商業保險公司經辦，參保人可自愿選擇保險公司參加醫療保險。
三、商業醫療保險和社會醫療保險合作是體系建設的內在需要
盡管社會醫療保險和商業醫療保險在許多方面存在差異，但是，兩者在如何制定科學合理醫療費的給付標準和支付方式、如何有效地控制醫療費用支出、如何與定點醫療機構進行醫療費用結算、如何加強對醫療服務行為監管等方面都有著共同追求目標。除此之外，在其他領域和課題研究等方面也有著許多共同的合作。
目前，按照國家新醫改的要求，在社會醫療保險制度建設中，要引人市場機制，發揮商業醫療保險的專業優勢，放大制度效能，是完全符合我國醫療保障體系建設需要的。堅持政府作用與市場機制相結合，一定程度上分擔了政府在醫療保障方面的壓力，政府建立社會醫療保險制度，為每個社會成員得到基本醫療，提供了法定政策支持和資金來源，又通過引人市場機制，樘岣呋金的使用效率和參保人的合理醫療需求提供了服務，實現了以基本制度公平為前提的目標，促進社會醫療保險服務管理運行效率的提升，從而達到社會醫療衛生資源的有效配置和效益最大化。
四、商保公司承辦社保醫療服務是創新社會管理的重要要舉措
在公共服務領域，不斷創新社會管理方式，綜合運用行政手段和市場工具，不斷釋放行政資源配置的“制度紅利”，能最大限度地改善民生和社會福利，有利于政府在公共服務的部分環節和領域策略性退出，進而將職能主要集中在政策制定、服務購買和獨立監督上，變公共服務的預算投人為戰略購買，切實提升財政資金的宏觀配置效率，同時，也有利于政府加快轉變社會管理觀念，通過制度建設和政策引導，借助市場機制提供公共產品，可有效增加公共服務的可及性和均等化。在醫療公共服務領域，政府通過商業醫療保險來經辦各類社會醫療保障業務，直接參與構建社會醫療保險制度的社會管理工作，有利于政府部門從大量具體事務中解脫出來，彌補管理服務經費和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和監管；也有利于調動社會力量參與公共服務和社會管理的積極性；促進醫保基金更有效運行和經辦服務的提升。
總之，商業健康保險參與我國醫療保障體系建設并不單純是一種簡單的供給與補充，而是為構建一套合理有效的醫療保障體系、提升醫療保障體系對整個社會經濟發展的價值出應有的貢獻。要堅持政府機制同市場效應相結合，充分發揮政府財政資源的作用及市場經濟制度的優越性，不斷推動商業健康保險和基本 醫療保險之間的互動與配合，努力構建多層次醫療保障體系。
參考文獻：
[1]張曉，商業健康保險[M]，北京：中國勞動社會保障出版社，2004；
【關鍵詞】商業保險；城鄉大病補充醫療保險；委托管理模式；保險合同模式
隨著社會保障體系的日益完善，我國構建的以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險為主體的醫療保障體系已初具規模，全民醫保體系已初步建立。由于我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用負擔沉重，因病致貧、因病返貧的現象突出。為了進一步完善城鄉居民醫療保障制度，建立健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，國務院于2012年8月下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），提出支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。這為商業保險參與城鄉居民大病補充醫療保險提供了重要的政策支持。
一、商業保險參與城鄉居民大病醫療保險的主要模式及其代表
（一）委托管理模式——新鄉模式
2003年，新鄉作為全國新農合首批試點，便采用政府組織引導、財政部門管理資金，衛生部門負責具體醫療補助金支付的管理模式進行新農合試點工作，但這種“政府自己辦、自己管”的模式存在很多隱患。隨后，新鄉市衛生局便和中國人壽新鄉分公司展開合作，確立了“政府組織引導，職能部門監督管理，中國人壽承辦業務，定點醫療機構提供服務”的運行機制。由此，誕生了“管辦分離”的“新鄉模式”。
截止到2012年上半年，中國人壽新鄉分公司參與新農合經辦業務8年多來，累計為2620.31萬人次的參合農民提供了醫療報銷支付服務，累計支付新農合基金達25.6億元。其中2011年，新鄉市在13個縣（區）開展了新農合經辦業務，覆蓋人群438.6萬人，累計新增基金6.4億元，補助支付704.7萬人次，補助金額達617億元。其中大額補助5.05億元，補助35.4萬人次，小額補助127億元，補助669.3萬人次。
（二）保險合同模式——湛江模式
2009年1月，湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行，實現了醫療保險制度城鄉一體化。此外，湛江市政府還決定從個人繳費中拿出15%，投保中國人保健康湛江中心支公司城鄉居民大額補充醫療保險，將城鄉居民個人最高報銷限額（包含基本醫療和大額補充醫療兩部分）從1.5萬元分別提高到5萬元和8萬元，當時參保人數約為563萬人。這便是彼時引起轟動的“湛江模式”。隨著“湛江模式”不斷成熟，報銷限額逐年提高。2012年，湛江市城鄉居民參保人數為637萬人，醫保覆蓋率達到98.7%。經調整，城鄉居民個人最高報銷限額也分別提高到16萬（一檔繳費30元）和18萬（二檔繳費60元）
人保健康以“管理+經營”思路全面參與湛江市居民社會醫療保障體系建設，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉居民基本醫療保險”與“城鎮職工基本醫療保險”，以保險合同的形式經營城鄉居民大額補助保險、公務員補充醫療保險和城鎮職工大病救助保險。
二、委托管理模式和保險合同模式的比較分析
委托管理模式是一種第三方管理模式，是政府服務外包的一種方式。保險公司只提供經辦管理服務，但并不承擔任何風險。將商業保險引入城鄉大病補充醫療保險，一方面能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。同時借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。另一方面，可以降低道德風險，規范醫療行為，改善醫療環境。保險公司經過多年理論研究和實踐摸索已經形成了比較成熟的減少道德風險損失發生的技術，因此，保險公司在處理醫療領域道德風險問題上具有較大優勢。保險公司可以通過動態預警、實時監控、秘密巡查、診療干預等專業技術手段，降低道德風險，規范過度的醫療行為。
保險合同模式是保險公司基本按照商業保險模式運作，商業保險公司承受全部的經營風險，面臨著醫療保險市場逆向選擇和道德風險的困擾。以保險合同模式交給保險公司經辦后，虧損由其墊付，能夠大大減輕由此造成的財政壓力，可以確保保險政策的持續性。在這種方式下，保險公司在支付合同約定的醫保待遇后，結余部分將成為保險公司的利潤收入。但是對于基本醫療保險而言，釆用保險合同模式經辦不符合國家社會保險基金管理的規定，因為社會保險基金必須要遵循專款專用原則，基金只能用于給付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本醫療保險釆用保險合同模式委托給保險公司后，可能會造成基金流失。同時，自負盈虧的保險合同模式也會給保險公司帶來一定的風險，因為保險公司的根本目的就是盈利，如果長期無利可圖甚至虧損，勢必影響保險公司的積極性，因此，應該在稅收政策等方面給予商業保險公司適當的優惠以作激勵。
綜上所述，從本質上講，委托管理模式只要求保險公司提供專業技術，而不承擔任何風險；而保險合同模式則是由保險公司經營政府保障計劃型保險產品，自負盈虧。因此，筆者認為，大病醫療保險需因地制宜，委托管理和保險合同兩種模式各有千秋，選擇哪種模式經辦醫療保險關鍵要看險種、資金運營情況以及各地放政府的經濟發展水平等因素。
三、結語
商業保險公司參與城鄉大病補充醫療保險是我國醫療保險制度改革的必然趨勢，也是我國惠及民生的重要內容。商業保險參與城鄉大病補充醫療保險不僅有利于健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設，還可以更好地發揮市場競爭在提升效率和優化資源配置方面的作用，從而提高基本醫療保障的水平和質量。在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，城鄉居民大病保險采取的政府主導、商業保險機構承辦的方式，這是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合我國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創新。
關鍵詞：商業健康保險；基本醫療保險；補充定位
近年來，我國不斷在醫療衛生事業改革上猛下功夫，時至今日已經基本形成具有中國特色的社會化基本醫療保障制度，“全民醫保”制度體系基本建成。但是，“因病致貧”、“因病返貧”現象仍不斷出現在社會中，成為影響老百姓生活消費的重要因素。那么，為何在基本醫療保險如此高參保率的背景下還會出現“因病致貧”、“因病返貧”問題，以及商業健康保險如何做好基本醫療的補充定位問題，成為本文的關注重點。
一、基本醫療保險發展現狀及存在的問題
基本醫療保險是以政府職能部門為經營主體的社會保障體系，以“低水平、廣覆蓋、保基本”為設計原則，與基本養老保險、失業保險、生育保險和工傷保險共同構成社會保險中的“五險”，用以承擔參保人員部分醫療支出，其在社會保障體系中的作用于此可見一斑。基本醫療保險制度具有強制性和福利性，意在強調社會公平，參保人員生病后，有錢也好，沒錢也罷，都會由醫保承辦機構按規定支付給參保患者一定比例的醫療費用作為補償，以彌補或部分彌補他們因病造成的經濟損失，在一定程度上緩解“看病貴”問題。既然基本醫療保險帶有福利性質，那就必然使得基本醫療保險著重于“保障”，但是它只能提供基本的醫療保障，保障水平較低。在保障范圍方面，我國基本醫療保險在診療項目、醫療服務設施標準和用藥等方面有明確的支付項目和支付標準的規定，并且還明確規定“起付線”和“封頂線”。因此，無論是保障功能還是保障范圍，基本醫療保險都是有限的，并不能完全解決老百姓患病所帶來的經濟壓力問題。在基本醫療保險報銷范圍之外，都需要參保患者自行支付。我國目前普遍是“4+2+1”式家庭結構模式，隨著“二孩”政策的全面放開，“4+2+2”的家庭結構可能會成為未來社會主流模式，這就意味著一對青壯年夫妻要照顧四個老人和至少一個孩子，生活壓力大、經濟負擔重。而健康風險作為家庭無法避免的風險之一，一旦家庭成員遭受突發性或長期性疾病等健康風險，將對整個家庭的經濟帶來嚴重打擊。健康風險來源于戶主健康狀況和非戶主家庭成員健康感受不好的占比（這里的“戶主”根據中國家庭收入調查數據CHIP中的定義，即戶主為所有家庭成員所公認的家庭事務中的主要決策者或者是家庭經濟的主要支撐者，而并不僅僅是戶口本上的戶主），戶主的健康狀況越差，家庭遭受的健康風險越大，家庭經濟壓力也就越大，反之亦然。當健康風險存在于家庭戶主，或者家庭中存在至少一個長期患病的非戶主家庭成員，這可能會使整個家庭的生活得不到保障。而基本醫療保險只能為參保患者提供最基本的保障，只能彌補一部分甚至一小部分由于看病所花費的經濟損失，對于整個家庭來說，在高昂的醫療費用面前，基本醫療保險只是杯水車薪。家庭經濟損失的最直觀反映就是家庭消費的減少。隨著家庭醫療支出的不斷增長，用于家庭日常生活的消費支出不斷“縮水”，一個原本處于“富裕”水平的家庭可能因支付醫療費用一夜退到“小康”水平；一個本就是“小康”水平甚至處于中下等“小康”水平的家庭，有時可能一場疾病就足以拖垮一個家庭。因此，在基本醫療保險下，政府給參保人員提供的醫療補助并不能完全補貼家庭在醫療方面的支出，所以才會有“因病致貧”、“因病返貧”的出現。
二、商業健康保險的補充定位作用
伴隨著人民日益增長的美好生活需要，只能“保基本”的基本醫療保險已經無法滿足人民群眾更高層次、更多樣化的醫療保障需求，人們開始選擇靈活性更強、選擇性更高的商業健康保險。商業健康保險是以商業保險公司為經營主體，由投保人和保險人雙方在平等自愿基礎上訂立健康保險合同，如出現合同中所示的保險事故，保險人給付保險金的一種商業行為。相對于基本醫療保險的強制保障，商業健康保險在投保人意愿、保障范圍、保障層次、保費投入等方面，投保人主觀選擇性更強。我國基本醫療保險雖然已經基本實現全面覆蓋，但依然是較低水平的保障，并不能有效解決參保患者在面對健康風險時對治療費用的需要，比如基本醫療保險只能承擔醫保目錄之內的藥品和治療費用，醫保名錄之外的部分由個人承擔，而往往名錄之外的這部分才是所謂的“大頭”。商業健康保險則根據投保人的不同保險需求，在一定程度上進一步擴大基本醫療保險的保障范圍，為“名錄外”的這部分醫療費用提供補充解決方案。在基本醫療保險的基礎上，發展多層次補充醫療保險用以滿足社會分擔醫療費用、分散大病風險和提供個性化選擇需求是醫療保障事業發展的趨勢之一。商業健康保險作為補充醫療保險體系中不可或缺的一環，它除了在保障范圍和保障程度方面對基本醫療保險進行補充定位，還在以下幾個方面對基本醫療保險做出有效補充：
（一）商業健康保險在賠付功能上對基本醫療保險形成有效補充。基本醫療保險和商業健康保險從根本上說都是通過分散由健康風險帶來的經濟損失而提供的醫療保障。基本醫療保險重在保障，商業健康保險重在賠付，它們共同緩解家庭或個人因生病帶來的經濟壓力。基本醫療保險通過基本保障，降低了就醫門檻，對基本醫療項目的費用支出進行保障。在此基礎上，商業健康風險通過多樣化的醫療保障服務，比如可以對合同上列明一些自費項目或自費藥品進行賠付，緩解了人們因病帶來的經濟壓力。
（二）商業健康保險在滿足多樣化需求上對基本醫療保險形成有效補充。基本醫療保險強制性、福利性特點保證了基本醫療保險只能提供標準化的產品和服務。而隨著保險行業利好政策的不斷推出，越來越多的企業開始涉足保險業務，于是商業保險公司出于競爭的需要，紛紛推出多類型、多品種的產品和服務，用以滿足多層次、多樣化的醫療保障需求。
（三）商業健康保險在保障方向上對基本醫療保險形成有效補充。目前，基本醫療保險主要是以“你生病，我保障”為切入點，為參保人員已支付的醫療費用進行保障補貼。而商業健康保險更多的是從管控健康風險出發，把疾病預防、培養參保人員健康習慣等方面納入保障范圍，甚至一些保險公司還會為被保險人提供定期體檢服務，提供“防、治、保”三位一體的健康保障服務，著力提高被保險人的健康水平、減少疾病的發生和醫療費用的支出。
三、商業健康保險如何繼續發揮補充定位作用
【關鍵詞】醫療保障體系 社會醫療保險 商業醫療保險
在構建我國醫療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵企業（或單位）和個人在參加基本醫療保險的基礎上投保商業醫療險。十七大報告指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系”。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。可見，由政府主管的基本社會保險制度為商業保險留下了發揮作用的空間，商業保險確實可成為社會保險的有力補充。
一、多層次醫療保障體系中商業醫療險存在的問題
社會醫療險是基礎，提供法定的“基本醫療保險”，商業醫療險是重要組成部分，提供補充配套服務，兩者優勢互補，缺一不可，但應該看到我國商業醫療保險發展仍然存在許多問題。
1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數不夠廣
商業醫療保險還不能滿足多數人的需要，不能滿足最需要保險的人或患者購買保險。現行的商業醫療保險范圍較小，一般只對指定范圍內的幾種疾病或一種疾病的住院費用給予一定金額的補償，要求參保人必須未患有界定范圍內的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫療保險待遇的時間間隔有嚴格的限制。雖然商業醫療保險覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫療保險市場的需求來說，還非常不夠。
2、社會對商業醫療保險的需求量大，而市場上的險種少，針對性差 ，保障功能不足
現階段，對商業醫療保險的需求主要體現在：社保規定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫療保險；高收入者享受更高檔次治療及服務的醫療保險。而當前，社會對商業醫療保險急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而這些險種只是附加險，隨主險開展且以統保形式承保，難以滿足人們的需求。醫療保險公司在開發產品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。
3、財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠
財稅問題是制約商業醫療保險發展的一個主要因素。長期以來，商業醫療保險僅僅作為一種商業活動來看待，缺乏相應的政策支持。財政部為鼓勵發展補充醫療保險給予4%的優惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現有的政策作用，這不利于鼓勵團體為員工購買醫療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性，減少對商業醫療保險產品的消費。
4、賠付率局高不下，管理難度較大，經營管理方法不先進
各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使醫療保險公司的利潤微乎其微；保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比率再保險保護等，在我國還鮮為人知。
5、專業人員少，專業知識缺乏
經營醫療保險所面臨的風險是很大的，要求從業人員具有核保、理賠、精算、條款設計、費率厘定、業務監督等方面的專業知識，這就需要一批這樣的專業人員。但就目前的情況來看，保險公司在這方面專業人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時由于專業技術人才的缺乏，導致保險公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業醫療險的發展。
二、多層次醫療保障體系中商業醫療險的定位
1、醫療保障體系應以社會醫療險為基礎、商業醫療險為補充
十七大報告明確指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系”。從世界醫療保障的方式來看，社會醫療險和商業醫療險，是世界各國實施醫療保障最重要的兩種模式，社會醫療險側重于體現政府追求“公平”的行為目標，而商業醫療險側重于體現政府追求“效率”的行為目標。由于我國仍處于社會主義發展的初級階段，總體社會生產力發展水平不高，個人收入水平低，加之原有福利醫療保障制度的慣性作用，個人自我保障的意識不強，個人醫療保險資金的投入很低，因此，社會醫療保險在很長時間內仍將是我國醫療保障體系的基礎，但隨著社會經濟的發展，以及對自我保障意識的加強，商業醫療保險將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補充形式。
2、商業醫療險在我國醫療保障體系中起著不可缺失的作用
商業醫療保險得到了政府和領導的高度重視。2002年，總理曾經連續兩次對商業醫療保險做出重要批示，明確指出“逐步發展商業醫療保險，并把商業醫療保險和社會醫療保險結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟，穩定社會”。從目前我國的現實需要來看，由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業醫療險才能減少潛在的風險。商業醫療險對社會醫療險的補充可分為“范圍上”的補充和“程度上”的補充兩個大的方面。其中，前者是從廣度上進行補充，后者是從深度上進行補充。社會醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個人對醫療服務需求的具體差異。商業醫療險可以針對社會醫療險的不保項目，如核磁共振、特殊病種等提供服務。總之，商業醫療保險可以提供更高的醫療保障，以滿足人們日益增長的醫療需求。可見，商業醫療險在某些方面是可以彌補社會醫療險的不足，進而更加完善我國的醫療保障體系。
三、構建多層次醫療保障體系下加快發展商業醫療險建議
1、要注重開發專業化、個性化的險種，完善產品開發規劃
我國由于地區經濟水平的發展不平衡導致保險市場發展存在明顯的地域性和個體需求上的差異，從廣度上看，保險公司應按我國不同地區、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫療保險產品的需求狀況等幾個方面。借鑒港澳臺和東南亞的醫療保險數據，根據我國發展情況加上安全系數，設計出滿足不同醫療服務保障水平的險種。同時，保險公司也應該在保險產品開發的深度上下工夫，保險公司應實現一種觀念上的轉變，即商業醫療保險產品不僅僅是提供發病后的治療費用，還應該提供發病前的保健預防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強保健、預防，可以創辦健康保健雜志，免費贈予被保險人，向他們介紹自我保健知識，或者開通24小時醫療保健咨詢熱線，并定期請著名醫學家通過熱線解答被保險人的問題，同時為保額達到一定數量的被保險人進行免費體檢，并對那些積極為員工提供預防保健、體育鍛煉的參保企業在費率方面給予優惠，這些做法肯定受到被保險人的歡迎，從而更愿意投保該公司產品。事前預防，保健費用一般來說小于發病后的治療費用，僅從保險公司的支出比較，便可看出其優勢，何況對于被保險人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險公司在產品廣度上下工夫的同時，更應該注意充分挖掘保險產品的深度，加強配套服務措施的建設。
2、加強商業醫療保險的風險防范工作
我國開辦商業醫療保險的時間雖然不長，但在短短幾年內發生了許多醫療保險欺詐案件，這就要求我們必須采取切實有效的措施防范醫療保險中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學習和教育，通過學習法規和規則，使之明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等，進行風險選擇，并靈活運用體檢，增強保費等手段，做好核保工作。期間防線：保險公司應該主動調整工作重心，運用微機管理建立投保檔案，掌握底情，及時分析，便于給付和續保；與醫院達成協議，保險公司派人員對定點醫院的病歷、處方等進行必要監督、檢查。理賠防線：加強對醫療保險索賠單證的審核和對被保險人醫療情況的調查，提高對醫療保險欺詐行為的識別能力，主動、迅速、準確、合理地做好理賠工作。
3、健全法律，增強財稅政策的支持
完善的醫療保障體系必須有發達、健康的商業醫療險作支撐。政府應給予商業醫療保險應有的地位，并以相關法律、法規等形式確定下來，主要是制定有利于商業醫療險發展的財稅政策，完善相關的法律法規，明確界定社會醫療險和商業醫療險的業務范圍，為商業醫療保險發展營造良好的外部環境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵保險公司積極開展業務，引導更多有條件的個人和企業購買商業醫療保險，迅速推動商業醫療保險的發展，而且通過商業醫療保險更廣泛有效地減輕社會醫療保險的壓力，從而減輕政府的財政壓力，最終實現多贏的發展格局。
4、加大人才的培養力度，滿足競爭需要
一支高水平的專業技術隊伍是商業醫療保險制度發展與完善的重要保證。醫療是高度專業化的行為，因此從事醫療保險業務的團隊應具備比其他保險業務更多的專業知識，例如應具有一定的醫療知識或臨床經驗，只有這樣才能有針對性的開發專業性的險種，才能加強對保險合同和醫療行為的理解和把握。商業醫療保險公司要充分利用各種渠道，加快培養既懂得醫學又懂得經濟、保險知識的復合型人才，有計劃、有目的地引進、充實和配備一批醫療保險專業人員。
5、增強群眾對商業醫療險的參保意識，加強宣傳
保險公司要抓好宣傳工作，擴大輿論影響，充分展示商業醫療保險的特點及其對社會醫療保險的補充作用，增強人們參與商業醫療保險的意識，使個人在力所能及的情況下，積極參加商業醫療保險，提高自我保障水平。保險公司的積極宣傳既是國家社會保障制度改革的需要，也是商業保險發展壯大的基礎。對個人，購買商業醫療保險可以避免因疾病或意外而無力支付醫療費或因病導致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫療服務待遇；對單位，職工參加商業醫療保險，可以控制醫療費用支出，減輕企業在經濟和管理上的負擔和壓力。但是在我國部分群眾已經習慣了以政府承擔責任為主的公費醫療和勞保醫療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業醫療險的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識地、自覺地參保。
總之，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮職工主要依靠社會醫療保險，這就為商業醫療保險公司留下了巨大的發展空間。所以，建立完善我國的醫療保障體系是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。
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