發布時間：2023-09-22 09:38:14
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的關于醫療衛生方面的建議樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞：衛生專項資金；管理；思考
隨著我國醫療衛生事業的發展，公平醫療這一現代醫療衛生服務的核心概念成為新的醫療衛生服務體系中的重要組成內容。衛生專項資金是各級財政部門通過預算安排指定項目或用途的資金，目的是為了在國家宏觀調控的背景下，積極做好疾病預防控制、應對突發衛生事件、讓人人享受平等的基本公共衛生和醫療服務。專項資金的撥備與合理使用有利于提升對突發事件的應急處置能力，縮短反應時間，加強預警時效等，值得一提的是，在2003年的“非典”事件后我國政府更重視疾病預防的控制和突發公共衛生事件的處置，這也是我國政府實現對相關國際組織的承諾。可以說，衛生專項資金是基本醫療、衛生事業發展的力量來源。但是基于現實的專項資金管理和使用來看，當前的專項資金使用存在著一些普遍性的問題，這不僅僅影響著普惠大眾基本醫療的覆蓋和完善，更是浪費國家資源。因此，對于衛生專項資金管理強化的探討應該受到足夠的重視，才能促進相關專項資金的科學、合理的使用，切實促進醫療衛生服務事業的發展。
一、當前衛生專項資金管理存在的問題
（一）意識方面
管理工作的順利執行，需要的是良好的意識為基礎。當前我國衛生專項資金的使用方面的意識確實存在一定的缺陷和不足。例如：可有可無型。該類型的意識缺位主要是缺乏對于發展基本衛生事業的意識，僅僅將自身職權當作擺設或者經費的來源，并沒有切實考慮事業的發展和壯大，因此，這類意識缺位就會無視專項資金的重要性，有和沒有不存在任何的區別。又如：盲目使用型。該類型的意識缺位主要是對于衛生事業的發展缺乏有力的分析和研究，對于資金的使用漠不關心或者苦于沒有使用的途徑和對象。盲目使用，是發展方向和發展思路的意識的缺失和不足。再次，如違法侵占型等。此類種種的意識缺位，均會導致衛生專項資金管理的不到位或者缺失，不利于資金使用的透明、公開和高效。
（二）制度方面
在實際的衛生專項資金使用中，主要存在預算編制和使用范圍兩個方面的制度不足。
對于預算編制制度來說，主要是缺乏科學性和規范性。當前我國的部分行政事業單位對預算的編制表現的不夠重視，對于醫療衛生單位來說，筆者在實際工作發現，將其定位于“走過場”或者“應付了事”還在一定程度上有所體現，在態度上就忽略編制專項資金使用預算。同時，即使有編制預算的流程，也會由于沒有進行認真的分析和規劃，導致所編制的預算缺乏科學性和規范性，沒能很好的指導實際的預算執行，往往出現了較多的缺口或者結余，沒能在結合自身實際情況的基礎上發揮資金使用效益的最大化。
對于衛生專項資金使用范圍來說，主要是基層的醫療衛生機構對于衛生專項資金的使用范圍較為模糊，相關辦法或者條例并沒有十分清晰的界定相關范圍，這就導致部分醫療衛生單位的收支核算處理出現不規范、專項資金使用超標、擅自擴大專項資金的使用范圍等現象。
（三）技能方面
技能方面主要是指在專項資金項目的具體執行過程中，管理技能的不足導致的衛生專項資金管理工作執行不到位。一是財務技能不足。財務技能不足主要是指財務人員業務水平參差不齊，在具體的衛生專項資金管理過程中表現出技能方面的不足。不僅僅包括前期預算編制不夠科學和規范，也包括在預算執行過程中對于資金使用的范圍界定、收支核算等方面的不足，以及對執行效果的監督和檢驗的能力不足。二是財務和業務信息不對稱。財務和業務信息的不對稱，主要是考慮到當下衛生專項資金使用是資金和項目的結合，因此財務人員和業務人員在資金的管理和使用中都充當著相當重要的角色，整個管理工作通常需要二者的相互配合。但是在實際過程中，財務人員和業務人員往往不懂對方的業務技能和工作，又缺乏工作上的溝通，致使衛生專項資金的管理使用出現浪費、低效的情況。
二、強化衛生專項資金管理的措施建議
（一）意識方面
對于衛生專項資金管理的意識，建議要將從上至下和從下至上的培養和強化相結合。對于從上至下，主要是提升相關部門的管理者的管理水平，樹立現代衛生公共醫療能力的建設思想和意識，積極組織相關的學習培訓，加強管理者各方面技能和思維的培養和學習。更重要的是，在責任落實和監督方面要在制度上進行創新和落實，切實監督和管理相關領導干部的工作，特別是在衛生專項資金等方面。對于從下至上，一方面主要是要提升基層干部的相關意識，既包括對衛生專項資金的概念、用途、執行、管理等方面的意識，也包括對上層傳達意識和政策的學習和思考，推動基層干部發揮主觀能動性，積極投身基本醫療衛生事業的建設和服務工作中去，并且在衛生專項資金的使用過程中積極思考和監督使用的方向和效果；另一方面，還要積極打通由下至上的信息通道，保證衛生專項資金的相關信息能夠及時、準確的在上下層級、各個層級之間傳遞，降低信息傳遞成本，做到高效和有序。
（二）制度方面
在制度方面，主要針對上文提到的預算編制制度問題和資金使用范圍的問題來進行有針對性的完善和優化。對于預算編制制度，總體思路是在現有的制度基礎上，結合現代醫療衛生管理核心理念，在上層制度的框架范圍內，因地制宜，全面、科學的考慮本地特殊情況，制定有地域特色的相關制度。落實到衛生專項資金管理，要在考慮本地醫療衛生能力建設的現狀的基礎之上，優化預算編制的方法和思路，保證預算編制的科學性和合理性。
對于資金使用范圍的界定，主要是要在目前已有的使用范圍解釋文件框架下，依靠本地的實際操作經驗，做好進一步的細化界定工作，堅持互斥性、完整性和準確性的原則，使其能夠在實際操作過程中很好的運用。
（三）技能方面
對于財務人員的技能問題，我們建議一方面要在加強培訓和學習方面下功夫，逐步建立和完善較為系統的學習和培訓體系，在提升財務人員專業技能的同時營造善于學習、持續學習的氛圍。對于財務和業務的相對分離問題，由于衛生專項資金的具體的執行使用上離不開財務和業務兩個方面，良好的衛生專項資金運作離不開財務部門、人員和業務部門、人員的通力合作，也離不開二者對對方工作內容和業務能力的基礎性了解，只有這樣，才能盡可能的降低二者的磨合和溝通成本，提升辦事效率。
在實際工作的應用中，我國部分地區衛計管理部門也采取了相應的對策，如對基層醫療衛生機構執行財務集中核算，以推進其衛生專項資金管理的優化和創新。從意識方面，切實推進相關政策文件精神的學習，培養和樹立相關人員的管理意識。從制度方面，細化管理目標，創新管理績效的考核，嚴格界定資金使用的范圍和用途。從技能方面，積極推動各部門密切聯動、積極配合，共同組織開展專項資金管理工作。
三、總結
在當前醫療衛生體制深化改革的情況下，衛生專項資金作為衛生事業發展的重要基礎，加強其管理是必然的選擇。醫療衛生的專項資金的管理主要涉及到意識、制度和技能三個方面，單位應該做到強化資金管理的意識，在實際工作中持續總結，不斷的優化和完善相關的制度和條例，并且著重打通財務和業務的溝通通道，降低二者的協調成本，最后需要逐步提升財務人員的相關技能，為整個衛生專項資金管理工作的優化和完善奠定重要的基礎。
參考文獻：
[1]潘健.公共衛生專項資金管理的幾點思考[J].財經界，2015（08）.
[2]劉力星.關于衛生專項資金管理工作的研究[J].中國市場，2016（16）.
1農村三級醫療衛生服務網絡文獻問題總結與分析
1.1問題總結借助中國知網（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫院管理雜志》、《中華醫院管理》、《中國衛生事業管理》、《衛生經濟研究》等相關專業期刊發表的文章及公開發表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農村三級網絡系統問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農村三級網絡系統作為為農村提供醫療衛生服務的有機系統，共同承擔著預防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務，然而在發展的過程中，卻出現了整體關系不協調（文獻提及率50%），衛生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網絡整體功能的發揮。
1.2問題分析三級網絡缺乏有效的縱向聯系，是整體關系不協調的重要表現。三級網絡系統運行中，縣級醫院忽視對鄉鎮衛生院的指導監督，鄉鎮衛生院又缺乏對村衛生室的指導。縣級醫療機構、鄉衛生院、村衛生室三者之間協調關系己名存實亡，存在無序競爭。當前農村醫療衛生結構、布局不合理，衛生資源缺乏與局部浪費并存。現有的農村醫療衛生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫院的營利傾向導致醫院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫療機構之間相互搶奪病源而成為競爭關系，使衛生行政部門當初設計的不同等級醫院分管不同的病人以及雙向轉診制度形同虛設[2]。
2農村三級衛生服務網絡系統實證調查問題總結及分析
2.1問題總結為進一步了解三級醫療網絡系統存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛生局（100份）、縣級醫療機構（125份）、鄉鎮衛生院（120份）、村衛生室（130份）三級醫療機構及村民（500份）的問卷調查。有關農村三級醫療衛生服務網絡系統整體問題的調查主要有以下結果（表1）：關于網絡系統整體協調性，33.3%的衛生局受調查人員認為三級網絡存在問題，高達94.7%的縣級醫療機構受調查人員認為存在問題，94.5%的鄉鎮衛生院受訪者認為存在問題，90%的村衛生室人員認為存在問題；對三級醫療衛生機構隸屬關系沒有理順問題的調查,衛生局同意率16.7%,縣級醫院同意率29.7%,而43.4%的鄉鎮衛生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛生局（同意率41.7%）和縣級醫院（同意率63.2%）的多數受訪者認為三者在理論上存在協調關系但現實中協調效果不佳，甚至有68.4%的鄉鎮衛生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調查中發現，46.3%的村民不知道村衛生室與鄉鎮衛生院是何關系，60.3%不知道村衛生室與縣級醫院是何關系，54%不知道鄉鎮衛生院與縣級醫院是何關系。
2.2問題分析農村三級醫療網絡系統的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫療機構服務的滿意度評價不高。著眼于三級網絡整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉鎮衛生院及村衛生室所擔負的職責與擁有資源不匹配；三級醫療機構對于功能定位執行不到位；對各級醫療機構的運行缺乏有效監督管理；患者信息不能共享等。
3農村三級醫療衛生服務網絡系統優化的對策
3.1提升縣級衛生主管部門的管理效力縣級衛生局作為農村三級醫療衛生網絡的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫療服務市場進行規制的目標是力圖控制醫療費用、實現公平和可及性以及保證服務質量,不同目標之間可能存在一定矛盾,所以需要規制部門根據不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權衡,決定優先實現何種目標[3]。在調查中，多方都對衛生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫療機構對“系統整體管理與監督不到位”問題的認同率較高。這都對衛生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛生局就管理效力在以下幾方面應該提高或改善，措施包括：加強農村三級醫療衛生服務網絡的規劃,內容應該包括對各級醫療機構的數量與規模、投資額度、相互之間關系方面制訂規劃；細化管理細則，對三級醫療機構完善監控與管理制度,實施整體目標導向的考核；強化農民的監督權，通過引入農民參與監管來促進三級網絡系統效率的提高；引入第三方機構的力量提升監督力度。
3.2建立利益相關者多方協商機制，優化網絡整體效率借鑒利益相關者理論，衛生主管部門組織構建農村三級網絡系統利益相關者參與監督協商機制。農村三級網絡系統相關利益者主要包括縣市級政府、衛生局、農村居民、縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室、縣新農合保險事業處等。衛生局轉換角色，由管理者單一角色細化為協調者、管理者、規劃者。在這種設想下，以衛生主管部門為主導，成立三級網管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關者參與的多方議事解決問題的機構，同時協商構想細化形成一系列運行制度。關于三級網絡管理委員會的組建與運行構想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權力成為衛生主管部門的參謀助手；其次，權力賦予范圍在于建議與監督權為主；再次，其目標在于三級網絡效率的提升；最后，最大的改進在于設立兼顧三級網絡多方利益的協商機制。
3.3實施三級遞階控制的網絡控制保證其整體性目前，三級網絡更多表現為整體性外在形式，而其運行中整體性表現令人擔憂。對村民的調查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網絡是一個整體。根據系統協調理論應科學設立三級局控機構，設計實施縣級衛生局總控、縣級醫療機構一級局部控制、鄉鎮衛生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結構。（1）縣級衛生局著眼于三級網絡系統的整體性，必須明確與實施總控管理職責。（2）縣級醫療機構擔負起對鄉鎮衛生院的指導與管理職能，建立三層級醫療機構利益一致的機制。（3）明確界定鄉鎮衛生院的三級局部控制職能，尤其擔負對所屬區域村衛生室的管理職能。（4）衛生主管部門等組成的三級網管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協調控制機構的“總參謀部”，將會大大提升衛生主管部門的管理效力。
3.4系統功能層級目標進一步明確與優化，加強鄉鎮、村兩級醫療機構功能理論上農村三級醫療衛生服務網絡中縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室三者的定位非常清晰，但實際運行中仍存在偏差。就網絡提供的多個職能調查，村民對于健康教育的評價最低,高達32%的農村居民沒有感覺到健康教育的職能。為了優化系統功能，在總目標清楚的前提下，需要進一步明確各子系統的目標。三級醫療衛生機構必須強化農村三級網絡發展的基本醫療和公共衛生功能。其次,在政府行政壟斷與信息不對稱條件下的農村醫療衛生服務市場,系統從外部獲得的資源日益向高端集中、向醫療集中、向專業技術和高精尖設備集中。這導致了縣、鄉鎮、村三級醫療衛生機構在設備、技術能力等多方面的巨大差距。實際情況來看,為村民提供多數農村公共衛生和基本醫療服務的鄉、村兩級機構反而資源匱乏。在目標明確與層級優化后,農村三級網絡的資源分配方向應結合功能需要，向鄉鎮、村兩級網絡傾斜，政府的力量應積聚在優化系統的基本醫療衛生服務提供者身上。
關鍵詞： 北京市朝陽區 “十一五”期間 醫療條件 城鄉差異
“十一五”時期，北京市新一輪深化醫藥衛生體制改革全面展開，覆蓋城鄉的醫藥衛生服務體系逐步完善，疾病防治能力迅速提高，基本醫療保障制度穩固發展，衛生投入逐年增加，人民群眾健康水平逐步提高。
一、影響城鄉差別變化的因素
我國城鄉差別逐漸拉大的原因非常復雜，既有經濟、市場等因素，又有文化、歷史等因素;既有結構性因素，又有政策性因素。從經濟角度分析，城鄉勞動生產率的差距必然導致城鄉居民收入的差距；市場化帶來的“馬太效應”也必然導致城鄉差距逐步擴大，這是經濟社會發展的規律。從歷史角度分析，長期以來重城輕鄉的非均衡發展戰略仍在影響城鄉居民收入分配格局，是農村在各方面落后于城市的重要因素。從體制安排角度分析，城鄉差別的變動又與城鄉分割、城鄉有別的制度和政策安排密不可分，與該時期經濟體制改革和經濟政策的演變密不可分。
二、城鄉醫療現狀
改革開放三十多年以來，中國的國民經濟和人民生活水平得到了飛速發展和不斷提高，衛生事業規模空前擴大，但醫療衛生事業的發展，特別是政府對公共衛生和疾病預防的投入，仍滯后于社會經濟發展的需要。我們的醫療條件雖然有所改善，但并不是改革開放初期的醫療資源短缺造成就醫難問題，而是由于資源分配不均和承受能力不夠而形成的看醫難和看醫貴問題，可見中國的醫療改革將醫療推向市場的措施需要進一步改進。
醫療衛生與人類本身的生存發展和生活質量休戚相關。人類的健康發展不僅是社會生力發展的首要條件，而且是人類一切社會生產活動所追求的最終目標之一。隨著一個國家經濟發展和人民生活水平的提高，人們對醫療衛生服務的需求日益增長，從而使得醫療衛生業在國民經濟中的重要性日益凸顯。在許多國家，特別是經濟發達國家，醫療衛生已成為國民經濟最重要的產業部門之一，中國的醫療衛生業相對于經濟發達國家仍處于幼年時期，許多問題亟待解決。
三、城鄉醫療條件對比
（一）醫療設施。
城市醫療設施水平和醫療衛生條件比較高，滿足了需要，而與之相對的是，農村醫療水平和醫療衛生條件很差，鄉鎮醫院設施不健全，難以滿足農村的基本醫療需求，使得農民要到城市看病。一些城市大型醫療設備超過實際需求，與之形成對比的卻是農村疾病預防和檢測所需經費的短缺。特別是醫療推向市場以后，使得鄉鎮醫療機構紛紛倒閉關門，農村醫療設施進一步減少。
1998年國務院機構改革后，隨著職能的轉變，原來由衛生部主管的農村醫療衛生事項移交給了勞動與社會保障部，由于農民健康保障事項牽涉到國家財政投入和農民減負等一系列政策性問題，不是哪個部門能單獨解決的，故社會保障部門近幾年對農村衛生醫療體系建設沒有具體的動作，導致農村醫療保障工作實際處于“兩不管的真空地帶”。而城鄉醫療衛生資源資源分配不合理，更是拉大了城鄉差距。
（二）醫療保障。
城市居民大多參與了社會醫療保險，有醫療補貼或享受公費醫療，在一定程度上已經緩解了醫療開支，但對于下崗職工來說，由于醫療關系沒有接受單位，使得支付醫療費用相對困難。而在農村，沒有醫療保障，雖然對醫療保險有一定的意識，但更多的是顧慮，需要獨立承擔醫療費用，農民家庭中患大病者的治療費用靠家庭積蓄支付，同時依靠大家庭中的其他成員（如兄弟之間）互相幫助解決或向親戚、村里與其關系好的人借債解決。
無論是農村還是城市，疾病的診斷與治療都還比較方便，特別是小病的治療，醫療水平有了一定的提升。在醫療服務方面，各種類型的醫療服務提供者，尤其是醫院，已經全面走向市場化。來自政府的撥款占其收入的比重已經微不足道，而所謂的“業務收入”，也就是醫療服務收入和出售藥品的收入，成為其收入的主要來源。因此，所有醫療服務提供者成為以服務換取收入的組織；盡管如此，大多數醫療服務提供者依然是公立機構，而且在國家推出醫療機構分類改革之后注冊成為“非營利組織”。雖然在某些地方出現了醫療服務民營化的試驗，但是總的來說這一做法尚未成為改革的主流。
（三）醫療支出。
城市居民會有一些預防性的醫療支出，而農村居民的醫療支出則集中在治療性支出上，城市與農村醫療觀念依然存在差距，是因為農村居民既受到經濟水平的制約，又受到當地醫療環境的制約。農村預防工作相對很薄弱，人員和資金投入不足。
（四）就醫能力。
對于一般的小病，基本上城市和農村居民都有治療能力，對于一般疾病城市居民基本都有能力治療，農村居民則能力有限，對于重病，城市和農村居民都存在不同程度的困難。特別是農村的老年群體，由于大多數沒有經濟來源，靠兒女來負擔，其醫療能力很差。
四、統籌城鄉醫療保障體系存在的主要問題
（一）管理體制不順，制度之間銜接不到位。
一是城鎮職工基本醫療保險明確由人力資源和社會保障部管理，而新農合歸口國家衛生部管理。
二是由于新型農村合作醫療與城鎮居民合作醫療出現各自不同的上級主管部門，不同業務要求使經辦機構工作壓力加重，統籌后要求按不同戶籍性質、不同參保檔次實行基金分賬核算使工作難度加大。
三是由于城鎮職工基本醫療保險與新型農村合作醫療、城鎮居民合作醫療保險制度是不同時期、針對不同的人群而推出的，并由不同的主管部門管理，各項制度之間沒有具體的銜接辦法和措施，使制度的系統性較差。三條軌道各自行駛，制度上的漏洞在實施過程中逐步帶來操作和效果的不協調，直接影響到醫療保險制度所要達到的目的。
（二）籌資范圍、方式、標準差異較大。
一是籌資方式不一致。城鎮職工基本醫療保險制度是所有用人單位按照屬地管理原則，為本單位職工參加城鎮職工基本醫療保險，依據國家的法律強制征集基本醫療保險費，由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費，經辦機構或地稅機關負責基本醫療保險費的征收；新型農村合作醫療保險和城鎮居民合作醫療保險制度是由政府主導、引導、支持，城鄉居民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，資金籌資由鎮街合作醫療管理辦公室或村（社）居委會負責籌集。
二是繳費差額大。城鎮職工基本醫療保險實行區縣統籌，統籌成層次低，從而形成全市的繳費標準不統一。而城鎮居民合作醫療保險全市標準統一，城鎮居民合作醫療保險2010年籌資標準為：一檔140元（個人繳費20元，財政補助120元），二檔240元（個人繳費120元，財政補助120元）。由此可以看出城鎮職工基本醫療保險的籌資標準高于新型農村合作醫療、城鎮居民合作醫療保險很多倍。
（三）報銷補償標準、就診流向存在差異。
一是由于城鎮職工基本醫療保險的繳費標準與新型農村合作醫療、城鎮居民合作醫療各自的起付標準、報銷補償比例、最高支付限額都不一樣。而且沒有實行全市市級統籌，各個區縣的政策與主城區的政策不一致，以至于各個區縣間的起付標準、報銷補償比例、最高支付限額又都不一樣。
由此可以看出，城鎮職工基本醫療保險報銷比例高于新型農村合作醫療和城鎮居民合作醫療，最高支付限額還有大額補充醫療保險作保障，大額補充醫療保險每人每年最高可報40萬元，真正讓患重病、大病的參保職工無后顧之憂。但新型農村合作醫療和城鎮居民合作醫療保險目前的政策只能解決普通疾病的報銷，一旦遇上參保居民患重病、大病的，就會因為最高支付限額的限制，導致新的因病致貧、因病返貧的現象出現。
二是城鎮職工與城鄉居民的醫療需求不一樣，城鎮職工基本醫療保險人群多數在區醫療機構就診。
（四）合作醫療保險城鄉之間、一二檔之間參保人數的巨大差距增加了管理的難度，基金相互擠占在所難免。
一是補償比例2009年有所提高，參保群眾醫療需求得到進一步釋放；二是一級醫療機構住院起付線低，參保群眾有門診轉住院治療的意愿和行為；三是定點醫療機構（特別是鄉鎮衛生院）點多面廣，監管難以完全到位，醫療機構未嚴格掌握住院指征，門診病員住院化問題突出。
（五）定點醫療機構服務水平有待改善。
我市基層衛生院服務能力較弱，醫療技術水平較落后，醫護人才緊缺，醫療設施簡陋，不能從根本上解決農民就近就醫的問題。醫療機構普遍存在的過度服務、誘導醫療需求、不合理用藥，藥品費用偏高、小病大治、門診住院化等現象，個別醫療機構甚至存在違規行為，這在一定程度上降低了參保居民享受醫療待遇的水平。
五、對統籌北京市城鄉醫療發展的幾點建議
（一）深化醫療體制改革。
1.建議對各級公立醫院（特別是三級大型醫院）的所有制進行改造，以解決產權虛化、醫院非醫療人員過多、運行效率低、浪費較大的問題。可選取1或2個市屬三級甲等醫院借鑒其他系統國有企業股份制改造的正反兩方面經驗進行試點。為了穩妥，可以先實行國家控股，醫院員工入股，并廣泛吸引其他來源的資金，以解決國家投入不足的問題，加速我市大型醫院的現代化進程，保持在全國的領先地位。醫院運行效率提高后，有利于降低醫療的收費，提高醫療質量，為我市乃至全國人民群眾提供更好的服務。
2.建議打破目前醫療衛生機構管理體制的條塊分隔狀態，縱向整合三級醫療機構，以1所市屬三級甲等大型醫院為龍頭，組建覆蓋城鄉、責權利一體化的醫院集團，每個醫院集團包含1所三級醫院、1~2所二級醫院和5~10所一級醫院。以此來整合現有衛生資源有利于支援基層（特別是農村）醫院，保證有高水平的醫務人員堅持在基層和農村工作，并有助于成功構建城鄉一體化的公共衛生體系和三級衛生醫療網絡。
3.重新建立層次清楚的三級（一、二、三級醫院）醫療網，真正實現群眾小病去社區衛生點（村衛生所）或一級醫院，常見病、多發病去二級醫院，疑難重癥和大病在三級大型醫院或專科醫院診治。
（二）加速轉變政府醫療衛生行政管理部門的職能。
建議政府醫療衛生行政管理部門職能切實轉移到加強公共衛生的管理上來。實現吳儀副總理在2004年4月8日全國衛生工作會議上提出的各級政府衛生行政部門轉變職能的要求。即從微觀管理到宏觀管理、從直接管理到間接管理、從行政管理到依法管理、從單位管理到行業管理的轉變。向食品和藥品監督管理局學習，立即由直接辦醫院改為依法管理醫院，與北京市各級醫療機構脫離行政上的上下級關系，認真執行行政許可法，堅持依法行政。依法加大對屬地各級各類醫療機構運行的監管力度，在公共媒體上建立違規通報的制度。
（三）出臺公共衛生法，依法加速完善北京市公共衛生體系構建。
2003年北京SARS疫情的爆發，讓我們認識到公共衛生建設關系到最廣大人民的切身利益，關系到全面建設小康社會宏偉目標的實現。據了解，北京市政府的公共衛生建設行動方案中沒有提到制定公共衛生法，我們建議政府盡快出臺公共衛生法，依法建立公共衛生體系。政府除加強疾病控制中心、衛生監督所和執法大隊的建設外，應該重點加強城鄉統一標準的基層一級醫院和社區（村）衛生站的建設，使之盡快全面承擔起婦幼保健、嬰幼兒計劃免疫、計劃生育、傳染病防治、家庭護理、康復治療、健康教育、老年病治療和護理、精神和心理衛生疾病的防治、慢性病治療和監控、上報各種基本數據、配合上級醫院實施重大疾病普查等公共衛生的任務。據調查，大興區突出城鄉統籌發展的工作思路，建立城鄉統一標準的社區和村衛生服務站，在創建全國社區衛生服務示范區復核中得有關專家的肯定，值得全市各區、縣借鑒。
（四）建議改革財政投入體制。
重點對承擔公共衛生體系基礎作用的一級醫院和社區、農村衛生醫療站給予保障，確保構建公共衛生體系的資金需求，建立承擔公共衛生任務的補償機制。
（五）調整北京市醫療衛生機構的地理布局。
按照北京市現有城鄉人口分布、居住區和交通等情況，重新調整北京市醫療機構的地理布局，將三環路以內老市區的三級大型醫院逐步向四環路以外、六環路之內搬遷，或者結合北京市規劃中的新城建設，新建或改建若干所三級大型醫院。重新調整醫院布局應以鼓勵城市中心區三級大型醫院在新城區、規劃范圍內新建和改建醫院為主，以原城市中心區醫院建在新城分院、或者直接組建醫療集團的方式實現我市醫院部局的調整。采取上述方式進行醫院布局調整有以下六方面的優勢：
有效借助著名醫院的品牌效應；
總院可以從人力、物力全力支持分院，保證醫療質量；
總院的專家可以直接到分院出診，方便群眾；
分院與總院集中采購醫療設備、材料，有助于降低醫院的運營成本，提高效率；
減少不同級別醫院的轉診環節，避免重復檢查和重復書寫病歷，對搶救病人十分有利；
總院和分院可實行雙向轉診制度，實現資源共享。
目前，從北京市的城鄉差異考慮，醫院布局應該以城市帶動鄉村，以群眾看病就近、方便、經濟和有效為原則，統籌城鄉醫療衛生資源，最終實現城鄉共同發展。
（六）進一步加大醫療衛生的資金投入。
從財政預算的絕對量和百分比兩個方面加大對醫療衛生事業的投入力度，保證構建公共衛生體系的需求，重點建設基層一級醫院和社區、農村的醫療站。同時對我市三級甲等大型醫院在國內處于領先地位的重點學科給予重點扶持，至少不減少其資金投入，可以考慮撥付專項醫學科研經費資助重點學科，確保其領先地位，并趕超國際先進水平。另外，發揮市、區（縣）和鄉鎮三級政府的作用，根據各地經濟發展情況，不斷、穩步增加對醫療衛生的投入數額，使醫療衛生事業的發展，與社會經濟發展和社會進步基本協調。
此外，建議政府調整有關政策，允許不同渠道的資金進入醫療衛生領域，以彌補政府資金投入的不足。因為從世界范圍上看，醫療衛生經費完全靠政府投入的國家寥寥無幾，主要是北歐國家、英國和我國臺灣地區等，他們的共同特點是人口少、政府富裕，像美國這樣的超級大國都負擔不起醫療衛生由政府全額投入的巨額經費。同樣我國政府即使將來達到小康水平也不可能全額負擔醫療衛生經費。所以，有效吸引其他渠道的資金投入醫療衛生事業勢在必行。
（七）綜合調整醫療收費、基本醫療保險和藥品生產流通體制的政策。
1.積極推進醫藥分家。如果上述醫療體制改革進展順利，可以適時考慮開始推進醫藥分家，解決長期困擾醫療衛生事業的以藥養醫的問題。其前提是調整醫療收費價格，合理提高診費和手術費，體現衛生技術人員的勞務價值。
2.改變現行醫療收費體系。建議將目前醫院收費的累加式改為單病種封頂體系，鼓勵使患者花費最低、診療時間最短、療效果最好醫院（主要是醫生）吸引更多病人就醫。
3.加快推進醫療保險制度的改革。推進醫療保險制度改革，健全勞動保障局城市醫療保險體制，建立競爭機制。建議調整原有政策，擴大參加醫保人員選擇就診醫院的范圍，充分尊重參加醫保人員就醫的選擇權。醫保局由粗放型選擇醫院逐漸過渡到具體選擇醫生，選擇讓病人找花錢最少、診療時間最短、效果最好的醫生看病；實現在社會零售藥店購買的處方藥能報銷。推進各種補充醫療保險制度，開發多品種、分等級的醫療保險品種，以滿足不同人群的需求，使商業醫療保險與基本醫療保險共存。
（八）多渠道解決人才不合理配置問題。
城鄉醫療實現統籌的關鍵是醫療人才配備問題，所以，必須花大力氣解決農村和基層醫院人才短缺和斷檔問題。
1.建議制定人才優惠政策，利用經濟杠桿的調節作用，吸引合格的醫療人才到城鄉基層（尤其位于城鄉結合部和農村）的醫院工作。可以考慮對大型醫院去基層醫院工作的同志參照北京干部政策，給予較高數額補助和休假。
2.根據農村需要，在首都醫科大學招收一批適應在基層和農村醫院工作的全科醫師，或者將在基層和農村醫院工作的低學歷醫生再選送至首都醫科大學深造，學費可以由鄉鎮、區縣和市政府分擔。
3.如果組建醫院集團，可以由集團統一調配醫生輪流在基層和農村醫院工作，從而從機制上根本解決基層和農村醫院人才短缺的問題。
六、朝陽區實施情況及改善的效果
2012年，為加強朝陽區基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店管理，充分利用衛生資源，方便參保人員就近就醫，根據北京市人民政府印發的《北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知》市人力資源和社會保障局印發的《北京市城鎮居民基本醫療保險辦法實施細則》和《關于做好本市城鎮居民參保繳費與社保卡發放工作有關問題的通知》規定，城鎮老年人個人繳費金額為每人每年300元；學生兒童個人繳費金額為每人每年100元；城鎮無業居民個人繳費金額為每人每年600元，其中殘疾的無業居民個人繳費金額為每人每年300元。符合參保條件的城鎮居民，凡是采取現金繳費方式的，就應按照街道（鄉鎮）社會保障事務所、各類學校與托幼機構規定的時間一次性足額繳納醫療保險費。醫療條件在各個方面都有了進一步的改善。
政府采取城鄉共同享受優秀醫療資源的供給、推進城鄉一體化設計的方式，通過醫療服務體系再造，城鄉一體化醫療供給，實現城市農村的“共贏”，從而縮小城鄉之間的差距，政府對醫療進行相應的補貼。與此同時加大對城鄉醫療機構的宣傳內容，讓朝陽區居民更好地了解現狀，達到相對平衡與完善的效果。
參考文獻：
［1］閔學沖.城鄉差別變化的政策因素研究［J］.中國合作經濟，2010（10）.
[關鍵詞]全科醫生；首診制；全科醫療；發展建議
[DOI]1013939/jcnkizgsc201643093
1文獻綜述
全科醫生是首診制的基礎，也是雙向轉診制度的重要保障。在英美等發達國家，居民的初級醫療需求均由“社區醫生”或“家庭醫生”滿足，這類在較小范圍內的全能型醫療服務提供者就是全科醫生。我國全科醫生的發展已有十余年的歷史，在取得較大成績的同時，也暴露出許多問題，對這些問題的討論已反映在許多文獻，特別是基層全科醫療工作者撰寫的文獻中。
對于目前全科醫生和全科醫學發展存在的問題，一些學者從宏觀的角度來進行分析。中華醫院管理學會社區衛生服務分會常委兼人力資源學組組長郭清[1]指出：全科醫學人才不足、從業人員素質不高是制約社區衛生服務進一部發展的瓶頸，同時，大專院校對于全科醫師的培養也跟不上基層醫療護理的需求。除培養機制外，與全科醫生有關的其他機制的問題也在一些學者的文獻中表現出來：陳天輝[2]等對這些機制性問題進行了較為全面的分析，他們認為，全科醫生的準入機制、補償機制、規范認定機制都存在不同程度的問題，如缺少規范化的準入標準以及相關的法律法規、缺少長遠的全科醫學發展計劃與配套政策、缺乏可操作的全科醫生職稱制度等。
另外，也有學者和全科醫療工作者從微觀入手，具體分析全科醫生發展某一具體過程中存在的問題。線福華[3]等分析了全科醫生培養模式中存在的問題，認為當前全科醫生的培養模式中，缺乏統一標準的全科醫生培養基地，尤其是臨床基地和基層實踐基地；衛生行政系統和高等醫學院校兩個全科醫生培養模式也存在考核、師資上的差異。楊政雄[4]也指出，碎片化的培養模式導致了全科醫生“層次不一樣，水平參差不齊，職稱也不一”的現狀，以及真正能夠履行全科醫療職責的全科醫生極為匱乏。
2廣東省Y市全科醫生的現狀
廣東省作為一個經濟發達、社會與衛生事業的建設較為完善的省份，對本地區全科醫生的培養、配置都有較為完善的規定。而作為一個縣級市，Y市擁有與同級別縣市相比更為優異的醫療資源，因此筆者選擇Y市作為此次的調查地點。2015年7月，筆者對Y市的兩大公立醫院――市人民醫院和市中醫院，以及若干社區醫院的部分全科醫生進行了采訪，本文所描述的全科醫生發展現狀就建立在@些訪談的基礎上。
21全科醫生的配置與工作
Y市的全科醫生在社區層次的配置較為完善，每個社區衛生服務中心都有數名全科醫生，分別是：城北六名，城南三名，城西和城中六名至七名，其中城南還有全科護士七名。然而，全科醫生在村鎮衛生服務站并沒有得到全面落實，鄉衛生站并沒有配置全科醫生，也沒有開始進行全科醫生的培訓。
全科醫生的職能較廣，不僅負責社區衛生服務中心的會診工作、24小時候診，還需開展對有需要的病人進行回訪、上門護理，進行社區的診斷、干預、健康講座等工作。然而，全科醫生的實際待遇是與專科醫生一致的，并沒有因其工作量大、工作內容復雜而有適當提高。從訪談結果來看，全科醫生培訓的名額過少，各社區衛生服務中心每年只有一至兩個接受全科醫生培訓的名額，這導致了全科醫生的更新速度極為緩慢，而各社區衛生服務中心對全科醫生的需求都很大，這就產生了全科醫生在基層醫療衛生服務中“供不應求”的現象。為此，基層醫療衛生服務中心就會采取一些增加全科醫生工作頻次或直接提高工作量的做法，如在采訪過程中，城南社區衛生服務中心的李護士長就反映當社區人手不夠時，人民醫院住院部就會調派全科醫生來社區進行工作。
22全科醫生的培養
目前，我國注冊的全科醫生僅有兩千多人，這是因為全科醫生的培養時間長、成本大。我國全科醫生的培養有兩種途徑：一是先在高等醫學院進行專業學習，其后到基層醫院或社區衛生服務中心進行工作與臨床實踐，根據時間的不同有5+3、5+2或3+2、2+3等模式；二是在職醫生轉為全科醫生，這就需要專科醫生經過專業的全科醫生培訓，包括理論知識的學習與全科醫學的臨床實踐，其后再進行統一考考，通過后才擁有全科醫生的資格。
2009年3月，我國開始培養第一批全科醫生，Y市則從2010年開始落實這一政策。根據國家衛計委下發的文件，每個省要先培養一批擁有培訓資格的全科醫生骨干。廣東省第一批全科醫生的培養分為理論培養和臨床培養兩大塊，理論培養是在網上進行資料的學習與考察。Y市城南社區和信善社區的社區醫療服務中心各有一名醫生參加了培訓，這兩名醫生在取得全科醫生資格與培訓資質后返回Y市培訓本市范圍內的全科醫生。Y市第一屆全科醫生進行了10個月的學習，從2009年一直持續到2010年，并在 2010年2月1日取得了資格證書。
總地來看，基層全科醫生的培養窗口狹窄、培養軟硬件缺乏是筆者在本次調查中發現的阻礙全科醫生高效培養的主要因素。首先，基層行政區由于各方面的限制，常常無法滿足在本行政區域內進行全科醫生的培養。在Y市，只有城南社區醫療服務中心申請了廣東省社區示范基地，擁有培養全科醫生的資格，因此從第二屆開始，Y市的全科醫生培訓中理論課的學習就被安排到了Y市上一級的地級市Q市進行，Y市人民醫院和各社區醫療衛生服務中心則僅作為實習基地。另外，基層醫療硬件條件的欠缺也從加劇全科醫生培養碎片化的角度阻礙了全科醫生的高效培養：“許多社區衛生服務中心現有基礎設施只能滿足患者的基本需求，僅有少數能完全滿足需求[5]”，這種現象不但不利于患者得到有效的治療與護理，而且對全科醫生真正發揮其作用，以及全科醫生有效進行臨床實踐也產生了較大的影響。
其次，培養條件的不足直接導致了基層行政區全科醫生的培養窗口十分狹窄。根據Y市各社區衛生服務中心的多位主任反映，近年來Y市給各社區衛生服務中心提供的全科醫生培養名額只有一到兩名，而城南、城北社區衛生服務中心甚至已經兩年沒有培訓名額。另外，基層群眾對全科醫生的需求不斷上升。據醫護人員反映，社區醫療服務的需求正在逐年增加，對全科醫生的需求也越來越大，社區醫療服務中心普遍希望能有更多的全科醫生投入社區進行工作。然而，狹窄的培養窗口直接導致了基層行政區全科醫生培養的速率遠遠落后于對全科醫生的需求，使得基層全科醫生只能在一種接近于萎縮的狀態下運行，更談不上平衡醫療資源、緩解醫療服務提供壓力緊張的現狀。
23全科醫生的潛在供需市場
當前我國全科醫生的工資待遇并不高，但全科醫生及全科醫療事業具有極高的發展潛力與發展空間，這個判斷主要是從對全科醫學市場供需兩方面的情況進行分析中得出的。
從供給的情況來看，全科醫生潛在人才儲備庫較為龐大，高等醫學院的畢業生以及正在從事醫療衛生工作的醫生都可以通過多種途徑成為全科醫生；另外，從對Y市各個社區衛生服務中心以及Y市兩所中心醫院的醫生的訪談結果來看，大多數醫生對于醫療衛生事業具有較強的責任心，愿意為社區人民提供更好的醫療衛生服務；另外，由于現有全科醫生數量較少，我國衛生行政部門已相繼出臺了一些的一全科醫生為對象的鼓勵性政策，這也從客觀上提升了全科醫生未來的發展潛力。
前文已有提及，目前我國社會尤其是基層對于全科醫生的需求極為旺盛。在“家庭養老”“社區養老”等養老方式以及我國醫療保障制度的推進下，基層越來越傾向于在本區域內得到便捷、高效的醫療資源配給，而全科醫生作為受政治的基礎條件，其從一開始就以服務基層、滿足以社區為基本單位的基層醫療需求為主要目標，因此全科醫生毋庸置疑地成為了基層醫療服務需求的主要對象。在不斷增強的基層醫療服務需求之下，全科醫生的受重視程度也將與之呈正相關增長。
3全科醫生的發展建議
目前，阻礙全科醫生和全科醫學發展的主要因素可以分為兩大塊：主體因素和客體（環境）因素。主體因素是指全科醫生，以及與全科醫生相關的管理、服務等機構方面軟硬件條件的欠缺所產生的阻礙因素；客體（環境）因素是指目前我國整個醫療衛生制度、相關政策以及相關的社會環境所引發的阻礙因素。因此，為促進全科醫生與全科醫學的良性發展，有關部門應從這兩方面入手，改善全科醫生的軟硬件條件，促進全科醫生的積極性。
31基于主體因素的建議
當前，制約我國全科醫生發展的最大因素是全科醫生的入口狹窄、培養乏力，因此必須擴大全科醫生的培養途徑、縮短培養周期。從當前我國全科醫生的培養途徑來看，經由高等醫學院畢業成為全科醫生的比例較低，因此，應當重點扶持高等醫學院和綜合型大學醫學院的全科醫學專業，擴大全科醫生的培養窗口、培養質量。另外，除考慮在高等醫學院校建立全科醫學學科外，“在醫學生課程中應增加全科醫學的教學內容，并在畢業后教育（研究生教育和住院醫師培訓）中探索建立全科學專業學位[6]”。當然，在制定全科醫生的培養規模、培養內容等具體培養政策時，應當進行科學、系統的分析與論證。
是全科醫生的待遇問題。根據激勵理論，員工是否受到激勵取決于“激勵效價”與“可獲得性”兩個變量，員工受到的激勵水平等于激勵效價與可獲得性的乘積，在激勵效價一定的情況下，可獲得性越高，員工受到的激勵效果就越強。從目前來看，我國衛生行政部門對于全科醫生已經出臺了一套較為具體、完備的優惠與晉升通道、職業發展方面的制度規范。然而在實際操作層面，由于我國情況的復雜性與多樣性，各地將這套制度規范落實到實踐中去的程度也存在較大的差異。Y市雖然是衛計規劃的全科醫生及其待遇制度的試點地之一，但由于其經濟較不發達、城市化水平不高等原因，Y市一直沒有將其完全落實，這就使得Y市全科醫生的工作積極性無法達到全科醫生待遇制度的頂層設計階段所預期達到的程度。鑒于這一點，我國應當在宏觀上繼續堅持以經濟建設為中心，為保障全科醫生的待遇提供堅實的物質基礎；我國還應當繼續保持對公共衛生事業的重視程度，加大公共衛生投入，通過法律、經濟的手段保證全科醫療事業的快速的發展。在具體的政策執行方面，如果地方政府與相關部門由于客觀條件的限制無法將政策所規定的待遇進行落實，應當以規劃的方式擬定一個時間區間，在此時間區間內逐步推進全科醫生待遇的落實工作。
是全科醫生的管理問題。全科醫生的社區醫療服務工作有治療、康復、護理、宣傳教育等，既包括了傳統的醫療事業，又涉及新興的護理等事業，因此衛生行政部門、社會保障行政部門、民政部門都有可能在全科醫生進行工作時履行其管理職能，然而對于各公共部門對全科醫生管理的權限、內容、方式等都缺少一個明確的規定，這就導致全科醫生在工作中可能面臨多頭管理的情況。為避免因此而導致的低效率，應當制定規范化的管理全科醫生隊伍、為期提供必要服務的規章制度，更進一步則應該在有全科醫生在職的醫院都建立全科醫學科室，由它統一管理本部門的全科醫生。
32基于客體因素的建議
相τ謚魈逡蛩兀客體（環境）由于具有外延的廣泛性與多元性，其復雜程度遠甚于主體因素。因此，基于客體因素的建議只能通過一種宏觀的、規劃性的話語來表達。
全科醫療作為我國醫療衛生事業的一部分，其政策、目標、規劃必然要服從于整體，并在整體醫療環境的推動下發展。然而，目前我國醫療衛生事業存在著較大的問題：公平與效率、政府與市場、基本衛生服務范圍、公立醫療體系規模等問題度需要進一步深化醫療體制改革才能得到改善；另外，我國重視專科勝于重視全科，重視而不重視宏觀，重視政策制定而不重視政策執行，這就導致我國全科醫療和全科醫生的發展不僅晚于發達國家，而且在發展過程中也存在各種各樣的障礙。對于整體醫療衛生事業局限性對全科醫生、全科醫學發展產生的阻礙，還需對癥下藥：一方面，應當“明確醫療衛生的基本目標定位、將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來，并針對不同層次和范圍的醫療衛生服務，實行不同的保障和組織方式[7]”。另一方面，應當在整體的醫療衛生規劃中將全科醫療事業列入發展重點，配給與目前我國全科醫學事業發展相適應的資源，營造有利于全科醫學發展的環境。
筆者在調查中發現，Y市人民醫院、中醫院這兩所中心醫院患者數量過多的一個重要原因是患者的心態與意識。在采訪中，許多患者在被問及為何不選擇社區醫療衛生服務中心作為首診醫療機構時，都將“不信任社區醫療衛生服務中心的軟硬件設施”作為一個重要的因素，患者寧可花費大量的時間與精力獲取前往中心醫院就診的機會，也不選擇前往更為方便且實際上能夠滿足患者需求的社區醫療衛生服務中心。顯然，這是由于信息不對稱所造成的患者選擇的低效率，也會導致以社區為工作重點的全科醫生無法發揮其最大的效用。要改變這一現象，衛生行政部門、醫療系統、民政部門應當進行廣泛的宣傳，并配合一些政策手段，如出臺優惠措施鼓勵患者前往社區醫療衛生服務中心、要求前往中心醫院時應當由社區醫療衛生服務中心的就診證明等，逐漸使患者建立起對社區醫療衛生服務中心的信心，在促進醫療資源合理配置的同時充分發揮全科醫生的作用。
另外，通過立法的手段對全科醫療及全科醫生進行管理、引導也是十分必要的。目前我國缺乏專門的以全科醫生為對象的法律法規體系，這就使通過一種常就地作用于全科醫生的指導性手段失去了參考依據，而在充分調查全科醫生實際運行情況基礎上，制定相關的法律或行政法規，有助于在當前全科醫生及全科醫學定位較為模糊的情況下對全科醫學事業進行一定程度的規制。
4結論：市場化背景下的全科醫生
我國目前正在進行的事業單位改革將醫院劃入“公益類”事業單位，包括“公共衛生”與“衛生服務站”，即公立醫院與社區衛生服務中心，其經費由政府全額或部分撥付。從外部性的角度來看，由于醫療衛生事業具有極強的正外部性，政府應通過經濟手段對其進行扶持；另外，在社會主義市場經濟日益發展的背景下，醫療衛生事業也應當適當發揮市場的積極性，允許私人、社會團體設立醫院和衛生服務站，形成公、私醫療事業平等共存、良性競爭的局面。對于全科醫生來說，允許私營醫院、衛生服務站培養并配置全科醫生具有充分利用資源的作用：私營醫院、衛生服務站的規模一般比公立醫院小，主要服務對象為社區、村鎮等小型居民聚居區，而全科醫生及全科醫療事業的初衷正是為基層醫療衛生服務而設立的，這與私營醫院、衛生服務站的運作情況契合。在各行各業都越來越走向市場化的今天，全科醫生與全科醫學事業的部分市場化（培訓、分配等）是有助于這一領域的發展的；當然，為了避免全科醫生這一稀缺資源由于市場調節的自發性而呈現集中的趨勢，政府、公立醫院應當進行必要的調解，保證全科醫生在基層的分布。
然而總體來說，我國全科醫生和全科醫學事業正處在起步階段，具體的發展方向還沒有最終確定，政策框架也還沒有形成一套穩定的體系。Y市作為全科醫生制度的試點地區，其顯示出的全科醫生的價值以及所暴露出的問題，應當引起衛生行政等部門的高度重視。衛生行政部門應當充分吸收Y市全科醫生運行過程中的有益于醫療資源合理分配、擴大基層群眾獲得便捷醫療衛生服務的途徑的因素，吸取由于資源與社會情況的限制而無法發揮最大效用的教訓，制定全科醫生發展的長效戰略，并不斷根據實際情況的變化修正全科醫生的發展模式，從而為全科醫生在我國的發展保駕護航。
參考文獻：
[1]郭清，王勤榮，杜亞平，等中國全科醫生培養的現狀、問題和對策[J].中國全科醫學，2004（5）：291
[2]陳天輝，李魯，施衛星，等全科醫生培養模式的現狀與思考[J].中國高等醫學管理，2002（1）：30
[3]線福華，路孝琴，呂兆豐全科醫生培養模式及其實施中相關問題的思考[J].中全科醫學，2012，15（22）：2500
[4]楊政雄全科醫生培養面臨的問題分析[J].當代醫學，2013，19（5）：26
[5]郁曉燕關于全科醫生培養現狀與社會需求差異的調查報告[J].衛生職業教育，2015（3）：140
[6]侯建林，柯楊，王維民我國全科醫生制度面臨的困難和發展建議[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2011，32（12）：10
第二條互聯網醫療衛生信息服務是指通過開辦醫療衛生網站或登載醫療衛生信息向上網用戶提供醫療衛生信息的服務活動。
第三條醫療衛生信息服務內容包括醫療、預防、保健、康復、健康教育等方面的信息。信息服務分為經營性和非經營性兩類。經營是指向上網用戶有償提供信息或網頁制作等服務活動；非經營是指向上網用戶無償提供具有公開性、共享性醫療衛生信息。
第四條醫療衛生信息服務只能提供醫療衛生信息咨詢服務，不得從事網上診斷和治療活動。
利用互聯網開展遠程醫療會診服務，屬于醫療行為，必須遵守衛生部《關于加強遠程醫療會診管理的通知》等有關規定，只能在具有《醫療機構執業許可證》的醫療機構之間進行。
第五條醫療衛生網站或登載醫療衛生信息的網站所提供的醫療衛生信息必須科學、準確，注明信息來源。登載或轉載衛生政策、疫情、重大衛生事件等有關衛生信息時必須遵守有關法律、法規和規定。
醫療衛生及健康相關產品的廣告信息，要按照國家有關法律法規和有關部門審批的內容進行登載，不得擴大功效或宣傳治療作用。
禁止制作、和登載含有封建迷信內容的信息和虛假信息。
第六條任何經營性或非經營性醫療衛生網站以及登載醫療衛生信息的網站在向國務院信息產業主管部門或省、自治區、直轄市電信管理機構申請辦理經營許可證或辦理備案手續之前，應當經同級衛生行政部門審核同意。
第七條申請衛生行政部門審批的醫療衛生網站或登載醫療衛生服務信息的網站，應向衛生行政部門提交下列材料：
1、申請書。內容包括：網站類別、內容、服務性質(經營性或非經營性)、網站設置地點、預定開始提供服務日期、申辦機構性質、通信地址、郵政編碼、負責人及其身份證號碼、聯系人、聯系電話等。
2、申辦機構資質證明。
3、信息安全保障措施等。
第八條申請材料不符合要求的，衛生行政部門在收到申請材料10個工作日內通知申辦機構在規定期限內補齊，逾期不補齊或者所補材料仍不符合要求者，視為放棄申請。
第九條初步審查合格后，正式受理申請。衛生行政部門必須在正式受理之日起40個工作日內，將審核意見書面通知網站。獲準同意的網站，應在其網站主頁上同時標明信息產業主管部門批準的經營許可證(或備案)編號以及衛生行政部門審核文號。
第十條已獲準開辦的醫療衛生網站或登載醫療衛生信息的網站，開辦者主體或者域名、地點、內容等需要變更的，應向原審核同意的衛生行政部門辦理變更手續。
第十一條未經衛生部批準，任何醫療衛生網站，均不得冠以"中國"、"中華"、"全國"等名稱。
第十二條衛生部將依據國務院《互聯網信息服務管理辦法》和相關的衛生行政法律法規對互聯網醫療衛生信息服務實施監督管理；指派專門機構和人員定期對開展醫療衛生信息服務的網站及其內容進行監督檢查。
第十三條在互聯網醫療衛生信息服務中，如違反本辦法的規定，衛生行政部門責令限期改正；如不改正，按照國務院《互聯網信息服務管理辦法》的有關條款和衛生行政有關法律法規進行處罰；情節嚴重的，衛生行政部門建議信息產業主管部門關閉網站。
一、做好深化醫藥衛生體制改革相關工作
圍繞《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，積極參與深化醫藥衛生體制改革相關工作，落實相關任務與要求。
（一）認真制定《鼓勵社會資本發展醫療衛生事業的指導意見》、《國家基本公共衛生服務項目》和《醫療服務價格管理辦法》等文件，配合做好其他醫改文件的研究制定工作。
（二）做好衛生經濟政策研究和經費保障工作，重點是新型農村合作醫療、促進基本公共衛生服務均等化和完善公共衛生機構及基層醫療衛生機構經費保障政策等，指導和督促各地落實改革措施。
（三）積極參與推進公立醫院改革試點，落實公立醫院財政補助政策，開展藥事費、處方費、護理費等專題研究。
二、認真做好“健康中國2020”戰略規劃研究及“*”規劃綱要編制準備工作
在前期6個專題組研究成果的基礎上，成立“健康中國2020”戰略規劃綜合研究組，邀請社會學、宏觀經濟學、財政學等方面的專家共同編制戰略規劃研究總報告。適時邀請中央政策研究室、國務院研究室、國務院參事室、社會科學院等研究機構的領導和專家，對戰略規劃研究總報告進行全面評估，進一步修改完善后擇期向國務院匯報。經批準后正式啟動“健康中國2020”戰略規劃綱要的制訂工作。
組織開展“十一五”規劃綱要實施情況的評估，為編制“*”規劃綱要做好前期準備。
三、組織開展衛生專項資金執行情況的監督檢查活動
在各項目省提前開展自查工作的基礎上，年內聯合財政部、國家發展改革委及部內相關司局，組織相關人員開展中央補助地方公共衛生專項資金和衛生服務體系建設資金使用情況的監督檢查，針對發現的問題，及時研究提出進一步加強專項資金管理、提高資金使用效益的措施和建議，確保項目資金安全。
公共衛生專項資金督查的主要內容是：項目執行總體情況、項目方案實施情況、項目組織領導情況、設備采購、項目資金到位情況、項目執行效果、存在的主要問題及原因分析等。
衛生服務體系建設資金督查的主要內容是：項目建設程序、執行標準、工程進度與質量、項目資金到位情況、配套資金落實情況、存在的主要問題及原因分析以及農村衛生機構人員培訓、業務開展和運行管理等。
四、加快衛生服務體系建設
（一）認真組織實施好2009年中央專項投資建設項目。積極督導各地嚴格按照《縣醫院建設指導意見》、《鄉鎮衛生院建設標準》、《社區衛生服務中心建設指導意見》和《精神衛生防治機構建設指導意見》開展規劃設計，加強質量和安全管理，加快建設進度，切實發揮拉動內需、促進經濟增長的作用。
（二）加快衛生監督、婦幼保健、鼠疫防治、職業衛生防治以及兒童專科醫院等專項建設規劃編制工作。
（三）會同財政部門研究制定中央補助地方公共衛生專項資金分配機制，按照成熟一批下達一批的原則，盡早研究下達2009年中央補助地方公共衛生項目預算。
（四）協調、指導對口支援省市和災區省加快推進四川汶川地震災區衛生系統恢復重建工作進度，爭取年內完成全部醫療衛生機構房屋維修加固，全面啟動縣級醫療衛生機構和鄉鎮衛生院重建工作，力爭年內能有一大批項目完成改造、建設任務。
（五）開展危房排查處理工作，保障醫療衛生機構建筑安全。
五、加強部門預算管理，深入開展專項審計工作
（一）加強制度建設，規范財務收支管理，強化對部屬（管）單位的財務、內控、藥品、醫療服務價格、基本建設、設備購置、收入分配、對外投資與合作等方面的監管，提高部門預算編制和執行水平，加快預算執行進度。
（二）探索衛生項目績效評價新機制，積極開展衛生專項資金績效評價工作，充分發揮專項資金使用效益。
（三）開展領導干部經濟責任、財務收支、專項資金使用情況、基本建設工程等審計工作。
六、進一步加強醫療服務價格管理工作
（一）盡快完成《全國醫療服務價格項目規范（*版）》的全面修訂工作，并下發各地執行。
（二）在東、中、西部選擇不同級別的醫療機構開展醫療服務項目成本監測工作，掌握醫療服務成本動態變化與醫療服務價格標準之間的差距，為進一步調整醫療服務價格提供依據。
（三）積極推動有條件的地方開展醫療服務收費方式改革，探索按病種收費，加強醫療服務價格管理，規范收費行為。
七、規范公立醫療機構建設和裝備管理，促進城市醫療資源合理配置
（一）加大公立醫院建設規模、裝修標準、環保節能等方面的指導和監管力度，促進公立醫院建設規范化、科學化、制度化。進一步提高部屬（管）單位規劃建設管理水平，發揮示范引導作用。
（二）以2009-2011年乙類大型醫用設備配置規劃編制和實施為切入點，深入開展階梯配置工作，進一步規范全國大型醫用設備配置管理。
（三）全面完成違規裝備大型醫用設備的清理工作，繼續完善大型醫用設備配置審批制度，調整管理品目，嚴格新型設備配置準入。
八、加強醫療衛生機構財務資產管理，完善新型農村合作醫療基金監管制度
（一）研究修訂《醫院財務制度》、《醫院會計制度》和公立醫院收支監管辦法，加強醫院成本核算和內部分配管理，推進醫療衛生機構財務管理規范化、制度化。
（二）進一步加強衛生事業單位國有資產管理工作，認真做好資產處置和對外投資管理，研究制定衛生事業單位國有資產管理辦法，切實維護國有資產安全、完整。
（三）繼續完善新農合財政補助資金撥付辦法，推動基金財務會計制度全面實施，建立新農合基金內部控制制度，加強新農合基金支出監管，開展基金管理情況專項檢查，保障基金安全運行，提高參合農民受益水平。
九、推進藥品和醫療器械集中采購工作
按照衛生部、國務院糾風辦、發展改革委等部門《關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》，指導各地全面推行以省為單位、以政府為主導的藥品集中采購工作，并抓好文件落實，做好與國家基本藥物制度的銜接。
指導衛生部國際交流與合作中心開展高值醫用耗材和PET-CT等大型醫用設備集中采購工作。
在政策支持下，全國各地鄉鎮衛生院陸續進行了改革。2010年4月以來，沈陽市于洪區大興鄉衛生院進行了綜合醫改。改革主要集中在財政投入、藥品、公共衛生服務等領域。大興鄉衛生院屬于區屬鄉鎮衛生院，占地1632平方米，地處城鄉結合部，服務轄區內戶籍人口數13711人，服務半徑3公里，綜合醫改后，大興鄉衛生院重新回歸了公益性質，減輕了農民的醫藥負擔，為農民提供了更為完善的公共衛生服務。
（一）加大了對鄉鎮衛生院的財政投入
大興鄉衛生院原屬于差額撥款型事業單位，新醫改前，政府每年撥款金額在40萬元左右，主要用于退休人員全額經費補助、在職人員差額經費補助。而藥品收入，心電圖、化驗等技術性收入作為自身盈利收入。新醫改后，在“堅持公共醫療衛生的公益性質”的指導思想下，按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求，政府加大了對農村基層衛生機構的投入力度。從2010年開始，于洪區政府對大興鄉衛生院的財政撥款增加到90萬元左右，2011年財政撥款達118萬元，用于醫護人員的全額工資發放、藥品零差率銷售后的藥品補償、預防免疫等公共衛生服務等方面。作為新農合定點醫療機構的大興鄉衛生院，每年獲得來自政府的穩定的新農合基金支付，使其更好的為參合農民開展醫療服務。綜上，新醫改后，財政全額投入，改變了過去衛生院自主經營、自負盈虧的狀態，衛生院工作人員獲得了穩定的工資待遇，衛生院開展醫療服務也有了長期的經費保障，鄉鎮衛生院回歸公益性質，醫療衛生重新作為公共產品向農村居民提供，為農民送來了福音。
（二）完善藥品采購制度
醫藥負擔過重、農民難以承受，一直以來都是廣大農民“小病扛、大病拖”的主要原因。新醫改方案出臺后，政府舉辦的基層醫療衛生機構全面實施國家基本藥物制度。其使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送，省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規定的幅度內確定本地區基本藥物統一采購價格，最終按照購進價格實行零差率銷售。按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《沈陽市于洪區基層醫療衛生機構建立國家基本藥物制度實施方案》的要求，2010年4月大興鄉衛生院實施了藥品改革。全部配備和使用國家基本藥物142種和省補充藥物74種，由遼寧省統一招標采購、統一定價、統一配送、全部實行零差價銷售，并納入新農合報銷范圍。此項舉措改變了過去大興鄉衛生院藥品自主采購、加價銷售的狀況。藥品收入由過去占衛生院總收入的60％到目前的零收入，由地方財政全額補助。藥品價格平均下降25％－50％，以頭孢曲松注射液為例，價格由每支10元下降到5．5元。結束了長久以來鄉鎮衛生院“以藥養醫”的困境，減輕了農民的看病負擔。在對大興鄉當地居民做的100份問卷調查中，有95份有效問卷表明，超過50％的鄉民認為新醫改后藥品收費水平低。
（三）規范醫療衛生服務行為
2009年，為配合新醫改，衛生部《國家基本公共衛生服務項目》正式出臺，包括城鄉居民健康檔案管理、預防接種、健康教育等9項內容。其中，建立居民健康檔案管理是重要的創新項目。近年來，遼寧省落實了人均基本公共衛生經費25元的補助政策，同時開展了9類國家基本公共衛生服務項目，農村居民健康檔案規范化電子建檔工作也在開展中。在政策支持下，大興鄉衛生院每年獲得公共衛生補助經費30多萬元，在原有的公共衛生服務項目基礎上，重點開展農村居民健康檔案規范化電子建檔工作。每年為所在轄區的農民進行1次健康體檢，對高血壓患者、糖尿病患者、中老年人、婦女四類重點人群進行跟蹤尋訪，2011年建檔率由上一年的30％達到60％以上。目前，鄉村居民電子化健康檔案的建立還處于起步階段，隨著其深入開展，將會推進醫院的信息化建設，為患者跨地區、跨級別就醫帶來極大的便利。
（四）開展新農合支付方式改革
為控制次均醫療費用的過快增長，2011年，《沈陽市鞏固和完善新型農村合作醫療制度的實施意見》強調，“鄉級定點醫療機構實行支付方式改革，按照單病種、按人頭定額或按床日結算的辦法，其中鄉級單病種種類不少于40種。定點醫療機構對農民按比例墊付報銷。”大興鄉衛生院開展新農合支付方式改革以來，單病種的治療費用、住院總費用等被要求限價，有效控制了衛生院開大處方、亂收費的問題。衛生院獲得政府的新農合基金支付金額從2008年的72萬元下降到2011年的32萬元。同時，參合農民在鄉級衛生機構就醫的報銷比例明顯高于市、區、縣級醫療機構，最高報銷比例達80％。這樣的制度設計不僅給農民帶來了實惠，有效減輕了農民看病就醫負擔，也對鄉鎮衛生院的發展起到了很大的促進作用。綜上，大興鄉衛生院從2010年綜合醫改至今，在政策支持下，總收入逐漸增加，醫療費用逐漸降低，公共衛生服務進一步強化，醫療服務總人次逐漸提高。
鄉鎮衛生院存在的問題
實踐證明，綜合醫改是值得肯定的，但是任何一項改革都不可能做到盡善盡美，新醫改后，鄉鎮衛生院的發展依然面臨很多困難與挑戰。
（一）鄉鎮衛生院醫療設備落后、基本設備缺乏
醫療設備落后、基本設備缺乏是我國鄉鎮衛生院一直以來普遍存在的問題。趙琦、趙根明等人（2009）按區域劃分抽取全國54個鄉進行調查指出，“鄉鎮衛生院醫療設備簡陋陳舊，僅僅擁有開展常規檢驗的儀器，缺乏急診急救和簡單手術必備的裝備，一些設備平時利用率較低。”盡管近年來，各級政府開始重視衛生院的設備建設，但是總體而言，設備設施建設的進展比較緩慢，設備簡單且更新慢。同時，上級也沒有根據實際情況對鄉鎮衛生院所需的基本儀器設備進行投入。大興鄉衛生院也面臨上述問題，大興鄉衛生院目前擁有500maX光機、彩色超聲診斷儀、生化分析儀、心電圖機各1臺，其中，X光機、心電圖機分別使用了8年和10年，這些設備長久未進行更新，并且缺少如CT、胃鏡等日常設備以及救護車等急救設備。在對當地鄉民進行訪談中，一位鄉民這樣反映：“鄉鎮衛生院的設備不行，檢查也不準確，我們前往大醫院仍需要重復檢查，所以我們有了小病才到鄉衛生院，大病就直接去市里了”。醫療設備較差的問題直接影響了衛生院的醫療水平，一些患者只能無奈選擇上一級醫院就醫，“看病難”的問題仍未解決。#p#分頁標題#e#
（二）衛生院藥物適用品種少、療效不顯著
新醫改后，全國各地的政府辦鄉鎮衛生院全部配備和使用國家基本藥物，并實行零差率銷售，盡管藥品的價格大幅降低，但是也帶來了藥品種類的缺乏、藥品質量的降低等問題。以大興鄉衛生院為例，在實行新醫改之前，共有250多種藥品，這些藥品全部由醫院自主選購，在按比例加價之后，衛生院的藥品種類、價格與市場上各大藥房售賣的情況基本相同，治療效果較為明顯。新醫改后，大興鄉衛生院必須通過省采購平臺，在網上選購國家基本藥物和省增補藥物，不可通過其他途徑采購其他藥物。2011年，大興鄉衛生院共采購了全國統一基本藥物307種以內的142種，省增補210種以內的74種，共216種藥品。與醫改前相比，大興鄉衛生院藥品種類變化幅度高達80％，藥品種類減少30多種。一位衛生院工作人員這樣反映：“我們的藥品都是通過網上采購的，但是網上出現的藥品種類太少了，一些藥品即使我們想采購可廠家卻不再生產了，網上的這些藥品很多市面上都沒有見過，我覺得療效也不是很好。”在對當地居民做的問卷調查也顯示（表3），盡管大部分人認為鄉鎮衛生院的藥品可以滿足需要，但是仍有近50％的農民認為藥品無法滿足自己需要，可見藥品問題依然嚴峻。
（三）醫療衛生服務質量較差
鄉鎮衛生院的醫療衛生服務包括基本醫療服務及公共衛生服務兩部分，然而，在實際開展基本醫療服務工作中，鄉鎮衛生院普遍存在醫療技術薄弱，醫療衛生服務質量較差等問題，尤其是外科手術、婦產科保健、急診搶救等方面。“個別衛生院由于技術力量薄弱，連最常見的闌尾炎、疝氣、剖腹產等都不能開展，一些內、兒科，常見的急、危、重癥病人的搶救更難以勝任，滿足不了當地人民群眾的醫療保健需求”。對大興鄉當地居民的調查也顯示，48．4％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平高，病情可以得到好的醫治；42．1％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平一般，病情可以得到基本醫治；9．5％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平差，病情無法得到醫治。可見，有近50％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平一般或落后，病情無法醫治或僅得到基本醫治。同時，在開展公共衛生服務領域，大興鄉衛生院醫護人員工作往往流于形式。農村居民健康檔案電子化建檔工作中，雖然建檔率有了很大提高，但是關于村民的身體健康情況信息的準確度還不高。一位衛生院管理人員反映：“我們的醫生護士下到各個村為村民做體檢，比如身高、體重、血壓這些數據，就簡單的填上了，也沒好好的去測量，一些數據是不準確的。”鄉鎮衛生院醫療衛生服務質量較差的問題與農村居民日益增長的醫療衛生服務需求不相適應，還是不爭的事實。
鄉鎮衛生院存在問題的原因分析
通過實證調研發現鄉鎮衛生院在醫療設備、醫療衛生服務、藥品等領域存在諸多問題，產生上述問題的主要原因在于：
（一）財政投入仍然不足
“農村公共醫療衛生服務具有較典型的公共物品特征，僅依靠市場機制難以實現資源的優化配置、最大限度的增進社會福利，政府對農村醫療衛生服務的提供負有不可推卸的責任。”新醫改后，鄉鎮衛生院獲得了政府的全額撥款，開展醫療衛生服務工作有了穩定的、充足的經費支持，但是，作為外溢性強、效益不明顯的準公共物品的農村醫療衛生服務，對經濟增長的貢獻不明顯。在市場經濟體制下，地方政府受盲目政績觀的影響，加之長久以來形成的“重城市、輕農村；重縣城、輕鄉村”的觀念，財政對于農村醫療衛生的投入依然不足，這些也制約了鄉鎮衛生院硬件水平的提高，以及醫療衛生服務工作的順利開展。數據表明，“2009年全國衛生總費用達17541．9億元，其中，城市11783．0億元，占67．2％；農村5758．9億元，僅占32．8％；人均衛生費用1314．3元，其中，城市2176．6元，農村僅為562．0元。”同時，農村醫療衛生的硬件設施投入往往會占政府財政預算的很大比重，地方政府作為理性經濟人，在沒有強制政策的約束下，自然也不會將資金投入到衛生設備的更新、醫療設施的改善上。政府對農村醫療衛生服務投入不足，長期形成的城鄉醫療資源分配不合理，成為農村基層醫療衛生水平難以得到提高的主要原因之一。
（二）基層醫護人才隊伍建設落后
在基層醫護人才質量建設上，由于缺乏相應政策支持，長久以來，鄉鎮衛生院醫護人員無論在工作環境，還是在工資福利方面都與市級醫院差別較大，很多本科生或優秀人才不愿意下到基層衛生院工作，而有一定知名度、專業技術較強的骨干力量，也想辦法調離，衛生院難以留住優秀的人才。數據顯示，“2009年全國鄉鎮衛生院的衛生技術人員中，具有本科學歷的只有5．3％、大專學歷占33．4％、中專學歷占52．7％、高中及以下學歷占8．6％，而研究生學歷為0％”。同時，我國針對鄉鎮衛生院醫護人員的專業培訓較少，開展的培訓也缺乏計劃性、針對性，流于形式。很多鄉鎮衛生院也沒有上級醫院的對口支援，無法形成“一幫一”、“一幫多”的良性互動，衛生院醫護人員的技術水平難以提高。在基層醫護人才數量上，由于我國缺少擴大農村醫護人員數量的約束性政策，鄉鎮衛生院普遍存在編制不足、人員流失、基層醫護人員整體數量匱乏的問題，導致了衛生院人手不足，制約了鄉鎮衛生院醫療服務質量的提高。數據表明，在衛生技術人員的數量上，“2010年全國平均每千人口的衛生技術人員數為4．37人，其中，城市7．62人，農村僅為3．04人；全國平均每千人口職業（助理）醫師1．79人，其中，城市2．97人，農村僅為1．32人；全國平均每千人口注冊護士1．52人，其中，城市3．09人，農村僅為0．89人。”
（三）基本藥物制度處于起步階段，且不完善
“美國戰略與國際問題研究中心報告指出，在中國實施基本藥物制度是一項制度創新，實施地區基本藥物價格下降，居民獲得實惠”。然而，我國的基本藥物制度還處于起步階段，基本藥物在遴選、供應、配送、采購等環節出現的矛盾逐漸凸顯，成為鄉鎮衛生院配備的基本藥物品種較少、療效不顯著的主要原因。在藥物品種遴選方面，“《國家基本藥物目錄•基層醫療衛生機構配備使用部分（2009版）》共有307種，品種數遠低于2009年各鄉鎮衛生院臨床應用600個日常用藥種類”，而且，由于各方利益驅動，尋租等行為出現，一些療效不理想的藥物品種也被遴選在內，并出現品種壟斷現象。在藥物供應、配送、采購等環節，在國家嚴格限價政策下，一些利潤微薄的藥物逐漸失去生存空間，生產企業以各種理由拒絕生產中標的基本藥物，同時，部分質優價廉的基本藥物，配送商認為沒有利潤也不愿意配送，并且各鄉鎮衛生院采購的藥品必須進入省級招標采購平臺，藥品的品種及生產商、配送商所選范圍大大變窄。最終造成了鄉鎮衛生院無法配備醫療常規用藥，藥品的質量大打折扣，影響了用藥人群的用藥方式。#p#分頁標題#e#
新醫改背景下加快鄉鎮衛生院發展的建議
針對新醫改后鄉鎮衛生院發展存在的突出問題，結合調查實際及國家宏觀情況，提出以下六點建議，旨在加快鄉鎮衛生院的發展，使其更好的服務于廣大農民，并推動農村醫療衛生事業的發展，為新醫改的不斷深化奠定基礎。
（一）加大政府的財政投入，完善投入機制
鄉鎮衛生院的發展離不開政府的財政支持，尤其是在新醫改后，衛生院各方面的資金基本都來源于政府撥款，因此，政府應該明確自身的責任，根據各衛生院的實際需求，有針對性的增加對衛生院的財政投入。首先，加大對衛生院基礎設施、基本設備的投入。各級政府可將衛生院基本建設補助項目納入財政預算，保證衛生院每年有固定的經費用于增添及更新醫療設備、改善基礎設施等。其次，加大對衛生院人員經費的投入。國家應適當提高鄉鎮衛生院醫護人員的工資待遇與福利水平，使其與城市同級醫院的基本工資大致持平，保證衛生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共衛生經費投入。各地區應從實際出發，考慮鄉鎮衛生院所在轄區的人口、實際工作量，按照人均基本公共衛生服務經費不低于20元的標準，逐步增加衛生院公共衛生服務經費。在增加財政投入的基礎上，可適當放寬社會資本投資辦鄉鎮衛生院的門檻，擴大和豐富農村醫療資源。在保證每個鄉鎮有一所政府辦的公益性質的衛生院的基礎上，鼓勵社會有實力的企業、基金會、商業保險機構等社會力量投資非公益性質的鄉鎮衛生院，使其與政府辦鄉鎮衛生院形成一定的競爭，調動政府辦鄉鎮衛生院的積極性，使其更好的開展醫療衛生工作。
（二）提高鄉鎮衛生院的硬件水平
政府應通過增加硬件設施的投入，保證每個鄉鎮衛生院擁有開展日常醫療診斷的設備，如：彩色超聲診斷儀、生化分析儀等，重點為鄉鎮衛生院配備救護車等急救設備，并支持鄉鎮衛生院改善門診室、觀察室、病房等的基礎設施，從而提供病人舒適的就醫環境。同時，在鄉鎮衛生院硬件條件改善上，應注意走“小而全”的發展道路。鄉鎮衛生院的設備更新、購置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，應最大限度地避免“貪大貪尖”、“貪大求洋”的攀比情況的出現。小而全，意味著鄉鎮衛生院在提高硬件條件的同時，注意不要向大醫院的模式發展，立足于鄉鎮衛生院以解決農民常見病、多發病為主的功能，配備先進的、小而實用的醫療設備。
（三）加強衛生院人才隊伍建設
醫護人員的素質高低直接影響著衛生院服務能力與水平，因此，需要采取多種措施，培養優秀的衛生技術人才，加強人才隊伍建設。第一，通過政策法規保障人才建設。國家應制定相關的政策鼓勵院校畢業生到基層工作，為農村服務；建立并完善縣區級及以上醫院定點幫扶鄉鎮衛生院工作制度；對于長期在鄉鎮衛生院工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策上給予傾斜。第二，衛生院組織開展多種形式培訓。衛生院應通過統一規劃，對衛生技術人員進行專業培訓，加快培養培訓全科醫生，并加強現有職工的繼續教育，提供其進修深造的機會，尤其是選送一批年輕醫護人員到縣級以上醫院學習，并邀請專家坐診、帶教，指導衛生院醫務人員開展醫療活動。從而提高衛生院整體的醫療水平。
（四）完善基本藥物配備使用制度，滿足農民的用藥需求
鄉鎮衛生院的藥品問題與廣大農民的切身利益密切相關，為此，應完善國家的基本藥物制度，切實滿足農民的用藥需求。首先，國家應適度擴大基本藥物品種，建立一個更大的基本藥物目錄，使各地區針對自身的用藥習慣、用藥需求，選擇一定數量的藥品作為衛生院的基本藥物。其次，在基本藥物遴選中，國家應該對基本藥品的質量進行嚴格審核，選擇質量合格、療效顯著、價格合理的藥品選入基本藥物目錄，杜絕權力尋租的問題，防止藥品品種的壟斷。再次，藥品監管部門加強監管，使藥品在招標、生產、供應、配送等環節全部處于藥品監督部門的監管之下，使鄉鎮衛生院可以配備質優價廉的基本藥物。最后，建議實行允許非基本藥物進入衛生院藥房，“實行目錄內藥品100％報銷，非目錄內藥品報銷比例降低或自費。”的政策，擴大衛生院藥品種類，保證農民日常用藥需求。
（五）創新醫療服務模式，探索雙向轉診模式
鄉鎮衛生院要樹立大衛生、大服務觀念，探索創建“鄉村一體”、“六位一體”、“雙向轉診”的新型服務模式。在政府支持下，各村建立起標準高、設施齊全的衛生服務站，鄉鎮衛生院與各村衛生服務站相互聯動，密切配合，定期組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療，對行動不便的患者實行上門服務、主動服務，使醫護人員在時間和空間上與農民融合在一起。在此基礎上，鄉鎮衛生院應積極探索集預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導等“六位一體”的服務模式，改變過去以醫療為主體的服務模式，認真開展全方位的醫療衛生服務。同時，鄉鎮衛生院應著力創建雙向轉診的醫療服務模式。由于鄉鎮衛生院在醫療設備和技術條件方面的限制，可以將一些無法確診及重病的患者轉移到縣、區及以上的醫療機構進行治療；上一級醫院對診斷明確、經過治療病情穩定轉入恢復期的病人，重新讓患者返回所在轄區鄉鎮衛生院進行繼續治療和康復，從而保證農民“小病不出門、大病及時治、病后有康復”。
（六）加強衛生院的內部管理與監督
加強鄉鎮衛生院的內部管理與監督，保障其良性運行與發展，需要做到以下三點。第一，強化衛生院人事管理制度。建立以聘用制和崗位管理為基礎的用人機制，引入競爭機制，所有人員在核定資質后實行雙向選擇、競爭上崗、全員聘用。院長的選拔要做到公開、公平、競爭，擇優聘任作風好、懂技術、善管理的人員擔任院長。第二，建立激勵性的分配制度。鄉鎮衛生院應認真貫徹落實以崗位責任與績效為基礎的分配制度，使衛生院人員收入與技術水平、服務態度、勞動貢獻等掛鉤，充分調動廣大醫務人員工作積極性。第三，加強醫療質量管理與監督。鄉鎮衛生院應該把提高自身醫療質量作為首要任務，加強醫德醫風建設，規范醫護人員的醫療行為，注重培養醫護人員高尚的職業道德，提高技術水平。政府也應盡快完善衛生法律法規，建立健全農村基層醫療衛生標準體系，完善藥品監管、公共衛生服務等規范，使鄉鎮衛生院開展日常工作處于國家法律法規的嚴格監管之下。#p#分頁標題#e#
關鍵詞：新醫改 成本核算 問題研究
一、新《醫院財務制度》中關于成本核算的規定
1、進一步明確了成本核算的定義及遵循原則
成本核算是醫療機構進行成本管理的首要步驟及重要基礎。根據新《醫院財務制度》，成本核算主要是指醫院根據實際情況切實核算在醫院業務范圍內的各種費用，并且按照其核算對象進行分類和歸集、分配，進而計算出單位成本、總成本及其之間的關系。與此同時新醫院財務制度明確指出并強調了醫院財務工作人員在進行成本核算的過程當中應該遵循的最基本的準則：合法性、相關性、分期核算、權責發生制、按實際成本計價、收支配比、一致性、重要性等原則。新醫院財務制度關于成本核算的有關規定為醫療機構開展成本核算提供了有力的依據，為醫療機構進行成本核算提供了一定的規范和相應的統一的標準與依據，避免了成本核算的盲目性和隨意性。
2、進一步明確了醫療機構成本核算的對象、分類及核算內容
新醫院財務制度根據核算的對象的不同，將成本核算的類型重新進行了劃分，將成本核算分為科室成本核算、醫療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。新制度明確規定醫療衛生機構應該開展科室、診次及病床日成本核算；三級醫院及有條件的醫院還應該開展醫療服務項目成本核算、病種成本核算等。
3、進一步明確了成本核算過程中所核算的成本范圍
新《醫院財務制度》關于各種成本核算費用的有關規定為醫療衛生機構開展成本核算提供了統一的標準，改變以往成本核算混亂的狀態。例如按照舊版的醫院財務和會計制度關于固定資產計提折舊是否將其計入成本并沒有明確的規定。因此在實際操作當中部分醫療機構不將其計入成本，部分醫療機構根據實際情況又將其計入成本，導致出現成本核算結果混亂的狀況，使核算結果可比性比較差。新《醫院會計制度》提出了固定資產應該計提折舊，并且納入成本核算的范圍，規范了固定資產管理的標準。
二、基于新醫院財務制度下醫療衛生機構如何開展成本核算
醫療衛生機構開展成本核算工作是一項系統連續復雜的工作，需要醫療衛生機構各部門的相互配合，相互支持。醫院開展成本核算應該從以下幾個方面進行提升：
1、首先要思想上高度重視，并且倡導廣大人員積極參與
因為成本核算工作的順利完成需要醫院各部門，各級財務工作人員相互配合相互支持積極參與，因此首先醫院領導層應該從思想上高度重視成本核算工作，并且充分認識、深切了解成本核算在醫院經營管理當中的重大作用與深遠影響。醫院應該積極做好成本核算的培訓及宣傳工作，鼓勵廣大員工思想上重視成本核算工作，行動上積極配合成本核算工作，并且積極進行新醫院財務制度的學習及實踐應用，積極引進先進的成本核算方法。
2、建立健全成本核算的組織機構，實現全員成本核算
健全的組織結構是順利進行各項工作的前提與重要保證，合理地有效地管理組織結構與人員職能分配是做好工作的根本保證，成本核算更是如此。為此，醫院領導層及決策層應該根據醫院的實際情況，集中廣大員工的意見及建議，并且參照國內外的實例，建立健全成本核算的組織機構，積極在醫院各部門范圍內有效促進全員成本核算的實現與完善。成本核算實行院長最高領導責任制，在院長的最高領導與最高責任下由醫院財務科最高負責人直接負擔責任與安排具體工作，人事部門、后勤部門、醫務部門、藥劑部門、器材部門及工會部門等各部門共同努力、相互協作，以醫院整體成本核算工作為中心，各部門負責完成相應責任，各部門積極參與，相互支持，相互配合，形成覆蓋全院各部門的成本核算管理網絡組織機構，為醫院有效順利展開并且完成成本核算工作奠定良好堅實的基礎。
3、完善成本核算過程管理制度，規范管理流程，有效促進全過程成本核算的實現
在建立健全成本核算組織體系的同時，醫院應該制定并且完善成本核算管理制度。醫院應該實際調查并了解醫院的實際情況及在成本核算過程當中存在的關鍵問題，制定出科學詳細、符合醫院實際、并且在實際操作過程當中具有良好實用性的程序及管理制度，有效促進全過程成本核算。該管理制度需要實際成本核算的各個環節及主要操作流程：資料收集、醫療成本、項目成本計算的操作流程等等。
為了有效節約醫療衛生資源、降低醫療衛生成本、切實解決看病難看病貴的現狀，就需要對醫療衛生機構經濟活動的全過程的每個重要環節、各個關鍵方面以及基本環節，基本步驟，進行核算和控制，從醫院部門制定成本計劃、執行成本控制標準、總結成本實際實施結果以及事后分析成本反饋，從而實現醫院實際業務中全過程、全方面的成本控制。
4、加強醫院信息化系統建設，促進成本核算實現全網絡管理
醫院領導層應該正確認識計算機信息化是時展的結果，同時也是時展的必然要求，積極引進新技術，升級醫院的會計電算化系統，積極開發功能更加齊全、操作更加簡易、安全性能更好的成本核算軟件系統，使財務工作人員能夠更加方便的接收和輸出財務數據。同時應該注意該系統的在醫院科室的實際覆蓋范圍，該系統應該包括臨床科室、醫生工作站、護士工作站、臨床或者醫技科室的檢查地、治療以及醫療發生地、藥品及醫療器材管理庫房、行政后勤部門、各收費結賬處以及賬目核算管理點實行統一標準的聯網，達到數據進行標準分享，從而進一步提升了成本核算結果的實際使用價值。
參考文獻：
[1]張廣.會計信息體系結構的發展，會計研究，2007（10）
[2]臧慧萍.網絡經濟對傳統會計的影響，中國會計電算化，2005（11）
