發布時間：2023-09-21 17:41:58
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的腹部外科手術技巧樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
近十年來，腹腔鏡在外科的應用日益廣泛，已取代了部分傳統手術，并取得驚人的進展，從單純的膽囊切除發展到胰十二指腸切除等高尖手術，給外科領域帶來了一次革命性的突破，逐步形成了微創外科這一發展的新模式。腹腔鏡超聲刀的使用促進了微創外科的發展，近幾年其在腹部外科手術的微創意義愈加明顯，表現在手術局部創傷小和全身應激反應輕。腹腔鏡的臨床應用研究作為21世紀外科領域的重點發展課題之一，研究成果對微創外科的進一步發展起著重要的促進作用，逐步實現電子傳遞信息，推動遠程學術交流。本文就腹腔鏡在腹部外科應用的現狀及進展作一綜述。腹腔鏡在腹部外科應用的微創意義
腹腔鏡超聲刀具有特別的優越性，應用腹腔鏡超聲刀施行腹部外科手術可使組織蛋白分解凝固，產生止血、切割、分離的效果，與電凝相比具有切割精確、可控制的凝血作用、組織的熱損傷小，極少有煙霧和焦痂，手術野清晰，使手術時間縮短。無電流通過病人身體，避免組織電傳導損傷［1］。由于腹腔鏡超聲刀具有上述優點，使得一些腹部復雜手術和惡性腫瘤的根治手術得以完成，使腹腔鏡在腹部外科臨床應用的微創意義更加明顯。其微創意義主要表現在對局部創傷小，全身應激反應輕及對免疫系統功能影響小。局部創傷小即手術創傷小，主要表現在［2］：①開腹手術需要大的切口來顯露術野，而腹腔鏡外科手術不需要大切口，所用的照明可深達手術野，且有放大效果，也無需改變和氣腹壓力及牽拉便可達到手術所需要的術野。固有套管保護，腹壁多個小切口不受牽拉，其損傷程度的總和比相當于它的傳統手術小;②手不進人腹腔減少了臟器的損傷和對臟器功能的干擾，術后胃腸功能恢復快，腹內粘連反應少;③腹腔鏡手術需要無血的手術環境，手術操作多是凝、止血再分離或邊止血邊分離。隨著腹腔鏡技術水平的提高和經驗的累積，一般的膽囊切除術只需要20～30 min，出血量少，平均為25 ml，而結腸切除手術只需2 h，脾切除和腎上腺切除手術約需30～100 min，平均出血量少于開腹組，縮短手術時間無疑減少了創傷［3，4］。全身反應輕，主要觀察相關系統對手術的應激反應。觀察神經體液系統反應多以腎上腺皮質激素皮質酮(corticoste)為測定指標。國外學者Kuntz等用鼠做腹腔鏡結腸切除手術的實驗研究， Berguer也用鼠做腹腔鏡胃底折疊術的實驗研究，結果均表明，腹腔鏡手術組血漿皮質酮水平明顯低于開腹手術組，兩組之間的統計學差異具有顯著性(P＜0.05)，表明腹腔鏡外科手術的機體應激反應明顯低于開腹手術［5］。在免疫系統中，白細胞介素(IL1，IL2，IL6)對創傷和感染有較強的反應，是測定組織損傷程度的常用指標。國內外大量研究結果表明，腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術后白細胞介素均有升高，但開腹者的升高水平比腹腔鏡者明顯［6］。另一個觀察指標是術后臟器功能恢復情況，由于腹腔鏡手術對局部創傷小，全身應激反應輕及對免疫系統功能影響小，術后臟器功能恢復快，患者可在短期內恢復正常活動及進食。腹腔鏡膽囊切除術后當天或第2天便可下地活動和進食，一般在術后3～4天出院。腹腔鏡脾切除術后2天恢復腸功能，可進流食，術后住院平均為5天。腹腔鏡結腸切除術后腸功能恢復和進食時間以及術后住院時間也明顯短于開腹手術［7］。
腹腔鏡在腹部空腔臟器手術的應用
腹腔鏡下膽囊切除術(LC)與開腹膽囊切除術(OC)相比，LC具有創傷小、患者痛苦少、住院時間短、臟器功能恢復快等優點，已逐漸取代傳統開腹膽囊切除而成為一種常規手術，但膽囊管和膽囊動脈的變異以及膽囊與周圍組織的粘連，仍是腹腔鏡外科醫生永恒的話題［8］。膽囊管、肝總管、膽總管、小網膜孔和右肝臟面，在LC中的充分暴露是安全、清晰解剖膽囊動脈、膽囊管，是預防術中出血、膽總管損傷的重要保證。現在腹腔鏡用于膽道的手術有膽總管探查、纖維膽道鏡取石、T管引流、膽總管一期縫合等。主要并發癥有膽瘺、膽道出血、結石殘留、膽管狹窄等。為了減少并發癥的發生，國內外學者做了許多有益的探索，其中三鏡(纖維十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡)聯合對膽總管結石的治療取得了顯著效果；另外，腹腔鏡超聲診斷儀的應用也為術者提供了最直觀的術中影像學資料。據統計，約70％～80％的膽總管結石及膽道狹窄的治療已能用內鏡完成，不再需要復雜的外科手術［9］。目前，肝內膽管結石的腹腔鏡外科治療仍是外科醫生努力的方向之一。腹腔鏡胃腸手術與其他腹腔鏡手術有所不同［10］，存在不少的難度與復雜性：①胃腸手術涉及范圍較廣泛，從而增加了手術的難度。②胃腸血供復雜而豐富，且血管變異多，不易辨別分離，操作稍有不慎即可導致大出血，或引起某段腸管的血運障礙。③消化道手術不僅是病灶的切除，更重要的是消化道的連續性重建。④腹腔鏡下胃腸癌腫切除有可能使癌細胞轉移。因此，腹腔鏡在胃腸手術方面的應用仍存在一些爭議，但腹腔鏡以它對患者創傷小、痛苦小、康復快、住院時間短等優點，使許多學者不倦的探索。目前，國內外學者對腹腔鏡下胃手術的爭論焦點在于對胃癌的根治，一是手術的適應證，二是術式的選擇，三是能否達到根治。許多學者認為腹腔鏡手術可用于早期胃癌，而中晚期胃癌值得進一步探討［11］。腹腔鏡下小腸手術爭論的焦點在于小腸梗阻的治療。小腸梗阻80％以上是由腸粘連引起。有學者對臨床資料進行了回顧性分析，發現約60％的小腸梗阻可在腹腔鏡下得到治愈，恢復時間較開腹手術顯著縮短［12］。因此，腹腔鏡下手術治療小手術腸梗阻具有一定的優越性，但從統計數字來看，手術仍然具有較大的風險，提請嚴格把握適應證。腹腔鏡下直、結腸手術一般用于癌腫根治。出血少、創傷小等優點較突出，目前已較廣泛應用于臨床。但有學者對腹腔鏡術后腫瘤的種植情況進行了研究，發現術后腹腔種植率和切口種植率均明顯高于開腹手術。另有學者持不同意見，認為腹腔鏡術后癌細胞是否發生轉移，關鍵在術者的操作技巧。可見術者的臨床經驗和腹腔鏡操作的熟練程度是決定直、結腸癌能否得到根治的關鍵因素。
腹腔鏡在腹部實質性器官及創傷的診治
腹腔鏡脾切除術(LS)可用于治療大多數脾臟疾病，手術適應證大致與開腹脾切除術(OS)相同［13］。包括：①需行脾切除治療的血液病患者;②脾臟良性占位病變，如脾錯構瘤、脾多發性囊腫、肉芽腫性脾炎等;③繼發性脾功能亢進;④外傷性脾破裂，無法保脾且出血速度較慢者，在患者條件允許的情況下可急診行LS。絕對禁忌證與OS相同，相對禁忌證：①膈疝和肥胖患者;②急性腹膜炎、有左上腹手術史;③脾膿腫等脾感染性疾病;④中、后期妊娠;⑤脾臟惡性腫瘤;⑥脾動脈瘤;⑦淋巴瘤伴脾門淋巴節腫大;⑧門脈高壓癥。原發性血小板減少性紫癜患者脾臟不大，是開展LS最理想的疾病。LS要求脾臟長徑≤15 cm，如果脾臟過大，會增加手術操作難度。以往人們不敢在腹腔鏡下處理門脈高壓癥曲張的血管，如今超聲刀、EndoGIA的逐漸普及和手輔助腹腔鏡技術的推廣，已有很多用手助腹腔鏡行脾切除加門奇靜脈斷流術［14］，完全腹腔鏡脾切除加門奇靜脈斷流術也有報道［15］。目前對于肝臟LLR病例的選擇局限于開腹手術適應證的范圍，一般認為：①傳統開腹手術的禁忌證;②病變體積過大，范圍超過2個以上肝段;病灶位置相對靠后、過深，影響第一和第二肝門暴露和分離;緊鄰或侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部;③肝癌并肝內轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清;④有上腹部手術史且腹內粘連嚴重等均屬于LLR禁忌證［16］。國外研究表明，腹腔鏡可以在一定范圍內擴大肝切除術的適應證，AbdelAtty等［17］對3例開腹手術禁忌的肝硬化失代償期患者安全地實施了LLR，但涉及病例較少。總體說來對比開腹肝切除術，現階段LLR適應證還相對局限。肝臟是體內最大的實質性器官，出血和止血是肝臟外科的主題。切肝時控制出血是腹腔鏡手術的關鍵，目前無合適的肝門阻斷器械和缺乏理想的腹腔鏡切肝設備，一直是手術的最大困擾［18］。腹腔鏡下切肝器械除要求盡量減少切肝時出血外，同時還要能分離和處理肝臟內大的血管和膽管，降低出血和膽漏的發生率。現有的肝臟實質離斷技術有高頻電刀、水噴刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、血管吻合器等，應用時均有不同程度的缺陷。目前對胰腺腔鏡手術的報道不多，主要用于對胰腺內小腫瘤的摘除、胰體尾部的切除和胰腺空腸吻合術。胰體尾的切除涉及到脾臟保留與否，關鍵是要看胰尾與脾臟是否有粘連，腹腔鏡下關閉切割器的應用也使胰的處理極大地簡化。胰管空腸的吻合主要應用于胰頭的占位病變。胰腺腹腔鏡手術的成功與否，關鍵在熟悉胰腺本身和其前后血管走行及變異，術者的經驗和手術操作技巧也是手術成功的保證。目前，腹腔鏡下胰十二指腸的切除仍是內鏡外科醫生努力的方向［19］。急性膽源性胰腺炎可急診行電視腹腔鏡膽囊切除術，以緩解胰腺炎癥。急性壞死胰腺炎亦有經腹腔鏡行腹腔沖洗引流術的報道。電視腹腔鏡在腹部創傷診治方面有明顯的優勢［2］：①直視下對大部分血流動力學穩定的腹部外傷患者進行明確的診斷和治療，避免了不必要的開腹探查。②術前明確診斷，降低陰性剖腹探查手術率。③使術者對傷情做到心里有數，指導切口和術式的選擇。但是，電視腹腔鏡對腹部創傷仍存在明顯的局限：①外傷后血流動力學不穩患者為腹腔鏡探查的禁忌證。②腹腔鏡對腹膜后創傷的診治仍值得探討。③腹腔鏡對腹部臟器損傷的處理能力仍受到器械制約。因此，電視腹腔鏡對腹部創傷的探查應嚴格掌握其適應證和禁忌證，把握好中轉開腹指征和時機，充分發揮腹腔鏡急癥腹部探查的優勢。
新的微創外科設備的應用及發展前景
隨著科技的飛速發展，各種先進的科學技術都在向醫學滲透，包括微電子學、計算機技術、光電技術、電信技術等，將使得腹腔鏡技術更趨現代化、合理化，模擬更逼真。可以預見，腹腔鏡外科在廣度和深度上會不斷取得進展。主要的發展有以下幾個方面［2，20，21］：①模擬手，科學家們正在致力于利用一些橫斷傳感儀器和設備，使醫生的手在操作時通過操作器械產生“手感”，使得腹腔鏡技術近似于醫生手的操作。②機器人，人們正在利用自動化系統，利用機器人進行各種腹腔鏡技術的操作，有關這方面的研究已有報道，可望在不久的將來得以實現。③網絡化，通過衛星建立世界范圍內的信息網、聯絡網、操作網點，使得醫生對患者的診治通過電訊電傳，遠距離對話而完成。通過計算機操作控制機器人而能夠完成遠距離的手術操作。④腹腔鏡外科手術遠程學術交流隨著電子信息傳遞技術的進步，在有寬帶高速網絡的地方，可通過網絡系統進行腹腔鏡遠程手術學術交流，遠程手術會診和遠程手術。上海瑞金醫院鄭民華教授介紹該院曾與江蘇無錫和蘇州進行遠程手術演示和會診，效果很好。⑤微創外科是21世紀外科發展的重點課題之一，微創外科發展條件已具備，關鍵是改變觀念。首先作為一個先進醫學工作者應當認清和跟上科學發展形勢，樹立以患者為本的醫療原則，選用和掌握使患者得到合理治療而受損傷最輕的治療方法。微創外科與傳統外科是相輔相成的，微創外科必須以傳統外科為基礎，以傳統外科的標準來衡量微創外科的治療效果，以傳統外科為后盾。微創外科是今后外科的發展方向，有一個集中、擴散、推廣、普及的過程，需要全體外科醫生共同努力。
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【關鍵詞】急腹癥；手術；臨床護理；體會
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309458文章編號：1004-7484（2013）-09-5238-01
急腹癥（acute abdomen）是指腹腔內、盆腔和腹膜后組織和臟器發生了急劇的病理變化，從而產生以腹部的癥狀和體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現，最常見的是急性腹痛。其病程具有急、快、重、以及變化多端的特點。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石及子宮外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系統的疾病，如：血卟啉病、低血鉀征、敗血病、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現類似急腹癥的臨床表現。急腹癥患者一般采取手術進行治療，手術均有一定的危險性，患者易出現恐懼等不同的心理狀況和生理狀況，如不進行護理干預，會影響手術的治療效果。因此，現將我院38例急腹癥患者的術后護理情況報告如下。
1資料與方法
11臨床資料選取我院2012年9月至2013年3月收治的38例急腹癥患者，其中男性患者18例，女性患者20例，年齡最小18歲，最大73歲，所有患者均在我院進行外科手術治療，所有患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等各臨床資料對比無顯著差異性。
12手術后護理方法
121生命體征的觀察急腹癥患者手術后被送回病房后，醫護人員要對其生命體征進行密切的觀察，包括瞳孔、意識等變化，并詳細記錄患者的脈搏、血壓、提問、呼吸等各項指標情況。
122防止感染為防止膈肌上抬而縮小肺容量，患者在接受手術治療之后要平躺在病床上，不能夠枕枕頭。患者手術均使用麻醉劑，且腹部的手術刀口會有不同程度的疼痛感，容易引起肺部的感染。在患者病情穩定后，護理人員可以協同家屬對患者進行翻身，對患者背部進行按摩和熱敷，鼓勵患者咳嗽、咳痰。保持患者被褥清潔舒適。
123輸液護理維持水電解質的平衡，患者在急腹癥手術之后要禁食，可采用靜脈滴注的方法維持體內的營養消耗以及各種藥物的給予。護理人員應對患者的液體進出量做好觀察記錄并定期進行總結分析，使得患者的靜脈通道處于暢通的狀態。
124對患者給予心理支持與安慰對于接受外科手術的患者而言，容易產生恐懼感、心理壓抑或者情緒低落的狀況，醫護人員應耐心地與患者進行溝通，做好患者的健康教育，如用藥指導、飲食指導、康復指導、出院指導等，為患者減少后顧之憂，與患者建立和諧的關系。通過與不同的患者進行溝通，進一步提高與患者進行溝通的能力。
125提高醫護人員的專業素質醫護人員是保證護理安全的基礎，因此應加強對醫護人員的管理。首先，對于一些新上崗的護士和實習生要進行系統的培訓，保證新人護士和實習生能夠牢牢地掌握專業知識，技術操作熟練而又規范，另外，對醫護人員進行安全警示教育，不斷強化安全意識。利用晨會等時間對于醫護人員進行各種形式的安全教育。牢固樹立安全意識和服務意識，提高醫護人員的職業責任感和道德情操，對于工作認真細致，給患者帶來安全感和信賴感。鼓勵醫護人員參加技能培訓、網絡學習或者自學考試，通過不斷的學習提高自身的能力。對于不同的醫療器械應熟練掌握其操作技巧，如心電監護儀的使用、呼吸機的使用。
2結果
38例急腹癥患者全部進行了外科手術治療并獲得了成功，手術后在護理人員的精心護理下所有患者均病情好轉并康復出院，治療有效率高達100%。患者的住院時間在5天至21天之間。隨訪調查并無其他并發癥，患者以及患者家屬對于護理人員的工作評價極高，非常滿意。
3討論
外科急腹癥的特點有以下幾種：腹痛起病較急，腹痛多先于發熱或嘔吐；腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”；常伴腹膜刺激征：腹痛區壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創傷）；腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石及子宮外孕破裂等。因此醫護人員要根據患者的具體情況給予護理。
綜上所述，可以得出結論：急腹癥患者在手術前后心里會有不同程度的波動，若對其進行護理干預、心理開導，使患者保持良好的心理以及生理狀態，有益于手術的治療，能夠提高治療效果，值得臨床推廣使用。
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關鍵詞：護理；差錯；人性化服務；外科手術室
隨著我國醫療技術的快速發展，護理人員務必要及時轉變服務觀念，"以患者為中心"來開展護理質量提高工作。外科手術室是醫院極為重要的組成部分，是廣大外科疾病患者通過手術的方式來解除身心病痛的場所[1]。本文就外科手術室護理過程中差錯問題進行分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 回顧性分析我院外科手術室2011年11月～2013年11月所出現的26例護理差錯問題。
1.2護理差錯問題發生的原因 由表1可以看出，護理差錯問題發生的最大原因是臨床觀察不仔細，護士不遵守操作規范、工作責任心不強，護士業務水平差，各占15.3%；其次，是家屬期望值過高，巡視不到位，缺乏溝通技巧、服務意識淡薄，護士配備不足，各占11.6%；再次，是患者或其家屬無理取鬧（7.7%），具有統計學意義（P
1.3解決外科手術室發生護理糾紛的措施
1.3.1規范護理操作，提高工作責任心。外科手術室護理工作屬于一項繁雜的工作，稍微不注意，就很容易造成較為嚴重的后果。護士應具有嚴謹的慎獨精神和工作態度，要有較強的工作責任心。首先，在手術之前要全面評估、檢查，務必要將患者的術前合并癥予以糾正，以此來提高患者對他有麻醉和手術的耐受能力。其次，要讓患者保持合適的手術，這樣既能夠防止壓迫到患者的肢體、神經，又能夠讓醫生更好地、更方便地進行手術操作；再次，為了便于手術過程中及麻醉過程中輸血、補液或給藥，務必要建立起通暢的靜脈通道。此外，在手術過程中，護士要對外科患者的生命體征變化（如血氧飽和度、血壓、體溫、呼吸、脈搏等）進行嚴密監測并記錄，還要特別留意患者的腹部體征、精神癥狀、神志變化，對電解質、肝腎功能、血清淀粉酶的變化都要及時檢測[2]。
1.3.2加強護患溝通，增強服務意識。護士要提高主動服務意識，"以患者為中心"，要與患者有效溝通，為他們提供人性化服務，在溝通過程中要多用同情心、關心、耐心，重視患者的要求。對患者提出的問題要及時回答，同時，要基于患者及其家屬的利益出發，多換位思考，多用主動服務代替被動服務，降低護患沖突的發生率。
1.3.3熱情接待患者及其家屬 護士應主動、熱情地接待每一位到外科手術室就診的患者及家屬，多與他們溝通，讓患者及其家屬對護士產生安全感、信任感。同時，面對無理取鬧、文化素質低的患者家屬，護士務必要忍辱負重，秉承忍讓、寬容的態度，始終頭腦冷靜，絕對不可與他們進行正面沖突。
1.3.4加強證據保護意識 ①增強法制觀念。醫院外科手術室要定期對護士進行法制觀念教育，教育內容包括《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《醫療事故處理條例》、《護士注冊管理辦法》、《物權法》、《強制法》、《行政處罰法》、《侵權責任法》、《精神衛生法》等相關法律法規，提高護士的風險意識，轉變他們的護理觀念；②從法律角度規范護理書寫。從法律角度來說，護理文件的書寫代替了護士每一次操作留下的證據，因此，整個書寫過程應字跡清晰，禁止錯記、漏記、涂改、前后不符等，使用統一的醫學用語，并且與其他醫療記錄保持一致。完整、真實、準確的護理記錄是輸液安全、順利完成的保障，也為可能發生的醫療糾紛提供最直接的證據[3]。
1.3.5手術室布置人性化 人性化護理既在護士素質方面有所體現，更會體現在整個科室的環境與布局中。眾所周知，患者的病情變化瞬息、病情較為危重。針對這種情況，外科手術室要設計地更加人性化，同時，還應該準備各種宣傳單，講解常見急危重癥的搶救流程，以滿足患者家屬的需求。這就需要護理人員在布置手術室時，要多注意細節，提高護理人員的整體護理水平。
1.3.6術后配合 有些外科手術患者在手術之后會出現延遲蘇醒的情況，護士務必要注意讓患者頭側向一邊，以便能夠將其鼻腔內分泌物及時排出，為了確保患者能夠通暢地更呼吸，如有必要還可吸痰；術后還應該注意對患者的血壓變化進行觀察，采取相應的措施來確保患者血壓正常。
1.3.7治療后安全護送 在治療結束之后，醫護人員要將患者在治療過程中所留下的污漬、血跡、消毒液都擦凈，蓋好被子，為患者穿好衣褲，就可以整潔、安全地將患者送回病室。同時，要建立起良好的護患關系。護理人員要做到"操作熟練、語言誠懇、態度溫和"，主動與患者及其家屬接觸，取得她們的信任，給她們一種親切感。
2 結果
相應的解決措施實施以后，2014年全年我院外科手術室沒有發生1起護理差錯問題，患者及其家屬的滿意度較高。
3 討論
外科手術室所面對的疾病都是風險大、要求高、病情變化快、來勢兇猛，一直以來就是很容易出現護理糾紛和醫療事故的高風險區，稍微不注意，就很容易出現差錯事故。針對這種情況，外科手術室護理人員應該逐步強化自身業務素質，提高法律意識，最大限度地降低由于護理態度不佳、溝通不到位而出現的護理糾紛。與此同時，護理人員要從自身做起，規范護理操作、提高工作責任心、加強證據保護意識。而外科手術室護士長則應該要加大護士的培訓，努力提高外科手術室護士的急救水平和綜合素質。總之，外科手術室存在著很多的糾紛隱患，務必要秉承"人性化服務"理念來最大程度地降低外科手術室護理差錯的發生率，提高患者及其家屬的滿意度。
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【摘要】外科牽涉的相關醫療領域比較廣泛，并且占據著一定的醫學位置，具有很強的實用性。外科的發展在很大程度上促進著醫學的全面發展，在醫學領域中具有發展方面的重要性。文章就外科在醫學領域中的重要性進行初步探討，以期更好地對醫學發展有所貢獻。
【關鍵詞】外科 醫學領域 重要性
引言
外科，從字義表面理解為外傷等一序列身體表面疾病治療的科室為外科，但是，從醫學的角度來解釋是指研究外科疾病的發生，發展規律及其臨床表現，診斷，預防和治療的科學，是以手術切除、修補為主要治病手段的專業科室。隨著顯微外科技術的應用，外科得到了較大的發展。各醫院外科的專科設置原則與內科類同，通常與內科相對應。外科方面的疾病主要分為：創傷，感染，腫瘤，畸形和功能障礙等五大類。
外科主要分科為：普通外科（簡稱普外）、心胸外科、泌尿外科、矯形外科、神經外科、燒傷、整形科、顯微外科等。
一、外科發展概述
外科隸屬現代醫學的一個十分重要的醫學項目，外科主要實現實現如何利用外科手術方法去解除病人的病原，從而使病人得到治療，恢復健康。這方面的深入治療和發展研究。外科和醫學領域的其它科目一樣，也需要了解疾病的定義、病因、表現、診斷、分期、治療、預后，而且外科更重視開刀的適應癥、術前的評估與照顧、手術的技巧與方法、術后的照顧、手術的并發癥與預后等與外科手術相關的問題。
從先前古埃及出土的木乃伊的頭顱中，醫學人員發現木乃伊頭顱留有手術的痕跡。在我國2000多年以前，外科在戰爭、生產和生活實踐中得以發展并不斷完善。19世紀末，現代醫學開始問世，起先經常由受過培訓的理發師執行手術——即所謂的“醫療理發師”（barbersurgeon），因此在今天的許多英聯邦國家外科醫師被稱呼為“先生”（Mister）而不是“醫生”（Doctor）。在20世紀初，隨著消毒、麻醉、止血、輸血等技術的產生和進步，現代外科學得以逐漸深化及完善。現代外科奠基于是19世紀40年代，先后解決了手術疼痛、傷口感染和止血、輸血等問題。
外科手術用的止血鉗的不斷改進，輸血和補液也日益受到重視，這樣就進一步擴大了外科手術的范圍，并增加了手術的的安全性。50年代初期，低溫麻醉和體外循環的研究成功，為心臟直視手術開辟了發展道路。60年代開始，由于顯微外科技術的進展，推動了創傷、整形和移植外科的前進。70年代以來，各種纖維光束內窺鏡的出現，加之影像醫學的迅速發展（從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學的開展，應用顯微導管進行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時也將治療深入到病變的內部結構。另一方面，生物工程技術方面也將對醫學領域中的外科產生重大的影響。
二、外科在不斷發展中對醫學領域的推動作用
無疑，在社會不斷發展和醫學不斷進步發展中，外科不可能一層不變，其醫學作用也在不斷發展變化之中。現代醫學在發展中不斷實現縱深方向的發展，同時在時間和空間領域中不斷得到完善。外科的不斷完善與條，分科也變得多了起來，因此，外科要進一步分為若干專科；有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統，如骨科、泌尿外科、腦神經外科、血管外科；有的是按病人年齡的特點，如小兒科、老年外科，有的是按手術的方式，如整復外科、顯微外科、移植外科；還有的是按疾病的性質，如腫瘤外科、急癥外科等。
外科在不斷發展中實現醫學領域的不斷完善，在通常病例和疑難病例的診斷和治療中得到不斷的突破和創新發展，實現了醫學領域中的重要發展角色。推動著醫學領域的不斷向前發展。
三、外科在醫學領域中疾病治療診斷方面的重要性
外科中常見的醫療診斷及處理醫療上的問題包含了創傷、各種胸腹部急癥、先天/后天性畸形、惡性腫瘤、器官移植等，在臨床應用上和麻醉學、特級護理學、病理學、放射學、腫瘤學等其它醫學專科工作關系極其密切。隨著藥物、早期診斷技術與其他醫療科技（比如介入放射學）的發達，許多疾病的治療都轉變為非外科治療為主，然而外科手術仍然是這些治療無效或產生并發癥不可或缺的后線支持，而外科微創手術（內窺鏡手術）的領域也在蓬勃發展。
從上面論述中可以看出，外科在疾病治療中具有十分重要的發展角色，發展空間之廣，發展程度之深是一時半會無法完成探討和完成深入研究的。外科各專科的全面繁榮發展，為人類健康創造一個個奇跡，在醫學史上不斷實現新領域的突破。故而，在醫學臨床診斷和手術運用中外科不僅具備前瞻性的發展特點，同時也具備其他外科以外無法完成的醫療難度而外科可以進一步解決的后勤醫學發展性空間。故而，外科在醫學領域中具有十分重要的作用。
結語
綜上所述，外科在醫學領域中扮演著不可替代的角色，在醫學發展中尤其是現代醫學的發展中具有十分重要的作用，給人類健康帶來不可磨滅的貢獻。在醫學研究和發展中，對外科的不斷發展和研究創新，應對現階段和未來有可能發生機已經發生的疑難病癥，外科起著十分重要的作用。從外科的發展歷程來探討，外科在其發展中無論從古到今，從國內到國外乃至世界，都有外科發展的足跡。在醫學的深度和廣度方面來看，外科在醫學領域中都有涉足，由此不難看出，外科在醫學領域中的重要性是不言而喻的。
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【關鍵詞】 上腹部手術史； 腹腔鏡膽囊切除術； 可行性
腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）在治療膽囊良性疾病中已成為常規術式。以往部分臨床醫師以為上腹部手術后形成的粘連對LC有明顯的影響，上腹部手術后的LC屬于困難的腹腔鏡手術之一，但伴隨著腹腔鏡技術的不斷發展、成熟，上腹部手術史不再是LC的禁忌證［1,2］。筆者所在醫院從1995年3月開始開展腹腔鏡膽囊切除術。在積累一定經驗，熟練掌握LC技術的基礎上，在2000年3月～2009年3月對40例有上腹部手術史的患者行LC術，筆者認為外科臨床醫師在腹腔鏡技術十分豐富的情況下，可以將LC作為既往有上腹部手術史患者的常規術式，現結合筆者臨床經驗，分析探討如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共40例既往有上腹部手術行LC的患者，其中男18例，女22例，年齡39～70歲，平均（47.3±12.3）歲。上腹部既往手術史包括：胃大部切除術18例，肝葉切除術8例，肝囊腫去頂術4例，剖腹探查術7例，脾切除術3例。病例中有一次手術史者38例，有多次手術史者2例。其中Ⅰ級（輕度粘連）17例，Ⅱ級（中度粘連）13例，Ⅲ級（重度粘連）10例。
1.2 手術方法 全部患者均行LC術，予以常規四孔穿刺法，第1孔（臍下）一般造氣腹后可盲穿入腹，必要時置入套管入腹，若上腹部手術瘢痕超過肚臍，則在手術瘢痕下緣的右側2～3 cm處入腹。其余在腹腔鏡直視下，于劍突下無粘連區進行第2穿刺孔的穿刺，置入電凝鉤進行初步的粘連分離，擴大視野，再置入第3、第4穿刺套管，戳孔的位置與數量要以最大限度滿足手術操作為原則。
2 結果
所有患者中有4例中轉開腹，其中1例由于膽囊三角手術區域滲血嚴重，粘連嚴重，操作困難；1例在第1操作孔建立時損傷腹腔臟器；另2例由于膽囊三角冷凍樣粘連，無分離間隙，為預防術后并發癥發生而中轉開腹。手術時間20～120 min，平均70 min，術中出血量約在20～80 ml，平均45 ml，所有病例術后視情況置管引流。所有患者術后經住院治療后均康復出院。
3 討論
LC目前已成為膽囊切除的首選方法，腹部手術后，由于腹腔內存在不同程度的粘連，可增加LC術的難度，在早期被視為相對禁忌證。但隨著經驗的積累和手術技巧的日臻熟練，上腹部手術史已經不再是LC術的禁忌證［3］。
腹腔粘連分級，Ⅰ級（輕度粘連）：膽囊區域組織結構清晰，僅既往手術區域輕度粘連，稍剝離即可；Ⅱ級（中度粘連）：僅見膽囊底部，其他部位與網膜、前腹膜、部分腸管廣泛粘連，剝離顯露較困難；Ⅲ級（重度粘連）：腹腔廣泛粘連，膽囊難見，剝離顯露相當困難。術前要依據患者既往手術時的癥狀輕重、首次手術操作者經驗、手術后的恢復情況以及影像學相關檢查來評價患者腹部粘連程度，對于Ⅰ、Ⅱ級患者，在征得患者的同意后，均可采用LC術。對于Ⅲ級患者，一般先使用腹腔鏡進行探查，如膽囊區域有操作間隙，出血不重，均可采用LC術；如膽囊區域冷凍樣粘連，無操作間隙，滲血嚴重，分離困難，則需要中轉開腹［4，5］。
有上腹部手術史患者行LC術，安全成功地建立氣腹是很重要的。由于粘連，第一操作孔的建立中，氣腹針和穿刺套管很容易造成腹腔臟器的損傷。本文研究中有1例病例，置入套管時損傷空腸，術中發現而中轉開腹。許多學者主張用開放法（Hasson技術）。開放法建立氣腹有兩種：（1）小切口：腹膜和腸管分辨困難，易造成腹腔臟器的損傷。（2）大切口：術中二氧化碳泄漏，套管脫出，影響手術順利進行，且患者皮下氣腫發生率高，術后恢復時間長，影響美觀。筆者采用的是常規四孔穿刺法，對有上腹部手術史患者采用臍下緣切口閉式法建立氣腹，將氣腹針置入游離腹腔，然后注入氣體建立氣腹，盲穿入腹，必要時置入套管入腹。在穿刺過程中，術者及助手用巾鉗盡可能上提穿刺點兩側腹壁，穿刺針與臍平面成60°～80°夾角進針，均勻用力，體會突破感，忌用暴力，以免誤傷與腹壁粘連的腸管及網膜，術者一定要控制穿刺方向、穿刺力度和穿刺深度，如閉式法建立氣腹確實有困難者則建議改開放法［6，7］。另外，在建立第一穿刺孔后，一定要注意觀察有無腸管血管等穿刺副損傷發生。
分離腹腔術后粘連，應該在腹腔鏡直視下分離，緊貼腹壁或者膽囊進行，最大可能地保護腸管，對于不影響手術操作的粘連，盡量不進行松解，以免帶來副損傷。筆者最大感受就是如何尋找手術操作間隙以及手術中如何判斷，在明確組織性質的前提下進行操作，如果不能明確組織性質，可以減慢操作速度，從組織性質明確區域向非明確區“會師”，一般都會取得成功。另外，在分離粘連過程中，多數會有較多滲血，事先應準備吸引器和紗布，遇到較多較快的出血不可驚慌，不能盲目上鈦夾或鉗夾，以免誤閉膽管，助手應幫助術者明確出血來源，再行電凝或夾閉處理，局部出血洶涌者，應使用紗塊充分壓迫止血后，再進行處理。止血確實不能控制者，要立即中轉開腹。
在LC術中，筆者認為臨床醫師首要的追求是如何最好地解決患者病痛，不能為了單純追求降低中轉開腹率，而給患者帶來術后并發癥。如果術者經驗有限，術中粘連嚴重，有嚴重的出血，內臟損傷等并發癥發生，應立即中轉開腹［8］。腹腔鏡對手術環境、手術器械和手術技巧要求極嚴，還不能完全替代開放式手術。
綜上所述，只要外科臨床醫師能夠掌握豐富的腔鏡手術技術經驗，采用LC治療既往有上腹部手術史的患者是安全有效的，可以作為其常規術式。
參 考 文 獻
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【關鍵詞】 腹壁切口愈合不良； 原因分析； 防治
Abdominal wall incision healing badly discussion on reason analysis and processing method NA Rengaowa.Tht Peoples Hospital of Jiexi,Jiexi 515400,China
【Abstract】 Objective To analyze and reveal the abdominal wall incision healing badly the various relevant factors,prevention and treatment scheme.Methods A retrospective study of 22 cases of obstetric and gynecological abdominal operation incision healing of patients with poor data,analysis leads to poor wound healing of all sorts of reasons,treatment on the type of incision and crack length to give light,full drainage,debridement and other measures.Results In 22 cases,16 cases with incision fat liquefaction,secondary infection in 2 cases,4 cases with incision suture improper,The incision as light,incision fill in the yarn drainage,debridement and suturing,in 6-14 days after treatment of incision healing.Conclusion Obesity,diabetes,anemia,the suture was the improper abdominal incision healing factors,proper treatment of peri operation period of various negative factors and appropriate suture technique could reduce the bad healing of incision of abdominal wall.
【Key words】 Abdominal incision poor healing； Analysis of cause； Prevention
腹壁切口愈合不良是婦產科手術后極易發生的一種并發癥，多繼發于脂肪液化、出血、感染及縫合不當、營養不良［1，2］，給患者增加了不必要的痛苦，也是構成醫患關系緊張的原因之一。因此，如何避免切口愈合不良的發生和有效的治療，是眾多臨床醫生關心的課題。本院婦產科對2009年以來22例腹壁切口愈合不良病例予以總結，并在診療上積累了一定的經驗，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組22例患者，年齡22~72歲，平均35歲；其中子宮全切除術后7例，宮頸癌行廣泛全宮+盆腔淋巴結清掃手術1例，卵巢腫瘤細胞減滅術后2例，剖宮產術后10例；切口裂開深度1例達腹直肌前鞘，余均未達筋膜層；脂肪厚度達5 cm以上18例，3~5 cm之間4例；切口愈合不良類型中切口繼發感染2例，皮下脂肪液化16例，縫合不當4例，術前合并高血壓6例，合并貧血3例，合并糖尿病3例。
1.2 術后情況 切口感染者一般在術后2~3 d出現切口紅腫，5 d左右切口出現膿性液體，皮溫升高，壓之痛疼，有發熱，白細胞增多。脂肪液化者一般在術后4~5天按壓切口有淡黃色或淡粉紅色漿液性液體滲出，滲液中可見脂肪滴，細菌培養陰性，基本無發熱，白細胞正常，病例中，肥胖橫切口肌肉層出血并切口裂開1例。
1.3 處理方法 當發現切口明顯紅腫時，早期無液體滲出及切口兩側浮動感前，給予紅外線照燈，及時換藥，部分可阻止切口感染或液化。發現切口縫線間有血性、液化脂肪或膿性液體溢出時，應及時探及空腔大小及性質，若空腔小，則拆除局部縫線，尤其是皮下脂肪層縫線，清除壞死組織，清潔創面，若有膿液，可以生理鹽水或甲硝唑、碘伏等沖洗傷口，然后干紗條填入傷口引流，待無滲液，空腔無繼續擴大后取出，切口表面敷干紗布，以便吸干傷口滲出的液體，1~2 d更換一次干紗布；若空腔較大，脂肪層基底部形成竇道或有出血形成大的血腫，應及時拆除相應部位縫線，即在傷口區域阻滯麻醉下清創，生理鹽水或甲硝唑沖洗傷口，7號絲線全層間斷縫合傷口，適當加寬針距和邊距，脂肪層厚者，傷口可放置干紗條引流，每天一次換藥，2~3 d如無滲液可取出，8~14 d切口拆線；若傷口感染，有大量膿液流出，則拆除皮膚縫線及皮下縫線，清除切口內的失活組織及清除于腔底的殘余線結，清除死腔，生理鹽水或碘伏沖洗傷口，暢通引流，筆者的經驗是清創后可加寬針距及邊距，及時給予7號絲線全層間斷縫合，但切口要留置引流條，有液體可及時流出，每天1~2次換藥，使切口內保持清潔干燥便于切口肉芽生長，比較先開放引流，待肉芽生長后再縫合的方法切口愈合時日要短，8~14 d便可拆線，多年來對于切口愈合不良所使用的療法，2009年前多以如切口內倒入高滲糖或胰島素、摩蛋白酶，感染傷口注入慶大霉素等，這些方法有療效，但對比小的切口放置干紗引流大的切口清創全層間斷縫合的方法，切口愈合的時間明顯延長，且切口內局部使用抗菌素宜使細菌耐藥，切口反而不易愈合。保持切口干潔，是切口愈合的基本條件。
2 結果
22例患者中，16例7~9 d拆線，3例12~14 d切口愈合拆線，1例子宮體癌晚期患者，由于肥胖，腹壁脂肪層厚，并合并貧血，影響切口的愈合，經輸血，切口留置干紗條引流，16 d痊愈。其中繼發感染和肥胖患者切口縫合后愈合時間明顯延長，平均12 d。
3 討論
3.1 切口愈合不良發生因素 導致婦產科腹部切口愈合不良的因素很多，肥胖、縫合技巧和所用材料的問題，體老體弱、營養不良、貧血、低蛋白腹水、糖尿病等諸多因素均可影響切口愈合［1］。本組資料中22例術后切口愈合不良患者，其中脂肪厚度達5 cm以上者11例，達50%，術前合并貧血4例，合并高血壓3例，合并糖尿病3例，22例切口愈合不良患者中，切口繼發感染2例，余均為脂肪液化，婦產科手術中脂肪液化占切口愈合不良的80%以上。
婦產科腹部切口感染的常見細菌是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性腸道細菌及厭氧藥，細菌污染可來源于患者自身的感染（局部皮膚條件欠佳消毒不徹底，生殖道感染，呼吸道感染等）和醫源性感染（手術室空氣、手術器械及術者消毒不嚴格等），手術縫合不到位，造成切口血腫、脂肪壞死及異物殘留等也為感染提供條件［2］。非感染性裂開常見的原因有切口張力性因素、可自愈能力低下及切口的縫合技術欠佳等，手術后的劇烈咳嗽、嚴重腹脹、術后排便困難都可使腹壓增高，使切口處于一種不穩定狀態，影響愈合過程。術后切口液化、繼發感染及縫合技術不當等是切口愈合不良的主要原因。大部分切口脂肪液化發生于皮下脂肪層肥厚患者，皮下脂肪超過3 cm以上的患者切口脂肪液化的發生率就會明顯增加［3］。當縫合技術不當，導致縫合過緊、過密時，造成血液循環障礙，組織缺血缺氧壞死，形成腔隙，或縫合時血管沒有扎緊，出現少量滲血、滲液、積于脂肪層內，形成腔隙，因此，術者熟練掌握縫合技能是提高切口愈合的關鍵［4］。
脂胖易致切口脂肪液化，是最易發生一種并發癥，數量多。研究表明，切口脂肪液化多發生于體型肥胖患者，一般皮下脂肪超過3 cm以上的患者切口脂肪液化發生率明顯增加［3］。其原因可能是肥胖者皮下脂肪層血循環較差，機械性作用如擠壓、鉗夾等刺激脂肪組織氧化分解反應，引起無菌性炎癥反應，使脂肪組織液化［1，2］。
研究表明，糖尿病是影響術后切口脂肪液化的危險因素之一，可能是糖尿病患者機體免疫力差，血液呈高凝狀態及血管病變導致脂肪血液供應障礙有關。貧血、低蛋白血癥、營養單一、維生素缺乏等均是液化危險因素。
3.2 腹壁切口愈合不良預防 術前積極控制血糖，糾正貧血及低蛋白血癥，根據情況可使用預防性抗生素，注意保護切口，合理使用高頻電刀，避免損傷真皮層，手術過程中，力求輕巧、準確、縮短手術時間，盡量減少組織挫傷的機會，止血應徹底，熟練掌握縫合技巧，縫合切口不可過松過緊，不要留有死腔，切緣兩側對合整齊，不可一邊多一邊少，高低不平，形成兩邊縫合不均影響血運，造成切口液化或繼發感染。術后加強營養，鼓勵患者適當攝入高蛋白及維生素豐富的食物，為切口愈合提供物質基礎，尤其B族維生素，有促進創口愈合的作用［4］。對于皮下脂肪層厚的切口視情況早期給予紅外線照射，可改善血液循環，加強局部的營養，有利于水腫、滲出液吸收消散，具有殺菌消炎作用，可促進肉芽組織及上皮組織生長。如果是切口污染，盡量用碘伏浸泡切口。關腹時，生理鹽水沖洗切口及干紗布擦除游離失活的脂肪組織，對于皮下脂肪組織過厚者，適當增加邊距及針距，不要收線過緊，并且盡量減少異物（縫線要少和短），保持切口干燥，有利于預防切口脂肪液化的形成，皮下有滲液最初可將滲液擠出，更換敷料以幫助滲液較快吸收。
參 考 文 獻
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[關鍵詞] 血液透析；心理問題；護理干預
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.311 文章編號：1004-7484（2014）-03-1457-02
臨床上進行外科手術治療，不僅治療的病程較長，而且疾病會影響到患者的生活質量，往往患者會產生復雜的心理變化[1]。疾病本身和治療過程中出現的并發癥及社會、家庭的影響就已經對患者產生巨大的壓力，患者內心會出現恐懼、焦慮、緊張、抑郁等心理問題，心理問題直接影響到患者治療效果及生存質量。現將外科手術患者心理特點分析以及相關護理對策匯報如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我科收治的78例外科手術的患者進行分析研究，其中男性患者49例，女性患者29例，年齡在19-88歲之間，平均年齡48.2歲。均能良好的進行語言溝通，并無其他嚴重的合并癥。選擇的均為擇期手術的患者，腹部手術的患者48例，胸部手術的患者30例。
1.2 方法 針對此組患者采取問卷調查的方式進行心理問題調查。主要調查內容包括性別、年齡、民族、、文化程度、職業，經濟狀況，以及患者心里最為擔心的問題，調查內容有醫護人員認真填寫。并在術前術后進行心理護理干預，與術前調查結果進行針對性的比較。
2 結 果
由于外科手術治療是一種創傷性比較大的治療方法，手術過程中難免會出現一些風險以及術后會發生相應的并發癥。由于患者及家屬對于自身疾病手術治療缺乏了解，會產生不同程度的心理變化特點，對于不同的心理特點護理人員采取相應的心理護理干預，現將術前為心理護理干預的心理問題與心理護理干預后心理問題發生率作為比較如圖一所示，有明顯的差異，因此護理干預對外科手術治療的患者心理狀態有很大的改善，有利于手術的成功與術后治愈。實施相應的心理護理干預前后比較，見表1。
3.1 入院評估 對于外科治療的患者進行系統性的入院評估，包括患者的年齡、性別，工作單位、家庭情況、社會地位、文化程度以及等方面，通過語言溝通了解患者的心理特征變化，了解患者對疾病的認知程度與對自身疾病治療的方法認知程度。對患者進行有針對性的溝通與交流，從中了解心理問題制定一套針對性的護理干預。[2]
3.2 疾病宣教 護理人員向患者及家屬詳細的講解手術治療的目的、方法以及注意事項的相關基本知識，讓患者知道在手術前，手術中以及手術后要注意些什么。講解患者患有此類疾病采取手術治療的必要性以及愈后的效果等，建立良好的護患關系，使患者緩解和消除因手術治療而產生的悲觀和恐懼的心理。護士可以適當的向患者介紹手術的基本過程，講解麻醉方式，增加患者的安全感，講解以前成功病例以及手術成功率高的病例，以減少患者對手術的風險以及愈后問題的擔心。護理人員還要講解手術的費用以及對于國家醫保的患者采取部分費用由醫保承擔，這樣可以減輕患者的經濟心理問題。告知患者愈后可以正常工作，不影響日常當中的各項基本生活[3]。增加患者對手術的信任以減輕心理負擔。
3.3 心理護理技巧 針對手術患者的心理問題，護理人員采取：傾聽、安撫、解釋以及建議的方式進行針對性心理護理。護理人員要語言得體，態度和藹真誠耐心的關心患者，對于患者及家屬提出的問題要細心準確的給予解答[4]。在溝通中建立良好的護患關系，取得患者及家屬的信任。可以向患者提供相應的心理社會支持，增加患者的個人修養，學會克制自己的情緒，避免不良因素的刺激。對于過于緊張和恐懼的患者可以給予各種松弛療法如音樂療法、談心式方法以轉移患者的注意力，減輕患者焦慮恐懼的心理。同時向家屬講明患者現在的心理變化特點，教會家屬安慰和鼓勵患者，幫助患者減輕心理壓力。
3.4 特殊的心理護理 對于病情嚴重的患者，家庭經濟困難難以支付手術費用的患者，往往會出現抑郁、焦慮的心理，加之對疾病的認知不全面，從而有放棄治療的想法。護理人員要及時發現患者的心理變化，及時給與安慰與支持，鼓勵與疏通患者，為患者最大限度的減輕經濟費用，提供心理支持，使患者住院期間感受到醫院及社會的溫暖，從而樹立起戰勝疾病的信心。日常工作中進行查房與護理操作時多與患者接觸、交談。針對患者所提出的問題要耐心的解釋回答，盡量滿足患者需要，隨時進行宣傳疾病相關知識，充分調動患者的主觀能動性，使患者能密切的配合醫務人員工作，以保證穩定的情緒和心態迎接手術。
4 具體實施方案
4.1 手術前1天對手術患者的進行心理護理，不論手術大小，嚴重與否，對于患者來說都會產生一種壓力，越是接近手術時間，患者的越是出現焦慮和煩躁等不良情緒。因此，在術前1天由手術室巡回護士進行訪視時，護士應了解患者的病情，全面了解既往史、現病史、過敏史以及手術前的各種檢查結果，收集相關資料，制定手術室的相應護理計劃[5]。護士應微笑并主動向患者介紹自己以消除患者的緊張心理。微笑是人性化服務的基礎，以微笑的方式及樂觀的態度與患者進行交流，耐心的對術前準備、手術室環境、麻醉方式、麻醉、術前用藥等向患者細心地講解，并告知注意事項，讓患者了解到手術的安全性，增加對手術成功的信心。認真耐心的回答患者及其家屬提出的問題，尊重患者的隱私，使患者能夠放松心情并教會患者術前精神放松的方法：如聽音樂、深呼吸、和親人朋友聊天等，使得患者以最佳心態接受手術。
4.2 提高操作技術水平 術后密切病情觀察，預防并發癥的發生，合理的飲食指導，相關各項護理技術、健康教育等必須嚴格進[6]。熟練掌握各項操作流程，為患者減輕痛苦，加強在護理過程的每一項護理操作要熟練操作規程以及對于常見并發癥的觀察和緊急問題的處理，均會減少患者抑郁、悲觀絕望的心理，從而增加患者的安全感。
4.3 護理人性化管理 對護士要樹立崇高的職業道德和敬業思想，并有高度的事業心，職業的光榮感和自豪感，以及對患者要有同情心、責任心。醫院要經常開展內強素質、外樹形象的職業思想教育活動和優質的服務活動，并不斷提高職業道德素養，還要提高全體護士的整體業務素質并充分的調動人員的積極性和創造性。護理人員言行的人性化，根據人性化的服務的護理模式。實施崗位服務用語，應用敬語尊稱對待患者，規范語言語調，手勢、站姿、走姿、恰當的手勢，得體的語言，提高護士溝通技巧；操作失誤先道歉，操作結束先謝謝，既塑造了護士的良好形象，又不至于對病人造成心理創傷[7]。
5 討 論
針對外科手術治療的患者采取相應的心理護理干預明顯的減輕了患者心理壓力。使患者保持良好的情緒和心態接受手術治療，提高了手術的成功率，減少了并發癥的發生，同時增加了患者的生活質量。護士要充分的了解患者在不同時期所存在的心理問題，針對不同的心理問題進行有效的心理護理干預，同時針對患者家屬也給予心理疏通，解除患者的不良心理問題，保持良好的心理狀態積極的配合治療。由此研究證明，給予外科手術患者進行心理問題的分析并針對問題給予有效的護理干預措施能夠明顯的消除或減少患者的心理問題。從而提高治療效果，值得在臨床廣泛應用。
參考文獻
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[4] 景璐石，馮軍.圍手術期的心理問題及心理康復措施[J].中國臨床康復，2012，6（16）：2309.
[5] 李莉.人性化護理在手術室的應用[J].護理學雜志，2009，12（9）：148.
【關鍵詞】
外傷;食管破裂;外科治療
Traumatic rupture of the surgical treatment of esophageal
ZHANG Lei, LIU Dahai, YIN Bo.
Department of Cardiothoracic Surgery,Laiwu City, Peoples Hospital of Shandong Province, Laiwu 271100,China
【Abstract】 Objective
To investigate the trauma caused by the rupture of the esophagus and the efficacy of surgical treatment of security. Methods The hospital in February 2006 to February 2009 caused by traumatic rupture of the esophagus in patients, according to the broken parts of the different surgical options were followed up for 4~7 years. Results The cure in 10 cases, the cure rate was 83.33%, 2 patients died, the mortality rate 16.67%, were infected by lead. Conclusion Traumatic rupture of the esophagus in patients likely to cause death, rapid diagnosis and prompt treatment is critical to ensure success.
【Key words】
Trauma; Esophageal rupture; Surgical treatment
作者單位：271100山東省萊蕪市人民醫院胸心外科
由于外傷導致食管破裂，雖然自1947年Barrett首次成功縫合裂口以來［1］，死亡率大大降低，但延誤診斷仍可明顯增加并發癥，使治療的難度和費用增加，是病死率高的主要原因。筆者為了探討外傷致食管破裂的外科手術療效及治療安全性，通過對本院12例外傷致食管破裂患者進行治療并觀察，具體心得匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院2006年2月至2009年2月12例外傷致食管破裂患者，其中男7例，女6例，年齡20~67歲，平均43.5歲。車禍3例，高處墜落傷1例，塌方壓傷2例，利器砍傷3例，金屬異物致傷2例，醫源性損傷1例。所有患者在食管鏡、碘油或稀鋇造影聯合診斷下，證實為食管破裂。12例患者中并發頸部皮下氣腫的有6例，占50%，液氣胸24 h內確診8例，確診時間超過24 h但在72 h之內的3例，確診時間超過72 h的1例。
1.2 治療方法
本研究所有患者均進行常規抗感染、禁食、胃腸減壓、靜脈輸液營養補充等治療，在上述治療基礎上，6例患者進行食管修補術，3例患者行試管部分切除術后胃食管吻合術，2例患者行食管破口上端插管引流、胃造瘺管術。
2 結果
本研究治愈10例，治愈率83.33%，死亡2例，死亡率16,67%，2例死亡病例均是由于食管神經肌肉運動功能障礙，導致賁門失弛緩癥選擇氣囊擴張術后導致胸段的食管繼發性破裂，予胸腔閉式引流術和空腸造瘺保守治療后患者出現繼發性感染，治療無效死亡。
3 討論
外傷導致食管破裂的病例屬于臨床上常見的疾患之一，外傷性食管破裂發生的機制有報道認為與食管壁所能承受的壓力有關［2］。如果沒有正確診斷、及時治療，患者的死亡率高達15%~35%，所以治療外傷致食管損傷的關鍵點就是早期正確診斷、科學及時治療。在臨床上，對部分有胸腹部擠壓傷、異物誤食或者食管鄰近部位的手術操作后患者出現突然的劇烈嘔吐、吞咽障礙、惡寒發熱、甚至頸部皮下氣腫等征象，要高度警惕食管破裂的可能性。及時進行影像學檢查，胸片發現縱隔氣腫或增寬的表現是診斷食管破裂的重要證據，立即行，胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，如果穿刺液是混濁血樣液體或者摻雜有食物殘渣，可以確診為食管破裂［3］。
行食管造影可以清晰觀察破裂口的具置和長度，目前臨床研究人員對疑似患者是否進行食管鏡輔助檢查仍存在爭議，部分研究人員認為，食管鏡的介入可能增加食管破裂的風險，必須慎重選擇及操作。但是筆者根據多年臨床觀察總結發現，食管鏡在很大程度上可以將食管破裂的具體部位、范圍、縱隔污染、并發損傷等情況清楚地呈現給檢查者，對食管破裂尤其是中段破裂的檢查是具有重要意義的，部分患者手術探查難度較高，醫師可在手術過程中輔助食管鏡檢查，有利于手術方式的選擇。
食管破裂如果位于頸部，胸腔污染程度較輕，引流的困難也不大，這類患者一般采取保守治療，并且要確保充分引流和及時換藥，避免感染的發生。食管破裂如果位于胸部，并且在48 h內確診，胸腔污染程度較輕患者，必須盡早手術，患者可選擇食管一期修補術，修補食管的范圍必須涵蓋傷口上下1 cm正常食管部位，本研究采用可吸收線連續全層縫合，外加大網膜包裹。對于確診時間超過48 h，但是無超過72 h，或者食管破裂口較多，修補較困難患者應該采取食管的部分切除術。對于確診時間超過72 h，并且胸腔污染較為嚴重，機體全身的狀態較差，或者合并全身其他臟器的感染患者應該采取應行食管曠置或粗管置入食管上端引流，早期行胃或空腸造瘺術，在術后60~90 d范圍內根據患者的具體情況在選擇最佳時期行食管二期手術治療。對于此類患者由于食管破裂口無法進行理想修復，胸腔污染也較為嚴重，治療效果一般不盡理想［4］。
本研究治愈10例，治愈率83.33%，死亡2例，死亡率16,67%，2例死亡病例均是由于食管神經肌肉運動功能障礙，導致賁門失弛緩癥選擇氣囊擴張術后導致胸段的食管繼發性破裂，予胸腔閉式引流術和空腸造瘺保守治療后患者出現繼發性感染，治療無效死亡。賁門失弛緩癥的病理機制目前臨床醫學尚未研究清楚，普遍學者認為，本病屬神經原性疾病，病變可見食管壁內迷走神疾病病因經及其背核和食管壁肌間神經叢中神經節細胞減少，甚至完全缺如，但LES內的減少比食管體要輕此致［5］。本研究將進一步對食管破裂患者出現賁門失弛緩癥的機理進行深入研究，為臨床治療提供科學依據努力。
總之，外傷性食管破裂容易造成患者死亡，迅速診斷和及時治療是保證成功率的關鍵。
參 考 文 獻
［1］ 肯尼思.L.弗蘭科,喬.B.布特南.張志庸主譯.現代胸外科治療方法.北京:中國協和醫科大學出版社,2004:620.
［2］ 衛功銓.食管外科手術技巧.合肥:中國科學技術大學出版社,2000:218.
［3］ 良晨.自發性食管破裂的診斷及治療.白求恩醫科大學學報,1999,25(1):76.
［4］ Jones WG, Ginsberg RJ.Esophageal perforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg,1992，53(3):534543.
