發布時間：2023-09-21 16:52:48
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的壓瘡病人護理問題樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞：住院病人 壓瘡 因素 預防措施
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0229-01
近年來，在以病人為中心的護理理念之下，住院病人壓瘡事件成了護理質量中最重要的指針之一，其損傷產生合并癥會延長病人住院天數、降低出院后的活動力，甚至影響病人家庭及社會的負擔。因此如何預防壓瘡的發生及了解壓瘡發生的原因，制定相關的防范措施，進而降低壓瘡的發生，是有效提升護理質量的重要措施之一。
1 壓瘡的預防
一般對于預防壓瘡有三個步驟。
1.1 評估。以[病人壓瘡危險因素評估表]評估確認病人是否為壓瘡高危人群。
1.2 檢視。認識導致壓瘡的風險因素。
1.3 措施。了解壓瘡發生的風險因素后，依照病人不同情況，制定適用該病人的壓瘡防范措施。
2 壓瘡的危險因素
壓瘡的危險因素歸類為局部性因素及全身性因素。
2.1 壓瘡的危險因素：局部因素
2.1.1 表皮垂直壓力。長期外界壓力壓迫，局部循環受到阻礙，使得細胞缺氧死亡，造成肌肉、皮下組織和皮膚潰爛。這些容易受到壓迫的地方往往是身體上骨頭最突出的部位，例如枕骨、腳根、手肘、腳踝、髖部及坐骨脊等處。
2.1.2 表皮水平切力。又叫削力或剪力，當我們斜躺或半坐臥時，骨突處皮膚被繃緊而成為一股水平切力，將供應皮膚的血管扯扁，如此也可能導致皮膚缺氧及壞死。臨床上常見床單未拉平、衣服未拉好所行成的紋路、與皮膚接觸也可造成此狀態。
2.1.3 摩擦力。一種機械力量壓迫表皮，造成上皮組織受損。
2.1.4 局部溫度。局部組織溫度升高使細胞代謝率增高，而降低對缺氧的耐受性。
2.1.5 局部濕度。皮膚浸潤過度時，組織變得松軟而脆弱。造成局部濕度升高的原因多為大小便失禁及局部透氣不良，如穿紙尿褲。
2.2 壓瘡的危險因素：全身性因素。
2.2.1 年齡：皮膚的彈性及循環因年齡增加而變差，組織對缺氧的耐受力也隨之降低。
2.2.2 營養不良。長期營養不良降低組織的修復能力，對氧的耐受力，及對感染的抵抗力。
2.2.3 貧血。貧血使血液輸送氧氣的能力降低，一旦循環受到阻礙時更將容易造成缺氧。
2.2.4 心理因素。有些病人為了獲得住院治療的機會或更多的照顧，便故意疏忽而造成壓瘡傷口；另外有些病人則是自我毀滅的慢性自殺行為。
3 預防及護理措施
3.1 采用循證護理方案。循證護理又稱實證護理，是受循證醫學影響而產生的護理概念，是以有價值的、可信的科學研究結果，提出問題、尋找實證、運用實證將可利用的最適宜的護理研究依據、護理人員的個人技能以及病人的實際情況、價值觀和愿望這三個基本條件有機地結合起來，制訂出一套完整的護理方案，其核心是運用最好的科學證據為病人提供服務。近年來循證護理實踐已經在臨床廣泛開展。制訂循證護理方案的程序。①確立循證問題：壓瘡；②檢索證據：根據所提出壓瘡這一問題，查閱有關文獻資料，找出有關壓瘡的原因及預防方法；③評價證據：對查閱資料中證據的真實性、可靠性、實用性、科學性進行綜合分析與評價；④應用證據：通過嚴格評價，得出真實可靠的證據，并與以往的護理知識、經驗和病人的實際情況相結合，制訂出最佳的個體護理方案。
3.2 成立壓瘡專業小組。壓瘡專業小組是近年來發展起來的對壓瘡管理的改革，它的成立更完善了壓瘡的管理方法，使壓瘡的管理更制度化、規范化、程序化、個性化、科學化。實踐證明，壓瘡專業小組的成立，對壓瘡的預防與護理實施系統的監管，能有效地降低壓瘡的發生率。壓瘡專業小組的主要職責包括：對護士進行壓瘡防治知識培訓；組織評估、確認難免壓瘡；組織復雜難治性壓瘡護理會診；查看壓瘡風險預警病人；制訂壓瘡預防及護理措施，并指導、監督落實。
3.3 做好壓瘡的預測和評估，正確識別壓瘡高危人群。近年來，國內外學者都意識到評估病人身體狀況及識別高危人群，是預防壓瘡的關鍵。采用與病人或家屬溝通、臨床觀察、體檢、營養監測、應用評估量表的方法對病人進行評估，綜合分析發生壓瘡的危險因素，以及時發現壓瘡高危者。臨床上常用的壓瘡危險因素評估表有Braden量表、Waterlow量表、Norton量表等。Braden量表的信度較高，因此被臨床廣泛應用，它評估的內容有6個條目，分別是移動度、活動度、營養狀況、水分浸漬、感知覺、剪切和摩擦力，總分23分，得分越低發生壓瘡的危險性越高。
3.4 避免皮膚受刺激。傳統觀念認為，對受壓及骨隆突部位進行按摩可促進血液循環，但國外護理不主張對受壓部位進行按摩，認為按摩無助于防止壓瘡，還易加重局部組織的損傷。床單位保持清潔、干燥、平整、無皺褶，保持皮膚清潔、干凈，避免潮濕刺激。大小便污染時，及時更換清洗，清潔皮膚時，忌用刺激性強的清潔劑，避免用紗布類粗纖維材料反復刺激皮膚。
3.5 加強營養。維生素可促進傷口的愈合，蛋白質是機體組織修補所必需的物質，礦物質有利于慢性潰瘍的愈合，應攝入富含維生素、高蛋白的食物，適當補充礦物質，以增加機體抵抗力。
4 結論
針對壓瘡的防治，護士扮演極重要的角色，好的護理可以減少不必要的醫療浪費，并且可以縮短病人的住院天數，病人壓瘡雖然無法百分之百的預防，但是可經由事先的評估及預防措施減少壓瘡的發生，降低病人傷害。
預防壓瘡是醫務人員、病人及照顧者共同的責任。因此從制度方面要建立通報系統，凡是壓瘡病人均應通報，是維護病人安全最基本且重要的措施之一；給予病人及家屬預防壓瘡的觀念，強化病人認識自己具有壓瘡傾向；及早評估和認識病人發生壓瘡的原因，制定預防壓瘡的防范措施，可降低病人壓瘡的傷害與合并癥。
壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題,是臨床常見的并發癥之一[1]。危重病人長期禁食,惡病質、活動受限,機體消耗大于攝入，全身營養不良,低蛋白水腫,同時抵抗力下降,極易發生瘡。一旦發生壓瘡, 不僅會給病人帶來痛苦, 延長康復時間, 嚴重時可因繼發感染引起敗血癥而危及生命[2], 而且壓瘡的發生極易引起醫療糾紛[3]。如何降低危重病人難免壓瘡發生率、提高帶入壓瘡的治愈率, 是護理質控與管理中的一個重要部分。我科從2007 年5月將常規的壓瘡護理工作擴展到壓瘡預防的重點環節管理，并納入我科護理工作的重點之一,我們探討了一系列預防危重病人壓瘡發生的重點環節管理措施，經過2年多的臨床實施,取得了良好的效果。現介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：2008 年5 月-2010 年5 月，科內壓瘡預報表17 份，其中男10 例，女7例；年齡28 歲～89 歲，平均68. 6 歲；胃癌6例，結腸癌4例，直腸癌3例，多發性損傷4例，平均臥床21天。
1.2 護理效果：本組17例病人，僅有1 例病人是因多處骨折，雙下肢骨折行骨牽引，被動。Braden 評分為6 分,不可避免地發生了壓瘡,余16例病人出院前均未發生壓瘡。
2 重點環節管理措施
我院2003年已規范了壓瘡的管理流程，我科除了嚴格按醫院的管理流程進行壓瘡護理外，還著重強化以下幾個環節的管理。
2.1 規范全體護理人員壓瘡防護知識，提高壓瘡預防的意識:我科年輕護士多，輪轉實習護士多。針對護士年輕化,經驗不足等特點,我們特別加強了科內護理人員的培訓工作,由護士長負責,對全科護士進行壓瘡知識的培訓,主要內容有壓瘡形成的原因、壓瘡的分期,根據壓瘡危險因素表進行壓瘡的危險因素評估 ,做到人人知曉。在查房時對分管床位護士及實習護士進行抽查考核,現場進行對壓瘡高危病人進行評分,了解對壓瘡危險因素掌握的情況,考核結果作為護士及護生的平時考核成績。
2.2 強調對病人皮膚的評估及評估后處理環節:要求接診護士對每一名新入院危重病人首先進行詳細的全身體格檢查,了解患者皮膚情況,根據壓瘡危險因素表,對患者進行全面評估,將分值記錄于護理記錄單中,對于存在壓瘡風險的病人，接診護士立即通知護士長,護士長及時對患者情況進行了解,根據患者病情確認護士評估分值,并察看護士擬訂的護理措施,與護士一起分析存在的問題,找出護理重點,制定最佳的護理方案,指導護士針對病人病情變化動態評估患者皮膚情況,根據變化及時采取有效措施。
2.3 重視交接班環節:患者入院后,護士長要求護士對有壓瘡危險因素的病人做好每班交接,并根據病情變化隨時進行評估,經評估對高危人群實行重點預防,進行全程跟蹤交接班,護士長采取動態監督、指導,掌控全科壓瘡防控情況,并隨時察看病人評分,進行實時全程的檢查和監督。對于手術及轉科的危重病人，要求接診護士嚴格詳細檢查病人的全身皮膚狀況，并據實記錄于護理記錄單上，對于存在壓瘡風險的病人按壓瘡管理流程處理，另外,在長假期間,由于缺乏護士長的監管,護士預防壓瘡的意識薄弱,因此,在放假前夕,召開護士會議,明確每班職責,指定專人負責,防止發生壓瘡。我科自2006 年以來長假期間未發生過壓瘡。
2.4 重視護理文件書寫的規范性:根據醫療事故管理條例規定,要求護士客觀真實記錄病人情況,因此我們要求將壓瘡危險因素評估的分值及皮膚情況記錄于護理記錄中,同時對每一次動態評估的結果及處理方法也要求及時記錄于護理單中。對于有壓瘡風險的患者,同時要填寫我院的壓瘡危險因素評估表,并及時上報存檔。
2.5 重視健康教育環節:危重病人大都病情復雜變化快，并存疾病多,各種治療性管道多，病人多數受限，非常痛苦,需醫護人員給予親人般的關懷,使其盡量在舒適的前提下進行壓瘡預防護理,向病人及家屬講解壓瘡發生的危險因素及注意事項,使之重視并參與壓瘡的預防及護理，同時要教會家屬正確使用壓瘡防護用具，為了不必要的糾紛發生，護士還應重視對病人、家屬施行告知和簽字同意等工作。
2.6 重視持續質量改進:對已發生或難免壓瘡患者的護理措施及效果及時做好二級評價, 即責任護士評和護士長評,同時護士長帶領和指導全體護士及時修正護理措施, 把過程控制與持續質量改進用于壓瘡的預防中, 使各個相關環節得到良好的控制[4]，各種措施得到有效落實。
3 思考與討論
壓瘡發生率是護理質量的主要評價指標之一, 壓瘡形成的因素多而復雜, 美國學者Braden 認為褥瘡發生的危險因素有6 種: 即身體活動的程度、改變和控制的能力、摩擦力與剪力、感覺能力低下或喪失、潮濕、患者的營養狀況[5]。通過臨床實踐, 主要措施應以預防為主, 特別對于一些病情復雜，活動受限,全身營養不良,低蛋白水腫,同時抵抗力低下的危重病人, 除了嚴格按我院的管理流程進行壓瘡護理外，還應該特別注意上述幾個重點環節的管理，否則難免性壓瘡的發生率就會大大增加，這不僅增加了病人的痛苦，而且嚴重影響壓瘡護理質量的提高, 還可導致醫療護理糾紛。可見, 預防危重病人壓瘡的發生，必須抓好護士壓瘡防護知識的規范化培訓，病人皮膚的評估及評估后處理，各班的交接班，護理文件書寫的規范性，認真細微的健康教育及持續質量改進等重點環節的管理。
參考文獻
[1] 李旭,楊家林. 國內外護理新進展[M]. 長春:吉林人民出版社,2004 :3
[2] 劉金妹, 丁學易, 錢萍, 等. 壓瘡防止過程管理的探討[J].上海護理, 2002,（增刊）:32
[3] 韓英.壓瘡護理進展[J].中華實用中西醫雜志, 2006, 19:2145- 2146
【關鍵詞】ICU；壓瘡；護理干預
【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2012）14-0187-02
隨著醫學的發展及人民生活水平的提高、人們醫療安全意識的提高， 對護理工作提出了更高的要求。壓瘡發生率作為考核醫院護理工作質量的一個重要指標， 已成為護理管理者的共識 。ICU為壓瘡高發區， 由于病人長時間臥床使局部組織長期受壓， 血液循環障礙造成皮膚及皮下局部組織持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛和壞死 。如何減少和杜絕壓瘡的發生是ICU護理人員面對的一大難題。現對我院多例ICU壓瘡高危病人的有效護理干預報告如下。
1 臨床資料
本組150例均為ICU壓瘡高危病人。男100例， 女50 例，年齡50 歲～ 70 歲。其中肺部感染50例， copd50例，車禍傷40例，心肺腦復蘇術后10例。均需要長時間臥床， 完全無法移動28 例， 活動受限48例。
2 icu高危評估標準
icu瘡高危因素評估標準根據Bar den 量表進行風險評估， 包括移動度、活動度、感知覺、潮濕、摩擦力與剪切力、營養6 項指標。每項指標分為2 個等級， 總分1 分～ 12 分， 得分越高， 壓瘡危險性越小。見表1。此類評估量表可以及時篩選出發生壓瘡的高危人群， 以便早干預， 力爭做到防患于未然。
3 護理干預
3.1 壓瘡高危因素評估?? 積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步。病人入院后， 結合Braden 壓瘡評估 12 分者均為高危病人， 本組病人平均得分為8 分。護士長及責任護士對其營養、皮膚受壓程度、肢體活動度、自理能力、家屬配合情況等方面進行全面評估。對壓瘡高危病人進行壓瘡知識健康教育， 取得病人及家屬的合作， 并對皮膚進行全面監控記錄， 班班交接。
3.2 預防性保護對病人長期受壓部位用溫水擦凈皮膚， 待干， 然后根據受壓部位范圍選擇不同的敷貼平整粘貼于皮膚上， 可有效減輕對皮膚的直接摩擦力及壓力的危險。有卷邊及皺褶時及時更換，并定時揭開敷貼觀察受壓部位情況。
3.3 糜子墊及氣墊床的使用?? 高危病人均適用。糜子墊的制作方法： 根據受壓部位用純棉布做成不同規格的袋子， 裝谷物糜子， 厚度3cm 至4cm， 然后墊鋪在病人身體受壓部位。利用糜子的滾動性起到按摩局部的作用， 減少局部壓力， 促進血液循環。持續使用氣墊床的病人應每6h放氣一次。
3.4 飲食護理?? 鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物， 以保證病人足夠的營養供給。特別是提供優質蛋白的比例， 如牛奶、雞蛋、瘦肉等對于不能進食的患者應根據病情采取鼻飼或靜脈營養。
3.5活動指導?? 指導病人床上活動， 定時翻身、叩背， 按摩受壓部位， 建立翻身卡， 活動狀況班班交接。注意翻身時將身體抬起再挪動， 避免在床上拖、拉等動作， 防止擦傷皮膚， 翻身后用枕墊固定位置， 保持舒適臥位。不能翻身者1 h 指導其床上做等長運動及雙手支撐抬臀運動， 或將手平塞于病人受壓部位下進行按摩， 避免皮膚長期受壓。
3.6 皮膚護理?? 每日用溫水擦洗全身皮膚1 次或2 次， 保持皮膚清潔， 如有大小便污染及時更換床上用品及清洗局部皮膚。每日用75%乙醇按摩受壓部位1 次或2 次， 以促進局部血液循環。
3.7 生活護理?? 保持臥床病人衣服柔軟、潔凈， 床鋪平整、清潔、干燥無碎屑， 做到勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。總之， 壓瘡是骨科臥床病人最棘手的問題， 且發生率極高，通過對150 例病人采用傷口愈合快示格膠貼應用及綜合護理干預， 無一例發生壓瘡， 減輕了病人痛苦， 縮短了住院日， 提高了生活質量。
病人情況：姓名、病區、床號、年齡、性別、住院號、入院時間、出院時間、診斷等項目。壓瘡發生部位及受損面積；分期及性質；時間、護士簽名；將壓瘡好發部位示意圖掃描在計算機系統上并按照解剖位置用編號標示，發生部位填寫示意圖相應編號。壓瘡分期及性質填寫序號①淤血紅潤期；②炎性沉潤期；③淺度潰瘍期；④壞死潰瘍期。壓瘡處理內容干預措施有：①翻身2h進行1次；②保持皮膚清潔干燥；③保持床位清潔；④減少局部壓迫；⑤氣墊床；⑥換藥；⑦敷貼；⑧健康教育等項目。
2臨床應用
新入院、轉入、病情變化時責任護士根據Braden評分標準對病人進行皮膚評估，護士用個人賬戶登陸“綜合信息平臺（內網OA）”。點擊計算機導航欄“護理專區”的《壓瘡風險評估與預防表》，新病人點擊“新建表”按鈕開始填寫，舊病人點擊“病人姓名”繼續填寫。新病人填寫時，先填寫“住院號”，后點擊“提取基本信息”按鈕來提取病人基本信息，繼續填寫舊病人時，請分別點擊1個或者2個“添加行”來填寫相應的數據，將感覺、潮濕、活動力、移動力、營養、摩擦力和剪切力進行評分，計算機自動計分，根據評分情況采取護理干預措施即在“”中打鉤，輕、中度危險每周評估1次；高度、極度危險每天評估1次，做到班班交接。發生部位填寫示意圖相應編號；采取護理干預措施即在“”中打鉤，效果評價為未發生或發生。新病人填寫好表數據點擊“保存”即可；舊病人要是結束填寫數據，點擊“歸檔”。病人一旦發生壓瘡應立即填寫《病人壓瘡治療監控記錄表》和《病人壓瘡情況報告表》，按程序上報。院外壓瘡即填寫《病人壓瘡治療監控記錄表》，同時增加床旁護理時間，提高床旁執行力、家屬及陪護的配合程度。《壓瘡治療監控記錄表》其操作與《壓瘡風險評估與預防表》基本相同。在《壓瘡治療監控記錄表》中點擊“發生部位及受損面積”的下列行填寫發生部位及受損面積示意圖相應編號（可多選），壓瘡分期及性質填寫序號①淤血紅潤期；②炎性浸潤期；③淺度潰瘍期；④壞死潰瘍期。護理措施選項填序號。效果評價內容包括創面面積、性質（干、濕）、顏色變化情況。每天護士長查房時將新入院、轉入、病情變化時，輕度危險、中度危險、高度危險、極度危險分別填寫在“護士長評估記錄表”上，護士長不上班時由主班護士填寫。護士長用個人賬戶登陸“綜合信息平臺（內網OA）”，點擊計算機導航欄“護理專區”，《壓瘡風險評估與預防表》《壓瘡治療監控記錄表》進行查詢病人情況填寫、壓瘡危險因素、護理干預措施是否符合要求并簽名。科護士長每天上班時用個人賬戶登陸“綜合信息平臺（內網OA）”，點擊計算機導航欄“護理專區”的再分別點擊《壓瘡風險評估與預防表》《壓瘡治療監控記錄表》查詢全院各科室壓瘡發生的高危人群、院外帶入壓瘡病人分布情況，根據分布情況有針對性深入臨床進行督導，填寫護理部審核意見并簽名。將病人情況、壓瘡危險因素、壓瘡發生部位及受損面積、壓瘡分期及性質通過電腦錄入后在《壓瘡風險評估與預防表》《壓瘡治療監控記錄表》自動形成表格，且通過有線的方式組成局域網絡形成各項數據，進行有效的壓瘡管理。
3體會
3．1為預防壓瘡環節管理和科研提供理論數據新入院、轉入、病情變化時，責任護士根據Braden評分標準對病人進行皮膚評估，登陸“綜合信息平臺（內網OA）點擊《壓瘡風險評估與預防表》、將感覺、潮濕、活動力、移動力、營養、摩擦力和剪切力進行評分，計算機自動計分，使得評分結果更加真實可信，壓瘡的部位、受損面積、壓瘡分期及性質客觀準確，同時可以查詢壓瘡的部位、壓瘡分期等數據，為壓瘡管理提供科研依據。
3．2促進醫、護、患關系和諧對院外帶入壓瘡及難免壓瘡啟用《壓瘡治療監控記錄表》，責任護士每天對高度、極度危險病人評估1次，通過對病人壓瘡的評估，根據風險評估結果制訂相應的防范措施，并在實行措施的同時，與主管醫師及家屬保持良好溝通，對其進行健康宣教，進一步加強護患交流，改善醫、護、患關系，促進醫、護、患關系和諧。
3．4提高護士工作效率責任護士根據評分情況填寫采取護理干預的效果。即在采取護理干預措施前“”中打鉤；護士長查詢病人情況填寫、壓瘡危險因素、護理干預措施是否符合要求；科護士長查詢全院各科室壓瘡發生的高危人群、院外帶入壓瘡病人分布情況，根據分布情況有針對性地進行督導，減少手工填寫時間。
【關鍵詞】壓瘡危險因素預防
1對壓瘡發生率的認識
壓瘡的發生率是評價護理質量的主要指標之一。認為壓瘡完全可以預防的觀點在國內占統治地位，林菊英[4]在《醫院護理管理學》中提出，院內壓瘡發生的標準為0，尚有說明：除不許翻身的特殊病人外一律不得發生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。國外護理的觀點認為壓瘡絕大部分是可以預防的，但并非全部。如果入院時局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可能發生壓瘡；嚴重負氮平衡的惡液質病人，因軟組織損耗失去了保護作用，自身修復亦困難；神經科病人喪失感覺的部位營養和循壞不良，也難以防止壓瘡的發生，故認為護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當[5]。
2壓瘡發生的危險因素
2.1局部性因素
導致壓瘡發生的局部性因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕[6]。
垂直壓力作用于皮膚是導致壓瘡發生的重要因素，Landls發現正常皮膚的毛細血管壓為2.7kpa，Mdenna等使用體積描記測得毛細血管壓力為2.1~4.3kpa，長達4h的4.6kpa以上的壓力不斷變化的情況下，即使25.3kpa達1h也不至出現組織改變，但是如果9.3kpa的壓力持續2h就可能引起不可逆的細胞變化。這提示每隔一段時間就要減輕壓力的必要性[3]。仰臥位時右足跟的體壓超過9.33kpa，故平臥位時除應重視頭后部骶尾部，左右肩胛部壓瘡的預防外，更應注意。右足跟壓瘡的預防[1]。手術病人受壓部位損傷發生率與手術時間及局部所受壓力有關，損傷局部存在不同程度的溫度變化和再灌注損傷[7]。
病人因為治療采取坐位或半坐位時，若頭部抬高大于30°，為了防止下滑，病人會同時曲腿，在這種下，骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響[8]。
潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟、易為剪切力和摩擦力所傷[6]。在潮濕的環境下，病人發生的壓瘡的危險會增加5倍[8]。
2.2全身性因素
導致發生壓瘡的全身性因素有感覺喪失、營養不良、組織灌注不足、年齡、體重、體溫、精神心理因素[6]。
感覺喪失的病人感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會自動變換或者要求變換，就容易引起身體某些局部皮膚的過度、長期受壓，營養不良的病人皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難。組織回流灌注不足導致組織缺氧，影響組織的營養供給，皮膚抵抗力下降，老年人、消瘦者、體溫過高或過低者、精神抑郁者均易發生壓瘡。
3壓瘡的預防
積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，對發生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析后，對高危病人實行重復預防，可使醫療資源得以合理分配和利用。壓瘡的預防主要在于加強支持療法和健康教育，以及消除發生壓瘡的危險因素，一定要注意局部護理和病人全身情況相結合的綜合預防[12]。
3.1翻身和
間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。對能自行翻身的病人，2h協助翻身一次。在搬動病人時注意身體各部分的位置，避免拖、拉、扯、拽病人，與傳統的90°翻身法相比，將病人側傾30°并用枕頭支撐的，使病人始終避開自身骨突起部位，較好地分散了壓力[3]。病人平臥位時床頭抬高不應超過30°。
3.2按摩
有關研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30~40min退色，不會形成壓瘡；如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。尸檢證明，凡經按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經按摩的組織卻無撕裂現象[9]，但按摩法可應用于皮膚無發紅的部位[3]。
3.3預防壓瘡的用具
傳統用于預防壓瘡的橡膠氣圈和烤燈現已不主張使用，因橡膠氣圈產生熱氣，烤燈可使局部皮膚溫度升高，而持續壓力引起組織缺血時溫度升高將增加壓瘡的易發性[2]。李鳳瓊等[10]自行設計制作的負壓排尿式防褥氣墊解決了長期臥床病人的大小便及皮膚護理問題；陶新學等[11]自制多功能翻身固定帶用于長期臥床病人的定期翻身和翻身后固定，護士操作時省力且效果滿意，但注意四肢應放置功能位置；姚述蘭[12]將未經病人直接接觸的膀胱沖洗用的三升輸液袋灌入液體或氣體，消毒后套上棉套，用于預防壓瘡，取得了良好的臨床效果，而且取材方便、經濟安全；方楚如等[13]將涼液墊墊于病人的枕部、肩胛部或骶尾部等皮膚受壓處，利用墊內液體的流動，減輕局部壓力，并可降低局部溫度，減少組織耗氧量。3.4增進營養
營養不良導致發生壓瘡的危險因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，增進營養的方法包括良好的膳食、經腸內營養管進行的腸內營養、靜脈營養等。
3.5健康宣教
為病人做細致的心理護理，教會病人及家屬評估發生壓瘡的危險因素，指導病人挺胸抬臀或挺腰抬臀減壓動作，有效預防了壓瘡的發生，并有利于骨折愈合，縮短住院日。
4小結
預防是避免壓瘡發生的主要手段，也是護理工作中的難度，積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，預防措施的實施要以評估的結果為依據，根據病人的不同情況選擇最適合的護理措施，以最少的資源發揮最佳的效果，降低臨床壓瘡發生率。
參考文獻
[1]劉光維，壓瘡防治進展【J】.護理研究，2005.19(10)：2082-2084
[2]葛兆霞，壓瘡護理的研究進展【J】.實用臨床醫藥雜志，2006.1(2)：80-83
[3]何華英、杜峻、王素芳等，壓瘡危險因素預測及預防護理研究進展【J】.護士進修雜志，2005.20(9)：803-805
[4]林菊英醫院護理管理學【M】.北京：人民衛生出版社，1989.122
[5]陸微、溫嬪、謝暉等，臨床壓瘡護理預防及基礎循證研究【J】.國際護理學雜志，2006.25(4)：247-249
[6]王泠，壓瘡的管理(一)【J】.中國護理管理，2006.6(1)：62-64
[7]趙友娟、田蒔、任小英等，長時間手術病人受壓部位損傷的相關研究【J】.護理學雜志，2004.19(22)：7-9
[8]蘇春燕，ICV病人壓瘡危險因素及其評估工具【J】.護理研究，2005.19(9)：1695-1697
[9]王泠，壓瘡的管理(二)【J】.中國護理管理，2006.6(2)：62-64
[10]李鳳瓊、朱振東、周伯嬰，負壓排尿防褥氣墊的制作與應用【J】.護理學雜志，2005.20(8)：26-27
[11]陶新學、魏艷芳、防黛琪等，多功能翻身固定帶的研制與應用【J】.護理學雜志，2005.20(1)：78-79
【關鍵字】壓瘡；病因；危害；預防；護理
【中圖分類號】R743【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0192-01
1產生壓瘡的分度，病因以及高危因素
壓瘡根據其病理變化能夠在臨床上分為四級：
第一級：I度。皮膚完整，紅斑出現，皮膚顏色在解壓后無法較快回復正常，可能局部皮膚出現熱，白，腫，硬塊以及結塊現象，尤其深色皮膚患者較為容易出現。
第二級：II度。表皮甚至真皮受壓部分出現皮膚破損，較為淺表的潰瘍，臨床表現為皮膚出現水皰，擦破現象。
第三級：III度。跑酷哦皮下組織的全層皮膚受到損傷或是壞死，甚至可能延伸到筋膜處，但是并沒有穿透。
第四級：IV度。廣泛組織受損壞死或是延伸到肌腱組織，肌肉以及骨骼，并且會伴隨著全層皮膚喪失問題。
導致壓瘡出現的局部因素有潮濕，剪切力，摩擦力以及壓力等，作用于皮膚上的垂直壓力是壓瘡出現的重要因素。持續兩個小時的9.3KG壓力就能夠出現無法逆轉的細胞改變，因此需要定期為患者進行局部壓力減輕。通常仰臥位時，足跟處將要承受超過9.33kg的體壓，因此除了需要平臥時注意肩胛部，枕部以及骶尾部的壓瘡預防之外，更需要預防足跟部的壓瘡。患有如心肺功能差，貧血以及糖尿病等慢性疾病的病患，可能由于組織血流關注不足導致組織缺氧缺血，對組織營養供給產生影響，使得皮膚降低抵抗力，容易出現壓瘡。
二壓瘡的預防管理
對于具有高危因素的病患，需要立足于“五早五到”進行壓瘡的控制與預防。
2.1五早
從根本來說，“五早”表現為以下五方面：第一，早評估。需要在患者入院后二十四小時之內對其進行產生壓瘡危險因素的第一次評估。第二，早報告。對于已經確認的壓瘡高危患者，需要立即對護士長進行報告，一些特殊病例則需要上報給護理部。第三，早落實。根據患者的實際病情將各項護理措施進行落實。第四，早指導。護士長，護理部對于特殊病例需要做到及時會診，根據病患實際情況定制護理措施。第五，早監督。護理部以及護士長需要對高危病患的護理質量進行有效的監督檢查。
2.2五到位
五到位主要體現在以下五方面：第一，落實到位。需要將所定制的護理措施真正落實到位。第二，評估評價到位。對于患者皮膚情況以及動態壓瘡危險因素評估需要到位。第三，監督指導到位。對于預防壓瘡，護理部需要對其進行預防指導，監督質量，進行三級的切實到位的管理。第四，培訓到位。需要定期定時組織護士進行相關壓瘡專業知識的培訓。第五，持續改進到位。每個月質量管理小組需要對當月的預防壓瘡管理工作進行綜合分析，對存在的問題以及漏洞進行有針對性的改進，使得改進后的措施能夠真正落實到位。
3壓瘡的預防措施
3.1解除壓迫
預防壓瘡的有效方法之一就是間接性解除壓迫。各大醫院長久以來針對解除壓力方式進行了多種研究，發現氣墊床，坐墊，支具，床墊以及翻身床的應用能夠取得良好的效果。然而歸根到底最為簡單有效的方法就是勤翻身，采用翻身循環臥位。從根本來說就是每兩個小時，根據病患的肢體以及局部受壓情況進行翻身，嚴重者翻身時間可以調節。其翻身交替順序應為：30°---左側位30°---平臥位。需要注意的是，床頭不應超過30°抬高，當病人處于半臥位時，一旦床頭抬高超過四十五度，則病人容易華東，增大尾骶部剪切力。并且需要配合軟墊進行墊起，保證每種臥位持續在一到兩個小時之間，這樣一來能夠確保肩胛部，枕部，髂嵴、股骨粗隆、骶尾部以及足跟進行有效的血液循環，從根本降低壓瘡產生的風險。對于病情不穩定者，則可以利用氣墊床的充氣放氣功能，交替更換對受壓部分的按摩。
3.2減少剪力與摩擦力產生
移動或是對患者翻身時，需要確保床面平整，禁止對病人進行拖、拉、拽、抽，如病人需要半臥時，可以在其腳底放置堅實木板，并且在其窩下屈髖30°墊置軟枕，減少軀體下滑。病人在使用輪椅時，需要用軟墊墊起支持面，確保病人盡量坐直。
3.3保持皮膚干燥清潔
病人使用的被褥，衣服以及床單等需要保持干燥清潔，平整無渣，并且需要對病人皮膚進行良好護理，以降低皮膚摩擦，有效的促進血液循環。皮膚護理時，可以使用柔軟的干毛巾以及溫濕毛巾進行輕柔的皮膚擦拭，使用麻油，維生素E以及護臀膏等涂抹于皮膚表面，幫助皮膚形成預防水分過度蒸發的保護層，不但能夠很好的保護皮膚的彈性與柔軟性，更能夠降低剪力與摩擦力，使得摩擦力減少到原本的八分之一至十分之一。
3.4營養支持
產生壓瘡的主要危險因素之一就是營養不良。產生創面的皮膚愈合的重要條件就是良好的營養。對于壓瘡病人提供的飲食需要平常化，但是需要加強蛋白質以糾正負氮平衡。根據調查研究發現，需要進行引流的大壓瘡每日能夠消耗高達三十克的蛋白質。一旦病人營養不良，傷口愈合以及組織修復就會缺少所需熱能以及蛋白質，無法有效的治療壓瘡。
3.5避免護理誤區
避免對皮膚過度清潔，避免對局部發紅的皮膚進行按摩。同時需要避免使用消毒劑對皮膚進行擦拭，如酒精，碘酒等。避免局部創面使用烤燈，吹風機以及冰敷等。避免在皮膚褶皺處涂抹，使得皮膚浸漬乃至潰爛。對于橡皮圈的使用需要謹慎，一旦防止不當會使得靜脈回流受阻，處于氣圈中間的組織產生水腫。
4結束語
綜上所述，護理壓瘡首先需要做好預防工作，注意對危險因素的清除以及減少。一旦出現壓瘡需要做到因人而異，整體與局部相結合的治療措施，做到細心護理，嚴密觀察。只要掌握了正確管理壓瘡的方法，其發生概率能夠有效降低。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.758 文章編號：1004-7484（2013）-06-3483-01
壓瘡是臨床護理工作中較為棘手的問題，長期以來一直是全球關注和研究的問題，是臨床護理工作的重點，并將壓瘡發生率作為考核護理質量的重要指標，有文獻報道：一般醫院壓瘡的發生率為2.5-8.8%，有的甚至高達11.6%。壓瘡不僅增加了病人的痛苦和經濟負擔，還影響了患者的健康狀況，生活質量以及原發病的康復，通過有效的預防與護理，壓瘡的發生率能大大的降低。壓瘡多發生于長期臥床、脊髓損傷等各種消耗性疾病及老年人，若有骨折、低蛋白血病、營養不良、大、小便失禁、維生素缺乏等更易發生，為了使護理同行進一步了解各種防治壓瘡的方法，合理選用敷料，提高壓瘡治愈率，本文根據臨床工作中對壓瘡防治和護理經驗綜述如下：
1 壓瘡的定義
壓瘡是指皮膚或皮下組織，由于壓力或復合有剪切力或摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷。
2 壓瘡發生的機制
受壓組織持續缺血、缺氧，無氧代謝產物堆積，對細胞的毒性作用致使細胞變性、壞死，皮膚彈性降低或消失、褪色，形成水皰或表皮脫落，甚至皮膚組織破潰、糜爛。
3 壓瘡發生的因素
3.1 外源性因素產生于軟組織的機械力，包括壓力、剪切力和摩擦力。
3.2 內源性因素決定于軟組織對機械力的敏感性，包括貧血、營養不良、大小便失禁以及感染等。
4 壓瘡的評估
積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，一定要對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用Braden壓瘡評分法，該方法共由6個因素指標組成，其中感知能力，移動能力和活動能力3個指標測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危害程度，潮濕度、營養攝取能力、摩擦力和剪切力評估組織對壓力的耐受性，Braden評分法，分值越少，發生壓瘡的危險性越高，當患者評估分值為15-16分（年齡大于70歲時提升至15-18分），為輕度危險，13-14分為中度危險，≤12分為高度危險。
5 壓瘡的預防
5.1 解險局部壓迫 間歇性解除局部壓迫是預防壓瘡的首要措施，300側臥更換法可有效緩解局部組織壓力，提高預防壓瘡的效果。半臥位或坐位時間每次縮短至30分鐘以內，皮膚因摩擦力造成的損傷可通過使用保護薄膜、保護性敷料來減少。
5.2 使用預防壓瘡的工具 使用氣墊床是預防壓瘡的理想方法，利用電子充氣泵定時充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓，還可以使用泡沫床墊、水床等，通過增加受力部位的面積，來減輕局部壓力達到預防壓瘡的目的。還可配合使用R型墊、手圈、足圈等輔助護理用具，從而降低愛壓部位皮膚所受到的壓力。
5.3 促進血液循環 經常進行溫水擦浴，達到促進血液循環，改善局部營養狀況，增加皮膚抵抗力的作用。
5.4 改善營養狀況 營養不足會降低免疫力，增加感染機會，延遲創面的愈合，對于病重、惡病質、長期臥床等病人，應注重加強營養，根據病情，給予高蛋白、高維生素膳食，必要時給予補液、輸血、輸蛋白及靜脈輸注高營養物質以增加機體抵抗力和組織修復能力。
5.5 皮膚護理 保持床單整潔、無皺褶，對于嘔吐、出汗及大小便失禁者，應及時更換污染的被服。護理操作中避免“拖”、“拉”、“拽”等動作，應該選擇無破損便器，必要時在便器邊緣墊上布墊，使用便器時，不要強塞硬拉。還可在尚未發生壓瘡的骨突部位外貼減壓貼或透明貼。
5.6 心理護理 壓瘡病人因病程遷延而感到痛苦，易產生焦慮、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾病的治療失去信心，護理人員應積極疏導、耐心安慰，促進病人早日康復。
6 治 療
6.1 創面周圍皮膚消毒 用0.5%碘伏棉球，消毒傷口邊緣至周圍皮膚2cm處。
6.2 創面清洗 采用生理鹽水棉球徹底清洗壓瘡創面，有感染的創面先抽吸3%的雙氧水旋渦式沖洗創面（選用美寶濕潤燒傷膏治療者除外），再用生理鹽水棉球清洗，然后用氧氣吹干創面或用滅菌紗布擦干。
6.3 創面處理
6.3.1 I期壓瘡 工期壓瘡創面要積極處理，防止演變成Ⅱ期壓瘡，主要是減少局部受壓，局部皮膚外貼透明貼或多愛膚超薄敷料，一般一貼即可治愈。也可用美寶濕潤燒傷膏外涂創面，厚度為1-2mmBid。
6.3.2 Ⅱ期壓瘡 表皮形成水皰者，未破的小水皰（直徑5cm）抽出皰內液體后外涂美寶，用法、用量同前，然后用無菌紗布覆蓋包扎。Ⅱ期無感染的小潰瘍創面，經清創后可采用新鮮的雞蛋內膜外敷，一般2-3天更換一次，如果蛋膜脫落或污染應隨時更換，一般一周左右即可痊愈。Ⅱ期較大的潰瘍創面，可清創后選適合的多愛膚敷料外貼，每日更換1-2次。
6.3.3 Ⅲ期壓瘡 此期潰瘍創面經清創后可采用中藥濕潤燒傷膏制作的油紗布外敷后，外貼創瘍貼或無菌紗布。也可采用水膠體敷料換藥，敷料需超過創口邊緣2cm以上。創面滲液較多者，可選擇泡沫敷料或藻酸鹽敷料覆蓋，每周換約2次。創面有感染者可配合使用清創膠清創，必要時進行外科清創。并留取創面分泌物做細菌培養及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素治療。
6.3.4 補充說明 采用中醫方法治療壓瘡時，禁用碘酒、酒精、碘伏、雙氧水等消毒液清潔創面，使用生理鹽水清洗創面后要用氧氣吹干或用無菌紗布擦干創面，在換藥時要遵守無菌原則。
6.4 療效判斷標準 痊愈：創面結痂并脫落，局部組織完全修復；顯效：創面變淺，面積明顯縮小，滲出減少或無滲出；無效：創面無變化或進一步惡化
7 小 結
壓瘡是長期臥床病人，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發癥，壓瘡的發生會給患者帶來巨大的生理、心理痛苦，同時增強患者的經濟負擔，影響患者的康復，它的防治及護理技術十分復雜，臨床護理工作時，應做到以“病人為中心，一切從病人的實際出發”，客觀地承認壓瘡危險因素，充分認識其危害，努力探索預防和治療壓瘡的新方法、新技術是每一位護理工作者義不容辭的責任。
參考文獻
[1] 賀成芳.壓瘡的預防護理體會[J].中外健康文摘，2010.
[2] 朱文芳，胡克，范湘鴻，等.30°側臥更換法預防壓瘡效果觀察[J].護理學雜志，2007，22（22）：48-49.
[3] 董文軍.壓瘡護理的新進展[J].甘肅中醫，2007（4）：3.
[4] 姬立東.濕潤燒傷膏在外科的應用體會[J].中國新醫學論壇，2009，8（6）：75.
關鍵詞：壓瘡 控制管理
壓瘡護理質量的管理已納入《醫療質量萬里行》的檢查內容, 我院在每季度的醫療護理質量檢查中, 壓瘡發生率已成為評價護理質量的主要指標之一, 為了加強壓瘡的管理的力度, 我院從2005年護理部組建了壓瘡管理小組, 由護理部質控專職的科護士長擔任組長, 組員由各科分派的護士長擔，.特別是從2008年以來壓瘡小組對全院護士進行有針對性的培訓, 并對院內壓瘡經行監控, 保證了壓瘡的護理質量.
1 臨床管理方法
1.1改變壓瘡的管理觀念
針對壓瘡上報存在的思想顧慮,改變了長期以來護理管理模式, 我們在上報中規定只要出現壓瘡病例立即上報護理部會得到幫助, 但漏報或不報將受到懲罰, 這樣使得管理工作變被動為主動, 使基礎護理質量、 環節質量和終末護理質量得到切實的控制, 實現了質量管理的最佳目標。
1.2修訂壓瘡管理的規章制度與流程
根據我院在壓瘡管理方面存在問題修訂一系列制度和流程, 病房出現壓瘡病例時, 當班護士要詳細做好登記，登記本上必須有護士長的簽字, 管床護士填寫壓瘡評估表和壓瘡會診單(強調病人入院或出現病情變化時隨時評估), 并且上報護理部，待病人壓瘡痊愈或出院后,將全部資料上報護理部。針對臨床護士缺乏壓瘡護理經驗的狀況，完善了壓瘡的會診制度，當病房出現壓瘡病例時, 壓瘡小組會及時到病房會診, 根據患者病情提出合理治療建議, 及時解決病房需解決的問題。
1.3充分發專科護理優勢
門診換藥室對傷口護理方向的新知識, 創新進度有著極為全面充分的了解, 也具備相應的臨床傷口護理的經驗，可通過對傷口進行系統地觀察, 測量并結合全身因素對傷口的影響, 為臨床進一步的治療和護理提供科學依據, 特別針對病房上報ⅲ、ⅳ期壓瘡均有換藥室專科護士到病房換藥, 并監控壓瘡發展的進程直至壓瘡愈合與或患者出院。
1.4健全壓瘡知識管理
護理部定期組織全院護士學習壓瘡的相關知識。護士長針對特殊壓瘡病例，科室組織壓瘡知識的學習，加強年輕護士對壓瘡的防范意識，并加強對患者和家屬的健康宣教，使得患者和家屬對壓瘡相關基礎知識的了解, 積極配合護理工作, (特別是難免性壓瘡發生也得到患者家屬的理解)。