發布時間：2023-09-20 18:10:24
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的心臟外科常見手術樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞：心臟外科術；下呼吸道感染；危險因素；呼吸道管理
下呼吸道感染是心臟外科術后最常見的并發癥之一。下呼吸道感染可導致心肺負荷較重，加重病情，影響患者預后，導致患者恢復時間延長，經濟負擔加重及病死率增高。因此，心臟外科術后下呼吸道感染的預防尤為重要。本文通過對我院2013年1月～12月429例心臟外科術后患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討心臟外科術后下呼吸道感染的預防護理措施，以提高護理水平，促進患者康復。現將我們對心臟外科術后發生下呼吸道感染的原因分析與護理干預介紹如下。
1臨床資料
我院2013年1月～2013年12月共實施體外循環下各類心臟手術429例，其中男203例，女226例，年齡3月～80歲。風濕性瓣膜病128例，先天性心臟病234例，冠脈搭橋26例，左房黏液瘤5例，主動脈瘤及主動脈夾層8例，其他28例。術后發生下呼吸道感染57例，下呼吸道感染發病率13.29。
2術后下呼吸道感染的診斷標準
參照衛生部印發的《醫院感染診斷標準》，其中下呼吸道感染為符合下述兩條之一即可診斷： 患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕音，并有下列情況之一：①發熱；②白細胞總數或嗜中性粒細胞比例增高；③X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。 慢性氣道疾病患者穩定期繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。
3原因分析
3.1手術創傷因素 患者均在全麻體外循環下行心臟外科手術。全麻插管過程中往往把口咽部的細菌帶入下呼吸道，引起下呼吸道感染[1]。體外循環下心臟外科手術與一般外科手術有明顯的差別，體外循環裝置對血液的破壞，對患者免疫力的影響，使淋巴細胞總數明顯下降，損害細胞免疫及體液免疫，引發炎癥反應，引起肺部異常改變，是造成術后下呼吸道感染的重要危險因素[2～4]。此外，手術時間長、創傷大、加上氣管插管的刺激、物的影響，易致呼吸道分泌物增多、咳嗽反射減弱、痰液潴留、不能及時排出，容易導致下呼吸道感染。
3.2心源性因素 心臟外科術后心功能不全患者會發生不同程度的肺淤血、支氣管黏膜充血水腫，肺泡中蛋白液漏出，有利于細菌生長繁殖，降低了對入侵病原菌的防御力和抵抗力[5]，術后更易合并下呼吸道感染。
3.3機械通氣因素 機械通氣是心臟外科術后常用的治療措施之一，但呼吸機使用不當或使用時間過長，易導致呼吸機相關性肺炎的發生。其原因包括：
3.3.1機械通氣破壞了口咽與氣管之間的屏障，細菌易在受損部位定植和繁殖[6]。長時間機械通氣刺激，使呼吸道黏膜損傷、黏液分泌增多，給下呼吸道感染的發生創造了條件。
3.3.2機械通氣患者不能自行排痰，頻繁的吸痰操作加重了氣道黏膜的損傷，人工吸痰提供了自有菌區域至無菌區域的途徑，吸痰時無菌操作不嚴，增加污染的概率，大大增加了下呼吸道感染的可能性。
3.3.3經口氣管插管患者，口腔處于持續的半開放狀態，口腔的自潔作用減弱，口咽部細菌滋生，并隨各種侵入性操作侵入下呼吸道，引起下呼吸道感染。
3.3.4氣管插管導管氣囊下及周圍滯留和淤積的分泌物易于進入下呼吸道引起感染[6]。
3.3.5無菌操作不嚴，如更換呼吸機管道不規范，集水杯、濕化瓶被污染，亂倒冷凝水，手衛生不規范等。
3.4術后淺呼吸及無效咳嗽 患者術后因傷口疼痛，不愿意做深呼吸運動，而以淺呼吸為主，長時間淺呼吸可因為長期潮氣量小導致肺不張，使痰液聚集在肺部，容易誘發下呼吸道感染。同時患者術后因害怕傷口疼痛，咳嗽無力，甚至不敢咳嗽，導致呼吸道分泌物不能有效排出，也是發生術后下呼吸道感染的原因。
3.5 環境因素 我院心胸外科ICU總體布局欠合理，床間距達不到標準ICU設置的要求，功能流程和區域分布不完全符合衛生學要求，物流人流有交叉逆行，手衛生設施配備不足，沒有做到每張床旁放置手消毒劑，不具備良好的通風條件。ICU內若空氣流通不良，消毒不嚴格、不徹底，室內空氣中懸浮病菌數量增加，氣體進入患者呼吸道易致下呼吸道感染。以上各種環境因素的綜合作用，也極易誘發術后下呼吸道感染。
4 護理對策
4.1術前健康指導 有吸煙史者術前戒煙>1w。術前有效咳嗽及呼吸功能鍛煉對術后防止肺膨脹不全、分泌物潴留起著重要作用。術前指導患者每日進行有效咳嗽及呼吸功能鍛煉，指導深呼吸、縮唇呼吸、憋氣、有效咳嗽。對于年齡較小患者指導吹氣球。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強抵抗力，減少術后并發癥。
4.2呼吸道管理
4.2.1人工氣道加溫濕化。吸入加溫濕化的氣體可減輕對呼吸道黏膜的刺激，防止呼吸道分泌物粘稠形成痰痂。調節呼吸機濕化器溫度不超過37℃，吸入氣體溫度控制在32～35℃之間。
[關鍵詞] 心臟外科手術；精神障礙；相關因素；護理干預
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（b）-0146-03
目前，治療心臟外科疾病的各種方法中，手術仍是重要的手段。雖然手術在治療疾病方面的效果明顯，但其造成的創傷卻可導致神經內分泌異常， 從而引起不同程度的人體生理功能紊亂。隨著經濟社會的發展，我國人口結構老年化越來越明顯，老年患者實施心臟手術的數量不斷增加。由于廣泛的開展復雜的心臟手術，導致手術后出現的并發癥也越來越多，其中最常見且比較嚴重的并發癥就是精神障礙[1]。心臟外科手術后，術前精神正常的患者出現的大腦精神功能活動的障礙是生理、心理及社會等多種因素綜合作用的結果[2]。其臨床上表現為不同程度的行為障礙、認知障礙、情感障礙和意志障礙。目前，臨床醫生對此已經產生高度關注。手術后發生的精神障礙一方面會使治療更加困難；另一方面也會不同程度的使患者的住院時間延長、住院醫療費用增加，嚴重影響患者愈后及生存質量[3]。該研究旨在探討分析術后患者精神障礙發生的可能病因和誘因，以在術前、術中、術后采取針對性預防和護理，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取70例自2012年3月―2015年3月在該院接受心臟外科體外循環手術的患者作為研究對象，其中男性患者46例，女性患者24例，年齡范圍為56～72歲，平均年齡為（61.3±3.4）歲，在手術前，所有的研究對象均被排除沒有精神類疾病史和其他嚴重的系統障礙性疾病。所有患者開展的手術類型有：二尖瓣膜置換術、心臟黏液瘤摘除術、冠狀動脈搭橋術、室間隔缺損修補術。采用隨機數字表的方法將研究對象分為對照組（35例）和干預組（35例）。對照組男性患者24例，女性患者11例，年齡范圍為57～72歲，平均年齡為（60.8±2.9）歲，進行二尖瓣膜置換術10例、心臟黏液瘤摘除術8例、冠狀動脈搭橋術9例、室間隔缺損修補術8例。觀察組男性患者22例，女性患者13例，年齡范圍為56～71歲，平均年齡為（61.7±3.6）歲，進行二尖瓣膜置換術9例、心臟黏液瘤摘除術9例、冠狀動脈搭橋術10例、室間隔缺損修補術7例。兩組患者在性別、年齡、手術類型等方面均差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
對照組的研究對象在心臟圍手術期進行常規的心理、基礎護理和并發癥護理，向患者講述該病的治療方法和治療成功案例，樹立患者戰勝疾病的信心，對患者的各項生命體征進行監測，保持安靜舒適整潔的病房環境，注意患者的飲食護理，做好急性腎功能衰竭、呼吸功能不全、精神障礙、心率失常、感染等術后并發癥的預防和護理。干預組的研究對象則在對照組采取的護理措施的基礎上針對術前、術中、術后分別采取相對應的護理干預措施。具體護理干預措施如下。
1.2.1 術前護理
①術前患者狀況評估。手術開始前，護理人員應對患者的疾病狀況、家庭情況、文化程度、生活習性、個性特征等進行充分的了解，從而獲取足夠的信息去安撫患者。并評估患者的心理，按照患者擁有的精神狀態運用焦慮（SAS）、抑郁（SDS）量表簡易評估患者的認知功能，以對患者手術開始前的心理應激情況進行評價[4]。根據測評結果，對心功能較差的患者，應做好手術前的相關準備；對心功能不全的患者應給予強心、利尿等預防性措施。患者手術前的飲食應該是易于消化的，例如高蛋白、高熱量、低脂、低鹽的食物。
②術前心理護理。手術開始前，護理人員應運用鼓勵和安慰性的語言與患者進行溝通交流，減少或避免給患者造成心理壓力，并對患者用積極的話語進行鼓勵，使患者能夠獲得愉快、溫暖的心情。在對患者進行鼓勵的同時，也應采取一定的措施對家屬進行安撫，穩定家屬的情緒，彼此之間建立起護患信任的良好關系。運用安慰性的言語對患者講解手術及麻醉的具體操作方法、手術室及監護室的環境、手術結束后在監護的過程中可能會發生的某些問題，以及手術結束后可能會有那些并發癥發生，對于情緒障礙或過度緊張的患者，為消除其恐懼、緊張的心理應進行相應的心理咨詢訪談。對于抑郁、焦慮的患者可給予適當的抗焦慮類藥物進行輔助治療[5]。平時主要進行腦力勞動的患者，雖然他們的外觀看起來很平靜但是他們的內心是非常困擾復雜的，有著強烈的反差，對此類患者，我們在護理的過程中應對其進行詳細的講解手術采用何種方式麻醉、手術的安全性、手術能夠達到的效果及預后，并以成功的病例為范本向患者詳細的介紹該種疾病，增強患者的自信心，從而能夠有效的避免發生精神障礙。
1.2.2 術中護理 在手術進行的過程中應注意對患者的腦功能加強保護，要保證有足夠的血流灌注量[6]。盡量采取措施縮短體外循環的時間，保證患者的灌注壓維持在適宜、平穩的水平。為有效防止微氣泡和微顆粒栓塞的形成，手術過程中應采用微栓過濾器進行過濾并進行徹底的排氣，從而避免過度稀釋血液及導致中心靜脈壓的過度升高。手術過程中也應該采取各種措施維持患者體內酸堿及電解質的平衡[7]。
1.2.3 術后護理 手術結束后應對患者進行連續性的心電監護，對其生命體征發生的變化及精神和意識狀態進行密切的觀察，并采取各種預防性措施來保證各種管道的暢通。及時判斷意識清醒的患者有無異常的情況，并告知手術已經結束，目前正在接受監護治療。倘若患者此時無法準確的用言語進行表達，則通過手術前和患者溝通好的手語與其進行溝通交流。溝通交流應該是必要的、有效的，并給予患者適時的鼓勵。對精神障礙患者的需求應采取各種措施盡量的滿足，以避免不良情緒的發生。若發現患者的情緒不穩定，情況嚴重時應給予約束帶進行約束。盡量采取措施為患者提供恒溫、安靜的良好環境，護理人員在走路、講話、開關門時都要做到“輕”[8]。監護儀器的音量調到最低。合理安排病室的光線、濕度和溫度，保證患者的健康能夠在舒適的環境中恢復[9]。
1.3 評價指標
手術結束后的12 h～7 d內，對兩組研究對象要進行嚴密的觀察并比較分析術后的精神狀態。應用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評價對照組和干預組研究對象的行抑郁及焦慮狀態。
1.4 統計方法
該研究數據采用SPSS11.7軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
對照組和干預組研究對象手術后出現焦慮、抑郁、譫妄、神經衰弱、精神分裂等精神障礙為10例和3例，精神障礙的發生率分別為28.57%、8.57%，經統計分析比較兩組的差異有統計學意義（P
3 討論
從該研究結果可看出心臟外科手術術后經過常規護理出現精神障礙的患者占28.57%，主要有焦慮、抑郁、譫妄、精神衰弱和精神分裂等，該研究的對照組35例中出現抑郁和譫妄的患者分別出現了3例，所占比例較高。引起這些精神障礙的原因有很多。
第一是經濟、家庭和患者的心理因素。對于經濟條件不好的家庭，各方面不能給予患者足夠的支持，脾氣暴躁的患者就容易拒絕治療，嚴重者離院出走。大多數患者在精神上缺少家庭的關懷，使得他們心里產生巨大的孤獨感。到醫院后，不適應環境和患者性格孤僻很容易使患者產生心理障礙。手術開始前，病情危重的患者往往有極度絕望的心理，懷疑手術治療不能有效，手術結束后又進入ICU這種特殊病室環境進一步治療，使得患者極易產生嚴重的恐懼、焦慮、抑郁、譫妄等心理，最終導致精神障礙的發生。
第二是患者的生理和疾病因素。由于特殊的年齡階段及生理特點，老年患者的各臟器功能尤其以腎上腺皮質功能下降明顯，因而不能很好的應對各種手術所造成的創傷。同時因為患者本身的糖尿病、高血壓、動脈硬化等各種原發病的存在，使得手術的危險性大大增加，導致患者精神障礙的發生率也隨之升高。
第三是手術和藥物因素。心臟外科的手術一般情況下均是大型的手術，手術時間通常很長，手術創傷很大，患者在手術后都會處于高度應激的狀態，這些都會導致患者在手術后出現精神障礙的相關癥狀。另外，在進行心臟手術時，都要應用體外循環，此時血壓及灌注壓都很低、血液被稀釋，這些均會導致大腦缺氧缺血而引起精神癥狀。研究發現[10]，手術進行的時間越長，手術造成的創傷越大，術后發生精神障礙的機率就會越高。手術開始前針及的應用會造成術后精神障礙的發生。研究發現[11]，極低的物殘余即可對神經系統的功能產生重要的影響，多種物使用，均可使患者在手術后發生不同程度的精神癥狀。另外，在手術開始前，大部分心臟手術的患者都會長時間服用對心臟功能有良好改善的藥物，如硝普鈉等。藥物的不良反應通常會導致患者出現不同程度的精神障礙。
第四是環境因素。進行心臟手術的患者，手術后的復蘇通常是在ICU中進行的，病房中都配備先進和復雜的監護儀及各種急救器械，患者被包圍在各種監護儀及醫療器械之中。發生術后精神障礙的重要誘因之一就是ICU中的環境。研究表明[12]，ICU病房術后精神障礙的發生率是普通病房的2～6倍。進行心臟外科手術的患者，都要在手術臺上經過很長的時間，因此手術結束后，患者需要得到安靜的休息，然而監護室中的各種聲音，包括儀器聲、報警聲、醫護人員的繁忙工作聲、周圍患者的聲、甚至談話聲等，這些因素都是誘發患者心理障礙的重要原因，導致患者在這種環境中會產生緊張心理，壓力和焦慮感升高，從而引起術后精神障礙的發生。
對于要實施心臟外科手術的患者以上容易出現的問題，該研究在常規護理的基礎上采用了護理干預，在術前、術中、術后分別進行有針對性的護理干預措施，使患者術后精神障礙的發生率僅為8.57%，與已報道[13-14]的術后常規護理出現精神障礙12.69%，18.54%和該研究28.57%的發生率相比較，精神障礙的出現大大降低，這說明護理干預能夠顯著降低患者手術后發生精神障礙的機率，值得在臨床上進一步的應用和推廣。
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黃方炯
現為北京安貞醫院心臟外科副主任、主任醫師、碩士生導師。他擅長診治心血管外科疾病，尤其對治療冠心病、大血管疾病、瓣膜病等有豐富的臨床經驗。
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出診地點：廣東省人民醫院眼科門診
[關鍵詞]胺碘酮；預防；肺切除術術后；房顫
[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0038-03
[Abstract]Objective To evaluate efficacy and safety of Amiodarone for preventing atrial fibrillation after pulmonary resection.Methods 130 cases of accepting lobectomy or pneumonectomy in the hospital from April 2014 to June 2015 were randomly divided into Amiodarone group （prophylactic use of Amiodarone，n=65） and control group （n=65），incidence of atrial fibrillation during hospitalization in need of treatment and atrial fibrillation more than 30 s，stay in intensive care unit and total length of hospital stay between two groups were compared.Results The incidence of atrial fibrillation in the Amiodarone group was 13.8%，significantly lower than 32.3% in the control group （P
[Key words]Amiodarone；Prevention；After pulmonary resectio；Atrial fibrillation
心房顫動（房顫）是肺切除術后一種常見的并發癥，發病率在全肺切除術中為24%～67%，而在肺葉切除術后為12%～30%[1]。肺切除術后房顫可導致患者出現血液動力學不穩定、中風等并發癥，從而延長總住院時間和增加住院費用[2]。大量的前瞻性試驗已證明胺碘酮是一種治療術后房顫的有效藥物[3]，尤其對于預防心臟外科手術后房顫有良好的效果[4]。美國心臟協會、美國心臟病學院、歐洲心臟病學會和美國大學胸科醫師學會推薦將胺碘酮作為預防冠狀動脈搭橋術后房顫的藥物[5]。但目前尚未報道針對預防肺切除術后房顫的前瞻性隨機對照研究，本研究旨在評價胺碘酮用于預防肺切除后房顫的有效性和安全性，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年4月～2015年6月江西中醫學院附屬醫院胸外科住院接受肺葉切除術或全肺切除術的130例患者，按照隨機原則分為胺碘酮組（接受預防性使用胺碘酮，n=65）和對照組（n=65）。排除標準：既往有房顫或心房撲動病史，發生在外科手術期間需要治療的心房顫動或心房撲動，對胺碘酮有嚴重不良反應或禁忌證（即肺纖維化、甲狀腺功能障礙、肝毒性等）者，肝功能異常者；對入選患者的術前資料進行詳細采集，內容主要包括年齡、性別、既往病史（糖尿病、高血壓、高血脂等）及手術方式，兩組患者術前在年齡、性別、既往病史及手術方式比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。
1.2治療方法
胺碘酮組術前口服胺碘酮（北京嘉林藥業股份有限公司，國藥準字H20003843），總劑量為600 mg/d（200 mg，tid），連續7 d，之后改為200 mg/d至術前，術后當天開始靜脈滴注胺碘酮，負荷量為5 mg/kg，之后給予維持量0.5 mg/（kg?h），能進食后改為200 mg/d口服；對照組不給予胺碘酮治療而僅用常規藥物。所有手術均在全麻下進行，全部患者均由同一組手術醫師完成。
1.3觀察指標
術中術后采用心電監護和心電圖觀察房顫發生情況（起始時間、持續時間、最快心室率、QT間期變化、轉復率）及其他心律失常發生情況（竇性心動過緩、房室傳導阻滯、室性心律失常），同時術前、術后第2天測定血胺碘酮濃度，試驗組患者于手術當天及手術后第2天分別抽取靜脈血測定其濃度，觀察術后并發癥情況（心功能不全、甲狀腺功能障礙、肝功能損害、胃腸道反應、感染等）。
1.4統計學處理
采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組需要治療的房顫發病率和房顫>30 s發病率的比較
共有30例（23.1%）患者出現了需要治療的房顫，胺碘酮組為13.8%（9/65），低于對照組的32.3%（21/65）（P30 s，胺碘酮組為13.8%（9/65），低于對照組的33.8%（22/65）（P
2.2兩組總住院時間、ICU停留時間和住院費用的比較
胺碘酮組總住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P
2.3兩組術后不良事件發生情況的比較
呼吸系統并發癥和胃腸道不良反應方面兩組比較無明顯差異，但心動過緩在胺碘酮組明顯增高（胺碘酮組4例，而對照組1例），另外3例由于藥物不良反應導致胺碘酮治療中斷（其中竇性心動過緩2例和QT間期延長1例）；死亡3例（其中胺碘酮組2例，對照組1例），死亡原因為多系統器官衰竭，胺碘酮組中1例死于術后第9天出現的失血性休克，兩組術后不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。
3討論
心房顫動是肺切除術后一種常見的并發癥，肺切除術后心房顫動的發生機制目前尚不明確，有相關證據表明，冠狀動脈旁路移植術后房顫可能是由于交感神經系統、腎素血管緊張系統活動增強或術后炎癥刺激等因素引起[4，6]。當前對于肺切除術后炎癥導致的房顫機制仍存在爭議，然而不論肺切除術后患者是否發生房顫，其炎癥標志物（如白細胞介素-6、hs-CRP）水平在術前和術后并無明顯差異。既往研究已證實增加三尖瓣反流噴射速度已是非心源性胸部手術后房顫的一個獨立危險因素，表明增加右心壓力可能對房顫的發展有重要作用[7]。有研究報道具有抗炎特性的他汀類藥物被證明能夠降低肺切除術的房顫發病率[8]。
熊亮等[9]從循證醫學的角度評價他汀類藥物術前干預對心臟外科術后房顫發生的影響，研究結果顯示術前應用他汀類藥物可明顯降低心臟外科術后房顫發病率，縮短患者在重癥監護中心和總住院時間。何庚戌等[10]進行了一項隨機雙盲對照研究，341例接受肺切除術的患者隨機分為地爾硫組和安慰劑組，術后地爾硫組房顫或房撲的發病率較安慰劑組顯著降低，且房顫發生的患者中地爾硫組的平均心率較安慰劑組也顯著降低，但兩組術后主要并發癥及住院時間均無明顯差異，研究結果表明預防性口服地爾硫可顯著降低胸外科術后患者房性心律失常的發病率。茅騰等[11]將499例肺切除術患者按有無肺切除術后房顫的高危因素及是否口服普羅帕酮預防分為三組并比較房顫的發病率，結果發現高危研究組房顫發病率明顯低于高危對照組，而與低危研究組的房顫發病率比較差異無統計學意義，表明預防性口服普羅帕酮可降低肺切除術后房顫的發病率。
胺碘酮是臨床常用抗心律失常藥物之一，具有抑制鈉、鉀、鈣電導和非競爭性α、β-受體激動的作用[12]。胺碘酮抗心律失常的效果主要歸因于抑制鈉離子和鉀離子通道，延長心房復極化和動作電位持續時間，雖然對胺碘酮在預防心臟外科術后房顫進行了廣泛研究[13]，但用于預防非心臟術后房顫的相關研究較少。許多研究表明，胺碘酮對心肌收縮力的影響較小，適用于心功能較差的患者，亦有研究發現長期使用胺碘酮可以降低充血性心力衰竭患者的死亡率，這些都顯示其具有較廣的適用范圍[14-15]。因此，本研究選用胺碘酮作為預防肺切除術后房顫的藥物。本研究結果顯示，接受預防性使用胺碘酮的肺切除術患者房顫發病率明顯降低，且患者在重癥監護室停留時間顯著縮短。另外研究結果還顯示，胺碘酮組和對照組之間在低血壓、胃腸道不良反應、QT間期延長及住院死亡率等比較無明顯差異，表明肺切除術患者接受低劑量的靜脈胺碘酮是安全可靠的，并且能夠有效預防肺切除術后房顫的發生。
綜上所述，筆者認為預防性低劑量使用胺碘酮有助于降低肺切除術后房顫發病率，并且可顯著縮短重癥監護室停留時間，有利于患者早期康復，值得臨床推廣應用。
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心臟黏液瘤占了原發性心臟腫瘤的半數以上，發病年齡多分布在30～60歲，女性略多。其可發生于各心房或心室，以左心房最多見，次為右心房等。發生時，常常從心房間隔處長出一根蒂，最后在另一端長成黏液瘤。它好像葫蘆一樣掛在心臟腔里，隨著血流漂移活動。心臟黏液瘤外觀極似“果凍”，如熟透剝了皮的“獼猴桃”，很容易碎。什么樣的人心臟容易生長黏液瘤呢？全世界科學家至今都告知原因不是十分明了。
黏液瘤長得快，發病兇險
心臟黏液瘤病程一般進展較快，一般來說，病情的輕重取決于腫瘤的大小和腫瘤的毒性反應。
早期：左心黏液瘤若體積尚小，單純細小它可使患者無全身反應，對血流可不起阻礙作用；若腫瘤發展至可移向二尖瓣口，并經瓣口出入左房、室時，常有不同程度的肺淤血和一些最常見的自覺癥狀（如心慌97%、氣短96%）。
中期：腫瘤體若一部分守在二尖瓣環或瓣葉處，阻塞二尖瓣活動，即出現二尖瓣關閉不全，則血液倒流，引起左心房、左心室增大，這樣可有類似二尖瓣狹窄、關閉不全的雙期心臟雜音和癥狀，出現心悸，氣促，暈厥等，且癥狀多與有關。此時，腫瘤可引起的全身癥狀，如反復發熱、食欲不振、體重減輕、乏力、肌肉疼痛、關節痛、貧血、血沉增快、血清球蛋白增高等。
晚期：隨著瘤體的增大，其阻塞血流動力學作用將逐漸明顯。若瘤體過大，充滿心腔，則血液只能在腫瘤組織的間隙中流過，對血流嚴重阻礙。此時可出現機械性心臟血流堵塞。若收縮期黏液瘤不能全部回入左房而卡在二尖瓣口，可突然出現昏厥，甚至猝死。晚期患者全身反應嚴重、病情發展快且有兇險征象。
栓到重要器官是大事
我國黏液瘤的動脈栓塞發生率約為15%，低于國外報道的30%～40%。心臟黏液瘤的組織疏松且較脆，易有碎片脫落。黏液瘤是否有碎片脫落，與病程長短或瘤體大小無關，而與黏液瘤的形狀結構關系密切。息肉狀或葡萄狀者，其表面部分的大小不等的小塊，易成碎片脫落構成瘤栓。瘤組織脫落造成的栓塞，可導致腦、動脈及其他組織器官的栓塞。
就醫去看心臟科
當你有早期不適時要及時到醫院看心臟科。目前醫學科技技術發展很快，那里有非常好的診治方法和服務。黏液瘤因有阻塞心臟大門“二尖瓣”、易成碎片脫落構成瘤栓的可能，任何醫院都將其列入“急診”范圍診治。有上面提及的癥狀的任何階段的患者，經過臨床醫生仔細問診，以及聽心臟雜音，拍攝胸片，查血常規、血沉，做一個二維心臟超聲等檢查后，完全可以確診。
心臟黏液瘤做二維超聲心動圖是診斷的首選方法。它如同人照鏡子一樣，一目了然。它可以明確告訴醫生，腫瘤輪廓、瘤體大小、腫瘤的蒂生長的部位及寬度、長度；腫瘤的邊緣回聲是否清楚，有否包膜；還能鑒別是心腔內、心肌、心壁及心外那個部位的腫瘤；有無浸潤及范圍多大；腫瘤運動過程中的形態變異程度怎么樣；瘤體數目多少；瘤體回聲程度及分布特征；有哪些繼發性改變，如心臟擴大變形、瓣膜功能影響程度，心臟功能狀況，心包積液情況等。
別遲疑，快手術
【關鍵詞】 右腋下小切口；心臟不停跳；先天性心臟病
The clinic using of intracardiac operation by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating
【Abstract】 Objective To report a group of the clinic using of intracardiac operations by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating.Methods From 1997 to 2004,forty congenital heart disease had been performed endocardiac teratogenic orthopedic operation with hypothermic heart beating.The average incision length is (10±1.27)cm.The average time of extracorporeal circulation is (40±15)minutes.Results The patients all have a satisfactory prognosis after operations except those patient with remainder shunt.The average visiting time is thirteen monthes.Conclusion The intracardiac operations by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating is a economical and secure methods to the simple congenital heart disease.
【Key words】 right subaxillary small incision;heart beating;congenital heart disease
為了減少手術對病人的創傷、恢復的順利、術后的美觀。我們自1997年5月～2004年12月為31例先心病患者在右腋下小切口淺低溫不停跳心內畸形矯正術。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組31例，男26例，女5例；年齡3～29歲，平均6.5歲，房間隔缺損(ASD)17例(并1例部分型右側肺靜脈引流)；室間隔缺損(VSD)12例(并存左上腔1例)；先天性二尖瓣關閉不全1例；右冠狀動脈——右室瘺1例；以上病例均經超聲心動圖、心電圖、X線檢查及相關的臨床表現明確診斷。
1.2 方法 外科技術：取左側臥位、頭部適當降低，胸部墊高，右上肢屈曲抬高，固定于麻醉頭架上。自腋窩下沿腋后至腋前線第六肋間，做一略呈弧形切口，長約10cm，緊靠第五肋骨上緣進胸，開胸器撐開肋骨時注意保護胸長神經。顯露出心包及右側隔神經。沿隔神經前1.5cm縱向切開心包，上端止于升主動脈心包反折處；下端止于膈肌前，沿膈肌向呈前“L”型切開。濕鹽水紗布保護右肺，并以懸吊心包的絲線將肺隔向胸腔后方；充分懸吊(可使心臟抬高10cm左右)用一把長扁桃鉗將升主動脈向下牽拉；另一把長扁桃鉗固定主動脈插管尖端，更便于完成主動脈插管；上、下腔靜脈用直角插管，阻斷時不用阻斷管直接用線繩結扎。常規探查心內畸形，如為單純繼發空中央型房缺，即可在體外循環并行下直接縫合；如其他則需在主動脈根部插入排氣針頭，連接左心吸引管持續低流量吸引。并行體外循環灌注，只阻上、下腔靜脈，不阻斷升主動脈，心臟空搏不使用停跳液，溫度降至32℃～34℃使心跳變慢；既有利于手術操作又使心肌代謝下降。跳動下切開右房，如為單純ASD視情況可直接用4-5/0滑線連續縫合或用自體心包補片；對合并部分型肺靜脈畸形引流者，擴大房缺后，用自體心包將引流到右心房的肺靜脈血隔到左心房。如為室間隔缺損以FOLEY帶氣囊導尿管，放入缺損充水后牽向右房(室)堵塞缺損口。減輕左向右分流。其中一例病人為永存左上腔，同樣以FOLEY導尿管堵塞后并接同心內吸引后。直接縫合。二尖瓣成型者，因術中不停跳可直接觀察成型效果。心內操作完畢后逐級排氣余無特殊。
2 結果
11例(ASD)直接縫合缺損；5例(ASD)用自體心包、補片。9例(VSD)滌綸編織布、補片；6例(VSD)直接縫合，其中1例直接縫合者，術后發現殘余漏。皮切口長度(10±1.27)cm，平均體外循環時間(40±15)min。氣管插管時間3～6h，拔除氣管后，所有患者神志清楚；無神經系統并發癥、無高熱。術后胸引液230～850ml;手術用血0～1000ml。有10例年齡超過12歲的患者未輸庫血，術后隨診25例時間為10～26個月，平均隨訪時間13個月，所有患者心功能良好、胸片示肺血減少、超聲心動圖檢查無心包積液、神經系統并發癥。
3 討論
房、室間隔缺損是心臟外科最常見的先天性心臟病，常規手術方法是經胸骨正中切口、阻斷升主動脈下完成缺損修補［1］。該方法存在術后瘢痕位于胸部正中，嚴重影響美觀，并于胸骨處留有鋼絲；以及心肌阻斷后的再灌注損傷［1］。該類手術如不合并其他畸形，手術操作相對簡單、入路固定，為改進手術方法提供了基礎。
國內外微創先心病手術方法主要有［2］：(1)經胸骨下段行切口修補缺損(易損傷一側乳內動脈)；(2)右前外側切口(對女患者可能會損傷該側乳腺組織，造成雙側乳腺發育不對稱)；(3)在電視胸腔鏡下操作［3］(需經股動脈插管建立體外循環)。與上述方法相比采用右腋下小切口可不破壞胸的廓完整性，避免了術后胸部畸形；不需要特殊的阻斷升主動脈和心肌保護器械及復雜內鏡操作技術，降低了昂貴的手術費用；不損傷乳內動脈及乳腺組織，切口隱藏有良好的美學效果，提高了患者的生活質量和就業、升學機會。
術中采用充分懸吊心包可提高心臟在胸腔內的位置，使手術野變淺。不用升主動脈阻斷鉗，上、下腔靜脈阻斷，不用阻斷管而直接線繩結扎，減少了器械的使用，有效的利用了操作空間。特別是采用了頭低腳高位、主動脈根部持續吸引以來，可有效的預防氣體進入體循環。本組病人均成功的在心臟跳動下完成了心內畸形的矯正，無一例患者出現神經系統并發癥。并明顯改善了心肌保護［4］，避免了心肌再灌注損傷的發生、縮短了體外循環時間。術后，由于患者心功能尚好，血管活性藥可少用或不用，故呼吸機的使用時間相應縮短、ICU的住院時間減少。從而降低了手術并發癥、減輕了病人的經濟負擔。本組1例高位(VSD)直接縫合患者術后出現殘余漏，雖然不是不停跳手術所特發，但可能與術野不清晰，操作相對困難，修補不夠確切有關。此手術技巧要求較高，對于一般初學者，估計合并其他畸形或缺損較大及手術時間較長者，仍以正中切口或停跳下手術為好。
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【關鍵詞】 微創心臟手術；先天性心臟病；臨床療效
隨著我國臨床醫學技術的不斷發展，以及心外科技術的逐漸完善，先天性心臟病的臨床治療方法也逐漸成熟。微創心臟手術是一種不同于傳統心臟外科手術的臨床治療方法，該方法能夠顯著降低患者的醫療成本，且手術創傷小，患者的恢復速度較快。本次臨床研究對微創心臟手術治療先天性心臟病的臨床療效進行了分析，現將本次臨床實驗的結果進行如下報道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本次臨床研究選取2010年1月至2011年1月之間到我院接受治療的50例先天性心臟病患者為觀察對象，男性30例，女性20例，患者年齡范圍在3歲至47歲之間，平均年齡為（24.8±13.2）歲。其中，10例房室間隔缺損（ASD），18例動脈導管未閉（PDA），1例主動脈竇瘤破裂，21例室間隔缺損（VSD）。患者術前心功能分級在Ⅰ至Ⅱ級之間，且全身狀況良好。全部患者術前均接受了心臟彩超檢查，且未見任何合并畸形。
1.2 方法 ASD患者行氣管插管全身麻醉，右胸第4肋間行2cm外側小切口將心包切開，全身肝素化并雙荷包縫合右房中部，將右房在荷包內切開并將導管置入，在心超配合下經導管將封堵器釋放。術后連續半年抗凝。
VSD患者行氣管插管全身麻醉，肝素化全身，并穿刺靜脈、股動脈置管，實施右心和左心導管檢查，使用適當的封堵器和輸送鞘管。利用導絲建立由右心室、左心房至靜脈的通道，并由室間隔缺損處進入股動脈、降主動脈、主動脈、左心室軌道。將輸送鞘管沿導絲軌道置入左心室，并將導絲退出。連接適當大些的輸送桿和封堵器，在超聲引導和透視下將輸送鞘管置入左心室，左心室盤片先放出，拉回到室間隔后在將右心室盤片放出。再行主動脈、左心室造影檢查，檢查主動脈瓣關閉不全和分流殘余癥狀。超聲檢查不對二尖瓣和三尖瓣開放造成影響后，將輸送桿逆時針旋轉，將封堵器放出。
PDA患者行氣管插管全身麻醉，在導管引導下封堵，手術操作方法與VSD相似但更加簡單。不需要建立手術軌道，行左心導管主動脈造影檢查后，經PDA將輸送導絲置入降主動脈，并釋放封堵器。術后不需要抗凝治療。
主動脈竇瘤破裂患者在局部麻醉情況下，接受導管室透視下封堵術治療，具體操作方法同VSD患者。
2 結 果
所有患者均順利完成手術，無死亡病例，術后對患者進行2至6個月的隨訪，隨訪結果顯示，患者均未發生明顯的術后并發癥。患者術后12至24h內臥床休息，且無需輸血。小切口手術患者，術后留置ICU觀察的平均時間為（35.6±6.4）h；介入封堵治療的患者術后直接送回病房，并行連續的心電圖監測，平均住院時間為（5±4.6）d。PDA和VSD患者術后立即實施造影檢查，可見微量分流，15min后再次進行造影檢查，顯示分流消失。
3 討 論
受到治療器械、手術方法和操作技術的限制，現階段，僅有部分先天性心臟病患者能夠接受介入治療，包括室間隔缺損、部分房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導管未閉等，其中以室間隔缺損最為常見。介入治療的臨床適應證為：第一，年齡在3歲以上，體重在5kg以上；第二，合并中度或輕度肺動脈高壓，但未向左右分流的患者；第三，三尖瓣和主動脈瓣與缺損邊緣之間距離超過3mm的患者；第四，肌部或膜部發生室間隔全身，且未發生其他合并性心臟畸形而無需其他外科治療的患者。本次臨床實驗結果顯示，熟練掌握手術操作技術，根據患者病情選擇恰當的手術治療方法，術前實施準確的超聲檢查，能夠為提高介入治療的成功率提供保證[1]。
綜上所述，術前對患者實施準確的心超檢查，選擇恰當的臨床治療方法，手術過程中熟練運用各種操作技術，能夠為先天性心臟病有效的封堵術治療提供保證。受到器械和技術的現實，先天性心臟病現階段的臨床治療仍然處于較為初級的階段，僅限于PS、VSD、ASD、PDA等簡單的先天性心臟病類型，以及術后殘余漏的補救治療中，因此，該技術的臨床應用空間較大，能夠進一步替代傳統的臨床治療方法[2]。由于心外科手術操作者對于解剖結構的操作技術掌握更加熟練和精確，與內科醫生相比，實施介入治療的優勢更加明顯，而且，對于封堵術療效不理想的患者，可以立即轉為體外循環下開放手術治療。因此，導管室或心內科醫生應與心外科醫生相互協作，從而更加全面、更加快速地熟練掌握和運用這一治療方法，從而為患者提供更好的服務[3]。
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【關鍵詞】 心臟黏液瘤； 外科治療
Surgical treatment of atrial myxomas AN Zhuo-yi，GAO Wen-gen，SUN Ying-min，ZHANG Qun-qun. The First Affiliated Hospital of Henan Technology University,Luoyang 471003,China
【Abstract】 Objective Summing-up the experience of surgical treatment for 36 cases of atrial myxomas.Methods Between January 1998 and January 2011，36 patients underwent evaluation and trearment for atrial myxomas.Results There were no operation or hospital mortality or severe morbidities. 36 patients were follow-up for a mean duration of 37 months.There were no late deaths and the patients quality of life was improved significantly.Conclusion Complete surgical resection，when possible，is only choice for the treatment of primary cardiac myxomas.Prognosis after surgical excision is usually excellent.
【Key words】 Surgical treatment； Cardiac myxomas
心臟腫瘤較為罕見，黏液瘤是其中最為常見的原發性心臟腫瘤，約占心外科患者的0.3%［1］。1998年1月~2011年1月，本院共收治黏液瘤患者36例，均施行外科手術治療，臨床效果良好，現將外科治療的體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 36例患者中男16例，女20例；年齡16～59歲，病程4個月~8年。臨床表現：全部患者均有胸悶、心悸、氣短。9例可聞及腫瘤撲落音，7例發生過1次或以上暈厥，2例有動脈栓塞史，5例長期低熱、貧血。心電圖顯示心房纖顫2例，右心室肥厚7例，右束支傳導阻滯5例。X線胸片示兩肺淤血7例，心胸比率0.5～0.7。實驗室檢查示貧血5例，血沉增快7例。超聲心動圖檢查均探及心臟內團塊隨心臟收縮舒張而移動于心房心室之間。
1.2 手術方法 全部患者均在淺低溫體外循環下手術，均采用冷血間斷灌注。常規建立體外循環，經右房、房間隔切口，切除瘤蒂周圍0.5～1.0 cm的房間隔或心房壁組織，12例做了補片修補。11例右房黏液瘤均采用上腔靜脈直角插管及在下腔靜脈入右房的外側壁置下腔靜脈管建立體外循環。3例瘤體大，瘤蒂超聲定位不確切，采用右房、左房雙切口。瘤體切除后徹底沖洗各心腔以防止遺漏多發瘤或瘤栓。全部瘤體呈團塊狀，有分葉，半透明，膠凍樣，質脆，瘤重20～70 g。
2 結果
本組術后無死亡病例，無心臟傳導束損傷，無體肺循環栓塞。瘤體為圓形、橢圓形或分葉狀,膠凍樣,顏色多樣。經病理證實均為黏液瘤。全組平均住院時間12 d，癥狀基本消失，經治療均痊愈出院。隨訪1～3年,隨訪期間心臟彩超復查顯示心室容積、心肌收縮力均逐漸好轉，無腫瘤復發。
3 討論
心臟黏液瘤是起源于心內膜下間葉組織的原發性心臟良性腫瘤。80％以上發生于左心房，其余依次為右心房、右心室、左心室。瘤蒂大多位于卵圓窩處房間隔。
心臟黏液瘤患者臨床主要表現為以下三方面。首先是腫瘤退化性改變所引起的全身癥狀，如反復發熱、體重減輕、食欲減退、關節疼痛、貧血、紅細胞沉降率增快等。本組有16例有上述一項或多項癥狀。其次是腫瘤阻礙房室孔道血流導致血流動力學改變引起的癥狀，如心悸、暈厥、急性左心衰竭表現，多由于腫瘤部分或完全阻塞二尖瓣而引起的。本組中有8例有上述癥狀。右心房黏液瘤可影響腔靜脈血液回流，出現頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等體征。黏液瘤還可以因為瘤栓脫落導致各個部位栓塞。栓塞的發生與病程無明確關系，其中以腦動脈栓塞最為多見，約占栓塞的50％［2］。
由于黏液瘤對心功能影響迅速而嚴重，瘤體嵌頓于房室瓣口可引起猝死，因此，一經確診應盡早手術。手術是唯一有效的治療方法。手術中應注意以下幾點：（1）手術時機。心臟黏液瘤病情兇險，手術時機不能延誤，對有心衰者術前必須充分準備，改善心功能及全身狀況，以提高手術治愈率。（2）手術途徑。最理想的是切開右房前壁及房間隔［3］，既能完整切除腫瘤，同時也探查了其他心腔，避免了腫瘤的遺漏。（3）嚴防瘤體破裂，瘤屑脫落。手術操作要輕柔，避免不必要的探查。瘤體應完整取出，以免碎屑脫落。瘤體取出后應徹底沖洗心腔，清除碎塊。（4）瘤蒂處理。對于單發瘤切除瘤蒂及0.5 cm房間隔組織后直接縫合，隨訪未見復發，對于多次再發瘤要做廣泛的房間隔或房壁切除，補片修補，以防復發。心臟黏液瘤復發率為1％～3％，復發的可能原因為腫瘤切除不徹底，遺留細胞種植，黏液瘤有多中心傾向，患者有家族性或染色體異常等［4］。故術后應定期隨診，并作超聲心動圖及免疫學檢查。
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