發布時間：2023-09-18 17:19:55
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的重癥醫學科常見病種樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞 全科醫師 臨床思維訓練 綜合模式
中圖分類號：G712 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2015）01-0062-03
Study on the training of clinical divergent thinking in general practitioner
QIAN Yiming ， GUO Jian， QIAN Fenghua ， ZHAO Lei ， XIA Yichun， SHEN Mengwen， TANG Jin
（Department of Emergency， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， Shanghai 200437， China）
ABSTRACT The characteristics of clinical divergent thinking were summarized， the training pattern for clinical divergent thinking was innovated， the content of courses was regularized and the teaching plan was optimized by analyzing the current situation of training mode for general practitioner. The innovative teaching mode including problem-based learning， scene teaching and mini-CEX were brought into the training of clinical divergent thinking for general practitioner in our department.
KEY WORDS general practitioner; clinical divergent thinking; syntaxic mode
隨著我國社會發展和人民生活水平的改善，城鄉居民對健康的需求不斷提高，加之人口老齡化等問題，對醫療衛生服務提出了新的要求和挑戰。國家在“十二五”期間提出了建立健全基本公共服務體系，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標[1]。但多年來，我國基層醫療衛生人才隊伍建設相對滯后，與社會發展差距很大，全科醫師已成為我國緊缺和急需型人才。大力發展全科醫學，建設全科醫師隊伍，持續為基層社區提供高質量基層醫療衛生服務，已成為深化醫療衛生體制改革和加快醫療衛生模式轉變的重要任務。上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院作為中西醫結合專業和中醫專業醫師規范化培養基地，重視基層全科醫學人才培養，改革和創新全科醫學教學模式。本文探討有關全科醫師臨床思維訓練的培訓方法。
對目前全科醫師臨床培訓的思考
全科醫師區別于專科醫師
全科醫師和專科醫師有著不同的衛生服務宗旨。全科醫師負責健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨是服務于“患者”而不是“疾病”。專科醫師負責疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是將科學對疾病的深入研究應用于臨床治療。如果用金字塔比喻衛生服務，專科醫師處于衛生服務金字塔的頂層，處理各個不同專科的重病，往往需要動用昂貴的醫療資源和高新技術，解決少數人的疑難重癥。全科醫師則處于衛生服務金字塔的底層，處理常見健康問題，利用社區和家庭的衛生資源，以低廉的成本維護大多數民眾的健康。因此，全科醫師的宗旨是以患者為中心，立足于社區，覆蓋防治保健，從生物-心理-社會全方位提供醫療保健服務。
全科醫師臨床思維的特點
臨床思維是臨床醫師根據患者的臨床資料，對疾病的診斷治療進行全面分析和判斷，最后做出正確決策的能力，是一名合格醫師所具備的理論聯系實際的臨床工作能力。全科醫師與專科醫師有著截然不同的的衛生服務宗旨，其臨床思維方法也必然有著自己的特點。全科醫師的工作強調持續性、綜合性、個體化的醫療保健服務;強調早期發現并處理疾病;強調預防疾病和維護健康;強調在社區對患者進行不間斷的管理和服務，并協調利用社區內外其他醫療資源[2]。全科醫師臨床思維的特點表現在：①社區患者常見病居多，尤其隨著老齡化社會的到來，疾病譜多為高血壓、糖尿病和冠心病等慢性病，但可能涉及多系統和多因素問題，全科醫師應該是社區常見病和多發病的“專家”，而不是單一系統或疾病的專家，需要綜合、整體觀的臨床思維。② 部分患者處于疾病的早期階段，癥狀不典型，資料不齊全，尚未開始必要的輔助檢查，全科醫師在社區、家庭進行疾病的診斷工作有難度，需要有清晰的臨床診斷思維。③ 隨著社會高速發展，社區患者除了軀體疾病外，尚有很多心理、社會因素，需要生物-心理-社會模式的臨床思維。④全科醫師負責社區居民健康時期的預防宣教，疾病早期、中期乃至末期患者的長期治療管理，需要醫療、預防和公共衛生相結合的臨床思維。⑤ 全科醫師需要具有辨識急癥-重癥-難癥的臨床思維能力。
目前全科醫師臨床思維訓練面臨的問題
目前，我國醫科大學附屬醫院、三級醫院承擔住院醫師規范化培養工作，本科生畢業后在這些醫院接受3年的住院醫師規范化培養，全科住院醫師沒有規范統一的教學內容和模式，往往接受與專科住院醫師相同的規范化培訓，主要由醫療水平較高的專科主治、主任醫師來承擔全科醫師的教學培訓工作[3]。而多年來我國醫學教育強調以疾病為中心的專科、專病培養，使得住院醫師形成以專科醫療為主體、以疾病為中心的思維方式，加之專科培訓老師對全科醫師的工作性質不熟悉，對全科醫學生的帶教較為陌生，在教學中缺乏全科醫學的臨床思維模式，僅僅把全科醫學教學當成臨床各科常見病的簡單組合， 結果把全科醫師培養成專科化的思維方式，而不是全科醫學綜合觀、整體觀、醫療與預防相結合、生物-心理-社會模式的臨床思維[4]。全科住院醫師常出現缺乏健康和疾病整體觀、軀體疾病與心理因素相脫節、醫療與預防相脫節等思維現象，這顯然與全科醫學的教育目標背道而馳。
對全科醫師臨床思維訓練的培訓方法
全科醫師臨床思維訓練的切入點
我科一直承擔急診醫學教研室的工作，發現急診醫師與全科醫師相似之處在于：① 涉及多學科、多系統和多因素的臨床問題，要求醫師具有綜合性、整體性的臨床思維。② 患者往往以某種癥狀就診，臨床資料不完整，醫師對疾病的診斷工作有難度，需要清晰的臨床診斷思維。③部分患者因心理問題就診，需要生物-心理-社會模式的臨床思維。不同點在于急診醫師專長于急危重癥的搶救治療，掌握氣管插管等急救技術、熟悉呼吸機等急救設備，而全科醫師面對的是門診患者。因此，全科醫師教學內容應以輕癥常見病的臨床思維為主，急救技術與設備為輔，并培訓全科醫師如何辨別患者是否為重癥病例，尤其是重癥肺炎、上消化道大出血、休克、急性冠脈綜合征、急性腦血管意外等急危重癥的臨床思維能力，這些重癥患者如不能緊急轉院治療并協調好轉院途中的搶救措施，將嚴重危及生命。
因此，我們考慮可以借鑒急診醫學的教學經驗，針對全科醫師的臨床思維特點，制定適用于全科醫師的臨床教學案例，改革全科醫學教學模式，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評分（mini-CEX）引入全科醫師的臨床教學中。
全科醫師臨床思維訓練的培訓方法
我們改革了傳統的教學模式，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評估（mini-CEX）引入全科醫師臨床思維培訓中。
討論式教學是教師根據全科醫師的專業方向、知識結構對教學內容進行設計，培養學生的獨立思考能力，啟發學生發言討論，學生運用多門相關學科知識進行分析、判斷、推理、綜合直至得出結論，形成良好的臨床思維能力[5]。
情景式教學通過多媒體運用、實物演示、角色扮演、實踐操作等手段設計教學情景，將認知與情感、形象思維與抽象思維、教與學巧妙地結合起來，充分發揮學生主動性、創造性，改變了單純接受知識的被動教育模式，有助于將理論知識和臨床思維聯系起來，提高學生的臨床思維能力。
迷你臨床演練評估是美國醫學繼續教育認證委員會推薦的一種評價住院醫師核心臨床能力的評估工具[6]。評價項目包括醫療面談技能、體格檢查技能、專業態度、臨床判斷、溝通技能，組織能效，整體臨床勝任能力。主考醫師除了觀察和評價住院醫師的知識、技能、態度外，考核過程主考醫師還能給住院醫師實時反饋，以考代教，提高全科醫師的臨床思維水平。急診教研室對全科住院醫師的教學中，每2周安排1次討論式教學和情景式教學，每次均事先告知學生教學內容，引導學生查閱資料和參考書籍，尋找答案，啟發思考，討論教學和情景教學時發揮學生主動性，積極發言討論，師生互動，培養全科醫師臨床思維能力。每月底進行1次迷你臨床演練評估，考核和教學功能兼備，彌補傳統臨床技能考核的不足，及時反饋存在的問題，提高全科住院醫師的臨床思維能力。
結語
對全科醫師的臨床思維培訓，應熟悉全科醫師工作特點和衛生服務宗旨，針對全科醫師的臨床思維特點，合理安排培訓內容，優化課程結構，改革全科醫學教學模式，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評分引入全科醫師臨床教學中，探索出一套適用于全科醫師臨床思維訓練的培訓方法。
參考文獻
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1.1課題設計實施階段如前所述，我校近十年來注重醫學生的動手能力，充分注意到臨床實踐與創新思維的結合。研究生課題的實施，培養其實際的動手能力、發現實際問題和解決問題的能力是非常重要的。課題中所涉及的實驗方法，有些可能是在基礎課程學習中已經學習掌握的，但是，隨著醫學實驗技術的發展，在這個階段還可能需要重新學習。反復的實驗操作技能的訓練，在這一階段顯得非常重要。但是在具體的實際操作過程中，可能還會遇到各種意想不到的問題。例如，在細胞培養試驗中，學生在預實驗的結果非常理想，可是，隨著實驗的進行經常會遇到諸如：細菌污染、真菌污染，甚至于原因不清的細胞死亡等等。這種時候，醫學生不僅僅學會向善于這方面技術的老師、學長請教，而且更要學會怎么利用現有的知識以及網絡資源來解決面臨的難題，換言之，也就是要學會采用各種方式向各方求助，以期最終解決難題，順利完成課題設計。
1.2分析、處理實驗數據這一階段，要求研究生具備一定的統計學知識，熟練運用目前常用的醫學統計學軟件。依據實驗結果獲得的實驗數據，經過縝密的思維，通過正確的統計學方法，精確的統計學分析，最終獲得科學、可信的結論。這樣的研究論文在這一領域才具有真正的科學價值。這一階段，由于很多醫學生專業的限制，存在一定的難度，學會求助解決問題，切忌蒙混過關，涂改結果。
1.3撰寫、研究生學位論文的整理、撰寫、發表，是對研究生綜合能力的訓練。它不僅要求研究生查閱大量的文獻，歸納、總結相關研究背景，同時，對實驗結果和結論，結合目前的國內外研究現狀，提出合理、客觀、嚴謹、科學的解讀，是對其思維邏輯性的訓練。最后，要完成好這一步，還需要研究生具有一定的文字、繪圖等等基本的寫作功底，才能達到條理清晰，語言流暢，圖文并茂等科技論文的寫作規范，也是對其科研論文書寫的基本訓練。
2臨床工作能力的培養
醫學是一種注重實踐的科學，面對的是形形人群，表現各異的疾病狀態，因此，這一現狀，也要求醫學研究生必須具備較高的臨床實際工作能力，才能夠獨立解決臨床實際工作中所面臨的各種疑難、復雜問題，才能夠做出正確的判斷，及時做出相應的處理。尤其是心內科、急診科、重癥醫學科等學科的研究生更需要快速、準確的判斷。近年來，由于師資力量的減弱，臨床技能的培訓工作明顯下滑。大多數研究生在臨床實踐中，主要充當了“書記員”的工作，卻很少有基本技能培訓的機會。因此在臨床醫學專業學位研究生的培養過程中，需要有較長的臨床技能培養時間來提升其實際臨床工作能力，需要改善我們的師資環境，提供給醫學生們更多的機會來參與實踐，期望醫學生畢業之時，能夠達到獨立處理本學科領域內的常見病、多發病、急、危重病人的能力，能夠勝任將來所要面對的工作，挽救更多的生命。心血管內科有別于其它學科，病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，隨時有生命危險，因此要求心血管內科醫生具備快速、準確診斷、處理急危重癥的能力。對于心血管內科研究生，由于其專業學科內容復雜，涉及多個學科，比如：放射科、CT室、數字減影、超聲室、心電圖室、動態心電圖室、介入室以及其他相關的學科，因此在研究生的培養過程中，一定要注意目的明確、計劃合理、注重實踐、教學相長等。首先，目的是將其培養成一個可以獨立處理心內科常見疾病、急、危重疾病的合格醫生；其次，保證充足的臨床實踐的時間。需要保證其至少有1年的時間去接受系統的臨床工作的培訓，培養獨立處理醫療問題的能力，并且進行臨床工作經驗積累。最后，教學的方式、方法也應該改進。導師應采取多樣化的教學方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、網絡數據學習（E-learning）以及循證醫學等多種方法[6-8]相結合的方式，培養研究生的基本技能。同時，心內科研究生還需要在心內科相關功能科室輪轉：心電圖室、心臟電生理室、心臟導管室、心臟超聲室。熟悉心血管疾病在相關領域中的基礎知識，為疾病的診斷和治療奠定基礎。在心內科臨床學習中，積極參與臨床工作，比如門診，病房值班，在這一過程中，直接面對工作中的問題，獨立思考，對培養研究生的實際工作能力具有非常重要的意義。
3建立導師組培養模式指導研究生
隨著信息化的發展，知識更新的速度非常快，大量的龐雜信息的出現，沒有哪一位導師可以做到“有問必答”。因此，借鑒美國的“學科本位制”、德國的“導師本位制”及研究型大學科學院的“學校本位制”，如果將具有不同特長的導師們聯合起來，形成研究生導師組，這樣以來導師之間各有所長，可以充分發揮各位導師的特長，而對于研究生本人則不論在臨床，還是科研方面都將會得到最大的收益[9]。因此，改革研究生導師隊伍的組成模式，充分發揮不同領域、不同年齡的導師組的優勢，使研究生能夠從多位導師獲益，進而拓展了知識，增強了更新的知識能力。開展教學系列活動，加強教師隊伍建設，改革教學方法，提高導師的教學水平。導師不僅應精通專業知識，而且要掌握相關的教育教學方法。采用多種方式、方法，比如PBL、CBL、網絡數據以及循證醫學，發揮導師的導向功能，改變以往的單向灌輸為雙向互動，充分調動學生的積極性，改被動學習為主動求知，探索問題。另外，通過在臨床教學實踐中，間接的病例復習、典型病案討論等方式指導，使研究生在醫療實踐中，不斷將所學的基礎知識與臨床實踐相結合，逐漸積累臨床經驗，以期最終能夠獨立工作。最后，新知識的傳播也是導師的責任和義務。學術研究交流活動以及研究平臺的建立是影響導師帶教能力的重要因素。
醫學模擬教學(Simulation based medical education，SBME)是利用模擬技術，通過標準化患者、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結合，創造出高仿真模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教學方法[1]。由于其具有很高的可重復性、訓練內容真實性和規范性、成本低耗性等優點，在幫助醫學生掌握基本操作規范等方面具有其獨特優勢，并且能夠彌補缺少教學病種、缺少診療操作例數等諸多不足，提高醫學生的臨床操作能力和綜合處理能力[2，3]，目前已經在臨床教學過程中得到了廣泛的應用，其中以模擬人為主的教學模式更是受到了醫學教育界的廣泛認可，第一款具有"生理驅動功能"的模擬人HPS((Humanpatientsimulator)，誕生于上世紀90年代[4]，正式拉開了醫學模擬技術高速發展的序幕。本文對以模擬人為主的模擬教學在全科醫學專業研究生教學中的應用做一綜述。
1醫學模擬教學的概念
醫學模擬教學由最初的粘土和石頭制作的簡單模型發展到現代高科技模擬人，特別是計算機技術在模擬人中的應用，為模擬教學帶來了革命性的進步。目前醫學模擬教學的形式多樣，有仿真模擬人、局部技能訓練模型、計算機交互模擬系統、虛擬訓練系統、模擬病房、模擬手術式等[5]。全科醫學自引入我國大陸的時間僅僅20余年，全科醫學教育也處于發展階段，缺乏系統性、完善的教育體系[6]。關于全科醫學教育的探索在持續進行著，其中就包括在全科醫學教育中應用模擬人教學的探索[7，8]。
2醫學模擬教學的優點
2.1可及性、可重復性由于醫學生擴招，使得臨床教學資源相對緊缺，加之一些疾病發病率低，無法滿足教學需要，同時由于患者維權意識的增強、醫學倫理學的發展，不允許醫學生在患者身上進行風險性的有創操作。而模擬教學可以為醫學生提供各種臨床表現和操作背景，包括一些不典型病例、罕見疾病、危急情況甚至危象，有助于全面提高醫學生的臨床操作能力和綜合處理能力。
2.2安全性醫療操作都具有一定的風險性，而醫學生未熟悉并熟練掌握的技能直接在病患身上進行操作將增加臨床風險。醫學倫理學要求提高醫生或醫學生技術水平不能以經驗不足傷害患者為代價[9]。模擬教學避免直接作用于患者，可以不受時間及空間的限制，沒有壓力地進行練習，避免增加臨床風險，符合倫理學要求。
2.3多維性醫學模擬教學的手段多樣，可以培養醫學生臨床操作能力、臨床思維能力、人文關懷及溝通能力等多方面的能力[5]。徐學虎等發現，醫學模擬組學員的徒手心肺復蘇、胸腹腔穿刺、呼吸機使用3項成績優于傳統授課組學員。全科醫學屬于醫學二級學科，臨床思維也有著和其他學科不同的特點。李菲卡等[10]運用DxR Clinician軟件來評估全科住院醫師的診斷表現、臨床思維、病例處置等能力，在全科醫學領域應用模擬教學做了很好的探索。
2.4團隊合作臨床上，治療時特別是在急救時，通常需要多人協作，而不是一個人單獨完成。模擬教學的培訓方式，參與的學生各司其職，有利于培養團隊能力和團隊協作精神[11]。
3全科醫學教學領域應用模擬人教學的意義
全科醫學是面向個人、社區和家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容為一體的綜合性臨床二級學科，在研究生培養上與專科研究生有很多不同。①專科研究生的培訓內容主要是專科知識和技能，只需要在二級學科內部進行輪轉，而全科醫學專業研究生要參加包括內科學、外科學、婦產科學、兒科學、精神病與精神衛生學等主要臨床科室的診療工作，臨床實踐的總計培訓時間為27個月。在短暫的時間內學習各個臨床專科的知識和臨床技能，必然給全科專業研究生的培養提出了更高的要求和挑戰。②二者教學重點不同，由于全科醫學服務的特殊性和分級診療對于不同級別醫院職能的定位，全科專業研究生在臨床基本知識和基本技能進一步提高的同時，應著重強調常見病、多發病、疑難危重病例的基本知識，不應過分強調或學習專科基本技術如氣管鏡、胃鏡等，同時也不應過多學習危重急癥的處理[12]。③目前三甲醫院住院患者以急危重癥和疑難病例為主，而全科醫生在社區的工作主要以常見病、多發病、慢性病為主，導致在主要在三甲醫院學習和輪轉的全科專業研究生必然面臨著培訓內容與以后工作重點不同的問題。 為了解決以上問題，我們應用模擬人教學手段進行了相關探索。首都醫科大學附屬北京天壇醫院是衛計委全科醫師規范化培訓基地，是首都醫科大學全科醫學專業碩士研究生和博士研究生培養點，得到衛計委資助并購置了先進的全科醫學教學設備，包括全科醫師培訓中心服務器、全科醫師臨床思維訓練系統、內科技能訓練Step-By-Step指導系統、開放式診斷學教學系統、臨床心電圖診斷及考核系統、智能化醫學綜合模型系統、QCPR復蘇安妮、全功能診療穿刺術模擬病人等模擬教學設備，可以實現系統查體、物理診斷、檢查及檢驗結果判讀、診斷及鑒別診斷、病人宣教、各種臨床操作等諸多能力的訓練。如全科醫師培訓中心服務器是全科醫師臨床思維訓練軟件專用服務器，既可以作為全科醫師訓練信息記錄服務器，也是全科醫師技能訓練Step-By-Step指導系統中心服務器。心電圖診斷系統、內科技能訓練以及CPR復蘇安妮等在研究生教學環節的引入，很好的解決了臨床病例不足、操作機會少的問題，使研究生能夠得到充分的操作實踐機會，教師能夠在模擬狀態下進行針對性的訓練，并對教學效果進行實時評定。
4未來發展方向
從我們的實踐中也暴露了模擬人教學的一些問題：①病例數不足：模擬教學可給學生提供現有的病例，但目前成形的病例遠不能滿足臨床教學的需求，需要編輯更多的本土化的新病例;②重視不足：模擬人教學成本高、投入大、周期長，需要專業的設備及教師，進行教學理念、流程以及整個系統的更新，加大投入，充分調動老師和學生的積極性;③必須與臨床實踐相結合，作為臨床訓練的重要補充而存在，避免長期應用模擬教學導致的學生愛傷觀念淡化，以追求速度和標準為目標，養成簡單的思維模式。醫學模擬中心的建立僅僅是搭建了一個高水平的臨床技能培訓平臺，建立新的課程體系和教學內容改革才是進行模擬教學改革的核心。
綜上所述，應用模擬人進行的醫學模擬教學是當今醫學教育中的重要手段，已經在急診、麻醉等專業進行探索和應用，在全科醫學研究生教學方面也具有重要的作用，應進一步對模擬人課程體系、教學內容等進行研究和探索，讓模擬人教學能夠發揮更大的作用。
【關鍵詞】 昏迷；院前
昏迷是院前疾病的常見病種， 涉及多學科的一系列疾病， 同時患者本身不能提供詳細病史， 這給院前急救醫生做出正確診斷及救治措施增加困難。本文對83例院前昏迷病例進行分析， 以提高對昏迷患者的院前救治水平。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本中心2008年1月～2012年12月共救治昏迷患者83例， 均為內科患者， 按格拉斯哥昏迷評分量表評分， 3～8分入選。其中男性病例48例， 女性35例， 年齡16～86歲， 平均62.7歲。急救半徑1～5 km， 到達2～5 min。現場急救4～9 min。途中救護2～8 min。
1. 2 現場急救措施 根據患者的癥狀和體征及簡單檢查， 立即進行救治， 穩定病情。①開放氣道， 嘔吐者清除口腔內分泌物， 頭部偏向一側，常規給氧。②監測呼吸、心率、血壓及血氧飽和度， 常規檢測血糖。③建立靜脈通道， 對因對癥治療。有神經科定位體征及顱內高壓征象者予快速輸入20%甘露醇， 以便盡快脫水降顱壓。低血糖者予50%葡萄糖靜注。④有呼吸心跳停止者給予現場心肺復蘇， 氣管插管并使用呼吸機及電除顫（室顫患者）。
2 結果
對每一個昏迷患者進行格拉斯哥昏迷評分， 急救醫生在現場評分一次， 送到急診室再評分一次， 兩次評分進行對比， 分數升高視為好轉， 分數降低視為惡化。經院前急救后好轉19例（22.9%）， 穩定46例（55.4%）， 惡化13例（15.6%），死亡5例（6%）。
3 討論
院前昏迷患者的診治中， 判定昏迷的病因是關鍵， 所以急診醫生的臨床經驗非常重要， 依據昏迷患者的癥狀和體征及簡單檢查， 判定患者昏迷原因， 給予針對性治療。
從本組的資料上看， 昏迷的主要病因以神經系統疾病最為多見（30.8%）絕大部分為腦出血及重癥蛛網膜下腔出血， 少數為腦干梗塞。隨著近年人們生活水平的不斷提高， 腦血管疾病的發病率不斷上升， 已經成為常見急危重癥之一。代謝性疾病占第二位（20.2%）低血糖是院前昏迷的常見原因。由于濫用降糖藥物， 低血糖昏迷比例明顯偏高， 而且往往沒有明確糖尿病及降糖藥物使用史。若低血糖較重且持續時間超過6 h， 即使血糖恢復正常， 最終仍會造成腦組織的嚴重或不可逆的損害， 搶救不及時甚至可致死亡[1]。急救中常規檢測血糖有助于避免誤診漏診。中毒及理化因素所占比重較少， 搶救急性中毒的原則是當毒物不明時以對癥為先和早期器官功能支持為主 [2]。心源性所致的昏迷少見， 一旦出現往往病情嚴重， 以猝死為多見， 需要現場心肺復蘇， 電除顫（室顫時）。
昏迷的院前急救是對癥處理為主， 主要目的是在短時間內保全患者生命， 降低院前患者的病死率[3]。昏迷的院前急救的三個環節：現場急救， 轉運途中救護， 院內急診救治。使患者快速安全的入院接受進一步治療。院前急救是重中之重， 是基礎和根本， 早期診斷， 及時搶救， 快速聯系， 為搶救患者的生命爭取時間。本組經院前救治后， 患者好轉19例， 穩定46例， 占所有患者的78.3%。證明正確的院前處理是非常有效的。
總之， 總結提高對昏迷患者病因的認識， 正確判斷引起昏迷的致病因素， 給予針對性處置， 對于挽救患者生命， 提高患者的生存質量有重大意義。
參考文獻
[1] 解偉榮.低血糖腦病36例臨床分析.中國煤炭工業醫學雜志， 2011， 14（8）：1139-1140.
關鍵詞：急診 健康教育 需求 調查
中圖分類號：473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）12-0125-02
急診護理工作最大的特點是“急”，表現為發病急、處置急，工作核心是“救”，即有效的搶救，這種情況導致急診醫護人員往往只重視病人的生命急救，而誤認為急診病人對健康教育的需求程度低，從而防礙了急診病人健康教育的開展。在目前推行以病人為中心的整體護理模式中,病人健康教育作為醫院內實施健康教育的一種方式和整體護理的一個重要組成部分.越來越受到重視，健康教育作為急診病人實施整體護理的重要手段也為急診護士所認識，但如何針對急診病人病種復雜、病情危急和護理工作繁忙的特點，在與病人接觸的有限時間內提供有效的健康教育是值得探討的問題。以指導急診病人健康教育的開展。
1 對象與方法
采用單純隨機抽查對88例愿意合作，能表達自己感受的病人，在進行急診處置后現場詢問填寫調查表，由調查人向調查對象介紹調查目的和要求后，由病人自己填寫。
2 結果
2.1 一般情況統計
所調查的88例急診病人中，男性40例。占45%女，女性48例，占55%，年齡10～75歲。小學文化32例，初中文化28例，高中文化22例，中專文化6例。
2.2 對健康教育需求程度的確調查，結果見表1
3 討論
3.1 充分發揮護理人員的主觀能動性
健康教育是現代醫學發展的必然趨勢，隨著醫學模式的轉變，醫院服務功能的擴大和人民群眾對醫療保健需求的不斷增加，但急診科作為一個特殊的科室，因病人流動大，停流時間較短，急診護理人員的精力主要放在危重病人的搶救和急診病人的治療上，而誤認為急診病人對健康教育的需求程度低，從而防礙了急診病人健康教育的開展。通過對88例急診病人健康教育需求調查提示，健康教育為急診病人所需要，在教育內容需求上與住院病人有所不同。
3.2 急診病人疾病知識需求的廣泛性
急診病人起病急、病情重、病人普遍存在急躁、憂慮、恐懼心理，從表中1---8項可以了解到，病人除了需要認識疾病的急救常識及疾病診治過程中注意事項外，還迫切希望了解認識急診常見病多發病發病原因及急診發生哪些情況應及時就醫和預防相關疾病復發的指導。這是由于突然發病激發了病人學習急診相關疾病知識的欲望，以提高自我保健能力，減少疾病發生或避免慢性疾病的反復急性發作。因此，要求急診護士在為病人進行各種治療護理過程中，隨機地針對病人的病情，利用通俗的語言向病人及家屬講解急診常見疾病的病因，急救常識，疾病診治過程中的注意事項，預防疾病復發的知識，是急診病人健康教育的重要內容。
3.3 非疾病知識信息需求低，從表中9―11項可以看出，急診病人需要了解當班醫生護士姓名，醫院有關情況及科室人員結構、發生哪些情況需要呼“120”出診等信息所占比例相對較低，這也是急診病人發病急，病情重，急需搶救和處置的特點決定的。病人來到急診科，病人及家屬都迫切希望病人能得到及時救治以緩解病情，而不必了解醫生護士姓名及科室人員結構。因此，在對急診病人進行健康教育時，不能按住院病人健康教育的開始程序進行，但也應在病情得到控制后向病人介紹診治醫生護士及科室技術力量，儀器設備，醫院環境，盡快消除陌生感，減少治療過程中的焦慮、煩躁心理，保持心情愉快，主動配合醫生診治。指導病人如何應用“120”電話。
3.4 我國統一的呼救電話號碼是“120”
撥打120是向急救中心呼救最簡便快捷的方式。急救中心是24小時服務的，只要是在醫院外發生急危重癥，隨時可以打“120”找急救中心要救護車。急救中心及急救分站所屬的救護車服務的重點對象是災害事故和急危重癥。撥打120電話后，首先要把病人當前最危急的病情表現和以前的患病史、給病人服用了什么藥等簡要地說清。同時應該把患者發病現場的詳細地址說清楚，包括街道、小區的標準名稱，門牌號或樓號、單元及房間號，而不要說那些含糊不清或不明確的地點。最后要留下電話號碼以便急救中心和您再聯系。
3.5 努力提高醫護人員的自身素質
急診病人病種較復雜，急診病人病種涉及學科多，各種急救儀器的增加，高科技治療手段的開展，藥物品種的增多及產品的更新換代，都增加了急診科護理工作的難度，從表1可以看出，急診病人除了需要認識疾病的急救常識及疾病診治過程中注意事項外，還迫切希望了解認識急診常見病多發病發病原因及急診發生哪些情況應及時就醫和預防相關疾病復發的指導、治療用藥的作用及副作用、合理的飲食及注意事項。這就要求急診護理具有扎實的文化理論基礎，豐富的專業知識，嫻熟的操作技能，良好的服務態度，只有這樣，才能快捷、準確地對危重病人處置。才能針對病人需求的特點，給病人正確的健康指導，滿足急診病人對疾病知識方面的需求。
3.6 急診健康教育的必要性
對急診病人及家屬進行健康教育，以提高急診護理工作的成效，盡快促進急診病人的心理及行為的健康，應根據急診科病人多，流動性大，護理人員少，工作量大的特點，邊學習，邊探索，建立具有急診護理特色的健康教育模式，使整體護理觀念與急診的具體情況有機地相結合，使之更完善，更符合實際，具有可操作性的特點，使急診的護理質量得到提高，減少醫療糾紛。
參考文獻
關鍵詞：臨床醫學兒科學說課
中圖分類號：G642文獻標識碼：A文章編號：1672-1578（2020）02-0028-02
說課是在教師對教學大綱、教學目的、課堂設計非常了解的基礎上，教師向教學同仁及專家系統地闡述本學科的教學設想及其理論依據，然后由各同仁及專家點評，達到互相交流，共同提高的一種新型教學研究和師資培訓的活動，不僅僅是有利于提高課堂教學質量，更有利于青年教師快速成長[1，2]。近年來我校舉行了多次說課比賽，收獲頗豐，本文以四川衛生康復職業學院臨床專業課程——兒科學為例，剖析高職高專臨床專業學生的特點及兒科學教學知識結構的特點，針對學生和學科的特點，對教學方法進行構思，將從課程設置、教學內容、學情分析、教學實施、教學質量保障措施、存在問題及改進措施六個方面進行闡述。
1課程設置
1.1課程定位
兒科學是一門研究兒童生長發育、衛生保健及疾病防治的醫學科學，既是臨床醫學專業的核心課程，也是必修課程。該課程開設于大二的第二個學期，是在解剖、病理、生理、診斷學等基礎上來學習的課程。旨在讓學生熟練掌握兒科疾病的診治能力，為兒科醫療事業單位培養合格的高素質技能型人才。
1.2課程目標
通過本課程的學習使學生掌握兒科的基本理論知識和技能，從而具備對兒科常見病、多發病的預防及診治能力，對兒科危急重癥處理和轉診能力，開展小兒生長發育宣傳，兒童保健指導及健康管理能力，為學生今后全面開展基層社區衛生服務奠定良好基礎。同時，培養學生具有良好的職業道德和行為規范。為基層醫療崗位輸送具有治病救人、全心全意為人民服務的技能型人才。
1.3課程考核
在設計教學考核方式時應多元化，整個考核過程包括知識與技能、過程與方法、情感態度與價值觀等進行全面考核。分為平時成績，期中考試，技能操作和期末考試四個部分。其中平時成績（包含出勤、小組討論學習、翻轉課堂、課前提問及作業等）占總評成績的10%；期中考試（題型多樣化、形式多樣化）占20%；實踐考試（案例分析、技能操作）占30%；期末考試（理論閉卷）占總評成績的40%。
2教學內容
2.1課程設計理念
本課程設計的理念是以崗位勝任力為導向，以德智體美勞為本，培養技能型、實用型人才為宗旨。教學內容上以“必須、實用”為原則，注重基礎理論與臨床實踐的結合，著重培養學生的臨床思維能力及突發應變能力。教學方法多樣化，充分利用多媒體、現代信息化教學技術等輔助教學，靈活運用情景模擬教學法、案例分析法、翻轉課堂等教學方法，重視實訓課、臨床見習課的學習。
2.2教材的選用
工欲善其事，必先利其器，教材是教和學的重要依據[3]。本課程選用的教材是人民衛生出版社，2018出版的國家衛生健康委員會“十三五”規劃教材、全國高等醫藥教材建設研究會規劃教材、全國高職高專院校教材，由黃華、崔明辰主編。該教材針對臨床專業編寫，緊貼臨床，注重理論與實踐結合及內容的新穎性，構層次分明、條理清晰、重難點突出，符合臨床醫學專業人才培養方案的要求。
2.3教學重難點
根據教學大綱和人才培養方案的要求，本課程以兒科學常見疾病的臨床表現、診斷、治療原則為重難點；疾病的輔助檢查及鑒別診斷為本課程熟悉的內容；疾病的病因、發病機制、病理生理及預防為了解的內容。針對重難點，我們采用微課、游戲、圖片、結合生活案例等進行講解。
2.4教學資源
參考教材為王衛平主編的兒科學，申昆玲主編的兒科學等教輔教材。建設兒科學合格課程、精品在線課程，常見兒科病案整理、試題庫等教學資源，更新完善對分易、超星學習通等現代信息技術教學資料。
3學情分析
授課對象為三年制大專臨床醫學專業的學生。首先他們經過高考磨礪后，學習態度非常端正，經過大學一年級基礎醫學知識的學習，對醫學有一定的了解，學生為00后，好奇心較強，喜歡新鮮事物，邏輯思維較強，大部分學生喜歡游戲，喜歡創新冒險，但自主學習能力及積極性差，自我控制力、語言表達能力和溝通能力欠佳，基礎知識和專業理論知識相對薄弱，實踐能力強，針對學生的這些特點，教師應靈活教學，采用不同的教學方法，提高教學質量的同時更要提高學生的綜合能力。
4教學實施
4.1組織教學
課前注意觀察學生注意力及情緒。
4.2導入新課
以一則新聞報道吸引學生的注意力，引出本次課程的主題，引發學生思考。
4.3講授新課
采用講述法、多媒體輔助、幽默風趣的故事進行講解。
4.4鞏固新課和歸納總結
以典型案例，小組合作形式，就本次課程所學的內容進行總結，將重難點采用聯想記憶法、口訣法、對比法等進行梳理記憶。
4.5布置作業
作業為宣傳畫制作、超星學習通單元檢測題、拍視頻等。
5教學質量保障措施
5.1師資隊伍
擔任該課程的授課教師皆為雙師型教師，兼職教師為中級以上職稱，專職教師為碩士及以上學歷。教師結構合理，為保證教學質量，對于青年教師，采用“傳幫帶”形式，即有經驗的老教師指導幫助新教師，定期開展教研活動，集體備課，定期參加教師培訓，進修學習等，增強教師的教學能力，專職教師需要到醫院參加臨床鍛煉，避免理論與實踐脫節的情況出現。
5.2教師考核
教師定期考核，包括同行評級、督導評價、專家評價、進修培訓考核、學生評價、崗位鍛煉考核等，針對教師的教學能力及業務水平進行評價。
5.3教學條件
校內實驗實訓室，學院附屬醫院及校企合作單位等提供教學設施，便于開展教、學、做一體化的教學，利于學生見習、實習，充分拓展學生的臨床思維，為學生順利進入工作崗位打下堅實的基礎。
6存在問題及改進措施
目前課程建設、校企合作、教學資源等方面尚處在嘗試階段，有待進一步完善。現今是信息化時代，我們將不斷努力，探索適合時展的新型教學模式，培養出一批批新時代的高素質技能型人才。
參考文獻：
[1] 尤潔，王翠，宋飛飛，等.《藥物分析》課程說課設計[J].山東化工，2019，48（04）：178-180.
[2] 杜鵑，李艷.《外科護理學》課程說課設計[J].課程教育研究，2019（13）：233-234.
一、 全科醫生學產生的背景
隨著人口老齡化的進程，老年病、慢性非傳染性疾病的防治成為日益迫切的問題；隨著醫學模式的轉變及人人享有衛生保健戰略的實施，人們對衛生服務的要求越來越高。隨著高科技檢測、治療手段的應用，醫療費用不斷上漲，但對改善人類總體健康狀況卻收效甚微，成本與效益嚴重失衡；隨著醫學專科的不斷分化，對疑難重癥的解決不斷有所突破，但醫患關系淡漠卻成為越來越普遍的問題。在應付這些全球性的挑戰方面，全科醫療與全科醫生顯示出明顯的優勢，世界全科醫生組織著名專家。DICON教授總結說：“任何國家的醫療保健系統若不是以受過良好訓練的全科醫生為基礎，便注定要付出高昂的代價。
二、 全科醫生概念及其現狀
經全科醫學教育培養出來的全科醫生將向個人、家庭和社區提供集預防、保健、醫療和康復于一體的連續、方便、及時、有效和經濟的、以健康為中心的醫療服務，是與各種專科醫療服務相互配合的，把社會醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學、保健醫學融為一體的新型醫生。全科醫生是一類重要的復合型醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢病及健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。其培養目標要求職業操守、人文素養、學科綜合、實踐能力等多方面素質能力要素有機融合全科醫生國內外醫療衛生實踐表明，能否培養大批合格的全科醫生，建立以全科醫生為核心的基層衛生服務團隊，提供預防為主、防治結合為特征的基層衛生服務，形成基層首診、雙向轉診、上下協作的醫療衛生服務體系，將直接關系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高和醫療費用的合理控制，真正體現中國特色社會主義衛生事業的公益性。
從2010年起，教育部、衛生部、發改委、財政部等部門實施了農村訂單定向免費醫學教育，連續3年為中西部鄉鎮衛生院培養從事全科醫療的本科畢業生。目前，中西部22個省份66所高校已招錄免費醫學生1萬余人，得到社會的廣泛認同。承擔農村訂單定向免費醫學教育的高校要深化教育改革，突出臨床實踐能力的培養，提高免費醫學生解決農村常見病、多發病等臨床基本診療能力。目前，在我國，合格的全科醫生十分匱乏，注冊全科醫療科的執業醫師僅有8萬余名，占執業醫師總數的4.3%。在重視基層衛生的國家和地區，全科醫生一般可占到醫師總數的1/3甚至1/2以上。
三、 當前我國全科醫學師資隊伍建設中存在的問題
由于我國現階段沒有全科醫學師資的認證制度，師資隊伍管理混亂，各地師資缺乏，師資隊伍整體水平、素質不高，尤其是專職師資缺乏，大部分臨床兼職師資以及社區基地師資未經過正規的培訓，缺乏全科醫學教學能力。師資本身存在的問題! 高等醫學院校的師資在理論和科研方面具有較大的優勢，但對全科醫學了解不多，特別是對全科醫學臨床和社區實踐經驗缺乏，難以在授課中理論聯系實際，不能將實際的案例貫穿在教學中。其次，師資培訓中的問題，當前，我國在全科醫學發展過程中已認識到師資建設的不足，然而如何建設師資隊伍，其中師資隊伍的組成、培訓方式、培訓時間、達到什么樣的標準等探討得還不十分清楚。有些地方急于求成，教師只培訓幾天或只參加了一兩次短期培訓即成為師資，這樣的師資無法保證教學質量。而且在師資嚴重不足、質量難以保證的情況下，還有經過培訓的全科醫學師資流失的現象。據對曾經接受過衛生部全科醫學培訓中心培訓的全科醫學師資的問卷調查顯示，經過衛生部全科醫學師資培訓的學員，只有經過培訓后仍從事全科醫學教學與培訓工作。那么如何保證培訓質量及培訓后的人員不脫離師資崗位是我們需要討論的問題。最后，其他因素對全科醫學師資隊伍建設的影響師資建設的問題除本身因素外，國家的政策、環境等都對全科醫學師資建設、發展起到一定的制約作用。如現階段國家在全科醫學師資的學歷、個人發展等政策上沒有一定的優惠，各種待遇不如專科醫師的高，而且工作環境、工作條件，尤其是社區基地教師的工作環境較醫院條件差，因此大多數醫師不愿意做基層師資。同時相對于醫師工作來說，如果沒有一定的制度對醫師的制約，他們更愿意從事醫療工作，而不愿意帶教。
【關鍵詞】臨床醫學；自主學習能力；培養
隨著現代醫學事業的蓬勃發展，臨床醫學也抓住了發展契機，收獲了巨大的成就。臨床醫學是門應用型的學科，對學習本專業的學生提出了更高的要求。既要掌握臨床醫學的基本理論知識，同時也要掌握常見病多發病診斷及處理的臨床基本技能，而且還要具備對急、難、重癥做出初步診斷、處理的能力。臨床醫學的教學中，單純的理論知識傳授并不能顯著提高學生的臨床技能，必須要引導學生主動去探索、發現問題。因此，在臨床醫學的教學中著力培養學生自主學習的能力就顯得尤為迫切和重要。
一、臨床醫學的概述
臨床醫學是研究疾病的病因、診斷、治療和預防的各專業學科的總稱，在疾病的科學發現中起著至關重要的作用。它根據病人的臨床表現，結合研究疾病的病因、發病機理和病理過程，在此基礎上確定診斷，通過治療和預防的手段，實現消除疾病、減輕病人痛苦，促進人體健康的目的。
與其它的應用學科相比，臨床醫學的顯著特征是其研究對象的未知因素有很多，不只是局限于對已知理論的應用上，同時還需要依據經驗在實踐中進行“摸索實踐”。回顧醫學的發展歷史，不難發現醫學中的許多重大問題，往往是由臨床醫學提出來的，一切疾病及其規律在活體上的表現即“臨床相”，都是依靠臨床醫學來確認的。在臨床醫學的實踐性很強，在進行“摸索實踐”中，能夠切實體會并感受到基礎理論的不足。
二、臨床醫學教學中學生自主學習能力的培養策略
1.轉變觀念，變教學為導學。在傳統教學中，教師重視自身的教不重視學生的學、重視學生的統一不重視學生的個性、重視管教學生不注重學生的學習主動性。在現代臨床醫學教學中要積極轉變觀念，把學生學習的能動性、自主性和創造性放在中心位置。學生的主體地位和學習的主動性是由教師引導出來的。在臨床醫學的教學中要突出學生的主體地位，關注學生學習的過程，適時地引導和點撥。同時也要注意到學生的差異性，以發展的眼光看待學生。教師通過轉變教學觀念、變教學為導學，培養學生對臨床醫學的認知活動中的自主學習能力。
2.解放學生，還學生學習的主動權。教師是教學的主體，學生是學習的主體，教學工作的本質就是一種交往、溝通與合作的活動，在這個過程中師生兩個主體之間通過交流和互動實現共同發展。在臨床醫學的教學中，教師不要成為牽線木偶，更不能把學生當成被動接受知識的容器，充分解放學生，把學習的主動權交給學生。教師要善于為學生營造出民主化和個性化的學習氛圍，通過自由輕松的學習氛圍的營造，能夠深化學生對所學的知識內容的理解與應用。因此，解放學生，還學生學習的主動權，更有助于提高學生的全面素質能力。
3.激發興趣，促進學生主動學習。“興趣是最好的老師”，只有充分激發出學生的學習興趣和動機，才能促使學生變被動學習為主動探索。臨床醫學直接接觸病人和疾病，與人們的生產和生活息息相關，因此在臨床醫學的課堂上可以通過設置合理的情境幫助學生理解和應用醫學知識。教師可以從學生將來要走向的崗位，根據其所面臨的角色設置實踐性較強的敘述方式和試驗情節，讓學生明確方面，帶著目的主動去學習。結合生活實踐，設置合理的情境，有助于內化和深化學生對醫學知識的應用，在實踐中也能夠使學生充分認識到自主學習的重要性。
4.指導學法，讓學生主動學習。達爾文曾經說“最有價值的知識就是關于方法的知識”。臨床醫學的學科性質和特點也決定了在其教學中要著力指導學生的學習方法，讓學生主動去投入到對知識的探索中去。古人也說“授之以魚，不如授之以漁。”知識內容的傳授很重要，但是讓學生切實掌握一種有效的學習方法是對教師賜予學生的最要好的裝備。有了一套行之有效的學習方法，就是為學生提供了一把開啟知識寶庫的“金鑰匙”。有了這把“金鑰匙”，學生才能夠積極主動的去挖掘知識的寶庫，從而有助于實現教師培養學生自主學習的目的。
5.搭建自主學習的平臺，培養臨床醫學自學能力。臨床醫學的教學中可以充分結合學科重點的內容開展豐富多樣的臨床醫學課外活動，為學生搭建自主學習的平臺，培養學生的自學能力。在這個過程中，教師要讓學生明白自學是自主學習而不是自由學習，并且要持之以恒、循序漸進才能凸顯出效果。教師可以指導學生閱覽有關臨床醫學的報紙和書籍，或者建議同學利用網絡查閱自己感興趣的醫學知識內容，以此拓展學生視野，豐富醫學知識，從而延伸學生的自主學習能力的培養。
近年來，隨著教育改革的不斷推進，教師在教學中越來越重視學生自主學習能力的培養。在臨床醫學教學中重視學生自主學習的能力的培養，既是醫學教學改革的需要，更是提高臨床醫學教學質量和效果的需要。
參考文獻：
[1]孫立新.在醫學教學中應注意學生自學能力的培養[J].衛生職業教育，2004，22（24）：59-60.
