發布時間：2023-09-18 17:19:31
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的臨床外科醫學樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
1.1一般資料
采用前瞻性隨機對照的研究方法，將100名將進入我院血管外科實習的臨床醫學專業五年制本科實習生，隨機為實驗組和對照組，其中實驗組為58人，采用循證醫學PICOS模式的PBL法進行教學，另外42人為對照組，采用傳統教學法（Lecture-BasedLearning，LBL）進行教學。兩組學生年齡、性別、以往成績等一般資料無統計學差異（P>0.05）。選取教學經驗豐富教師6人為帶教老師，根據教學目的培訓后帶領實習生。參加研究的實習生在教師指導下參與分管病床，學習并考核相同的內容。
1.2方法
1.2.1實驗分組對照組（LBL組）：
（1）上完一節課后帶教老師進行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。
（2）要求學生課后復習課上知識，下一節課上教師帶學生在病床邊做病例示范講解。
（3）組織學生針對病例的病史、體征特點、檢查結果等進行分析并討論。
（4）組織學生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。
（5）結合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。
（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。實驗組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫學PICOS模式結合導向式教學法（PBL）教學，主要方法如下：
（1）上完一節課后帶教老師依據PICOS模式構建臨床問題。
（2）要求學生依據該臨床問題進行文獻檢索，收集證據并匯總，在下一節課上按照PBL教學法的基本步驟進行小組討論。
（3）把匯總出的相關文獻與現有方案進行評價和比較，找出疾病的最佳證據。
（4）把當前的最佳證據應用于病患的診斷及治療決策。
（5）對循證實踐和結果進行后效評價。
（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。
1.2.2教學效果評估對兩組學生進行同期學習內容考核，包括理論考試、病例分析。教學主觀指標為學生研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力；教學客觀指標為學生對疾病的綜合分析能力、臨床應用能力。考試分為臨床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評估學生對疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學生理解掌握基礎理論的情況，考試內容為基礎與臨床試題。調查問卷主要涉及學生對PICOS＋PBL、LBL的評價及對學習的幫助情況。
1.2.3統計學分析采用SPSS10.0統計學軟件分析，計量資料以x±s表示，計量資料統計方法采用獨立樣本t檢驗；計數資料統計采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異（P>0.05），但實驗組在病例分析成績及研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力方面高于對照組，兩組相比差異具有統計學意義（P<0.05）。實驗組學生通過PICOS+PBL教學模式，對PBL、PICOS、循證醫學的作用和意義更為認可，提高了學習的興趣（P<0.05）。
3討論
1、缺乏專業學位研究生培養質量的有效評價體系及監督機制
客觀的考核指標體系和有效的監督機制是保證專業學位研究生培養質量的有效方法之一。臨床思維和臨床技能的培訓，是專業學位研究生培養的核心，因此，臨床思維和臨床技能的考核，是保證專業學位研究生培養質量的重要環節。但是，目前缺乏一套對臨床思維和臨床技能評價系統量化的指標體系，尤其是外科，例如，研究生需要擔當第一助手完成多少例手術，完成什么級別的手術；甚至在導師指導下以主刀的身份完成多少例手術，需要完成多少例疑難危重患者的管理等等量化管理指標。另一方面，自專業學位研究生培養運行以來，國家尚未對各培養單位專業型研究生培養質量進行評估，故嚴密的培養評價體系和有效的監督機制的制定，有待于進一步完善。
2、專業學位研究生自身臨床實踐能力不足
目前，我國專業學位研究生生源主要來自應屆本科畢業生、只有1~2年工作經驗的低年資醫生、基層醫療單位醫務人員等，由于這些生源偏重于理論考試成績，缺乏扎實的臨床規范化培訓，或因醫療軟件和硬件的局限，使其缺乏嚴格規范性臨床訓練的機會，故學生入學前沒有對臨床能力考評，導致學生水平參差不平。
3、導師對專業學位研究生培養模式的不適應
臨床醫學專業學位研究生是以培養應用型高層次臨床醫生為目標。然而，就目前現狀而言，專業學位研究生的培養仍然受到學術型學位教育習慣的影響。導師在培養方案的制訂和培養實施過程中，沒有嚴格落實臨床專業學位的培養方案（也無監督機制），重科研輕臨床，科研選題重基礎醫學輕臨床醫學，忽視了對研究生臨床實踐能力和實際操作能力的培養。許多學生臨床工作時間嚴重不足，時間都花費在基礎實驗和論文寫作上，并且因缺乏對臨床培養具體環節的監管，導致絕大多數專業學位研究生臨床輪轉未達要求，臨床專業技能得不到有效訓練，無法滿足專業型人才培養目標的實現。
4、導師培養專業學位研究生的時間不足和教育方法單一
近年來，隨著研究生招生的擴大，導師所培養的研究生人數逐漸增多，并且因為導師本身的臨床、科研和教學工作異常繁忙，尤其是外科系統研究生導師，束縛于手術室時間較長，致使導師對研究生進行一對一的臨床指導和交流時間相應減少，甚至于個別導師存在“連拖帶抱”和“撒手不管”的兩個極端現象。多數專業學位研究生臨床和學術能力相對稚嫩，需導師的耐心指導，培養他們的臨床思維能力和臨床操作技能。
二、基于以上問題對目前專業學位研究生教育提出建議
1、建立完善的培養和管理體系
臨床專業學位研究生的培養，應與住院醫師的規范化培訓有機地結合起來，切實轉變思想，充分利用現有的教學資源、師資力量等，采用理論課、專業科室輪轉、講座、教學活動等形式進行培養。目前，有的院校將理論學習時間盡量減少，將以前的全日制基礎理論學習改為周末授課，有效地延長了臨床工作時間，是一個較好的嘗試。結合導師的專業化訓練，以及院校對研究生教育的加強管理，始終貫徹以臨床能力培養為重點的培養模式，促使專業學位研究生教育進入一個新的臺階。
2、加強對專業學位研究生臨床培訓的力度
臨床知識和臨床技能的積累和掌握，需要研究生經過相當長時間的訓練，因而需要建立嚴格的臨床輪轉工作制度，各個臨床輪轉科室和本科室應建立合理的導師負責制，結合住院醫師規范化培訓與各學科培訓的聯系，對專業學位研究生進行規范化、系統化培訓，規范帶教行為，嚴格考勤制度，明確研究生輪轉實習的目標。例如，本科室和輪轉科室加強對科室常見病以及多發病的正規診療的培訓力度；本科室輪轉時，研究生更應該提出個性化的診療意見，并在導師的指導下正確地進行臨床實踐；外科系統的研究生，在導師的指導下進一步增加擔當第一助手或者主刀而完成手術的例數。建立輪轉科室出科考核制度，將臨床工作盡量量化。
3、加強實踐技能考核，建立量化的考核標準
臨床實踐能力考核包括基礎知識、基本臨床操作技能、教學和科研能力等，要建立各方面的量化指標。例如，基礎知識包括專科知識以及相應的交叉學科的理論知識、對相應疾病的診治思維，重點突出在對患者的癥狀和體征分析，結合各種輔助檢查對疾病的病理和診治要點進行分析，以此來培養專業學位研究生的臨床實踐能力。臨床技能的考核可予以如下內容進行量化，例如，收治患者的數量、病種、疑難病例數、獨立或者在上級醫生指導下成功搶救的危重患者數、診斷符合率、參加手術的種類和數量、以第一助手或者主刀完成手術的例數等。專業學位研究生的培養，應是臨床-科研-教學兼備的人才，不僅僅需要較強的臨床工作能力，還要具備一定的教學能力，以適應我國專業學位研究生的發展要求。例如，對患者或者家屬進行健康知識講座，對低年級實習學生的知識小講座，或者對臨床見習的學生進行小課示教等。
4、提升專業學位研究生的臨床科研水平
臨床科研是指以患者為研究對象的醫學科學研究，其目的是提高診斷水平、治療效果，改善預后和進行疾病病因分析的宏觀研究。導師需要引導學生去發現和分析臨床問題，對臨床問題提出思考，結合導師對臨床科研方法的指導，促使研究生進行臨床科研研究。隨著臨床流行病學和循證醫學的發展，臨床科研也從經驗醫學向循證醫學轉變，臨床科研不再是以病例報告、病例分析的方式來總結臨床問題，而是采取交叉研究設計、隨機對照試驗、病例對照研究、診斷試驗醫學序貫分析等方法來研究臨床課題，因而需要導師花更多時間，在對專業學位研究生對臨床課題的選題、設計和方法、以及具體研究過程中進行指導，才能有效保證研究生臨床課題的科學性和創新性。
5、建立和規范培養登記記錄，并實施病歷監控制度
成為一名合格的臨床醫生是培養臨床醫學生的最終目的，而一個臨床醫生的品格素養、思維模式及工作技能等與醫學學習期間的臨床實習密切相關[1]。在現代醫學教育中，醫學留學生的教育已成為一個重要組成部分和反映醫學教育水平的一個重要標志。因此，對于醫學留學生在臨床實習中的教學，對筆者在外科學教學中的實踐體會進行總結，現報道如下。
1?醫學留學生在外科學教學中存在的問題
1.1?醫學留學生的語言問題
筆者所在學校的醫學留學生大多來自印度、印尼等國家，在教學中筆者發現留學生的英語詞匯量比較充足，但同樣存在的問題是留學生的口語帶有明顯的地方口音，與平時接觸到的美式或英式英語有較大的差異。因此，在師生間的溝通中也存在一定困難。更為重要的是，在臨床實習過程中，留學生與患者之間的語言溝通是阻礙學生深入臨床實踐獲得更好學習機會的主要障礙。
1.2?醫學留學生自身的問題
在臨床實習過程中，筆者發現與中國醫學生相比，留學生有其自身的特點：（1）醫學留學生來自不同的國家和地區，家庭條件各不相同，前期的受教育程度也參差不齊，在醫學教學中學生的學習積極性及學生之間的知識水平差異較大。（2）留學生有較大的自由度，組織紀律性相對較差。（3）留學生臨床實習過程中過于注重單一的實踐操作，缺乏實踐和理論結合的學習意識。
1.3?醫學留學生教學中的教材問題
目前國內外有一些英文版本的外科學教材，但主要是針對理論教學內容編寫的，對于能結合臨床實踐教學的英文教材較少。對于醫學留學生，臨床實踐盡管以病案等資料為基礎，但仍然有必要配備用于臨床實習指導和參考的教材。
1.4?醫學教學中的教師問題
在醫學留學生教學中，教師除了掌握扎實的專業知識及豐富的教學經驗，還需要能較流利的用英語進行溝通交流。而筆者發現部分高年資教師最欠缺的正是英語口語的表達應用能力。青年教師口語雖相對較好，但臨床專業知識和教學經驗的欠缺，難以保證較高的教學質量。因此教學老師的選拔和培訓有待進一步加強。
2?因地制宜克服困難，提高教學質量
2.1?重視醫學留學生漢語口語的教學
在臨床實習教學中，學生和老師及患者需要有很多的交流，尤其是患者的第一手臨床資料的取得相當重要。針對留學生與患者間的語言溝通是阻礙學生深入學習的主要障礙之一，醫學留學生掌握一些常用的基本漢語口語顯得很有必要[2]。在教學中可以采用雙語教學，循序漸進地培養留學生用漢語提問、表達觀點以及與患者的溝通。通過訓練語言交流能力，不僅提高了他們與患者之間交流的能力，同時也培養了他們嚴謹踏實的學習工作作風，從而使教學成效得以提高。
2.2?醫學留學生教學教材的選擇
好的教材是進行醫學教學的重要保證。筆者通過多年的教學實踐，經過精心挑選，并征求了學生意見，主要選擇醫學英文原版改編系列《外科學》作為臨床實習過程中的主要教材，它是國內首部針對于留學生雙語教學的教材。此外，根據臨床實踐的實際情況，還制定了留學生臨床實習的教學大綱和講義，作為在臨床實習的教學參考教材。
收集整理
2.3?進一步培養青年教師力量
青年教師對于英語的學習和應用能力上都相對優于高年資教師，他們也具有更旺盛的精力和更強的創新力。因此，青年教師始終是留學生教學的主力軍。但是筆者在教學過程中看到，青年教師對教學內容欠熟悉、教學經驗的不足也是客觀存在的。通過集體備課和試講，由有豐富教學經驗的高年資教師和督導點評并提出相應意見，使其提高教學成效。青年教師與留學生年齡相差不大，更易為留學生所接受，兩者亦師亦友，交流更易進行。在臨床實習教學過程中，青年教師更應做好留學生與患者溝通間的橋梁。
2.4?積極引入“以問題為基礎學習（pbl）”的教學方法
醫學教學應積極開展以學生為中心、以自主學習為內容的改革，注重醫學生科學思維的培養。在臨床實習教學中，pbl教學方法已在國外很多醫學院校得到了廣泛應用，能很好的促進培養學生分析問題和解決問題能力，培養學生自學能力[3-4]。在臨床實習中，同樣可以將問題作為基本因素，將臨床知識相互聯系起來，通過問題提出，讓學生可以從一手的患者資料和前期的理論學習中尋找答案，積極參與思維過程，相互交流并討論解決問題的方法。這種以學生為主體，以教師為主導得這種教學模式我們應積極引入。
2.5?加強醫學留學生的責任感和行為規范
醫學留學生自小的教育模式與國內差異較大，筆者發現他們活潑外向，自由度大，紀律性相對較差。因此，在臨床實習教學中，除了講授醫學知識技能外，還必須注重學生行為規范和責任感教育，幫助他們完成從學生到醫生的角色轉變，培養學生的服務意識與奉獻精神。只有一切從患者角度出發，才能達到醫療工作的極至，真正從一個普通的醫學生轉換到一個合格的臨床醫生。
3?結論
關鍵詞：醫學生 外科臨床教學 臨床綜合能力
中圖分類號：R-4 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）02（b）-0049-01
醫學具有很強的嚴謹性和實踐性，醫生從事的是救死扶傷的工作，來不得半點馬虎，需要有嚴謹的態度去對待手中的每一點工作，同時醫生在工作中需要直接面對病人，因此需要具有豐富的實踐經驗，才能從容不迫，游刃有余的解決患者的問題，而外科醫學十分注重手術治療，對臨床操作的技能要求格外高，需要醫生有良好的臨床綜合能力，而不只是空有一肚子理論，在實際的工作中卻縮手縮腳。因此，學校需要格外重視學生臨床實踐能力的培養，才能為社會輸送出合格的醫生。
1 外科臨床教學中存在的一些問題
傳統的教學模式不利于學生臨床綜合能力的培養，對醫學本科生的傳統教學一直采用“4+1”模式，即4年的醫學基礎理論課和臨床理論課的學習，1年的臨床實習，其中普通外科的實習時間只有短短的1～2個月，很多學生很難見到所有的疾病，特別是一些少見疾病更難在實習過程中看到。[1]而醫院選派的帶教教師，很多年歷和資質都比較的低，或者本身也是進修醫生，他們自身的能力和經驗還不足以達到對醫學生進行言傳身教的地步，影響著實習質量的提高，而實習階段又是培養學生臨床綜合能力的最直接階段，由于缺乏嚴格可執行的考核制度，一方面對帶教老師的教學質量缺乏嚴格的考察，導致教學質量難以提高，對以學生的實習成績越缺乏量化和細化的考查方式，老師和學生都缺乏提高實習質量的動力。
學生的手術時間機會少，手術治療是外科醫生最重要的治療手段之一，成為一名合格的外科醫生，又有良好的手術操作能力格外重要，也是外科臨床綜合能力的重要組成部分，然而在外各臨床教學中，實習生很難有機會拿起手術刀，進行實踐操作，沒有必要的實踐，自然就難以熟練的進行手術。究其原因，一方面是學生多年的學習內容以理論基礎為主，學生缺乏動手能力，在臨床實踐中會覺得無從下手，不敢主動積極的參與到臨床操作中去；另一方面，隨著社會的不斷發展，人們的自我保護意識也不斷的提高，近些年來，醫患糾紛不斷的發生，患者對醫生缺乏必要的信任，一些患者不愿意接受實習生的操作，在以操作為主要特點的外科實習中尤為突出[2]，帶教的老師為了避免出現事故糾紛，減少自身的事端，也不愿意去鼓勵實習醫生參與到手術實踐中去，增加出現糾紛的風險，這樣多方面的原因累積起來，導致醫學生臨床的動手實踐能力較弱，如無菌操作等重要的技能沒有掌握。
就業和考研因素的干擾，由于越來越嚴峻的就業形勢，臨近畢業階段，多數的學生心思都被就業和考研所占據，面對實習，很多學生認為是在浪費自己的時間，不認真的對待，缺勤率高，寧愿呆在辦公室里面去看書，最后導致實習機會被浪費，導致學生畢業時僅僅掌握了理論基礎，臨床綜合能力不見提高。
2 提高外科臨床實習質量，加強學生臨床綜合能力的對策
改進教學管理，完善規章制度，針對大多數醫學生空有理論基礎，缺乏臨床動手時間的現象，需要改進教學課程設置，在教授必要的理論基礎的同時，多引入臨床實踐的環節，臨床實踐不能僅僅安排在畢業季或者是年末，而是要貫穿于學生學習的始終，要學生一開始就處于理論與實踐相結合的高度。帶教老師的質量關系到學生實習的質量，為此要選拔優秀的老師，聘請具有豐富經驗的老師，對學生進行指導，還要完善管理制度，對老師的教學質量進行考核打分，激勵老師提高質量，對學生的實習成績嚴格考核，讓學生對實習端正態度，通過實習不斷的提高自己的臨床綜合能力。
加強外科的基本能力訓練，外科教學的關鍵是要培養學生動手操作能力，而動手能力的培養則要從外科的基本技能開始，包括洗手、穿無菌手術衣、切開、縫合、止血、打結等。[3]一方面可以在課堂教學中，利用現代多媒體技術，通過豐富的圖片視頻展示，讓學生生動形象的掌握基本的技能；另一方面，要為實習學生創造更多的實踐機會，通過多與患者溝通等方式，讓患者對醫生形成必要的信任，得到患者的有效配合，才能提高臨床實習的效果，提高學生的臨床綜合能力。
正確的引導，幫助學生合理的處理好考研就業的關系，首先要讓學生從思想上重視臨床綜合能力的培養，告訴他們沒有良好的臨床實踐能力，在日后的工作中，會寸步難行，困難重重，讓學生珍惜學習的機會，認真的參加實踐活動，不斷提高自己的綜合能力，同時引導學生合理安排時間，提高學習的效率，實現考驗與實習兩不誤。
3 結語
作為一個未來的外科醫生，醫學生應充分認識到未來手中這把手術刀的沉重分量，它是患者的健康所系，乃至性命所托。每一個醫學生都應牢記外科學之父裘法祖大師的“病人將身體交給了你，就是對你絕對的信任”這句話，投身于醫學這個職業就意味著畢生的奉獻而不是索取。醫學是實踐性極強的學科，而外科又是醫學中格外需要時間和動手能力的學科，只要通過實踐和實習，才能掌握外科臨床的綜合能力，為此學校要在教學中注意加強臨床的綜合能力培養，提高學生的實踐水平，醫學生要把握住學習機會，通過學習和實踐，全面的提高自己臨床綜合能力，為以后成為一名合格的醫師打下基礎。
參考文獻
[1] 沈賢，沈淑蓉，楊文軍.關于提高普通外科臨床實習教學質量的探討[J].衛生職業教育，2009（6）：95-96.
[2] 鐘承華，林良輝，蘇鑒寧.外科臨床實習教學的問題與對策[J].現代醫院，2011（8）：126-127.
1.1臨床資料
選取2010年10月-2011年10月于我院就診的32例患有急腹癥患者的臨床資料。其中男17例，女15例，年齡16-71歲，平均年齡(40.3±11.7)歲。全部患者均經過病理檢查及手術證實確診，所有患者均伴局限性或彌漫性腹膜炎，均有手術探查指征，經術前實驗室檢查、彩超、CT等檢查，術前明確診斷26例(81.25％)，術前診斷不明而有探查指征6例(18.75％)。在32例患者中，術后證實22例患者急性結石性膽囊炎，其中18例膽囊頸部結石嵌頓。5例上化道潰瘍穿孔合并彌漫性腹膜炎；2例急性壞疽性闌尾炎合并穿孔；1例腹部刀刺傷；2例胃十二指潰瘍穿孔。
1.2手術方法
均全麻，術前置胃管及尿管，臍周小切口采用開放法穿刺1OmmTrocar(嵌頓疝手術時腔鏡由疝頸部進入腹腔)，建立人工氣腹，壓力維持8～13mmHg，腹腔鏡環視腹腔，術中循循序探查膽囊、肝、結腸、胃、小腸、闌尾、十二脂腸、及盆腔有無積液和病變等，探查應全面，避免漏診；在無開腹手術精細觸覺的情況下，易遺漏后位器官或腹膜間位、部分腹內臟器病變。對于體檢、病史高度懷疑的部位存普遍探查的基礎上應重點探查，特別術中診斷與術前診斷不符者，不要只滿足于一種臨床診斷，要考慮是否有多種原發病，必要時應及時中轉開腹進一步探查[1]。中轉開腹只是手術治療手段由首選向次選的轉變，并非手術失敗[2]。探查明確診斷后，根據病灶位置選擇2～4個操作孔，上腹部病變則在劍突下和右側肋緣下建立lOmm和5mm操作孔；下腹部病變可在麥氏點下方和左下腹建立5mm和10mm操作孔，插入操作鉗進行操作。如果術中腹腔內污染較重，則先吸引和沖洗，術畢用大量生理鹽水和加入抗生素的藥液反復沖洗腹腔，以減少術后引流量及毒素吸收所致的不良后果。
2結果
32例急腹癥患者在腹腔鏡下明確診斷，確診率100%。28例在腹腔鏡下順利完成治療（87.5%），4例中轉開腹。其中2例胃竇癌穿孔因鏡下操作困難中轉開腹行遠端胃癌根治術；2例術前腹部增強CT明確診斷為腸系膜上動脈的一支回腸動脈栓塞，腹腔鏡探查見栓塞血管供血的腸段活力尚可，無需行病變腸段切除，開腹行動脈切開取栓。術后無并發癥發生及圍手術期死亡病例。
[關鍵詞] 八年制醫學教育；神經外科；臨床教學
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年來，隨著經濟發展、社會進步和醫療模式的轉變，對醫學人才培養的質量也提出了更高要求。通過八年制醫學教育培養厚基礎、寬口徑、高素質、強能力、優潛質的醫學專門人才是我國為適應新形勢、培養與國際接軌的醫學“精英”而推出的醫學高等教育改革的重要舉措。北京大學醫學部自2001年開始試辦長學制（八年制）醫學教育以來，已有5批八年制研究生業完成了臨床實習任務并順利畢業。現就我科多年來對八年制研究生的培養體會進行總結，以期對完善八年制醫學教育有所幫助。
1 八年制醫學生的培養目標
在2009年11月8日第六屆中國八年制醫學教育峰會中通過的《八年制醫學教育臨床教學培養目標與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學應遵循“八年一貫，整體優化，強化基礎，注重臨床，培養能力，提高素質”的辦學原則；強調“通識通科的醫學基礎，貫穿全程的綜合素質和面向未來的發展潛能”的培養理念；以“培養具備較扎實的醫學基本理論、基本知識、基本技能，較強的臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學專門人才”為目標，為學生成為醫學科學已知領域的革新者和未知領域的開拓者打下堅實的基礎[1]。
2 八年制醫學生的基本要求
就培養的具體要求而言，八年制醫學博士研究生應具有良好的職業態度和倫理道德、優良的醫德醫風、良好的人際溝通能力和較強的團隊協作能力，具有較廣泛的人文社會科學知識和自然科學基礎、堅實的基礎醫學和臨床醫學理論知識，具有較強的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結合臨床實踐選定科研課題、掌握臨床科學研究的基本方法并完成學位論文[1]。由此可見，我國八年制博士研究生培養定位臨床+科研的“復合型”人才，較美國的“毛坯型”醫學博士有更高的要求[2]。
3 八年制醫學生的自身特點
從生源情況來看，八年制學生具有較高的整體素質，具體表現在：①基礎知識扎實，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強，知識面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學習和實習；④精英意識強烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學能力較強；⑥有一定的優越感，自信心強，但也有好高騖遠、眼高手低之不足。上述特點大部分對開展臨床實習和科研工作十分有利，但自負、不愿意向帶教老師和護士請教的不良心態則會成為學生前進路上的絆腳石，甚至某些學生還會不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對臨床專業學習十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導，使學生能夠正確地進行自我評價和定位，順利地完成角色轉變，樹立謙虛謹慎、虛心求教的優秀品質，堅決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風。
4 神經外科的學科特征
神經外科是醫學領域中最年輕、最復雜、最具有活力也是近年來發展最快的學科。與其他臨床學科比較，神經外科學有其突出的特征：①專業性強、知識抽象，不易理解；②內容廣泛、名詞術語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復雜且多變，學生難以掌握；④課時少、見習和實習時間短，學生對相關知識比較陌生；⑤以神經解剖、神經電生理和神經影像為基礎，又與神經內科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內科、內分泌科乃至婦產科有廣泛聯系，使學生感到謎茫。由此學生們往往感覺神經外科內容繁冗復雜、知識深奧抽象，覺得無從下手、難以入門，出現明顯的畏難情緒和畏懼心理，學習的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導，努力去除其為難情緒，樹立起學習神經外科的信心。
5 八年制醫學生的神經外科教學體會
基于八年制研究生的培養要求、學生自身特點和神經外科學科特征，優化教學方案的必要性顯得十分突出。
首先，應幫助學生樹立好的職業道德和高度責任感。帶教老師應向學生介紹神經外科大部分手術是對顱腦和脊髓進行操作，是臨床醫學中風險最大、難度最高的專業之一，稍有疏忽就會造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴重并發癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經外科醫生要有良好的職業道德和高度責任感，并應通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經外科醫生責任之重大，使其從實習階段就應注意認真觀察和仔細分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術后的常見并發癥，但對神經外科術后患者則應仔細詢問其癥狀有無進行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識障礙、神經系統定位體征、瞳孔變化以及對甘露醇脫水治療有無玩應等，時刻警惕術后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時應行頭顱CT檢查。如未進行上述觀察而簡單予以藥物止痛和鎮靜藥物治療，一旦病情進展為腦疝階段則預后極差，甚至可能會危及患者生命。
第二，加強病例書寫基本功的培養，增強學生避免醫療糾紛的能力。八年制醫學生常有明顯的優越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現重視手術操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點。為此，帶教老師應使學生明確病歷書寫是臨床醫生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應強調在當前醫患關系日益緊張的情況下，病歷資料在醫療事故鑒定中扮演者重要角色，及時、規范、詳實的病歷記錄也是醫護人員依法保護自身權益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯誤等問題，以免造成不必要的醫療糾紛。帶教老師還應應結合神經解剖和神經系統查體進行講解和示范，鼓勵研究生反復訓練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對明確診斷有重要參考價值的病歷[5]。
第三，結合神經解剖-定位癥狀和體征-神經影像學-手術錄像“四位一體”的臨床病例學習。神經外科手術技術的飛速發展得益于神經影像學技術的進步，先進的神經影像檢查方法使以更微創的手術入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創傷來解除神經系統病變的“微創神經外科”成為可能。因此，應結合神經解剖、患者的臨床表現和神經影像學使研究生對神經系統疾病常見病有全面了解，同時結合手術入路的設計赫爾手術錄像使學生對相關的局部神經解剖形成三維的立體概念，從而對疾病獲得全面的認識。
第四，以專科操作為中心，著重培養學生的臨床實踐能力。首先，帶教老師應通過多媒體教學和現場操作演示使學生了解規范化操作的要點和注意事項。然后，在帶教老師指導下先由相對簡單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術等常規操作，進而參與顱骨凹陷性骨折整復術、顱內血腫清除術、顱腦腫瘤的開顱和關顱等相對復雜的手術操作。在整個過程中，指導老師應做到放手不放眼，在保證醫療安全的前體下使學生在循序漸進的臨床實踐充分鍛煉動手操作能力。
第五，通過基于循證醫學理念和以問題為導向的臨床思維培養努力調動學生的積極性和創造性，并對科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫學行為已由過去的理論知識加個人經驗為指導向循證醫學為依據的模式轉變，以問題為導向的教學方法對培養學生獨立解決實際問題的能力和開發創造性思維具有明顯優勢。因此，帶教老師應預先選擇典型的臨床病例并設置恰當問題，引導學生充分利用數據庫資源進行文獻檢索和分析，以小組形式進行討論，并與已發表的相關循證醫學指南進行對比和學習，使學生由知識的被動接受者轉變為主動學習者，從而更加高效和深刻地掌握學習方法和臨床知識，并對相關臨床科研課題的開展提供重要啟示。
第六，重視學生溝通技巧的培養，加強醫患溝通，避免醫療糾紛。神經外科急危重癥較多、患者病情復雜多變且術后神經功能障礙常見，這更凸顯了醫患溝通的重要性。首先帶教老師應對研究生進行臨床溝通技巧的相關培訓，然后組織學生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術簽字等溝通，進而由研究生先與患者及家屬進行溝通再由帶教老師進行補充和解釋，從而使學生在循序漸進的親身體驗和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫療糾紛。
第七，結合臨床學習提早擬定科研課題。八年制醫學生在專科學習的時間一般僅為1～2個月，科研課題的時間安排一般僅為3個月，在時間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應在學生進入臨床實習期伊始便根據學生的興趣、科室收治患者病種情況和國內外研究最新進展協助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉科過程中完成病例積累、手術標本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業論文奠定基礎[6]。
綜上所述，神經外科是綜合性、復雜性和應用性很強的學科，也是高難度、高風險、高投入和高技術含量的學科，如何能在有限的時間和平臺上最大限度地激發八年制醫學生的學習熱情，使其充分掌握神經外科常見病和多發病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發展的復合型人才乃至神經外科的領軍人物，仍是有待于進一步深入研究的艱巨而復雜的醫學教育課題。
[參考文獻]
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[5] 謝宗義，陳維福，程遠.神經外科研究生臨床帶教的思考[J].現代醫藥衛生，2012，28（8）：1264-1266.
【關鍵詞】心血管外科學；臨床實踐；醫學人文教學法；應用價值
【中圖分類號】R-4【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）10-0038-01
當前我國現在高等醫學教育，培養出的學生把患者視為單純的生物學個體或加工對象，忽視對學生人文精神和情懷的塑造，這樣的教學模式背離醫學的人文本質，模式患者作為人的尊嚴[1]。此次研究通過對2018年4月至2020年4月心血管外科學臨床實踐護生210名，采用融入醫學人文教學法的方式，結果如下：
1資料與方法
1.1一般資料：選取2018年4月至2020年4月心血管外科學臨床實踐護生210名，分為觀察組及對照組各105名。融入醫學人文教學法的是觀察組，單純應用傳統教學法的是對照組。比較分析教學滿意率、出科時考核成績。其中觀察組年齡為（19～23）歲，平均（21.2±0.1）歲，男25例，女80例，學制3～4年；對照組年齡為（19～24）歲，平均（21.8±0.3）歲，男27例，女78例，學制3～4年。對比一般資料，無統計學差異。
1.2方法
1.2.1對照組
單純應用傳統教學法。臨床帶教老師在護生進入科教育之前，應當讓學生熟悉科室病區環境，告知給他們以臨床實習教學的內容等，教師引導學生開展實習工作的同時，要進行自己的臨床工作。
1.2.2觀察組
融入醫學人文教學法。經傳幫帶教師隊伍，樹立剛進入臨床實習階段學生人文關懷意識，設置課程理論講座套系課程，適用于日后的醫護生涯、護生輪轉的任何一個科室，課程內容包含心血管外科學常見疾病溝通案例、實踐中的醫學倫理、醫學專業特色與醫學人文等，在護生中，經中高年資教師開展。另外，要安排課程讓護生觀看接診錄像，開展音像教學，其他醫護工作者的溝通方式和行為方法，了解關于心血管外科學的溝通的特點與技巧，實現交流的目的。在臨床實踐中，還要開展翻轉課堂，讓護生學會和患者、老師的溝通，相互扮演患者、家屬及護士等角色，教師逐步引導處理各種醫患矛盾，護生、教師等開展多方位溝通。組織護生到心血管外科門診、醫患溝通科等觀察學習，進行醫患溝通實踐，親身體驗醫療糾紛、醫患矛盾，增加其直接和患者接觸的機會，了解醫患溝通能力關鍵作用。
1.3觀察指標：比較分析教學滿意率、出科時考核成績。教學滿意度評分[2]：滿分100分，共10個小項，不滿意：0～59分，一般滿意：60～79分；非常滿意：80～100分，總滿意度=（一般滿意+非常滿意）/總例數*100%。出科時考核成績[3]：包含案例分析、出科病歷、實際操作、筆試成績、口試成績等。
1.4統計學處理：統計學處理：選擇SPSS23.0統計學軟件實施數據分析，用均數±標準差（-x±s）代表計量資料，選擇t檢驗兩組間出科時考核成績情況；計數資料采用率表示，組間教學滿意率比較采用χ2檢驗，當差異有統計學意義，則P<0.05。
2結果
2.1兩組教學滿意度比較：相較于對照組80例（76.19%），觀察組的教學滿意度為100例（95.24%）更高，對比差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
2.2兩組出科考核成績比較：相較于對照組，觀察組的案例分析、出科病歷、實際操作、筆試成績、口試成績等均較高，對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
3討論
隨著骨科專業迅速發展，骨科已升級為二級學科，在骨科系統中，涉及面廣，包括脊柱骨盆、關節、四肢創傷、骨病腫瘤、足踝外科、運動醫學、血管神經、手外科、兒童骨科及軟組織創傷等，專業性較強，疑難問題多。臨床帶教老師臨床工作量大，如何應用有限的時間做好規培醫師教學，現將我在遵義醫學院附屬醫院四肢關節外科任職教學秘書一年關于四肢關節外科教學經驗總結如下。
一、醫德醫風培養
各行各業良好的職業道德是每一個工作人的重要前提，醫學是生命相托，健康所系的高尚職業。每一位醫務人員必須認真貫徹黨和國家方針政策，遵紀守法，加強醫德醫風建設，強化規培醫師的職業素養。牢固樹立以病人為中心的服務理念，全心全意為病人服務，具有良好的醫德醫風。尊重生命，甘心吃苦，勇于奉獻，精醫尚德、愛患如親、恪守醫道[1]。遵守醫院各項規章制度，服從科室領導。帶教老師應言傳身教，以身作則，努力培養“有理想、有道德、有文化、有紀律”的新一代醫務工作者。
二、理論知識的培養
經過醫學院校3年半的系統理論學習和1年的臨床實踐，規培醫師已有一定的知識基礎和實踐能力，對于臨床醫師來講，只有這些是遠遠不夠的。首先，自我學習，除了再鞏固和熟練掌握本科教材《外科學》總論和骨科學章節外，還應閱讀骨科相關的專業書籍，比如《實用骨科學》，《骨關節損傷》等一些專業的骨科書籍。其次，科室授課，組織科室的副主任醫師副教授以上職稱的專家授課。內容包括人工關節，四肢骨折，運動醫學，骨病腫瘤和足踝專業，除掌握系統知識以外，還應該掌握各亞專業知識[2]。再次，教學查房是教學的重要組成部分，除了教授查房講解骨科領域的前緣新知識以外，還將學到知識難點、臨床工作的陷阱和失誤等重要的寶貴知識，同時通過對規培醫師采取提問的方式，檢驗自我學習的結果和深度。
三、臨床工作能力的培養
每一位臨床醫師都必須能較好的勝任臨床工作的能力，也是每位臨床醫師必須具備的能力。規培醫師在高年資具備執業資質帶教老師帶領和指導下參與一線臨床值班，親自收治新病人，詢問病史，根據醫院病歷書寫規范書寫病歷，根據自身所學知識對我科常見病查體、診斷及依據、鑒別診斷和診療意見提出自己的看法[3]，在帶教老師的指導下下達醫囑進行診療。充分認識每種疾病的特點，診斷和提出處理意見是每位醫師必須最先、最需掌握的本領，“五年手術，十年適應癥”，說明認識疾病是一個最艱難的過程。帶教老師對該病的難點、注意事項、可能的并發癥和最新進展進行深入剖析講解。規培醫師還應隨時觀察病人病情，比如骨科常見的肢端感覺血運活動情況，比如出現感覺、血運和活動出現異常，提示合并血管神經損傷，如合并不能忍受的疼痛加劇提示骨筋膜室的早期，如出現呼吸困難和意識喪失警惕脂肪栓塞綜合征，長期久臥和術后肢體腫脹明顯應懷疑靜脈血栓的形成，發現后應及時向帶教老師匯報，輕者做簡單處理，重者需緊急手術和先關科室會診。每日查看病人化驗單和檢查結果，異常者應先考慮什么原因，向上老師匯報，請示處理意見，參與處理。參與專家門診，協助完成病歷書寫，開具門診處方，熟悉各種檢查開單，熟悉門診病人診治流程。門診病人病種復雜多樣，一般經驗的醫師不能勝任，門診能力培養是一個長期的過程。
四、臨床操作能力的培養
作為規范化培訓的一名外科醫師，不僅需要對疾病能做出準確的診斷，還要有過硬的實際操作的能力。規培醫師應做助手參與擇期手術，掌握刷手、穿無菌手術衣、消毒鋪單，掌握該手術的入路、術中手術技巧、注意事項，避免損傷重要組織，配合術者完成手術，在老師的帶領下參與縫合皮膚等基本操作。值班參與急診手術，熟悉掌握急癥清創的流程，清創術既是初學者提升實際操作能力的好機會，但同時也是相對較難把握的，只有通過做助手多參與觀察，掌握技巧和注意事項，邊學邊做才能提升自己。規培醫師必須掌握各科基本操作，骨骼牽引、石膏夾板固定術、手法復位術、關節腔穿刺術等，這些操作作為出科考核的必考項目。除臨床操作以外，還應布置規培醫生自購少量手術器械，業余自我培訓切開縫合豬皮訓練，培訓外科醫師手感。
五、培養教學科研的能力
現代醫學發展日新月異，人才高度密集的的領域，8小時之外不學習，很快就會被淘汰，醫療行業的特殊性、高風險性，不容一絲疏忽。作為即將一名合格優秀的外科醫師，應該培養規培醫師獲取知識的手段和途徑，帶領規培醫師參與醫學文獻的查詢，獲取需要的文獻。定期安排規培醫師查閱某方面的最新進展，制作PPT匯報，既培養其查閱文獻獲取知識的能力，又培養其交流授課的能力，醫學行業是科學性和傳承性極強的領域，必須要求規培醫師掌握授課教學的能力，醫學的發展才能一代代傳承下去，在臨床工作中讓其參與本科生臨床實習和見習的教學。臨床工作中，教會規培醫師怎樣收集臨床資料和撰寫論文，參與本科室研究生的試驗、讀書報告和實驗設計。學會收集臨床資料、撰寫科研論文和科研項目申請書是一名臨床醫師必須掌握的本領。
六、良好工作習慣的培養
一名優秀的臨床醫師是一個有責任心、良好工作習慣的的醫師。考勤方面應嚴格執行考勤制度，要求規培醫師提前半小時到病房查看病人，詢問病人病情變化，做好查房準備。要求早晚查房、周末查房巡視病人。多巡視病人，多與病人溝通，目前醫療環境復雜，所有醫務工作者必須堅持以患者為中心，培養規培醫師成為細心的觀察患者、耐心的傾聽者及機敏的交談者，培養嚴謹的工作態度和提高他們的共同能力非常重要[4]。勤懇負責認真的工作態度，和諧愉快的溝通，能夠給予病人安全感和滿意感。工作上盡管我們努力了，但也會存在不足，只要我們實實在在為病人工作，和諧的醫患關系，這些不足也會得到病人的理解。
七、規培醫師考試制度
盡管考試不是檢驗學習成績的最好手段，但是唯一的手段，規培醫師培訓也應該通過考試的手段以考促學，以考試檢驗學習效果。設置方式以出科考試為主，分理論考試和操作考試。考試以《外科學》總論和骨科學章節內容為主，內容偏重執業醫師和研究生入學考試的熱點、難點和常考點為主;操作考試內容涉及骨科基本操作，骨骼牽引術、石膏夾板固定術、簡單整復術、關節腔穿刺術，手術消毒鋪單，穿無菌手術衣和手套考試。考試涉及內容涉及執業醫師資質和研究生入學考試內容為主，出科考試相當于兩大考試的平時演練，刺激規培醫師學習，避免學習枯燥。還應參入小部分亞專業知識，提高小量難度，體現不同規培醫師的能力層次。
綜上所述，規培醫師有別于本科臨床實習醫師，不只是學會臨床簡單換藥、書寫病歷，而是需要培養他們具有良好的醫德醫風，正確的道德觀和優良的職業道德，進一步提升他們的系統理論知識和骨科亞專科知識，通過規范化培訓基本能勝任臨床值班，熟悉骨科常見病和多發病的診治，具備一定的臨床操作能力和科研教學能力，形成良好的工作習慣。規范化醫師培訓勢在必行，但仍處于起步階段，應因材施教，理論結合臨床才能培養出一名優秀的規培醫師。
