發布時間：2023-09-11 17:27:05
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的中醫臨床基礎樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
教學設計是教學改革的核心內容，其中的教學方法設計最能體現教育現代化，它是教學設計最基本的要素之一。傳統的大學本科中醫臨床基礎學科教學方法以講解灌輸式教學為主，在結構形式上缺乏多樣性和優化系統性，已不能適應現代教育重質量、高效率的時代潮流，不能滿足培養創造型人才的要求。因此，筆者根據自己的教學實踐，結合現代教育理論，對中醫臨床基礎學科本科教學方法優化設計方案進行了研究。
1 教學方法優化設計簡述
1.1 概述
優化的教學方法并非是一種特殊的、具體的教學方法，它是由多種具體教學方法相互作用、相互聯系組成的一個有機系統。在具體教學過程中，優化的教學方法是根據教學目的，按照教學規律、教學原則，全面動態地分析教學過程的各個環節和因素，選擇某個具體條件下的優化方案進行教學，以達到現有條件的最佳效果的過程。
1.2 設計思路
優化的教學方法是針對一系列教學目標和內容，因此要設計教學方法，首先要明確教學目標和內容。在此基礎上進行教學方法設計并通過教學評價來衡量優劣，以反饋、修正教學方法，最終建立優化的中醫臨床基礎學科教學方法體系。見圖1。
2 設計準備
2.1 分析和分類教學內容
中醫臨床基礎學科的本科教學內容在教學大綱中有一定的界定。對于大綱中每節課的教學內容，根據美國著名的教育心理學家羅伯特·加涅的分類方法，可將其分解為事實、概念、技能、原理和問題解決5種類型[1-2]。
2.1.1 事實
指一些術語。如中醫臨床基礎學科中的名醫、名著、重要事件、學說歷史沿革等。這些在“緒論”和各節“概述”中多見。
2.1.2 概念
指將具有同樣特征的事物進行歸類，用來表征這種事物屬性的名詞。如中醫臨床基礎學科中的專業名詞和術語。
2.1.3 技能
指智力活動和操作活動的基本活動方式。如中醫臨床基礎學科中的診斷內容。
2.1.4 原理
指把若干個概念組合在一起、用來陳述事物的因果關系和規律。如中醫臨床基礎學科中的辨證方法、診治思路等。
2.1.5 問題解決
指發現問題、搜集事實、作出解釋論證的程序與方法。如中醫臨床基礎學科中的具體案例分析內容。
把教學內容分解為以上5方面不僅細化了知識點，也有助于捋順各項知識與技能的相互關系，為教學按一定的順序展開奠定基礎。
2.2 確定教學目標
本科中醫臨床基礎學科的教學目標一般分為“了解”、“熟悉”、“掌握”三級，由于這些詞語說明的是學習者內部心理過程，太籠統、太抽象，因而對教學過程和教學效果的測量與評估不能起指導作用。現代教育學認為，采用具體的、具有可見性和可測量性的教學目標有助于克服上述缺點。因此，根據美國著名的教育心理學家布盧姆等人提出的教學目標分類體系，可以把本科中醫臨床基礎學科每節教學目標由低級向高級發展分成記憶、理解、應用、分析、綜合和評價6級層次[3-4]。
2.2.1 記憶
指對以前學過的知識材料的記憶，包括從特殊事實到復雜理論的大范圍的材料回憶。如在中醫臨床基礎學科教學中，要求記住一些知識。
2.2.2 理解
指對各項知識點及其相互關系進行解釋。如在中醫臨床基礎學科教學中，要求能夠用自己的話解釋某些知識點，并能對其做出合理的歸納和分類。
2.2.3 應用
指在新的具體的情境中使用知識材料的能力，包括對規律、方法、概念及原理的應用。如在中醫臨床基礎學科教學中，要求能夠運用所學解決現實疾病的診治問題。
2.2.4 分析
指將知識材料分解成為各個成分，進而理解其組織結構的能力。如在中醫臨床基礎學科教學中，要求能夠綜合分析疾病的病因病機。
2.2.5 綜合和評價
指將各部分組合成一個新的整體的能力，以及按特定目標判斷知識材料價值的能力。如在中醫臨床基礎學科教學中，要求能夠對有些觀點進行評價并挖掘新知。
2.3 構建教學內容和目標對應的二維層次模型
根據上述學習內容的復雜程度和教學目標的層次高低，將教學內容和教學目標聯系在一起，構建兩者對應的二維層次模型。見圖2。
二維層次模型展示了教學內容在不同階段上所要達到的認知層次。15個小格是循序漸進的，每一步都不能遺漏，后一步的學習都是以前一步為基礎。“事實”的學習處在“記憶”的層次，“概念”的學習需要達到“理解”的層次，“技能”的學習則需要達到“應用”的層次，“原理”的學習應達到“分析”的層次，而“問題解決”的學習則要達到“綜合”與“評價”的認知層次[5-6]。
3 設計教學方法
3.1 選擇教學方法的原則
3.1.1 以教學目標為導向
對認知、理解較低層次的教學目標，一般選擇教學信息傳輸量較大的教學方法，如系統講授法、圖示講授法和講演法等；對于應用、分析中等層次的教學目標，可選擇引導式講解、分析法和應用法等；對于綜合評價高級層次的教學目標，通常選擇發現式教學法、探究法等。
3.1.2 以教學內容為基礎
教學方法與教學內容是緊密相關的，因此，對于描述性內容，選用直觀教學法；對于理論性、邏輯性較強的內容，采用分析講解、啟發誘導的教學方法；對于規律性較強、發展成熟的內容，采用發現式教學法，而對于技能性較強的內容，采用示范模仿法等。
3.1.3 多種方法優化組合
以教材的“節”為單元，細化教學內容，明確教學目標，針對每個“內容-目標”確定教學方法，注重方法間的銜接，突出整個教學內容的邏輯性和整體性。
3.2 具體的教學方法
3.2.1 課堂播放教學法
是教師在課堂教學中以講解、顯示、演示及表演等形式，借助播放媒體教學教材向學生呈現教學信息的方法。運用這種方法，師生間能及時進行信息交流，打破了傳統文字教材一統天下的模式。在課堂播放教學中，有許多具體的教學方法。包括：①提示法。教師在演播前和在學生的視聽過程中，要告訴學生看什么、聽什么，注意什么問題，以達到什么目的，還要及時根據畫面的內容指導學生觀察。②解說法。教師在采用無聲媒體進行教學時，應邊演示邊解說，解說與演示的畫面應密切配合。③綜合法。教師在教學中，將現代媒體教學法和傳統教學法有機地結合并加以綜合運用，使二者揚長避短，互相配合。④情境法。教師借助現代教學媒體，利用計算機生成的虛擬環境再現教學內容所需要的情景，使學生有身臨其境的感覺。⑤示范法。教師利用視聽媒體向學生呈現具體、直觀、典型的學習范例，提供給學生仿效或學習，以便加速培養學生的技能和技巧。
3.2.2 程序教學法
將教學內容由大化小、由淺入深地向學習者清晰地展示，并提出問題，讓學生主動地尋求解答或教師通過媒體給出解釋和答案[7]。
3.2.3 啟發式教學法
按照認識事物、掌握知識技能和解決問題的思維過程，逐步啟發學生，引導探究，層層深入，直至學生能動地領會和掌握知識技能[8]。
3.2.4 發現式教學法
在教學過程中，教師引出探究目標，即授課的中心問題，引起學生的懸念，使學生有一種躍躍欲試的心態。在教師指導下，學生對問題進行討論，提出假說和解決問題的各種途徑，并大膽地猜想，再從理論上進行分析驗證，檢驗是否正確。最后，對學生的討論和發現去粗取精，總結提高[9-10]。
3.2.5 案例教學法
以案例作為教學材料，結合教學主題進行教學。隨著中醫教育的學院化、擴大化，學生深入臨床解決實際問題的機會逐漸減少。利用多媒體，采用“虛擬案例教學法”，使理論與實踐有機結合，這樣就能有效地鍛煉學生的中醫臨床思維和實踐能力[11]。
以上5方面的教學方法，既相互獨立，又滲透互補。在實際教學中，只有合理搭配才能完成相應的教學過程。
4 進行教學評價
優化的教學方法是否能達到更高的教學目的，要通過教學評價來衡量。目前的中醫臨床基礎學科教學評價主要表現為隨堂測試(如課堂提問)、階段測試(如單元考試)和結課測試(如期末考試)3種形式。由于對教學內容分析、分類不夠詳盡，對學生學習的細節知識點要求不明確，所以，這些測試缺乏針對性、規范性和系統性，測試的結果不能全面、客觀、真實地反映教和學的效果，不能作為優化教學方法的評價參考。
在中醫臨床基礎學科本科教學方法優化設計的教學評價中，最重要的是建立詳盡、客觀、規范的教學評價指標體系。這個評價指標體系應包括評價指標項目、評價標準、權重系數和評判等級4個要素。其中的評價指標項目就是教學內容和目標對應的二維層次模型中的每一個具體知識點，對這些知識點要規定相應的評價標準、權重和量化方法。在教學評價指標體系的基礎上，設計結構化的觀察表和問卷(用于收集學生學習態度、行為、意見等反饋信息)，并形成與評價指標項目嚴格對應的階段性和總結性測試資料，以此實施教學評價。然后收集這些資料，采用SAS統計軟件進行分析、挖掘，判斷各個知識點教學方法的效果，以便修改、更新教學方法，最終建立優化的中醫臨床基礎學科教學方法體系[12]。
5 結語
中醫臨床基礎學科是中醫高等教育的主干課程，它具有基礎課和臨床課的雙重屬性。采用優化組合的教學方法能使抽象、艱深的知識更有效地被學生融會貫通，并能充分調動學生的學習積極性和主動性，有助于學生創新思維與能力的培養。在教學實踐中，這個方法體系有待于進一步修正和完善。
參考文獻
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【關鍵詞】急性上消化道出血；云南白藥；中西醫結合；療效
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、肝臟、胰腺和膽囊等病變以及胃空腸吻合術后空腸上段病變引起的出血。急性上消化道出血是臨床上常見急腹癥，其發病危機，進展迅速，變化快，病情復雜多樣。若能早期正確診斷和積極治療對預后非常重要[1]。2010年6月――2012年12月我院對收治的急性上消化道出血患者采用中西醫結合治療效果滿意，現總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組全部患者均經胃鏡檢查確診，其中男38例，女28例，年齡18-72歲，平均48.3±3.4歲。全部患者有嘔血、便血等癥狀、部分患者出現休克表現，同時有頭暈、乏力、脈搏加快，血壓偏低、Hb下降等改變。隨機分成觀察組36例和對照組30例，兩組患者在性別，年齡，病情等方面差異無統計學意義，具有可比性。
1.2治療方法對照組給予單純西藥治療：首次雷尼替丁500mg/日靜脈滴注，然后持續靜脈滴注400mg/日，療程5日。奧美拉唑40mg靜脈注射，2次/日，連用3日。同時絕對臥床休息，維持水、電解質及酸堿平衡，糾正休克。觀察組在對照組基礎上給予云南白藥：0.5g，4次/日口服。大黃粉3g，2-3次/日沖服。
1.3療效評價[2]顯效：72h之內癥狀得到明顯的好轉，嘔血、黑便停止，脈搏、血壓、腸鳴音恢復正常，檢查大便潛血陰性，胃鏡檢查示出血停止。有效：72h之內癥狀有所好轉，病人嘔血、黑便明顯減少，脈搏、血壓、腸鳴音接近正常，檢查大便潛血陰性，胃鏡檢查示出血減少。無效：72h之內癥狀仍存在，脈搏、血壓尚不穩定，活躍的腸鳴音，胃鏡檢查示活動性出血仍然存在。
3討論
上消化道出血最常見病因為消化性的潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎等等，急性出血多表現為大出血，容易出現休克，因此快速有效的止血是治療的關鍵[3]。西醫治療可及時補充血容量、抑制胃酸、糾正電解質紊亂、糾正低血容量性休克及改善患者機體狀態等方面非常重要。雷尼替丁不能完全抑制胃酸的分泌，奧美拉唑是質子泵抑制劑，能選擇性濃集于壁細胞上，并很快轉變為H-K-ATP酶的活性抑制物，抑制物復合體，使之失去活性。其抑制胃酸的作用更強，有利于血小板凝聚及凝血塊的形成，止血更明顯。
中醫認為急性上消化道出血屬血證，血由胃來，經嘔吐而出，由于胃中積熱或肝火橫逆上胃，脾氣虧虛，而統攝無能至胃失和降，氣血不和，胃絡損傷，輕者脘腹脹痛，重則吐血便血。中醫治療多以疏肝降胃，止血止酸[4]，唐容川在《血證論》中把“止血、消瘀、寧血、補虛”列為治療出血的四大法則，急則治標乃止血為先。采用大黃粉、云南白藥口服，大黃的清瀉作用能使胃腸內殘留之血清除，使氣機通暢，新血自生、胃絡自愈；改善毛細血管脆性，利于止血和抗休克，減少出血部位的機械損傷，促進潰瘍愈合。云南白藥具有活血化瘀，止血止痛，解毒消腫，降低毛細血管通透性，改善血管劑黏膜脆性，使固有黏膜血管炎改善，修復黏膜潰瘍等作用，所以中西醫結合治療可優勢互補，明顯提高療效。
參考文獻
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關鍵詞：科技論文；疾病診斷；疾病治療；標準或準則
中國在進入WTO后越來越強調產品的質量標準，因為產品質量標準左右著產品質量，進而影響著銷售，并關聯著效益。同樣帶有商品屬性的醫療服務質量也隨著市場經濟化的進程更加重視了，它一方面表現在贏利性醫院與非贏利性醫院的競爭上，另一方面表現在重視弱勢群體后醫療糾紛促成的醫療事故鑒定依據上。那么什么是標準呢？與疾病有關的標準有哪些呢？如何正確使用“標準”一詞？筆者就這些內容加以論述，希望引起同人重視。
1 標準的定義與制定？
據現代漢語詞典解釋，標準是“衡量事物的準則”；標準化是“為適應科學發展和合理組織生產的需要，在產品質量、品種規格、零件部件通用等方面規定統一的技術標準”；“我國現在通行的有國家標準和部標準（由部一級頒定的標準）兩種”[1]。其實醫療屬于衛生服務行業，按《中華人民共和國標準化法》定義其相關標準應屬于行業標準。衛生部下屬的衛生監督中心標準處專門負責協助國務院標準化行政主管部門制定。如由中國疾病預防控制中心輻射防護與核安全醫學所起草的放射性疾病診斷標準[3，屬于中華人民共和國國家職業衛生標準。藥物的《標準治療指南》由國家食品藥品監督管理局起草的，并規定《基本藥物目錄》應以國家《標準治療指南》為基礎，按照簡明、一致的標準，綜合考慮效能、安全性、質量、成本和成本-效益等因素進行遴選。另外，疾病的其他方法的《標準治療指南》則由衛生部組織不同專科學會的專家學者分別起草各自的治療準則，如《腫瘤放射治療指南》由腫瘤放射治療學會組織起草等。以往從醫學教科書學到的疾病診斷標準與治療準則，是專業性質的學術實踐的產物，屬于醫學理論基礎與方法學范疇。它們往往由專業學會組織討論通過，是專業內同行共識的產物。只有當不同專業之間因交叉而產生分歧，單獨一方學會或組織不能代表起草標準時，才會由衛生部出面組織制定統一的國家級標準，或由世界衛生組織制定統一的世界級標準，如腫瘤放射治療過程中產生的放射性損傷的分級標準的制定等[4-5]涉及到對廣大人群有廣泛影響意義的疾病的預防上，往往制定超出標準定義范圍的報告或條令，其內除了含有一定的標準外，還涉及方法、手段和建議等，如國際放射防護委員會（ICRP）的第97號出版物（高劑量率近距離治療事故的預防）、第98號出版物[放射安全，前列腺（癌）近距離治療]和中華人民共和國國務院令第449號（放射性同位素與射線裝置安全和防護條例）等[6-8]。
2 治療標準與標準治療的差異
由于疾病的臨床癥狀、體征及實驗室等檢查結果基本一致，變化較少，故診斷方法易于絕對統一，因此診斷標準只有一套。而疾病的治療可以有較多方法，且存在較大差異而不易統一，故才有標準治療之說。因此經常說的治療標準，其實是治療準則。而標準治療其實是標準化治療，是對一系列不同治療方法或手段相對統一后的治療原則。特別是某些疾病需要個體化的治療方案，與中醫的辨證施治是相似的，因此惟一的治療標準是不存在的，只能依據標準化治療指南去循證治療。因此也就有了帶有法律意識上的標準治療指南的出版，而以前出版的專業學科手冊[9]是學科領域內專家的著述，側重于學術指導意義和價值。
3 標準治療指南的含義與價值
標準治療指南也稱為最佳臨床實踐指南，其內有系統、完善的說明，以幫助醫師對特定的臨床表現做出恰當的治療決策[10]同國家其復雜程度不同，有些只是簡單圖解，有些是詳細方案，除了治療建議外，還包括檢查內容、診斷指標、建議和費用等。標準治療指南還必須限定修訂時間并定期公開修訂，比如第1版標準治療指南可以在執行1年后進行回顧性評價，對一些錯誤、遺漏或含糊不清的地方進行修訂。此后，可每2～3年再版1次[11]標準治療指南制定者以前多由專科學會制定，如《侵襲性乳腺癌診斷與處理標準》是由美國放射學院、美國外科醫生學院、美國病理醫生學院和外科腫瘤學會定的[12]，等等。隨著國內醫療官司的增加，國內醫生更加重視標準的價值和作用，并由此促成了多種帶有國家標準性質的多種《標準治療指南》的不斷更新出版。
4 “標準”一詞的正確用法
由于疾病的治療比疾病的診斷困難得多，且治療方法或手段是在不斷摸索和發展中的，因此治療標準不像診斷標準那樣相對固定、適用于所有患者的診斷，只能用《標準治療指南》來指導治療，而治療中還要依據個體差異而制定不盡完全相同的治療方案。因此醫學期刊編輯在編輯文章中要注意治療標準與標準治療的區別與準確使用，避免作者將治療的基本模式錯誤地當作“標準的治療”詞語來使用和導向。此問題在已出版的期刊和網站上大多習慣用此詞語來描述，而無詳細出處[13-14]。因此非常有必要引起醫學期刊編輯的重視。筆者認為在編輯稿件過程中首先應了解標準的出處和級別，如那些屬于學科范疇的，那些是衛生部級的，那些是國家級標準；那些是世界衛生組織的，那些是學會組織制定的。對文章中諸如“…是標準治療”、“…是標準的治療手段”等類似用法要格外注意，首先應考證是否出自某個《標準治療指南》或有循證醫學的證據[15]，如無參考文獻應讓作者提供，如不是指某個《標準治療指南》，一定要讓作者講清楚是否為某種傳統治療方案或方法。如果出現諸如“依據…治療標準”、“…是主要治療標準”等類似用法也要認真加以考證,搞清楚是指某個《標準治療指南》,還是傳統的、以往或既往相對固定的、使用時間較長的某種治療手段或方法。這樣要求的目的是為了杜絕濫用標準一詞，還標準以應有的重要地位和嚴肅性。
參考文獻：
教學內容的設計①夯實中醫基礎,設立學習先行組織者。學生的學習進步,肯定不能腦袋一片空白,基礎知識不扎實對新知識的影響是巨大的。所學的中醫基礎知識要及時回顧。②典型案例分析,學習問題背后的科學。學習基礎知識,容易讓學生產生迷茫感,感覺所學和具體疾病相互脫節,根本不能緊密結合。那么選擇一個合適的案例就顯得尤為重要,案例的選擇要遵循教學設計原則,要能夠反映疾病的主要特點。③歸納知識框架,促進知識遷移。
牢記了基礎知識,分析了典型案例,就要在學習過程中總結出相關規律,歸納出某個疾病的發生發展、病機和治療原則等有關知識。在總結歸納的過程中,學生能夠系統化記憶相關疾病知識,還能夠對所學知識產生濃厚興趣。
教學方法的設計
劃分教學小組教學小組是教學方案實施的基礎,為了保證小組整體的學習效果,小組成員的分配也要實現優勢互補,使得學生的優勢得到最大發揮。教師要學會轉變自身角色,要從自身為“中心”轉變為學生為中心,老師主要負責小組內的學習和相互協作,保證案例完成的有效性。
學習步驟的實施首先,教師要首先指導學生對當次課程相關基礎知識進行回顧復習,講解疾病的發展史和容易混淆的其他疾病。然后教學小組組長要能夠帶領小組內成員進行分析討論,發現隱含在學習問題背后的科學知識。
學生要能夠帶著問題去學習,每個小組都要對問題進行總結。這些具體問題在學習過程中都是可以解決的,教師要對學生進行逐步引導,提出最適合的解決方案。最后,老師要能夠對學生的問題和相關總結進行點評,新的教學方法要有一個適應過程,老師在這一方面要特別注意,逐步引導很重要,主要能夠讓學生聯系相關知識和學科,實現所學知識的系統化和規模化。
【關鍵詞】 宮頸鱗癌；Twist蛋白；免疫組化；遠處淋巴結轉移
宮頸癌復發轉移是影響宮頸癌療效的主要因素。Twist是一種癌基因蛋白，也是高度保守的轉錄調控因子。研究顯示，Twist的激活與惡性腫瘤侵襲、轉移過程有關。本研究通過檢測Twist在宮頸鱗癌組織中的表達，其與臨床病理指標進行相關分析，探討Twist在宮頸鱗癌患者治療后遠處淋巴結轉移的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性的收集我院2003年1月至2009年12月收治的宮頸鱗癌患者中符合實驗納入標準的40例患者的首次宮頸活檢標本，另取20例癌旁正常宮頸組織標本。按照2000年國際婦產科聯盟（FIGO）修訂標準：ⅠB期4例，ⅡA期6例，ⅡB期16例，ⅢB期14例，組織學類型：中分化34例，低分化6例，根據首次CT檢查提示，腫瘤最大直徑7cm，最小1.5cm，平均4cm。其中平均3年的隨訪時間內未復發轉移20例，治療后遠處淋巴結轉移20例。以首次治療后出院時間為觀察起點，隨訪終止日期為2010年12月31日，隨訪率100%（40/40），生存期從首次治療出院時間算起，隨訪時間12-82個月，平均隨訪期（35.83±22.49）個月。其中實驗組有8例死于腫瘤復發轉移。
1.2 檢測方法 試驗步驟按SP三步法免疫試劑盒說明書進行。
1.3 結果判定標準 Twist主要在宮頸鱗癌細胞膜和細胞質內表達，以細胞膜和細胞質內出現棕黃色染色為陽性，以己知的陽性標本為陽性對照，以PBS替代一抗為陰性對照。在高倍鏡下以每例病理切片中隨機選取5個視野，通過陽性細胞占腫瘤細胞總數的百分比及染色強度進行綜合計分。
1.4 統計學分析 采用SPSS13.0統計分析軟件，統計學結果P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 Twist表達與宮頸鱗癌患者臨床病理學特征的關系 對宮頸鱗癌患者病理學特征進行統計學分析顯示，宮頸鱗癌患者的年齡、FIGO臨床分期、病理類型、腫瘤大小，首次SCC與Twist表達相關性無統計學意義（P>0.05），局部淋巴結轉移、治療后遠處淋巴結轉移、轉移時間與Twist表達相關性有統計學意義（P
2.2 Twist在宮頸鱗癌組織及癌旁正常宮頸組織中的表達 宮頸鱗癌組織及癌旁正常宮頸組織Twist蛋白陽性染色均為細胞質和細胞膜內表達；20例宮頸癌患者的宮頸鱗癌組織中16例表達陽性，4例表達陰性，陽性率80%，非腫瘤宮頸組織中6例表達陽性，14例表達陰性，陽性率30%。可見，癌旁正常宮頸組織Twist蛋白表達強度低于宮頸癌組織Twist蛋白表達強度，兩者比較有顯著統計學差異（P=0.001）。
2.3 Twist在實驗組及對照組中的表達 20例實驗組陽性率為100%（20/20），其中強陽性率70%（14/20）。20例對照組陽性率為80%（16/20），其中強陽性率35%（7/20）。可見Twist在治療后遠處淋巴結轉移宮頸鱗癌組織中的表達強度高于無復發轉移的宮頸鱗癌組織，兩者比較有統計學差異（P
3 討 論
宮頸癌是我國婦女最常見的三大主要癌癥之一。Twist蛋白是誘導細胞遷移中起關鍵作用的，高度保守轉錄調控因子。研究發現Twist蛋白與惡性腫瘤侵襲轉移有關；促進腫瘤細胞轉移的機制：一方面它可抑制E-鈣黏蛋白（E-cadherin，E-cad）的轉錄表達[1]，另一方面Twist能識別及結合靶基因啟動子上的E-box基序DNA結合序列，誘導上皮細胞間質轉化（epithelial-mesenchymal transition EMT）[2]。
本研究通過對40例宮頸鱗癌組織及癌旁正常宮頸組織中Twist蛋白表達情況進行檢測分析，證實Twist蛋白主要表達在宮頸癌細胞的細胞質和細胞膜中，且宮頸鱗癌組織中的陽性率顯著高于對照組（P0.05），與宮頸鱗癌局部淋巴結轉移、治療后遠處淋巴結轉移及轉移時間有相關性（P
本次研究結果提示，Twist有可能是宮頸鱗癌發生發展中起重要作用的蛋白之一，且其表達強度有可能成為預測宮頸鱗癌治療后遠處淋巴結轉移的一個有用的指標。Twist蛋白在宮頸鱗癌轉移中的價值有待進一步研究。
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河北省廊坊市中醫院血液科，河北廊坊 065000
[摘要] 目的 探討中醫扶正培本對白血病化療患者扶正減毒作用的臨床效果。方法 選取我院收治的52例初治急性白血病化療患者按隨機化原則分為2組。對照組26例單純給予化療藥物治療，觀察組26在對照組的基礎上給予參芪扶正注射液中醫扶正培本治療，對比兩組患者治療期間周圍血象、生活質量及化療毒性反應等進行比較分析。結果 觀察組患者治療后1療程臨床完全緩解率84.6%，明顯高于對照組的61.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者臨床治療后未緩解的15.4%，明顯的小于對照組的38.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療期間出現胃腸道反應的10.0%、骨髓抑制的15.0%、肝功損害的10.0%、腎功損害的5.0%，明顯小于對照組的胃腸道反應25.0%、骨髓抑制的30.0%、肝功損害的20.0%、腎功損害的20.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 中醫扶正培本治療對白血病化療患者具有良好的扶正減毒效果，明顯改善了患者化療期間的成活質量，有效降低了化療期間化療藥物毒副作用的發生情況，提高了臨床治療效果及有效率，值得我們臨床上進一步推廣應用。
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關鍵詞 ] 白血病；化療；中醫；臨床效果
[中圖分類號] R273 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0038-03
白血病屬于血液系統的一種常見的惡性腫瘤，具有較高的臨床致死率，據統計我國白血病的發病率為約為3/10 萬，死亡率也排名惡性腫瘤中的前列。目前臨床上對于確診白血病的患者多采用規律、聯合的藥物化療治療。有效的化療可以可減少白血病細胞，恢復正常的造血功能。但是臨床上化療期間，大部分患者會出現不同程度的藥物毒副作用，對患者的造血系統、胃腸道、肝、腎等臟器造成不同程度的損害[1-2]。嚴重影響了白血病患者的正常治療，近年我院采用中醫扶正培本治療初治急性白血病化療患者扶正減毒作用取得了良好的臨床效果，現文章報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我院2013年1~6月間救治于我院的52例初治急性白血病化療患者的臨床資料為研究對象，根據隨機化分組原則，均分為兩組，每組26例。其中單純給予化療藥物治療的26例為對照組，其中男15例，女11例，年齡33~57歲，平均（39.3±4.6）歲，病程2~21個月，平均（10.2±2.5）個月；在對照組基礎上加用中醫扶正培本治療的20例患者為觀察組，其中男14例，女12例，年齡35~58歲，平均（50.1±4.9）歲，病程2~24個月，平均（11.2±2.7）個月。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
全部患者白血病診斷明確，根據目前臨床上常用的治療方案進行化療，急性淋巴細胞性白血病用VDCP方案，急性非淋巴細胞性白血病（除M3外）用DA方案[3]。對照組：本組26例患者根據其病理類型選擇合適的化療方案。觀察組：本組26例患者在對照組的化療基礎上加用參芪扶正注射液中藥扶正減毒治療。中醫扶正減毒治療方案：給予參芪扶正注射液靜脈滴注進行治療，參芪扶正注射液250 mL/d，靜脈滴入，從化療第1天開始至化療結束前連續應用治療。根據患者化療期間毒副反應的類型以及毒性副作用的嚴重程度，對癥調整中醫藥物的類型和劑量。
1.3 觀察指標
全部患者治療期間抽血檢查患者周圍血象變化情況，根據患者血相變化及臨床療效評價標準對比兩組患者的治療效果，并評價兩組患者生活質量的差異以及化療期間毒副作用的發生率。
療效標準[4]：①完全緩解：臨床上沒有白血病浸潤的癥狀和體征。血象:血紅蛋白男性>100g/L或女性>90g/L，中性粒細胞絕對值>1.5×109/L，血小板計數>100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞；②持續完全緩解：從治療后完全緩解之日起計算，期間白血病未復發達3~5年；③臨床治愈：指在完全緩解基礎上停止化療5年或無病生存達10年者；④未緩解：骨髓象、血象及臨床癥狀3項均未達到上述完緩解標準者。
1.4 統計學分析
采用 spss 17.0軟件對兩組所得的數據進行統計分析，一般資料用均數±標準差（x±s）的形式表示，計量資料采用 t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 顯示差異有統計學意義。
2 結果
2.1兩組患者統計資料比較情況
觀察組患者治療后1療程臨床完全緩解率84.6%，明顯高于對照組的61.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者臨床治療后未緩解的15.4%，明顯的小于對照組的38.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。
2.2兩組患者化療期間毒副作用統計資料比較情況
觀察組患者治療期間出現胃腸道反應的10.0%、骨髓抑制的15.0%、肝功損害的10.0%、腎功損害的5.0%，明顯小于對照組的胃腸道反應25.0%、骨髓抑制的30.0%、肝功損害的20.0%、腎功損害的20.0%、15.0%、40.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。
3 討論
白血病作為常見的血液系統惡性腫瘤，在中醫中認為白血病的病變部位在腎臟與脾臟，因此中醫中認為精髓虧乏、氣血雙虧是白血病發病的主要病機，同時認為化療藥物屬于“熱毒之邪”，因此化療期間在化療藥物進入體內后易傷陰耗氣、損精灼液，導致化療患者臟腑功能失調，嚴重影響著患者的氣血生化之源，使患者出現氣陰兩虧的癥狀[5]。因此，目前中醫治療初治急性白血病化療患者的主要治療方案為補腎益髓、益氣養血，已達到有效的治療白血病和減輕化療毒副反應的基本治則[6]。參芪扶正注射液選用黃芪、黨參，經過處理后制備而成的靜脈型中藥輸液劑。具有補氣、養血的治療功效。對氣虛證的腫瘤患者，采用扶正固本、活血化瘀的治療方案具有較好的臨床效果。
本文研究中，我們對于化療中的患者加用參芪扶正注射液以及補腎益髓方等中藥進行治療，其中聯合中藥治療的觀察組患者其經1療程治療后臨床完全緩解率84.6%，明顯高于對照組的61.5%，且未緩解率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），該結果充分表明聯合中藥治療白血病療效明顯優于僅使用西藥；另外，觀察組患者治療期間化療藥物對患者造成的胃腸道反應、骨髓抑制、肝功損害及腎功損害等毒副作用發生率明顯低于對照組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05），該結果進一步表明，對急性白血病化療患者聯合中藥治療，對其西藥的化療時產生的毒副反應具有一定的扶正減毒作用，本研究結果與郭素麗[7]等使用中藥聯合TA化療方案治療急性白血病結果一致。
綜上所述，中醫扶正培本治療對初治急性白血病化療患者具有良好的扶正減毒效果，明顯改善了患者化療期間的成活質量，有效降低了化療期間化療藥物毒副作用的發生情況，提高了臨床治療效果及有效率，值得我們臨床上進一步推廣應用。
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參考文獻]
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關鍵詞：醫學生 臨床實習 管理問題 應對措施
中圖分類號：G642.44 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2017）01-0216-01
對醫學生來說，臨床實習是一個至關重要的環節，它是一個將醫學理論知識外化為實踐技能即理論聯系的重要過程。醫學生通過臨床實習，可以促進自己更加了解、熟悉和掌握課堂上學過的各種基本理論知識和實踐操作技術，也可以培養自己的臨床思維和分析問題、解決問題的能力。因此，醫學生必須重視且珍惜臨床實習機會，在實踐工作中不斷增長自己的臨床經驗、鍛煉自己的臨床思維和培養獨立解決問題的能力。但是在實習過程中，醫學生總是會出現一些管理方面的問題，筆者根據自己多年從事臨床教學和學生管理的經驗淺談了以下幾點認識并提出了應對措施：
一、專科院校醫學生臨床實習過程中容易出現的管理問題
1.學生自我約束能力弱。現在的大學生大都是獨生子女，在家里基本上都說一不二，自我中心觀念強，自我約束能力弱。在校期間有老師的約束和監管，還可以在表面上遵守學校紀律。而在實習期間，學生脫離了老師和家長的監管，加之醫院的帶教老師工作繁忙，帶教的學生多，根本無暇顧及，就會對學生疏于管理，這樣就導致了學生玩的更是肆無忌憚，荒廢學業。一年實習，理論知識忘完了，基本技能也沒能掌握。
2.學生對于實習的重要性認識不夠。很多學生盡管在校期間老師多次強調實習很重要，但還是有部分學生將此當做耳邊風，認為實習可有可無，加之學生實習的醫院都是三甲醫院，平時上班忙，學生吃不得苦，就會以各種名義向學校及醫院請假，常用的理由：親人生病家里人忙不過來需回家照顧，自己生病需治療，找工作應聘需請假，備戰專升本開始需要時間復習之類。還有部分學生的實習單位是父母或親戚聯系的，實習結束后就可以留下工作，這些學生實習的時候更是來去自由，不把實習當回事兒。
3.學生安全意識淡薄。實習學生大都在外租住，安全問題突出：在自己租住的房子里用熱得快，電熱毯、酒精爐等危險物品；手機、錢包等經常被盜；車禍的發生率也比在校期間增高，近五年來有兩名學生因車禍死亡，5名學生受傷；，學生下夜班回租住屋的路上，有很大安全隱患；實習期間易被同學、朋友、老鄉或者親人騙去傳銷，每年實習過程中都有學生被騙入傳銷的事情發生；
4.情感問題。實習期間，學生因戀愛也會引發很多的情感后續問題而影響實習：私自脫崗和男朋友外出游玩或者是訂婚；因為結婚而休學，甚至是退學。
5.對實習帶教老師有意見。在實習期間，有部分學生不斷向輔導員或學校檢查實習的老師申訴帶教老師經常讓自己幫忙做一些和實習無關的事情，比如，打掃衛生、買飯，取快遞、接孩子等，埋怨帶教老師公私不分，總是將他們當苦力，對實習老師有意見。
二、應對措施
針對以上問題，筆者根據自身從事多年的教學和學生管理經驗，提出以下應對措施：
1.學校層面。學生在校期間，學校應該從兩個方面對學生進行教育，第一，加強學生的思政政治教育，提高學生的思想道德水平，樹立良好的職業道德。第二，加強學風建設，激發學生的學習興趣，培養學生自我學習的能力。這樣可以從本質上降低學生實習期間出現的問題。學校可以從以下三個方面入手：
1.1選派優秀的教師擔任輔導員。輔導員是學生管理工作的一線人員，負責學生的思想政治教育、日常管理、就業指導、心理健康教育及學生黨團建設等方面的工作。輔導員是學生名副其實的人生導師，其人格魅力對學生也有著潛移默化的作用，所以輔導員的業務能力和職業道德水平對學生有至關重要的影響。
1.2選派優秀的教師擔任任課教師。一名優秀的授課教師，不僅可以激發學生的學習熱情，傳播知識，還可以利用課堂灌輸一些正能量的東西給學生，促進學生樹立正確的人生觀、價值觀和世界觀，樹立高尚的職業道德；同時專業課教師還可以根據自己的臨床經驗，結合一些臨例，引導學生樹立臨床實習非常重要的意識。
1.3對學生進行充分調研，以就業為導向制定合理的實習分配方案和嚴格的實習管理制度，同時合理安排實習時間及實習地點，充分考慮有專升本需求的學生的實際情況。可以將學生安排在學校所在市醫院，有利于學生及時返校辦理專升本相關事宜。允許專升本的學生在完成國家要求的最低實習時間后終止實習，復習功課，努力備考。同時，教學實踐課要經常和各實習醫院護理部保持聯系，及時了解整體學生實習情況，并反饋給系部。
2.輔導員層面。學生在實習醫院的表現在很大程度上取決于輔導員的日常教育和引導。
2.1做好新生入學教育。新生入學的第一個月是學生可塑性最強的時期，輔導員應該抓住這一個月做好新生入學教育。輔導員通常：第一，一定要帶領學生認真學習校規校紀，讓學生養成遵規守紀的習慣，這樣可以提高學生的自我約束能力。第二，給學生做好專業教育，幫助學生做好職業規劃，使學生樹立學習目標，明確實習對于醫學生的重要性。第三，做好學生安全教育，使學生樹立安全意識。
2.2抓好學生日常管理工作。
2.2.1學生在校期間，輔導員要嚴格要求學生，一旦違反校規校紀，就要嚴肅處理，使學生對于校規校紀抱有敬畏感，這樣到實習醫院學生也會有遵守實習紀律的自覺性。在日常的思政教育中，輔導員應利用生活中因醫務人員醫療技術水平低給患者造成很大傷害的事例對學生進行引導教育，使學生在思想上真正的認識到實習的重要性。
2.2.2在學生即將離校參加實習的前夕，輔導員要不斷強調臨床實習的重要性，使學生充分認識到實習是掌握臨床技能和樹立臨床思維的至關重要的環節。同時加強教育學生遵守實習紀律，強調一旦違反實習紀律，學校將嚴肅處理，且處分結果將記錄在檔并在全系范圍內公布。
2.2.3在學生實習期間，輔導員要做到“全面撒網、重點捕魚”，即，經常和實及班干部保持聯系，把握整體學生的實習情況，重點關注那些在校期間經常晚歸、遲到、曠課、心理有問題的、有情感糾紛的、違反宿舍規定使用大功率電器等的學生，對于這些學生，輔導員應經常和其父母進行溝通，在學生實習期間，共同管理，共同關注。
2.2.4安全問題常抓不懈。為了盡可能降低實習生面臨的安全風險，輔導員應該從以下幾方面著手：第一，加強學生在校期間的安全教育，不要怕反復，不要怕學生煩，天天講日日講安全，安全自然就會扎根于學生的腦子中；第二，學生即將實習的前期，更是要將學生在實習期間容易出現的安全問題不斷的灌輸給學生，讓學生學會自我防范；第三，在學生實習期間，輔導員應該經常和學生保持聯系，時常通過多種途徑了解學生的學習、生活和思想情況，通過多種途徑不間斷的對學生進行安全教育；第五，要求班干部和實定時匯報實習學生情況，及時上報學生突況。
2.3搞好就業服務工作。在校期間輔導員需要做好學生的就業指導工作，使學生轉變就業觀念。學生實習期間，輔導員應該指導學生制作簡歷，通過微信、QQ群、空間、博客等多種現代交流平臺向學生及時推送就業信息，避免學生因盲目找工作而產生的人力、物力和財力的浪費。
3.實習醫院擔起教育教學的責任，嚴格實習管理。
關鍵詞：腦腫瘤；抑肽酶；圍術期；出血；腦水腫
腦腫瘤切除術術后并發顱內出血及水腫是一種嚴重的術后并發癥，據文獻報道[1]，腦腫瘤手術術后因出血、腦水腫需再次進行開路手術的患者約為4.5%，且死亡率高達20%～32%。目前，臨床上對腦腫瘤手術時不僅要求盡可能減少術中出血，同時需要盡量減輕腦水腫的發生率。本文采取隨機對照研究的方法，探討抑肽酶對減少腦出血及腦水腫效果的影響。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院2013年6月～2015年6月行腦腫瘤手術的84例患者，其中男40例，女44例；年齡19～73歲，平均年齡（52.3±8.7）歲；其中垂體瘤11例、膠質瘤30例、腦膜瘤43例。所有患者術前均抽血化驗結果顯示血小板功能正常，且術前2w未服用非甾體類抗炎藥物及阿司匹林。排除合并心、腦血管系統疾病者、造血系統疾病以及合并肝、腎疾病者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各42例，兩組患者性別、年齡、腦腫瘤類型等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法 所有患者均根據CT、MRI檢查情況給予合適的手術操作方式。對照組術前及術后給予林格氏液（天津百特醫療用品有限公司，國藥準字H19983037）靜脈滴注，補充血容量。觀察組術前12h至術后24h給予林格氏液連續靜脈滴注，并在其中加入7×103KIU/kg抑肽酶（廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H44024027）。
1.3觀察指標 觀察記錄兩組患者不同腫瘤術中出血情況，出血量計算方法：采用吸收器瓶收集術中出血，術中主要出血量=瓶內液體血紅蛋白濃度×總量÷術前血紅蛋白濃度，然后加上吸血紗布的血量即為術中總出血量[2]。同時記錄兩組患者不同腫瘤格拉斯哥昏迷量表評分結果。
1.4統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，出血量、道格拉斯評分等計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，以P
2 結果
2.1兩組患者不同腫瘤術中出血情況比較 觀察組垂體瘤、膠質瘤、腦膜瘤以及平均出血量均明顯低于對照組（P
2.2 兩組患者不同腫瘤術后格拉斯哥昏迷評分比較 觀察組垂體瘤、膠質瘤、腦膜瘤及平均格拉斯哥昏迷評分均明顯高于對照組（P
3 討論
顱內腫瘤是神經外科常見疾病之一，大部分起源于顱內組織原發性腫瘤。目前，顱內腫瘤治療的最基本且最有效的方案是通過手術切除，但由于腦腫瘤所處的位置具有特殊性，即腫瘤的顱內外具有雙重血液供應，同時腫瘤周圍容易形成密集環形血管網，導致手術過程中具有較大出血量，且止血較為困難。同時術后由于顱內壓力降低引起腦灌注壓力增高，大量血液會注入周圍低灌注區域，血管由于被麻痹而不能進行有效的反應性收縮，導致正常灌注壓力下因過度灌注以及血流突破毛細血管床，而發生出血[3]。
抑肽酶是以動物臟器提取的堿性多肽結晶，其能夠對多種蛋白酶起到抑制作用，也是纖溶酶原活化素競爭抑制劑，能夠直接抑制纖溶酶；并且抑肽酶還能夠有效抑制肥大細胞分泌物及組織溶解酶，舒張血管和增加毛細血管通透性，有效保護微循環。抑肽酶對降低腦水腫的作用主要是通過抑制肥大細胞分泌產物及舒血管素活性，使血管擴張及滲出有效堅強；通過抑制組織溶解酶活性，使腦水腫得到有效減輕；通過降低術中及術后出血量，而有效減輕血性因素所致的腦血管痙攣，而使得繼發性腦水腫得以降低；通過抑制血腫細胞及其有形成分的崩解速度及崩解釋放物活性，使得術后腦水腫程度得以間接性減輕[1]。
本研究結果顯示，觀察組垂體瘤、膠質瘤、腦膜瘤以及平均出血量均明顯低于對照組，且垂體瘤、膠質瘤、腦膜瘤及平均格拉斯哥昏迷評分均明顯高于對照組。由此表明，抑肽酶對降低術中出血量、提高格拉斯哥昏迷評分、降低腦水腫具有積極作用。
綜上所述，腦腫瘤手術圍術期應用抑肽酶，可有效減少術中出血量，改善腦水腫情況，效果顯著，值得臨床推廣應用。
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