發布時間：2023-07-04 16:26:24
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的中醫診斷疾病的基本原理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
[關鍵詞] 情景教學；病例討論；中醫婦科；臨床教學
[中圖分類號] G642.0 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）08（b）-0155-02
Exploration on combined model of situational teaching and case discussion in clinical probation teaching of TCM gynecology
GAO Jie LUO Songping DENG Gaopi LIANG Jing
Staff Room of Gynecology, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Province, Guangzhou 510405, China
[Abstract] Clinical probation teaching of TCM gynecology is the bridge stage of students walking from gynecology classroom instruction to clinical practice. Because of subject characteristics of strong practicality of TCM gynecology, it pays more attention to the exercise of clinical diagnosis and treatment thinking ability of students and cultivating the ability of communicating with patients as soon as possible. Bringing the combined model of situational teaching and case discussion into clinical probation teaching of TCM gynecology, it not only arouses the enthusiasm and autonomy of students, enchances the responsibility of students as doctors, but also enchances the humanistic care for patients and the ability of dealing with doctor-patient relationship, achieving better teaching effects.
[Key words] Situational teaching; Case discussion; TCM gynecology; Clinical teaching
臨床見習是每個醫學生從課堂學習走向臨床實踐的橋梁，是臨床診療思維形成的重要階段，也是醫德素質教育和處理醫患溝通的啟蒙階段，所以臨床參觀見習對未進入臨床的醫學生來說至關重要[1]。中醫婦科學是中醫臨床醫學的重要組成部分，是高等中醫藥院校主干課程之一，由于其具有實踐性強、操作性高的學科特點，且婦科疾患多涉及患者及其家庭生活的隱私，所以中醫婦科學的教學見習帶教不僅僅讓醫學生掌握常見婦科病的定義，對其診斷、治療有初步地認識，更重要的是要培養學生的臨床應對能力和思維能力，讓學生能更好地將課堂教學知識與臨床實踐相結合，具備一定的臨床分析能力。
情景再現模式，是將患者疾病發生或者醫患交流的過程情景再現在討論會或者課堂中，使得扮演患者和醫生的同學能夠有身臨其境的體會。通常情景再現模式，用于課堂演示教學，調動學生積極性，激發學習氣氛。
案例教學法（case teaching method，CTM）就是在教師的指導下，根據教學目的的要求，組織學生通過對案例的調查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解的一種特定的教學方[2]。
傳統的臨床見習帶教，老師帶領學生在床邊問診、查體，討論，課前學生的自主性、積極性不夠，不能形成較好的師生配合；另外對特殊婦科疾病的床邊查房，尤其是患者情緒容易緊張或者家屬避忌的疾病尤其不適宜。臨床見習不能達到理想的教學效果，學生易逃避見習課程，學習效果不佳。
筆者所在教學團隊為國家級教學團隊、國家級精品課程《中醫婦科學》建設單位，學科帶頭人羅頌平教授非常重視臨床教學模式的探索與研究，在2008級本科生中醫婦科學臨床見習帶教教學中，將臨床問診環節引入情景再現結合病例討論的模式，對中醫婦科學臨床見習帶教進行了探索：
【關鍵詞】 泄瀉/中醫藥療法; 風寒(中醫); 撥罐; 穴位療法; 外治法; 兒童，學齡前
小兒泄瀉是以大便次數增多，糞質稀薄，甚如水樣為特征的一種兒童常見病。本病一年四季均可發生，其中冬春季節是小兒風寒泄瀉的高發時段。泄瀉病位在脾胃，主要的病理變化為脾的運化功能失常。正如《幼幼集成·泄瀉證治》說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。”脾胃升降失司，精華糟粕不分，清濁合污下流，是形成泄瀉的基本原理[1]。拔罐療法是利用燃燒火焰的熱力，排去空氣，使罐內形成負壓，使之吸附于腧穴或應拔部位的體表，而產生刺激，使局部皮膚充血、瘀血，以達到防治疾病的目的[2]，具有通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等作用，可用于咳嗽、腹痛、腹瀉、消化不良等疾病的治療。筆者采用撥火罐治療小兒風寒泄瀉，收到較好的療效，現將研究情況介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 200910/201002廣州市婦女兒童醫療中心中醫門診收治小兒風寒泄瀉患兒40例，其中男26例，女14例;年齡最小8個月，最大3歲，平均1.8歲;
1.2 診斷標準 均符合西醫小兒腹瀉診斷標準[3]和中醫小兒風寒瀉診斷標準[4]。
1.3 納入標準 (l)符合小兒腹瀉中西醫診斷及分型標準;(2)年齡≤3歲;(3)依從性好，患兒家長及監護人知情同意者。
1.4 排除標準 (l) 重癥泄瀉有脫水、酸堿平衡失調者;(2) 同時接受其他療法，如補液、口服藥物等。
1.5 治療方法 取雙側天樞穴和中脘穴，選用1～3號玻璃罐，用棉枝蘸上酒精，將其點燃，在罐內繞一圈再抽出，迅速將罐子吸附在應撥部位上。拔罐時間：每次1～10 min，視患兒年齡大小而定。取罐時以食指壓罐邊皮膚，同時將罐向另一側傾斜，使空氣進入罐內。
1.6 療效判定標準 參照《中醫病癥診療標準》[5]小兒泄瀉療效判定標準。(1)治愈：大便成形，全身癥狀消失，大便鏡檢無異常，病原學檢查陰性;(2)好轉：大便次數及水分減少，全身癥狀改善，大便鏡檢脂肪細胞或紅、白細胞偶見;(3)未愈：大便次數及水分未改善或癥狀加重。
2 結果
40例患兒中痊愈15例，占37.5%，好轉24例，占60%，未愈1例，占2.5%，總有效率97.5%。
3 討論
泄瀉是嬰幼兒時期常見病，其病因可由感受外邪，內傷飲食，脾胃虛弱及脾胃虛寒等因素引起，其主要病位在脾胃。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚薄弱，脾常不足，冷暖不知自調，易受風寒之邪侵襲，與濕相搏，困于脾胃，導致運化失司，升降失常，清濁不分，合污而下，形成常見的風寒瀉證型。主要以大便清稀夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征。撥火罐具有促進氣血流暢，營衛運行，祛風散寒，止痛等作用。現代研究認為撥火罐療法具有機械性刺激和溫熱效應等作用，罐內形成負壓，使局部毛細血管充血，甚至破裂;紅細胞破裂，隨即產生一種組胺類物質，刺激有關器官，增強其功能活力，機械性刺激可通過皮膚感受器和血管感受器的反射途徑傳導至中樞神經系統，加強對身體各部分的調節和管理功能，使患部組織代謝旺盛，白細胞吞噬作用增強，促進局部血液循環，改善充血狀態;也能加強新陳代謝，改變局部組織營養狀態，增強局部耐受性及機體抵抗力，從而起到治療疾病的作用[6]。天樞為大腸之募穴，中脘則是胃的募穴，兩者均為治療泄瀉、腹痛、腹脹、腸鳴的重要穴位。本研究運用拔火罐的祛風散寒、行氣止痛的功效，作用患兒的天樞、中脘兩穴，從而起到祛除脾胃之風寒，調理脾胃運化的功能，促進中焦氣血運行通暢，使脾胃升清降濁有度，脾健胃和，最終達到治療小兒風寒瀉的目的。本研究結果顯示，拔火罐對小兒風寒瀉有著較好的療效，且操作簡單，價格低廉。
在應用拔罐療法治療小兒風寒瀉時應注意：拔罐前要先檢查罐具，口部須光滑平整無破損;皮膚有潰瘍破損處，有過敏，有血腫及大血管的部位，不宜撥罐，高熱抽搐患兒不宜采用撥罐療法;用火罐時應注意勿灼傷或燙傷皮膚，若燙傷或留罐時間太長而皮膚起水泡時，水泡勿需處理，僅敷以消毒紗布，防止擦破即可;水泡較大時，用消毒針將泡液放出，涂龍膽紫藥水或用消毒紗布包敷，以防感染;根據不同部位選擇不同口徑的火罐;注意選擇肌肉豐滿，富有彈性，無凹凸不平處及毛發的部位，以防掉罐。操作時必須迅速，才能使罐撥緊，吸附有力。
參考文獻
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[主題詞] 循證醫學;配穴法;針灸療法;選穴
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循證醫學(evidencebased medicine,EBM),又譯為實證醫學。其定義為:一種要求臨床醫生了解支持其臨床實踐的證據以及這些證據的可靠程度的醫療實踐模式。循證醫學強調應以臨床證據為基礎,而這一證據的取得完全依賴于以科學的方法對現有臨床資料進行收集和分析以及在此基礎上形成的系統性評述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫生作出臨床決策時不能單純依靠個人的經驗、權威的觀點或僅從病理生理學、藥理學等角度來推理,而是要從文獻中尋找最有力的證據,并把這些證據用于具體病人的診斷、治療和預后判斷。所謂的證據就是指設計合理、測量準確、結論可靠、發表在醫學專業雜志上的文獻,包括研究病因、診斷、治療及預后等方面的文章(隨機雙盲對照試驗、薈萃分析及系統綜述)。因此,循證醫學也就是用臨床流行病學的原理和方法分析評價臨床醫學文獻,并用于指導日常臨床醫療實踐的過程。其特點是系統、全面而且有定量的概念。循證醫學與傳統醫學有重要的區別,傳統醫學以個人經驗為主,醫生根據自己的實踐經驗、高年資醫師的指導、教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。這種實踐的結果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫學的實踐既重視個人臨床經驗又強調采用現有的最好的研究依據,一位優秀的臨床醫生應該既具有豐富的臨床經驗,又能依據現有的最好的科學依據來指導臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫學已日益引起國外學者的關注,并有專門的教科書出版,因特網上更有不少循證醫學的網站提供教學材料。在針灸治療學領域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫者從各種角度都推論出它們“應該”有某種療效,但是不經過嚴格的隨機對照臨床實驗很難確定某個或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡要介紹循證醫學的基本原理和方法及其對針灸選穴配方的影響。
1 循證醫學的基本原理和方法
檢索文獻,這是第一步,也就是尋找證據。根據單位的具體條件可采取光盤檢索、上網檢索或手工檢索有關雜志。
分析文獻,這是第二步,也就是評價證據的可靠性。找到了數篇某個或某組穴位治療某種疾病的文章后,應當提出以下問題:
(1)病人是否為隨機分組是實驗設計的基本要求。如果不是隨機而是任意分組的話,治療效果的差別可能會受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機分組實驗得出的療效往往大于隨機分組實驗得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫學史上有許多非隨機分組試驗認為有效的療法不能被隨機分組臨床實驗所證實的例子。
(2)病人計算方法是否正確。在研究發現,依從性不好的病人預后比依從性好的病人預后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機分組,不管其是否接受了治療,都應作為目標治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。
(3)病人的隨訪情況。好的文章應如實描述失訪病人數、失訪原因及其入選時的基礎資料。你可以假設失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計算各組的療效,如果總的結果不變,則說明失訪的病人數不算太多,結論可靠,否則結論不可靠。
(4)臨床試驗是否雙盲試驗。病人及研究者對新療法的樂觀或悲觀態度使得在報告和判斷療效時發生偏差。所以最好采用雙盲性,當然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴格意義上的雙盲。
(5)各組的基礎資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機并不能保證各組的情況完全平衡。當發現影響療效的指標在各組間差別過大時,可以根據統計學方法進行校正。如果校正后仍能得出相同的結果,則結論可靠。否則,結論不可靠。
(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎治療都可能影響療效,所以文章應注明各組的其它治療情況。
(7)治療效果有多大。除了解差別是否達到統計學顯著性(即P
(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區間,95%可信區間越小,結果越精確。如果文章未報告可信區間,可用標準誤來計算或根據原始數據計算。如果差值95%可信區間的下限值仍有臨床意義,則結果有臨床價值。
(9)文章的研究結果能否用于某個病人。如果你的病人與文章中的病人入選標準相符,而且沒有排除標準,則其結果適合您的病人。要特別注意對療效有重要影響的指標是否與你的病人相同,如中風患者血液流變學、血脂等的改變。
(10)臨床有意義的指標是否包括在臨床轉歸分析內。對某些指標有效不等于臨床有效。如治療中風后遺癥與對照組相比,治療組某些血液流變學指標有改善(達到統計學上的顯著性),并不能認為這種方法對中風后遺癥有效,還應該說明這種方法對病人的神經功能缺損評分和日常生活指數有無影響,才能證明臨床真正有效。
2 循證醫學與針灸取穴
關于針灸的臨床治療,歷代醫著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發展,針灸治療病種的不斷擴大,臨床工作者在遵循古典醫著針灸處方的基礎上,結合個人的經驗體會又創立了多種針灸方法和選穴配方。目前對于同一種疾病的治療,在運用針刺療法時,往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應用還是組穴配方,相關的文獻報道往往豐富多彩,但作為臨床醫生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫生有必要認真學習和掌握循證醫學的基本原理和方法,用來指導自己的臨床實踐,循證醫學正是一種從醫學研究文獻中獲取系統信息用來指導臨床決策的科學的方法論。廣州中醫藥大學博士生導師靳瑞教授積多年臨床經驗創立的靳三針療法,其取穴簡單,療效確切而深受臨床醫生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實踐,并且經過數十位博士、碩士長期的臨床和動物實驗研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風后遺癥,智三針治療精神發育遲滯,腦三針治療運動功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關的研究均經過嚴格的實驗設計,其成果見諸于有關文獻,經得起理論和實踐的檢驗,是值得臨床推廣應用的針灸處方。當然必須指出的是,循證醫學強調臨床醫學的實踐和診療,醫護決策必須建立在醫生優良的臨床知識、經驗、技能與從系統研究中獲取的最佳的臨床證據完善的綜合基礎上。在大力提倡生物心理社會醫學模式的今天,臨床醫學的許多問題還很難用隨機雙盲對照試驗取得“證據”。同時,注重治療方案的個體化原則也是臨床醫療實踐的基本原則,因此循證醫學不能排斥臨床經驗和基礎醫學知識,而是要把它們和最可靠的臨床醫學證據結合起來指導臨床。
3 參考文獻
1 Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2
【摘要】 證素辨證是一種以證素為核心的辨證新體系。文章對證素的概念、證素的特征、證素的確定原則、證素及證素辨證的具體內容、貝葉斯網絡在證素辨證體系中的應用、證素辨證體系的特點和優勢等研究近況進行了綜述。
【關鍵詞】 證素； 證素辨證； 實驗指標
證素辨證是中華中醫藥學會中醫診斷學分會主任委員、湖南中醫藥大學博士生導師朱文鋒教授近年來創立的一種以證素為核心的辨證新體系［1，2］，為國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)資助項目。以證素辨別為核心的辨證體系，揭示出了辨證思維的原理和內在規律，符合臨床辨證時的實際，充分體現了中醫學的科學性，是對中醫發展具有重大意義的辨證新體系。現將證素及證素辨證的研究近況概述如下。
1 證素概念的研究
朱文鋒等［1，2］提出，“證素”即辨證的基本要素，是辨證的關鍵，是建立以證素為核心的辨證統一體系的基礎。證素是通過對證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識而確定的病位和病性，是構成證名的基本要素。黃碧群等［3，4］認為“證素”是對病變本質所作的判斷，而不是現象。因此，證素不是指癥狀、體征等病理表現——證候。證素是具體、基本的診斷單元，還不等于完整的證名診斷。
2 證素特征、證素確定原則的研究
朱文鋒等提出，中醫辨證體系中所稱的“證素”，具有如下基本特征：證素是根據證候而辨識的病變本質；證素主要指辨證所確定的病位和病性；證素的內容是根據中醫學理論而確定的；證素是構成證名的要素；病性證素是對正邪相爭的本質概括；證素為具體診斷單元而非分類綱領；證素有一定的組合規則；某些證素間可有重疊涵蓋關系［5］。朱文鋒等認為，要根據證素的特征而確定證素，證素設定要滿足臨床辨證的實際需要，證素應當體現“精”“要”，不宜過細，證素的確定應遵循約定俗成的原則，明確規定各證素的特征及相互間的重疊涵蓋關系，所有證素都必須符合臟象、病因、病機等中醫學的基本理論，尊重中醫辨證的內在規律與特點，符合建立辨證統一體系的要求［6］。
3 證素及證素辨證具體內容的研究
朱文鋒等［7～9］對古今醫家所提出的約120項具體證素概念進行分析辨別，篩選出50項共性證素，即：病位證素19項:心、神［腦］、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、胸膈［上焦］、下焦［少腹］、表、半表半里、經絡、肌膚［皮膚、肌肉］、筋骨［關節］。病性證素31項:(外)風、寒、暑、濕、(外)燥、火［熱］、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精［髓］虧、津(液)傷、陽浮、陽亢、動［內］風。朱文鋒提出，根據證候，辨別證素，由證素組合為證名，這就是新的“證素辨證”體系。證素辨證體系研究的內容，主要包括約800個臨床信息的規范、量化；50項證素的規范、基本特征、判別和組合規律；由證素組合成的約150個常見證的診斷標準及判別方法；疾病中證素的分布規律、演變規律。其中最關鍵的是對癥狀與證素之間的計量關系進行全面系統研究，即明確每一癥狀在不同證素中的貢獻度［10］。
4 貝葉斯網絡在證素辨證體系中的應用的研究
貝葉斯網絡(Bayesian network)是用于不確定性推理，帶有概率注釋的有向無環圖模型。它可根據先驗知識和現有的統計數據，用概率的方法對未知事件進行預測。朱文鋒等［11～13］采用經驗建模與計算建模相結合，將貝葉斯網絡用于中醫辨證診斷數據中癥狀與證素間隸屬關系、證素之間組合關系的研究，運算結果表明其與中醫專家經驗有很高的吻合性，中醫辨證貝葉斯網絡能計算出癥狀-證素-證名之間的量化關系，為中醫證素辨證體系的量化研究提供了重要的統計數據。認為若能將證素辨證貝葉斯網絡的人工建模與計算機建模相結合，綜合先驗信息和后驗信息，并反復交叉而使之不斷完善，則可提高其應用的準確性。
5 證素辨證體系的特點和優勢的研究
辨證論治是中醫學的特色和精華，但中醫辨證的普遍規律、思維認識特點還未被深刻揭示，其科學內涵尚未得以凸現和規范。呂翠田［14］認為證素與證素辨證的提出，是對中醫辨證思想的升華，對辨證體系的提煉、總結，是奠定中醫學研究規范化、客觀化、標準化、科學化的基礎。朱文鋒、呂翠田等研究后發現，證素辨證體系具有諸多特點和優勢。證素辨證體系所確立的辨證思維模式，揭示了辨證的基本原理和普遍規律，學習時便于理解，臨床時容易掌握，既有規律可循，又能體現中醫辨證的圓機活法，并能克服辨病分型、以證套癥的弊端，從而使辨證準確。以證素辨別為核心的辨證體系，抓住了辨證的關鍵。只要把握50項左右證素的基本特征和組合規律， 便抓住了辨證的核心和本質。認為以證素辨別為核心的辨證體系，具有繼承性、整體性，整合、包容、涵蓋了以往諸種辨證方法的實質內容，能靈活地辨別處理各種臨床證候，克服了以往古今諸法混用、概念欠確切、內容不完整，甚至相互矛盾、錯雜的弊端［1，10，14］。
6 證素與實驗指標的相關性的研究
證素辨證提出以后，不少學者進行了證素與實驗指標的相關性的研究。楊麗蓉等［15］探討了中醫證素與血液、腎功能之間的關系，結果發現尿素氮與寒、飲顯著負相關；肌酐與飲顯著正相關，與氣虛、亡脫顯著負相關；尿酸與肝、血瘀、陰虛、陽亢、胃、肺、少腹、氣逆顯著負相關，與氣滯、氣虛、血虛、腸非常顯著負相關；尿素氮與肌酐比值與熱、陰虛、陽亢顯著負相關。認為中醫證素與腎功能之間存在相關性，腎功能檢查可以為證素診斷提供參考。甘慧娟等［16］采用“證素辨證”及積分的方法進行計算，結果發現陰虛病理與血小板計數呈正相關，實熱病理與紅細胞壓積、紅細胞體積分布寬度、平均血小板體積呈負相關。張少崇等［17］的研究顯示氣虛與血虛之間存在著顯著相關性，氣虛、血虛與紅細胞、血紅蛋白值之間均存在著相關性。
7 結語
以證素為核心的辨證新體系可提高辨證的準確性、一致性和可重復性，能明顯提高中醫診療水平，對科研和教學亦有直接指導意義。在證素與證素辨證的研究中，要運用數據挖掘和信息處理等現代科學技術，通過多學科綜合研究，增強中醫辨證理論與其他科學的交融，為其他學科的介入提供契合點，將屬于思維科學、非線性科學的中醫辨證，將比較模糊、不易被人接受的中醫辨證原理，用復雜理論、系統科學、信息科學、數學技術、數字量化來表達，構建客觀化、信息化技術支撐平臺，使證素辨證具有明確的理論體系和操作系統。在證素與證素辨證的研究中，還要注意和臨床結合、和具體的疾病相結合，對臨床常見病、多發病的基本證素予以確定，建立具體疾病的證素辨證，增強證素辨證的實用性。由于證素辨證是一種辨證新體系，在繼續進行全面深入研究的同時，還要加強宣傳，讓廣大臨床醫生了解和接受，使這種科學的辨證新體系在臨床上能得到廣泛運用，促進中醫臨床診療水平。
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小兒哮喘是一種常見和多發的呼吸道疾病。臨床上常以陣發性呼吸困難，呼氣延長，喉間有哮鳴音，嚴重者張口抬肩難以平臥為特征。喘促喉間如水鳴聲謂之哮；氣促而連續不能以吸謂之喘。目前臨床上治療小兒哮喘最有效、最常用的藥物是。腎上腺糖皮質激素，但長期使用有很大的副作用，如：二重感染、肥胖等，既對兒童的生長發育不利，又對肝、腎功能有很大的損傷。筆者在長期的臨床工作中刻苦鉆研、細心研究中醫推拿治療小兒內科疾病。在中醫學的理論指導下，通過中醫的辨證論治，對兒童的一些特定穴位進行加減配伍，制定正確的治療方案。在長期的臨床實踐中積累了很多寶貴的經驗，治愈了很多哮喘患兒。由于中醫推拿治療小兒哮喘療效快、無副作用、無痛苦，因此得到了家長的一致好評。現將自己的心得體會介紹如下。
1 臨床資料
臨床觀察和治療哮喘患兒共計128例。其中男性62例；女性66例。年齡最大的6歲；年齡最小的4個月。病程最長的6個月；病程最短的6天。
2 診斷
2．1癥狀、體征以咳嗽氣逆，胸悶，呼吸困難，喉間有哮鳴音，咳痰不出，不能平臥，面白唇青，神倦肢冷，頭汗涔涔為典型癥狀，嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰等。常反復出現，尤以夜間和清晨更為嚴重。
2．2體檢發作期胸廓膨隆，三凹征，叩診過清音，聽診呼吸音減弱，雙肺滿布哮鳴音，嚴重的患兒哮鳴音消失。緩解期可無異常體征。嚴重哮喘發作時常有呼吸費力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等體征。
2．3常規輔助檢查
2．3．1血常規檢查：嗜酸性粒細胞增高。
2．3．2痰液檢查：涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。
2．3．3 x線檢查：早期在哮喘發作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態；在緩解期多無明顯異常。
3 治療原則降氣平喘，止咳化痰。
3．1主要取穴腎經、內八卦、手陰陽、天河水、六腑、一窩蜂、小天心、二人上馬、四橫紋、小腸、天柱、涌泉、脅肋、膻中、天突。
3．2主要手法推、揉、搓。
4 操作
4．1 患兒取坐位 (年齡偏小的患兒應由家長抱坐)：醫者一手握患兒左手，另一手在特定的穴位上進行操作。補腎經300次、順運內八卦200次、清天河水300、退六腑150次、揉二人上馬250次、對揉一窩蜂和小天心300次、推四橫紋100次、清小腸300次。如喘而兼有熱證者，加逆揉小橫紋300次、清肝經和肺經200次；喘而兼風寒證者，可加揉二扇門100次、推五指結50次；喘而兼虛證者加揉腎頂200次。
4．2患兒取仰臥位醫者揉患兒天突60次、兩拇指交替推天突至膻中200次、分腹陰陽7次、揉承山300次、揉涌泉150次。
4．3患兒取俯臥位醫者用兩拇指揉肺俞200次、推天柱200次。
4．4患兒取坐位醫者立于患兒身后，用雙手從上至下搓脅肋。
5 療效
共計治療哮喘患兒128例，經過5至30天的推拿治療，痊愈率為95％，有效率為100％。年齡偏小、喘兼寒證者效果好，治療時間短；年齡偏大、喘兼虛證者治療時間較長。
6 討論
1資料和方法
1.1資料
2003年2月～2008年1月共收治400例乳腺增生病例，年齡在25～49之間，病程在3個月～6年，隨機將其分成2組，每組200例。
1.2標準
按照國家中醫藥管理局頒發的《中醫病診斷療效標準》。其癥狀為周期性或無周期性脹痛，疼痛常發生于月經期前或月經期。體檢腫塊常為多發性，扁平狀或串珠狀結節，結節大小不一，質軟，邊界清，與周圍組織無粘連，或經前腫塊增大，經行后縮小，所選病例均作組織病理學檢查，紅外線掃描或X線鉬靶攝片，排除乳腺癌、乳腺纖維瘤等疾病。
1.3方法
A組中藥內服，其藥物組成為：柴胡10g、當歸12g、郁金15g、川芎10g、丹參15g、川楝子10g、桃仁12g、紅花10g、橘核20g、浙貝母12g、山慈姑10g、穿山甲6g、生麥芽15g、桔梗6g、甘草6g。隨證加減，經前脹痛，牽引兩脅者加元胡、香附、青皮；腫塊較大者加海藻、昆布、三棱、莪術；肝火旺盛者加梔子、夏枯草、薄荷；失眠多夢者加炒棗仁、合歡皮；腰膝酸軟者加炒杜仲、川斷；腫塊較硬日久不消，脹痛不明顯者加白芷、白芥子、防風、皂刺。每日一劑，于停經后10天開始服藥，服至下次月經來潮即停藥，連用2個月經周期。B組服用上方藥的同時，用ME-1型乳腺動力治療儀局部理療患處，每日一次，連用2～3個療程，月經期停用，治療2～3個月。
1.4標準[2、3]治愈
乳腺疼痛和腫塊消失，紅外線乳腺檢查未見異常，3個月不復發。顯效：疼痛消失或明顯減輕，腫塊最大直徑縮小1/2以上。有效：乳腺疼痛減輕、乳腺腫塊最大直徑縮小不足1/2。無效：癥狀及紅外線乳腺檢查未見改變。
2治療結果
A、B兩組比較差異有顯著性意義，B組優于A組。見表1
3討論
乳腺增生是育齡期婦女最常見的疾病，屬中醫“乳癖”范疇，與肝、脾、腎等臟腑失調有關。臨床主要表現為腫塊和疼痛，病程長，易反復發作。中醫認為屬肝，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝氣條達，則氣血調暢，經絡通利，反之則肝郁氣結，使肝脾受損，氣滯痰凝，痰氣交阻，出現紅腫包塊。治則：疏肝理氣，軟堅散結，佐之活血化痰。方中柴胡疏肝解郁，配川楝子行氣活血止痛；川芎、郁金為血中之氣藥，能行氣解郁而活血；桃仁、紅花、當歸、丹參活血養血；橘核理氣通絡散結，浙貝母、山慈姑、穿山甲化痰軟堅散結，生麥芽疏肝健脾，桔梗引藥上行，全方共奏疏肝解郁，活血化瘀，化痰散結，通絡止痛之功。
現代醫學認為乳腺增生癥與內分泌功能紊亂有關，主要是卵巢功能失調，雌激素分泌過多而保護乳腺的孕酮減少或乳腺細胞對激素反應異常，雌激素反復刺激乳腺小葉，致其過度增生變硬呈結節狀。現代藥理研究表明疏肝理氣藥具有調節植物神經功能，抑制交感或副交感神經興奮，改變血液凝、粘、濃病理狀態，降低過高泌乳素，調整卵巢功能，增加肝臟滅活卵巢性激素的能力。活血化瘀藥能夠改善乳腺復舊不全而致囊性增生的病理過程，具有改善全身和乳腺局部的血液循環，減輕乳腺充血，抑制成纖維分泌膠質，減輕結締組織增生的作用。
乳腺動力治療儀是應用中醫傳統的經絡學說和針灸的基本原理，結合現代神經內分泌和電生理學，能過熱輻射、電脈沖刺激、離子導入等直接作用于乳腺病變部位，通過豐富的乳腺血管和經絡刺激大腦皮層及腦垂體產生后反饋調節作用，抑制雌激素對乳腺的刺激作用，改善乳腺局部微循環，達到調理氣血，活血化瘀的作用。通過外加動力有助于降低乳腺內組織積液的致流值，降低相關組織內壓力，達到減輕癥狀、調節情緒，使已變性的組織趨于正常。
本資料表明，采用乳腺動力治療儀結合中藥治療乳腺增生癥，能明顯提高治愈率，是一種較為理想的治療方法。
參考文獻
[1] 姚鵬.治療乳腺增生癥70例療效觀察,職業與健康,2002,18(4):4.
關鍵詞：陽掌療法；灌氣抽瘀；痹證；氣功
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.027
中圖分類號：R259.897 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）02-0104-02
陽掌療法是醫學氣功道、法、術之術的表現形式之一，是由廣東省中醫院聘請的院外專家譚y堯、張浣天2位老師于20世紀70年代獨創的中醫外治拍打療法。筆者臨床將其用于治療中醫痹證引起的關節局部疼痛、腫脹、麻木等，獲得滿意療效。茲結合案例介紹如下。
1 典型病例
案例1：患者，女，63歲，2016年1月28日就診。10年前，患者開始出現雙膝膝關節疼痛，尤以左側為甚。2014年11月于外院影像學診斷“左側膝關節退變，左膝內側半月板后腳撕裂，左膝髕上囊積液”，曾多次住院并行多種中西醫治法而無改善。2015年5月于外院住院再次診斷“雙膝骨性關節炎，腰椎間盤突出”，此后間斷維持西藥止痛藥物口服。刻下：
患者左膝關節僵硬不能伸直，疼痛，行走及長時間站立困難，怕冷，局部肌肉萎縮。查：左側膝關節過伸過展實驗陽性，左膝關節活動度0～110°，疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分8分。治療上予以陽掌療法分批拍打左膝關節內外側、左側足三里及腰部等，每周1次。治療過程中拍打出局部瘀腫，考慮風瘀并重。囑患者拍打部位注意保暖，禁止按壓、揉搓，以及過度活動和負重運動，保證休息，靜待瘀腫自然消退。治療1個月后，患者左膝關節疼痛明顯改善，VAS評分4分，左側膝關節活動度0～150°。隨訪3個月，患者病情無加重，療效滿意。
案例2：患者，女，72歲，2015年12月3日就診。患者肩頸疼痛30余年，曾考慮“頸椎退行病變”，近1年出現右上肢僵硬，活動不靈活，右側拇指難以屈伸（屈伸0～60°），VAS評分7分，曾接受內外治療而效不佳。接診后給予肩部、右手腕關節及右手背部陽掌拍打治療，每周1次，治療4次后，患者肩頸疼痛明顯改善，VAS評分3分，右上肢僵硬好轉，右側拇指活動自如，屈伸0～180°。隨訪3個月，患者病情穩定，無加重。
2 討論
2.1 陽掌拍打法
陽掌拍打法是術者用手掌背面第2～5指末節為接觸點而拍打患病部位，通過將局部皮下組織、肌肉、筋膜或關節等處的風、寒、濕、痰、瘀等可見或不可見之邪驅逐至表皮，以達到補氣行氣、排瘀祛邪之功效，俗稱“灌氣抽瘀”。該療法不同于刮痧、拔罐及普通針灸治療，刮痧、拔罐治療起效部位往往在皮膚、筋膜、肌肉組織，相當于中醫的皮、脈、肉、筋等，而陽掌療法通過灌氣抽瘀，其治療部位更深入，基本可達到從絡治病的目的，故對久病及絡的病癥尤為適用。
陽掌拍打法強調早期對病痛的即刻緩解，以及伴隨皮膚瘀腫消退過程中產生的補氣作用，因而短期與長期療效顯著，是補瀉兼顧的一種治療手法。值得注意的是，該療法忌暴力施術，其療效更有賴于手部氣的多少，故需術者前期系統站樁練功養氣，以保護施術的手部，防止治療過程中傷及患者與自身。站樁練功以雙腳平行與肩同寬，下肢微曲，沉肩屈肘至雙手平放于胸前兩側，由指導老師協助引氣。站樁練功過程嚴禁意守，可進行正常交談或看電視等活動，主張常練，不提倡苦練。因此，練功過程簡單、安全、易學。
具體來講，陽掌拍打法的學習與操作要領在于早期站樁練氣，醫者如每日站樁20 min，堅持3個月，即可嘗試進行陽掌治療。施術過程以手掌背側2～5指末節為工具，根據病情選擇治療部位進行拍打，如關節性病變可在病變關節部位及周圍拍打，而復雜性疾病可根據經絡循行或辨證補充病變遠端部位治療。治療前，施術者要選擇恰當（站位、坐位或蹲位），治療過程中宜沉肩、屈肘，保持上肢順暢，以最大程度利于自己可輕松而動作流暢地施術。
陽掌療法拍打之后，患者表皮的變化因所患病邪之不同而有所不同。治療效果以局部皮膚出現凸起瘀斑或凸起毛孔粗大的硬皮樣表現（俗稱“豬皮樣皮膚”）為佳，根據不同病情（風、濕、瘀、火等）存在一定個體差異。如瘀邪多表現為色黑、面積小，且突出皮面；風邪則為色淺紅，或膚色不變，皮面突起腫塊。上述只是典型表現，實際上臨床往往是多種邪氣合而為病，其病理產物的表現也會多樣化。拍打之后局部病理產物消散的過程是治療的延續，局部的疼痛除了在拍打完之后會有所減輕外，在病理產物消散過程中也會逐漸減輕甚至消失。另外，拍打部位出現的病理產物會隨病情不同而有不同表現；不同的患者病理產物消散的時間不同，從幾天到數周不等。
2.2 陽掌拍打法與痹證
痹證是由于風、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲機體，閉阻經絡，氣血運行不暢，導致肌肉、筋骨、關節酸痛、麻木、屈伸不利，甚至關節腫大灼熱的一類疾病[1]，相當于現代醫學類風濕性關節炎、骨質增生、脊椎炎、肩周炎、骨關節炎等慢性自身免疫性結締組織疾病，發病率高，病程長，有的造成終身殘疾。
中醫治療痹證方法眾多[2]，主要有內服外治方法，療效不一。其主要原因有以下兩方面：①痹證往往發病較久，癥狀輕微時疏于治療，待病情逐漸發展，久病入絡，單純拔罐、刮痧、理療等方法往往限于局部皮肉筋膜及脈，而對于深層次的病理產物不能有效祛除，導致短期療效明顯而長期療效不甚理想；②痹證雖為局部病變，但往往是全身機體狀態的集中反映，尤其中老年患者更是如此，因此除病痛局部部位外，尚需四診合參，標本兼治。為此，陽掌療法采用局部與循經治療相結合，尤其對于重癥頑疾可與指導患者站樁練氣相輔，以標本同治、灌氣抽瘀、疏通經絡，達到局部與周身協同治療的目的。
3 結語
結合上述2個案例，筆者臨證體驗到陽掌療法簡、便、效、廉，尤其對關節、肌肉疾病效果顯著，希冀為中醫痹證治療提供新的思路與方法，供同行參考。
參考文獻：
[1] 張伯臾.中醫內科學[M].上海：上海科學技術出版社，1985：265-269.
[2] 劉維，陳騰.中藥外治法治療類風濕關節炎進展[J].遼寧中醫雜志， 2014，41（11）：2275-2277.
【摘要】 中醫藥微生態學作為中西醫結合領域的邊緣學科，正在發展壯大，并已自成體系，探討在中醫藥院校課程體系中，以適當的方式和內容形式開展中醫藥微生態學教學，具有重要意義。
【關鍵詞】 中醫藥微生態學 教學
1 中醫藥微生態學的學科背景與開展課堂教學的必要性
微生態學（microecology）是研究棲居于人、動物、植物的微生物群與宿主、環境之間相互作用規律及其應用的一門科學，是20世紀末迅速崛起的一門新興學科。實踐證明，微生態學的發展促進了人類正確認識生命和疾病的本質，啟發人們運用微生態平衡、微生態失調和微生態防治的基本原理和規律，采取相應措施，維護或/和修復機體健康。目前，基于微生態學基礎理論，涉及微生態調節的產品已廣泛應用于醫藥、保健品、飲料、化妝品、獸藥、農藥等諸多領域。與此同時，隨著微生態學研究的深入，它與祖國醫學之間的相互關系也得到不斷的深化和擴展。這種關系主要包括中醫藥學與微生態學在基礎理論和實踐應用方面的相互闡釋、相互融會和相互為用。在祖國醫學基礎理論與臨床實踐中蘊藏著許多微生態學的基本觀點，如天人相應的“整體觀”與微生態學中生物與外環境“統一論”、陰陽學說與生態平衡與失調論、臟象學說與微生態系統論、調整陰陽扶正祛邪與微生態調節論等等，無不展現著古老中醫藥學與現代微生態學的一脈相承、相互貫通［1］。同時，有關中醫藥學與微生態學相互關系的實踐研究更是層出不窮，諸如中藥對人體微生態的影響、中藥作為微生態調節劑的作用機制和臨床應用研究、正常菌群參與機體吸收利用中藥有效成分的作用、舌苔表現與局部微生態群狀況的相互關系、微生態調節作用對針灸抗菌效應的闡釋等等［2］。由此，一門中西醫結合的新興邊緣學科—中醫藥微生態學在近年悄然興起并蓬勃發展。我國微生態學創始人魏曦教授曾預言：“微生態學很可能成為打開中醫奧秘大門的一把金鑰匙”。目前，有關“中醫藥微生態學”的基本理論和實踐研究的信息資料已初具規模，并自成體系。隨著中醫藥微生態學的研究迅速深入，其作為中西結合的新興邊緣學科也逐漸發展壯大起來。現代微生態學與古老的中醫藥學在許多基本理論觀點上具有驚人的相似之處，是現代醫學中其他學科所無法比擬的。這預示著中醫藥微生態學的深入發展，必將為中西醫結合提供更廣闊的科學內涵和更直接的參照模式。正是由于中醫藥微生態學在中西醫結合領域的重要地位，國內部分中醫院校正在將其作為一項極具特色的中西醫結合教學內容納入課堂教學。毋庸置疑，通過中醫藥微生態學課堂教學的渠道，迅速普及學科知識、廣泛培養學科人才、深入營造學科環境，對該學科本身以及中西醫結合科學的發展都具有極其重要的意義。但是，目前在國內除了部分西醫院校開設“現代微生態學”課程外，在中醫院校中，系統開設體現中西醫結合特色“中醫藥微生態學”教學內容的先例寥寥無幾。出現這種情況的原因很多，但重要的是沒有系統的教學內容及其教學材料，沒有足夠的教學學時，沒有現成的教學模式，沒有成熟的學科氛圍。為此，筆者將近幾年來在教學實踐中有關“中醫藥微生態學” 教學的一點體會進行總結，拋磚引玉，以供同仁開展中醫藥微生態學課堂教學參考。
2 開設中醫藥微生態學課堂教學的初步設想
2.1 開設模式和學時安排由于中醫藥院校普遍存在教學課時緊張的問題，獨立開設“中醫藥微生態學”課程很不現實。一種極為可行的開設模式是把有關內容納入醫藥《微生物學》課程的教學內容中。具體方法是在《微生物學》有關“正常菌群”或“微生物與中醫藥的關系”等章節中穿插“中醫藥微生態學”的教學內容，把相應章節的教學課時增加2～4學時，既不影響《微生物學》教學內容的整體結構，又能較完整地介紹“中醫藥微生態學”的內容體系。如果學時安排有困難，還可考慮通過學術講座、選修課等方式達到教學目的。
2.2 教學大綱和教學內容中醫藥微生態學屬于中西醫結合的范疇，其內容體系正在不斷探索和充實完善。在實踐中發現，將教學重點放在基礎理論和實踐應用兩個方面，遵循重基礎、重實踐的基本教學原則，既能使學生擁有本學科的基本知識結構，又符合中醫藥院校學生的自身特點和教學實際。
2.2.1 中醫藥微生態學基本理論從目前積累的研究資料看，中醫藥微生態學的理論探索主要涉及中醫藥學與微生態學基本理論的相互關系，常見的有中醫學的整體觀與微生態學的生物與內外環境統一論、中醫學的陰陽學說與微生態學的平衡與失調論、中醫學的臟象學說與微生態學的微生態系統論、中醫學的調整陰陽扶正祛邪理論與微生態學的微生態調節論等等。
2.2.2 中醫藥微生態學的實踐研究中醫藥微生態學在實踐應用方面的研究資料很多，涉及到臨床診斷、治療以及保健預防等諸多方面，比如中藥作為微生態調節劑的系列研究，尤其是中藥對腸道微生態的調節作用；針灸通過扶持正常菌群而發揮抗菌、抗感染效應；腸道微生態效應對機體吸收利用中藥有效成分的影響；中藥對消除R質粒的作用；納米中藥的微生態調節效應；舌診的微生態學原理等等。
2.3 教學方法和教學手段
2.3.1 突出中西醫結合特色、強調實用知識中醫藥微生態學作為中西醫結合邊緣學科，教學實踐中應注意抓住上述典型的中西醫結合知識點，由點及面，將兩個內容體系有機結合起來，突出二者優勢，有利于加深學生對本學科內容的理解。另一方面，在基本理論的講解過程中，適時穿插適用知識的介紹，有利于吸引學生對邊緣學科的興趣。比如在介紹微生態調節劑的臨床治療作用時，結合“金雙歧”等藥物的臨床應用效果給學生講授，促進學生對“生態調節效應”的理解。
2.3.2 注重啟發誘導、培養學生綜合分析能力中醫藥微生態學與其他中西醫結合課程一樣，其理論和實踐知識都處于不斷探索和完善的過程中，許多基本概念、基本原理尚無定論。在講授過程中，學生會提出很多問題，有關于基本理論的，有關于實踐應用的，對此不僅要認真負責解答，更要引導學生利用已經學過的知識進行分析，變“授之以魚”為“授之以漁”，使學生通過自己對知識點的分析，掌握中西醫各自的理論要點。
3 展望
微生態學是生命科學的重要分支，隨著21世紀生命科學的發展，微生態學也必然迅速成長。中醫藥微生態學是我國中西醫結合科學的重要組成部分，也是我國微生態學獨具特色的分支科學。當前我國中醫藥事業面臨著前所未有的發展機遇，我們應不失時機地加速中醫藥微生態理論與應用知識的深入研究和宣傳普及。中醫藥微生態學教學的廣泛開展，是宣傳中醫藥微生態學知識、培養中醫藥微生態學人才的必經之路。中醫藥微生態學的教學目前尚有很多問題需要解決，在教學工作中需不斷地總結經驗，尋找規律，探索本質，發展理論，促進實踐，為發展中醫藥微生態學事業以及中西醫結合事業作貢獻。
參考文獻
