發布時間：2023-06-21 09:07:15
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的循證醫學臨床實踐樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
中圖分類號：R2-0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）08-0081-02
隨著醫學科學的不斷發展和社會的進步，傳統醫學教育的缺陷日漸明顯，以往教學過程中只強調傳授知識的灌注式教學方式、經驗式的教學方式、以技能培訓為目的教學方式遠遠不能適應醫學發展的需求。以往的兒科臨床教學，學生從校園走進醫院，無論是在教室還是在病房，教學形式都是以教師為主體。對臨床實習學生們來說，除了跟著帶教的老師查房、寫病歷、記病程記錄、看操作，就是聽老師小講課，整天忙忙碌碌，收獲卻不佳。同學們所掌握的兒科理論知識與臨床工作常常脫節，實際操作能力及臨床思維能力欠缺。當問及臨床個體病例的診斷、鑒別診斷、治療及預后的相關問題時，就不會歸納總結，常常答不出來；當面臨臨床實際問題時，往往缺乏臨床思維和解決臨床問題的能力，不能夠將所學到的醫學知識橫向聯系。遇到兒科病人病史采集困難、患兒不配合體格檢查、與家長溝通時又缺乏技巧，導致寫不好病歷、不知道怎樣進行診斷和治療、醫囑也不會開。如何培養實習生主動學習的能力、臨床思維的能力、以及解決臨床問題的能力，是值得我們兒科臨床教學工作者重視，并亟待解決的問題。針對培養學生臨床實踐能力，國內已經開展了“標準化病人臨床教學法”、“以問題為基礎的教學法”、“病案式教學法”等不同的方式進行臨床教學，對學生的臨床思維能力有了一定的提高。
20世紀70年代英國流行病學家、內科醫師Archie Cochrane提出循證醫學的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以證據為基礎的臨床醫學，其核心是任何醫療措施的實施都應建立在最好的醫學科學信息的基礎上。臨床醫生必須慎重、準確地應用當前所獲得的最佳研究證據，同時結合醫生個人的專業技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完善地結合起來，制定出系統而全面的病人治療措施。循證醫學作為目前國際醫學領域興起的新型臨床醫學模式，為我國傳統臨床醫學及教學模式帶來新的啟示。處在信息技術高速發展的時代，循證醫學模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，并應用于臨床工作，指導兒科臨床實踐，也使兒科臨床醫學工作模式由經驗型向科學型轉變，使兒科醫師能及時獲得準確、可靠、前沿的醫學信息，提高了兒科疾病的診療水平，使兒科醫師能更好、更全面地為病人服務。
基于循證醫學的理念，針對提高兒科臨床實踐教學質量，培養兒科實習學生主動學習及解決臨床問題的能力。我們在兒科臨床實習教學過程中，開展以實習學生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結合病案導入式教學及問題導入式教學方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發給實習同學。學生為主導，分小組進行討論前的準備工作，運用EBM醫學模式，充分發揮學生的積極主動性，教師引導學生通過現有網絡平臺查閱國內外有價值的文獻，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關的資料，并學習對資料的準確性進行評價，引導學生把所獲得的兒科理論知識橫向聯系，分析總結出與病例相關的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關依據。
在疑難病例討論前，學生以小組為單位將分析總結的報告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學生為主導，進行知識的分享，教師引導進行重點、難點的討論。從而提高實習生學習的主動性，提高同學們的自學能力，使學生將所學知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學們解決臨床問題的能力。這一教學方法，使學生能夠在掌握兒科基礎知識的前提下，帶著問題去學習。通過網絡平臺等相關的信息技術，能充分發揮學生的積極主動性，激發學生們學習的熱情。通過對所查閱國內外文獻的收集、整理、分析，總結出與問題有關的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學生的自學能力，交給學生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實習學生的臨床思維，培養了學生解決臨床問題的能力。
基于循證醫學理念的要求，改革兒科臨床教學的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發式和誘導式教學的方法，充分調動了學生學習的主動性和積極性，使學生不僅僅單純掌握現有的醫學理論知識和技術，更進一步加強了實習學生創新精神和創造能力的培養。對實習學生提出更高的要求，不僅使學生將兒科理論知識與臨床工作緊密結合，而且讓同學們將所學到的醫學基礎理論與臨床實踐相結合，將基礎學院學到的計算機課程、文獻檢索課程的相關知識與兒科臨床實踐相結合。通過這一教學方法的改進，隨著網絡技術的產業化和普及化，醫學生將能夠運用更多的現代科學技術獲取大量的文獻信息和醫學資料，使醫學生能在以后的醫學工作中掌握更多主動學習的機會，以獲取更有價值的新知識、新技術，進一步培養了學生解決臨床實際問題的能力。這有助于培養學生科學的醫學觀，使醫學生們學到保持自我更新醫學知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學畢業后的工作中始終保持學習并不斷獲取最新信息的能力，實現醫學教育與臨床實踐相結合、終身學習的良好臨床醫學教育模式，培養出更多能適應醫學科學發展的新型臨床醫生。
在基于循證醫學理念的這一教學過程中，教師也必須查閱相關文獻、學習相關醫學資料，不斷提高，達到了教學相長的目的，從而促進兒科臨床教學從經驗型向科學型的進一步轉變，使兒科臨床教學水平不斷提高。通過這種基于循證醫學理念的兒科臨床實習教學方法的探索，我們能逐步提出更完善的運用EBM理念指導兒科臨床實習教學改革的方案，并推廣應用于兒科臨床實踐教學，進一步提高我們兒科臨床教學的質量。
醫學教育是醫學人才培養的重要載體，醫學模式的轉變對醫學教育提出了新的要求。傳統的臨床醫學教育觀念已不能適應現代醫學的醫學教育需要，引入循證醫學模式為導向的臨床醫學教育新觀念是必然的趨勢。循證醫學教育模式的采用，對促進醫學教學質量的進一步提高，培養高素質的醫學人才，提高臨床醫療質量將產生重大的影響。
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[關鍵詞] 循證醫學；臨床中藥學；研究生教育；教學方法；教學難點
[中圖分類號] R28 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）12-0123-03
The practice and discussion about evidence-based medicine teaching in the clinical Chinese pharmacy
XU Chang1 MA Zhijie1 ZHOU Li2 ZHONG Meng1 XIE Junda1 LI Jian3 ZHAO Kuijun1
1.TCM Pharmacy Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Cardiology Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.School of Basic Medical Sciences， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China
[Abstract] In order to improve the teaching quality of clinical Chinese pharmacy in our hospital， we teach the graduate student evidence based medicine（EBM） knowledge. Teaching methods are as follows： classroom teaching and lecture combined to impart knowledge of EBM， using the network resources to enrich the knowledge of EBM， the idea of training EBM in the process of teachers' teaching， combination of problem based learning method（PBL） and EBM in teaching， encourage graduate students to write EBM papers. Although it has achieved a wealth of teaching results， but there are still the following teaching difficulties： the lack of high-quality randomized controlled trials（RCT） clinical data in China， graduate students' statistical ability is relatively weak， graduate students lack the ability to discover， analyze and solve problems. In general， evidence-based medicine is helpful to the discipline construction and personnel training of clinical Chinese pharmacy.
[Key words] Evidence-based medicine（EBM）； Clinical Chinese pharmacy； Postgraduate education； Teaching method； Teaching difficulties
循證醫學（evidence-based medicine，EBM），意為“遵循證據的醫學”，是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫師的臨床技能及既往經驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫療決策與診治方案[1]。自1992年Gordon Guyatt于JAMA雜志首次提出此概念始，循證醫學迅速與臨床各學科的教學實踐相結合，在不斷豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統臨床教育模式的轉變[2]。
臨床中藥學是指在傳統中醫藥理論的指導下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內的作用及機制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評價及應用規律的綜合性學科[3]。作為一個新興學科，臨床中藥學的教學模式及內容尚處于摸索階段[4]。本單位于2015年成立臨床中藥學碩士招生點，且于當年成功招生，依托本科室課題背景及首都醫科大學教學資源，在研究生教學中，開展循證醫學培訓與鍛煉，且碩果頗豐?，F將循證醫學應用于臨床中藥學教學的方法、成果及難點做一歸納總結，以供同仁參考引智。
1 循證醫學應用于臨床中藥學的教學方法
1.1 課堂教學與講座相結合系統傳授循證醫學知識
在臨床中藥學的常規教學中，帶教老師將循證醫學的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學內容中，通過系統地傳授讓醫學生正確掌握循證醫學的基本知識，再依靠本院循證醫學中心及首都醫科大學豐富的教學資源，針對循證醫學的重點及難點定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫學生能夠深刻理解循證醫學的研究方法與研究手段。
1.2 利用網絡資源豐富循證醫學知識
在醫學教育中融入以多媒體技術及網絡技術為核心的信息技術，已成為新型醫學教育模式的發展趨勢[5]。帶教老師通過微信群、QQ群等流行社交軟件，將循證醫學相關課件、文獻、資料推送給研究生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點在群組中詳細講解，還可以實時回答研究生在學習循證醫學過程中所產生的疑問與不解之處。另外，這種線上學習交流方式不僅可以避免學生“羞于問、不敢問”的常見教學難題，還增加了學生與學生、學生與老師之間的交流機會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學與學習環境。
1.3 教師帶教過程中培養循證醫學理念
在傳統教育模式下，知識更新速度往往較慢，而醫學及藥學領域知識的更新速度卻是極快的，如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強化降脂的理念[6]。所以，在帶教過程中，帶教老師需讓研究生親身感受到醫學、藥學知識不斷更新的現實性與必要性，再通過具體的循證醫學案例使其掌握獲取知識、辨別知識、應用知識的能力。
1.4 基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫學教學相結合
與傳統教育模式相比，基于問題的學習方式（PBL）將“以教師為中心，學生被動學習”模式轉化為“以學生為中心，學生主動學習”模式[7]。PBL教學模式不僅可以激發學生的學習興趣，增加獲取知識的機會，還可以提高學生自主分析解決問題的能力，培養良好的學習習慣及與他人的交流方式。
在臨床中藥學的教學中，將PBL教學與循證醫學教學相結合，即“向研究生提出問題，并告知問題的解決手段（循證醫學），讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內容旨在調動研究生的主觀能動性，培養其自主發現問題、解決問題的能力，提高自身的綜合能力及實戰能力。在此模式下訓練的研究生不僅擁有嚴謹的臨床思維，而且在查閱文獻、分析總結、語言表達及科研寫作等方面表現出較強的能力[8]。
1.5 鼓勵研究生撰寫循證醫學論文
在就業壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高自身能力與含金量才能于萬千就業大軍中脫穎而出，而研究生在完成規定學習任務之余，無疑是增強自身競爭力的重要舉措之一[9]。因此，鼓勵研究生對臨床中的實際問題進行循證醫學研究，并撰寫相關論文，不僅有助于其對循證醫學知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。
2 循證醫學應用于臨床中藥學的教學成果
自本專業研究生入學一年以來，循證醫學教學不僅激發了研究生獲取知識的積極性，變被動學習為主動探索知識；同時還提高了研究生自主發現問題、分析問題與解決問題的能力。更為可貴的是，一方面，循證醫學教學可使研究生養成縝密且靈活的臨床思維，促進其在今后的查房、醫囑審核、會診及科研等工作中做出正確、先進的用藥指導意見；另一方面，研究生通過循證醫學研究會親身感受到醫學、藥學知識海洋的廣闊與多變，促使其養成孜孜好學、不斷完善自身知識體系、終身學習的良好習慣，這對新一代醫藥人才的培養具有重要意義。
循證醫學教學的同時也增強了帶教老師的循證醫學理念，不僅促進其在臨床中藥學的工作中做出科學的用藥指導，還促進了循證醫學及流行病學科研的開展。在進行循證醫學教學的一年來，本教學點已于國家級中文核心期刊發表循證醫學論文2篇，分別為鹽酸小檗堿片治療非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析[10]及雷公藤多苷聯合甘草酸單銨治療銀屑病的臨床療效Meta分析[11]，不僅拓寬了鹽酸小檗堿片及雷公藤多苷的應用范圍，還為臨床治療非酒精性脂肪性肝病及銀屑病提供了新的思路與參考。
3 循證醫學應用于臨床中藥學的教學難點
3.1 國內缺乏優質的隨機對照試驗（RCT）臨床資料
循證醫學的研究基石是通過雙盲隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）以評價某種藥物或療法對某種疾病的療效及毒副作用[12]。由此可見，循證醫學重視證據，不迷信權威。現行醫學各學科診療指南的證據主要來源于以美國為首的西方發達國家，但由于人種、飲食結構、環境等因素的不同，這些指南并不完全適用于我國患者。然而，正規的臨床試驗所需樣本量大、研究周期長，需要投入大量的人力與物力，還需避免商業利益對結果的影響。由于我國的循證醫學概念引入較晚，現有的嚴格、正規的隨機對照試驗臨床資料可謂鳳毛麟角，尤其有關中藥的臨床報道仍以觀察性研究為主，導致在進行中藥的循證醫學研究中，缺乏優質、具有代表性的臨床原始資料。
3.2 研究生的統計學功底普遍薄弱
循證醫學與統計學是緊密相連的，數據的篩選、方法的選擇均離不開統計學基本原理[13，14]。在循證醫學教學中，帶教老師必須在闡述相關統計學知識后，方可講授循證醫學知識[15-17]，表明現有的研究生《醫學統計學》課程與實際應用多有脫節，其所講授的知識過于陳舊、繁雜，且應試教學模式過于死板、老套，導致研究生難以把握統計學的重點與難點，無法掌握實際科研工作中所需的數理統計知識。故應加快《醫學統計學》課程改革，改變教學模式，更新教學內容，增強研究生對統計學的實際應用能力。
3.3 研究生缺乏自主發現、分析、解決問題的能力
限于傳統醫學教育模式，研究生的主動性普遍較差，帶教老師需向其布置具體的任務，交代具體的研究方法與軟件，甚至還需對結果進行分析思考[18，19]。研究生大多不具備自己發現問題、分析問題、解決問題的意識及能力，僅滿足于完成老師交給的任務，導致離開教師及學校，研究生無法獨立開展循證醫學工作。授人以魚不如授人以漁，帶教老師一方面要向研究生傳授具體的循證醫學理論與知識，另一方面也要著重培養研究生的獨立思考能力，提高研究生學習及科研的主動性與積極性，使其學以致用。
4 展望
將循證醫學應用于臨床中藥學乃至各科臨床教學中，對研究生的臨床診治、科學研究、人文關懷及個人發展均具有較強的促進作用。作為首都三甲教學醫院，我們肩負著向社會輸送高水平醫學、藥學人才的重任，而循證醫學無疑是現代醫學與藥學的發展方向與診療理念。因此，于本碩士點內開展循證醫學研究，貫徹循證醫學理念，推動循證醫學與臨床中藥學教育的融合是我們義不容辭的任務。在今后的教學中，我們將深化對循證醫學的教學，大膽嘗試新型培養模式，同時望能給業界同仁些許參考。
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論文摘要:分析了醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用，重點介紹了池京大學第一醫院圖書館開展循證醫學資源利用教學的實踐和特點。
循證醫學(Evidence一basedMedicine,EBM)即遵循證據的臨床醫學。循證醫學要求醫務人員由以理論為基礎加經驗的醫學模式向以科學證據為基礎的模式轉變，通過嚴格的檢索、挑選和評價文獻來回答臨床醫護人員提出的問題。使臨床醫療人員認識循證醫學在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導臨床醫療人員檢索并利用循證醫學資源，是醫院圖書館員的職責所在。北京大學第一醫院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫學資源的教學與培訓工作，取得了一定的效果。
1醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用
國外臨床教學醫院的圖書館員較早認識到了圖書館在醫院開展循證醫學資源利用的教學中所能發揮的重要作用。近年來在美國的醫院圖書館中開展了基于醫院臨床的圖書館服務。例如，在克里斯蒂安娜醫療健康系統中，學科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫學臨床研究證據的查找，指導臨床醫師利用循證醫學資源川;在田納西州大學醫學中心的臨床教學醫院中，圖書館在指導臨床醫師及實習醫師學習利用循證醫學相關資源也發揮了重要作用。目前，國內已開始認識到了醫院圖書館在循證醫學中的作用，通過收集、檢索多種循證醫學資源，將最佳的臨床研究證據傳遞給臨床醫師等。
從國內外對醫院圖書館在循證醫學實踐中的作用的探討可以看到，醫院圖書館員除了幫助臨床醫療專業人員查找循證醫學資源外，應讓臨床醫療人員體會到循證醫學資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫學資源，這就需要對臨床醫療人員開展相關循證醫學資源的教學與培訓。因此，該院圖書館組織臨床學科館員，開展了針對臨床的循證醫學資源利用的教學與培訓工作。
2開展循證醫學資源利用教學的特色
2.1由臨床學科館員擔任相關的教學工作學科館員制度是以學科為基礎的對口服務模式，是圖書館為開展深層次的學科咨詢而采取的最新服務措施。為更好地開展循證醫學資源的教學，一方面圖書館組織有醫學背景的圖書館員作為臨床學科館員深人到臨床科室開辦循證醫學資源的講座及培訓等，根據臨床科室的時間、不同層次的需求，結合科室的相關臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運用循證醫學資源，開展與臨床結合的循證醫學資源的培訓。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫師擔任科室兼職學科館員，對這些來自不同科室的兼職學科館員進行包括循證醫學資源在內的常用生物醫學資源檢索等技能培訓，解決各自科室經常遇到的相關問題。至今，該院圖書館的臨床學科館員先后開展了近40次循證醫學資源利用的培訓。通過這些講座，臨床醫師進一步體會到利用循證醫學資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據，開展循證醫學實踐。在開展循證醫學資源利用教學與培訓中學科館員與臨床科室的聯系進一步加強。
2.2不斷豐富循證醫學資源利用教學與培訓內容并進行科學組織除了網絡上大量的免費循證醫學資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫學數據庫。循證醫學資源的不斷豐富為臨床醫療專業人員提供了便利，但也對臨床醫療人員了解和利用循證醫學資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網絡循證醫學資源導航系統并指導臨床醫師使用。目前，因特網上與循證醫學有關的網站已有5000多個，這些網站的內容新穎，且有很多是免費。為了便于臨床醫師使用，該館將常用的幾十種循證醫學網絡資源進行分類整理，并做成網絡循證醫學資源導航系統，放在圖書館主頁上，供臨床醫療人員檢索利用。
2.2.2指導臨床醫師利用循證醫學數據庫。該院先后購置了專門的循證醫學數據庫，如美國臨床醫學事實型數據庫(MICROMEDEXHealthcareSeries),循證醫學評論數據庫(EBMReviews)、臨床實證全文數據庫(ClinicalEvidence),MDConsult數據庫等。這些數據庫在臨床實踐中的應用價值較高，許多臨床醫師卻未曾接觸過。圖書館臨床學科館員結合不同科室的特點，將這些數據庫介紹給臨床醫師并輔導他們使用。
2.2.3指導臨床醫師利用其他生物醫學數據庫查找臨床研究證據。除了專門的循證醫學數據庫外，從常用生物醫學數據庫如CBMdisc,MEDLINE,PubMed等中也能直接查找臨床研究證據。特別是當從專門的循證醫學數據庫中檢索不到相關的循證醫學證據或臨床醫師想更多了解相關臨床研究證據時，可以考慮利用這些數據庫。將利用這些常用的數據庫檢索循證醫學證據的方法介紹給臨床醫師，指導他們查找臨床研究證據。如介紹如何從CBM-disc,MEDLINE等數據庫中檢索系統綜述、實踐指南、隨機對照試驗、對照臨床試驗、有關診斷、治療、病因、預后等循證醫學證據。
2.3多種教學形式并重為更好地為臨床服務，指導臨床醫師利用循證醫學資源，該院圖書館根據需要采取了在全院范圍內開展講座，深人臨床科室教學，舉辦臨床醫師短期培訓班及面向臨床醫師的個性化咨詢輔導等多種教學與培訓形式。
2.3.1開展全院范圍內的循證醫學資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫學資源的相關講座，通過講座對全院醫師進行循證醫學資源檢索與利用的宣傳及培訓。這種形式相對比較固定，參加人數較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫學資源利用的教學。這是最為靈活，也是應用最多的形式。目前該館已經25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業需求及時間安排，該館根據不同科室的時間科學安排講課時間和教學重點。在介紹循證醫學資源當中，結合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫師親身體驗通過查找循證醫學證據來指導臨床決策的制定。這樣教學形式可以在授課過程中隨時進行互動交流，既讓臨床醫師認識到了循證醫學在臨床實踐中的重要作用，又調動了臨床醫師學習利用循證醫學資源的積極性。
2.3.3針對臨床醫師(含進修醫師)舉辦短期培訓班。該院臨床醫師較多，每年進修的醫師也較多，他們大多對生物醫學資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫師及進修醫師舉辦4期生物醫學資源檢索與利用的培訓。針對參加短期學習班的臨床醫師，有重點地介紹循證醫學相關資源。如進修醫師大多來自基層醫院，當地數據庫資源較少，因此以介紹網絡循證醫學資源導航系統中的免費循證醫學資源為主，以便進修醫師返回基層醫院后，能利用自身的網絡條件查找免費循證醫學資源。新晨
2.3.4開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。循證醫學資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結合，僅靠課堂教學與培訓是不夠的。因此該館在日常工作中根據臨床醫師提出的具體問題，開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。如臨床醫師想查找某方面的循證臨床證據，該館會根據其要求，直接指導臨床醫師先利用專門的循證醫學數據庫進行檢索，如果對檢出結果不滿意，再對CBMdisc,MEDLINE,PubMed等進行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內容，然后結合循證醫學篩選臨床研究證據的標準，制定進一步的檢索策略進行組配，并根據檢索出的文獻進行適當調整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關的臨床研究證據，使臨床醫師在臨床實踐中進一步學習掌握檢索和利用循證醫學資源。
3在臨床循證醫學資源利用的教學與培訓中的發展方向
1•1全球面臨的挑戰隨著人口增長、年齡老化、新技術和新藥物的應用、人類健康需求層次的提高,使醫療費用以高于國民生產總值的速度增長,國家衛生總費用已超過了社會經濟的承受能力。而高新技術、高檔設備、高價藥品的層出不窮,更加劇了有限衛生資源與無限增長的衛生需求之間這一全球性的矛盾。如何在保證或提高醫療質量的前提下,促進醫務人員臨床醫療決策的科學化,合理應用現有的醫學技術如藥物、診斷和治療措施等,充分發揮有限衛生資源的效率,控制醫療費用上漲,已迫在眉睫。而要形成醫務人員良好的醫療實踐行為,最有效的方法是從醫學生的醫學教育抓起。為此,我們將面臨新的挑戰,即如何使醫學教育適應21世紀的需要。
1•2信息時代的挑戰在當今知識爆炸的時代,臨床醫學研究突飛猛進,日新月異。據估計,1992年全世界每年約有200萬篇生物醫學文獻發表在2萬多種生物醫學雜志上,年增長率約為6•7%。一個內科醫師需要每天不間斷地閱讀19篇本專業的文獻才能基本掌握本學科的新進展、新研究結果。因此,如何在信息的海洋中既系統、全面而又快速、有效地獲取所需要的醫學文獻,掌握快速閱讀和正確評價臨床醫學文獻的基本原則和方法,并將設計科學、結果真實和可靠的文獻用于臨床醫療、科研和醫學教育實踐,是臨床醫務工作者、科研人員和醫學生必備的基本技能。
1•3知識更新1956年,哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾說過:醫學生在校期間所接受的知識中,有一半在10年內將證明是錯誤的,而糟糕的是,沒有一位教師知道,哪一半是錯誤的。這就形象地說明,隨著時間的飛逝,我們現有的知識和臨床技能正在逐漸過時。Ransey等發現醫學生掌握新知識的情況與從醫學院畢業的年限呈顯著負相關關系。加拿大的一項研究發現,臨床醫師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫學院畢業的年限,而不是根據患者靶器官損害的嚴重程度進行醫療決策。為了更新知識和提高臨床技能,臨床醫師常常參加一些繼續教育(continuingmedicaleducation,CME)項目的培訓。系統評價(systematicreview,SR)有關醫學繼續教育項目的隨機對照試驗卻發現,傳統的、灌輸式CME項目雖能短時期內增加知識,卻既不能改變臨床醫師的長期臨床實踐行為,也不能改善疾病的最終結局。因此,如何使醫學生在校期間學會主動更新過時的知識,成為一名終身的自我教育者,急需改變傳統的、灌輸式醫學教育模式。
1•4我國現有醫學教育存在的問題我國高等學校教學工作長期存在教學內容陳舊、教學方法過死、人才培養模式單一與社會用人單位接口過窄的問題。我國培養的大學生基礎理論和基本訓練較好,但創新精神和創造能力不足是很大的弱點。因此,改革教學方法,加強創新精神和創造能力的培養,加強學生在教學活動中的主導地位,培養學生主動學習的意識和能力,是我國高校教學改革的重要任務。循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀中葉,強調任何醫療決策的制定應遵循和應用科學證據。在疾病的診斷和治療過程中,應將個人的專業知識與現有的最好研究證據、病人的選擇結合起來進行綜合考慮,為每個病員作出最佳的醫療決策,這是對傳統醫學模式(即根據醫師的經驗、直覺進行醫療決策)的挑戰。從醫學教育的角度看,循證醫學不同于傳統的醫學教育模式,它以解決臨床問題為出發點,提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,培養醫學生主動學習和解決問題的能力,樹立正確、科學的醫學觀,為規范今后的臨床實踐行為打下基礎。在醫學教育中引入循證醫學的原則和方法,幫助醫學生和醫務工作者學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫療決策中將現有的最好臨床研究證據融入到臨床判斷中,將極大地提高疾病的診治水平,改變目前醫學教育的局面。
221世紀醫學教育的方向—循證醫學教育和再教育
1982年McMaster大學率先對住院醫師進行了以“病人問題為中心的自學課程培訓(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是當今循證醫學實踐的初型。目前,許多發達國家都在改進本科生、研究生和繼續教育課程的教學目的和方法,強調循證醫療和以問題為基礎的自我教育式的學習方式,其基本步驟如下:第1步:從臨床實踐中,提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題;第2步:檢索相關的、現有的最好研究證據;第3步:根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則,嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性;第4步:應用研究證據并結合臨床專業知識、病人的選擇解決臨床問題,指導醫療決策;第5步:評價實踐后的效果和效率,進一步提高。
2•1如何在醫學教育中引入循證醫學
2•1•1新入校的醫學生循證醫學教育的對象主要為臨床醫學生,但對新入校的醫學生,應盡早開設此課程,介紹循證醫學的理念和原則,讓學生從思想上認識經驗醫學的缺陷和循證醫學的優勢,引導學生認識事物發展的雙重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的實踐經驗,為避免可能形成的不良觀念和行為模式,規范醫學生的職業行為打下基礎。
2•1•2臨床前期的醫學生(preclinicalstudent)臨床前期的醫學生,應教會他們必備的基本技能,包括如何正確閱讀、評價醫學文獻和如何快速、有效地查尋相關文獻資料,重點是為他們在臨床實踐循證醫學打下基礎。應先講授相關理論和原則,再結合真實或模擬的病例進行實踐和討論。例如,根據患者的病史、體格檢查和實驗室檢查結果,提出需要解決的具體問題,指導學生采用正確的檢索策略,查尋有關的文獻資料,對所檢出的文獻認真閱讀和嚴格評價,以明確文獻的真實性、臨床重要性和推廣應用價值。未進入臨床的醫學生由于缺乏臨床經驗,在上百人的課堂上組織有效的討論有一定的難度,討論病例由教師提供,分小組進行討論。
2•1•3進入臨床的醫學生和各級臨床醫師臨床實踐每天都會面臨許多有關疾病診斷、治療和預后的問題,而問題的解決常常是通過被動接受同事或上級醫生提供的知識和信息,或從教科書上查尋答案,以這種被動方式獲得知識雖然方便,卻可能不可靠或已過時。講課、查房、?？撇±懻摷按蟛榉渴菍嵙暽⑦M修生和各級臨床醫師接受繼續教育的主要形式之一,但多數仍是采用灌輸式的方法。采用以問題為基礎的自我教育方式,可變被動為主動,充分調動學員的主動性和積極性以解決臨床實際問題。其基本方法為:由主管病人的醫師報告在醫療實踐中遇到的疑難病例、提出需要解決的問題、提供查尋的最新研究證據,大家一起討論、評價研究證據的真實性和實用性,最后結合主管的病例制定診斷、治療決策,指導實施、全程監測和后效評價。教師或上級醫師的作用在于指導各級醫師采用正確的檢索策略和途徑系統、全面地查尋研究證據,正確評價文獻的真實性和臨床價值,如何將文獻的結果與具體病人的病情相結合以解決臨床實際問題。
2•2如何有效地進行循證醫學教學要有效地開展循證醫學的教學,必須與日常的臨床實踐緊密相連,否則讓人感覺只是學術上的海市蜃樓,可望而不可及。為此:(1)教授循證醫學的教師必須有豐富的臨床經驗和掌握查尋、閱讀文獻的技能,具有滿腔的熱情;(2)選擇的評價資料應該是學生經常遇到的和重要的臨床問題,特別是有爭議且目前尚未統一認識的問題,這樣有利于使學生深刻認識進行文獻評價的實用性和重要性,啟發學生學習的積極性和主觀能動性;(3)文獻評價的原則應盡可能簡明、扼要,不要讓學生望而生畏,如診斷性試驗的評價,應重點強調研究對象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如輕、中、重度患者,治療和未治療的患者等?診斷性試驗是否與金標準進行了盲法和獨立的比較?(4)創造必要的條件,使研究證據的查尋方便、簡捷。例如:除了常用的醫學文獻數據庫Medline和中文生物醫學文獻數據庫外,應提供目前世界上經過評價的文獻數據庫(cochranelibrary、bestevidence)或相關的雜志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、書籍(evidence-basedcardiology)等,以幫助教師和學生快速、有效地查尋信息;(5)注意將現有的最佳證據用于臨床決策,指導醫療實踐,并后效評價效果,總結成功的經驗和失敗的教訓,從中發現存在的差距或不足,用以指導進一步的實踐。
3循證醫學教育的實踐與展望
自1982年McMaster大學將循證醫學引入醫學教育,已引起全世界的廣泛關注。許多國家已將他們的經驗引入自己的醫學教育中,特別是研究生、住院醫生培訓和醫學繼續教育。美國20%以上的大學開設了循證醫學課程。巴西為本科生、護士、臨床和社區醫務人員開設了循證醫學培訓課程,培養循證醫學碩士、博士,從事高層研究、教學和管理。澳大利亞已將循證醫學作為臨床醫學的基礎學科之一,已納入醫學生必修課程。意大利、英國、荷蘭等國家也已對全科醫師進行循證醫學培訓。四川大學于1999年率先對醫學生、研究生、臨床醫務人員、中華醫學系列雜志的編輯、衛生部、省市衛生廳局、計生委和中管局的管理干部等進行了循證醫學、衛生技術評估等相關知識的培訓。
摘要：臨床實踐中已經開始廣泛使用循證醫學教育，需要醫生通過最佳的臨床證據以明確、負責的態度根據病人的實際情況建立針對性的臨床診療計劃。循證醫學教育模式主要是結合臨床實踐、醫學教學，使學生高效、終身的學習得以實現，是目前醫學教育的必然發展方向。麻醉科教學全面應用循證醫學教育可有效避免學生知識層面參差不齊、學生主動性差等方面的情況。
關鍵詞：循證醫學；教育；麻醉臨床教學；應用措施
作者：柏平 閆東（通訊作者） （重慶醫科大學附屬永川醫院重慶402160）
最近幾年，隨著現代醫學發展腳步逐漸加快，循證醫學作為結合臨床醫學與臨床流行病學的新體系，被廣泛用于醫學的臨床教學中[1]。循證醫學教學能加快臨床醫學的發展速度，還可改變傳統經驗醫學模式，建立以證據為基礎的循證醫學教育模式[2]。臨床醫學中麻醉學占據著非常重要的位置，將循證醫學教育引入麻醉臨床教學中，可有效培養學生解決問題、思考問題的能力，有利于建立良好的職業思想，促進教學有效性明顯增強，為醫學生全面投入臨床工作提供良好的依據。
1麻醉學教學中引入循證醫學的優勢與步驟
1.1循證醫學的優勢
麻醉科臨床教學中引入循證醫學教育可促進學生臨床實踐能力明顯提高，可全面聯系學生臨床實踐活動以及理論知識，并在臨床工作中有效的應用理論知識，幫助學生形成全面的診斷思維，促進學生學習主動性、積極性明顯提高[3]。1）統一麻醉操作方式。通過應用循證醫學教育后能以證據作為基礎，對操作方式進行規范、統一。2）患者治療依從性明顯增加，降低并發癥發生率，使患者治療預后明顯改善。3）按照循證醫學的方式，能促進學生在極短的時間能查找到相關文獻資料，更好的服務于臨床科研工作。4）促進帶教老師知識水平明顯提高。5）及時改進教學方法以及更新教學內容。
1.2教學步驟
首先，由帶教老師按照患者的實際情況提出相關問題，供學生循證實踐；其次，學生按照老師的問題可以通過在線服務、循證雜志、與證據相關的數據庫、循證教科書等查找到最佳的證據；再次，對查找的證據進行嚴格評價，因為科學研究質量有一定的區別，內容也存在差別，因此，要對檢索文獻的合理性、可行性進行評價；最后，將嚴格評價的證據在臨床實踐中應用，確保能為患者提供更為良好的服務。
2麻醉臨床教學中應用循證醫學教育的對策
2.1加大臨床帶教醫生的培訓力度
麻醉臨床帶教老師在教學中需要將以往傳統教育模式全面改變，同時具備查詢閱讀文獻技能、豐富臨床經驗以及循證醫學知識等，能夠在書籍、相關雜志、文獻數據庫、中文生物醫學文獻數據庫、醫學文獻數據庫等查找到有關的醫療信息。因此，需要加強臨床帶教醫生的培訓工作，確保帶教醫生所掌握的知識能滿足學生學習的需求，為提高學生掌握知識的有效性奠定良好的基礎。
2.2及時更新教學內容
麻醉臨床帶教老師需要避免因循守舊的教學方式，不能只依靠自身的臨床經驗開展教學，需要積極的更新麻醉知識，在臨床教學中以“終身教育”的模式取代“終結性教育”模式，確保能夠具有不斷更新知識以及探索知識的動力以及勇氣，改變傳統機械教學的模式。另外，臨床帶教老師在了解麻醉科前沿知識的同時，對于外科發展動態以及基礎學科要積極了解，促使學生學習積極性明顯提高。
2.3及時改進教學方法
循證醫學教育模式應用在麻醉臨床教學中以提出問題—證據查找—證據分級評價—證據篩選—證據應用等為主要步驟。因此，帶教老師需要按照循證醫學的相關環節，要求學生有計劃性、有目的性地進行系統訓練。學生以及教師同時對患者進行診療、觀察，通過分析患者實驗室檢查結果、臨床體征、臨床病史等基本資料，找到本次教學中需要解決的問題，并提出針對性的診療建議。帶教老師應該讓學生講出治療的合理性以及診斷的依據，并對如何利用圖書館資料庫、中衛CNKI檢索系統、醫學檢索系統與醫學文獻分析等進行詳細的講解，確保學生對網絡醫學技術有著一定的掌握。另外，教會學生對查閱的文獻資料進行批評性評價，讓學生在臨床情境中應用相關信息，使學生采用咨詢教師、查詢課本、查詢文獻等方式找到相關證據，并查找所選擇的治療方法與診斷依據是否與其他文獻存在相同的情況，對不同方法的可行性、可靠性進行評價，最后對提出問題的答案進行綜合分析。根據上述步驟開展啟發性教學，以“授人以漁”取代“授人以魚”，對醫學生實踐行為進行規范，從而培養醫學生良好的職業行為。
3麻醉臨床教學中應用循證醫學教育的不足
相對于傳統教學來說，麻醉臨床教學采用循證醫學教育模式需要付出的精力、時間較多，若學生接受能力不強，則可能無法適應教學方式，加上需要極大占用學生的課余時間，導致學生學習其他學科的時間受到影響。若醫學教學中都采用循證醫學教育開展教學，則會導致學生應接不暇，教學質量明顯降低。加上麻醉臨床教學中應用循證醫學需要學生學習主動性較強，且具備極高的自學能力，若學生缺乏自學能力，則無法將教學效果全面體現出來。
4展望與結論
麻醉臨床教學中應用循證醫學實踐需要學生對于基本機能、基本理論、基本知識給予掌握，且要求高年資醫師、帶教老師具備豐富的臨床經驗，學生在學習時能夠主動了解世界范圍內的科學研究成果、信息以及最新資料。隨著我國現代醫學科學技術發展腳步逐漸加快，以往傳統的醫學教育意識受到各方面先進信息的沖擊，在麻醉科臨床教學中應用循證醫學教育模式是必然的發展趨勢。
綜上所述，循證醫學教育模式應用于臨床麻醉學習中，可促使學生學習前沿知識的能力明顯提高，并在臨床工作中合理應用相關理論知識，促進學生學習積極性、主動性明顯提高。另外，麻醉科臨床教學中應用循證醫學教育模式還可使醫療開支明顯減少，能有效的指導臨床醫療決策，為制定醫療決策提供良好的依據。
參考文獻
[1]董海龍.模擬教學在麻醉學臨床教學中的應用效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(08)：825-826.
1深入理解循證醫學證據的含義，將抗生素臨床治療與循證醫學證據有機結合
循證醫學意為“遵循科學證據的醫學”，它的核心思想是指“慎重、準確、合理地應用當前所能獲得的最好的臨床研究依據，并結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，與患者的價值和愿望三者相結合，進而對患者采取正確的醫療措施”。借鑒循證醫學理論，抗生素的臨床使用要求臨床醫師的醫療決策和措施建立在臨床診療中所取得的最佳證據基礎上，而不是僅靠經驗判斷和理論推斷，真正從病人的臨床需要和實際出發解決問題。在這一過程中，臨床醫師要檢索相關文獻，整理、評價相關資料的真實性、可行性，采用科學有效的證據指導臨床抗生素應用。由此形成抗生素合理使用的良性循環，促進臨床醫師日常臨床診療行為規范化，從而促進抗生素臨床應用的規范化與科學化。
2將循證醫學教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫師合理應用抗生素的循證實踐能力
鑒于目前臨床抗生素應用的不合理現象，其中很重要的因素是臨床治療從經驗出發，醫師只憑經驗使用抗生素，未能充分結合抗生素的藥動學和藥效學知識實現合理用藥，同時，臨床聯合應用抗生素治療，其有效性尚待真實、科學的證據證實。此外，患者對抗生素缺乏客觀合理的認識，盲目使用抗生素，對抗生素存有不切實際的期望等因素都是助長臨床抗生素不合理應用甚至濫用的主要原因。循證醫學的出現開創了醫藥學界新的發展階段，打破了傳統的醫學思維模式和經驗模式，循證臨床實踐的基本理念是從病人亟待解決的臨床問題出發，作為唯一的也是根本的出發點，有目的地檢索證據、發現證據、而后評價證據、運用證據，同時根據臨床證據不斷調整診療思路和方法。循證醫學模式對臨床醫師的循證能力和實踐能力提出更高更新的要求，對臨床醫師的實踐思維和行為能力也提出更大挑戰。在臨床應用抗生素時，將循證醫學教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫師合理使用抗生素的循證實踐能力，加強臨床醫師、藥師及患者的緊密協作，臨床醫師在醫學實踐中應遵循科學的原則和依據，不能僅憑過時的、不完善的醫學理論或相對狹隘的臨床經驗辦事，應通過不斷學習和更新醫學知識，積極探索與發現臨床最新、最佳證據為己任，轉變傳統醫學行為模式，加強循證思維能力與實踐，為杜絕抗生素不合理應用提供重要保障。
3借鑒循證醫學原則，指導臨床醫師和臨床藥師合理使用抗菌藥物
3.1以臨床最佳證據為中心，實施個體化給藥方案
合理應用抗菌藥物在很大程度上取決于臨床醫師的診療思路與方法，循證醫學對臨床醫師的診療路徑提出較為嚴格的要求，它要求臨床醫師從患者的臨床實際需要出發，不斷學習、搜集、整理有關抗菌藥物應用的最新的臨床研究、臨床報告、相關文獻、資料等知識，同時，對醫務人員評估和利用證據進行臨床決策能力也提出了更高的要求。臨床醫師在診療過程中，將獲取的臨床最佳抗菌藥物的證據與患者的實際需要緊密結合，對患者提供合理的個體化給藥方案，醫務人員科學決策與實施診療措施，那么，臨床濫用抗菌藥物、使用抗菌藥物療程過長等不合理現象將會得到有效遏制。
3.2加強臨床醫師循證醫學教育，將抗生素臨床應用實踐與循證醫學相結合
在傳統的臨床實踐中，臨床醫師往往較多依據個人臨床經驗和推論，或是權威報告等，并未對臨床不斷更新的最新及最佳證據給予充分重視，存在較多弊端，遠遠不能滿足知識更新和臨床醫學發展的需要。為適應現代醫學技術的快速發展，臨床醫師應加強循證醫學教育，轉變傳統的思維模式和診療思路，積極學習并實踐循證醫學，不斷完善知識結構，構建充實的知識儲備。當臨床醫師樹立了循證醫學的觀念后，在臨床使用抗菌藥物的過程中，會不斷了解患者亟需解決的問題，并以此為出發點自覺去搜集、獲取和使用臨床最新、最佳證據，也將有意識地回顧和比較傳統用藥模式的有效性，積極尋找證據，同時，結合藥物經濟學評價，減少藥用資源的浪費。在循證醫學指導的診療過程中，醫師與患者會有密切的溝通與有效的合作，加深雙方的理解和價值觀的統一，會在較大程度上避免不必要的糾紛。
4展望
【關鍵詞】循證護理;中醫護理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.224文章編號:1006-1959(2010)-09-2481-02
循證護理(evidence-based nursing,EBN)是20世紀90年代出現的伴隨循證醫學而發展的一種新護理觀念,其主要理念是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展和完善。循證護理主要為針對在護理實踐中所發現的實踐或理論問題(如在康復護理中,中醫食養療法能提供什么樣的幫助),并收集及確認相關的實證資料(如前人護理經驗的科學總結、當代最新護理科研信息、國家中醫護理臨床指南等),并與病人的實際健康需要相結合,確立最佳護理方案,而后運用于實際工作中。循證護理與中醫護理有許多相通的地方,循證護理重視臨床實證與量化,強調治療方案的標準化與客觀化;而中醫護理是在中醫基本理論指導下的護理工作,它以整體觀念與辨證施護為特點,以陰陽五行等中醫哲學為指導思想,以中醫臟腑經絡、氣血津液的生理與病理為基礎。通過近幾十年的實踐,中醫臨床護理已總結出一套從理論到臨床的辨證施護方法和具有中醫特色的操作技術,偏重于醫生的主觀判斷和整體觀念,二者的指導思想不同而各有長處。把循證護理的思想觀念注入中醫護理的實施中,可在很大程度上彌補中醫護理的不足之處,從而加快中醫護理工作走向科學化、專業化、現代化的進程。
1.中醫護理的特色和優勢
中醫護理所具有的自身特色與優勢已經普遍得到國內外護理工作者的肯定和認同。將中醫傳統醫學的護理理念及經驗進行科學、系統的整理應用,并付諸于臨床實踐,是中醫護理事業得以向前發展的源泉。中醫護理的核心觀點是以整體觀念為指導,對患者實施辨證護理。所謂“辨證施護”就是以中醫理論為指導,辨證施護是中醫護理的基本特點,是中醫學對疾病的一種特殊的研究和護理方法。所謂辨證,就是將功能狀態作為研究人體的切入點,通過人體感官的“望、聞、問、切”獲取患者體表宏觀的物理表征及其自我感受,將這些信息通過“四診合參”,經過歸納分析,形成對疾病的原因、性質、部位及邪正關系、功能狀態等的認識,最好作為論治的目標和證據。
2.循證護理應用于中醫護理中的作用
基于循證護理對中醫臨床護理的促進作用,將循證醫學的方法應用到醫護理中更顯示出其可行性與必要性。循證醫學把在全世界收集的某一特定疾病各種療法的單項研究結果進行系統查詢、嚴格評價和統計分析,并將盡可能真實的科學結論綜合后形成臨床實踐指南(clinical practiceguideline,CPG)提供給臨床和護理人員,以促進推廣真正有效的臨床干預手段,剔除尚無明確的證據證明有效的方法,最大限度地提高衛生資源的使用效率。將循證護理的方法運用于中醫護理,對中醫護理工作的促進作用有如下幾點。①循證護理可促進中醫整體護理的發展,推動中醫護理實踐更加科學化、專業化。循證護理是以真實、可靠的臨床證據為基礎,而中醫學認為人體是一個以臟腑經絡為內在聯系的有機整體,并與自然、社會有著密切關系。中醫護理人員必須以傳統整體護理觀為指導,在護理工作中根據四診所收集到的資料全面進行分析評估、不僅要考慮病癥進行對癥處理,而且要考慮疾病發生的原因以及臟腑及經絡的病理變化,全面分析評估,做到有理有據施行護理工作。如口腔潰瘍,主要為心火亢盛,心火亢盛移熱于小腸而出現小腸實熱癥狀,表現為大便秘結、小便短赤、心胸煩悶等。在口腔局部采用銀花甘草液漱口或涂西瓜霜進行對癥處理的同時,要注意飲食及情志方面的全面調理。②循證護理有利于中醫護理對自身理論體系進行不斷完善。通過臨床實踐驗證護理干預效果,為臨床人員實施中醫護理技能操作提供科學的理論證據,使中醫護理工作更加具有規范化和現代化的特點。③循證護理可有效調動臨床護理工作者學習新知識及技能的積極性。循證護理有助于護士主動學習最新的理論知識和專業技能,發揮工作的主觀能動性和創造性,從而準確從科學的證據中尋找臨床護理的依據,提高中醫護理工作效率。④循證護理可促進中醫護理研究工作更加符合臨床需要。在繼承中醫特色的前提下,廣泛開展基礎實驗研究和臨床實驗研究,著重從護理理論的科學依據及技術操作的可行性、安全性、舒適性入手,選擇最適合于臨床研究的課題,按照循證護理的研究方法,加快對祖國傳統護理的學術思想與技術專長的挖掘及研究成果的轉化,使中醫護理工作在適應醫療技術發展的同時更好地滿足人民健康需求。
3.循證護理在中醫護理實踐模式轉變中的作用
當前,中醫護理工作仍主要以經驗型護理為主,表現為在應用護理程序時,盡管依照護理程序步驟展開工作,但仍無法跳出被動性接受工作的方法。實施臨床護理工作時,習慣于以護理經驗替代具有科學依據的決策,不能體現很好的評判性分析思維能力。制定護理措施時過于簡單機械化,習慣于照搬現有的護理診斷與措施,逐條組成單一的護理方案,缺乏個性化及針對性。在中醫護理工作的臨床實踐中,辨證施護的模式存在一定程度的局限性,具體表現為在分析判斷疾病的本質時存在辨證依據不足的現象或辨證施護準確但收效甚微等。而循證護理強調通過臨床資料獲得依據指導實踐,以制定護理決策,對轉變現行中醫護理工作方法具有積極的推動作用。因此,在中醫護理決策和實施過程中,廣泛開展以循證護理為指導的護理工作,將在很大程度上促進中醫護理思想的發展,并提高中醫護理的有效性和可行性,值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1]邱風蘭.循證護理對中醫護理發展的影響.護理研究,2009.
關鍵詞：循證藥學；抗生素治療；臨床實踐；用藥安全；用藥方案 文獻標識碼：A
中圖分類號：R969 文章編號：1009-2374（2017）02-0058-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2017.02.027
循證藥學指的是藥師通過收集相關參考文獻或檢索數據庫而獲得藥物的治療效果，對藥物自身安全性和藥物在用藥方案中的治療效果予以最后評估。上呼吸道感染大都是因為革蘭陽性菌所致，臨床首選治療藥物是青霉素。本次研究的主要目的是為了探討循證藥學在抗生素治療方案與臨床實踐效果中的應用，特選擇當地某醫院110例上呼吸道革蘭陽性菌感染患者的臨床資料予以回顧性分析，詳細內容總結報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年12月至2015年12月該院接收的上呼吸道革蘭陽性菌感染患者110例作為此次研究對象，本次所選患者均通過世界衛生組織（WHO）制定的相關診斷標準予以確診。把全部患者隨機分成對照組和治療組，兩組分別有55例患者。
治療組中男女性患者分別入組32例和23例；患者年齡22～62歲，平均年齡（37.9±4.6）歲；患者病程2～15天，平均病程（5.9±1.2）天。對照組男性入組29例，女性入組26例；患者年齡23～63歲，平均年齡（38.2±4.4）歲；患者病程3～14天，平均病程（5.4±1.1）天。兩組患者的一般資料對比主要是性別、年齡以及病程等，差異不具統計學意義（P>0.05），存在有可比性。
1.2 排除標準
（1）伴有心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙患者；（2）并發惡性腫瘤以及精神疾病患者；（3）處于妊娠期、哺乳期或是產褥期患者；（4）對此次研究所用藥物存在禁忌證或是過敏患者。
1.3 一般方法
兩組患者入院后均接受青霉素鈉治療。對照組55例患者應用常規治療方法：具體方法是：于濃度為0.9%的250mL氯化鈉注射液中加入480萬單位青霉素鈉行靜脈滴注，一天靜滴兩次，持續治療5天。治療組55例患者在抗生素常規治療中應用循證醫學，具體方法：在患者治療前，由臨床藥師檢索萬方、知網以及維普等數據庫，檢索內容主要有青霉素鈉、治療效果、安全性以及給藥方法等關鍵詞。
搜索文獻最佳選擇單個大樣本RCT以及多個RCT系統評價。一共搜索出治療效果評價文獻102篇，給藥方法文獻35篇，用藥安全性文獻68篇。通過檢索相關文獻并結合相應研究結果發現，于濃度為0.9%的250mL氯化鈉溶液注射液中加入480萬單位青霉素鈉行微泵持續靜脈輸注效果最佳，所以治療組患者予以微泵注射用藥，用藥劑量和對照組相同，在12小時內注射完成，連續治療
5天。
1.4 療效評價指標
痊愈：患者通過治療后各項臨床癥狀全部消失，實驗室檢查結果顯示正常；有效：患者通過治療后各項臨床癥狀得到明顯改善或是部分消失，實驗室檢查結果顯示和治療前比較有明顯好轉；無效：患者通過治療后各項臨床癥狀無任何改善甚至惡化，實驗室檢查結果顯示和治療前對比無任何變化或加劇。治療總有效率等于痊愈率與有效率之和。
1.5 統計學方法
通過采用SPSS21.0系統統計學軟件處理本次的研究數據，應用（%）與（x±s）分別表示計數與計量資料，分別應用t與x2檢驗；兩組比較差異是否存在統計學意義以對比P
2 結果
2.1 兩組患者臨床癥狀改善時間以及治愈天數對比
觀察組55例患者的炎癥吸收、血象恢復、肺羅音消失、咳喘消失、退熱以及治愈時間均要顯著短于對照組（P
所示：
2.2 兩組患者治療效果對比
治療組與對照組患者的臨床治療總有效率分別為92.73%（51/55）和76.36%（42/55），對比得出治療組顯著優于對照組（x2=5.636，P=0.018），存在統計學意義。詳細分析如表2所示：
3 討論
循證藥學指的是臨床藥師通過收集和檢索相關文獻，并對文獻中的藥物治療效果、安全性以及經濟性予以總結，再按照患者具體情況，設計針對性的用藥方案。近些年因為臨床濫用抗生素藥物治療的現象愈發嚴重，特別是預防性使用抗菌藥物，導致抗生素未合理應用，而一旦抗生素未按標準使用時，細菌耐藥率明顯增加，從而使得抗生素臨床療效顯著降低。再加之醫藥資源浪費現象嚴重，患者又不能獲得理想療效，因此必須要臨床醫護人員給予高度重視。
有相關研究報道表示，循證藥學方法對于臨床藥師的標準十分嚴格，在為患者治療前，需要實現檢索和查閱多種相關文獻，準確了解藥物的用藥劑量以及用藥方法后，才能對患者實施治療。循證藥學的應用不僅能有效減少臨床的不合理用藥以及反復多次用藥后產生的不良反應，還能夠明顯改善治療效果，減少患者的醫療費用以及醫藥資源的浪費。
此次研究通過對該院上呼吸道革蘭陽性菌感染患者在應用抗生素治療方案中應用循證藥學，獲得了顯著的應用效果。結果顯示，治療組的炎癥吸收、咳喘消失、退熱以及治愈時間等臨床癥狀均顯著低于對照組（P
綜上所述，循證藥學在臨床藥學的發展以及服務中具有重要意義，同時也為臨床抗生素的合理應用提供了有效保障，臨床藥師通過循證藥學能夠了解更為合理的治療方法和思維方式，從而可以為患者提供更完美的醫療服務。所以在臨床實踐工作中，應該大力倡導循證藥學的作用，在臨床上進行廣泛推廣。
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