發布時間：2023-06-08 15:54:21
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的精準醫學綜述樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
1導師制本科生科研培養計劃的具體實施方法
1．1導師遴選標準。導師為本院承擔有課題的科研骨干擔任，包含講師、副教授、教授等，課題涉及口腔腫瘤、組織工程、生物材料、生物力學、頜面部發育等多個研究方向。面向全院。大一至大五的所有本科生，在學有余力的前提下，以學生自愿的原則參與，尤其是鼓勵低年級的本科生積極參與，以貫徹本校“早接觸、早實習、早科研”的三早理念。1．2導師與學生的雙向選擇。導師的研究方向和招生要求后由學生根據感興趣的研究方向自主選擇1～3名導師進行面試。面試環節包括簡歷制作、演示文稿制作、自我介紹、導師提問等，以提高學生的自我展示能力。隨后導師表明招生意向，學生根據面試結果再進行選擇，實現了導師與學生的雙向選擇。1．3培養過程。創新人才培養計劃每年舉辦1次，故培訓時間至少為1年。待下年培養計劃開始時學生可自由選擇繼續跟隨當前導師或更換其他導師。初級階段學生在導師指導下進行文獻閱讀，參與組會，了解導師當下課題的進程；中級階段鼓勵學生進行綜述的書寫，追蹤研究進展，提出科學問題，書寫開題報告，進入實驗室參觀學習實驗方法，協助導師課題的完成［6－8］。鼓勵有能力的學生承擔導師課題的子課題，自主選擇課題方向、設計實驗方案并完成實驗；課題后期學生可在導師指導下完成統計分析、論文書寫并進行投稿。實驗經費可來源于導師課題經費及大學生科研設計大賽的獎金。
2導師制本科生培養計劃的經驗分析
2．1招生數量。在招生數量方面導師多擔任科研、醫療、教學，甚至管理多重職務，時間和精力極其有限，故應控制其指導學生的數量，每年不應超過2名。由于導師能在本科生身上投入的時間和精力十分有限，研究生作為導師制的輔助可彌補這一缺陷。研究生應選擇研二、研三及博士等具備一定科研能力的高年級研究生。研究生可在文獻檢索、綜述書寫、實驗技能、統計方法等多個環節給予本科生幫助，以減輕導師的負擔，也使本科生擁有了更多的學習機會。而本科生也可協助研究生完成其課題，成為研究生科研工作中的小助手。2．2加強溝通的必要性。本科生在接受科研能力培養的過程應保持積極、主動的學習態度，在導師對自身關注度不足的情況下更應主動聯系導師，主動要求新的學習任務。當在科研過程中遇到自己無法解決的難題時及時向導師請教。積極參與組會，珍惜每一次與導師交流的機會。2．3科研項目的可行性和創新性。本科生單獨立項時應格外注意科研項目的可行性，科研項目不宜過大、過難［9］。應充分考慮實驗室的設備條件、實驗技術支持，尤其是科研經費的數目和來源。本科生由于自身科研知識儲備不足，很難對整個科研過程做出精準的預估，導師應在其立項過程中給予充分的指導和幫助。口腔醫學本科生不應局限于口腔醫學范疇，更應參與跨學科的科研項目，從而開闊視野、發散思維，為今后的科研道路提供更廣闊的背景。導師也可來自于其他學院，可以是臨床醫學、公共衛生等醫學相關學院，也可包含物理、化學、生物跨領域基礎科學學院。2．4本科生科研培養形式的多樣性。單憑導師一己之力本科生很難得到系統的科研思維和科研能力的培養。除在本科教育中提供文獻檢索、統計學習、生物實驗技能等基礎課程外，學院還應定期舉辦科研訓練營作為本科生科研能力培養的重要輔助。在科研訓練營中本科生不僅能在文獻檢索、統計方法等方面得到進階學習，還能聆聽科研精英的寶貴、真實的科研經驗，了解當前的科研前沿及熱點。2．5考核制度。由于缺乏明確、詳細的考核制度，不同學生在不同導師的帶領下在科研能力方面的收獲差距巨大。隨著項目的開展，加強對學生文獻閱讀、綜述書寫、開題報告書寫、基礎生物學實驗技能等方面的完成情況進行考核，將進一步督促導師和學生雙方更好地完成科研培養工作［10］。
3小結
【關鍵詞】 血液凈化； 臨床應用； 進展
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.1.087 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）01-0157-03
近年來，血液凈化技術的應用范圍越來越廣，其對于腎臟疾病的治療效果顯著。當前，在血液透析技術、血液透析設備和血液透析模式的更新換代的條件下，為血液凈化技術奠定了堅實基礎，促使血液凈化技術臨床應用范圍得到拓展，透析效果越來越高。現將血液凈化技術臨床應用的進展綜述如下。
1 血液透析（HD）透析器和裝置的改進
1.1 透析器和聯機監測技術的改進
透析器中小分子溶質清除率受纖維分布密度、空心纖維流動、曲線設計等方面的制約，O環濾器和雙濾器串聯設備經由增強內超濾的設計，可有效提高中分子物質的清除效果[1]。納米技術合成的“磁性透析器”可有效清除毒素[2]。相對分子質量超過5000的分子會被高截留量或者超高通量濾器截取，尤其是在清除中分子物質上，效率顯著，還可以清除腫瘤壞死因子（TNF）-a、白介素（IL-6），（IL-8），（IL-1b）等炎性細胞因子[3]。高截留量濾器治療多發性骨髓瘤伴急性腎損傷 （AKI），療效顯著，其好轉率可達到50%。聯機監測技術的不斷完善可促使透析容量、劑量更為精準、無風險，不僅可以對聯機尿素清除指數（Kt/V）進行監控測量、還可以對血流量進行監視測量、還可以對溫度進行監控測量、更可以對血容量等等進行監視測量[4]。
1.2 便攜式透析裝置
在維持性HD治療嚴重影響患者的正常生活與工作等弊端的情況下超級便攜式的透析裝置（WDD）是應運而生[5]，因為維持性HD治療患者需多次到醫院展開治療。憑借聯線再生和多次使用透析液，借助吸附原理來清除透析液中含有的尿毒癥毒素是WDD治療的技術核心，再生透析液不僅包括尿素酶，還包括活性碳，以及生活中常見的碳也是一種再生透析液。目前，WDD還在臨床應用的推廣階段，仍未普及使用。因為具有WDD需要不斷地肝素抗凝，確保酸堿度、電解質平衡以及吸收鎂、鈣、碳酸氫鈉等不足[6]。
2 新型血液透析方式
2.1 連續性血液凈化（CBP）
CBP是覆蓋所有排除水分、溶質的治療方式的統稱。通過穩固的清除致病因子、炎性介質，重新建立復原細胞功能及體內環境，進一步起到呵護臟腑器官的功效，是CBP治療危重癥的機制[7]。因為CBP是一種凈化體外循環血液的方法，具有維持免疫穩態調控、清除炎癥因子的功效，能夠有效的治療危急重癥，所以它不可以取代腎臟功能的治療方法[8]。
2.2 每日透析
透析患者機體內環境顯示為正弦曲線則為非正常狀態。每日透析（DHD）由加強透析次數而趨近于正常的腎臟機能[9]。DHD作為當前諸多血液透析中心較為多見的透析方法，對于HD患者硭擔DHD是一種福音。DHD分為LFHD（長時頻繁血液透析）和SDHD（短時每日透析），LFHD 俗稱每日夜間家庭透析，此法需在患者睡覺時使用，晚上需要8 h來做透析治療，每周需要給患者做6～7次透析治療，將血流量調整為200～300 ml/min，透析液的流量調整為100～200 ml/min[10]。SDHD 每天透析1.5～3 h/次，6～7次/周，血流量400～500 ml/min，透析液流量500～800 ml/min，總透析時間需同標準HD一致[11]。任何事情都是具有兩面性的，比如透析儀器和經過透析管道的失血情況會隨著透析次數的增多而增多，進而會對患者的生命安全造成一定的威脅[12]。
2.3 雜合型血液透析
運用時間較長、效率相當低、持久的血液透析濾過（SLEDD-f）或者日間血液透析（SLEDD）的療法稱為雜合型血液透析，雜合型血液透析大多采用普通透析機，透析時長6～12 h/d，透析液血流量、流量控制在IHD與CRRT之間，融合IHD、CRRT的特點，CRRT可完全清除水、溶質，IHD對專業技術、硬件設施無太高要求，并且零風險、效果顯著，與IHD相比更加實惠、護理量減少[13]。其中包括每天堅持透析濾過、低效透析、應用Genius 單程透析系統、延長的每日透析等[14]。鑒于其特殊的常數，逐漸被推而廣之，經常運用在急救室里的患有急性腎損傷的危重患者身上，且對個臟腑器官功能衰竭患者的治療、心衰患者的治療及急性中毒患者的治療具有相當重要的作用。到目前為止，還沒有找到對此透析方法的預后評測，但有數據顯示，SLEDD在重癥患者的AKI治療中，比CRRT更占優勢[15]。
2.4 免疫吸附（IA）技術
IA通過體外循環，借助特定富含物理化學親和力的物質或者抗原-抗體當做載體結合和配基，產生IA柱，以其吸附性、特異性將患者血液中的內源性致病因子清除，實現緩解病情和血液凈化的目的。理化親和型和生物親和型均屬于IA吸附劑。生物親和型主要有補體結合型、Fc段結合型、抗原抗體結合型等，其特點主要表現為吸附能力較高；理化親和型的特征是具有穩定的活性，并且容易制備，包括靜電結合型、疏水結合型[16]。IA常應用于以下四個方面：免疫吸附治療、膿毒血癥吸附治療、人工肝支持治療、尿毒癥患者體內微球蛋白和高脂血癥患者的治療。吸附排除患者自身免疫性疾病中的致病性抗體是免疫吸附治療的主要目的，適用于大部分腎臟疾病，例如伴有免疫復合物的過敏性紫癜、血友病、Rh血型不合、白細胞減少癥、免疫性溶血貧血、免疫性血小板減少性紫癜等，還有癌癥并發溶血性尿毒癥綜合征、狼瘡性腎炎、Wegener氏肉芽腫、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、結節性多動脈炎、抗腎小球基底膜抗體介導的新月體腎炎[17]；也多見于處理移植術前及術后的高危患者和重癥肌無力[18]。然而，選取IA治療成本高且尚未全覆蓋，只是在人工肝領域有所運用。
2.5 家庭血液透析
家庭血液透析有著其他透析方法無可比擬的優勢，有著較高的存活率、社會工作能力恢復率。單通道技術對透析液劑量的需求略高，此技術經常應用于家庭血液透析中，所以極大地遏制了此類透析方法的提升[19]。大多數患者并不符合家庭血液透析的條件，接受程度低，而且患者長時間在家治療，會造成少數患者知識受限、方法欠妥等。
3 血液凈化新理論
3.1 生物人工腎
當代研究者指出腎單位芯片，如腎小管、Henle 氏管、腎小球。通過對Ⅰ、Ⅱ期臨床效果觀察，發現Ⅰ、Ⅱ期可高效地降低體液中粒細胞集落刺激因子，降低IL-10、IL-6水平，并且方法安全可靠、為患者增加生命長度帶來福音[20]。相應的缺點為：人近端腎小管細胞（HPTCs）來源少，壽命偏短，預期使用量巨大，商業贊助較少；注射HPTCs之后身體會出現轉分化、去分化等行為，故標準化一時難以達標。
3.2 干細胞治療
近幾年，血液凈化的研究工作重點在于對干細胞修復腎臟的研究方法，干細胞的治療能夠使得腎功能細胞發生再生的現象，進而代替受損的機體細胞組織，操控纖維化腎臟的腎臟壞死組織，在如今的醫學界里，腎臟的干細胞修復治療包括內源性干細胞的修復治療和外源性干細胞的修復治療。
3.2.1 內源性干細胞 具有生成干細胞行為的潛力的多種內源性細胞，成長為積極健康的具有遷移能力細胞時，可用于修復腎臟[21]，除此以外，后腎的間充質細胞發育形成腎組織細胞，且高發部位為腎小管、鮑曼氏囊及區。腎小球和它附近的一些細胞能夠激發足細胞和小管上皮細胞生成。腎臟足細胞和腎細胞在發育成熟后能夠在腎臟發生疾病及修復過程中再生[22]。慢性腎臟病模型中也有對個別腎足細胞進行研究討論的，但是需要對它修復腎臟的配套設施做出全面闡釋。在研究內源性干細胞時比較側重于AKI模型，例如順鉑誘導的急性腎衰竭模型缺血再灌注模型、丙三氧基誘導的急性腎小管壞死模型、單側腎小管發生梗阻模型等[23]。
3.2.2 外源性干細胞 外源性干細胞在腎臟修復治療中得到了廣泛的采納，不僅會運用到間骨髓干細胞和羊水干細胞，還充分運用到充質干細胞。通過給在急性腎損傷的動物模型中徑直注射充質干細胞的方法可以有效地改善腎小管上皮細胞再生率、益于腎臟前期修復，大大提高了患者的生存機率[24]。除此以外，注射脂肪干細胞、羊水干細胞也有利于AKI的腎臟修復，其原理是通過細胞的轉分化、自分泌、旁分泌等方式向微環境中分泌大量的細胞因子，從而發揮抗炎和免疫抑制的功效。通過臨床實驗得到結論，部分模型通過相應的治療后腎小球硬化和腎臟纖維化癥狀得到明顯改善，腎功能均有所恢復，但是無法避免它的副作用[25]。從干細胞治療慢性腎病的早期結果來看，是值得欣慰的，但此治療方式的長期發展前景、安全機能仍有待學者對其進行更加深入的考究。
綜上所述，血液凈化的治療方法已經逐漸演變成為多種非腎臟病緊急病癥患者急、慢性腎衰竭患者的首選治療方式，伴隨血液凈化技術的自我完善、改進，日后必將在腎臟病領域、非腎臟病領域有更大的發展空間。
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關鍵詞：高校；輔導員；角色；轉變；認同
高校輔導員作為思想政治教育隊伍的核心、骨干力量，其工作具有壓力大、事務繁瑣、程序復雜等特點。這就要求輔導員要以動態、發展的眼光看待自己的工作，要在職業生涯中逐步完成對自身職業角色的轉變和認同。只有這樣才能實現以理想信念不斷完善輔導員的職業道德建設。
一、學生教育――從管理者到服務者
當前，生硬、機械的管理者身份已經不再適合高等學校學生教育工作的實際，同時也不容易被學生理解和接受。因而高校輔導員以提高針對性和實效性為抓手，努力完成從管理者到服務者的角色轉變。
（一）學業成績方面
一般情況下，從大二下學期開始，尤其在專業課程陸續開設之后，本科學生在學習能力、方法和習慣上存在差異性，因而在工作中要突出重點班級和重點人群，因班而異、因人而異地通過重開自習、學習小組幫扶、學情自我分析等形式實現學業服務的精細化。只有以服務者的姿態低調介入學生的學業成績管理，才能實現學生自主學習能力的提升，才能保證無一人因學業問題出現學籍異動，不及格率和學業預警率保持在較低水平，英語四、六級、計算機省二級、國家二級等等級考試通過率高。
（二）日常生活方面
作為學生在校期間的監護人，輔導員的角色轉變還體現在對家長身份的認同上。在生活中輔導員要努力像家長一樣，從細微處關心、照料學生。針對學生在生活中遇到的問題和細微心態變化，輔導員必須做到“四個及時”：及時發現、及時到場、及時干預、及時解決。通過談心、短信、微信、QQ等手段，時刻關注學生在生活中遇到的問題，珍惜學生每一次開口傾訴心聲，珍惜每一份信任，疏導學生心理產生的細微變化。
對輔導員來說，手機24小時不能關機是基本要求，處理突發事件是常態。正是每一次的陪伴與照料，鑄成了高校輔導員的果敢與擔當，正是每一次的撫慰與關心，增進了輔導員與學生之間家人般的情感。
（三）課外活動方面
在指導學生參加課外活動方面，輔導員服務意識的最好體現就是參與度；是以朋友身份融入活動的每一個環節；是尊重學生的首創精神；是通過一次次討論、演練、修改后取得成功后的成就感。
通過以朋友的身份參與到課外活動和學課競賽的每一個環節，在拉近輔導員與學生之間距離的同時，也使得指導效果更加具有針對性和實效性。最大限度地提升團隊成員的組織協調、人際交往、語言表達、邏輯思維等方面的能力，充分發揮了細想政治教育工作的育人功能。
二、課堂教學與學術科研――從授業者到傳道者
在目前各高校的教學體系中，輔導員及其講授課程的地位并沒有受到足夠的重視。一般情況下。輔導員會擔任《形勢與政策》、《就業指導》、《職業生涯規劃》等課程的教學工作。雖然不是主干課，核心課，但是輔導員在課堂教學中必須努力讓自己從知識、技巧的講述者向思維模式、思想意識的引導者轉變，實現從授業者向傳道者的蛻變。
在教學過程中，輔導員要從豐富教學內容、創新教學手段完善課程考核考評方法三個方面下功夫，有意識地以時事熱點問題作為切入點，調動同學們的學習興趣；通過人文社會學科思維方法的傳授，改善理工科學生的思維缺陷；在每個專題的教學中都額外開設諸如“中國電影與社會主義核心價值觀”、“恐怖襲擊的應對和防范”、“大學生電子商務創業一般流程和常見誤區”等一系列知識拓展版塊，開拓思想政治教育和就業指導的全新途徑。
在學術科研方面，輔導員要積極主動地撰寫論文、參與科研項目。學術科研成果力求站在理論高度重新審視實踐經驗，在歸納總結的基礎上進行提煉升華，為后續工作的開展提供了強有力的支撐。
三、 資助工作――從執行者到施助者
資助工作是高校學生工作的重中之重，從獎助學金的評定到審核再到發放，每一個環節都必須要求精準，這種精準不僅是技術層面的，同時也是精神層面的，輔導員只有實現從執行者到施助者身份的轉變和認同，才能真正做到資助工作的三個精準。
（一） 精準識別
1、民主評議小組職責延伸。在困難認定之前對小組成員進行培訓和教育，要求他們在日常生活中牢記自己的職責，對參加困難認定同學的家庭情況以及在校期間的消費情況做到心中有數。
2、推行基于“家庭經濟情況+在校消費情況”的困難生認定方法。制定困難認定后的跟蹤考察制度，通過假期家訪、調查問卷等形式對經濟困難學生特別是受資助學生的經濟和消費情況進行考察，確保困難學生甄別工作的準確性。
（二）精準獎助
1、在獎助學金發放過程中要采取問卷調查、座談會等形式了解是否存在違規違紀情況，一經發現，絕不姑息，嚴肅處理。
3、深入開展資助育人工作，培養受助學生的感恩意識和誠信觀念，推動資助工作由“輸血型”向“造血型”轉變。
（三）關于精準管理
1、資助檔案以學年為單位，下分“民主評議原始材料”、“公示材料”、“家庭經濟困難學生認定申請表”、“國家助學金申請表”等類，方便檔案的查找和整理。
2、定期對檔案進行審查和整理，學年內每一環節工作完成后及時對相關材料進行歸檔，學年資助工作完成后，對各類材料進行審核整理。確保重要原始材料，無遺失，無差錯。
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【關鍵詞】 肝內膽管結石； 外科手術； 臨床療效
膽結石是常見的膽道疾病，若發生在肝內膽道則由于結構復雜，在治療上相對較困難[1]。肝內膽管結石具有術后殘石率較高、再手術率高并且復發率高的特點，由于肝內膽管結石的病變復雜，往往伴有膽道狹窄，所以需要手術治療[2]，最大限度的將結石取凈而降低殘石率，解除膽道狹窄而降低復發率，去除病灶而降低再手術率。近些年隨著科學技術的發展，人們在切除肝臟的手術中從非規則、規則以及解剖性切除，逐步向精準方面切除[3]。為了追求更精準的手術切除，在手術中采用腹腔鏡與纖維膽道鏡的聯合應用，已經成為了治療肝膽結石的非常重要的手段，具有取石率高、痛苦少的優點。筆者對本院收治的患者進行研究分析，根據不同情況進行外科手術治療，臨床效果較好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010-2012年于本院外科治療肝內膽管結石患者85例，其中男39例，女46例，年齡20～65歲，平均年齡（40.9±9.8）歲。初次手術患者49例，再次手術患者30例，三次手術患者6例，分布在左肝膽管結石患者41例，右肝膽管結石患者13例，肝門膽管結石9例，左右合并膽管結石22例，合并膽道狹窄患者44例。既往手術進行膽道空腸吻合術7例，膽囊切除術8例，膽總管探查取石術21例。所有患者經B超、CT、MRI、膽道造影、膽道鏡、腹腔鏡檢查確診為肝內膽管結石，臨床表現為腹痛、發熱寒戰、黃疸等。
1.2 方法 根據不同情況選擇不同的手術方式，膽囊切除術+膽總管切開引流術17例，肝部分切除術+膽總管切開引流術15例，肝部分切除術+膽管空腸Roux-y吻合術21例，膽總管切開取石術膽囊切除術+肝膽管空腸Roux-y吻合術8例，肝膽切開整形術+肝膽盆式空腸Roux-y吻合術24例。術中膽道造影與纖維膽道鏡檢查，在腹腔鏡下進行，采用精準的肝臟切除。術后記錄殘石情況、并發癥發生情況、復況。
2 結果
術后發生并發癥12例，發生率為14.1%，其中膽漏2例，切口感染3例，胰腺炎1例，上消化道出血2例，腸梗阻1例，下膈感染1例，胸腔積液2例，經治療均痊愈出院。術后B超、CT檢查肝內殘石未經7例，術后隨訪6～5年，進行造影、B超、CT檢查，肝膽管結石復發為4例，術后癥狀全部消失，能夠正常生活，并且并無復發的患者59例；術后發生腹部不適，但是不影響正常生活為12例，優良患者74例，優良率達87%，本組患者無一例死亡。
3 討論
肝內肝膽結石是膽結石的一種，可單獨存在，也可和肝外肝結石共同存在。肝內膽管結石可引發嚴重的并發癥，雖肝內膽管結石是良性膽道疾病，但其引發的并發癥可導致患者死亡[4]。肝內膽管結石的診斷比較復雜，根據患者臨床表現并通過B超、造影、CT檢查等進行確診。臨床上肝內膽管結石的表現并不明顯，有的無明顯癥狀或是僅僅表現出上腹部的不適，在急性發作的時候會發生劇烈腹痛、發熱、黃疸等癥。肝內膽結石的病因相對復雜，主要與肝內感染、膽汁的淤滯以及膽道蛔蟲等有關。膽汁的淤滯是肝內膽管結石的必要條件，只有發生淤滯才會形成結石。
現在治療肝內膽管結石的手術方法有很多，初次手術方式的選擇是非常重要的[5]，而最基本的手術發方法是肝總管切開引流術[6]，此方法操作簡單，損傷小，更夠有效的控制感染，治療目的主要是通暢膽道、控制感染使得肝功能得到改善，主要使用于膽道感染、膽道出血等急癥，但這種方法取石率較低，不能很好地將結石取出，術后殘石率高，再次手術率高。術中、術后膽道鏡取石可有效并且準確的取石，效果較理想。在各類手術中，肝部分切除術是治療肝內膽管結石最有效的方法，可以有效的切除病變的肝葉，提高了根治的幾率，是現階段去除病灶，取盡結石的有效的方法。但是肝切除術術后的并發癥較高，會發生膽漏、感染、出血以及肝功能衰竭等，所以需要術前的控制、術中的避免以及術后的控制降低術后并發癥的發生[7]。肝內膽管結石的患者肝組織嚴重受損，所以為了不擴大病變范圍，需要將受損的肝組織切除，可以很好的控制疾病。肝內膽管狹窄是結石再復發的主要原因，所以在進行肝組織切除術時需要確定結石的位置，將狹窄的膽管切除，從而降低復發與再手術率。膽管空腸Roux-y吻合術是外科治療膽結石的標準性手術，聯合肝切除術可達取盡結石、解除梗阻、通暢引流并且病灶切除的優點。但此手術易導致腸內容物返流，引起嚴重的膽管炎，從而使膽道的感染加重，所以在選擇手術方式時需要掌握好其適應證。現在采用一種肝膽盆式空腸Roux-y吻合術，將已切開的鄰近的肝膽管拼合，整形組成一個大的肝膽管盆，肝膽盆式空腸Roux-y吻合術是對膽管前壁缺損進行整形與修復，然后再進行空腸的吻合術，可以有效的改善腸內容物返流的癥狀，可以很有效地對膽管前壁缺損進行整形與修復，清除結石，解除狹窄問題，而且還防止膽管炎的發生。
隨著科學的發展，精準切除肝臟已經運用到了現代手術治療中，對于需要切除肝臟的病變，往往由于切除的范圍不夠，導致有病變的遺留，是術后并發癥與疾病復發的主要原因，但切除過多的部分則會嚴重影響肝臟功能，所以肝臟的切除應該保證病變部位的切除，還要盡量保全肝臟的其他部位。精準的肝臟切除與以往的不同，是以解剖性肝段或肝葉為單位，將病變的膽管樹以及引流的肝臟區域完整的切除掉，并不像非規則性的肝切除在局部進行挖除。精準的肝切除能夠更加充分的并且仔細地將肝內、肝外管道進行解剖并且離斷肝組織，這是有效地將病灶切除與避免遺留的非常重要的因素，所以肝臟的精準切除在治療肝膽結石中是非常有效的。
腹腔鏡在治療肝膽結石已經成為了一種標準[8]，是微創技術的重要組成部分[9]，現在已經將腹腔鏡用于肝切除術中，是精準切除肝臟的一種技術手段，尤其是對肝內膽管結石合并膽管狹窄的患者。近些年來由于科技的發展，腹腔鏡下切除肝臟已經不斷成熟，研究表明，在治療肝內膽管結石時采用腹腔鏡下行肝切除術，治愈率較高，并且并發癥較少。腹腔往往聯合膽道鏡進行治療，膽道鏡的應用結束了外科手術存在盲區的問題，術中通過膽道鏡能夠很好的觀察膽管以及肝內膽管的全貌，能夠很好的對結石、腫瘤、炎癥等進行鑒別。有報道發現，采用膽道鏡治療膽結石術后可降低殘石率至2%～4%，取石效果非常好，很有效地降低外科手術中的殘石率[10]，降低再手術率。
現今臨床廣泛采用微創技術進行治療，肝內膽管結石可采用術中膽道鏡、腹腔鏡，可以很好的觀察膽管以及肝臟等，能夠很準確的觀察出結石位置以及狹窄部位，其運動避免了傳統手術中的盲目性與局限性，減輕對肝臟以及膽管的損傷，大大降低了殘石率。其創傷小、痛苦少、易康復，廣受人們的歡迎。
外科手術治療肝內膽管結石主要以取凈結石、解除梗阻以及膽管狹窄問題，并且降低術后并發癥發生率、再手術率以及結石的復發率為原則，應嚴格遵守各手術的適應證。
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關鍵詞： 糖尿病; 并發癥; 核醫學; 影像; 技術;
Abstract： Chronic complications of diabetes mellitus are usually latent and unnoticeable at the early stage.Therefore,in diabetic patients,early detection and intervention are pivotal points for improving life quality and prolonging life span.Nuclear medicine imaging technology performs an irreplaceable role in monitoring blood flow,function and metabolism changes of early lesions,which plays a potential role in early diagnosis,management and prognosis estimation.In order to promote the application of nuclear medicine imaging technology in the diagnosis and treatment of chronic diabetic complications,we reviewed the utilization and progress in this field.
Keyword： Diabetes mellitus; Complication; Nuclear medicine; Image; Technology;
臨床醫學各專業間的深層次交叉是精準醫學及個性化醫療基礎之一。目前，中國DM患者全球最多，成人DM患病率約11%，估算DM患者1.14億，DM前期患病率約35%[1]。
核醫學影像技術以檢測臟器血流灌注（特別是微血管血流灌注）、功能及代謝見長，顯像原理基于注射顯像劑后同一時間點病變組織與正常組織放射性顯像劑分布濃度的差異性，通過顯像儀器探測及后處理，能盡早發現病變并進行半定量評估。近年來，核素介入影像、分子影像、多探針（多種顯像劑）技術、多模態（多種影像融合）技術的發展，進一步提高了核醫學顯像技術的敏感性和特異性，有望在DM慢性并發癥早期診斷、指導治療及預后判斷中發揮重要作用。本文對核醫學影像技術在DM慢性并發癥，如DM心血管和腦血管病變、DKD及糖尿病周圍神經病變（DPN）中的應用價值進行綜述，使臨床醫師有更為全面的了解。
一、DM心血管病變的核素顯像
糖尿病心肌病（DCM）是DM患者發生心力衰竭并影響其預后的重要因素，在進展為不可逆性擴張性心肌病前進行干預才能取得較好的治療效果。因此，早期檢測DCM有重要意義[2]。有研究[3]調查我國104家醫院25000例T2DM患者發現，14.6%合并心血管病變。因此，防治心血管病變對T2DM有重要意義。
有研究[4]證實，DCM早期主要由微血管損害引起。利用單光子發射計算機斷層掃描儀（SPECT）進行核素心肌灌注顯像，不僅提供血流減少性疾病和肌膜完整性的生理信息，還能對主要心臟不良事件進行風險評估[5]。與冠狀動脈造影比較，SPECT具有無創、安全的優勢，特別是在冠狀動脈造影等技術無法顯示的微血管病變中獨具價值，臨床應用日趨廣泛[2]。對中國821例T2DM患者行SPECT運動負荷心肌灌注成像，以篩查無癥狀心肌缺血，發現合并DR、LDL-C-TC水平升高的男性患者，無癥狀心肌缺血風險增加[6]。對無癥狀但心肌灌注異常T2DM患者進行針對性連續追蹤檢查，可及時發現并干預病情進展[7]。門控心肌灌注斷層顯像以心跳觸發多門電路技術采集圖像，可同時觀察室壁運動，并獲得左室收縮末期、舒張末期容積、左室射血分數（LVEF）及室壁增厚率等信息；作為一種心室功能三維評估技術，在患者預后，尤其是心源性死亡預測方面獨具價值[5]。對533例DM患者行門控心肌灌注斷層顯像發現，即使心肌灌注影像正常，左心室功能可能已受損，通過該檢查所得心臟收縮功能參數有助于早期識別需要干預治療的DM患者[8]。臨床常用的18F-氟代脫氧葡萄糖（FDG）正電子發射計算機斷層（PET）的心肌代謝顯像可顯示存活心肌情況。99mTc-MIBI和18F-FDG雙核素心肌灌注/代謝顯像及門控心肌灌注顯像對DM心肌損害早期診斷價值研究[2]發現，部分患者有心肌損害并存活，LVEF正常（>50%），較正常志愿者低，表明核素顯像在早期發現心臟微血管損害中獨具價值。
二、DM性腦病的核素顯像
DM患者腦皮質血流灌注不同程度降低，可引起腦功能受抑，導致皮層對信息認知、加工、整合發生障礙，即認知功能降低[9]。10.1%的T2DM患者合并腦血管病變[3]。
MRI等結構性檢查方法能顯示腦白質病變、腔隙性腦梗塞、腦萎縮等病理改變；腦功能影像技術包括SPECT、PET、磁共振波譜及磁共振動脈自旋標記成像等[9]。腦血流灌注改變是腦部病變的重要診斷依據，15O-H2O PET顯像是目前局部腦血流灌注測量的“金標準”[10]。齊穎等[11]對CT及MRI結果正常的老年T2DM患者行SPECT腦血流灌注顯像發現，左顳葉皮質血流存在不同程度放射性減低及缺損，對部分患者行18F-FDG PET腦代謝顯像發現，左顳葉皮質和左側海馬存在不同程度放射性減低及缺損，說明腦血流灌注減低及腦細胞糖代謝水平降低早于腦實質結構性改變。對29例阿爾茲海默癥（AD）及18例DM相關癡呆患者進行腦血流灌注SPECT隨訪研究[12]發現，后者表現為額顳葉及邊緣葉小灶性灌注減低，后續11C-Pi B PET顯像（可特異性識別淀粉樣沉淀）提示病灶區域無異常放射性分布，說明DM相關性癡呆發病機制及影像學表現與AD不同，臨床實踐中需采取不同的干預措施。對749例無癡呆表現老年患者行8F-FDG PET腦代謝顯像發現，DM組額葉、顳頂葉及扣帶回區放射性攝取低于正常人群，即相應腦區葡萄糖代謝率降低，這種現象早于認知功能障礙數年，糖代謝受損可能是神經損傷原因之一[13]。因此，SPECT腦血流灌注斷層顯像可敏感顯示亞臨床腦缺血；在CT、MRI腦結構檢查及認知功能正常的情況下，PET顯像可早期發現和預測腦功能障礙導致的認知功能降低，表現為葡萄糖利用率降低。
三、DKD的核素顯像
T2DM患者DKD發病率約25%，是發達國家終末期腎病的首要原因。DKD患者心血管意外風險高于冠心病患者[14]。隨著我國DM患者基數的不斷增長，住院患者中，DM已超越腎小球腎炎成為慢性腎臟疾病的首要原因[15]。
DKD分為5期，Ⅰ期以腎小球高濾過為特征，GFR升高，尿微量白蛋白陰性；Ⅲ期GFR降低，可持續檢出尿微量白蛋白20～200 g/min。182例中老年DM患者行99mTc-DTPA腎動態顯像發現，微量蛋白尿組及臨床蛋白尿組GFR低于正常蛋白尿組，3組腎曲線高峰時間較健康人群延遲[16]。對105例T2DM患者行腎動態顯像測定GFR和腎有效血漿流量（erpF）并與同期尿白蛋白比較分析發現，DKD早期GFR、ERPF升高，隨著尿白蛋白升高，出現GFR升高（反映腎小球功能）、ERPF減低（反映腎小管功能）的“分離現象”，說明DKD腎小管損傷早于腎小球損害[17]。上述研究表明，99mTc-DTPA腎動態顯像可準確測定GFR，捕捉至關重要的Ⅰ、Ⅲ期，從而早期干預DKD；另外，腎動態顯像GFR升高、ERPF減低的“分離現象”可作為早期診斷DKD的臨床指標之一。高達40%的中度蛋白尿DM患者尿蛋白可恢復正常，50%的GFR降低患者可表現為中度蛋白尿，甚至正常。因此，DKD患者除尿蛋白外，還應進行敏感性更高的GFR評估，但臨床實踐中對其使用不夠，是DKD管理的缺陷[14]。
四、DPN的核素顯像
核醫學影像在DPN，如糖尿病足（DF）、胃輕癱方面有所作為。運用SPECT骨三相檢查觀察足部血流、血池改變及骨病變，簡單易行，PET/CT更為敏感特異。有研究[18]顯示，核醫學SPECT/CT白細胞炎癥顯像可評估DF骨髓炎抗生素治療效果。對25例急性夏克氏骨關節病DF患者進行X線、MRI、18F-FDG PET/CT檢查（結果以最大標準化攝取值SUVmax表示）記錄基線水平，X線證實無骨受累；治療至臨床恢復后，多次PET/CT檢查示SUVmax逐漸降低，直至SUVmax<2,MRI提示炎癥消退；表明PET/CT可量化炎癥過程，更好地指導急性夏克氏骨關節病治療[19]。與其他影像學方法比較，18F-FDG PET顯像和99mTc-HMPAO標記的白細胞SPECT顯像在DF骨髓炎檢測方面有高特異性[20]。
目前，DM胃輕癱的診斷與治療均存在不足，T1DM患者胃輕癱發病率為5%,T2DM患者胃輕癱發病率為1%[21]。DM患者出現惡心、嘔吐、早飽、腹痛時，功能顯像有助于查找病因與鑒別診斷。核素胃排空顯像的胃排空延遲，是DM胃輕癱評估的“金標準”[21]。胃輕癱患者胃半排空時間與血肌酐、24 h尿微量清蛋白排泄率呈正相關，與e GFR呈負相關，提示DM性胃輕癱與腎功能損傷相關[22]。
五、核素檢查輻射劑量的安全性
核素顯像建立在臟器組織和細胞對顯像劑特異性結合或分子代謝基礎上，能反映臟器或組織特定功能和代謝特征，與超聲、放射學等以解剖結構改變檢查為基礎的影像學技術截然不同，可優勢互補，但無法完全替代。
核醫學發展嚴格遵守國際輻射防護委員會提出的放射防護核心三原則，即放射實踐的正當性（放射實踐的獲益要大于付出的代價）、放射防護的最優化和個人劑量限值[23]。在輻射實踐中，當電離輻射檢查給患者帶來臨床獲益高于不良作用時，這項檢查就是正當的。核素檢查在DM并發癥中有較好的應用價值，符合輻射實踐的正當性原則。輻射有效劑量小于100 m Sv，不會引起癌癥風險增加；吸收劑量低于100 m Gy，組織器官不會出現臨床功能損傷，不存在確定效應的風險，既適用于單次急性照射，也適用于每年反復持續小劑量照射的情況[24]。PET顯像劑多為18F-FDG，以腫瘤代謝顯像為例，單次有效劑量約5.7 m Sv;SPECT顯像劑多為99m Tc，以劑量較高的負荷心肌灌注顯像為例，單次有效劑量為12.5 m Sv，距100 m Sv有較大空間[25]，得益于國家標準及相關法律法規的指導及放射醫學監護隊伍的嚴格監管。我國核醫學逐漸發展壯大，核素檢查已成為各大醫院常規開展且不可或缺的項目。
六、小結
核醫學影像以顯示血流、功能、代謝見長，具有敏感性較高的優勢，能捕捉大部分DM慢性并發癥（除DR外）的早期變化；對DM性心血管病變、腦血管病變、DKD、DF及胃輕癱的早期診治及預后判斷有重要意義。我國是DM高發病率國，在尋找更特異的分子探針和研發更敏感探測設備的同時，應促進現有核素檢查技術在DM慢性并發癥早期診斷和病情監控中的應用，使廣大DM患者獲益。
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【關鍵詞】 多節段退行性頸椎病；責任椎體；有限化手術治療；診療經驗；劉晉閩
劉晉閩教授為浙江中醫藥大學附屬第一醫院（浙江省中醫院）主任醫師，碩士生導師，從事骨傷科臨床、科研和教學工作30余年，在診治退行性頸椎病方面積累了豐富的臨床經驗，形成了系統的診治方法。
頸椎病是指因頸椎間盤退變本身及其繼發性改變或壓迫鄰近組織并引起各種癥狀、體征，以退行性變為主，屬中醫學“項強”“頸肩痛”“痹證”等范疇。而多節段頸椎病是指影像學上存在多個節段連續的或不連續的椎管前方或后方病變壓迫脊髓和神經[1]，并引起相應臨床表現的混合型頸椎病。隨著現代影像學診斷技術的進步及普及，以及人們生活習慣及生活方式的巨大變化，多節段頸椎病的發病率和診斷率越來越高。如今，對本病的準確診斷及有效治療給臨床醫生提出了更高的要求。筆者有幸跟師學習，收益頗豐，現將劉晉閩教授診療多節段退行性頸椎病的臨床經驗總結如下。
1 多節段退行性頸椎病的概述
在病因病機方面，劉晉閩教授認為，多節段退行性頸椎病多病程較久，逐步發展而來；或在原有退行性改變的基礎上經受外傷作用，而使疾病加重，表現出相應的臨床癥狀和體征，為內因外因共同作用所致。
頸椎病的臨床分型方面，目前比較認可并廣泛用于臨床的是6種分型：頸型頸椎病、椎動脈型頸椎病、神經根型頸椎病[2]、脊髓型頸椎病[3]、交感型頸椎病，以及混合型頸椎病。但是，臨床上大部分頸椎病尤其是老年性退行性頸椎病都可以列入混合型頸椎病范疇，而很少為典型的單一因素頸椎病。對此要綜合考慮其發病及疾病進展情況。
通常，多節段頸椎病涉及的椎體數至少有2～3個，即3～4個椎間隙受累，多涉及C3～7水平。由于頸椎椎管在解剖學上固有的上寬下窄特點，C3～4平面脊髓受累的幾率小于C6～7，C2～3平面則幾乎不受累。下頸椎作為整個頸椎序列的“底座”，對承受壓力、維持穩定提供支持。有學者提出，頸椎從過伸位到過屈位的運動過程中，C4～5和C5～6之間的承載的壓力負荷最大。生物力學測試也證實頸椎在前屈位及后伸位時C4～5的應變值最大。由于受到長期的應力集中效應，下頸椎組織發生病理改變，平衡失調[4]，最終導致下頸椎的病變。
由于多因素致病，多節段受累，多節段頸椎病的臨床癥狀亦表現出不確定及多指向性，體征較少。常見的臨床癥狀有：上肢疼痛、四肢麻木、雙手握力弱、肌肉萎縮、雙下肢活動不靈、有踩棉感、膝腱反射及跟腱反射活躍或亢進、偶有不同程度的大小便障礙等。因此，這給臨床醫生在診治上提出了更高的要求。
2 治療原則
有限化手術方式作為現代外科發展的趨勢，是指僅切除病變節段部分或全部椎板，依靠擴大椎管及神經根管有效容積的方法，達到減壓的目的[5]。近年來，學術界越來越倡導避免行單一的大范圍減壓，提倡應針對不同病因及致病因素精確定位，抓住主要矛盾，找到最直接、主要的致病因素，進行有限化的精準手術治療。主張采用盡可能小的手術創傷，達到徹底減壓并維持術后的穩定性，盡量避免預防性減壓和非癥狀區域的減壓、固定手術，盡可能達到減少破壞正常結構、最大限度改善癥狀的目的[6-7]。采取不同方式治療頸椎病的目的是改善由脊柱退變產生的復雜的臨床癥狀，而非逆轉頸椎退變本身；治療頸椎病的療效評價也應主要從臨床癥狀是否改善來評價，而不僅僅是從影像學X線、CT及MRI的變化來評價[8]。因此，對于有手術指征的多節段退行性頸椎病患者，責任節段的精準定位尤為重要。
3 責任節段的定位
準確的責任節段定位是實行多節段頸椎病有限行手術治療的前提和關鍵點。劉晉閩教授認為，可以從以下幾個方面加以判斷定位。
3.1 癥狀與體征 功能檢查法在多節段頸椎退變定位中起重要作用，特別對神經根型頸椎病的手術指征及手術部位選擇有著指導作用。術前要求做詳細、全面的體格檢查，仔細詢問病史，抓住重點，結合輔助檢查，形成完整的“證據鏈”，為精確診斷提供強有力的依據。相比影像學檢查，體格檢查和癥狀的描述更具真實性和可借鑒性。由于影像學與臨床癥狀、體征存在不完全對應性，影像學反應疾病性質亦有局限性，所以只能把影像當做輔助檢查，而不作為終極的診斷依據。查體時也不能受到影像學檢查陽性的影響，必須做到仔細全面，不放過任何一絲線索。消除頸椎退變產生的癥狀是手術的目的，要求我們把工作重心放到癥狀和體征上，最終達到改善癥狀和消除陽性體征的目的。常用的關鍵感覺和關鍵肌定位方法參照美國國立脊髓損傷學會（NASCIS）及國際截癱學會（IMSOP）
1990年制訂的標準，見表1、表2。
3.2 影像學檢查 X線作為骨科疾病診斷的常規基礎檢查方法，在宏觀形態上為椎體病變及椎管狹窄提供間接證據，是MRI和CT必須參照的基礎資料。頸椎正側位和過伸過屈位X線片對判斷生理曲度及序列穩定性非常重要，應作為頸椎病術前檢查不可或缺的項目。通常，受累頸椎節段椎間隙可見不同程度的狹窄，椎間關節存在退行性改變，椎體前后緣可形成增生骨質及韌帶組織的骨化，這給責任節段的定位提供了初步的依據。
CT檢查對骨組織顯像好，可以清楚顯示頸椎各椎體及小關節的退變情況，在顯示椎管橫斷面形狀、測量其矢狀徑及面積方面具有優勢性，這為多節段椎管狹窄的診斷提供了直接依據[7]。此外，CT還可明確頸椎病所致椎管狹窄的原因，對椎體大小關節的關節突骨贅，后縱韌帶骨化及椎間盤突出的顯像較清晰，且可鑒別脊髓受壓與脊髓萎縮。CTM有助于了解脊髓及神經根的受壓情況[9]。
MRI常用于觀測神經根受壓與椎間孔狹窄征象，可以直觀地評價影像檢查陽性結果與臨床癥狀的關系。MRI顯示椎間盤突出和神經受壓情況較敏感，且矢狀位成像可同時清晰地顯示所有頸椎間盤，有助于全面地觀察頸段椎間盤病變和脊髓前后位的受壓及損傷情況。其對軟組織成像好，可以區分椎管前后的壓迫是骨性還是軟組織引起。有神經癥狀的患者須行頸椎MRI檢查[9]。
3.3 神經電生理檢查 影像學在形態學上為臨床醫生提供了頸椎各節段的病變部位并由此推測神經受壓的情況；但是，形態學的改變與神經受壓情況往往不完全對等，并不能如實反映受壓神經功能的改變。神經電生理檢查可以彌補影像學的不足，它不僅能反映受損神經根的功能損害程度，尚可用于神經根感覺損害的定位。肌電圖作為目前有效的電生理診斷方法，可對受累神經根病變進行相對準確的定位，為責任節段的定位和手術減壓提供參考，從而避免過度減壓；此外，還能對外周神經病變或糖尿病引起的血管神經病變等疾病進行鑒別診斷。
劉晉閩教授指出，盡管現代檢查技術日臻成熟；但是，影像學檢查作為頸椎病的輔助檢查，只可從形態上為臨床醫生提供參考，而不應作為最終診斷依據。具有一定經驗的臨床醫生會發現，臨床癥狀與影像學檢查陽性沒有完全的對等相關性，不可將兩者直接相對應，更不可根據影像學檢查直接推斷責任椎體病變。對責任節段的定位和判斷，應同時結合患者癥狀、體征、影像學檢查，以及神經電生理檢查加以確診。其中對體征的仔細檢查尤為重要。首先，患者就診緣于不同程度的癥狀和體征，診治目的也是改善癥狀，解除痛苦，消除陽性體征；其次，通過體征判定責任節段最為廉價、直接、客觀，臨床可行性更高，更易被患者接受；此外，仔細全面的體格檢查往往突出疾病的復雜性，但綜合考慮判斷可以從中找到關鍵線索，明確重點。綜合電生理檢查對神經根型頸椎病有較高的敏感性，能幫助早期診斷受損節段、部位、范圍，及其嚴重程度和判斷預后[10]。此外，對復雜的影像學檢查與臨床癥狀不符的多節段頸腰神經根性疼痛患者，有條件的醫院可考慮行SNRB。其能安全準確定位頸腰椎神經根病變節段[11-12]；但該檢查有創，技術要求高，普及率尚低。
4 責任椎定位的優勢與面臨的問題
治療方面，綜合劉晉閩教授多年的臨床經驗及文獻支持，認為相比多節段椎體次全切減壓鈦網植骨融合術治療退行性多節段頸椎病，責任節段的確定并進行有限化手術治療具有諸多優勢：①避免過多切除椎體，不破壞非病變部位的椎體及附件；
②常規多節段椎體次全切對脊柱的前中柱破壞較大，不利于恢復頸椎的生理曲度，對椎體周圍軟組織損傷較大，嚴重影響頸椎的穩定性，且發生假關節的比例大[13]，且多間隙減壓由于術中操作難常出現減壓難以徹底，而確定責任節段進行有限化治療則可有效避免；③不破壞椎間高度，明確責任節段后，僅行重點節段的減壓往往可緩解癥狀，可以減少頸椎的融合節段，并可降低長節段融合率低及并發癥高的不足[14]；④減少手術耗材費用，為患者減輕經濟上的負擔，更易被患者接受；⑤無多節段的危害，如固定節段多、力臂長，鋼板兩端單皮質固定的螺釘應力過大，易出現移位、松動等術后并發癥等[15]；⑥保留了相鄰脊柱運動單位的微動，避免了長節段減壓融合帶來的術后頸椎僵硬，前屈、后伸及旋轉功能受限等并發癥；⑦頸部活動受限以及大量內固定物的植入還給患者帶來不安全感以及心理上的陰影，這與現代對健康新定義背道而馳。因此，堅持精準定位、有限化治療是值得提倡和推廣的。
當然，不可否認的是，目前對責任節段的確定尚存在操作上的難題，如影像學的差異及誤導、影像學檢查與體征不符合、各級臨床醫生經驗的參差不齊、精確定位責任節段的高難度及復雜性等，還需進一步加強學習與臨證總結。
5 多節段頸椎病診治經驗小結
劉晉閩教授指出，多節段頸椎病診斷與手術治療的關鍵是堅持影像與臨床癥狀體征相統一以明確責任節段，找到主要致病點，縮小手術范圍；術中進行有效徹底的減壓，力求解除癥狀；恢復頸椎的椎間高度和生理曲度；植骨融合重建頸椎序列的穩定性，減少并發癥發生。在手術方式的選擇方面，提倡前路椎間盤切除椎間植骨融合術、頸前路單節段椎體次全切鈦網植骨鈦板內固定術、選擇性椎體次全切除聯合椎間盤切除術等。
劉晉閩教授認為，退行性頸椎病常出現多節段病理改變征象，精準的診治具有高度的復雜性。術前應通過詳細的體格檢查及輔助檢查明確責任節段，并與患者進行仔細全面的術前談話，提高手術的遠期療效和患者的依從性。與退變相關的脊髓病和神經根病的診斷必須結合影像學檢查，堅持“癥”“片”相統一的思想。功能檢查法在多節段頸椎退變責任節段的判斷中起決定作用，臨床診斷必須以病史、癥狀、體征為主，結合神經電生理檢查的影像學檢查為輔，同時參照將癥狀、體征、神經電生理檢查，及影像學檢查所獲取信息串聯起來形成的“證據鏈”，對責任節段做出精準的診斷和定位。診治上綜合考慮，抓住主要矛盾，做到有的放矢、精準化有限化治療。
6 病案舉例
患者，男，71歲。因頸項部酸痛伴右側肢體麻痛2個月，加重1周入院。患者2個月前無明顯誘因出現頸項部酸痛，伴有右前臂、手部麻木無力及右小腿酸脹無力感，于當地衛生服務中心行針灸、理療治療4周，頸項部酸痛及右側肢體麻木無力感無明顯好轉。近1個月來，患者手指麻木癥狀逐漸加重，以右手前臂外側及拇指為甚，1周前患者自覺右手指麻木無力感加重明顯，右手握力下降，拿東西易掉落，不能握筷，遂來診。體格檢查：頸項部椎旁局部壓痛陽性，頸部活動無明顯受限，頸椎間孔擠壓試驗（-），右臂叢神經牽拉試驗（+），右手握力減退，右手肌力Ⅲ+級，右手前臂外側及拇指背側感覺減退；左側肱二頭肌腱反射（++），右側（+）；雙側肱三頭肌腱反射（++），雙橈骨莖突骨膜反射（+）；右側Hoffmann征（+），左側（-）；雙上肢肌肉未見明顯萎縮，雙上肢肢端血運正常。X線示：頸椎退行性改變，頸椎生理曲度變直，C4～5椎間隙狹窄，C2、C4～6椎體前緣骨質增生。MRI示：①C5～6椎間盤膨出伴向后突出，頸髓受壓明顯變細，椎管明顯狹窄。②C3～5、C6～7椎間盤向后突出，頸髓受壓略變細，椎管狹窄。CT示：C4～7椎體前緣骨質增生，后縱韌帶骨化。診斷：頸椎病，后縱韌帶骨化癥（OPLL）。肌電圖示：右正中神經、橈神經部分性損害。綜合病史、癥狀、詳細體格檢查及輔助檢查，認為本病例病變部位主要在C4～6節段，C5、C6神經節段；經保守治療1個月后無效，病因考慮為后縱韌帶骨化壓迫頸髓，故選擇前路入路行手術治療，予前路C5椎體次全切+鈦網植骨融合+鋼板內固定術，術中予C5椎體次全切，充分行C4～5、C5～6椎間隙水平椎管前方及C5、C6右側神經根管減壓，解除C4～5、C5～6間隙水平對頸髓的壓迫，恢復頸椎生理曲度及椎間高度，重建頸椎穩定性。術后患者右手前臂及手部麻木感較術前明顯減輕，右手肌力逐步恢復，術后1周拆線出院；出院時右手握力恢復可，肌力Ⅳ+級，雙橈骨莖突骨膜反射正常，可自如行握筷、寫字等動作，患者對手術療效滿意。證實術前診斷和定位準確無誤，手術治療有效。
7 參考文獻
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【關鍵詞】 脊髓型頸椎病；中藥治療；針灸治療；手法治療
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.197
頸椎病是嚴重的頸椎退變性疾病， 脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy， CSM）是其中最嚴重的一類疾病。臨床主要發病機制是由于頸椎間盤突出、頸椎椎管狹窄以及頸椎失穩等原因導致頸部脊髓及其附屬結構、血管等組織受壓、刺激， 引起各種神經癥狀和體征的一種頸椎疾病[1]， 在頸椎病中占10%～15%。近年來發病率逐年升高， 發病年齡趨于年輕化。保守治療是治療脊髓型頸椎病和術后恢復脊髓功能的重要治療手段。
1 病因病機
傳統中醫中沒有脊髓型頸椎病的病名記載， 但對本病的認識早有記載， 散見于各著作中， 如《素問?骨空論》：“督脈為病， 脊強反折”。《難經?二十九難》曰：“督之為病， 脊強而厥”。可見督脈與本病的發病最為密切。從其病因病機、臨床表現等各方面來看， 應當歸屬于祖國醫學的“項強”、“痹證”、“痿證”、“骨痹”、“血痹”等范疇[2]。
2 臨床治療
2. 1 中藥內服 根據脊髓型頸椎病的病因病機， 中藥內服的基本原則主要有補益肝腎、活血化瘀、通絡止痛等。現代藥理學研究證明， 中藥在脊髓型頸椎病的治療中起到改善局部微循環、消除炎癥、調節酶活性、清除自由基損害、減少NO生成、減少內皮素、減少神經細胞壞死凋亡、提高神經營養因子含量等作用[3]。
2. 1. 1 補益肝腎 中醫認為中年以后肝腎不足， 筋脈失養， 易受風寒濕邪侵襲阻絡， 致束骨無力， 足不任身；又因督脈循行脊里， 脊髓失養而致病。故脊髓型頸椎病病機多為肝腎不足、督脈空虛， 治以補益肝腎、溫通督脈。
2. 1. 2 活血化瘀， 通絡止痛 活血祛瘀作用廣泛， 適宜瘀血阻滯引起的各種病癥；川芎為“血中之氣藥”， 具有辛散、解郁、通達、止痛等功能。現代藥理學研究證明：作為川芎的主要活性成分， 苯酞類化合物的藥理活性與川芎活血行氣、祛風止痛的傳統功效密切關聯， 具有降低血液黏稠度、舒張平滑肌、增強免疫功能等多方面的作用。
2. 2 中藥外敷 中藥外敷能夠使藥力從皮膚直達肌肉， 逐層滲透， 溫通肌膚筋骨， 緩解皮膚筋肉的痙攣萎縮， 延緩筋骨退行性變， 改善筋肉力量和肢體活動度， 恢復神經功能。現代醫學研究顯示， 中藥局部外敷能夠擴張局部小動脈， 因而促進局部血液循環及血腫和滲出液的吸收， 從而緩解癥狀[4]， 達到改善脊髓微循環、調整頸椎內外環境、減輕神經根充血水腫、緩解神經根受壓、降低椎間盤內壓力的目的。
2. 3 針灸治療 脊髓型頸椎病的保守治療中， 針灸具有其獨特的療效， 能起到益氣活血、通絡止痛的作用。針灸取穴多選用督脈循行部位的夾脊穴， 以調節督脈和足太陽膀胱經的經氣， 調節交感神經， 糾正頸椎小關節紊亂， 放松肌肉緊張， 促進脊髓局部血液循環， 加快致病炎癥因子的吸收， 減輕對血管神經的壓迫， 促進脊髓神經功能的恢復。
2. 4 手法治療 雖有學者認為脊髓型頸椎病行手法治療如稍有不當， 就易造成脊髓急劇震蕩、休克， 嚴重者可導致高位截癱。但目前臨床研究認為， 謹慎、規范的手法治療是安全有效的， 能夠促進脊髓局部微循環， 放松緊張痙攣的肌肉韌帶。常用的手法治療主要包括軟組織推拿手法和整骨手法兩部分， 在臨床實踐中， 手法應該力度均勻、柔和、穩定、精準， 切忌動作粗暴， 不可急驟過度地旋轉頸部， 錯誤的手法會加重病情。
2. 4. 1 頸椎牽引 在進行手法治療之前先進行頸椎牽引20～30 min， 牽引重量5～8 kg， 牽引角度為前屈15～30°， 以患者舒適為準。
2. 4. 2 軟組織松解手法 頸椎牽引結束后， 患者俯臥在治療床上， 運用點按和揉按手法對頸椎及胸椎兩側肌肉（如頭夾棘肌、頸夾棘肌、脊旁肌、肩胛提肌、斜方肌、菱形肌等）進行松解治療8～10 min， 重點為痙攣的肌肉韌帶。手法的輕重視肌肉痙攣程度與患者適應能力而定。然后針對四肢病變情況在肢體運用揉法、滾法和彈撥手法進行治療8～10 min。
2. 5 針刀治療 針刀的機械刺激對脊髓和脊神經節內的神經遞質有明顯調節作用[5]。取督脈旁開1.5 cm為治療點， 因為該點為最安全的進針點， 且該處為關節囊對應位置[6]。針刀松解能夠解除頸部軟組織痙攣， 消除無菌性炎癥， 改善微循環， 增強局部免疫作用， 調整神經功能。
2. 6 綜合療法 中醫綜合治療即是在脊髓型頸椎病的治療中， 將中藥內服外用、針灸、手法、牽引、靜脈給藥、穴位注射、艾灸、離子導入等多種治療手段中的兩種或兩種以上加以綜合應用， 能夠克服單一治療手段的應用局限， 最大限度的提高療效。
3 小結
中醫藥療法可提高脊髓功能， 術后早期應用可減少后遺癥及并發癥的發生。在如何制定中西醫結合的治療方案、運用現代醫學的先進手段、精確觀察病情發展動態、客觀量化評價治療結果等方面的研究報道還不多， 在今后的臨床與科研中， 需進一步規范中醫藥各種療法的使用指征和禁忌， 從而提高中醫藥治療脊髓型頸椎病的臨床療效。
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[關鍵詞] CT；闌尾周膿腫；診斷；價值
[中圖分類號] R445.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）01（c）-0106-02
急性闌尾炎是普外的常見病，當闌尾發生化膿性炎癥或穿孔后，機體的大網膜及腸系膜便會移行到右下腹部并包裹闌尾，從而形成闌尾周圍膿腫，一般于右下腹部可觸及[1]。CT等影像學檢查對臨床診斷闌尾周圍膿腫具有較高價值，筆者于2010年2月～2012年2月應用CT診斷了48例闌尾炎周圍膿腫病例，并同術后病理進行了比對，以探討CT診斷闌尾膿腫的準確性和價值，現具體報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
48例研究對象均為本科2010年2月～2012年2月收治的闌尾炎患者，年齡16～57歲，平均42.4歲，男性31例，女性17例，病程3～14 d，平均4.7 d；48例患者腹部可觸及包塊及不同程度的發熱癥狀，同時伴有右下腹疼痛者18例，曾有典型右下腹疼痛病史者16例，另有9例患者無典型的臨床癥狀，化驗檢查白細胞計數為（7.9～20.1）×109/L。
1.2 檢查方法
1.2.1 CT檢查 應用儀器為GE CT/e，掃描層厚為1 cm，層距1 cm，平臥位，于患者一次性屏氣下完成所有掃描過程（從患者第三腰椎水平開始掃至盆腔上部）；行CT掃描前，先給予常規腸道清洗，并口服腸道對比劑以對腸腔進行造影；先行平掃，采用60%泛影葡胺靜脈團注后，再對患者實施CT增強掃描。
1.2.2 病理檢查 將48例病例的術后48份組織標本進行處理，切超薄片后，常規進行蘇木素伊紅（HE）染色；光鏡下分析組織細胞的形態變化、硫荃染色，做出定性診斷。
2 結果
2.1 CT影像表現
48例患者均表現為右下腹部的局限性腫塊影，密度為混合性，腫塊直徑為3.1～10.2 cm，CT值為18～37 HU；腫塊邊緣清楚者26例，邊界模糊不清且表現為絮片性高密度影者25例（圖1），局限性腫塊影周圍伴有結腸脹氣者34例；7例患者腫塊影周圍伴有氣體影，4例腫塊影邊緣有鈣化灶（呈斑點狀）；12例患者同時有盆腔積液，16例患者腫塊影周圍結腸出現壓迫變形表現，15例患者腰大肌、髂腰肌的前緣顯示較模糊。48例患者行增強掃描后膿腫壁呈環形強化（圖2），腫塊外形不規整，腫塊內密度均勻或者欠均勻及有輕度的強化區。
2.2 診斷準確率
48例經CT診斷為闌尾周圍膿腫病例，術后病理結果均確診為闌尾周圍膿腫，CT診斷準確率為100%。
3 討論
闌尾膿腫是急性闌尾炎的常見并發癥，是闌尾炎病變在臨床中的進一步發展，其發生部位隨著患者闌尾解剖部位不同而不同[2]；多數情況下，闌尾周圍膿腫處于機體的盲腸或者回腸后方，CT檢查相對于其他輔助檢查如彩色多普勒等而言，其受機體腸道內氣體的影響很小，進而能夠將位于腹腔深處的闌尾周圍膿腫完全顯示出來，并可清晰顯示膿腫的外形、大小范圍及同周圍臟器的關系等，同時對膿腫周圍組織的某些病理改變，如腸道積氣、臨近的腸系膜脂肪間隙欠清晰、腹膜腔內積氣、盆腔及腹腔積液、闌尾內糞石等情況也可清晰地予以顯示[3]，從而為臨床明確闌尾周圍膿腫診斷提供了極具價值的參考資料；特別對于異位闌尾炎周圍膿腫，CT檢查更具有意義。
曾經有文獻報道[4]，CT診斷闌尾周圍膿腫具有高度特異性（甚至可達到100%），CT不僅可準確診斷闌尾周圍膿腫，且可非常精準地鑒別闌尾是否并發穿孔。本次研究中，48例經CT診斷為闌尾周圍膿腫者，術后病理均被確診，CT的診斷準確率高達100%。筆者將本次研究結果同國內外相關文獻相結合并進行了深入的探討和分析，認為CT診斷闌尾周圍膿腫的影像征象有以下幾個方面：（1）右下腹部位于盲腸后方、腰大肌前方的腫塊影，且呈局限性混合性密度；（2）于發生病變的闌尾的周圍脂肪間隙可顯示有高密度模糊影改變，呈點片狀及云絮樣；（3）同發生病變的闌尾相臨近的腸腔內積氣；（4）右側腰大肌的前緣顯示不清晰，較模糊；（5）于腫塊內或者闌尾腔的外面顯示有氣體影或者結石影[5]；（6）行增強掃描，顯示膿腫壁呈環形且明顯強化（此征象對于闌尾周圍膿腫的鑒別診斷有極大參考價值）。
應用CT掃描對闌尾周圍膿腫進行診斷時，當與一些其他疾病做出鑒別，主要包括有：（1）腸道回盲部的腫瘤性病變。回盲部腫瘤性病變的CT影像主要顯示為病變腸壁厚度增加且不規則，一般表現為偏心性，也有部分顯示為環形；行增強CT掃描后，回盲部腫瘤的強化較腸壁炎性病變為弱，且不如腸壁炎性病變增厚顯著[6]；回盲部腫瘤一般未有周圍脂肪間隙的高密度模糊影，且很少同周圍腸管發生粘連，如果同時發現伴有侵犯臨近的正常組織、淋巴結轉移、腹膜種植或遠處轉移病灶等跡象，則可明確做出回盲部腫瘤的診斷；但在盲腸癌腫并發穿孔于盲腸周圍形成小的膿腫時，單純從CT影像方面來對二者做出鑒別診斷則非常不易[7]。（2）闌尾的黏液性囊腫。闌尾黏液性囊腫在臨床中不多見，患者未有典型的右下腹轉移性疼痛表現或者病史，CT檢查是可顯示有右下腹部的液性腫塊區，且邊界清楚可辨，非常容易出現誤診。（3）盲部腸套疊。腫瘤是導致成人腸套疊的主要原因，有70%～75%的盲部腸套疊是腫瘤引起；盲部腸套疊的CT影像表現為典型的靶環征（即四層腸壁）[8]，且同時在套疊的近端伴有腸梗阻跡象，故較容易同闌尾膿腫進行鑒別。（4）克羅恩病。克羅恩病主要見于末段回腸，竇道和瘺管的形成是其特征性表現，且腸壁增厚，行結腸注水CT掃描檢查或者鋇灌腸有助于二者的鑒別診斷。
總之，CT掃描檢查診斷闌尾周圍膿腫準確率極高，且無創傷、簡便快捷，其在闌尾周圍膿腫的診斷及鑒別診斷方面均具有極高的應用價值，可作為闌尾周圍膿腫的首選檢查方法。
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