發布時間：2023-05-25 18:12:47
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的高血壓診治流程樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
唐新華：首先，高血壓防控形勢不容樂觀
目前我國的高血壓患病率很高，由其導致的心血管病急性事件的發生率、致殘率和致死率也因此始終居高不下，高血壓及其相關不良事件已成為危害我國人民健康的重大公共衛生問題。2002年的全國營養調查結果顯示，我國18歲以上人群的高血壓患病率為18.8％，患病人數達1.6億，較1991年增長了31％。2005年中國心血管病報告顯示，與高血壓密切相關的心、腦血管疾病的患病情況如下：新發腦卒中病例為每年200萬例，現有腦卒中患者為700萬例；新發心肌梗死病例為每年50萬例，現有心肌梗死患者為200萬例。隨著社會經濟的發展，這些疾病的發生率和死亡率還將持續攀升!世界衛生組織(WHO)預測：“至2020年，非傳染性疾病將占中國死亡原因的79％，其中心血管病將占首位”。也有專家預測，至2025年我國高血壓的患病率將達到27.4％，患病人數將多達3億。然而，當前我國高血壓的防治依然呈現知曉率、治療率和控制率“三低”的態勢，情況令人擔憂。
面對如此龐大的數億患病人群，以及面對成千上萬參與高血壓防治的各級醫務工作者(尤其是基層醫務人員)，我國必須建立標準化的高血壓防治技術、流程及對防治效果的評估。因為只有在標準化的指導下實施各項防治措施，才能最大限度地提高防治效果，也才能最大限度地預防和控制高血壓及相關疾病的發生和死亡。
其次，高血壓防治亟待標準化管理我國在衛生部直接指導下制定的《中國高血壓防治指南》(以下簡稱《指南》是最權威的高血壓防治技術的標準化指導文件，是在總結相關研究成果，參考其他國家指南，結合我國國情，經全國著名專家反復討論論證后達成的共識。《指南》規范了血壓測量、高血壓的分級診斷和危險評估標準，心血管病的危險因素及控制標準，降壓藥物應用強適應證及血壓達標標準，特殊人群高血壓的處置原則和標準，以及雙向轉診、健康教育、患者隨訪指導內容和標準等。《指南》對高血壓的防治技術作了詳盡的描述，并且具有良好的臨床可操作性。因此從這一角度看，我國的高血壓防治技術是相當成熟的。在實施高血壓防治時應盡可能按《指南》中要求的標準和指標進行。
根據具體的實施情況和循證醫學的進展情況，相關機構和專家將對《指南》進行不斷的修訂。任何一名醫生在為患者制定診療措施時，都必須遵照《指南》進行。正如《指南》指出的：“治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達標，以期最大限度地降低心血管發病和死亡的總危險”。如果只注意開出一張降壓處方，而不關注血壓是否達標，或者只注意降低血壓，卻并不關注降低心血管病的總體危險，都屬于非標準化的管理范疇。有些基層醫師甚至不知道一般高血壓患者的血壓控制目標，更不知道伴有糖尿病、腎病時的血壓控制目標，以至于某些社區在高血壓防治工作開展4年后，依然有20％的3級高血壓患病率，說明在防治工作中并沒有很好地掌握和執行《指南》中的標準。再如《指南》指出“大多數高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達到目標血壓”。并提出要“根據基線血壓水平以及有無并發癥，采用小劑量單一藥物治療或兩種藥物的小劑量聯合治療”，“大多數慢性高血壓患者應在幾周內逐漸降低血壓水平”，《指南》還制定了高血壓診治的標準流程。這些都是高血壓治療的標準和原則。然而，2002年全國營養調查顯示，我國高血壓單一降壓藥治療率仍達80％以上，聯合用藥率不足20％。醫師在治療高血壓時仍存在不留意病人的血壓水平、不關注有無其他危險因素和相關疾病、不考慮是否需要聯合用藥、不對患者進行全面評估即開降壓處方等諸多問題，凡此種種顯然是違背了標準化的管理原則。
當然，要實現高血壓防治的標準化，就必須一切按《指南》的要求進行。雖然推廣和實踐《指南》是一件非常艱巨的任務，但為了使全國高血壓防治水平提高到一個新的水平，必須全面貫徹落實《指南》，使《指南》原則變成標準化的實際行動，實現從《指南》到實踐的轉換。
《心腦血管病防治》：那為什么又強調高血壓的防治必須個體化呢?
唐新華：從總體要求看，高血壓防治策略必須要標準化，這是指原則上的統一。但對每一例具體患者而言，高血壓防治則必須個體化。《指南》所提出的防治原則是專家們達成的共識，其中包涵了高血壓防治中的共性問題，具有普遍的指導意義。而針對具體患者的個體化治療方案，則取決于每位醫師對每例患者的具體判斷和對指南的理解。
由于高血壓是由多種復雜的尚不清楚的病因引起的，所以在不同病因的作用下產生的病理生理機制也不盡相同，這就決定了每例高血壓患者對不同降壓藥治療有不同的療效反應。而且不同的高血壓患者所伴有的危險因素、靶器官損害及并存疾病也不相同，用同一種藥或同一類藥物治療所有的高血壓患者顯然是不科學的。
《心腦血管病防治》：您認為高血壓個體化診治包含那幾層含義?
唐新華：高血壓個體化診治包含了以下三層含義：
1.對患者進行診斷時
在診斷時應對患者進行全面的評估。除總體血壓水平及危險分層不同外，還要考慮到每例患者伴有不同的危險因素、靶器官損害以及并存的心臟、腎臟及血管疾病，是否有繼發性高血壓或白大衣高血壓的可能。根據評估結果判斷是否需要治療或繼續觀察，若需治療應選擇適當的起始治療時間。
2.制定個體化治療方案時
在決定患者治療時，應考慮到不同患者對各類降壓藥的治療反應(效果、不良反應及耐受性)存在個體差異，可能伴有與某種降壓藥作用相對抗的疾病(例如哮喘、心律失常、代謝異常等)，因此臨床醫師應根據每例患者不同的降壓目標，制定適合患者的治療計劃。例如《指南》指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”，而且一些循證醫學研究也證實鈣通道阻滯劑(ccB)能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例占我國降壓藥物的4l％。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風險，因此對這類患者應慎用。
3.制定個體化降壓目標時
在制定患者降壓目標時，更應注重個體化的效果。《指南》要求降壓治療數周后的高血壓控制目標是：一般人群＜140／90mmHg，伴糖尿病、腎病者應＜130／80mmHg，蛋白尿＞1g/d患者的血壓目標值為＜125／75mmHg，65歲以上老年人的收縮壓目標值為＜150mmHg。上述目標是針對大多數高血壓患者而言的，在某些特殊情況下一定要考慮患者的個體因素。
例如，老年患者如果在降壓治療時舒張壓已＜60mmHg，而收縮壓依然＞160mmHg(并未達到《指南》要求的降壓目標)，此時若再繼續降壓有可能帶來更大的心血管風險。
再如，在對高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進行降壓時，不能短期內降壓達標，降壓幅度應控制在用藥前基礎血壓的20％，迅速降壓可能驟然降低腦灌注量，導致缺血性腦卒中、心肌梗死或加重梗死區域的缺血，從而引起再灌注損傷。針對這類患者，應先度過急性危險期，待病情穩定后再緩慢降壓，逐漸達標。
為了最大限度地發揮降壓治療預防心腦血管急性事件的作用，需要在區分患者的同時慎重選擇降壓藥、控制降壓速度和幅度。
對那些沒有并發癥、合并癥及靶器官損害，危險因素相對較少的高血壓患者，尤其是中青年患者，出現嚴重并發癥的風險較低。但那些已出現嚴重并發癥，有糖尿病、腎病、卒中等靶器官損害的患者，其心血管危險顯著增加，尤其是老年患者，必須制定個體化的降壓速度和降壓幅度，同時更應注意選擇具有心血管保護效應的降壓藥物，這樣降壓治療才能獲得更大益處。
《心腦血管病防治》：請您談一下根據高血壓患者的具體情況給予個體化治療應掌握的要點?
唐新華：臨床醫師應根據高血壓患者的具體情況給予相應的個體化治療：
1.合并不同階段的冠心病
降壓藥物的選擇應有所不同，須采用個體化的治療原則。例如ACEI被主要用于合并冠心病高風險、穩定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者。因為對EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究進行的薈萃分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風險，所以ACEI應做為冠心病二級預防的首選腎素血管緊張素系統(RAS)阻滯劑，來進行初始和持續治療，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)僅作為ACEI不耐受時的替代藥物。β受體阻滯劑更多用于合并不穩定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。
2.合并腦卒中
在腦卒中一級預防中，各類降壓藥物治療均可顯著減少腦卒中的發生，但是不同類的降壓藥物對于腦卒中二級預防存在差異，經過大規模臨床試驗(PATS、MOSES、PROGESS)證實了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯合利尿劑對腦卒中二級預防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隱匿性并存疾病，需引起關注，因為動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復發，還可以降低心血管事件的風險。無論是腦卒中急性期還是穩定期都不宜采用短效CCB來降壓治療，因為這會增加再出血和梗死的風險。
3.合并糖代謝紊亂
2009年美國糖尿病學會建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對抗RAS系統的過度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的等危癥，對于同時合并心血管疾病的患者應選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來降低心血管事件風險。
4.合并微量蛋白尿或腎功能不全
在沒有禁忌癥時，應首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿和延緩腎病進展。由于腎臟受損的患者罹患心血管疾病的風險極高，通常需考慮給予綜合干預，而AECI類藥物因其確切的心血管保護和非血壓依賴的腎保護機制應優先考慮。
65歲以上老年高血壓患者通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。既往的研究表明，60％以上的高血壓患者需要2種以上降壓藥的聯合治療才能達到目標血壓，如果合并脂代謝或糖耐量異常，則應同時聯合調脂降糖治療。因此在聯合用藥時更應考慮患者并存的上述各種情況，采取降壓作用相加，副作用相抵的合理聯合方案，從而使患者除降壓外獲得更多的益處。
《心腦血管病防治》：最后，請您談談在高血壓防治中怎樣做到標準化與個體化有機結合?
1 老年高血壓特點
老年高血壓有其特點,如單純收縮期高血壓患病率高,舒張壓水平偏低,脈壓增大,波動性大,晨峰高血壓現象顯著,合并癥多等。因此,老年高血壓治療較青年高血壓更復雜,也更困難。近年來,隨著醫學迅速發展,老年高血壓基礎研究和臨床實踐不斷深入,診斷和治療的新技術、新方法和新藥物不斷涌現,大量循證醫學證據及資深專家臨床經驗的指導,使老年高血壓患者得到了良好的醫治,達標率升高,合并癥的發生率下降,降低了反復住院率和病死率,提高了患者的生活質量,使老年高血壓患者受益匪淺,獲得良好轉歸,充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發展現狀。但在臨床實踐過程中,由于地域、經濟、臨床資歷、臨床經驗等差異,醫學界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進一步提高老年高血壓的診治水平,目前的形勢發展需要就治療上的有關問題的難點,提出切實可行的共識性治療新策略。
2 老年高血壓的治療
2.1 老年高血壓治療原則和目標 老年高血壓的治療應考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素,積極而平穩地進行降壓治療,通過降壓控制危險因素及逆轉靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發病和死亡的總危險。老年高血壓的目標值,JNC7和ESC/ESH 2007指南指出,所有年齡患者的血壓目標值都
老年人降壓治療應當遵循個體化原則,平穩、緩慢,藥物的起始劑量要小,逐漸增加劑量,需考慮到老年人易出現的不良反應,特別是性低血壓,故需監測不同血壓,尤其是立位血壓,同時需觀察有無其他的不良反應。
2.2 老年高血壓治療的選擇及流程 在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療,包括戒煙、限制飲酒(酒精
降壓治療獲益主要來自血壓的控制,因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應當遵循高血壓防治指南,但對于老年高血壓患者,降壓藥物的選擇應該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有無并發癥,以及可能出現的不良反應,并需了解既往用藥有利和不利的反應、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應當選擇作用持續24 h的長效制劑,每日一次服藥,依從性較好。
已有大量臨床試驗顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯合應用以增強效果,但利尿劑要從小劑量開始,并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質的影響,以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。
α受體阻滯劑易引起性低血壓,特別是老年患者發生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應用,如特拉唑嗪等。
為使血壓達標,尤其控制老年收縮期高血壓,單藥治療的效果有限,常需≥2種藥物聯合應用。聯合治療可以從不同的機制來進行藥物干預,降低每種藥物的劑量,減少副反應,增加療效,改善依從性。對2、3級高血壓或高危/極高危的患者,應選擇聯合治療,不能達標者可以增加劑量或聯合應用≥3種的藥物。
目前推薦的藥物聯合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯合;CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑的聯合。也可以選擇含有利尿劑的固定復方制劑,但需監測血鉀。老年高血壓患者的治療應遵循個體化原則,需考慮危險因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應等諸多因素,進行合理有效地治療。
3 討論
高血壓病是原因不明的疾病,但人們的血壓又是經常波動的,可因某些暫時性因素的影響而升高,當影響血壓的因素去除之后,血壓可恢復正常。在高血壓病的人群防治中,對輕中型高血壓病要首先采用非藥物治療和一些危險因素的干預治療十分重要。以免有些患者長期用藥之苦。對臨界高血壓者,可告知他們提高信心,指導他們采用非藥物治療,控制到正常水平是可能的。
參 考 文 獻
[1] 中國高血壓防止指南起草委員會.中國高血壓防止指南.高血壓雜志,2000,8(2):109.
[2] 姚泰,喬健天.生理學.人民衛生出版社,120-121.
心力衰竭診治十大亮點
要點一：推出新的非急性心力衰竭的診斷流程。推薦應用新的流程來診斷非急性狀態下的心力衰竭，這一新流程主要基于疾病的臨床評估（根據病史、體格檢查和靜息心電圖的信息采集）、循環利鈉肽和經胸超聲心動圖評估。非急性心力衰竭的診斷流程如下：對于疑似心力衰竭患者（非急性），進行心力衰竭的臨床可能性評估，包括第一項：臨床病史――冠心病病史（心肌梗死、血運重建）、高血壓病史、心臟毒性藥物/射線暴露史、利尿劑的使用、端坐呼吸/夜間陣發性呼吸困難；第二項：體格檢查――音、雙側踝關節水腫、心臟雜音、頸靜脈擴張、心尖搏動彌散；第三項：心電圖（任意異常），以上評估出現至少一項陽性，繼續檢測利鈉肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利鈉肽≥35pg/mL），如達到高度懷疑心力衰竭，進行超聲心動圖檢查，如確診心力衰竭（基于相關證據）要明確病因并開始適當治療。
ESC指南和2014年我國心力衰竭診治指南同樣推薦鈉肽類物質（NPs）應用于排除心力衰竭。如進行臨床病史、體格檢查和心電圖均無異常，或檢查超聲心動圖評估正常，排除心力衰竭考慮其他疾病。指南在新的診斷流程中添加了檢測利鈉肽水平。心力衰竭的切點水平：前體N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利鈉肽（BNP）≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切點水平，用于急性或非急性心力衰竭的陰性預測值相似且偏高（0.94～0.98），而陽性預測值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。因此，BNP的切點水平推薦用于排除心力衰竭，而非確診心力衰竭。
要點二：特別強調超聲心動圖在心力衰竭的診斷方面的價值――推薦在疑診或已確診的心力衰竭患者中，進行經胸超聲心動圖，評估心肌的結構和功能，同時檢測左室射血分數（LVEF）。ESC指南將心力衰竭新分為三種類型：射血分數下降的心力衰竭（HFrEF LVEF
射血分數下降的心力衰竭確診必須有 LVEF
要點三：針對心力衰竭危險因素（高血壓、飲酒、糖尿病等）的預防推薦。推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應用他汀類藥物，在無癥狀的左室功能不全患者中應用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），阻斷腎素-血管緊張素系統（RAS），預防或逆轉心肌重構的進一步發展；在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推薦使用β受體阻滯劑，預防或延緩心力衰竭發生，延長壽命。
要點四：細化了不同類型心力衰竭的治療流程。有癥狀（左心室射血分數下降）的心力衰竭患者，推薦聯合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA），接受上述治療后仍持續有癥狀，推薦將ACEI替換為新型藥物血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）Sacubitril/纈沙坦復方制劑，可降低死亡率，改善心力衰竭癥狀；在有充血癥狀和體征的心力衰竭患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。Sacubitril（AHU377）作為一種前體藥，可進一步代謝為腦啡肽酶抑制劑；纈沙坦是一個ARB類藥物（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）。鹽復合物的新型藥物LCZ696是有效的ARNI類藥物，含有2個活性陰離子，可同時抑制腦啡肽酶，阻斷AT1受體1～3。ESC指南中對心力衰竭（HFrEF）的治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療。提出建議使用利尿劑減輕患者充血癥狀和體征；若經過優化藥物治療（OMT）后，仍LVEF≤35%或有癥狀性室性心動過速（VT）/心室纖顫（VF）病史的患者，推薦使用植入式心律轉復除顫器（ICD）。具體治療流程如下：對于癥狀性心力衰竭患者，首先推薦ACEI和β受體阻滯劑治療2～3個月，并強調滴定至最大可耐受循證劑量（Ⅰ類推薦，A級證據）；若無癥狀說明液體潴留不嚴重，可適當考慮減少利尿劑的劑量；如仍有癥狀且LVEF≤35%，加用醛固酮受體拮抗劑（MRA），并強調滴定至最大可耐受循證劑量（I級推薦，A類證據）；如仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①如能耐受ACEI或ARB，應使用ARNI代替ACEI。②竇性節律、QRS間期≥130msc，可考慮心臟再同步化治療（CRT）；③竇性節律、心率（HR）≥70bmp，可加用伊伐布雷定（只針對竇性心律減慢竇性頻率，房顫無效）。如有指征，可聯用上述治療。對于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛或肼屈嗪-硝酸異山梨醇酯（H-ISDN）或左心輔助裝置（LVAD），或心臟移植；經上述治療癥狀改善的患者可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推薦并調整了心臟再同步化治療（CRT）推薦。
對于癥狀性（NYHAⅡ～Ⅳ級）心力衰竭患者，主張終生應用（除非有禁忌證）ACEI、β受w阻滯劑、MRA（Ⅰ類推薦，A級證據）。除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應用于癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風險；除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦應用于穩定、癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風險；對于經ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的心力衰竭患者，推薦使用MRA，以減少心力衰竭住院和死亡風險。
ACEI、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有心力衰竭患者的治療。根據患者的臨床狀況酌情使用利尿劑。ACEI和β受體阻滯劑可互補，患者一經確診為心力衰竭，即可盡早聯用ACEI與β受體阻滯劑。但仍無證據支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療，兩者應不分先后同時啟動，這與我國2014年心力衰竭診治指南有所不同。2016年5月20日，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心力衰竭學會（HFSA）聯合了指南，對心力衰竭兩種新型治療藥物作了重要更新，推薦LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治療。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究標準的患者應選擇LCZ696來替代ACEI類藥物，但有待進一步數據支持在更廣泛患者群中的應用。與ESC指南不同，美國指南把ARNI與ACEI類、ARB類藥物作為RAS系統阻滯劑的一線推薦，如果患者有適應證，可以優先使用LCZ696。
對慢性心力衰竭患者，推薦給予腎素-血管擴張素系統抑制劑（ACEI、ARB、ARNI）聯合基于證據的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發病率和死亡率（Ⅰ級推薦）。對NYHAⅡ或Ⅲ級，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的心力衰竭患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發病率和死亡率（Ⅰ級推薦）；ARNI不應與ACEI同時使用，在從ACEI轉換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36 小時；ARNI不應用于有血管性水腫病史的患者。
在伊伐布雷定的使用上，兩大指南一致作為Ⅱa級推薦：對于已遵循指南進行治療的有癥狀的、慢性穩定性心力衰竭患者（NYHAⅡ或Ⅲ級，LVEF≤35%），在已接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑的情況下，竇性節律且心率≥70bpm時，應用伊伐布雷定治療可減少心力衰竭住院風險。
要點五：埋藏式除顫器的適應證和禁忌證。與我國2014心力衰竭指南大致相同。二級預防是針對發生過血流動力學不穩定的室性心律失常幸存者；一級預防則針對優化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推薦植入心律轉復除顫器（ICD）；不推薦在心肌梗死后40天內植入ICD（有可能是可逆的，猝死高發期），因為此時機不改善預后，可使用穿戴式除顫器。
要點六：心臟再同步化治療（CRT）的適應證和禁忌證。最優化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LWEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導阻滯形態的心力衰竭患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度
指南對心力衰竭患者植入CRT的推薦如下：（1）竇性心律，QRS波時限≥150ms且QRS呈左束支傳導阻滯（LBBB）形態，盡管接受優化藥物治療（OMT）仍LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT以改善心力衰竭癥狀、降低發病率和死亡率（Ⅰ類推薦，A級證據）；（2）竇性心律，QRS波時限≥150ms且QRS波呈非LBBB形態，盡管接受優化藥物治療但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，應考慮使用CRT（Ⅱa類，B級）。（3）竇性心律，QRS波時限130～149ms且QRS波呈LBBB形態，盡管接受OMT但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT（Ⅰ類推薦，B級證據）。由此可見LBBB和QRS波寬度是重要的指標。（4）竇性心律，130≤QRS波時限
存在心室起搏指征和高位房室傳導阻滯的心力衰竭患者，不論NYHA分級如何，推薦使用CRT而非右室起搏以降低發病率，包括房顫患者（Ⅰ類，A級）。對于盡管接受優化藥物治療仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ級患者，應考慮使用CRT以改善癥狀、降低發病率和死亡率。對于QRS波時限≥130ms的房顫患者，確保雙心室捕獲到位，患者或有望轉復竇性心律（Ⅱb類推薦，B級證據）。既往接受傳統起搏或ICD治療的心力衰竭患者，盡管接受優化藥物治療但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考慮升級為CRT治療，但穩定性心力衰竭患者不適用（Ⅱb類，B級）。QRS波時限
要點七：縮短急性心力衰竭的搶救時間。對疑診為急性心力衰竭的患者，應盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間。在起病初始階段，如果患者出現心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環支持和/或通氣支持。
要點八：盡早識別并處理合并癥。迅速識別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡寫為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。如急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發癥、急性肺栓塞。
要點九：急性心力衰竭的評估強調充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期階段，選擇何種最優化治療策略需要基于臨床特征的評估。如是否存在充血和外周低灌注，謹記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。
要點十：推薦在多學科護理和管理體系中協作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南對急性心力衰竭（AHF）部分的更新，推薦盡早啟動適當治療，遵循急性冠脈綜合征（ACS）確立的“最佳治療時間”的方法。基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為4類，并據此確定AHF診療的新流程。血管擴張劑的推薦使用指征進行了更新：收縮壓（SBP）>90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。
急性心力衰竭的更新要點
ESC指南針對急性心力衰竭（AHF）灌注情況進行了新的分類。根據床旁體格檢查，通過明確患者是否存在充血（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分為以下4類：暖濕（灌注好，充血）最常見，冷濕（低灌注，充血），冷干（低灌注，無充血），暖干（灌注好，無充血）代償，其預后是完全不同的。這種新的分類方法有助于指導臨床治療。
ESC指南還基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭診斷和治療流程。低灌注表現為四肢出冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈和脈壓差小；而充血表現為肺充血、端坐呼吸/陣發性夜間呼吸困難、外周性（雙側）水腫、頸靜脈擴張、充血性肝腫大、腸道淤血、腹水，肝頸靜脈回流等。
疑診急性心力衰竭（AHF）的診斷方法如下：推薦所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要檢測血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區分AHF和非心源性急性呼吸困難（Ⅰ類，A級）。入院時，對所有疑似AHF患者推薦診斷檢測（Ⅰ類，C級）：（1）12導聯ECG；（2）胸部X線檢查，評估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病；（3）實驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、電解質（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細胞計數、肝功能檢查、甲狀腺功能檢測（TSH）。對于血流動力學不穩的急性心力衰竭（AHF）患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對于心臟結構和功能未知或可能已發生改變的患者，推薦在入院48小時內進行超聲心動圖檢查（Ⅰ類，C級）。
診斷急性心力衰竭的BNP閾值
以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP
急性心力衰竭（AHF）基于臨床特征的早期管理流程如下：評估血流動力學特征是否有充血性表現，如有肺淤血、肝大腹水，為“濕”患者，進行適當的外周灌注，觀察血壓情況，如果“濕暖”患者血壓升高，SBP>90mm Hg，血管內體液再分布，高血壓表現主導，可以使用血管擴張劑和利尿劑；如心源性體液潴留，充血表現主導，可使用利尿劑、血管擴張劑、血液超濾治療（如果出現利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期內（30min）擴充血容量后血壓仍低，考慮正性肌力藥；利尿劑抵抗時考慮血管加壓素；藥物治療無反應時，考慮機械循環輔助；灌注矯正后應用利尿劑。
急性心力衰竭主要藥物治療推薦
利尿劑――由體液負荷過重的癥狀/體征確診為急性心力衰竭（AHF）的所有患者，為改善癥狀，推薦靜脈注射利尿劑。使用靜脈利尿劑期間，建議定期檢測癥狀、尿量、腎功能和電解質（Ⅰ類，C級）。新發急性心力衰竭（AHF）患者或未服用口服利尿劑的慢性、失代償性心力衰竭患者，推薦靜脈注射呋塞米（或等效藥物），初始劑量為20～40mg；對于長期應用慢性利尿劑治療的患者，初始靜脈注射劑量不能低于口服劑量（Ⅰ類，B級）甚至加倍。利尿劑采用間歇性靜脈注射或連續輸注給藥，并根據患者癥狀和臨床狀態調整用藥劑量和持m時間（Ⅰ類，B級）。血管擴張劑――頑固性水腫或癥狀反應不足的患者應考慮聯用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑或螺內酯類利尿劑（Ⅱb類，C級）。對于沒有癥狀性低血壓的急性患者收縮壓（SBP）>90mm Hg，推薦靜脈應用血管擴張劑減輕癥狀。在靜脈滴注和靜脈注射期間，應當頻繁檢測癥狀和血壓（Ⅱb類，B級）。
[關鍵詞] 腹股溝疝；臨床路徑；變異；質量管理
[中圖分類號] R656.2+1[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）04（c）-0134-02
臨床路徑（Cinical Pathway，CP）是新興的臨床診療規范化管理模式，其思想來源于工業質量管理，初衷是通過縮短患者住院日，并提供兼顧效益成本的優質醫療管理模式，以控制日益高漲的住院費用。美國早在1985年已由英格蘭醫療中心率先實施臨床路徑，并成功降低了高漲的醫療費用[1]。我國對于臨床路徑的研究尚處于初級階段，關于臨床路徑的定義在表述上未能統一[2-4]，但其內涵基本一致：圍繞能控制和改良的醫療服務質量，有嚴格的計劃性和時間順序性，目的明確，即加快患者恢復時間，縮短住院日，減少資源浪費及提高服務質量。2009年10月衛生部頒發《臨床路徑管理指導原則（試行）》[5]，并建議使用其制定的腹股溝疝臨床路徑。我科自2009年開始逐步推行使用腹股溝疝臨床路徑，至今已作為常規管理方法。在臨床路徑實施過程中我們發現，腹股溝疝這一相對簡單的單病種仍然常常涉及多學科的聯合診治，如何設計并優化臨床路徑、提高臨床效率及獲得規范化的臨床質量管理模式值得進一步研究及探討。
1 對象與方法
1.1 研究對象
根據相關ICD-10編碼（ICD-10:K40.2，K40.9），入選2009年11月～2011年5月在本院普通外科收治的腹股溝疝患者（ICD-9-CM-3:53.0-53.1），排除急診嵌頓疝、合并嚴重心肺功能疾病、血液病及其他手術禁忌證者。
1.2 研究方法
首先采用衛生部建議的腹股溝疝臨床路徑流程及表格開展臨床工作，獲得平均住院日、平均費用、切口感染情況及其他術后并發癥情況、藥物使用情況以及變異情況數據，根據數據調整路徑中的各環節所占住院時間及系統設定用藥，主要是增加治療高血壓、糖尿病及前列腺增生等疾病的常用藥物獲得優化的具有本地區針對性臨床路徑，采用自身前后對照的方法，比較常規臨床路徑（以下簡稱常規路徑）與優化臨床路徑（以下簡稱優化路徑）的差異，如平均住院天數、平均費用、并發癥、變異及退出路徑率等。調查患者與臨床工作者對優化的臨床路徑接受情況。
1.3 統計學處理
應用SPSS 11.3統計學軟件的描述性統計分析、t檢驗、χ2檢驗等方法，對患者的基本資料、診療過程以及臨床路徑優化前后的臨床診治環節進行比較分析。
2 結果
2.1 基本資料
患者均為本科收治，平均年齡50.8歲，男性占92％，采用常規路徑的患者125例，年齡在65歲以上者31例，患高血壓者35例，糖尿病者20例，前列腺增生者40例，采用優化路徑的患者138例，年齡在65歲以上者36例，患高血壓者38例，糖尿病者23例，前列腺增生者44例。進入兩組路徑患者均無切口感染及血腫并發癥。
2.2 路徑優化前后比較
進入兩組路徑患者均無切口感染及血腫并發癥。優化路徑患者在平均住院天數、平均費用、變異人數及退出路徑人數均較常規路徑少，具有統計學意義。見表1。
2.3 醫患雙方對優化臨床路徑的接受程度
參與執行臨床路徑的醫護人員一致認同優化后的臨床路徑具有更廣泛的適應性及良好的可操作性，在確保診治安全和質量的前提下縮短了住院時間及減少了醫療費用，患者也對其表示愿意接受。
3 討論
我們設計和執行優化的腹股溝疝臨床路徑，以更好地滿足臨床實際需要，并有效控制住院時間及住院費用，提高臨床質量管理。但在實際應用中，我們也發現了一些影響臨床質量管理的問題需要進一步探討。
3.1 重視對患者收治入院前的詳細問診
收治患者前在門診的詳細問診及一般體查，可以預先得知患者既往是否患有高血壓、糖尿病、前列腺增生，是否長期口服阿司匹林等有可能導致變異的因素，充分了解其合并疾病的控制情況，以明確是否可近期手術或需待相關科室門診控制其合并癥后再行收治，避免了收治入院后因控制血壓、血糖及停用阿司匹林等處理延長住院時間，甚至導致部分患者最終退出臨床路徑。在執行優化臨床路徑時退出路徑率的減少至少部分歸功于入院前的詳細問診。
3.2 良好的系統設計可以明顯減少變異
3.2.1 界定合理的檢查檢驗。由于腹股溝疝病種在診斷及手術方式均較為明確，鑒別診斷主要依靠體查及手術，因此無需在規劃和優化各類臨床檢查方面作更多的調整，只需進行最基本的常規檢查，包括血、尿常規、肝腎功能檢查、心電圖、胸片及腹部超聲檢查等，對于一些項目存在多種檢查方法和多個收費標準的問題則有必要及時梳理，開展質控和評估。然而，為了杜絕個別報告的滯后和無效住院等待時間，應建立檢查報告跟蹤制度，并可借助計算機系統進行臨床報告全程跟蹤管理。
3.2.2 減少不必要的住院時間和費用是優化臨床路徑的重要環節。制定了優化路徑的可選擇使用藥物，對藥物的應用和監控的合理性評價應作為臨床路徑管理的重要內容。合理界定出院標準有助于在確保醫療質量和安全的前提下提高住院效率。隨后的隨訪項目應鼓勵在門診開展，因費用不高，醫療保險政策是否支持則影響不大。
3.2.3 明確臨床路徑是一種跨學科的、綜合的整體醫療護理工作模式[6]，路徑設計應涵括治療包括高血壓、糖尿病和前列腺增生等常見的可能影響路徑實施疾病的控制性藥物，如常用的一線降血壓藥物、降糖藥等。隨著人口老年化，被實施手術者中老年人比例將逐漸增加，合并有各種老年性疾病的患者比例也將逐漸增加，而常規路徑的規定用藥及實際操作主要是針對無合并癥的健康患者，則在實施路徑時有可能發生非常高的變異率而不能使其形成相對固定的診療模式。Sweeney等研究腹主動脈瘤開放手術、頸動脈內膜切除術和膝上血管旁路移植術臨床路徑的變異，指出雖然血管專科病房的醫護人員對臨床路徑的積極性很高，但對變異的認識和界定并不是很好，導致許多看似不相關的變異實際上是具有內在聯系或相互關聯的變異資料的大量積累[7-8]。在本研究中，常規路徑在實施時因增加使用降壓藥、降糖藥及緩解前列腺增生癥狀藥物導致了大量的變異出現，而因該類藥物使用滯后又導致出院滯后及住院時間延長。與之相對，我們把上述疾病的一線用藥作為優化路徑系統中的規定可用藥物后，通常這些合并癥在術前就能及時按流程處理，不會影響到手術計劃，也未出現術后尿潴留等并發癥導致出院延遲的情況，從而在統計上顯示變異率明顯降低。
3.2.4 臨床路徑的內容應隨著臨床證據的變化而動態變化。Emmerson B等[9]通過對精神科患者診治臨床路徑的變異研究發現，與醫務人員有關的變異是變異的一個重要組成部分，從而提出臨床路徑的內容應隨著臨床證據的變化而動態變化。這個調整變化的過程也是不斷優化路徑的過程。當然，采用電子系統實現臨床路徑管理，可隨時獲得準確的變異信息，使研究數據更及時和準確。
綜上所述，本研究著重臨床路徑的優化及細化，使其較常規路徑具有更廣泛的適應性及更良好的可操作性，在確保診治安全和質量的前提下縮短了住院時間及減少了醫療費用，同時因設置了路徑變異統計數據管理，使臨床路徑得以不斷完善及升級，為醫療質量的提升和醫療服務效率的提高發揮更積極的作用，值得推廣。
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在急診或胸痛中心因急性胸痛就診患者，首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾病。按以下思路處理。
第一步：評估病情和緊急處理
如果患者存在危及生命的癥狀和體征(包括突發暈厥或呼吸困難，血壓＜90/60 mm Hg，心率＞100次/分，雙肺音)，立即建立靜脈通路和吸氧等，穩定生命體征。
10分鐘內完成第1份心電圖及體格檢查(主要注意頸靜脈有無充盈、胸痛與呼吸的關系、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張)。
了解病史(包括此次胸痛發作的時間、既往胸痛病史、既往心臟病史、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史)。
盡快完善血氣分析、心肌生化標志物、腎功、血常規、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查(必要時)。
經上述檢查，明確診斷急性冠狀動脈綜合征的患者應立即處理，高度懷疑主動脈夾層、肺栓塞或張力性氣胸等非心血管疾病者，接受主動脈CT或肺動脈CT檢查明確診斷，請相應專科會診，分別給予相應治療。
第二步：ACS處理
根據癥狀、心電圖和心肌生化標志物明確診斷ACS者，即刻按照ACS進行處理，目標是盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后。
第三步：經上述檢查，未發現明確病因，癥狀提示為ACS，則進入ACS篩查流程。
對就診時心電圖和肌鈣蛋白正常患者，須重復觀察6小時后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續胸痛, 或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續復查心電圖和肌鈣蛋白。
如果患者復查心電圖ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高或血液動力學異常提示UA或NSTEMI。按照UA/NSTEMI處理。
如果患者就診后間隔6小時或胸痛后6～12小時心電圖無ST-T動態改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發生心肌梗死或死亡風險為低危或中危。對于低危患者，如沒有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時內行負荷試驗或冠狀動脈CT(CTA)檢查并門診就診。對中危患者建議請心內科專科醫生會診，出院前行超聲心動圖檢查、心臟負荷試驗或冠脈CTA檢查。
經上述檢查，癥狀提示為非ACS者，要注意除外如下幾種常見胸痛疾病。①呼吸系統疾病：氣胸、胸膜炎、氣管炎、肺炎、肺癌等。②骨骼系統疾病：肋軟骨炎、脊椎疾病、壓縮性骨折等。③胃腸道疾病：胃食管反流病、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等。④精神障礙：驚恐發作等神經癥。⑤病毒感染：帶狀皰疹。⑥其他導致胸痛的病因。
急性胸痛的診斷思路和流程，見圖1。
[摘要] 目的 探討城市老年人高血壓及相關危險因素。方法 整群選取2014年8月―2016年8月在濟南醫院健康體檢的65歲以上市屬企業離退休干部2 450名，檢測血壓、體重指數（BMI）、血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、尿素氮（Bun）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）之間的關系進行t 檢驗及Logistic回歸分析。結果 高血壓組的平均年齡為（77.42±3.24）歲，高于血壓正常組的（76.24±4.05）歲；BMI為（26.75±3.28）高于血壓正常組的（21.52±1.74）；血糖為（6.69±1.54）mmol/L，高于血壓正常組的（6.25±1.83）mmol/L；高血壓家族史人群中高血壓發病率為87.1%，明顯高于無家族史人群，差異有統計學意義；而TC、TG、Bun、Cr、UA兩組間差異無統計學意義 （P>0.05）；通過Logistic回歸分析，年齡、BMI、高鹽飲食、高血壓家族史是老年人高血壓的危險因素（OR >1，P
[關鍵詞] 老年人；高血壓；危險因素
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（a）-0013-03
Analysis of Hypertension Related Risk Factors of Urban Aged People
LIU Ying1， XU Zhong-yang2， ZHU Shi-ming2
1.Department of Cardiovascular Medicine， Ji'nan Hospital of Shandong Province， Ji’nan， Shandong Province， 250013 China；2.Department of Cardiovascular Medicine， Ji'nan Central Hospital Affiliated to Shandong University， Ji’nan， Shandong Province， 250013 China
[Abstract] Objective To discuss the hypertension related risk factors of urban aged people. Methods 2 450 cases of retired cadres of state-owned enterprises aged more than 65 cases with healthy physical examination in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected as a group， and the correlation between the blood pressure， weight index， blood sugar， TC， TG， Bun， Cr and UA was given the T test and Logistic regression analysis. Results The average age， BMI， blood sugar in the hypertension group were higher than that in the normal blood pressure group，[（77.42±3.24），（26.75±3.28），（6.69±1.54）mmol/L vs （76.24±4.05）， （21.52±1.74）， （6.25±1.83）mmol/L]， and the morbidity rate of hypertension in group with hypertension family history was obviously higher than that in group without family history， and The difference had statistical significance， and the differences in the TC， TG， Bun， Cr， UA between groups had no statistical significance（P>0.05）， and the Logistic regression analysis showed that the age， BMI， high salt diet and hypertension family history were the risk factors of hypertension of senile patients（OR >1，P
[Key words] Senile patients； Hypertension； Risk factor
高血菏親畛＜的心腦血管病和外周血管病的主要危險因素。隨著人口老齡化發展，其患病率逐年增長，2015年6月30日國務院新聞辦2012年國民營養與慢性病狀況調查報告，中國18歲以上居民高血壓患病率為25.2%，根據2010年第6次全國人口普查數據測算患病人數為2.7億。高血壓已成為我國當前突出的公共衛生問題。該研究整群選取濟南醫院2014年8月―2016年8月離退休干部健康體檢2 450名為研究對象，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
整群選取濟南醫院2014年8月―2016年8月離退休干部健康體檢2 450例，年齡66～92歲，平均年齡（76.8±3.2）歲，男性1 864名，女性586名。
1.2 檢測指標
身高、體重、血壓、血糖和血脂，計算體重指數（BMI），詢問吸煙飲酒史、鈉鹽攝入情況及家族史。
1.3 檢測儀器
Dimension RXL Max全自動血液生化分析儀。
1.4 判定標準
高血壓依據中國高血壓防治指南[1]；吸煙根據吸煙調查方法標準化建議[2]；飲酒為>1次/周，每次>50 mL/次[3]；高鈉飲食為連續3 d食鹽量>10 g/d[4]；家族病史為父母親中>1名患病。
1.5 y計方法
對數據采用SPSS 10.0 統計學軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，采用兩樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。采用全變量法對高血壓的相關危險因素進行Logistic 回歸分析。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 老年人高血壓的患病率
2 450名老年人中，非高血壓528名，高血壓1 922例，其中男1 468例，女454例，患病率78.4%，其中單純收縮期高血壓（ISH）792例占總人數41.2%。
2.2 高血壓相關因素分析
高血壓組在年齡、血糖和BMI 指標大于血壓正常組（P0.05），見表1。
2.3 高血壓家族史對血壓的影響
表2、表3分別列出了高血壓家族史對血壓及高血壓發生率的影響。有高血壓家族史人群的SBP、DBP和PP與無家族史人群雖差異無統計學意義，但前者較后者有增高趨勢。有高血壓家族史人群中高血壓發病率為87.1%明顯高于無家族史人群（77.1%，P
2.4 高血壓的危險因素
將年齡、性別、高血壓家族史、BMI 、吸煙、過量飲酒和鈉鹽攝入設為自變量，以全變量法進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示進入回歸模型的變量中年齡、高血壓家族史、BMI、吸煙、過量飲酒和飲食偏咸與高血壓的發生呈正相關（OR>1，P
3 討論
高血壓作為心腦血管病已成為我國人口死因第一位，它既是獨立的疾病又是腦卒中、冠心病、腎功能衰竭和眼底病變的重要危險因素，且患病率呈增長態勢。而我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%，仍處較低水平[5]，與同期美國成人高血壓患者知曉率、治療率、控制率（分別為82.8%、75.7%和51.9%）相比[6]，差距較大。積極控制高血壓可遏制心腦血管疾病發病及死亡的增長態勢。
該研究中老年人高血壓以收縮壓升高為主伴脈壓增大，占41.2%（792例），與國內報道一致[7-9]。高血壓組患病危險因素如年齡、BMI 和血糖與血壓正常組有顯著性差異，與文獻報道一致[10-11]，田華偉等[12]報道BMI 與血壓存在正相關。腰圍和體質指數動態變化對高血壓發病的影響進一步表明肥胖、胰島素抵抗使組織糖脂代謝和調節血壓的相關作用削弱，導致高血壓、高血糖和超重[13]。
目前認為，高血壓家族史是重要心血管危險因素，在該研究中有高血壓家族史人群中高血壓發病率為87.1%，明顯高于無家族史人群，與上述觀點一致。國外報道高鈉、低鉀膳食與血壓水平存在正相關[14]。文獻研究人群平均每人每天攝入食鹽增加2 g，收縮壓和舒張壓分別升高2.0 mmHg 及1.2 mmHg[15]。該研究發現，高鈉飲食為老年人高血壓的獨立危險因素，與上述觀點相符。吸煙是公認的心血管疾病重要危險因素。吸煙者增加冠心病發病危險。中度以上飲酒是高血壓的發病因素之一，已為許多流行病學橫斷面及前瞻性研究所證實[16]。
年齡、腹型肥胖、高鹽飲食及高血壓家族史均是高血壓發病的危險因素，其中年齡、家族史屬于不可控的危險因素，對高危人群應大力開展健康教育，進行早期篩查，早期干預。在進行高血壓防治干預時，要采取綜合措施，生活方式調整是所有高血壓治療的基礎，限制食鹽攝入，控制BMI和血糖，同時注意合理膳食，限制煙酒，保持良好的心理狀態以及穩定的情緒也有助于血壓水平的控制。增強患者的自我管理和保健意識，提高其積極參與積極性，采取多種干預措施，可減少和延緩并發癥的發生，提高患者的生活質量。
綜上所述，通過對高危人群早期干預，對肥胖、高鹽飲食患者及時改變其生活方式，控制危險因素，可更有效的防治高血壓。
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從事睡眠呼吸疾病的診治和研究多年,特別對打鼾、睡眠呼吸暫停綜合征的診治有豐富的經驗。主要擅長與研究方向:成人睡眠呼吸暫停診治、睡眠呼吸障礙與慢性病、老年睡眠呼吸障礙、睡眠中心的標準化建設與管理。2006年獲美國睡眠醫學會AASM Mini-Fellowship項目,在美國賓夕法尼亞大學醫院睡眠中心訪問學習。
睡眠呼吸障礙門診:每周一、三全天,周五上午。
預約電話:020-83882222
夜半的轟鳴
小夢是剛剛上大學的大學生,暑假回家遇上久違的奶奶也來家里暫住,于是小夢非要與最喜歡的奶奶睡一間房。晚上,還沒來得及讓小夢撒嬌夠,上了年紀的奶奶就已經睡著了,看著奶奶已經入睡,小夢也只好跟著進入了夢鄉。過不久,小夢被噩夢驚醒了,睜開眼發現漆黑的房間里居然還繼續響徹著剛剛夢里的怪聲,原來奶奶的呼嚕聲就是小夢剛剛噩夢的根源,而在接下來的時間里,小夢在奶奶的呼嚕聲伴隨下清醒地等到了天亮……
第二天,小夢覺得應該讓奶奶去治治打呼嚕的毛病,因為小夢平時上網的時候也偶爾會看到一些關于“打呼嚕應該重視治療”的廣告宣傳,但是跟家里人一說,他們都覺得打呼嚕算不上什么問題,而小夢上網想自己找一個治療打呼嚕的儀器送給奶奶也遇到了一大堆的問題,最后,小夢只好把她的問題寫在信里寄給我們,為此我們請來了廣東省人民醫院睡眠呼吸中心的歐瓊教授,一起來解答關于打鼾的種種疑問吧。
打鼾是病,得治
FP記者:現在已經有許多的宣傳在向公眾告知“打鼾是一種病”,但還是有許多人對此不以為然,究其原因就是對打鼾的了解不夠,只知其然而不知其所以然,那么,鼾聲究竟是怎么樣產生的呢?
歐教授:聲音都是由振動產生的,人的聲音是由聲帶振動發出來的,是可控的,但是打鼾(俗稱打呼嚕)就不一樣了。正常人睡覺時,氣道是開放的,氣流進出氣道時很順暢,發出的聲音勻稱、平穩,而睡覺打呼嚕的人睡覺時,氣道會塌陷導致關閉,氣流通過的時候受阻就會產生振動而出現鼾聲,可以說,打鼾就是睡眠時上氣道狹窄或完全閉塞造成的,這種情況在白天清醒時不發生,是由于上氣道神經肌肉代償性的功能氣道是開放的,也就不會發出呼嚕聲了。只有到了晚上睡覺的時候,神經肌肉代償消失,不能維持上氣道跟白天一樣開放,就會出現上述現象。一些原因會與打鼾有關,如肥胖、頸脖粗短、下巴短小、舌體肥大、舌根后墜及扁桃體、腺樣體肥大、鼻部阻塞等。
FP記者:有打鼾習慣的人都需要治療嗎?為什么?
歐教授:打鼾需不需要治療,主要看打鼾是否伴有呼吸停止、夜間缺氧、張口呼吸、頻繁呼吸停止;睡眠反復憋醒、睡眠不寧、誘發癲癇;睡不解乏、白天困倦、嗜睡;睡醒后血壓升高;睡眠淺、睡醒后頭痛;夜間睡眠心絞痛、心律紊亂;夜間睡眠遺尿、夜尿增多;記憶力減退、反應遲鈍、工作學習能力降低;白天似睡非睡,工作、開會、吃飯時也難以抑制地入睡;陽痿、減退;老年癡呆等癥狀。
這是由于打鼾意味著睡覺時上氣道變狹窄了,空氣進不去出不來,在氣道內產生振動,勢必影響正常通氣,特別是當呼吸道狹窄程度越來越嚴重,變為氣道完全閉塞時,則會導致呼吸暫停,引起人體內一系列變化,有缺氧,二氧化碳潴留,睡眠結構被打亂,變為睡眠片段。這樣打鼾的人看上去好像睡著了,睡得香,實際上是個假象,因為打鼾時出現通氣不暢甚至呼吸暫停。打鼾的人由于睡眠結構紊亂,睡眠質量實際上不高,早上起床后經常感覺睡不夠,有的會頭漲頭暈、白天犯困、工作提不起精神,嚴重者會出現白天嗜睡,也就是說白天不該睡覺時都會想睡,重度打鼾呼吸暫停患者在開車、乘車時都會不由自主想睡,這種情況發生時會導致交通事故,給自身和公共安全帶來危害。因駕車打瞌睡造成的車禍危害還是挺多的,其中由打鼾導致嗜睡而引發的交通事故還未引起人們的重視,可以說,這種嚴重的打鼾患者是“馬路殺手”。
打鼾引起的睡眠呼吸暫停導致的缺氧和睡眠紊亂、二氧化碳潴留,還是許多心腦血管疾病的誘因,這些心血管疾病有高血壓、冠心病、腦中風、糖尿病等。夜間打鼾呼吸暫停還會誘發和加重心肌缺血、心律失常,嚴重者會發生猝死。就算沒有發生這些意外,有研究表明,打鼾跟肺心病、高血壓等多種慢性疾病都有很大的關聯,比如一些難治性的高血壓、難以控制的心律失常。在治療打鼾呼吸暫停之后,病情能有明顯的改善。
因此,經常打鼾的人在給他人帶來不良影響的同時,打鼾本身對打鼾者本人的影響更大。凡是有打鼾問題的人,無論從長遠還是短期來看,都應該及時就醫檢查,接受治療。
鏈接:睡眠呼吸暫停綜合征
睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病,其典型的特點就是伴隨呼嚕反復出現呼吸間斷,當間斷超過10秒即被認為是呼吸暫停。如果這種呼吸暫停頻繁發生,每小時出現5次以上,并伴有白天疲乏甚至瞌睡等一系列臨床癥狀時,就可以診斷為睡眠呼吸暫停綜合征。
止鼾,其實沒那么麻煩
FP記者:治療打鼾,主要有哪些方法?各自有什么優勢?首選是哪種方法呢?
歐教授:由于打鼾直接的原因就是上氣道因各種原因狹窄,所以治療的目的也在于想辦法消除狹窄,恢復呼吸道通暢。體型肥胖或頸部粗短者,因為舌頭相對較大,咽喉四壁的脂肪多且寬松,故上氣道更為狹窄而容易打鼾。這種患者如果經過診斷確定為較輕程度的,通過減肥鍛煉、戒煙酒、控制飲食即可以治愈。而臨床治療上,治療打鼾的方法主要有持續氣道正壓通氣治療、口腔矯正器治療以及手術治療。
手術治療主要是針對打鼾的兒童患者,因為兒童睡眠打鼾與成人不同,主要與腺樣體或扁桃體肥大有關,手術切除腺樣體和/或扁桃體,可以有效地解決問題。但是對于成人患者并不完全適合,特別對于一些老年患者,手術的風險比較大,而且并不能“一刀永逸”,所以一般來說,出現以下情況才可以考慮手術:單純鼾癥;輕或中度睡眠呼吸暫停綜合征伴扁桃體腫大;鼻息肉、鼻中隔嚴重彎曲等。
口腔矯正器俗稱“牙托”,常用的是下頜前移矯治器,只在睡眠時用。它通過使下頜保持前伸位來擴寬上氣道,須由醫生根據個人的牙齒情況進行配戴。作用類似于用眼鏡矯正近視患者的屈光異常,通過將下頜固定在相對前伸的位置來打開狹窄的上氣道,有無創傷、適應性好、攜帶方便、價格便宜等突出的優點,適用于輕、中度患者。
經鼻持續氣道內正壓通氣治療簡稱CPAP治療,是目前治療睡眠呼吸暫停綜合征的首選方法。CPAP治療的原理就像一個鼓風機或打氣泵,將空氣通過鼻罩壓進患者的氣道,從而打開塌陷的氣道。呼吸通暢了,鼾聲和缺氧問題便迎刃而解。CPAP治療不僅能改善癥狀,而且可提高伴隨疾病的治療效果,如肥胖者容易減肥、高血壓患者血壓控制更好,使患者的生活質量得到提高。該方法使用也十分簡單,患者只要睡眠時配戴一個小巧柔軟的鼻罩,通過一個軟管與CPAP機相連即可。
FP記者:CPAP機治療的流程是怎么樣的?
歐教授:在CPAP治療前,患者必須對病情作全面的評估,包括臨床表現、體格檢查、睡眠監測結果、伴隨疾病情況等,以決定是否需要CPAP治療和如何提高治療效果。一般來說,對于中重度睡眠呼吸暫停綜合征、白天嗜睡、肥胖體質及伴有高血壓等心腦血管疾病者,以及其他方法治療效果不好的患者,均適合CPAP治療。此外,老年患者也應首先考慮CPAP治療。對于適合的患者,先讓其選擇適合自己的機型和鼻罩,之后可由醫生調定一個合適的CPAP壓力。目前的單水平CPAP機分為持續正壓CPAP機和全自動正壓CPAP機兩種,前者價格上比較便宜,一般患者都會選用,但是因為這種CPAP機只能按照事先設定好的壓力持續吹氣,所以需要在醫院由醫生根據患者的情況,手動調節好適合患者的氣壓,之后患者就可以把CPAP機帶回家使用了。
FP記者:患者在家中使用CPAP機治療的時候還有什么需要注意的嗎?
歐教授:由于需要長時間在家治療,因此,正確掌握CPAP機的使用方法很重要。在治療初期,要堅持戴機,保證治療效果。治療中遇到的小問題,可以向醫生咨詢及時解決,如使用后有口干情況,可以使用濕化裝置, 鼻塞可以局部用滴鼻劑等。
可以不定期(一般為半年到一年)找醫生評估療效,看看是否需要調整CPAP治療壓力。另外,行為的改變如肥胖者減肥、戒煙戒酒都可以提高治療效果。相反,如在治療過程中沒有戒煙酒,或出現體重增加等情況,均會影響治療效果,使戴機時間延長。最后,如果有肺炎和上呼吸道感染的時候,就應該避免使用CPAP機了,以防感染擴散。
FP記者:有些患者聽到要佩戴CPAP機來睡覺,心里就會產生恐懼,佩戴CPAP機睡眠會不會有不適,反而影響睡眠質量呢?
歐教授:這是許多患者剛剛接觸到正壓通氣機(CPAP機)的時候都會有的疑問。首先,隨著技術的改善,現在的機型設計越來越人性化,比如佩戴的鼻罩就有許多種款式可以選擇,適合大部分人的臉型;鼻罩內面都是使用很柔軟的材料,而且很輕便,佩戴起來很舒適,不會影響睡眠質量。大多數的不適癥狀,幾乎都是CPAP機的參數沒有設置好引起的,及時復診調節氣壓,問題都可以解決。
其次,由于CPAP機改變了氣道,改善了通氣,患者睡眠過程不再有缺氧的情況發生,睡眠的質量大大地提升,睡眠更加舒適,佩戴鼻罩帶來的不習慣很快就會被更高的睡眠質量所忽略了。事實上,我們臨床有許多患者在使用CPAP機后,對CPAP機愛不釋手。
FP記者:網上經常會宣傳一些鼻貼,打鼾治療儀或者藥物,宣傳可以“當夜止鼾,一個月呼吸順暢,三個月根治”,這些可信嗎?
歐教授: 對這些非正規醫療推崇的治療方法,目前都還沒有臨床證據來證明它治療的有效性,比如有些鼻貼,通過外力臨時擴大鼻腔,增加通氣,可能對一些由于鼻炎引起打鼾的患者有一定效果。那些帶在手臂上的止鼾器,其臨床治療睡眠呼吸暫停的效果還有待考證。對打鼾者來說,網絡、電視等媒體上及街邊的廣告不能盲目地接受,到醫院接受正規的檢查評估來決定治療,才是正確的選擇。當然,包括前面提到正規治療所用到的口腔矯正器和CPAP機,也不建議自行購買,這些都需要專門的適配和人員調適。而目前還沒有專門的藥物用于治療鼾癥和睡眠呼吸暫停。只有根據鼾癥患者伴隨的一些癥狀或者基礎病因,使用一些對癥藥物配合治療,所以一些廣告中不分具體癥狀就聲稱能夠治愈打鼾的藥物,更加是無稽之談。
根據小夢來信的描述,小夢奶奶晚上打呼嚕的時候明顯有呼吸暫停的現象,并且其高血壓的控制也一直不是很理想,所以更加建議小夢的奶奶對打呼嚕進行治療。
采訪歐教授的過程中,歐教授還給我們帶來了一個好消息,因為歐教授正在開展一項名為“打鼾與心腦血管終點事件”(簡稱為“save”)的研究。只要符合要求的患者都有機會免費接受治療,獲得一部CAPA機。招募患者條件如下:
1.年齡在45~75歲之間,男女不限。
2.經常打鼾。
3.有以下任意疾病史:
(1)既往心肌梗死;
(2)心絞痛病史(有冠狀動脈造影或運動負荷試驗陽性結果);
(3)冠心病,裝過支架或做過搭橋術;
(4)既往卒中(包括腦缺血、腦梗死、腦出血);
(5)既往腦或視網膜的短暫性缺血事件。
聯系地址:廣東省人民醫院東病區1號樓3樓313睡眠室
[關鍵詞] 全科醫護團隊；中醫健康管理；老年；慢性疾病；滿意度
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）10-245-03
Evaluation of application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases
JIANG Ming1 SHEN Manxuan2
1. Community Health Service Centers， Dongshan Street， Yuexiu District， Guangdong， Guangzhou 510600， China； 2. Department of Geriatrics， First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong， Guangzhou 510080， China
[Abstract] Objective To explore application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases. Methods 200 elderly patients with chronic diseases who were registered in outpatient service from June 2016 to December 2016 were selected and they were randomly divided into the management group and the reference group. The management group was given TCM health management model based on general medicine health care team while the reference group was given routine follow-up. Quality of life and satisfaction after intervention were compared. Results Scores of health， emotion， cognition， life， work and physiology of the management group were all higher than those of the reference group （P
[Key words] General medicine health care team； TCM health management； Elderly； Chronic diseases； Satisfaction
隨著我國人口老年化，老年慢性疾病在臨床中占有比例顯著升高，為影響老年患者健康和生活質量主要影響因素[1-2]。臨床調查顯示，高血壓、糖尿病、代謝綜合征及心、肺等慢性疾病均好發于老年患者，且在老年人群中具有較高發病率[3-5]。健康管理為延緩慢性疾病發生、發展，降低相關并發癥發生關鍵[6]。為探究基于全科醫護團隊的中醫健康管理模式在老年慢性疾病患者中實施對患者生活質量及滿意度影響效果，筆者研究如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2016年6～12月本中心慢病門診就診
的200例老年慢病患者進行研究，將信息錄入計算機中隨機分為管理組和參照組，每組100例。管理組中男56例，女44例；年齡65～88歲，平均（73.8±5.3）歲；合并癥：高血壓病44例，糖尿病43例，高脂血癥46例，冠心病39例；病程6月～22年，平均（7.3±2.1）年。⒄兆櫓心54例，女46例；年齡65～89歲，平均（73.5±5.9）歲；合并癥：高血壓病48例，糖尿病42例，高脂血癥45例，冠心病36例；病程6個月～23年，平均（7.4±2.2）年。兩組患者基礎資料無明顯差異，分組有可比性。
1.2 納入及排除標準
（1）納入標準：入組患者診斷均符合相關診斷標準；患者均在知情同意下自愿配合完成本次干預
和研究，年齡發65～89歲。（2）排除標準：合并殘疾、精神疾病、癡呆等不能配合完成本次干預和研究；干預途中退出患者；不能按時進行治療、復診，依從性差患者。
1.3 方法
參照組給予常規隨訪，向患者講解疾病相關知識，告知患者治療、干預、預防措施，指導患者正確用藥、飲食、運動，制定健康管理計劃，患者定期進行隨訪，根據隨訪結果實施針對性健康教育和管理。管理組患者基于全科醫護團隊為基礎，對患者進行中醫健康管理：（1）全科醫師統籌整體工作，公衛醫師、康復醫師和全科護士配合共同參與管理，將入組患者一般健康資料錄入健康檔案管理系統，根據患者不同疾病類型、文化程度、興趣酆玫仁凳攵孕越】倒芾懟＃2）對患者進行亞健康及中醫體質評估，對患者心理、飲食、起居、病癥、運動、中醫治療及目前保健方法等情況進行了解，觀察患者神色、形體、步態、語氣、舌象、脈象、氣息，確定患者中醫體質，告知患者中醫體質辨析結果并進行相應干預。（3）對已確診為高血壓、糖尿病患者分別納入社區相應病種中醫健康管理范疇內，對中醫偏頗體質患者進行針對性養生保健指導。（4）對正常病癥患者進行體穴、耳穴、飲食及推拿等養生保健指導，并對所有患者進行飲食調養、心理干預、運動保健、起居調攝等養生保健知識宣講。患者每半月進行一次中醫健康指導，兩組連續干預3個月。
1.4 觀察指標
（1）生活質量：簡明健康調查問卷（SF-36），包括健康、情感、認知、生活、工作、生理6條，總計36問，由調查者問，被調查者選答方式完成 [7]。（2）滿意度：干預結束后用自制問卷對患者進行調查，0～80分，0～47分為不滿意，48～63分為滿意，64～80分為非常滿意。
1.5 統計學方法
本次研究用SPSS22.0軟件包對所得數據進行分析，（）的形式表示生活質量評分，t檢驗，率表示干預滿意度，χ2檢驗，如P
2 結果
2.1 兩組患者生活質量評分
管理組患者健康、情感、認知、生活、工作、生理各項生活質量評分均高于參照組（P
2.2 兩組患者滿意度
管理組患者滿意度高于參照組（P
3 討論
慢性疾病為老年患者主要疾病特征，以高血壓、糖尿病、高脂血癥為最常見，在老年患者中發病率呈逐年上升趨勢，對患者健康及生活質量造成嚴重影響。慢性疾病具有病史長、并發癥多、不能治愈等特點，患者需終身治療和干預[8-10]。研究指出，慢病管理為長期治療和防控關鍵，管理目的在于提高患者保護因素，降低危險因素，降低慢病引起相關并發癥發生率，延緩疾病發展，保障患者健康[11-13]。社區為老年慢性疾病管理主要場所，社區全科醫護團隊承擔基礎疾病診治、慢性病管理、疾病預防及保健等重要工作，在慢性疾病管理中采取綜合管理模式，不僅對疾病進行診治，還重視疾病預防和保健。
中醫辨證在慢性疾病中管理具有完整理論體系，認為基本能夠發生、發展與機體不同體質特征有相關性，針對每一種偏頗體質，中醫均有建立一套中醫理論和臨床經驗對策[14]。本次研究將全科醫護團隊和中醫體質辨證思想相結合對社區老年慢性疾病患者進行健康管理，相對常規隨訪患者顯著提高患者生活質量。近年來，臨床中多有報道中醫體質辨證方法在慢性疾病患者中管理效果良好案例，許在安等對社區高血壓患者實施中醫體質辨證健康管理，提高患者治療有效率高達82.56%[15]。王玉霞等在社區代謝綜合征患者中采用中醫體質辨證健康管理模式，顯著降低患者高血壓、糖尿病發生危險因素[16]。基于全科醫護團隊的中醫健康管理模式，將全科醫護團隊運營模式和中醫體質辨證思想結合，將疾病管理思想、管理行動完整相結合，通過中醫體質測評對患者疾病和體制進行分類，針對不同疾病和體質類型實施管理方法和措施，提高對慢病患者管理效果。本次研究同樣得出，管理組患者滿意度顯著高于參照組（P
綜上所述，基于全科醫護團隊的中醫健康管理模式在老年慢病患者中應用，能提高患者疾病管理質量和效果，改善患者生活質量。
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