發布時間：2023-03-20 16:19:42
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的農村醫療救助論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
〔關鍵詞〕 香港“關懷行動”，現實背景，創新實踐，啟示
〔中圖分類號〕C916 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2012）05-0078-04
中國社會工作教育協會理事馬洪路先生曾說：“只救命不救人的醫療是不完整的。生活的快節奏、突發事件、心理壓力、就業危機、生活方式等問題，早在上世紀70年代即沖擊了傳統的生物醫學模式，引發并促成了生理-心理-社會醫學模式的誕生。醫學模式的轉變，需要有人實實在在去推動，醫療社工恰恰是這一模式轉變的實踐者和推動者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“關懷行動”作為最初由醫療專家組成的慈善醫療組織，沒有僅僅停留于開展單純的醫療救助，而是深刻認識到疾病作為一種復雜的社會過程的本質，多年來不斷嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，積極推廣現代“生物-心理-社會醫學模式”，其創新實踐對于慈善醫療事業的發展具有十分重要的啟示意義。
一、香港“關懷行動”產生和發展的現實背景
香港“關懷行動”成立于1993年8月，是經香港知名骨外傷創傷矯形專家梁秉中教授發起，聯絡香港九龍、博愛等醫院的醫學專家與各界人士組成的慈善醫療組織，醫學專家利用公休假日，義務前往貧困邊遠地區，一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實施免費醫療康復，另一方面透過醫療手術及康復輔導過程，培訓邊遠地區的醫療人員。1995年，香港“關懷行動”與陜西省政府達成合作協議，依托富平縣第二人民醫院組建成立“秦港關懷行動”康復中心。中心以香港專家教授為主體，旨在對全省貧困肢體傷殘患者進行免費醫療康復。2008年，香港“關懷行動”新農合救助項目啟動，專業社會工作者開始逐漸進入富平縣，策劃、推動項目開展，并協調各項醫療服務工作的進行。
香港“關懷行動”的成立源于機構發起人梁秉中教授對于美國“微笑行動”的借鑒與反思。“微笑行動”是一支以整形救助為主的美國醫療團隊，1993年第一次來到我國杭州為唇腭裂兒童進行免費修復手術。梁秉中教授作為技術顧問深受啟發，同時意識到大規模醫療隊需要龐大的資源，亦杜絕技術轉移的可能性，對于國內偏遠地區而言并不適合。他認為，對國內偏遠地區的醫療救助而言，“持久服務”與“技術轉移”才是必須堅持的原則。香港“關懷行動”就是這樣一個致力于在國內貧窮落后地區開展持續性醫療救助與醫務培訓的非營利機構。目前，香港“關懷行動”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無錫、浙江溫州、湖南吉首十個貧困地區建立服務站，累計診治病患25000多名、完成手術4500多例、提供了超過10300人次的物理治療，裝配4500多個康復支具。
香港“關懷行動”起步于我國改革開放中期，在此之前，醫療服務的發展遠滯后于經濟層面的發展，因此外來慈善事業獲得了空前的歡迎，隨著改革開放事業的全面推進，國內醫療服務體系發生了重大變革，醫院開始各施奇謀增加收入，地方政府與醫療機構對于慈善事業的態度也大不如前，香港“關懷行動”的發展遭遇瓶頸。
1.救助對象選擇出現偏離，救助功能降低。2008年以前，“關懷行動”貧困肢體傷殘患者免費醫療康復資格的取得，建立在村民申請、當地醫院審核的基礎上，審核制度的不規范，使得許多并不符合相關條件的村民享受了免費醫療救助服務，而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外，正如梁秉中教授所言：“選來病例趨向更復雜，貧困之外的病人也多來求診……孤兒和貧困者倒少了下來”。新農合救助項目最初同樣存在如上問題，部分村干部，將本應給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友，在村級層面引發不同程度的矛盾，造成救助對象的偏離與救助功能的降低。
2.合作醫院新奇感減弱，合作意愿降低。當鄉鎮醫院已基本享有與“關懷行動”的合作經驗后，它們對機構與技術的新奇感降低，隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“領導和醫護伙伴，新奇感降低了，產生明顯的困擾與矛盾：是以國內發財致富的辦法多經營，否決照顧貧困呢，還是繼續支持‘關懷行動’，透過合作做點好事，以謀求技術的進一步改進呢？真難以取舍。”一所合作醫院給“關懷行動”發出的訊息，說明了當時部分醫院的態度：“沿用以前的慈善行動，把大批貧民引進來，擾亂了醫院的正常運行，今天不能實行了。畢竟，舊院已拆除，重建成17層醫務專科大樓，每年收入過億。貧民集中求醫，擾亂太大。到國外訪問，從外地來做點示范手術，介紹新知，還是歡迎。”這一現實情況的轉變，反映出我國農村地區醫療衛生服務的供給網絡在“市場化”的過程中，沒有得到相應的強化。部分鄉鎮衛生院在“效率優先”的原則下被“民營化”，部分保留“公家”身份的鄉鎮衛生院自覺或被迫選擇“以藥養醫”的道路，在“村衛生室”的名義下追求經濟利益的最大化，兼職的鄉村醫生日益成為“生意人”。
3.專業工作人員缺失，權力責任約束降低。“關懷行動”新農合救助項目村級層面的工作最初僅交由村干部與村醫承擔，而這兩類人不屬于機構工作人員，因此機構難以有效監督他們在宣傳、審核、公示等方面的工作，更無法形成嚴格的權力與責任約束機制。村干部或許可以由上級部門加以監管，而市場經濟條件下村醫性質的改變，使其很大程度上游離于監管之外。計劃經濟條件下的村醫是“專職人員”，服務村民是他的“天職”，其個人所得收入分配由生產隊集中提供，他可以“專心”為村民服務。而市場經濟條件下的村醫是“兼職人員”，他們開辦的村衛生室實質上類似于城市的“私立醫院”，向村民提供醫療衛生服務是增加其個人收入的主要途徑之一，村民委員會對其沒有有效的制約手段。專業人員的缺失，導致“關懷卡亂象”與合療補助金錯發現象頻發。
如上問題的產生，使香港“關懷行動”日漸清晰地意識到“醫療事務在變，‘關懷行動’也必須變了。與現實不協調的好事，不可能繼續”。有感于香港社工在社會服務事業中發揮的顯著功能，從2008年開始，“關懷行動”逐步嘗試向各服務站派遣專業社會工作者，開展項目策劃、協調、評估等工作，以期轉變救助對象偏離、合作伙伴減少、專業人員缺失的現狀，為真正有需要的人群提供卓有成效的服務。
二、香港“關懷行動”的創新實踐
香港“關懷行動”的創新實踐主要是：它將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務之中，實行自下而上的農村社區公共衛生服務模式。具體體現在以下四個方面：
（一）推動生物-心理-社會醫學模式在農村醫療救助領域的發展。醫療工作者通常不會關注引起病人患病及痊愈的社會、心理、經濟、文化以及環境等方面的因素，病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過程中被忽略，這些空白與灰色地帶恰恰是醫務社會工作的使命所在。每個病人都是社會的一員，而其所處的社會環境、社會角色與社會活動各不相同，但這些因素都會影響其康復與重返社會的進程，因此，現代的農村醫療服務應該將醫務社會工作作為提高醫療質量和服務質量的重要方式，生物-心理-社會醫學模式正是現代醫學的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“關懷行動”富平服務站將醫務社會工作嵌入農村醫療服務體系的嘗試，是生物-心理-社會醫學模式發展的必然需要，也推動了該模式在農村醫療救助領域的發展。
（二）推動農村社區公共衛生體系的發展。目前，農村醫療服務普遍采取一次性大型義診或定期小型會診的方式，沒有充分發揮農村社區的資源與潛力。香港“關懷行動”富平服務站打破傳統服務模式，社會工作者通過構建社區健康網絡，健全以戶為單位的社區健康檔案制度，組織留守婦女與老人，利用農民喜聞樂見的文化載體開展娛樂文化活動，實施自我保健和疾病預防培訓、健康檢查、社區宣傳，嘗試構建農村社區衛生支持系統。醫務社會工作在農村社區衛生支持系統的建構中發揮的作用，擴大了機構開展農村醫療服務的效果，使醫院的工作效果對周邊地區產生輻射作用，實現了醫療工作與福利工作有效結合的理想，在這個過程中，醫務社會工作者可以協助醫療服務機構發展社區公共關系、利用社區資源、宣傳疾病預防知識、組建社區志愿者隊伍、開展社區疾病調查研究等，推動了農村社區公共衛生體系的全面發展。〔3 〕 （P404-405 ）
（三）推動醫務社會工作人才的培養。醫務社會工作是現代社會工作的重要組成部分。隨著社會工作專業化職業化發展的進程，將社會工作拓展到醫療扶貧領域是探索和加快現代社會工作專業化職業化的必要途徑之一 〔4 〕。在發達國家，醫院內部大都設有社會服務部，聘用專業的社會工作者，專門從事醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。目前，我國各類醫院內基本沒有設立類似的部門，也沒有開展醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。 〔5 〕香港“關懷行動”從相對偏遠落后的西部縣城開始推廣醫務社會工作，將社會工作服務與農村醫療救助相結合，產生了強烈的示范效應，一定程度上推動了國內醫務社會工作人才的培養。
（四）推動自下而上的農村社區公共衛生服務模式的建構。由于國內尚未形成專業的農村醫務社會工作模式，對于如何定位醫務社會工作者的角色與工作職能，并無成熟經驗可資借鑒。因此，香港“關懷行動”在陜西省富平縣7個服務點開展了問卷調查、焦點小組與個案分析，以了解農村衛生服務體系的現狀與發展，進而確定醫務社會工作者的工作突破點與重點。目前，香港“關懷行動”富平服務站的基本運作模式為：組建了一支由專業社會工作者帶領下的小型工作團隊，在富平各鄉鎮宣傳“關懷行動”醫療救助事宜，并結合村醫、鄉鎮醫院及縣級醫院的醫療病歷檔案，審核需救助對象，配合富平縣合療辦及基層醫院發放救助款。工作著力點放在政府衛生醫療工作的死角，回應政府部門在九項基本公共衛生服務和六項重大公共衛生服務方面的不足與缺失，嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，構建自下而上的農村社區公共衛生服務模式，整合專業社會工作者、香港專業醫療人員、當地醫院與村醫等各方力量，一方面，繼續深入傳統醫療救助工作，為弱勢群體提供手術治療、物理治療及職業治療，通過技術轉移提升縣鄉村醫生的醫療水平，另一方面，引入社區工作模式，從改水改廁等硬件投入開始，以農村社區公共衛生為核心內容，開展村民日常衛生防疫保健宣傳活動、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識，催生社區自治組織，探索醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，自下而上的農村社區公共衛生服務模式。
三、香港“關懷行動”的啟示
（一）以非營利組織為服務依托機構。我國的非營利組織正在發展之中。近年來政府機構、事業單位的社會化改革與社區建設的廣泛開展，使得非營利組織作為公共治理主體之一，受到越來越廣泛的關注與重視，逐漸成為建立公民社會，維護社會公平、支撐社會發展的第三條腿。 〔6 〕香港“關懷行動”在陜西富平的實踐表明，以“秦港關懷行動”康復中心這一非營利組織為服務依托機構是其取得成功的關鍵。一要滿足多元需求，提高農村醫療服務的供給效率。“非營利組織的產生和發展是社會需求與利益格局多元化的結果，它支持和體現了社會的“自由”和“多元化”價值，它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足。” 〔7 〕在農村地區，不同年齡、家庭環境、身體狀況和興趣愛好的群人，對醫療服務的需求是有所差異的，而政府主導的醫療服務體系，受科層制積弊的影響，往往難以對多元化需求做出迅速回應，非營利組織憑借其靈活性、高效性，能夠為醫務社會工作提供最具有人文關懷的平臺。此外，政府尋租行為，也大大降低了村民對農村醫療服務的信任感，而非營利組織的非政府性與非營利性便于公眾監督，更具有親和性。二要整合社會多方資源，提高農村醫療服務的供給質量。隨著我國慈善事業的發展，非營利組織對社會資金的吸納、管理能力，對專業人士、志愿者的吸引能力日漸增強。由于農村醫療服務事業的融資困難，政府在制定、實施相關政策時經常后勁不足，非營利組織可以在國內外更多慈善機構、基金會、企事業單位募集資金，實現對農村醫療服務事業的資金補助。同時，更多的社會工作專業人才、醫務人員、志愿者可以借助非營利組織的平臺參與農村醫療服務，提供醫療服務質量，促發全社會的“互助共濟”精神。
（二）以公共衛生服務、醫療救助為服務著力點。一要改善農村公共衛生環境，強化農民健康意識。醫務社會工作者積極爭取社會資源，發動村干部、村醫、村民，開展公共衛生環境優化活動，推動農村改水改廁，提高自來水與衛生廁所清潔率，實現集中處理垃圾與污水，嚴格控制有毒有害物質的排放。同時，利用村民喜聞樂見的文化載體（歌舞、戲曲、小品、露天電影等）開展娛樂文化活動，實現自我保健、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識，以改善農村公共衛生環境，強化村民健康意識。二要促進農村醫療救助服務的可及性、專業性。處于偏遠地區的村民由于交通因素或經濟條件的局限，難以及時獲得專業治療，嚴重影響農村地區居民的身體素質。首先，醫療社會工作者可以依托非營利組織，在評估選定的服務點，建立由醫療社工、醫務人員及志愿者構成的小型工作團隊，在服務區域范圍內宣傳醫療救治事宜，對申請救助的貧困肢體傷殘患者進行免費的手術治療、物理治療或職業治療等康復訓練，可采取專家赴服務點合作醫院開展治療或患者前往城市合作醫院接受治療等多種形式。其次，村衛生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫療衛生服務機構，本應在農村醫療服務體系中發揮關鍵作用，然而現有的村衛生室普遍存在人員、技術、設備等資源嚴重匱乏，條件極為簡陋等問題，與農民的實際需求相距甚遠。因此，醫務社會工作者一方面可以爭取社會資源及政策支持，為村級醫療衛生服務機構增加硬件設施，另一方面，邀請部門當地醫護人員赴醫療水平較高的合作醫院接受短、中期培訓，實現知識、技術的有效轉移，提高基層醫護人員的醫療水平。此外，對于無力承擔新農合年費的村民，經審核后，代為支付部分年費，并針對大病住院者提供一定比例的醫療報銷，以緩解新農合對大病報銷比例較低，農民以因病返貧的現狀。
（三）以社區工作、個案工作方法為服務手段。一要促發農村社區自治能力。農村社區成員關系普遍較為松散，缺乏社區自治的意識和能力，難以自發構建農村社區內部醫療衛生支持系統。社區工作方法的目的就在于促發居民自身力量，以形塑社區文化、倡導居民參與社區事務、增強社區歸屬感。醫療社會工作者可以再農村社區充當促進者、協調者、倡導者的角色，一方面，積極引導村醫、留守婦女、老人成立社區自治組織，健全以戶為單位的社區健康檔案制度，構建社區社區健康網絡，當村民與村醫、村干部發生矛盾沖突時，及時介入協調，協助雙方澄清事實，將傷害減弱到最低程度。另一方面，針對村民普遍缺乏醫療保健知識的現狀，開展不同類型的互助小組，以增長知識、共享資源、增強互助共濟意識、拓寬社會支持網絡。 〔8 〕二要解決農村家庭實際困難。個案工作方法強調以個別化的方式感受遭遇困境的個人或家庭，為其提供物質和心理方面的支持，以協助其緩解壓力、解決問題、挖掘潛能。當村民在治病過程中，正當權益受到損害陷入困境時，醫療社會工作者可以深入農民家庭進行介入，協助村民與醫療機構溝通協商或向相關政府部門反映，尋求支持，并針對因此造成生活苦難或心理創傷的村民，提供物質幫助或心理輔導。
參考文獻：
〔1〕馬洪路.醫務社會工作個案研究〔A〕.王思斌.社會工作專業化及本土化實踐——中國社會工作教育協會2003～2004論文集〔C〕.北京：社會科學文獻出版社，2006.
〔2〕李雪甫，賈啟艾，楊 鋌.醫學拓展知識讀本〔M〕.江蘇：江蘇科學技術出版社，2009.
〔3〕殷曉清，薛 和.當代社會工作〔M〕.北京：中國時代經濟出版社，2003.
〔4〕安民兵.論醫務社會工作的價值觀、理論、方法及其前瞻〔J〕.衛生軟科學，2006，（6）.
〔5〕石禮華.論我國醫務社會工作的發展〔J〕.醫學與社會，2008，（3）.
〔6〕賈熙津.NGO：國際視野與中圍發展〔J〕.當代世界，2010，（6）.
論文摘要:農村社會救助是農村社會保障體系的重要內容之一。搞好農村社會救助體系建設，對維護社會穩定，促進社會經濟平穩較快發展具有重要的作用。
農村社會救助是農村社會保障體系的重要內容之一，搞好農村社會救助體系建設，對維護社會穩定，促進社會經濟平穩較快發展具有十分重要的作用。從永州市的情況看，經濟欠發達，598.5萬人口中農業人口達504.6萬人，占總人口的84.3 % ;農村貧困人口達89.7萬人，占農業人口總數的17%，其中絕對貧困人口36.9萬人，占農業人口總數的7%;地形以山地丘陵為主，自然災害頻發，每年都不同程度的遭受洪澇、山體滑坡、泥石流、龍卷風、冰雹、干早等多種自然災害，常年受災人口達200余萬人次，需政府重點救助的45萬余人。由此可見，進一步加強、整合和完善社會救助體系，最大限度地滿足弱勢群眾的救助需求，是各級黨委、政府面臨的重大課題，是從根本上深化改革、推動發展、保持穩定，加速構建和諧社會的基礎工程。
一、意義深遠:助弱同進，共享發展
“按照社會公平正義的理念，包括弱勢群體在內的每一位社會成員都應過上合乎人類尊嚴的生活，這構成了對弱勢群體實行的公益救助的基本理據。”大力推進農村社會救助體系建設，全面扶助弱勢群體，對于促進社會各個層面和諧進步有重要意義。
1.有利于更好地維護社會穩定
安定有序是和諧社會的重要內容，是事業進步和改革發展的基本條件。當前，永州市正處于從農業社會向工業社會快速轉型的關鍵時期，社會矛盾比較復雜，弱勢群體具有很強的同質性、集中性和群體性。這種特點一方面使他們表達和追求自身利益的能力增強，另一方面他們的利益如果被忽視或處置不當，就會使他們采用非理性的方式來維護自己的利益，給社會帶來不穩定隱患，進而成為構建和諧社會的瓶頸。大力推進社會救助體系建設，有利于化解突出的社會矛盾和問題，維護和保障弱勢群體的基本權益，緩解弱勢群體的失衡心理，有效促進社會的持續穩定。
2.有利于更好地凝聚發展合力
建設全面小康，構建和諧社會，必須堅持以人為本，讓廣大人民群眾的工作熱情充分進發，讓個體社會成員的聰明才智充分涌流。困難群體作為社會成員的組成部分，由于處于弱勢位置，容易被忽略，不易感受到黨和政府的關懷和溫暖，對黨和人民缺少歸屬感、認同感和信任感，不利于他們在促進經濟發展中充分發揮主觀能動性和創造性。推進農村社會救助體系建設，不僅體現了黨和國家對弱勢群體的關心，更可以讓社會發展的成果惠及到社會全體成員，有利于團結弱勢群體，凝聚促進發展的合力，調動全體成員謀發展的主動性和創造性，全力促進和諧社會的實現。
3.有利于更好地促進社會文明進步
人與人之間和睦相處、真誠友愛是構建和諧社會的基本要求。中華民族自古以來就是一個樂善好施、扶貧濟困的民族。進一步推進農村社會救助體系建設，不僅能給予困難群體物質上的救助，解決他們的燃眉之急，而且能調動社會各個層面的群眾共同關注弱勢群體，進一步營造互相關心、互相幫助的良好社會風氣，有利于更好地弘揚人道主義精神，增強全社會的慈善意識，促進團結友愛、平等互助的道德風尚和價值觀念的形成，推動社會主義精神文明和社會主義先進文化不斷發展進步。
二、工作成效:因地制宜，扎實有序
1.農村低保基本實現應保盡保
目前，永州市共有農村低保對象12萬戶27.6萬人，占農業人口總數的5.5 %，月發放低保金1049萬元，月人均救助水平為38元。2008年上半年，按照上級要求進行了農村低保擴面，將農村居民中無勞動力或因病、因殘等原因致使主要勞動力喪失、因生存條件特別惡劣地方常年生活困難居民等三類家庭全部納人保障范圍，新增低保對象12萬人，基本實現應保盡保目標。
2.農村醫療救助制度逐步完善
為緩解農村困難群眾的看病就醫壓力，根據上級要求，永州市從2004年開始在東安縣、新田縣開展農村大病醫療救助工作試點，邁出了探索建立農村醫療救助制度的第一步。2005年，對城市低保戶、農村特困戶、農村五保戶等特困對象家庭中患惡性腫瘤、尿毒癥、肝硬化腹水、白血病以及其它年醫藥費在1萬元以上大病的，給予500-3000元的醫療救助金，在全省領先建立了城鄉一體的醫療救助制度。2007年，結合全市實際，在救助范圍上擴大到城鄉低保邊緣戶，救助病種增加了精神病種，救助標準提高到1000-4000元。2008年，面向全市城鄉低保戶、五保戶、城鄉低保邊緣戶、百歲老人等特定對象，逐步建立和實施資助救助、門診救助、住院救助、臨時救助、慈善援助五位一體的新型城鄉醫療救助制度。全市在建立城鄉醫療救助制度以來，共累計救助農村大病救助對象1.42萬人次，發放救助金2468.8萬元，人均年救助水平為1738元;資助農村五保戶、農村低保戶參合34.3萬人次，資助金額533萬元。
3.農村五保供養水平進一步提高
永州市共有五保對象51214人，占農村總人口1.27%。共有鄉鎮敬老院106所，村級“五保之家”46所，集中供養4854人，其它46360人由村、組分散進行供養，分散供養標準由2005年年人均600元提高到1000元，集中供養標準由2005年1200元提高到2070.46元，農村五保戶生活有了較大改善。2006年國務院新修訂的《農村五保供養工作條例》實施后，五保供養資金從省級財政轉移支付和市、縣財政預算中列支，建立了“政府牽頭、民政負責、財政投人、按標施保、應保盡保”的五保供養工作新體制。2008年，永州市人民政府辦公室下發了關于貫徹落實《湖南省實施(農村五保供養工作條例)辦法》的通知，明確規定集中供養標準每人每年不低于2000元，分散供養每人每年不低于1000元，要求將五保供養服務機構的日常管理經費和工作人員工資列人財政預算，不得在發給五保供養對象本人的供養資金中列支，從而有效地保障了五保戶的基本生活權益。
4.災害救助工作不斷規范
一是規范了救災款物管理工作。2008年，永州市民政局、市財政局、市監察局、市審計局聯合下發了關于印發《永州市基層救災款物管理使用操作規程》的通知，對救災款物的申請、撥付與發放、管理等方面作出嚴格規定，確保了救災資金分配的科學合理、公平公正，救災款物及時落實到災民手中。二是災害應急救助體系初步形成。2008年，市政府出臺了《永州市自然災害救助應急預案》，并成立了永州市減災委員會，進一步完善了全市應急救助體系，形成了統一指揮、功能齊全、反應靈敏、運轉高效的應急機制。三是救災資金投人大幅度增加。2008年我市累計受災人口702萬人次，直，接經濟損失145.07億元。向上級爭取救災資金9395萬元，救災棉被39111床、棉大衣1000件、帳篷443頂，市本級財政配套救災資金500萬元;一年來，發放救濟糧3522噸，救濟災民42萬人，發放衣被20萬件，救濟災民巧萬人，救濟傷病人口7.83萬人。全市共為災民恢復重建房屋12042戶45163間。由于救災工作應對處置及時果斷，救助措施得力，在應對2008年百年不遇的冰凍雨雪災害和五十年不遇的“6·13”洪災過程中，做到了大災面前零死亡，得到了上級的充分肯定。 轉貼于 三、存在問題:基礎薄弱，任務艱巨
1.社會救助立法滯后
迄今為止，我國尚沒有一部社會救助方面的專門性法律，農村社會救助工作中除五保供養以政府法規形式頒布以外，其它各項工作都是通過各種規范性文件的，缺乏法律權威、制度剛性和懲處力度，實施過程中有令不行、違規不禁的現象比較突出。
2.基層機構隊伍薄弱
據調查統計，撤區并鄉建鎮以前，全市有區鄉鎮430個，按每個區鄉鎮配一名民政干部，至少有430個，撤區并鄉后，全市共有198個鄉鎮和辦事處，只有民政干部271人，平均每個鄉鎮1:37人，比撤區并鄉前減少1S9人。所配民政干部專職的少，年齡偏大，文化偏低，素質不高。近幾年民政部門新增城鄉低保、城鄉大病救助、鄉鎮敬老院和村五保之家建設和管理、五保供養資金發放等工作，全市每年救濟災民30萬人以上，城鄉低保人數30余萬，農村五保戶有4.2萬人，重點優撫對象S.3萬，大病救助近萬人，還有71萬老年人，直接工作對象140萬人，日常管理的工作任務十分繁重。近年來，民政救助資金大幅度增加，由鄉鎮發放的民政救助資金，有的幾百萬元，最高的達到近1000萬元，社會救助各項資金在基層的發放問題令人擔憂。如寧遠縣水市鎮，轄區人口7.3萬人，有民政工作對象5000;余人，全市發放各類資金335萬元。2002年鄉鎮機構改革時，將鄉鎮民政職能劃人社會事務辦，明確由S3歲的李某1人負責全鎮民政工作，并兼駐村任務。李某不僅要負責5000名民政對象的人戶調查、初審、年檢年審、動態管理等日常管理工作，還要逐戶建立規范的統計臺賬和工作檔案，該人不懂電腦，工作效率十分低下，難以按規定要求完成各項社會救助工作任務，只能應付了事，導致社會救助基礎工作不扎實。
3.救助資金投入少
一是國家財政投入不足，各項農村社會救助工作普遍存在較大資金缺口，導致保障水平偏低。以農村低保為例，2008年全市低保人數為27.6萬人，全年上級下撥的農村低保資金為6765萬元，按人平計算，月人均僅有20元，人數是城市低保的2.6倍，上級下撥資金不足城市低保的一半，月人均救助水平不足城市低保對象的1/3。二是本級財政配套資金難以足額到位。按照有關法規和政策規定，農村五保、農村低保、農村醫療救助均要由地方人民政府財政預算中安排一定比例的資金，由于市、縣區財政困難，往往未能足額配套，或列而不支，致使農村社會救助工作經費得不到保證，工作開展乏力。
4.城鄉救助發展不均衡
社會救助工作涉及到民政、勞動、教育、衛生、房產、司法、扶貧、國土、規劃建設等多個職能部門，但各部門之間缺乏聯動，存在各行其事的現象，尤其是在救助對象和救助標準確定，救助項目安排，救助資金的投人等方面缺乏統一安排，導致多頭救助、重復救助、遺漏救助的現象時有發生，制約了社會救助整體優勢的發揮。同時，還存在城鄉救助發展不平衡的狀況，如城市低保對象享有的廉租房政策及生活用水、用電、有線電視收視等價費優惠措施，農村救助對象暫時不能享有，整體救助水平較低。
四、根本舉措:統籌運作，合力推進
1.加快救助立法進程
農村社會救助工作關系到困難群眾的基本生活，涉及到社會的各個層面。推進農村社會救助體系建設，國家應盡早出臺《社會救助法》及與之相配套的法律法規，把城鄉低保、五保供養、醫療救助、自然災害救助、城市生活無著的流浪乞討人員救助及教育救助、住房救助、司法救助等各項社會救助制度以法律的形式固定下來，同時對社會救助工作機構、人員、資金保障作出剛性規定，為依法推進社會救助體系建設提供法制保障。
2.加強機構隊伍建設
各級黨委、政府要在社會救助機構、人員、編制等問題上給予重視支持，特別是要解決社會救助機構人員的公務員身份問題。加強鄉鎮基層民政工作力量，安排專職工作人員，解決有機構、有人做事的問題，我們建議在鄉鎮設立民政所或社會救助站，小鄉鎮安排3至4個，大鄉鎮安排4至6個干部，專門從事民政工作，在行政村設民政聯絡員，并適當解決待遇，以切實解決好基層民政工作有人干事的問題，為工作落實，規范管理，資金發放公平公正提供組織保證。同時，要建立社會救助工作隊伍準人機制，嚴把進人關，加強在職工作人員的業務培訓，提高隊伍整體素質。
3.擴寬資金投入渠道
一是加大財政投人。市、縣兩級政府應根據本級財政實際，把社會救助資金列人財政預算，并逐年提高。鄉鎮也要設立專項救助基金，實行專款專用。二是積極向上爭取。要加大跑“部”進“廳”力度，多爭取上級支持。三是面向社會籌集資金。大力開展各種慈善募捐活動和對口捐助活動，積極引導和鼓勵慈善團體等非營利性組織參與社會救助工作。同時，組織開展多種形式的扶貧幫困活動，如救助服務、志愿者活動等。要發動社會力量，搞好救助對象在醫療、教育、住房、司法援助等方面的專項救助。
4.強化救助工作保障
一是建立健全以救災工作分級負責、救災經費分級負擔制度為基礎，社會動員機制為補充，應急措施相配套的災害救助體系。對災民情況進行深入調查，制定切實可行的災民生活安排方案，進一步安排好受災群眾的基本生活。二是建立健全以農村“五保”供養制度為基礎，臨時社會救濟為補充，各項優惠政策相配套的社會救助體系。在農村，通過全面總結低保試點經驗，積極擴大保障范圍，逐步在基層推廣實施。同時，進一步落實“五保”供養條例，完善“五保”供養制度，維護農村“五保”對象的基本生活權益。三是建立健全以老年人福利服務為重點，社會福利服務機構為骨干，基層福利服務網絡為依托，居家供養為基礎的社會福利服務體系。
論文關鍵詞 政府責任 農村社會 救助研究
農村社會救助作為農村社會保障體系的基本與核心，其發展與完善代表了社會的進步。本文從微觀層面入手，具體對我國農村社會救助體系中的最低生活保障制度、各種專項救助進行探討，采用實證分析與定性分析相結合的方式，從政府責任層面提出完善農村社會救助體系的政策建議。
一、農村社會救助的現狀
（一）基本定義
農村社會救助是與城市社會救助制度相對而言的，指的是國家和集體對農村中無法撫養義務人、無勞動能力、無生活來源的老年人、殘疾人、未成年人和因病、災、缺少勞動能力等造成生活困難的貧困對象，采取物質幫助、扶持生產等多種形式，保障他們生活的一項社會保障制度。
（二）農村社會救助的現狀分析
1.農村社會救助的政策與法律體系不完善
（1）缺乏專門的農村社會救助的法律。目前，國務院僅對農村五保供養工作頒發了全國統一的行政法規，未頒發關于農村社會救助的專門法律，農村社會救助制度缺乏權威性和公信度，實施救助時無法可依，僅依照相關部門印發的臨時的規定和政策來實行，隨意性較大。此次調查中，57%的受訪者認為農村社會救助法律基本完善或完善，仍有25%的人認為不完善或非常不完善。除此，法律援助也十分匱乏與不及時，本次調查中，73%的被訪者表示從未接受過法律援助，接受過一次的占21%，接受兩次以上僅占6%。很多村民在遇上問題需要法律援助時根本無從求助或求助無果。
（2）缺乏規范的農村社會救助操作程序規范。2004年以來，江蘇省政府及省有關部門在原有基礎上，先后出臺了《江蘇省關于加快建立新型社會救助體系的意見》、《江蘇省建立和完善農村最低生活保障制度的意見》、《關于進一步做好農村五保供養工作的通知》等規范性文件或通知，但是這些文件都沒有做到有效地規范落實。不同于法律政策，被訪者對于救助政策的總體評價上升。31%的人認為救助政策非常完善或比較完善，38%的人認為基本完善，31%的人認為不夠完善。
2.農村社會救助的水平較低
南京市江寧區農村低保僅每月200元，徐州市沛縣農村低保每月210元；南京市農村五保戶集中供養的平均標準是每人每年5000元，沛縣僅有3500元左右；農村醫療救助僅限于新型農村合作醫療，且需農民自繳費用；農村特困定期定量幫助存在甚少，一年約800到1200不等。2012年南京市農村人均支出就達到11114元，而課題組調研樣本總救助額為449856元，戶年均1704元，人均不到600。顯然這樣的救助水平無法滿足正常的生活需求。調查中31%的人享受到基本生活救助，40%的人享受醫療救助，享受到教育、住房與災害救助的人僅各占7%，4%的人表示享受法律援助，更有4%的人表示沒有任何形式的農村社會救助。盡管已經進一步提高了農村社會救助的救助比例，但是人群覆蓋依然不足。調查數據顯示，僅12%的被訪者認為覆蓋全面，39%的被訪者認為基本覆蓋，高達49%的被訪者認為覆蓋不夠全面甚至非常不全面。
3.農村社會救助缺乏監督與信息公開
（1）缺乏信息公開機制。針對農村社會救助政策，本次調查中，僅有18%的被訪者表示非常了解或比較了解，23%的被訪者表示基本了解，27%的被訪者表示不夠了解，還有高達32%的被訪者表示不理解或者非常不了解。村民并非沒有了解或參與政策的意愿，但是途徑非常缺乏。高達26%的被訪者表示無任何了解途徑。大部分人通過電視、廣播或者網絡、報紙去了解政策，但是他們了解到的政策不一定符合當地實情，無法為他們服務。
（2）缺乏監督機制。基層組織享有的行政權力和自由裁量權，沒有任何同級或者上級的有效制約，造成了確定對象不合理、操作隨意等一系列問題。調查發現，59%的被訪者表示政府在確定社會救助對象時沒有公示并接受村民意見，僅21%的被訪者表示有公示但幾乎村民意見不產生作用，還有20%的人表示不了解。對是否有上級監督進行調查，結果表明73%的被訪者表示沒有監督，僅24%的人表示有監督，監督方式也多為村委會或者村民自發，起不到有效的制約監督。另外3%的人表示不了解。
二、對策建議
（一）建立完善的農村社會救助的法律政策體系
2008年國務院法制辦公室公布了《中華人民共和國社會救助法（征求意見稿）》，其出臺初步提出了我國農村社會救助的重構思路和框架。出臺具體的具有針對性、操作性、全面性的法規，在立法應做到：
（1）擴大公民社會救助的權利內容。立法確認公民的各項救助權利，而不只是作為政府部門實施救助的行政規范依據。我們通常把公民當做農村社會救助的客體與受眾，忽略其主動性，但其權利應包括社會救助請求權、社會救助信息知情權、人格尊嚴不受侵犯的權利、社會救助的監督權和救濟權等。
（2）促進社會救助體系的城鄉一體化。確定救助對象的方式要一致，由省市政府制定城鄉統一的救助標準與確定方式，打破區域限制，統籌規劃，均勻資源；救助資金來源渠道統一，政府在制定公共預算的過程中，不得對城鄉差別對待；采取統一的核算方式，城鄉居民享受的教育、醫療、就業救助內容一致；統一管理，避免救助主體多元帶來的權責不清。
（3）促進再就業機制深化。立法要對政府再就業服務的內容進行規定，包括政府的就業服務主要包括：失業登記，以登記確定需要就業服務的群體；職業培訓和就業指導，由勞動部門無償定額、定時提供，經費由財政開支；提供就業信息和職業介紹，輔助救助對象獲得就業機會；投資開發提供環衛、協管等公益性崗位，并向救助對象傾斜提供。
（二）提高農村社會救助水平
隨著社會經濟的發展，人們的社會福利水平也必然隨之提高，即便是社會救助，也要將其看作是一種福利提供，而非簡單的基本生活保障。為此，必須從發展型福利角度，把不斷提高救助層次和救助水平作為新型社會救助體系的基本內容和目標追求。
各地政府可以通過以下幾種渠道來籌集資金：一是各級政府財政轉移支付，明確各級財政的分擔比例，中央政府在其中必須擔當一個更加積極的角色，通過財政計劃的比例擴增和基金設立來保證資金渠道暢通。各級政府在公共預算的過程中，實行資金預撥制度，每年先將下一年的預算資金撥付，到年底決算，過程中及時反饋調節。避免因其他項目資金占用而無法支付。二是發行福利彩票、吸納社會慈善資金用以支持農村社會救助，例如廣西風采電腦福利彩票。三是發展院辦經濟，國務院《農村五保供養條例》規定敬老院可以開展農副業生產，用以改善生活條件，各級政府應予以扶助。除了政府，也需要建立一個穩固的社會支持系統。政府無法也無力解決所有貧困者的困難，必須廣泛發動社會力量。積極引導慈善團體等非盈利組織參與社會救助活動，激活資源，優化配置，并推動社會幫扶活動深入。
（三）建立信息公開與監督機制并整合資源
關鍵詞：大病醫療救助 公共物品 準公共物品
中圖分類號：F062.6 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2017）02-067-03
醫療救助是國家建立的為保障救助對象獲得基本醫療衛生服務的一種救助制度，是我國社會救助制度體系的重要組成部分。它主要通過對救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的個人繳費部分給予補貼和對救助對象經基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承擔的符合規定的基本醫療自負費用給予補助等方式實施救助。
一、大病醫療救助制度的現狀和問題的提出
（一）制度的完善
近年來，隨著國家深化醫療衛生體制改革進程的加快，我國的醫療救助體制也不斷發展完善。我國于2003年開始推行醫療救助制度，2008年全面建制，2012年民政部和原衛生部、人社部、財政部等部門在全國14個省、273個市縣開展了重特大疾病醫療救助試點工作，并在此基礎上于2015年出臺了《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》（下文簡稱《意見》），要求“以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫療權益為目標，進一步健全工作機制，完善政策措施，強化規范管理，加強統籌銜接，不斷提高醫療救助管理服務水平，最大限度p輕困難群眾醫療支出負擔。”《意見》的出臺，將試點工作中的成功經驗進行了固化和升華，對醫療救助制度進行了頂層設計，完善了我國社會救助體系，為更好地發揮醫療救助救急難作用奠定了政策基礎。
（二）新制度的特點
一是要求2015年底前合并城市醫療救助制度和農村醫療救助制度，與相關社會救助、醫療保障政策相配套，保障城鄉居民基本醫療權益；二是對救助對象進行了合理界定，明確最低生活保障家庭成員和特困供養人員是醫療救助的重點救助對象，還要求逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難人群以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員納入救助范圍，積極探索對因病致貧家庭重病患者實施救助；三是進一步明確了資助參保參合、門診救助、住院救助的重點；四是要求提高救助效率，做到醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平臺互聯互享、公開透明，實現“一站式”信息交換和即時結算。
（三）我國醫療救助的現狀及存在問題
目前我國現行的醫療救助主要采取三種方式：一是資助參保參合。即對救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的個人繳費部分進行補貼，保障其獲得基本醫療保險服務。二是門診救助。主要是對因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫療救助對象進行救助。三是住院救助。即對救助對象的基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后的個人負擔費用給予救助。財政部公布的數據顯示，僅2014年全國就實施醫療救助1.02億人次，支出資金254億元，其中中央財政補助資金141億元。資助參保參合、門診救助、住院救助人均救助金額分別為80元、144元、1723元，重點救助對象年救助限額內，住院自負費用救助比例普遍達到60%。2009年至2014年，各級財政醫療救助資金超過1000億元，救助水平不斷提高。但是全國城鄉醫療救助資金總收入中，中央財政投入約占63%，地方財政投入約占32%，社會捐贈占比不到5%。在政府投入中，中央財政投入占了大頭。
從總體上來看，我國醫療救助沒有建立起穩定、規范、多渠道的籌資機制，數據分析顯示目前的醫療救助籌資主要依靠政府投入，社會捐贈沒有發揮應有作用。如何健全籌資機制，拓寬籌資渠道，鼓勵和引導社會捐贈，健全多渠道籌資機制，是當前亟待研究解決的問題。
二、經濟學視角下的大病救助體系
（一）公共物品和準公共物品
1.公共物品的概念與特征。經濟學對“公共物品”的定義并不統一，使用最廣泛的是薩繆爾森的《公共支出的純理論》中所述：公共物品是這樣一種物品，“每個人對這種物品的消費都不會導致其他人對該物品消費的減少。”公共物品的一般特征為：非競爭性、非排他性和外部性。
所謂非競爭性是指對公共物品的消費不會隨著人數的增加而減少，即對該物品消費的邊際成本為零，即使人數趨向于無窮大也不例外。例如國防就是一種公共物品，有了國防的保衛，人們才能無憂無慮地生活。任何公民對國防的使用都不會導致其他公民對其使用的減少。
所謂非排他性是指公共物品的所有權為社會全體成員而非特定個人，所有人享受到的收益都是等同的，不可能將其分割至個人或排除某些受益人。同樣以國防為例，要把某些國民排除在國防以外，這幾乎是不可能做到的。
所謂外部性，指某一經濟主體的經濟活動導致其他經濟主體獲得額外的經濟利益。公共物品主要具有正外部性，它使全體公民或社會受益。仍然以國防為例，隨著國防力量的加強，國家綜合實力得到提升，更加有利于全體公民安居樂業。
2.準公共物品的特征與分類。隨著對公共物品研究的深入和發展，其理論內涵也進一步完善。生活中的一些物品并未完全具備公共物品的三個特性，而是只有其中一個或幾個，例如只有排他性或只有非競爭性，這樣就很難將它們歸類到公共物品或者私人物品。因此經過進一步研究，經濟學家給出了準公共物品的特征和分類。
準公共物品一般具有不完全的競爭性和不完全的排他性。大致分為以下幾種：一是具有排他性但不具有競爭性。例如橋梁、公路，這一類公共物品的消費會隨著人數的增加而出現擁擠的現象，當突破臨界點的時候，該物品將被破壞，會損害所有消費者的利益。二是具有競爭性但不具備排他性。例如草原、礦山等，這一類公共物品當一些人使用它時，就與其他的消費者形成了競爭關系。在現實生活中，是通過收取費用、辦理開發許可證等方式來實現排他的，收費或辦證是為了解決不排他而產生的擁擠。在我們日常生活中準公共產品十分廣泛，日本經濟學家植草益按照準公共產品競爭性和排他性的強弱程度把它們分為兩類：一類準公共產品排他性強但競爭性弱，如醫療、教育、保險等；另一類準公共產品競爭性強但排他性弱，如森林、草原、養老院、扶貧等社會福利服務。
（二）大病救助的準公共物品屬性
從以上對大病救助和準公共物品的分析可以看出，大病救助具有準公共物品的屬性，非排他性屬性較為明確，大病救助是面向全部社會成員為對象的，救助資金的所有權不屬于任何一個人，在政府給定的財政撥款中，所有的社會成員都有同等的機會可以享受資助。競爭性的分析較為復雜，在當前籌資機制不夠完善、渠道較為單一、供給明顯不足的情況下，競爭性明顯存在，因此政府采用行政手段規定了重特大疾病醫療救助對象，并且將22個病種（兒童白血病、兒童先心病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、裥吞悄蠆 ⒓卓骸⒋誡窳選⒍童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥）列入重特大疾病醫療救助保障范圍。確定大病救助的準公共物品屬性后，有助于我們運用經濟學原理對其進行分析并尋找相應對策。
三、經濟學視角下現行大病救助體系存在的問題分析
在對準公共物品的研究中發現，由于準公共物品的不完全排他性和競爭性，決定了它的有效供給不能依靠單一供給模式一勞永逸，政府沒有市場的效率優勢，市場不能像政府一樣維護公眾利益。因此準公共物品的供給問題涉及政府、市場、非營利組織之間的分工和協作、政府對市場和非營利組織的規劃、政府政策的制定、上下級政府之間的權利邊界劃分、政府自身的治理等問題。從公平和效率的角度，政府致力于促進社會公平和最大程度地提供救助的同時，難以避免低效率和能力不足問題；而市場在提高效率的同時，無法避免不公平性。但是非營利性組織具有雙重特性，它既能像市場那樣，實現效率勢，又因其非營利性，能向政府一樣維護公眾利益。因此，充分發揮非營利組織的優勢，能夠使準公共物品的供給更加靈活、更有效率。政府、非營利性組織和市場三種供給模式分別有各自的供給優勢和不足，它們都不可能獨立承擔準公共物品的全部供給任務，必須分工和協作相結合。
（一）大病醫療救助資金供需差距較大
《意見》規定大病救助的范圍僅僅局限于部分病種，而大病種類不下數百種，由于病種的限制，有很大一部分困難患者得不到妥善的救助。而且，對于大病醫療救助的救助資格認定和救助審批環節也較為繁瑣，要提高救助效率，必須從簡化資格認定和審批流程，縮短獲救助周期，提高救助時效性等方面展開探索。
（二）大病醫療救助籌資渠道單一，亟待拓寬
醫療救助作為保障基本民生的“安全網”，是國家保障公民基本生活，促進社會公平，維護社會和諧穩定的重要舉措，所以在籌資方面有其自身的特殊性和必然性。醫療救助資助金主要來源于政府財政撥款，其他籌資方向所占比重很少。但依賴財政撥款帶來的問題是救助服務的質量與水平跟地區經濟發展程度、財政水平相掛鉤，如若出現政府財政壓力，經濟波動，將會大大削弱醫療救助作為社會“安全網”的作用。另外財政支出的靈活性較差，在應對突發疫情、災害的情況下很難做出及時有效的反應，大大降低了救助的效率和質量。因此，拓寬籌集渠道，鼓勵和引導社會捐贈，嘗試探討多元化、多渠道籌資機制勢在必行。
（三）救助方式與救助對象實際需要不匹配
事后救助為現階段的主要救助形式，但在患病或出現困難之初才是最需要救助的時候，事后報銷的滯后性和延時性會使很多需要救助者得不到及時的救治，難以保證救助的效率和質量。而救助條件的局限也將很多需要救助者擋在了救助群體之外，救助需求難以得到滿足。
（四）醫療衛生資源供給不足
我國的醫療衛生資源存在發展不均衡、配置不均勻的問題，由于城鄉差距的存在，農村醫療衛生事業發展相對滯后，衛生資源的不足表現在硬件和軟實力兩個方面，基層醫療衛生機構醫療設備陳舊，藥品等物資不足，缺少檢查、急救、生命支持等診療設備，根本無法滿足當地群眾醫療健康需求，對重大疾病的診治能力更加不足；另一方面，基層衛生醫療機構專業技術人員醫療技術和水平偏低，綜合素質普遍不高，加之由于收入等原因人才流失嚴重，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍尚在逐步建設過程中。醫改倡導的按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病治療的分級診療服務體系尚在逐步建設和完善過程中，所涉及的醫療資源共享、檢查結果互認、醫療衛生信息化建設等基礎尚且薄弱。這些問題的存在導致醫療衛生資源供給不足、配置不均、效率不高，難以滿足人民群眾日益增長的健康需求。
（五）救助資金的管理和使用等相關制度尚不健全
大病醫療救助資金缺少專項使用規定，僅僅對醫療救助使用的方式，適用對象做了界定，缺少專項救助資金使用方向、籌資渠道及保值增值的規定，各相關部門的權責尚未完全明晰，對于如何高效地使用醫療救助資金，將資金的籌集、管理、使用統一起來缺乏完善的制度規定。
四、改進對策研究
（一）結合地方特點，建立健全實施辦法，加大各級政府投入力度
《意見》的出臺雖然有一定的指導意義，但如果政策要落地，還需要結合當地經濟社會發展情況，需要因地制宜的地方實施辦法的有力支持。目前在整個醫療救助籌資中，占比超過60%的中央財政補助資金實際上是按照獎補結合的原則，“補”是根據需要，越困難越需要補助的地區補助越多；“獎”是根據工作成效，救助的人越多、救助成效越明顯的給于獎勵性資金。但僅靠中央補助是不夠的，省級和市級財政也要有針對性地加大對本行政區域內經濟困難地區的醫療救助補助力度，財政預算要從縣級政府開始，更加符合當地實際。
（二）合理拓寬資金籌集渠道，充分利用社會資源
在《意見》中要求各地要鼓勵和引導社會力量通過慈善、社會捐助等渠道籌集資金；提倡和鼓勵由政府建立重特大疾病醫療救助基金，有條件的地方，可在州市級統一建立重特大疾病醫療救助基金，為全面開展重特大疾病醫療救助提供資金保障。例如省財政可以視每年福彩公益金的籌集情況，從省級留存的福彩公益金中安排適當資金用于全省重特大疾病醫療救助補助，市財政從本級福彩公益金中按照一定比例安排重特大疾病醫療救助資金。
（三）對資金需求進行科學測算
各地應該綜合考慮當地救助對象的數量、患病率、救助標準、醫療費用增長等情況，結合本地基本醫療保險、大病醫療保險的報銷情況，有針對性地、科學地測算資金需求，掌握資金籌集的需要，再進行合理的籌資規劃。
（四）政府多部門建立協調聯動機制，構建多層次、全方位的救助體系
醫療救助和其他社會救助制度一樣，是政府的重要責任，但由于救助資金的準公共物品屬性，決定了它的籌集必須要調動非營利性社會組織等積極參與，形成政府主導、社會參與、各方面救助資源有機銜接的合力，積極構筑保障基本民生的“安全網”。擴大救助的覆蓋面，增加救助的靈活性，積極探索經常性救助、緊急救助、臨時和專項救助等多層次、全方位的救助方式和形式，單靠醫療救助無法解決的問題，可通過其他社會救助形式協調解決。
（五）完善相關配套措施
除了“開源”（健全籌資機制），還要“節流”（減輕困難群眾醫療費用負擔）。著力解決“看病貴”問題，嚴格控制醫療費用的快速增長。在整個醫療保障體系中，通過上游控制好費用增長，中游加大基本醫療保障覆蓋面，才能有效減輕處于下游的醫療救助的壓力和負擔。控制醫療費用增長是一個復雜的系統工程，最新的公立醫院改革措施中“藥品零加成”正是降低醫療費用的其中一項有效措施。
（六）大病醫療救助資金的監管和風險管理有待加強
對大病醫療救助資金的監管需要進一步加強，除了從制度上進行引導和管控，還要建立多部門的相互約束機制，堅決杜絕基金違規操作，降低基金風險；加強與社會非政府組織的聯系，利用商業保險的再保險等手段，讓放入社保基金專戶中的醫療救助資金也能夠高效運作，以期達到保值增值、規避風險的目的。
（七）加強對大病救助的相關研究
通過對相關文獻資料的查閱，國際上對大病的救助主要有商業醫療保險主導、國家醫療保險主導和社會醫療保險主導三種基本制度模式，具體操作主要有：設定個人自付封頂線與自付比例、制定特殊醫療制度、充分發展商業重病保險。各國均在財政及醫保基金收支可持續的前提下，通過政策傾斜和財政支持等手段來幫助弱勢群體減輕醫療負擔。而國內學者的研究集中于從大病醫療救助概念界定、大病醫療救助的范圍、大病醫療救助資金的籌集、大病醫療救助支付、大病醫療救助制度構建等角度，下一步應該加大對在籌資方式中如何引入社會資本、社會捐贈、商業醫療保險等方面的研究。
五、展望
近年來，醫療救助在為群眾解決醫療負擔方面所發揮的積極作用是明顯的，但是此項工作的實施目前任然存在著一些突出的問題，主要表現在救助水平不能完全滿足群眾的實際需求，制度落地、配套制度的建設及制度的銜接有待加強，在拓寬籌資渠道，引入社會力量參與救助方面尚需努力。面對當前日益嚴峻的醫療救助形勢，如何更好地統籌使用有限的救助資金，改善醫療救助模式，完善救助體系，更好地解決現有救助中存在的問題是值得繼續研究的重要課題。
參考文獻：
[1] 毛立坡，張琳.重特大疾病醫療救助試點評析[M].中國醫療保險，2013
[2] 徐祖榮.社會轉型期城市醫療救助理論和經驗[M].北京：中國經濟出版社，2010
[3] 孟慶躍，姚嵐.中國城市醫療救助理論和實踐[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2007
[4] 張瑩.對我國城鎮貧困人口醫療救助的思考[J].中國農村衛生事業管理，2005
[5] 宋悅，韓俊江，郭暉艷.我國醫療救助制度存在的問題及對策研究[J].稅務與經濟，2013（1）
[6] 中華人民共和國民政部網站，http：//
[7] 云南省民政廳網站，http：///
[8] 李國梁.山東省大病醫療救助問題研究.碩士學位論文，2014
[9] 鐘仁耀.社會救助與社會福利[M].上海財經大學出版社，2005
[10] 何道鈺.社會醫療救助亟待建立[J].四川勞動保障，2003（11）
[11] T.Bodenheimer. The Oregon Health Plan―Lessons for the Nation （Part two）.New England Journal of Medicine，1997 （10）
[12] Van Ginneken.Extending Social Security ：Policies for Developing Countries. International Labor Review， 2003 （3）
（作者撾唬涸頗鮮∏靖市第一人民醫院 云南曲靖 655000）
〔論文摘要〕我國農村社會保障體系主要包括養老保障、醫療保障與生活保障三部分。養老保障應采取家庭保障與社會保障相結合的模式;醫療保障宜建立大病費用統籌的新型醫療制度;生活保障可仿照城市建立農村最低生活保障制度。
我國農村社會保障體系主要應包括:農村養老保障、農村醫療保障與農村生活保障三部分。
一、養老保障應采取家庭保障與社會養老保障相結合的模式
在我國農村，還不可能實現與城鎮職工養老社會保險完全一致的模式，而應實行家庭保障與社會養老保障相結合的形式。因為，家庭養老是我國延續了幾千年的傳統做法，目前，這種養老模式的基礎并沒有完全喪失，要想徹底改變也并非易事，而且借鑒西方一些國家建立農村社會養老與家庭養老顧此失彼的教訓，我國農村的家庭養老短期內不可能取消，它仍是農村養老的一部分。
但是，農村實行社會養老是必然趨勢。建立農村養老社會保險制度是農村社會化生產方式發展的需要，是深化農村改革的需要，是對付“白潮”的需要，是落實計劃生育政策的需要，是引導農民消費、積累建設資金的需要。此外，建立農村養老社會保險制度，對于完善社會保障體系，縮小城鄉差別、工農差別都有著積極的意義。目前我國農村養老保障的現狀是家庭保障有余而社會養老不足。因此，建立農村養老社會保險是我國農村甚至整個國民經濟和社會發展的重大戰略問題。當前應立足于中國國情和農村實際，形成有中國特色的農村養老社會保險制度。根據《基本方案》及我國一些試點的經驗，建立農村養老社會保險應遵循以下原則:
第一，低標準起步，以保障老年人基本生活為目的。社會保障水平的設定，一般宜從低到高，留有余地，而不宜盲目攀比，一步到位。結合我國實際情況，農村養老社會保險費的交納和養老金的給付標準應定在一個能基本滿足農村實際生活需要的低水平上。凡年滿20歲的農民，可根據自身經濟實力，選擇適合的交費檔位和靈活的交費時間參加養老保險。由于大多數60歲以上的健康農民仍可以從事一些力所能及的生產勞動，因而領取養老金的年齡可以適當延長至65歲，標準為100元/人月左右，這個水平基本能滿足老年農民的生活需要。
第二，建立由政府組織和管理、財政投人的強制性農村養老社會保險制度。政府負有公共管理的職責，因而是舉辦公共事業的最穩妥的主體。政府的組織和管理表現為設立專門的機構和工作人員進行具體事務的管理;設立監督機構，完善監督機制，提高管理效率。強制性養老保險的籌資渠道應多元化，既有農民個人繳納，也有集體補助，還應有財政的投人。實踐表明，強制性的保險，沒有政府的投人是很難奏效的。當然，投人的力度應通過科學測算而定。
第三，建立嚴格、高效的養老保險基金的管理和運營機制。資金短缺間題是制約農村社會保障工作的瓶頸。農村養老保險基金是農民的“保命錢”，因而，把有限的農民養老保險金管好、用好就顯得更加重要。根據國內外經驗，實行市場化運作有利于實現基金的保值增值。即由符合規定的市場法友，按有關法規經辦農村養老保險業務，進行自主經營管理。國家應對其實行嚴格、有效的監管，盡量降低和避免風險。
第四，采取“個人賬戶儲備積累”的模式。根據對國內外各種保障模式的分析可看出，“個人賬戶儲備積累”模式運行得最為正常，它強調個人的社會保險責任，強化政府的組織和管理責任，逐步淡化政府的交費責任，突出個人的自保意識，這也是國內外社會保障制度改革的取向。因而，我國農村養老社會保險仍將主要靠自己。建立個人賬戶，個人交費和有關補貼全部記人個人賬戶，并可以轉移和繼承。
第五，制定和完善農村社會保障法律制度。農村社會保障是整個社會保障中最薄弱的環節，而立法滯后是這些年農村社會保障工作進展緩慢的重要原因。據調查，多數農民有參保的意愿，但總擔心政策會變，故而不愿積極主動去參保。因此，必須改變當前僅靠政策指導農村社會保障工作的現狀，盡快制定并完善農村社會保障法律制度。
二、建立大病費用統籌的新型合作醫療制度
20世紀50年代以后，通過運動搞起來的農村合作醫療制度，目前已經名存實亡，農民重新面臨看病難的問題。有專家通過調查指出，解決農民看病難的出路在于實行新型合作醫療制度。建立新型合作醫療制度應注意的問題是:
第一，政府牽頭，多元籌資。由于長期“以農養工”、“二元保障”，農村社會保障的建立與城鎮職工社會保障的改革是逆向的。因此，在城市應改變政府大包大攬的做法，而在農村，政府則應承擔起自己的責任，對農村社會保障給予支持。建立國家與農戶共同投人，風險共擔的機制，使國家投人的有限資金發揮引導農民參加合作醫療的作用。同時，要建立多元籌資機制，引導社區經濟實體、慈善機構、團體、個人捐助，充實農民醫療保障基金，國家投人的資金可以從國家衛生事業經費中轉移一大部分，也可以通過稅收轉移一部分。
第二，建立家庭賬戶和統籌賬戶。以家庭為單位，由家庭成員繳費形成家庭賬戶，供全家共同使用，主要用于支付家庭成員日常門診費用。根據測算，按每人每年不低于10元的標準交費，基本可以滿足這一需要。統籌賬戶由國家和當地政府出資形成，國家財政補貼，每人每年不少于10元，地方政府投人每人每年不低于2p元，這部分資金集合起來，用于支付患大病、慢性病的患者的醫療費用。大病的確定及統籌范圍內的報銷比例根據當地情況決定，但基本原則是“以收定支，量人為出”。兩個賬戶分開核算，分別管理，不得擠占挪用。這樣農民“病有所醫”的問題基本可以解決。除此以外，對于特別困難的成員，應建立社會救助制度。
第三，強化基金的運營和管理。新型合作醫療制度提高了各級政府及農民的繳費額，因而結合起來的醫療保險基金將很可觀，而且這跟農民的切身利益密切相關，因而保證基金高效運營，保值增值，監管得力至關重要。管得好，將是一件利國利民的好事;管不好，合作醫療制度將永遠失去存在的群眾基礎。根據智利的成功經驗，基金交由專門的經營機構依市場化原則進行管理，加強投資各環節的風險管理，建立和完善相關的法律體系和具體的管理規章，并嚴格執行，這是合作醫療得以開展和健康發展的保證。
第四，堅持社會化的原則。社會性是社會保障的基本特點，它符合大數法則基本原理，即參與者越多，越普遍，保障效果越好。統籌層次是衡量社會化程度的重要指標，一般來說統籌層次越高，互濟功能越強，保障效果也越明顯。因而，新型合作醫療制度應當以縣(區、鎮)而不是以村或鄉為基礎，通過國家立法(而不僅僅是“自愿參加”)，促使農戶參加進來，擴大參保基數，擴大醫療保障基金的規模和抵御風險的能力。同時應根據各統籌區的實際情況，因地制宜地探索適合區情、符合民意的多形式、多層次的醫療保障體系。
此外，要特別注意激發農民參加合作醫療的意愿，切實為農民辦實事。改革開放這么多年，農民收人水平與生活水平都大大提高，但是，雖然政府一再宣傳合作醫療的好處，但響應者并不多。這說明農民社會保障的意識還是不夠強，更深層的原因是農民曾狂熱地信奉和追隨過農村合作醫療，然而最后都心灰意冷了，他們一朝被蛇咬，十年怕井繩，再不敢輕易相信什么了。有資料說，有的地方合作醫療的組織者和管理者作風惡劣，侵吞公共利益，謀一己私利，農民感覺不到合作醫療的好處，對組織者失去信任。有的干部及家屬多拿藥、拿好藥，帶頭欠費。甚至有農民認為，合作醫療就是“群眾交錢，干部吃藥;群眾吃草藥，干部吃好藥”，農民喪失了對制度公平的信心。因而，新型合作醫療必須注意讓干部帶好頭，公平、公正，讓農民真正從中得到實惠，才能激發人們參加合作醫療的熱情和意愿。
三、建立農村最低生活保障制度
最低生活保障制度是國家給予社會成員以滿足其最低生活需要的物質幫助，是國家實施的最后一道保障的安全網，也是保障制度最低層次的目標。目前，我國城市已全部建立了最低生活保障制度，而且做到了“應保盡保”，為城市貧困人口構筑了最后一道保障線，取得了較好的社會效益。但在農村，這項社會保障的“兜底工程”開展得遠遠滯后于城市。目前，僅在某些經濟發達省市如廣東、上海、浙江等地的少數地區開展。事實上，我國農村還有10%的人口尚未脫貧，或由于種種原因返貧，農村人口是最需要幫助和關心的弱勢群體。因而，建立農村最低生活保障制度具有十分重大的意義。
在如何更合理地構建我國農村最低生活保障制度問題上，有人認為，完善最低生活保障制度是事關社會保障制度整體設計的一項重要工作，因此首先需要理清設計思路。一種思路是根據同類人群在不同方面的需要，設立一個不同類型救助金的結構，以滿足不同方面的需要。另一種思路是根據救助對象的家庭特征或者本人特征，設計可以有差別的救助金標準系統。也有人認為，農村集體補助特困戶資金是“救命錢”，不能可有可無，可多可少，它具有明顯的剛性特征，因此，應通過征稅的方式籌集資金，這樣既可以體現稅收在保護貧困人群方面的強制性，也是農村社會救濟的發展方向。因此，應將農村集體補助特困戶資金與五保戶供養資金一起列人新的農業稅附加統一收取。
[關鍵詞]城鎮化；江西；農村人力資源開發
[作者簡介]閆佳寧（1991―），女，東華理工大學學院在讀碩士，研究方向為基本原理；陳明華（1967―），男，東華理工大學學院副教授、碩士生導師，研究方向為基本原理。（江西南昌 330013）
[基金項目]江西省青年理論研究創新工程資助項目“城鎮化進程中江西農村人力資源開發研究”（15QM98）
一、江西城鎮化現狀分析
江西農村人口數量龐大，據江西省統計局的統計結果，2013年，江西省總人口為4522.14萬人，按照城鄉分的人口數標準來劃分，城鎮人口總數為2209.97萬人，達到了全省總人口數的48.87%，農村人口數為2312.17，占總人口數的51.13%，與2012年相比較，雖說城鎮人口和農村人口比重分別都升高和降低了1.36個百分點，但升降幅度不是很大，所以說江西農村人口數量仍舊很多。要加快城鎮率，我們就要從農村勞動力入手，解放和發展生產力，使農民掌握先進的技術，盡快適應城市的需求，而最好的途徑就是對農村最龐大的群體進行有效的開發，為城市提供最佳的人力資源。然而由于人口數量龐大，素質不高等主客觀因素，增加了江西城鎮化進程中人力資源開發的難度，導致江西城鎮化進程緩慢。
二、江西農村人力資源開發緩慢的原因分析
（一）農村勞動力素質不高，剩余勞動力不能有效轉移
江西農村的勞動力一方面是數量巨大，而另外一方面是農村勞動力素質不高。對人力資源進行開發的重中之重就是對文化素質的開發，而文化素質的高低是建立在農村勞動力受教育程度上的，所以看農村的勞動力文化素質高不高，就要看他們受教育的程度高不高。然而江西農村受教育水平的狀況表明：江西農村受教育年限較低，半文盲、中文盲的人數占81%，也就是說接受小學程度和高中程度的人占絕大多數，這是農村人力資源整體素質較差的根本原因。長期以來農村勞動力素質低下，沒有專業技術作為支撐，造成產業結構和產業對人才需求之間的矛盾，加之城鎮化水平落后，對農村剩余勞動力資源不能吸納和消化，不能有效地發揮城鎮化的作用，所以，想要很好地轉移和吸納農村剩余勞動力，就必須全面提升農村勞動力的素質。
（二）農民自身思想觀念落后且自身貧困，對教育投資力度小
追溯中國歷史，長期封建制度下的閉關鎖國使得農民思想禁閉，小農經濟思想根深蒂固。在教育上，農民對下一代教育的投資甚少。從許多新聞報道中我們可以發現，有的農民外出打工，對孩子的學習從不過問，有的孩子過早放棄學習，跟隨父母外出打工，有的孩子則跟隨自己的父母在極其惡劣的環境下學習，家長不能為受教育者創造有利于他們的學習條件。據教育部門的一項統計調查，江西農村青少年初中升高中的比例也已經降低，“讀書無用，打工有功”的理論正在蔓延，他們認為下一代只要有點文化知識就可以步入社會，無需太多知識的儲備，即可成為低素質的勞動者，所以近些年也出現高考考生人數下降的情況。對待自己的下一代尚且如此，對自身的教育投入就更是少之又少。長期以來，農民自給自足的供給模式致使他們喪失了競爭學習的意識，從沒有想過要居安思危，也從沒想過教育的投資會給他們帶去怎樣的利益，對智力、文化、精神消費上幾乎沒有認識。正是由于這樣的不思進取，安于現狀的心態，才使得他們的思想觀念落后，不僅在經濟上，甚至在精神上也越來越貧困。
（三）農村教育體制欠缺，科技專業人才缺乏
對于農民來說，由于他們文化素質不高，觀念的落后和習慣使然，使得他們在現代市場經濟體制下，對于城鎮化的生產生活方式不能很快參與其中，在一定程度上阻礙了城鎮化進程。因此要完善農村教育體制，這是解決農村教育的強有力措施。一直以來，國家在農村教育方面下了很大功夫，但是在農村教育體制方面還存在著很大的問題。最根本的問題就是不聯系農村的實際狀況，我國現行的教育體制是以應試教育作為教育的根本目標，但是這樣的教育體制卻不適用于農村教育，不能夠滿足農村的特殊要求。農村教育在現行教育體制下培養出來的學生，其實質是在為城市培養所需人才，他們畢業后很少回到農村。對于農村教育來說，最重要的就是培養適應農業產業結構調整的農業專業技術人才，所以針對農村教育，制定針對于農村現狀的教育制度，從根本上為農村培養人才，這樣才能真真正正的推動農業和農村經濟發展。
（四）農村醫療衛生制度不健全，農民身心健康得不到保障
首先，由于長久以來，農民收入增加緩慢，隨之帶來的就是各種消費受到限制，致使生活水平低下。在飲食上，各種營養的缺失影響著各個年齡階段人群的身體素質，在醫療上，高昂的醫藥費使許多農民難以承受，于是放棄治療；其次，自建國以來，我國針對農村醫療制度提出多次意見并執行，隨后也在實踐中不斷完善，得到了農民的肯定，看病難的問題得到了解決，但是相對于城市先進的醫療衛生條件，還存在著很大的差距。農村醫療診所數量分布不均，尤其在交通不便的偏遠農村地區，醫療診所數量少之又少，許多醫生需要翻山越嶺，才能服務到群眾，加上農村醫療衛生診所醫生的醫療水平有限，錯過了最佳治療時間，因此造成不可挽回的損失。一部分農民雖說到城市就診，享受城市醫療技術，但又由于巨額的醫療費而止步，因病致貧、因貧致病就這樣惡性循環，農民基本的身體健康都得不到保障，何談對農村人力資源進行有效的開發。
三、城鎮化進程中江西農村人力資源開發的途徑及對策研究
（一）加大農村人才資源開發力度，完善農村人力資源教育培訓體系
九年義務教育自1986年頒布實施以來，在各級政府和廣大教育者的長期共同努力下，我國農村已經基本普及九年義務教育，青壯年文盲也已經基本掃除，這一成果的實現，使農村教育走上了一個新的臺階。但是要認清的是我們卻未能真正扭轉農村教育日漸衰落的大勢，城鄉居民所受基礎教育質量存在較大的差異，城鎮化的發展在一定程度上影響到城鄉教育的流動，農民稍有能力的就愿意將孩子送進城鎮，接受更好的教育，所以我們不能就此松懈，雖說有了一定的基礎，但是在鞏固九年義務教育的成果的同時，完善基礎教育體系才是重要的，才是進行農村人力資源開發的根本途徑。所以首先在教育教學基礎設施上，配備同城市相同的實驗室、實驗設備；其次在師資上，不僅僅要提升農村中小學教師的師資水平，更要從根本上建立城鄉教育的良性生態，要把鄉村教師隊伍建設擺在優先發展的戰略位置，全面提高鄉村教師思想政治素質和師德水平、拓展鄉村教師補充渠道、提高鄉村教師生活待遇、統一城鄉教職工編制標準、職稱（職務）評聘向鄉村學校傾斜、推動城市優秀教師向鄉村學校流動、全面提升鄉村教師能力素質、建立鄉村教師榮譽制度等關鍵舉措，努力造就一支素質優良、甘于奉獻、扎根鄉村的教師隊伍。各級黨委和政府要加強組織領導，因地制宜制定符合鄉村學校實際的有效措施，把準支持重點，著力改革體制，激勵社會各種力量都參與到鄉村教師隊伍的建設中來。我們要通過對鄉村教育的大力發展，使得鄉村孩子得到有質量的教育資源，與城市孩子一樣享受到公平教育，防止教育貧困的現象繼續在農村蔓延，阻礙農村的現代化。
（二）實現農村人力資源的優化配置，完善農村人力資源市場制度體系
1.建立人力資源開發制度
21世紀的農業國際競爭不再是數量上的競爭，高科技的投入使用要求現代農業競爭的優勢取決于人才資源，所以要使農村現有閑置的人力資源很好地得到轉移，就必須從農村人力資源入手，加大農村人力資源的開發，而且，隨著科技進步日益加快，機器生產的大量投入，對傳統的勞動力需求日益減少，大量的農村勞動力閑置，導致在一些特定的區域、特定的行業乃至特定季節又存在著大量的就業空缺，所以說通過改進農村人力資源配置無疑有利于緩解這種失業與空位并存的局面，利用農村人力資源的專業化，合理配置農村人力資源，提升農村人力資源的經濟效益，增加農民收入，這也是提出的全面建成小康社會的奮斗目標，對農村人力資源進行有效的配置，加速第一產業向第二三產業的轉變，加快社會經濟結構的轉變。
2.建立人力資源流動制度
在進行人力資源合理配置時，人口流動是合理配置的基礎，在改革開放以前，為了對農村人力資源進行合理配置，我國主要依靠政府和制定計劃的方式，制定了戶籍制度，就業制度，本質上就是對城市和農村勞動力資源的一種配置，讓農民從事自己的農業生產，這樣可以減輕城市人口的糧食壓力，同時也會有足夠的農業勞動生產者。改革開放以后，對傳統體制下建立起來的就業制度，戶籍制度等進行了體制創新，建立起農村人力資源自由流動的制度，農村人力資源開始通過市場的方式進行配置，將人力資源市場作為媒介，實現人力資本商品化、市場化、社會化。
（三）做好以人為本的城鎮化，完善農村人力資源開發的保障體系
1.加大基礎設施建設力度，改善農民的生活質量
要實現農村現代化，就要從農村的硬件設施出發，統籌城鄉基礎設施建設，加快基礎設施向農村延伸，強化城鄉基礎設施連接，讓農村人也享受到跟城市居民一樣的生活環境，加強水、電、路等基礎設施的投入力度。要知道農村基礎設施的改善，關系到農民群眾生活質量的高低，切實改善人民生活條件，為推進社會主義新農村建設提供基礎條件。全面實施農村的道路建設；加大農網改造力度；著力解決人民群眾的人畜飲水困難問題，加強農用水利建設，讓農民切切實實的享受到現代化的生活環境。
2.建立城鄉居民基本養老保險制度，保障農民基本生活
現階段，我們要鼓勵廣大外出就業的農民學會積極參加保險，樹立連續參保的意識，進而實現基礎養老金全國統籌擴大參保繳，完善職工基本養老保險制度，保障農民基本生活。對于長期在外就業的農民工和臨時就業的農民工，都依法將農民工納入城鎮職工基本醫療保險，并允許靈活就業農民工參加當地城鎮居民基本醫療保險，完善社會保險關系轉移接續政策，在農村參加的養老保險和醫療保險規范接入城鎮社保體系，建立全國統一的城鄉居民基本養老保險制度。強化企業繳費責任，擴大農民工參加城鎮職工工傷保險、失業保險、生育保險比例。推進商業保險與社會保險銜接合作，開辦各類補充性養老、醫療、健康保險。
3.建立覆蓋城鄉居民的醫療衛生機構，提高農民的身體素質
黨的十六大已經明確提出要統籌城鄉經濟社會發展，但在醫療衛生工作中仍然搞城鄉分治，黨的十也明確提出改善基本醫療衛生條件，將農民工及其隨遷家屬納入社區衛生服務體系，遵循“低水平、廣覆蓋、高效率”的方針，盡快實現農村人口與城市人口醫療保障制度的接軌，在基本醫療制度方面為農村人口向城鎮轉移提供“直通車”。根據常住人口配置城鎮基本醫療衛生服務資源，對于納入社務衛生服務體系的農民工，將免費提供健康教育、婦幼保健、預防接種、傳染病防控、計劃生育等公共衛生服務。加強農民工聚居地疾病監測、疫情處理和突發公共衛生事件應對。鼓勵有條件的地方將符合條件的農民工及其隨遷家屬納入當地醫療救助范圍。
[參考文獻]
[1]栗金池.借鑒國外經驗加快中國農村人力資源開發[J].世界農業，2010，（1）.
[2]吳雨才.中國農村人力資源開發政府行為研究[D].南京：南京農業大學博士論文，2007.
[3]吳峰.新型工業化進程中湖南農村人力資源開發研究[D].長沙：湖南農業大學，2012.
關鍵詞：農村；空巢家庭；養老；人口老齡化
中圖分類號：F320 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）09-0220-02
在老齡化日趨嚴重的今天，老年人的養老保障問題一直是熱門話題，其中農村“空巢老人”作為農村老齡化人口中的一個特殊群體，近年來也愈加受到人們的關注。據全國老齡辦2007年12月17日的《中國城鄉老年人口狀況追蹤調查》顯示，農村地區的空巢家庭比例高達38.3%，其中單身孤老戶為9.3%，夫妻戶為29%[1]。
構建社會主義和諧社會，農村和諧是關鍵。“空巢老人”問題成為制約、影響農村社會和諧的最大問題，“空巢老人”生活狀況如何，直接影響新農村建設的進程。從長遠來看，還直接關系中國農業現代化及農村經濟社會的可持續發展。因此，農村“空巢老人”問題是必須給予高度重視的社會問題，切實解決好農村空巢養老問題是中國構建和諧社會，全面建設社會主義現代化的應有之義和必經之路。
一、農村空巢家庭養老問題產生的原因
1.城鄉“二元經濟結構”的影響。中國是典型的城鄉二元結構社會，城鎮和農村在經濟、文化、交通、教育、衛生等等方面都有著巨大的差別。城市在經濟發展上擁有得天獨厚的條件，便利的交通，完備的基礎建設，更是文化教育的中心，便利的交通，完備的基礎建設，更是文化教育的中心，加之政府長期以來對城市發展的重視等一系列的優勢，使得城市的生存環境更具有吸引力，尤其是近年來城市經濟的迅速發展，需要大量的勞動力，這也就為農村剩余勞動力向城市轉移創造了條件[2] 。而一些有能力的農村青壯年勞動力在城市立穩腳跟后也許不再返回鄉村。于是，“空巢老人”在農村中所占比例越來越高。
2.農村人地不足的矛盾。中國農業發展的突出問題是人地不足的壓力。統計顯示，中國經營耕地9畝以下的農戶占83．4％，經營30畝以上的不足2％。農業經營難以達到規模化的要求，因此，發展農業就要轉移農民，減少農民。二十多年來農業產業結構的調整，必然使農民家庭也作出相應調整。農民只有離開本土進城務工，向非農產業轉移，才能改善家庭生活，應對日趨嚴峻的生存壓力。而從農村流向城市的勞動力資源是農村中最重要的資源，是農村勞動力中的精英。這種人地不足的矛盾，是造成農村經濟近年來發展緩慢的重要原因，也是農村“空巢老人”問題出現的重要因素。
3.兩代人思想觀念差異促使空巢老人家庭增多。中國尤其是農村的傳統價值觀念受到嚴重沖擊。一方面，孝道逐漸喪失，年輕農民的家庭責任觀念日益淡化，敬老、養老意識淡薄。一切向錢看，以自身利益為最高標準等價值觀念盛行，并且年輕人面臨著較大的生活壓力，導致子女把對老人的贍養當做生活上的累贅[3] 。另一方面，隨著社會轉型加快，代溝愈來愈突出，老人與子女們在生活方式、價值觀念、教育理念等方面都存在差異。老人的呆板、反應的遲緩以及交際圈子的狹隘決定他們很難與時俱進，要想與子女成為朋友無話不談更是難上加難，由此削弱了父母與子女間的感情。造成的狀況是，即使子女沒有在外打工，也不愿與父母在一起居住，感情很淡薄，使“空巢老人”家庭的比例逐漸增加。
二、中國農村空巢家庭養老存在的問題
家庭養老是當前農村老年人養老的主要方式。隨著子女紛紛外出、家庭“空巢”后，家庭養老功能就被弱化，不可避免會給老人的生活帶來一系列的困難和問題。
1.經濟缺乏保障。中國二元制經濟結構的存在使得農村的老人經濟來源和城市有很大的不同，絕大多數農村“空巢老人”沒有參加任何形式的養老金計劃。他們的經濟收入來源非常單一，主要是自己勞動所得和子女補貼。老年的勞動所得又取決于他們的身體和精神狀況，而中國農村經濟的發展狀況決定了農村大部分空巢家庭的老人收入很少，這樣，一旦失去勞動能力的農村“空巢老人”只能依靠子女的補貼，而這種補貼方式缺乏穩定性，補貼標準往往偏低。隨著孝道觀念的淡化以及一些子女自身在外地謀生的壓力，高齡“空巢老人”的經濟收入更是少得可憐，往往連最基本的生活都得不到保障。有學者研究得出結論，農村空巢老人家庭生活質量不僅低于農村人口的平均水平，也低于傳統同子女一起生活的老人。
2.日常照料缺位。日常照料包括對老人日常生活的照料和生病時的看護。作為農村“空巢老人”來說，很多情況下都是自己照顧自己，或者配偶之間是他們日常生活的主要照顧者。尤其是在農村經濟欠發達的山區和偏遠地方，很多子女都外出打工，常年不回家，家里只剩下兩個孤寡老人，因此農村“空巢老人”日常生活照料缺位的現象日益加重。看病難，看病貴是農村的突出問題。對于空巢老人來說更是雪上加霜。多數農村醫療所藥品不多，醫術不高。雖然實行了新型農村合作醫療，但是規定住院以后才可按一定比例報銷。一般報銷部分只能占到住院總費用的60%左右，對于經濟拮據的空巢老人來說，住院期間的交費十分困難，結算后的40%也難以承擔。平時看病，全年只能報銷幾十元，空巢老人多患有慢性疾病，諸如高血壓、糖尿病、風濕性類風濕性關節炎、老年癡呆癥等，需要長年服藥。
3.精神生活貧乏。精神生活是衡量人們生活質量的一個重要方面，也關系到人的健康狀況。在農村，老人們由于生活環境、身體等方面的原因，社會交往較少，來自子女的感情慰藉是他們精神生活的主要方面，對一些老人而言，甚至是維持其生命的重要支撐。但現實情況是，很多老人子女不在身邊，或者有些老人的子女并未外出，但由于“代溝”等問題，共同語言少，也就自然而然相互疏遠。“空巢老人”特別是單身老人、體弱多病老人感到特別無助，經常會有失落感，易產生悲觀情緒。除了天倫之樂的缺失，農村“空巢老人”的精神文化生活和日常社交也十分貧乏，在家庭外也很難找到精神寄托，就會陷入“空巢”心理危機。
三、解決中國農村空巢家庭養老問題的對策
農村“空巢老人”的生存現狀，是和諧農村構建中面臨的最大不和諧問題。只有認真貫徹“以人為本”的科學發展觀，高度重視農村“空巢老人”問題，政府在制度安排、政策設計上充分考慮體現他們的利益，才能從根本上體現和諧社會的公平正義，使農村“空巢老人”與全體社會成員共同和諧均衡發展，實現人人共享社會發展成果的和諧社會。為此建議：
1.加快發展農村經濟，實現勞動力就地轉移就業。子女因為經濟原因外出務工是造成農村空巢老人的主要誘因，所以要在增加農民收入上下工夫。政府要根據各地農村的資源優勢，搭建平臺，吸引外地客商投資興業，吸納農村富余勞動力；與此同時，通過發展特色優勢產業，吸引外出務工者回鄉創業，鼓勵實現就地就業轉移。通過小額貸款、項目培訓等，鼓勵農民實施家庭創業活動。在創業活動中，改變農民的生存生活方式，既增加了經濟收入，又能兼顧家庭，促進社會和諧。
2.完善社會政策，進一步推行農村社會養老保險制度和醫療保險制度的發展。當前中國社會，政府要加快推行新型農村養老保險制度，使農民在年老時，也能像城市機關企事業單位退休人員一樣領取養老金，這是從根本上解決農村養老問題的有效途徑。政府應該在農村養老保險制度建設中發揮更重要的職責，建立新型的農民社會化養老保險制度的目標應是“低水平、廣覆蓋、適度保障”。在農民的養老保障制度建設中要正確處理個人、家庭與政府的責任。農民養老保險制度的建設應由政府制定并主導實施，具體操作上可以采取以能保證養老基本生活需要為原則，計算出每人每年需要交納的保險費用，對其實行“五五制”的辦法，個人承擔50%，村集體和國家承擔50%[4]。新型合作醫療保險制度是中國解決農村看病難問題的一項重要舉措。國家和政府應該完善農村新型合作醫療制度。一是可以推廣試點工作經驗。二是進一步強化醫療保障制度的執行力度，加強醫療保障制度體系監控。三是建立農村老年人口全覆蓋的新型醫保制度。四是不斷完善合作醫療資金籌集和監管機制，保障農村老人的切身利益。五是繼續推進農村醫療衛生服務體系建設[4]。
3.實行多層次農村空巢家庭養老模式。為彌補家庭養老方式的缺損，需要實行多層次農村空巢家庭養老模式，即倡導以家庭照料為主、政府照料為輔、社會照料為有益補充的照料模式，互相促進，互相補充，共同保障農村“空巢老人”的養老問題。針對農村空巢老人面臨的養老困境，政府應該積極推動農村社區建設，逐步完善社區老年工作機制，建立養老服務機構，根據空巢老人的實際需要，提供多樣化的服務。也可在農村社區成立“農村空巢家庭互助組”，幫助他們解決生活中的問題。
4.形成全社會關愛“農村空巢家庭”的氛圍。 全社會要大力弘揚中華民族尊老敬老的傳統美德，引導全社會樹立尊老、敬老、愛老的良好風尚，以鞏固家庭養老的地位。同時，志愿者可通過進農村社區，直接幫助“空巢老人”解決生活、情感、心理上的問題。通過多種媒體、多種渠道在社會上加強宣傳，倡導社會資本與個人資本相結合進行養老，倡導民營等資本投資于農村養老事業，呼吁社會力量對貧困老人養老救助。通過村民公約的全面推行、落實好家庭贍養協議書，由村組織、村級工會、老年協會督促子女贍養老人，按時付給生活費，對尊老敬老的群體和個人要大力表彰，在全社會形成尊老敬老的社會氛圍。
總之，農村“空巢老人”的養老問題是一個復雜的社會問題，對中國政治、經濟、文化、社會的發展帶來了一系列的挑戰，不僅關系到“空巢老人”的切身利益，還關系到社會、經濟的可持續發展以及社會的穩定和國家的長治久安。因此，需要全社會的共同努力，立足中國農村空巢家庭養老問題的現狀，探索解決中國農村空巢家庭養老的有效方法，促進社會和諧發展。
參考文獻：
[1] 馬淑青,崔樹義.老齡化趨勢下農村空巢老人的養老保障問題[N].人口導報，2010-12-17.
[2] 肖方婭.轉型條件下中國農村空巢老人養老研究[D].西安:西北大學碩士學位論文,2007:12-13.
關鍵詞：甘肅民族地區，基層政府公共服務均等化，對策建議
中圖分類號：D633 文獻標識碼：A 文章編號：1006-026X（2013）04-0000-02
基本公共服務均等化是指政府要為社會成員提供基本的、與經濟社會發展水平相適應的、能夠體現公平正義原則的大致均等的公共產品和服務，是人們生存和發展最基本的條件的均等。從我國的現實情況出發，基本公共服務均等化的內容主要包括：一是基本民生，如就業服務、社會救助、養老保障等；二是公共事業，如公共教育、公共衛生、公共文化、科學技術、人口控制等；三是公益基礎，如公共設施、生態維護、環境保護等；四是公共安全，如社會治安、生產安全、消費安全、國防安全等。這些基本公共服務做好了，才能使全體社會成員共同享受改革開放和社會發展的成果。
甘南藏族自治州是甘肅民族地區的一個典型代表，而甘肅民族地區基層政府公共服務事業的發展狀況直接關系到當地人民生活水平的提高，對當地經濟社會的快速發展有著重要的制約作用。甘南藏族自治州地處西北，自然環境惡劣，經濟社會發展相對緩慢，公共服務事業仍然存在很多問題，其中屬均等化問題尤為突出。在實地調研的基礎上，本文將根據甘南藏族自治州的經濟社會環境，因地制宜，給甘肅民族地區基層政府公共服務事業發展及均等化趨勢提出可行的改進建議。
一、調查研究方法及內容
此次調研采用人戶問卷調查與實地訪談相結合的方法，收集數據資料。入戶問卷調查和實地訪談的對象為甘南藏族自治州衛生局、教育局、社會保障局、文化局、科技局、民政局、環保局等幾個部門。
調查問卷內容包括個人基本信息、甘南藏族自治州醫療衛生、教育、社會保障、文化活動及設施、科技培訓、環境衛生等幾個方面的政府公共服務類別。調查問卷共計72個題目，其中均為單項選擇性題目，實地訪談的內容包括公共服務事業的資金投入、科技及人力投入、公共服務資源分配狀況、公共服務事業發展的制約因素四個方面。入戶問卷調查主要依據調查地各部門工作人員數量進行固定比例隨機抽樣，由各部門平均分配問卷數。調查于2012年7月19日至20日進行，共發放調查問卷100份，回收問卷100份，回收率為100%。回收問卷中有效問卷為100份，問卷有效率為100%，實地訪談以座談會的方式與入戶調查同期同步展開。
二、調查結果
㈠、公共教育方面調查結果
（1）公共教育的現狀
根據調查，近年來在州委、州政府的正確領導和省教育廳等省州有關部門的關心支持下，甘南藏族自治州教育事業有了長足的發展和進步。全州有各級各類學校237所，其中專科院校6所，獨立高中15所，初級中學36所，小學180所（含教學點34個），幼兒園5所，職教中心5個，教師進修學校2所。專任教師中高級職稱的29人，中級職稱的403人，初級職稱的909人，未評669人。總的來看甘南藏族自治州公共教育在“兩基”的普及、師資水平、辦學條件、教育經費、教育管理與教學質量等方面在取得成就的同時，也有需要進一步完善的地方。
（2）公共教育面臨的問題及對策
第一，切實加強組織領導，強化政府行為，增強工作合力。要繼續堅持不懈地把“兩基”攻堅作為一項嚴肅的政治任務和系統工程，作為發展民族教育的基礎工程和事關群眾切身利益的民生工程；第二，認真摸底調查，加強動員勸返，全力開展控輟保學工作。一是扎實開展幫教活動。多年來，國僑辦在保證積石山縣建設項目投資的情況下，充分利用省“一縣一策”幫扶組、蘭州資源環境職業技術學院等單位的資助，同時利用自身優勢，開展教師培訓、貧困學生救助、組織學生夏令營活動等方式改善教育設施，完善教學條件；二要狠抓“四項工程”建設。大力開展和認真實施以學校硬化、綠化、美化、凈化為主要內容的“四項工程”建設，組織和引導各學校以創建“花園式”育人學校為目標；三是加大教育設備投入力度。在現有教學設備的基礎上爭取再配置更加完善的各類實驗室、機房、圖書和體育健身器材等。
（二）醫療衛生事業調研結果
（1）醫療衛生事業現狀
全州醫療衛生機構達356個，其中：州醫院2個、婦幼保健站3個、疾病控制中心1個、衛生局衛生監督所1個、民族醫院1個、中心衛生院4所、鄉鎮一般衛生院12所，衛生院分院1所，審批發證的村衛生所（室）170個、個體診所111個、門診部50個，全州共有病床800張。全州衛生系統共有衛生技術人員827人，其中正式職工351人，鄉村醫生220人；各類衛生技術人員中中副主任醫師5人，中級職稱的75人，初級職稱的176人。現在全縣衛生工作集醫療、預防、保健、康復、健康教育為一體，種類齊全，功能完善，結構趨于合理的醫療保健網絡遍布全縣各地，為全縣人民群眾的身體健康提供了有力保障。經過30年的改革與發展，醫療衛生條件得到極大改善，建立健全了縣、鄉、村三級醫療衛生網絡。建筑總面積達到48375.6平方米，其中業務用房40939.6平方米，占總面積的84.63%，22個標準化村衛生室建成運行，所有鄉鎮衛生院業務用房得到改造。30年來，醫療設備擁有率普遍提高，醫療設備達到2547臺（件），大型設備有CT掃描儀、x線數字成像系統（DR）、呼吸機、電視透視系統、MAX光機、全自動生化分析儀、麻醉機、牙科治療儀、血球分析儀、彩色多普勒超聲診斷儀、胃鏡、麻醉呼吸機、心電監護儀、三道同步心電圖機等。醫用設備更新換代加快，設備普及率提高，醫療設施條件進一步改善。
（2）醫療衛生事業發展中的不足與對策
甘南州經過30年的發展，醫療衛生事業在取得可喜成績的同時，也存在著諸多急需解決的問題：一是農村衛生技術人才較為短缺，結構不合理；二是當地人對于衛生方面的事不太重視，主要體現在村中人畜接觸十分頻繁；三是村中沒有集中的垃圾池與統一的垃圾處理辦法。
解決方案：一是政府部門要繼續提高認識，把加強農村醫療衛生、工作、提高人民群眾的生活質量當做一項主要情況來做；二是積極展開醫療保障制度覆蓋城鄉居民，使人們病有所醫；三是積極實施國家基本藥物制度。望縣級的衛生局能對村中的私人診所進行整頓，對其藥物來源渠道和藥物價格進行監督和管理；四是制止醫藥費用不合理增長趨勢，使衛生總費用結構優化；五是希望村委能在村里建幾個垃圾池，分布村中的各個主要居住點，定期組織環衛工人清理，防止滋生大量的蒼蠅和蚊子；六是希望當地的村民能重視家中的飲食衛生情況，盡量使用消毒碗柜。避免使用受蒼蠅污染的餐具或攝入受蒼蠅污染的食物而引發的腸胃炎等疾病。
㈡社會保障工作調研結果
（1）社會保障工作的現狀
甘南藏族自治州社會保障局成立于1986年，現有干部職工14人，領導干部5人，少數民族干部5人，婦女干部4人，本科5人，大專6人，中專2人，高中1人。社保局現設有人秘股、養老保險股、就業服務股、失業保險股和農保股五個股室。經辦全縣養老保險、失業保險、村干部養老保險和就業再就業工作。
（2）在調研過程中發現了五點突出的問題
第一，保險費征繳難度大，由于企業不景氣，財政困難，欠費現象時有發生，財政部門負擔的社會保障補助資金不能足額到位。
第二，保險擴面工作難度大。因縣上企業少、群眾收入低，勞動合同制職工已全部參保繳費，民營企業不愿參保
第三，一些單位的領導、干部、職工對社會保障的重大意義認識不足，參保意識不強。
第四，財政、地稅、社保與參保事業單位的協調能力進一步提高，形成工作合力，齊抓共管，搞好此項工作。
第五，因社保工作服務的量大面廣，尤其是今年實施的婦女小額擔保貸款工作，為基層村社群眾服務，還有將來實施的新農村和城鎮居民養老保險工作，更是面向全縣群眾，最主要的是缺工作人員、經費和工作車輛。
三、調查總結與建議
綜合調查的數據資料分析，甘肅省民族地區基層政府公共服務事業取得了良好的發展，但也存在一些制約甘肅民族地區公共服務事業發展的關鍵問題。
在充分考慮甘肅民族地區的自然條件、經濟發展狀況后，因地制宜地提出以下幾個總建議
第一，國家應根據西部大開發戰略的實施情況，在以往的基礎上加大對西部，尤其是西北少數民族地區的公共服務事業政策優惠力度，繼續加大對甘肅少數民族地區的財政投入、才人支援、科技支持等扶持力度，不斷促進西北民族地區經濟社會快速發展，使甘肅民族地區基層政府公共服務事業盡早邁上新的發展臺階。
第二，甘肅民族地區基層政府應結合當地的自然環境及經濟社會發展狀況，大力發展以生態旅游業、地方特色產業及綠色農牧業為主的地方經濟，不斷促進當地經濟的又好又快發展，繼續加大對政府公共服務事業的財政投入，努力改善政府公共服務供應不足的局面。當前甘肅民族地區公共服務事業發展的關鍵制約因素在于當地的經濟發展滯后，只有經濟發展了，才能夠從根本上解決甘肅民族地區公共服務事業發展的難題。
第三，基層政府要統籌城鄉公共服務事業發展，打破政府公共服務事業的城鄉二院發展格局，樹立城鄉均衡發展的觀念，不斷縮小城鄉公共服務事業的“南北差距”，促進政府城鄉公共服務的均等化。城鄉公共服務事業發展巨大差異的根源在于城鄉二元體制的劃分。城鄉二元體制下，政府各類資源較大程度傾斜與城市農村獲得的政府各類資源存在數量少、質量差的問題，又制約著農村公共服務事業的發展，進而影響基層政府公共服務事業的整體發展狀況。
第四，基層政府要借鑒國內外公共服務事業發展的經驗教訓，因地制宜地科學合理發展管轄區域內各類公共服務事業，不斷優化政府公共服務事業的投資結構。
