發布時間：2023-03-20 16:19:09
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的麻醉護理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
采用教育家貝雷迪提出的教育比較四步法對中美課程進行描述、解釋、并置和比較。描述：包括中美兩國麻醉護理教育的教育類型、教育層次、學生準入要求和培訓課程；解釋：歸納中美兩國麻醉護理教育在以上4個方面的內容和特點；并置：對兩國麻醉護理教育內容進行分析，形成比較概念，提取比較要素并以表格形式呈現；比較：對上述三步形成的所有內容進行全面比較，得出結論。
2結果
2．1中美兩國麻醉護理教育的比較
以麻醉護理的教育類型、教育層次、學生準入要求和培訓課程內容4個維度作為框架，對中美兩國現有麻醉護理教育形式進行比較。
2．2教育類型和教育層次比較
美國的麻醉護理培訓在1933年前由當地醫療機構承擔，為非學位教育。隨后，經國家出臺相關學位文件，麻醉護理開始向學位教育變革，培訓機構也由當地醫療機構向大學轉移，直到1998年美國麻醉護理教育最終確定碩士學位教育是其最低教育標準。在美國發展麻醉護理教育的過程中，其教育類型一直都為職后教育，教育層次自1998年開始提升為碩士及以上層次。中國的相關教育主要以“護理學———麻醉護士專科方向”的形式出現在極少數醫學院校，在1993年徐州醫學院率先與南京六合衛校聯合開辦三年制中專層次的麻醉與急救護理專業；此后又與福建閩北衛校合作開辦大專層次教育；直到2004年徐州醫學院開設本科教育層次的“護理學———麻醉護士專科方向”，除了學院派的麻醉護理教育形式外，各地醫院也開始自發組織小規模的麻醉科護士的崗位培訓，但形式各異，缺乏統一的系統，在此不做詳細比較。由此可見，中國的麻醉護理教育發展史并不長，具有一定規模的麻醉護理教育均屬于職前教育，教育層次經歷了中專－大專－本科的提升過程。
2．3學生準入要求比較
美國弗吉尼亞聯邦大學的碩士學位麻醉護理教育項目每年僅招收24～36位學生，解讀項目的培養目標發現，其以培養能在臨床為患者提供專業麻醉護理服務、制訂完善的麻醉護理計劃的實踐型護理專家為目標，因此，對學生的準入要求比較嚴格，從教育背景、工作經驗、學習能力、知識基礎等多方面對申請參加培訓項目的學生做了相關規定。可見，美國的麻醉護理教育屬于精英教育，要求學生具備高水平的綜合能力。中國的麻醉護理教育以學院派的職前教育為主，是在通科護理教育的基礎上加入麻醉護理特色，對于學生的準入沒有設定特殊要求。申請參加麻醉期護理教育的學生只需要具備相應教育學歷，并通過國家組織的適用于所有專業學生的統一招生考試即可。
2．4培訓課程內容比較
美國弗吉尼亞聯邦大學的碩士學位麻醉護理教育項目的課程可分為三類：麻醉護理的高級醫學課程、麻醉護理的專業課程和麻醉護理的研究課程。其中，麻醉護理專業課程占據了重要地位。從麻醉護理教育的課程設置可以看出，美國采用的是模塊式教學模式，即根據學生的能力及水平，將一門課程分為多個層次分段教學，如麻醉護理的原則和實踐分為了五個層次，即Ⅰ～Ⅵ。這是一種以能力為本位的教學模式，能夠充分培養個體，使其具備優秀的職業素質。其次，弗吉尼亞聯邦大學的麻醉護理教育為碩士以上層次的學位教育，因此，對于學生的科研能力具有一定要求，在課程中專門開設了研究方法的課程，以此培養學生的科研能力和思維方式。此外，由于麻醉護理教育的專業實踐性強，臨床實習也為麻醉護理專業教育的重中之重，劃分了6個階段進行（即臨床實習Ⅰ～Ⅵ），時間占據整個培訓周期的50％，約12～18個月。中國的麻醉護理教育以通科護理教育課程為主要部分，即基礎醫學課程和護理專業課程，麻醉護理專業課程僅占據全部課程比重的15％左右。研究方法類課程沒有在專業課程設置中另行開設。徐州醫學院的“護理學———麻醉專科護士方向”分為三個階段，第三階段為歷時1年的臨床實習，其中半年為內外科實習，半年為麻醉科實習，臨床實習時間在整個教學周期中僅占據10％。
3討論
3．1形成系統的課程是培養麻醉護理人才的前提
美國麻醉護理學會已有全國統一的指南對麻醉護理教育應該涉及的課程領域、培訓周期、理論／實踐課時的比例等做出了明確規定，保證了麻醉護理教育的統一化和系統化。我國職后麻醉護理培訓僅在各地醫院內部小規模開展，缺乏統一標準，在培訓周期、課程領域等方面存在百家爭鳴的現象。因此，我國的護理界學者應盡快開展麻醉護理職后教育的相關研究，運用科學方法形成系統的麻醉護理課程，推動我國麻醉護理職后教育規范化，以促進我國麻醉護理教育的發展，同時為我國出臺相關政策文件提供依據。
3．2職后教育是中國麻醉護理教育的發展趨勢
首先，麻醉護理工作本身的復雜性和技術性，以及麻醉患者圍麻期意識狀態的特殊性（非清醒或半清醒狀態），都對麻醉護士的素質、能力提出了一定的要求。因此，接受沒有任何臨床工作經驗的學生參加麻醉護理教育并不合適，可能導致他們進入麻醉科工作上手慢，無法快速勝任高強度和高難度的麻醉護理工作，這將對圍麻期患者護理安全存在一定隱患。其次，中國目前的麻醉護理教育形式，即“護理學———麻醉專科護士方向”是在普通護理教育的基礎上增加部分麻醉護理相關課程，使得學生早期、初步地接觸麻醉護理的概念。在課程設置中，應該處于核心地位的麻醉護理專業課程僅占據課程比重的小部分，培養的學生在實際進入臨床麻醉科后，還需要進一步接受崗位的繼續教育，才能完全勝任麻醉護理工作，這在一定程度上降低了教育資源的利用率，導致教育成本效率不高。最后，麻醉護理教育走職后教育路線是國際發展大趨勢，在經濟全球化、科技大發展的當今社會，中國應緊跟國際麻醉護理發展潮流，向職后教育轉型。職后教育的發展將從兩方面進行。
3．2．1以核心能力模型為指導培養麻醉護理人才“以能力為本位”是近些年國內外職業教育所提倡的方式，這種以職業能力為培訓立足點的教育能夠針對性的培養具有專業工作能力的護理人員。麻醉護理作為一門臨床專科性強、能力要求高的專業，采用以能力為本位的培養模式，能夠更好地適應臨床對于麻醉護理專業人才的需求。蔣莉莉、胡嘉樂等對麻醉護士的工作范疇和核心能力做了系統研究，這對開設以能力為本位的麻醉護理課程奠定了扎實的基礎。未來接受此類職后專業教育的學生將被授予相關證書，并能從事臨床麻醉護理工作。
3．2．2麻醉護理教育走專業學位道路是未來展望美國的麻醉護理教育經由非學位職后教育向學位教育發展，截至1998年全部轉型為學位教育，并以碩士學位為最低教育標準。它的發展軌跡可為我國所借鑒，我們應以能力為本位的職后教育為起點培養麻醉護理人才，首先發展非學位教育，隨著麻醉護理教育發展逐漸成熟，可在能力為本位的教育課程基礎上增加科研類課程，使之逐漸達到研究生教育水平，發展麻醉護理的學位教育。這一方面可為臨床優秀護理人才提供深造機會，開拓護理人才發展道路，在中國特色社會背景下穩中求速，既保證了臨床麻醉護理質量，又加快了麻醉護理專業發展；另一方面，可推動護理學科下屬二級學科的發展，為護理學專業學位研究生教育提供發展借鑒和依據。
4小結
中美兩所學校麻醉護理教育在教育類型、教育層次、學生準入標準和培訓課程內容等方面存在差異。美國麻醉護理為職后教育，碩士學位教育是其最低教育標準，參加培訓項目的準入學生均具備一定的教育背景，并且是在臨床相關科室工作過一定年限的注冊護士，教育內容以麻醉護理專業課程為主。我國以“護理學———麻醉專科護士方向”的形式開展職前教育，教育層次歷經中專－大專－本科的過程，學校對于接受麻醉護理教育的學生沒有特殊的準入標準；教育內容以普通護理教育課程為主。經過中美比較，我們對中國麻醉護理教育提出以下建議：
（1）形成系統的麻醉護理教育課程；
（2）職后教育是未來發展趨勢：
論文關鍵詞：胸椎結核，椎旁膿腫，前路病灶清除，植骨內固定術，圍手術期，護理
脊柱結核的發病率在全身骨與關節結核中最高，而胸椎結核在脊柱結核中較為常見，可引起嚴重畸形和較高的致殘率。經前方入路手術是徹底清除胸椎結核病灶及治療神經功能障礙的主要方法［1］。我科自2006年1月～2011年4月對18例胸椎結核合并椎旁膿腫患者進行了前路病灶清除、植骨內固定術。經給予精心護理，患者病情穩定，無嚴重并發癥的發生。現總結如下：
一、臨床資料
本組胸椎結核合并椎旁膿腫共18例，男11例，女7例，年齡20歲～78歲，平均年齡49歲，合并截癱1例。
二、圍手術期護理
1 術前護理
1.1 心理護理
患者常因病程長，生活自理能力下降或喪失，擔心手術療效和費用高而產生焦慮、悲觀的情緒。護士因針對不同患者的心理問題采取相應的護理措施護理論文，在精神上給予鼓勵和信心，在行動上主動幫助患者做好一切生活所需，以取得患者的信任。并通過講解疾病的相關知識和手術治療的必要性和有效性，使患者以良好的心態積極地配合治療和護理。
1.2 抗癆治療護理
胸椎結核術前要求正規抗癆2周，以防止結核擴散。服藥期間密切觀察不同抗癆藥物可能出現的毒副反應，如惡心、嘔吐、視力障礙、關節疼痛等。定時復查血常規、肝功能和腎功能，發現異常立即通知醫生。如果患者胃腸道反應重，應鼓勵患者堅持抗癆治療，并遵醫囑加服維生素B6以減輕癥狀。
1.3 一般護理
臥床休息，可用胸帶局部制動，既可減輕疼痛，又能防止病變的擴散。加強營養，提高機體對手術的耐受力。加強皮膚護理，告知患者翻身的重要性，防止褥瘡發生。搬動患者時動作應輕柔，呈軸線翻身，防止病理性骨折和脫位。
1.4術前常規準備
訓練床上大小便；注意保暖；囑患者戒煙，指導患者練習深呼吸和有效咳嗽，以減少術后肺部并發癥的發生；術前一日指導患者術前禁食10小時，禁飲6小時，行常規備皮、配血；使用開塞露塞肛或清潔灌腸協助患者排大便，以減輕術后早期腹脹或便秘等并發癥的發生。
2術后護理
2.1：絕對臥硬板床休息，在取髂骨處患肢的膝下墊一軟枕，以減輕其切口張力。局部制動護理論文，使胸椎病變處活動減少，有利于組織修復。
2.2 飲食指導：鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高機體抵抗力和術后組織修復能力。如果患者食欲差，可遵醫囑給予腸外營養支持，必要時靜脈補充白蛋白、新鮮全血或血漿。
2.3病情觀察：
2.3.1監測生命體征和血氧飽和度： 使用心電監護儀，每小時記錄一次。常規給予吸氧，2～4L/min，注意呼吸頻率、節律與深淺度變化，發現異常，及時報告醫生并給予相應處理。
2.3.2觀察前路切口和髂骨取骨處切口敷料的滲血情況。如滲血過多，應及時換藥處理。
2.3.3胸管觀察及護理： 經胸病灶清除者，常留置胸腔閉式引流管，以引流胸腔內積血、積液和積氣。注意保持呼吸道和胸腔閉式引流管通暢，經常用手順管向下擠壓，以防血凝塊或纖維素凝塊堵塞管腔。鼓勵病人有效咳嗽及深呼吸，讓患者練習吹氣球，以幫助肺擴張，消滅無效腔，每日2～4次。觀察水封瓶內水柱波動情況，嚴防引流管扭曲、受壓、堵塞和脫落。每日更換水封瓶內液體，注意無菌操作和夾閉引流管上段，嚴防空氣進入胸腔。如每小時引流液在100ml以上，呈血性持續3小時，提示有活動性出血的可能護理論文，應及時報告醫師。
2.3.4用藥觀察： 術后繼續服用抗癆藥，觀察有無用藥后反應。如果患者出現四肢皮膚有麻木和針刺感、視力模糊或下降、關節痛、肝功能損害、貧血或白細胞減少等，應及時報告，并調整用藥方案。
2.3.5神經系統癥狀的觀察 由于病灶清除術中有可能傷及脊髓或神經根，術后也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而發生神經癥狀。因此，麻醉清醒后要密切觀察患者雙下肢的感覺、運動情況及括約肌功能，并與術前作比較。不主張使用一次性鎮痛泵，以免影響疾病的判斷。
3.并發癥的預防及護理：
3.1預防褥瘡 實驗表明，溫度每升高1℃，組織代謝增強，需氧量增加10%。組織在持續受壓缺氧情況下，溫度升高，發生壓瘡的危險性增加［2］。水墊柔軟,可起到緩沖力的作用；而且水墊內的水溫與人體溫度有差異，通過熱傳導，能有效降低局部組織的溫度；同時水墊較薄，不影響病人的功能及治療。保持床鋪整潔及皮膚清潔，骶尾處皮膚使用水墊，每2～3h改變或更換水墊，翻身時動作應輕柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭轉，避免拖、拉、推等動作。10例病人無一人發生褥瘡。
3.2預防尿路感染 囑患者多飲水，每日用0.9%生理鹽水清潔尿道口2次。保持導尿管通暢，定時開管訓練膀胱排尿反射護理論文，并注意觀察尿色及尿量的變化。
3.3預防肺部感染 患者因手術時采用了氣管內插管全麻的方式及術后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易發生肺不張和肺部感染。因此，術后應鼓勵患者做抬頭、擴胸、深呼吸和上肢運動。霧化吸入是促進胸部手術患者術后恢復的一項必要措施之一［3］。給予霧化吸入2次/d，以稀釋痰液，有利于排痰。
3.4預防便秘 長期臥床導致腸蠕動減慢，常常發生腹脹和便秘。應鼓勵患者多飲水和進食粗纖維食物，忌油膩和酸辣食物。每日定期按順時針方向進行腹部按摩，以刺激腸蠕動，養成定時排便習慣。若術后3～5天無大便者，遵醫囑給予口服果導片或使用開塞露塞肛處理，必要時行清潔灌腸，協助病人排便。
3.5預防關節強直及肌肉萎縮 術后第1天即可指導患者做四肢各關節的運動，包括主動練習直腿抬高、髖關節伸屈、外展、內收及膝踝關節伸屈等運動，可預防下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮和關節強直。截癱患者可指導家屬協助進行床上被動功能鍛煉。從小運動量開始，循序漸進。
4.康復指導：
4.1視植骨愈合與脊柱穩定情況，確定下床活動時間。一般術后臥床休息3～6個月，臥床期間繼續預防并發癥。下床活動時要佩帶胸圍或支具，避免胸椎過早負重而導致病變復發或發生病理性骨折，加重病情。
4.2 做好結核病知識的健康教育，使患 者充分認識到全程、規律化療的重要性，耐心講解抗結核藥物的作用與副作用，使患者主動配合治療，做到定期復查，有變化時隨時復查［4］。讓患者遵醫囑繼續服用抗癆藥1～2年護理論文，定期查肝功能。不可隨意更換藥物、停止或減少藥物劑量，以防止結核病灶復發。如期間出現耳鳴、聽力下降、末梢神經炎等征象時應立即停藥，及時就診。
討論 胸椎結核合并椎旁膿腫行手術清除病灶，植骨內固定術，可有效地改善脊柱功能，避免脊髓、神經根損害引起的肢體功能缺失。成年病變易發生在椎體上下緣，以溶骨破壞為主，引起椎間隙變窄。當病變椎體受到外力作用后，可導致病理性壓縮骨折，嚴重者甚至可致高位截癱。在正規抗癆治療的基礎上積極進行外科手術治療和做好圍手術期的護理，是保證患者治療成功的重要環節。不僅可以恢復脊柱的穩定性，矯正畸形，縮短治療周期，而且減少患者臥床時間和并發癥的發生，降低致殘率，提高患者生命質量。術前飲食護理、抗癆護理和術前常規準備是手術成功的基礎。術后要求、病情觀察、飲食指導、并發癥的預防護理以及康復指導是患者康復的保證。
參考文獻
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［3］許慶珍，儲愛琴，單麗梅.霧化吸入對老年胸部手術患者血氧飽和度的影響.中華現代護理雜志，2008，4（14）：905-906.
關鍵詞：信賴原則 醫療事故罪 過失犯罪 社會相當性
一、引子
2007年11月21日下午4點左右，北京某醫院，一名孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫院，面對身無分文的孕婦，醫院決定免費入院治療，而其同來的丈夫卻竟然拒絕在醫院的剖腹產手術上面簽字，焦急的醫院幾十名醫生、護士束手無策，在搶救了3個小時后(19點20分)，醫生宣布孕婦搶救無效死亡。
該男子、醫院、北京市衛生系統的各級領導均應對產婦的死亡負責任。作為家屬，妻子難產不簽字，監護不力，是產婦死亡的主要原因，但作為一個可能是沒有文化醫學常識的人拒不簽字只能被當作愚味；醫院做為接受產婦的單位，在接受后應當對病人的病情有準確的了解和采取應對方法，救死扶傷是醫院和醫生的天職。醫院和醫生對這種平常得不能再平常的難產問題可能導致的后果應當是知情的，故對死亡結果是應當有預知的，所以在家屬不簽字但肯定危急產婦生命的情況下應當以救人為主要工作。延誤救治是醫院和醫生的失職；作為北京市衛生系統的各級領導，在短時間內不了解產婦病情和可能導致的后果的情況下作出：如果家屬不簽字，不得進行手術的決定實屬教條主義，拿別人的生命開玩笑。
以上案例，從事實方面考察，三方的共同不作為葬送了一個年輕的生命和一個幼小的精靈；從法律方面考察，誰的不作為在其中起了主要的作用，應該承擔主要的責任乃至刑事責任？對以上問題的正確回答，包含著已經誕生一百多年的信賴原則的理解及其適用。
信賴原則是德、日刑法理論和司法實務中確定過失責任及責任程度的重要理論，在德、日等國家，信賴原則被廣泛應用于交通肇事案件的處理中。關于信賴原則的定義表述有多種，有學者認為信賴原則是指行為人于實施某種危險行為之際，如果可以認為被害人或第三人亦將采取適當之行為時，如此種信賴屬于相當者，即使行為人所實施之行為促使結果發生，亦不必對其行為之結果負責。[①]有學者認為依賴原則是指參與交通之人，如果無特別事由，則可信賴其他參與交通的人都能遵守交通規則以及交通秩序，而在互相謹慎的情況下，采取適切的注意行為，基于如此的依賴，縱使發生危害結果，也不負過失責任的原則。[②]有學者認為所謂信賴原則，是指在生產、工作和社會生活中，當某人根據共同的準則或規則行事時，只要不存在特殊的情況，就可以信賴其他相關的人也會根據共同的準則和規則行事。如果由于他人采取無視共同準則和規則的行動而發生事故時，就不應對此追究遵守共同準則和規則的人的責任。[③]
上述關于信賴原則的定義，由于深受德日刑法的影響，幾乎都是從交通領域的角度加以表述的，其理論淵源是以“被允許的危險”理論而確認的“危險分配”理論，限制過失行為成罪。在經濟現代化和全球化、分工協作日趨激增和精密的當今社會，上述定義仍然信守信賴原則僅適用于交通領域的慣例，使得信賴原則的適用范圍過于狹窄，似乎不合時宜。筆者認為，信賴原則應是指行為人信賴他人能實施合乎規則的行為，只要該信賴具有社會相當性，則由于他人的不當行為引起了危害結果，行為人不承擔責任的原則。
信賴原則孕育于德國有關交通事故之判例，通過學者們的理論歸納與演繹，逐漸成為交通事故領域中限制過失犯罪成立的一種理論。但是隨著社會的發展，社會分工越來越細，人類生產、生活的順利進行有賴于社會成員的共同協作。如果要求每一個行為人對于其他人的工作同時負有相互監督的義務，不但在事實上不可能，而且也沒有必要。[④]因此，在以“共同協作”為特征的當今社會，信賴原則應不僅僅限于交通運輸之領域，還應包括醫療事業、食品衛生質量監督領域等等。
隨著醫療技術的發展，醫療領域的分工也日趨專業化與精致化，由多人共同完成醫療工作的情形日益增多，尤其體現為內、外科手術每每由各種人員組成醫療小組共同予以完成，小組成員須各司其職。若此時對于因他人之不相當行為所造成的危害事故，是否有必要適用信賴原則，以及如何適用信賴原則，則是繼諸多學者對交通事業中信賴原則之適用進行研究之后，信賴原則適用理論面臨的又一全新空間。目前，我國刑法理論對信賴原則在醫療事故領域的運用研究較少涉及。鑒于當前我國醫療事故時有發生有些涉及追究醫療事故罪責的實際情況，筆者對信賴原則在醫療事故罪中的適用問題進行研究，以期對我國醫療事故罪的司法認定有所幫助。
二、信賴原則適用于醫療事故罪中的必要性和可行性探討
信賴原則確立的理論基礎源于危險分配的理論，與被容許的危險[⑤]這一理論具有基本相同的機能，即為了符合現實社會生活的需要，限制過失犯之成立。信賴原則淵源于交通事故領域的判決，并在該領域的司法實踐中不斷得到發展。因此，對于信賴原則在交通事故領域的適用，理論上沒有太大爭議。然而，對于該原則是否能適用于醫療事故領域的過失犯罪以排除其過失責任，在理論上則存在分歧。[⑥]
1.否定說。大多數學者認為，“信賴原則在理論上應為一般過失認定之原理。舉凡所有共同作業時行為人間相互信賴之情形亦可適用，并不局限于交通事故，然在實際情形，信賴原則適用于交通事故以外之過失事件可能較為困難。”[⑦]該觀點認為交通事業中適用信賴原則，是針對交通事故的特性而形成的原則，歷經長期理論與判例的發展與演進以致逐漸形成。而醫療事故與交通事故之間存在本質上的區別，因此，不能將普遍適用于交通事業發展所形成的信賴原則簡單適用于醫療事故領域。有的學者進一步論證在醫療過失中不適用信賴原則的原因，“如果在醫療過程中，主任醫師、麻醉師、護士等人在履行職責中，由于某個人嚴重不負責任，引起醫療事故的，理當由具備過失心理并由此引起危害結果的行為人來承擔責任。在醫療過程中正確履行了業務職責的人當然不能為他人的過失行為承擔責任，否則就是株連。如果醫療事故的發生不是由一個人的操作失誤引起的，那么所有具備過失并與醫療事故的發生有因果關系的行為人，各自承擔自已應承擔的刑事責任。因此，在醫療事故中不需要適用信賴原則就可以解決有無過失責任以及責任分擔的問題。”[⑧]
2.肯定說。該說認為，藥品、醫療等與交通在性質上同屬為改善民眾生活，提高生活條件所必需之設施或行為，在交通事故上既已廣泛適用信賴原則，那么在食品、藥品公害或醫療事故時，即無排除適用信賴原則之合理理由。并且進一步認為，“醫學行為的性質與特點已具備適用信賴原則的社會現實基礎。”[⑨]
筆者對于信賴原則是否適用于交通事故以外的其他過失行為（犯罪）如醫療過失行為（犯罪）中持肯定的立場，認為，醫療事故（犯罪）中同樣可以適用信賴原則。主要理由是：
第一，兩者具備同樣的社會現實基礎。信賴原則產生的社會現實背景，就是源于高速汽車的普及、道路設施的完備、交通參與人員日益增多及其法律知識、交通知識的普及。而醫療行為同樣具有多人協力、共同配合完成的特點，也與我們的生活息息相關，并且已為現實生活所必需，即醫學行為的高度技術化、專門化等性質與特點已具備適用信賴原則的社會現實基礎。在我國，隨著醫療事業的發展，醫療方面的事故日益增多，醫患矛盾層出不窮，醫患關系日趨緊張，已經嚴重影響到我國的社會和諧和社會穩定。在2006年召開的兩會上，針對醫院以及醫務人員的暴力攻擊愈演愈烈，醫生被患者家屬毆打、侮辱、致傷、致殘、致死等惡性刑事案件引起了兩會代表、委員們的關注。醫患關系已不單是醫學問題，也成為了社會問題。[⑩]事實上，醫患關系緊張，除了醫院、醫生的過失外，醫患之間的法律關系規定不甚明確、具體，醫患之間的責任沒有很好的厘清，應該也是很重要的原因。信賴原則在交通事故領域最先確立，但由此并不必然表明該原則只能適合于交通事故領域，其能夠而且應該適用于醫療事故行為（犯罪）中。
第二，兩者具備同樣的理論基礎。信賴原則產生的理論背景在于新過失論之提倡。“舊過失理論強調結果無價值，即行為人只要有預見危害結果的可能就有注意義務。以此類推，駕駛員必須時刻保持高度警惕，否則發生事故，其過失責任就在所難免。顯然，這樣認定過失犯罪對駕駛員過于苛刻，也無法發揮交通工具的應有效能，不利于社會的發展。因此，現代社會的發展客觀上要求“限制過失犯的成立范圍。”[11]在這種背景下，作為新過失論重要組成部分的信賴原則就適應社會發展之要求而登上了歷史舞臺。信賴原則所體現的法理，是在違反注意義務的認定上提出了一個新的標準，使人們對過失犯罪責任的認定并非如同以往那樣一味地以結果論責任，而是在此基礎上結合考察注意義務及造成結果的行為樣態是否相當。因此，如果僅因信賴原則產生于交通運輸領域而排斥其他領域的適用，未免顯得教條。基本上，社會生活的參與者有權信賴其他的參與者會遵守社會生活的規范，交通事業領域如此，醫療衛生事業領域同樣如此。實際上，認定過失犯罪對駕駛員過于苛刻的危險同樣存在于醫療事業領域對醫護人員的要求，相比于交通事故領域，醫療衛生事業攸關我們每個人的生活和切身利益，更需要信賴原則的呵護，更需要用信賴原則去規范醫患關系、醫務人員之間的關系，使某些醫療過失行為除罪化，促進醫療事業的健康發展。
第三，符合信賴原則擴張適用的趨勢。從我國大陸以外的司法實踐來看，信賴原則的適用已經不限于交通事故領域，而開始在醫療事故等領域得到了適用，例如日本以及我國臺灣地區。[12] 事實上，由于共同作業領域中都存在行為的危險性，為了使該危險限制在一定的范圍內，并通過規范該行為促進該共同體事業的發展，每一個作業領域都制定了本行業內作業的相關規則或規定，有的甚至上升到法律形式來加以規范。如食品領域，就有關于食品衛生、質量檢測等規定以及從事食品生產的相應程序性規定；在醫療事業中，就有關于醫生以及其他醫療參與者在醫療工作的行為守則等。這些領域的相關規定就為該組織體實施相應的行為進行了定型化。由于定型化，對他人的行為預測性強，行為人對于他人從事適當行為具有信賴的基礎和相當性就高，當然也就有利于信賴原則的適用。
第四，關于大多數論者認為的“信賴原則適用于交通事故以外之過失事件可能較為困難”，筆者認為，這種擔憂是善意的，但根據并不充分。其實，這涉及到法官的理論素養和司法習慣問題，只要加強相關知識的培訓，制定相關理論適用過程中的實施細則，問題自然胡迎刃而解。針對有論者提出的“在醫療事故中不需要適用信賴原則就可以解決有無過失責任以及責任分擔的問題”，筆者認為，此學者基于共同作業過失犯罪之“個人責任主義”來否定醫療過失行為（醫療過失犯罪）中的信賴原則之適用，缺乏有力的理論根基和充分的證明力，犯了倒果為因的錯誤。可以說，在信賴原則廣泛適用于交通事業領域之前，交通領域的問題應該說也同樣存在解決“過失責任以及責任分擔問題” 的原則和途徑。但可以解決并不等于能夠很好地解決，而且“解決了有無過失責任以及責任分擔的問題”，并不等于可以否定信賴原則的存在空間。實際上，由于信賴原則理論的日益成熟，對于醫療過失犯罪的認定通過該理論的演繹和歸納就可以確定，并不存在太多的理論和實務的障礙。因此，作為刑法謙抑主義表征之一的信賴原則就應有在醫療事故犯罪領域中的一席之地。反過來，由于現代社會的發展，引起法益侵害或危險的各種醫療相關行為日益增多，而由于該危險行為有可能在社會所容許的范圍內，具有相當性，拒絕信賴原則無疑會阻礙社會的發展，這就需要一種新的理論來緩和過失犯的成立。如此一來，信賴原則就歷史地承擔了排除某些醫療相關行為犯罪性的功能，信賴原則也才能彰顯其自身應有的價值。
在此，有一個值得我們注意的問題：交通事業信賴原則的適用范圍在于從事交通人員和行人之間具有混合過錯的情況，而醫療事業中的信賴原則的適用范圍除了包括醫患之間的混合過錯外，還應包括醫護人員之間的共同過錯的情況，范圍不同是否會影響信賴原則的適用？答案是否定的。
科學日益發達，事物越趨精細，人類頭腦無法精通各項事物，故一切事物均有賴于分工合作，因此共同作業之行為方式日益增加，在共同作業之工作上，若科以每個行為人對于其他人之工作亦有相互注意或督導之義務，誠屬于既不可能，也非必要。在社會通念下，共同作業之行為人應可信賴其他行為人能采取一切適切之行為，每人就自己工作部分注意措置即可，因此，信賴原則的主體應是所有遵守相關規則的人，信賴的對象理應擴張至對第三人之信賴，而非僅僅限定于對被害人的信賴。不論是共同過錯還是混合過錯抑或二者兼而有之，適用信賴原則的不變基石乃是刑法謙抑的精神，是和諧社會除罪化的合理渠道。當然，基于企業目的或醫療的特定目而分擔共同作業者，其個人相互間的信賴關系與道路交通的情形亦存在不同。如（1）在共同作業的場合，各共同參與人都是基于共同目標而相互協作執行自身業務，同時每一個分業者都具有相應資格或能力，能夠信賴他們依據技術規則采取適當的行為；（2）在分業者之間經常存在基于指揮命令或上級監督而為服從的現場作業或進行輔助工作者，因此在食品、藥物等制造業與消費者間、公害與居民間，如果適用信賴原則，則欠缺合理性。[13]
三、醫療事故罪中信賴原則適用的條件
為了適應現代醫療條件下的精密的分工協作狀況，基于刑法的謙抑性，在信賴具有相當性的前提下限制醫療行為中的過失犯罪成罪，是信賴原則在醫療事業領域適用的應有之義。蓋因如此，探討信賴原則在醫療事故領域的適用條件，首先必須厘清正當的醫療行為、醫療事故和醫療事故罪之間的關系。
我國現行法律中沒有明確規定醫療行為的概念。1998年6月頒布的《中華人民共和國執業醫師法》第21條規定的“醫師的執業活動”與這一概念相類似。該法雖對“醫師的執業活動”這一概念沒有做出明確的定義，但根據該法條文內容可將其理解為“防病治病、救死扶傷”。日本學者認為：“醫療行為是指以疾病的預防、患者身體狀況的把握和疾病原因以及障害的發現、病情和障害治療以及因疾病引起的痛苦的減輕，患者身體及精神狀況改善等為目的對身心所作的診察治療行為。”[14]我國臺灣學者認為：“醫療行為是指有關疾病的診斷治療，疾病的預防、畸型的矯正、助產、墮胎及各種基于治療目的及增進醫學技術的實驗行為。”[15]按照我國醫學界的一般理解，醫療行為是醫療服務行為的簡稱。
在醫患法律關系中，某種醫療行為之所以被認為是醫療損害，其原因在于對患者人身損害的結果是由不當的醫療行為造成的。如果醫師在施行醫療行為過程中嚴格依照醫療規章制度，履行高度的注意義務，就不可能有醫療事故的發生。當醫療行為造成醫療損害需要追究醫方的損害賠償責任，甚至追究其刑事責任時，必須確認其醫療行為是否存在過失、過失與損害結果之間是否有因果關系等問題。
醫療事故中違法和行為違法性，其含義是指醫療行為違反醫療規章制度，如果嚴格依照醫療規定從事醫療行為，就不會造成醫療事故；即便造成患者某種損害，也屬于醫療意外（醫療行為究其實質而言是一門探索性的科學行為，有潛在的風險性[16]），不構成醫療事故。質言之，正當的醫療行為是嚴格遵守醫療行為的規章制度，在診療過程中盡到注意義務和告知義務的醫療行為。正當醫療行為由于醫療職業的特殊風險性而造成對患者的損害，不夠成醫療事故罪，甚至不能成立醫療過失，當然不適用信賴原則。
2002 年4 月4 日國務院令第351 號公布并于2002 年9 月1 日起施行了《醫療事故處理條例》。該《條例》將醫療事故界定為“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規、過失造成患者人身損害的事故。醫療事故可能是一般的侵權行為，只涉及到民事賠償，也可能涉嫌構成醫療事故罪。
根據《中華人民共和國刑法》第235條的規定，醫療事故罪是指由于醫務人員嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重傷害就診人身體健康的行為。所謂嚴重不負責任，是指醫務人員在診療護理過程中，違反醫療規章制度與診療護理常規，不履行或者不正確履行診療護理職責，工作中粗心大意，草率從事。違反醫療規章制度與診療護理的常見行為表現有二：一是消極的不作為，即行為人不履行應盡的職責，如值班醫生擅離職守對危重病人不予搶救。二是積極的作為，如開錯刀、打錯針、投錯藥等。可見，醫療事故是否構成醫療事故罪，主要還是看危害后果的程度。對于造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的危害結果的認定，目前還沒有統一標準。國務院新頒布的《條例》第2 條規定，醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。《條例》第4 條規定，根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級：一級醫療事故即造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫療事故即造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫療事故即造成患者輕度殘疾。器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫療事故即造成患者明顯人身損害的其他后果的。一般認為，可將上述四級醫療事故中的第一、二級醫療事故作為醫療事故罪的危害結果，而基于醫療事故罪屬于過失罪性質而將第三、四級醫療事故作為刑法意義上的輕傷可排除在醫療事故罪的危害結果之外。筆者認為，在新的具體分級標準還沒有出臺前，這種理解雖沒有充分的法規根據，但也不失為一種較好的權宜選擇。至少其足以避免過去頒發的《醫療事故處理辦法》、《醫療事故分級標準》中規定的醫療事故輕、重傷標準與《刑法》以及司法部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部于1986 年聯合《人體重傷鑒定標準》規定的標準不一致的矛盾，因此，受委托制定醫療事故具體分級標準的國務院衛生行政部門在制定標準時應予以充分考慮。克服醫學標準與刑法標準不一致的矛盾，不僅有利于有關部門在實際工作中對相關法律、法規的具體操作，而且有利于正確解決醫患糾紛、確定事故責任和對行為人的定罪量刑。
當然，認定醫療事故罪，要注意到患者人身損害的危害結果必須與醫務人員嚴重不負責任的診療護理有必然的聯系，即兩者存在刑法上的因果關系。否則，即使醫務人員有嚴重的違章行為，而沒有上述危害結果發生；或者雖有危害結果發生，而醫務人員沒有嚴重的違章行為、或者雖有違章但不嚴重，均不構成犯罪。
基于上述諸多考慮，在醫療過失行為（犯罪）中適用信賴原則就非常必要了。現代醫療行為建立在分工協作的基礎上，一項醫療行為有眾多的醫護人員參與，每一個環節都有可能導致醫療事故的發生，每個環節之間又互為因果關系。若在醫療行為中不能適用信賴原則，則醫護人員不能有效地進行診療行為，不能及時地對患者進行治療，如發生嚴重醫療事故甚至醫療事故罪，處理起來也必將進退失據。但在具有醫務工作者資格的醫護人員之間，在醫患之間適用信賴原則，必須滿足一定的條件，必須設定一定的限制。特別是醫護人員對于患者的信賴，必須相當謹慎。否則，任意援用信賴原則可能適得其反，甚至造成對患者的侵權和更多的紛爭。
1.主觀條件
首先，信賴的前提——行為人遵守了醫學的規則。這是指行為人在醫療行為中遵守了醫療行為的一般規則，或即使行為人違反了醫學規則，但違反醫學規則的行為并不是該醫療事故發生的原因。違反醫學規則或違禁操作，是造成醫療事故的主要原因之一，這方面的案例很多，我們來看在37度醫學網刊登的一個案例：
“張翠紅（化名），33 歲，2006年5月到某個體婦科所做人流。自述最終月經12月中旬，病員精神狀態一般，未患任何疾病，未查心臟及血壓。該診所醫生楊某對張進行內診：子宮前位于增大，如妊娠2月大小。之后，楊某用7號吸引頭入宮腔后吸引時，張突然抽搐。楊當即取出吸引頭和窺器進行搶救，病員表情痛苦，口唇發青，呼吸困難，即用山梗茶堿3毫升肌注，送市產院搶救。但搶救無效死亡。后經尸體解剖檢查發現，病員死于右心房空氣栓塞。醫療事故鑒定委員會調查了解到，造成上述情況的原因在于人工流產過程中，因吸引器正壓，使高壓氣體進入宮腔，氣體又從宮腔內損傷處血管迅速大量進入血液循環，經下腔靜脈入右心房。故定為一級責任事故。在本案中個體診所違反了衛生部有關禁止個體行醫人員開展節育手術的規定。術前未詳細檢查病員，設備陳舊，使用帶有正壓的吸引管入宮操作，致使空氣栓塞。”在該案中，由于行為人并未遵守醫學的規則，故可以排除信賴原則的適用。
當然，“醫師是否遵循專業標準的要求，不能僅在事后從診療結果有錯而認定其違反了注意義務。醫師對患者施以診斷和治療，只要醫師的治療行為符合其專業要求的注意、學識及技術標準，即使其結果不理想，也不能因此而要求其承擔責任。如外科醫師注意到可能有紗布遺留于病人腹部，探查未能發現，可病人的狀況處于休克狀態危及生命，未能繼續尋找到紗布，而將傷口縫合。不能僅因紗布遺留于腹腔而認定醫師違反注意義務。”[17]
其次，信賴的存在。在醫療事故中，信賴的現實存在是指行為人有可信賴其他參與醫療者（醫療組織中的共同作業者或患者）能為適當行為的事實存在，即行為人可以信賴一般被問診的患者能為適當的回答或其他參與醫療者能為適當的行為。例如，藥品有無副作用的問題，醫生開藥可以信賴制藥公司的說明書（醫生對制藥公司有信賴存在），而無需親自進行藥品的副作用調查。需要注意的是，醫療事故中因為過失樣態的具體情形不同，關于有無可以信賴的事實存在，經常需要根據具體情況具體分析。例如，青霉素的副作用已經成為一般臨床醫生的醫學常識，則醫生對其制藥公司未記載該藥品副作用的說明書，注射青霉素的患者須先進行皮試，如果醫生沒有為患者進行皮試，造成患者死亡，醫生自然不能主張有信賴存在。
最后，信賴的相當性。信賴的相當性是指信賴必須具有社會相當性，即行為人信賴他人為適當行為必須在倫理秩序范圍內具有相當性。相當性的判斷無法定標準，一般可以參之于民事行為能力，例如對于患者為幼兒、老人、精神病人、醉酒者或其他人參與醫療工作者沒有醫學資格時，原則上就沒有信賴的相當性。
2.客觀條件
首先，要求醫療設備的合格、完備。在現代社會的醫療實踐中，醫院設備不良也經常成為醫療事故的原因。如果醫療設施的合格、不完備導致事故的發生，此時則沒有適用信賴原則的情形。[18]現代醫療技術，大多建立在優良的醫療設備上，因此，醫療設備不合格、不完備，如醫療器材、消費設備、安全設備等欠佳，就沒有信賴原則的適用條件或者說信賴原則適用程度很低。只要在具有良好的醫療設備環境中，醫療工作環境良好，安全設備齊全，并建立了感染控制制度以及醫事檢驗品管理制度時，醫療人員才能主張信賴原則。[19]
其次，醫療人員及患者的醫學教育知識之普及。這是指從事醫療行業的人員均應經過正規醫學教育、培訓，并取得相應的執業資格，而患者也要知道其負有配合、協作治療的義務時，才能期待其采取適當的行為，也才能適用信賴原則。因此，在無資格和無能力人員參與醫療行為時，由于其作出相當醫療行為的可能性低，故沒有信賴原則的適用。如果患者不了解醫師詢問的意義，不知道配合醫生工作的重要性而沒有采取適當的醫療行為時，也沒有信賴原則的適用。
最后，及時而適當醫治的必要性。醫療行為只有快捷、便利和準確，才能更好地為患者提供迅速、有效地醫療服務，因此，就有必要在醫療事業中進行醫療危險的分配，如要求患者提供先前病歷、配合醫師的問診、遵守醫囑，以便于醫師作出合理、正確的判斷。各醫療成員得信賴其他參與醫療者能采取適當的醫療行為，只要該信賴相當，由于其他成員的不當行為導致了嚴重后果，需要追究相關人員的醫療事故罪責時，遵守醫療行為規則的人不承擔責任。這樣有利于醫師專注自身所承擔的工作，心無旁鶩，促進醫療工作的順利進行。
四、醫療事故罪中信賴原則具體的適用情形
根據醫療共同行為參與者的角色不同，我們可以將涉及醫療事故罪中的信賴原則分為醫療行為中醫護人員之間的信賴原則以及醫護人員與患者之間的信賴原則兩種情形。
1．醫護人員之間的信賴原則
現今社會，隨著醫療技術的進步以及醫療工作的復雜化與分業化，大多醫療工作無法由一位醫生獨立完成，須由諸多醫師、醫師與護士等等共同協力進行。而此種組織醫療，在發生醫療過失事故需要追究刑責時，由誰負責，怎樣負責，就會存在困難。并且醫護人員是否得信賴其他參與醫療者始終采取相當之行為，即如何理解醫護人員之間的信賴原則，又是一大問題。
（1）組織醫療適用信賴原則的特點。組織型醫療過失，因特定之醫療目的，而分擔共同之作業，其成員個人相互間的信賴關系，具有與個人型的交通事故不同的特點。[20]首先，確立相互之間業務的分工。即組織體或共同醫療行為，如未能明確劃分權責者，則不能適用信賴原則。其次，業務分擔者之專業能力亦應予以考察。例如參與醫療行為的人員，除醫師外，其他護士、實習生、麻醉師、X光師等，或者其他人員對其自身資格或專業能力有客觀的可信度；如果醫院對護士、藥劑師、麻醉師等人員之個人的資格、能力、知識或經驗等有疑義時，應使醫師承擔監督或檢查義務，而無信賴可用。最后，就業務的性質而言，如果危險程度高者，其注意義務亦較廣，則適用信賴原則之范圍必較窄。
（2）具體的適用情形。組織人員間醫療行為的信賴原則體現為六個方面，即主刀醫師自身的信賴范圍、醫師對檢驗人員的信賴、醫師對助理醫師的信賴、醫師對麻醉醫師的信賴、醫師對護理人員的信賴以及醫師對藥事人員的信賴。
首先，主刀醫師自身的信賴范圍。在組織醫療過程中，主刀醫師是核心角色。因此，不承認主刀醫師的信賴原則適用，就不利于醫療手術的順利進行。在信賴原則的范圍內，主刀醫師所負的指導監督義務，在一定范圍內得以免除，具體表現為免除監督義務、免除指示義務與免除檢查義務。具體而言，主刀醫師因為信賴原則的存在而免責的事由包括[21]：第一，消毒不完全。手術前應對病人之手術部分及手術器具進行徹底地消毒，以免除發生細菌感染。從事消毒工作之醫護人員消毒不完全，多未被主刀外科醫師及時發現，此乃由于主刀外科醫師信賴其他醫療人員所進行的消毒。第二，縫合不完全。手術后其他外科醫師對于病人手術部位上的身體應予以完善地縫合，如在剖腹產手術后，其他外科醫師應對被剖腹產的腹部予以縫合，以恢復原狀。故對此手術失敗等不良后果，主刀醫師自身可因信賴其他外科醫師而免責。第三，術前檢查不完備。手術前應采取多種醫療行為或檢查行為，以確定手術適應，如果沒有手術適應而認為有手術適應，進而采取手術時，則手術難免歸于失敗，那么手術失敗的原因就在于手術前檢查之完備。第四，感染防止不完備。手術后引起細菌感染，如化膿或引起破傷風而死亡的情形，都是由于醫護人員在手術室中沒有采取適當的防止感染的措施而引起的，而保持手術室的清潔、減少細菌感染機會，則是醫護人員的職責，醫師對此不承擔責任。第五，異物殘留。部腹產手術時，如遺留紗布、止血鉗子或其他器具，容易引起病毒感染，甚至腹膜炎等，導致死傷結果。當然，在醫師的指示或指導顯然不當的場合，被信賴的其他醫療行為參與者應該就該醫生的指示或指導提出不同意見，并不得依其指示實施錯誤醫療行為。否則，被信賴者不得主張信賴原則而免除自己的責任。
其次，對檢驗人員的信賴。檢驗是治療的前理，特別是在檢驗活動日益專業化的今天，大多數綜合性醫院都有檢驗中心，由于專業性檢驗人員負責檢驗工作，并作成檢驗報告。因此，在檢驗報告錯誤，并因此導致醫師作出錯誤診療行為，造成患者傷亡結果的，除非有特殊原因，醫師可因主張檢驗人員的信賴而免除自己的責任。但是，在檢驗人員的能力、知識、資格不足，作出了顯然錯誤的檢驗報告，或檢驗結果明顯與患者病情不相符合、甚至矛盾時，醫師在此情形下有重新提交檢驗的義務，如果沒有重新檢驗就作出診療行為導致危害結果構成醫療事故罪的，醫師不得主張信賴原則。因此，醫師不得單憑檢驗結果就進行診斷，而仍要盡必要的注意義務，才可以適用信賴原則。當然，在檢驗結果正確的情況下，由于醫師的診斷失誤而導致傷亡結果構成醫療事故罪的，檢驗人員可因對醫師的信賴而免除自己的責任。
第三，對助理醫師的信賴。在外科手術中，除主刀醫師外，尚有許多助理醫師參加。在重大手術中，助理醫師和主刀醫師可能實施相同的手術行為，對于共同開刀之情形，主刀醫師仍居于主導地位，隨時指示助理醫師之行為，以便順利完成開刀作業，因此兩者間存在監督關系，原則上不能適用信賴原則，主刀醫師有監督責任。而在較為簡單的手術中，助理醫師所分擔的工作，并非主要的醫療行為，只是協質，對于此種性質的醫療行為。主刀醫師自不用一一指示，可信賴其為正當的醫療行為。
第四，對麻醉醫師的信賴。麻醉屬于高度專業性的醫事行為，因此在手術前后主刀醫師對于麻醉醫師之判斷指示，可予以信賴。主刀外科醫師在完全信賴麻醉醫師的情況下，對于麻醉醫師所采取的麻醉方式（全部或局部麻醉或脊椎麻醉）、麻醉藥之種類或劑量及麻醉時期，無庸置喙。因此，對于因麻醉而發生之不幸事故，直至追究醫療事故罪責時，應由麻醉醫師負責，對于麻醉醫師予以信賴之主刀外科醫師自不同負業務上的過失罪責。
第五，對護理人員的信賴。手術前的準備工作以及消毒或是手術后的照顧與護理等，均為護理人員（護士）負責的行為。此外依醫師之指示，護理人員也可以實施醫療輔助行為，如打針。無論消毒或醫療后的照顧，醫師通常無需特別予以指示，即可信賴護理人員所進行的護理為正當的行為，而值得醫師信賴的根本原因在于護理人員具有資質，為合格之護理人員。此外，在實施治療手術后，病人在接受治療后，其觀察階段都由護理人員負責，一旦發現病人出現異常情況，護理人員應該及時通知醫師采取合理的救護措施。在沒有接到護理人員通知以前，醫師對于其沒有前來處理病人異常病變或病情惡化的事實，不承擔懈怠責任。當然，醫師對于護理人員的信賴，倘若被認為具有社會相當性，則對于護理人員所引起的醫療事故罪，醫師自不負責，而由護理人員對其所實施的過失犯罪行為，單獨承擔過失罪責。
第六，對藥事人員的信賴。醫師對藥事人員的信賴建立在醫藥分業的基礎上。所謂醫藥分業，是指在醫療過程中，醫師執行診斷、處方，由藥事人員根據處方調劑、交付藥品給患者的一種制度。[22]在醫藥分業后，醫師專門負責診斷和處方開具，而藥事則負責調劑，僅在因特殊情形下為了避免民眾就醫困難，才可以因偏遠地區或醫療急迫等為由，醫師才有調劑權。因此，在醫藥分立的場合，對于因對方不當行為所引起的嚴重的醫療事故結果，可引用信賴原則免除自己的民事乃至刑事責任。我國在醫療實踐中早就有信賴原則適用于醫藥分離的案例，當時法院主要是根據習慣裁判，實際上是樸素的信賴原則發酵的結果。
“1987年12月，王某因腰部扭傷服用了某醫院醫生開的活絡丸一丸，兩小時后即感惡心、胸悶、四肢麻木，王某遂又地去醫院就診。經檢查，王某心電圖顯示廣泛前壁心肌梗塞型，出現加速室性早搏心律，面色蒼白，呈昏迷狀態，醫院即組織搶救，兩小時后，病情緩解，醫院對此病例深感納悶，便查看了王某服用的小活絡丸，并請某藥檢所進行藥檢，檢查結果為：小活絡丸內含有極毒的雙酯烏頭堿。醫院將王某病情確診為：烏頭堿中毒引起的冠狀動脈痙攣，心肌缺血，心律失常。由于醫院藥房內尚有大批同類批號的小活絡丸，因此醫院遂組織專人查找通知小活絡丸的生產廠家某制藥廠。王某病愈出院后，制藥廠曾與王某協商賠償事宜，因意見分歧太大，未成。1988年3月王某到法院對某制藥廠和某醫院起訴。法院經過審理后認為，醫院按照有關規定進行藥品的采購與驗收，對王某的診斷處理也是正確的，因而對王某中毒事故沒有過錯。制藥廠違反法律規定，生產的藥品不符合質量要求，雖已受到衛生部門的行政處罰，但對原告中毒后的經濟損失還應承擔相應的民事責任。”[23]本案中，按照直接責任原理，制藥廠和某醫院對于王某中毒事件均有責任，誰也不能推脫責任。但是，因為本案中，中毒事件完全是由于制藥廠的藥品存在缺陷所致，作為銷售者的醫院并無過錯，根據醫務人員對藥事人員的信賴原則，醫院不承擔責任。
2.醫護人員與患者之間的信賴原則
醫護人員特別是醫生與患者間，必須相互配合才能取得成功。“醫師須藉由問診自患者方面之答復，得知癥狀以為診斷，而患者方面亦須切實遵守醫囑以達到良好的治療效果，如因患者方面不配合致發生醫療事故，醫師得否主張信賴患者會采取適切行為，而不負過失之責；患者得否主張因其信賴醫師之指示而無過失，即為醫師與患者間之信賴原則。”[24]醫療行為是一項危險事業，必須基于危險分配的原理，在醫生與患者之間進行合理的危險分配，才能促進醫療事業的健康發展。這決定于醫療行為本身的特征。眾所周知，醫療行為具有不確定性，這種不確定性首先在于患者生物體的不確定性。從生物學角度來看，每個人都是作為獨一無二的個體而存在，而作為醫療行為準則的醫學知識與技術則是針對完全模型化的人體而言的。醫療行為作用于不同人體的結果肯定不同，只能靠經驗來推測。因此，在追究醫方過錯責任時，患者個體的差異是不能不被考慮的因素。此外，造成醫療行為不確定的因素還在于患者本人的不可預測性。一般而言，醫患關系建立在相互信賴的基礎之上，醫療行為的實施要靠醫患雙方的互相配合才能達到醫療行為的效果和目的。患者如實陳述自己的病情及狀況與遵守醫囑，是達到理想的醫療效果的必不可少的重要條件，由于患者未能如實陳述自己的病情或未能正確的執行醫囑造成自己人身傷害的，則不能追究醫方的刑事甚至民事法律責任。當然，由于醫師具有專門知識，并經過專門訓練，其相對患者而言擁有較多的醫學知識，兩者在醫療行為中地位并不平等，因此，在危險義務的分配上應該適當考慮患者的弱勢地位，在注意義務的承擔上給予患者適當的減輕，但這并不成為否定醫師和患者之間不能成為信賴原則的理由。[25]
（1）關于醫師對于患者適用信賴原則的情形。在涉及醫療事故罪的判斷上，醫療人員主張信賴原則，必須遵守下列要點，才能免除其過失罪責。否則，仍應負過失的民事或者刑事責任。第一，醫師已盡其適當的問診、檢查義務，但由于患者沒有如實提供信息而導致診斷錯誤造成傷亡結果的情形。因此，只要醫師對于患者既往病史、特異體質等，除從患者處得知外，沒有其他辦法知道時，如果因患者沒有如實提供有關信息而導致醫療事故，只要醫師已盡其問診義務，就可因主張對患者會如實提供信息而免除自己的過失責任。第二，醫師已盡其指導義務，因患者不遵守醫囑而導致醫療傷亡涉嫌醫療事故罪的情形。醫師對于患者有說明指導義務，如果醫師已盡其指導義務，給予患者正確的保健指導和醫療建議后，患者沒有遵循的場合，導致醫療失敗時，醫師可以主張信賴原則免除自己的過失罪責。
（2）醫療行為中只有在醫師已履行自身的注意義務后才能信賴患者采取合理的行為而免除自身的責任，即醫師對于患者的信賴本身必須相當才有信賴原則的成立。在以下的情形中，醫師不得主張信賴原則而免除自身責任：
第一，醫師沒有盡其診斷、指示、告知和檢查義務等注意義務。例如，醫師對于患者及家屬有告知義務，如在手術前，醫師原則上應向患者配偶、親屬或關系人說明手術原因、手術成功率或可能發生的并發癥及危險性，在開處方配藥時，原則上應告知藥品、劑量、用法等事項，甚至對于病癥的嚴重癥狀或其他基本注意事項，也應該負有告知義務。第二，在醫師顯然可以預見患者無法采取合理的行為協力達到醫療效果時，其沒有就此采取合理的回避措施時，則不能適用信賴原則。[26]例如對于一般患者的問診，可以期待其作出正確的回答，但對于醉酒、有自殺傾向、幼兒、老人及智力障礙者，由于他們常有異于常人的行為，因此，醫師對于他們陳述的信賴一般而言就不具有相當性。而且，精神病人、小孩或老人，未必能遵守醫囑按時吃藥或采取有利于醫療效果的行為，甚至可能會采取與醫囑相反的行為。因此，在醫師能預見該種行為而沒有預見以至構成醫療事故罪的場合，也不存在信賴原則的適用。當然，在上述人員有監護人在場的場合，可以主張信賴原則的成立。第三，對于患者所采取的不適當行為有充分的時間避免結果發生時。在醫療人員預見到患者不協助醫療行為，并有充分時間采取合理措施回避結果發生時，醫療人員沒有采取適當的措施以至發生嚴重的醫療事故需要追究醫療人員醫療事故罪的刑事責任時，醫療人員不得因此主張信賴原則免責。
讓我們再回到本文開篇中的案例：
針對醫療機構的行為，就法律而言，他們是可以信賴患者的：醫療手術發生在患者與醫院之間，動不動手術、什么時候動手術本是患者的權利。現行立法也明確將第一位的“同意手術權”賦予給了患者。只有在患者無法清楚表述自己意志的特殊情況下，才將這種“同意手術權”轉移給患者的人來代為行使——法律假定患者親屬或關系人在通常情況下都會從患者的生命安全考慮來作出是否要進行手術的決斷。這種假定是在充分考慮了醫院與患者家屬或關系人的利益關系之后作出的。盡管不能排除患者家屬或關系人也可能惡意利用這種同意權，但這卻是合乎民事法律中法定的一般原則，且在通常情況下能夠保障患者權益的最不壞的選擇。在立法不能做到最好的情況下，能做到最不壞就是適當且正當的。在本文中提到的匪夷所思的拒簽致死案例中，當事醫院已經承諾減免費用，并不厭其煩地告知了不動手術的嚴重性，病友甚至已經開始為他捐款，此時，對一個有著起碼理性、對愛人有著起碼情感的人，這時都應簽字同意手術，但患者丈夫拒絕了。因此，本案中，醫院可以使用信賴原則，沒有責任。
對于本案的患者家屬，不可以適用信賴原則：醫生一再解釋是免費手術，且在有人要獎勵相當于被告人丈夫一年多工資的情況下，他仍然拒絕簽字，即為最好的證明。但是否要追究其刑事責任，卻是我們應該討論的：作為非醫療專業人士，面對突如其來的變故，患者家屬根本沒有任何準備，而且已經被巨大的責任和相關手術費用弄得神志不清。但患者家屬所受的教育和目前的經濟水平決定了他的處變能力，他的失常是他本人完全無法控制的。它的拒不簽字，雖然令人痛恨和厭惡，但又是可以理解的。因此，有人認為應該追究本案患者家屬的過失殺人罪（過失致人死亡罪）的刑事責任，于法、于理、于情亦不充分。
[①] 參見(日)西原春夫著：《交通事故和信賴原則》，成文堂，1969年版（日文版），第14頁。
[②] 參見洪福增：《撞車事故與信賴原則》，《刑事法雜志》，1987 年第3期。
[③] 參見高秀東：《信賴原則的淵源、發展及其適用》，《中國檢察官》2007 年第2期。
[④] 趙慧：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學法學院2005年博士學位論文，第7頁。
[⑤] 所謂被允許的危險，“是對伴隨社會生活中不可避免地存在的法益侵害的危險的行為，根據其社會的有用性，在法益侵害的結果發生了的場合于一定的范圍內也允許的一種見解。”參見馬克昌：《比較刑法原理》，武漢大學出版社，2002年版，第231頁。
[⑥] 參見曾淑瑜：《信賴原則在醫療過失中之適用》，《月旦法學雜志》第28期。謝雄偉：《信賴原則的適用研究——以醫療事故為中心》，《中國石油大學學報》2006年第1期。
[⑦] [韓]崔永哲：《刑法上信賴原則之研究——以交通事故為主》，中央警官學校警政研究所1994年碩士論文，第69頁。
[⑧] 任彥君：《論信賴原則及其在我國刑法中的運用》，《海南大學學報》2005年第4期。
[⑨] 參見謝雄偉：《信賴原則的適用研究——以醫療事故為中心》，《中國石油大學學報》2006年第1期。
[⑩]宋常青、 肖敏、 朱薇、 徐宜軍： “兩會”焦點，代表委員把脈緊張醫患關系，http//news，xinhuanet，com/focus/2006-03/06/content_4264917，html.
[11] 謝雄偉：《信賴原則的適用研究——以醫療事故為中心》，載《中國石油大學學報》2006年第1期。
[12] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第117頁至第130頁。
[13]曾淑瑜：《信賴原則在醫療過失中之適用》，《月旦法學雜志》第28期。
[14] 參見龔賽紅：《醫療損害賠償立法研究》，法律出版社2001年版，第1頁。
[15] 參見黃丁全：《醫事法》，中國政法大學出版社2003年版，第27頁。
[16] 具體而言，這種風險主要有這幾個方面的來源，(1)醫療器械和設備能力有限造成的潛在風險。(2)對疾病的發生和發展認識局限性造成的風險。(3)對患者臨床癥狀表現與疾病性質認識局限性造成的風險。(4)醫師的認識水平局限性造成的風險。參見艾爾肯：《論醫療行為的判斷標準》，http//fsou.com/redirect/search，asp?swd.
[17] 李大平：《認定醫療過失行為的幾個法則——醫師的注意義務（5）》，載《法律與醫學雜志》2005年第12卷第4期。
[18] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第101頁。
[19] 參見趙慧：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學法學院2005年博士學位論文，第122頁至第123頁。
[20] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第101頁；曾淑瑜：《信賴原則在醫療過失中之適用》，載《月旦法學雜志》第28期。
[21] 參見蔡墩銘著：《醫事刑法要論》，臺灣翰蘆圖書出版公司2005年版。
[22] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第162頁。
[23] 夏清：《藥品中毒誰來賠償》，《中國健康月刊》2006年08期， http//fsou.com/redirect/search.
[24] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第107頁。
一、樹立團隊精神,打造科室文化。
樹立團隊精神”號召，積極響應醫院“打造醫院文化。科室堅持每月組織醫護人員認真學習醫療法律法規、醫院各項規章制度、接受愛崗敬業等各種醫德醫風教育，并有討論記錄。堅持以病人為中心，以質量為核心的醫療護理服務理念，適應衛生改革、社會發展的新形勢，積極參與一切政治活動，以服務人民奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為人民服務。特別是自2010年3月份以來，面對手術數量激增、手術任務重、醫護人員緊缺的情況下，全體醫護人員更是齊心協力、精誠合作，給醫院交上了一份合格的答卷，更是彰顯了手術室全體醫護人員的團隊精神。愛心奉獻社會，為科室增光添彩。
二、爭創一流優質服務,以病人為中心。
手術室的醫護人員時刻牢記“以病人為中心”服務宗旨，日常工作中。設身處地為病人著想，做到凡事都來換位思考“假如我病人”積極推行年初規劃的一對一全程服務”接待好每一個手術病人，做好每一項工作，關心每一個病人，堅持手術前、手術后的訪視。當病人入手術室時，醫護人員在手術室門口熱情迎接，自我介紹，做好各項安撫工作，加強與病人溝通，減少病人對陌生環境的恐懼，增強對手術治療的信心。主任、護士長經常詢問同事的工作技術，態度及病人的要求，對病人提出的意見和建議都能予以重視，及時解決。
三、爭創一流管理,規范整體管理。
為了使管理更加規范化和專業化，有好的管理是優質服務的基礎和前提。堅持做到周周有計劃、月月有小結。建立健全服務目標，自覺接受病入及社會的監督。積極進行技術大練兵，開展各項醫療護理講座，充分發揮醫生護士的主觀能動性，還開展手術醫生對手術室麻醉師和護士的滿意度調查等工作，從而大大增強了麻醉師和護士的工作責任心。嚴格執行無菌技術操作、查對制度及各項操作規程，無過失事故發生。嚴格消毒、滅菌、隔離措施的落實、管理和監測。嚴格了一次性醫療用品的管理，一次性無菌注射器、輸血、輸液器等用后，消毒、毀形、焚燒。
四、提高醫護人員素質、培養一流人才
深刻體會到全面提高醫護人員綜合素質是科室發展的重要環節。努力培養一支文化素質高、職業道德好、專業技術精的隊伍。首先我通過不間斷的學習，社會不時前進和發展。提高各種專業理論水平，做到每月進行業務學習，每季進行操作考核和“三基”理論考試，不只如此，醫護人員為了使自己的文化層次再上一臺階，百忙之中積極報名參與各種自學、成人考試，從中使大家的思維方式、文明禮貌、風度氣質等方面在潛移默化中都得到明顯提高，醫院組織的5.12護士節匯演中和各項技術操作競賽等活動中均取得優異成果。相信，只有不時提高全體醫護人員的文化素質、職業道德、專業技術，才干更好地服務于社會，為社會做貢獻。
五、工作業績
【關鍵詞】婦科手術 腰硬聯合麻醉 禁飲食
【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0027-01
婦科經腹手術大多選用腰硬聯合麻醉 [1]。在術后飲食護理上，各醫院醫護人員也一直沿用術后6h禁飲食，由于長時間禁水，患者唾液分泌減少，使口腔內環境及酸堿度發生改變，并且缺少飲水對口腔的清潔作用，口腔內菌群失調，條件致病菌繁殖，增加了口腔粘膜病變、潰瘍、感染的機會。缺少了唾液的濕潤及清潔作用，患者會感覺口腔內有異味，使口腔內舒適度下降。另外，術前常規應用阿托品，抑制了腺體分泌，更加重了術后的不適。重者會出現口唇干裂、脫皮現象。特別是術后最初l小時癥狀最為明顯，患者往往感到口渴。近年來麻醉術后的護理開始強調以病人為中心，重視并尊重病人的主觀感受。故本文系統總結近年來有關研究成果，探討腰硬聯合麻醉下婦科經腹手術后早期少量飲水的可行性。為臨床制定更加人性化的護理措施提供依據。
一腰硬聯合麻醉對消化道的影響。
胃腸道是由自主神經系統支配，其中副交感神經系統起優勢作用，交感神經系統發揮抑制效應。副交感神經系統的作用主要是為機體保存能量儲備和維持器官的生理功能，以及應激后機體的復原，副交感神經系統興奮能使淚腺、氣管、支氣管腺體、唾液腺和消化腺分泌增加，并引起支氣管、胃腸道和泌尿生殖系統平滑肌收縮，而括約肌松弛，副交感神經過度興奮時，可引起惡心、嘔吐，腸痙攣和大小便失禁。交感神經系統興奮，使胃腸道和泌尿生殖系統括約肌收縮，平滑肌松弛、功能降低，胃腸道的分泌活動減少。正常靜息情況下，交感神經對腸道活動的抑制并不被激活。腹部手術時對腸道的觸摸，作為應激反應將激活交感神經對腸道活動的抑制，導致術后腸麻痹[4]。椎管內阻滯達到中胸部至腰部水平時，能夠阻斷交感神經對腸道的抑制。婦科手術一般選用經L2～3間隙穿刺，向頭側置管，經腹手術阻滯平面達T8～S4，經陰道手術阻滯平面達T12～S4。惡性腫瘤的廣泛性子宮切除常選用兩點穿刺法，阻滯平面控制在T6～S4。硬膜外阻滯最常見的意外和并發癥是硬膜穿破，主要是頭痛，其原因與腦脊液漏入硬膜外間隙有關。腰硬聯合麻醉對胃腸道的影響事實上是一種解除抑制的作用，而術后的腸麻痹主要是由應激反應所致[2]。
二飲水的吸收。
人攝入水的吸收方式主要為自由擴散。事實上整個消化道基本上都能吸收水，因為水屬于非極性分子，它通過細胞的方式是滲透作用，而滲透作用是自由擴散的一種特例，自由擴散需要兩個條件，一是具有半透膜，二是具有濃度差，而一般喝下的水都是比較純的，滲透壓很小，都比細胞內液的高。所以，總的來說，只要有水流過的部位都能吸收水份。但吸收水分的主要是胃，大腸也吸收一部分。少量的飲水大部分在胃中吸收。
三術后早期飲水的相關研究。
我們檢索了近年來發表的論文，有關術后早期飲水的報道不是很多，現總結如下。
1、早期少量飲水可明顯縮短術后患者腸道功能恢復時間。黃玉海等發現早期少量飲水可明顯縮短結腸腫瘤術后患者腸道功能恢復時間，未見腸瘺發生[3]。伊燕等研究術后早期少量飲水對膽道外科患者的形響。結果發現術后早期少量飲水叫使腸鳴音恢復時間明顯提前，促進胃腸功能的早期恢復[4]。
2、術后早期飲水有助于防治口咽部并發癥。于江麗等探討全麻腰椎手術后禁食患者不同飲水時間對口腔舒適度的影響，發現術后禁食患者在麻醉清醒后未排氣前飲水可有效改善口腔內環境，提高患者口腔舒適度。莫小眉觀察術后早期適量飲水對胃腸道手術后胃腸減壓期間病人的影響，發現術后早期飲水可有效防治口唇干裂，咽部感染和早期呃逆，促進胃腸蠕動恢復[5]。
3、快速康復理念的應用。姜麗榮等運用快速康復外科理念提出進水是以有無腸鳴音為依據，下床活動以患者肌力達到5級為依據。更具有科學性、專業性[6]。
四總結
術后早期少量飲水可通過神經反射使胃腸蠕動增強，促進胃排空。吞咽動作可以引起小腸蠕動，有報道證明術后咀嚼口香糖可以縮短胃腸功能恢復時間[7]。至于術后6h禁飲并無理論依據可循，綜合以上分析，我們認為腰硬聯合麻醉下婦科經腹手術后早期少量飲水是可行的，飲水的依據應該是滿足患者的基本生理需求和心理需求[8]。
參考文獻
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[6] 姜立榮等. 快速康復外科理念在術后早期飲水、下床活動中的應用[J].江蘇醫藥2011，37（17）：2101～2102.
論文關鍵詞：手術室 資源 效率
論文摘要：分析了影響手術室工作效率的原因，提出一切以滿足手術需要為原則，通過全天候開放手術間、合理安排手術、實行護士彈性工作制、建立完善的分級管理及工作考評制度和專科護士責任制、充分利用現有人力資源和開展新技術等，提高手術室工作效率。
我院是一所具有1800張床位的綜合性教學醫院，手術室設有30個手術間，具備層流、視聽教學等多種設備，除承擔近1000張外科病床患者的手術治療外，還要配合教學、科研及新業務的開展。近兩年來平均年手術量達15000臺，且每年按15％的速度遞增。由于手術科室的工作量不斷加大，為了使有限的人力和物質資源得到最有效的利用，減少手術室與手術科室的矛盾，縮短平均住院日，提高醫院的整體水平，通過合理安排手術、充分利用現有資源，以提高手術室效率，取得了一定成效。
1影響手術室工作效率的原因
1．1手術室自身人員因素麻醉醫生與護士的缺編，導致在工作中因為連臺手術及急診手術的臨時介入，人員不能及時到位而延誤了擇期手術的及時開臺。手術器械準備不到位，特別是一些大手術如胸科、器官移植、骨科特殊器械等。未及時接送患者，對手術的時間預測不準。
1．2手術醫生因素由于外科醫生查房、換藥等一些原因導致手術時間延誤。
1．3患者因素患者術前必要的檢查未做或手術麻醉同意書未簽，臨時取消手術。靜脈輸液困難，麻醉不順利。
1．4輔助科室因素比如病理科、血庫，因各種原因導致手術時間延長。
2提高手術室工作效率的方法
2．1實行全天候手術一切以手術需要為原則，在手術室實行全天候開放手術。在現有的條件下努力挖掘潛力，合理安排手術，對護士的工作實行彈性排班J，增加可控機動護士，將護士排班分為8：00～16：00一班，16：0o到手術結束一班，充分利用手術室資源。對超時工作的護士，計算工作時間與工作量，并給予調休和獎勵，使護士在崗時間最大可能地滿負荷工作，保證每天每個手術臺能做4～5例手術。另外做到對急診手術安排及時、準確，一切體現了以患者、外科醫生為中心的服務宗旨。上述措施為全天候手術的開展提供了人力資源。
2．2合理安排手術順序每周、每日的手術安排由每個科的總住院醫師提前將手術接臺順序交到手術室，手術室排班將盡量尊重科室意愿，體現忙而不亂。對因遲到而延誤手術的手術醫生要提出批評，并制定相應的懲罰措施。
2．3建立健全完善的工作和規章制度
2．3．1實施護士長負責制下的分級管理見圖1。護士長的主要精力放在手術室管理上，放在提高護理質量的檢查監督上，這樣可強化護士長質量管理力度，使護理工作中的問題得到及時的發現和解決。總監護士的主要工作是手術安排和護士排班，并檢查每位護士工作的質量和各項規章制度的落實；協助指導重大、，bJL手術的配合，指導和督促手術室護士完成各項工作并及時提供技術指導；監督無菌技術，調配接臺手術，保證手術順利進行。總務護士的主要工作是負責手術室藥品、器材、敷料、布類等物品的請領、保管、報銷和各種儀器設備的保養工作，檢查貴重物品的管理情況；負責實習生、新同志、進修護士的培訓工作和科室業務學習以及培訓計劃實施等。
2．3．2培養專科手術護士，實行手術間組長責任制管理實行手術間人員配備和責任制管理，明確責任人的管理職責，使管理制度在最大范圍內得到落實。培養優秀的專科手術護士，是加強人力資源內涵建設的重要舉措，專科護士可以提高專科手術護理質量，把精力集中在臨床專科護理的特殊方面。我院手術室將手術間相對固定于科室，專科護士的組長也就是手術間的負責組長，她們負責專科護理組成員的新業務學習，及時記錄各種疾病的特點，不斷完善專科手術的配合程序并能將新的理論和新技術、新業務應用于臨床專科。定期和手術醫生進行溝通，并提出改進措施。術后督促檢查手術房間整理工作以及物品補充還原情況，發現遺漏及時給予補充，并在手術間登記本上簽名以示負責。
2．3．3設立各種登記本針對護士在工作中易出現的問題，建立手術室的自查登記本、病理標本送檢登記本、接送患者登記本、術中情況登記本、器械核查本、儀器設備送修登記本、術后隨訪登記本、重大手術術前討論登記本等，每半個月護士長總結一次，提出存在問題的根源和解決的方法，為日后的工作積累寶貴的經驗。制定整改措施后如再犯同樣錯誤的人員，將給予經濟處罰。
2．3．4引進先進的設備和新儀器以提高工作效率使用新設備、新材料以提高手術室的技術含量，這樣不僅減輕了醫護人員的工作負荷，同時提高了工作效率。目前我院手術室配置了全套閉路電視手術影像系統，各個手術間均為多功能手術床、進口無影燈、超聲止血刀、氬氣刀、自體血回收機、進口制冰機、干燥柜、變溫毯、導航儀(腦外科專用)、滅菌器等多種先進儀器設備在我科的使用，明顯改善了工作條件，較好地滿足了臨床需求。
2．4術前訪視加強麻醉醫生和手術護士術前訪視患者，這樣可及早發現患者存在的問題，提前調配好手術，準確地術前評估，就可避免患者因素造成的手術延誤。
2．5加強業務培訓，提高操作能力提高手術室各級人員的業務技術水平，堅持每個月業務學習l一2次，每周對2—3名護士進行技術考核。
把醫務科的工作細致化，共分為以下三方面的內容：
一、醫療質量管理
1、參加醫院質控管理委員會進行查房 每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。
2、病案質量管理
（1）環節質量 每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環節病歷，嚴格按照《山東省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。
（2）終末病歷 每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。
3、重點科室監管
（1）針對ICU質量的監控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；
（2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及麻醉藥品管理的執行。
對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行了工作總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。
4、加強科室自身建設
根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。
二、繼續醫學教育
1、強化專業技術人員業務培訓 根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。
2、繼續加強業務學習管理 嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。
3、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。
4、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行麻醉藥品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。
5、加強對新進人員的培訓 針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。
6、加強科室科研工作 每科在完成日常工作之余，要有工作計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。
7、嚴格院外進修、實習人員管理 在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。
三、防止醫療事故 確保醫療安全
認真做好醫療質量考核工作，嚴格安醫院制定的管理規范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。組織院內職工學習有關醫療法律法規各項條例。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。重點包括：（1）強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規范完整書寫。（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫師交接班；（3）組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習與考核。（4）進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫院服務質量更上一層樓；（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
論文摘要：目的 探討手術室護士實施層級管理的效果。方法 通過建立護士層級管理模式，制訂崗位職責，并且制定有效的排班系統，以此對手術室護士進行有效的管理。結果 手術室護士的護理服務質量和對待工作的態度得到明顯提高，通過這樣的管理，讓護士本身的專業知識得到了明顯的提高，同時，保證了手術室護理的工作安全度。結論 實施手術室護士層級管理，可利用有限的管理條件和資源，優化手術室護理專業的護理人力資源，提高護理工作效率，從而提高整體護理服務質量。
當前醫學層級管理中，各施其職的作用越來越重要，對于護理人員來說，建立護理人員的層級管理制度顯得十分必要，其一方面可以根據護理人員的能力等級設定不同的管理層，另一方面，也可以使護理人員能夠享受不同的工作權限和待遇，可以更好的履行不同的崗位職責和工作任務，滿足手術醫生、麻醉醫生、手術病人的需要，確保護理質量。
對手術室護士實施層級管理，是提高手術室工作效率的重要途徑，一方面，可以讓手術室的工作落實到人，讓每個人都明確自己相應的職責， 這樣一來，在手術中，我們就可以使每例手術能夠安全、快捷、有序的進行，同時，也可以讓患者接受安全、滿意的護理服務，那么，針對于現在的狀況，如何對手術室的護士進行分工才可以更好的達到預期的效果呢，我們做出了以下的分析。
1 運作小組的組成
手術室護理專業護士層由護士長、高級責任護士、初級責任護士組成。
2 組成員的作用
2.1 護士長 。
在層級管理中，作為手術室護理團隊的核心人，是整個手術室工作能否正常運行的組織者和安排者，一方面要提出手術室護理工作目標，落實各項職能，提供資源，促進全員參與，另一方面，作為護理工作管理者，還應親自檢查績效，組織實施與改進，落實工作，用自身的領導作用帶動護理工作的有序進行。同時努力的創造一個良好的內部環境，確保護理質量管理體系的有效運行。
2.2 高級責任護士。
高級責任護士作為工作中的領頭人物，通常由資歷高且工作經驗豐富，業績出色、熟悉醫院管理狀況的人員擔任。高級責任護士在一個組織內對質量體系的正常運行和改進起著重要作用。一般來說，作為高年資的護理人員來說，其在工作中一般都起著領導的作用，主要表現在對手術室工作的運行起監督作用；對手術室服務質量的持續改進起參謀作用。同時，在質量管理方面起溝通領導和群眾之間的渠道和紐帶作用；起內外接口的作用；在質量體系的有效實施方面起事實作用。
2.3 初級責任護士。
作為手術室專科護士層中資歷最低的一層，是手術護理專科的小組成員。需要高級責任護士的指導以加強自身素質的提高，服從組織機構分工，從基礎做起，認真學習各項專業理論知識和操作技能，輪轉期間按階段由淺到深參與專科小組的日常手術配合，并參與術前訪視和術后隨訪工作，處理護患關系，互相監督小組成員工作等。并且在高級責任護士和護士長的協同安排下完成崗位職責。
3 實施效果
通過對手術室護士進行分層管理，有效的實施護士層級管理模式以后，醫院的手術室工作效率明顯提高，護理質量包括手術物品準備、術中配合、感染控制、急救技術、病歷書寫等質量考核也得到了全面的提高，在工作質量上實現了極高的跨度，以此帶來的病人滿意度也得到了全面的提升。
通過對手術室護士進行分層管理，使得工作更加的具有系統性。護士長把握護理隊伍建設發展的方向，制定專科護理工作目標，革新護理服務理念，重點加強對高級責任護士的管理，充分挖掘高級責任護士的主觀能動性。高級責任護士作為手術護理團隊的中堅力量，對科室管理鏈起上傳下達的重要作用，對手術醫生提出的建議及需求能及時解決，參與制定各種手術配合流程指引，設置培訓計劃，掌握下層級護士的專業成長狀況，根據每一位小組成員的專業能力給予不同的系統培訓及指導。初級責任護士在上級護士的帶動下接受系統的手術室專科培訓。掌握扎實的臨床實踐技能，了解手術患者的生理和心理狀態，提供系統的、人性化的護理服務，確保手術患者的安全，保證護理工作的連續性、系統性以及護理質量的持續改進。同時，手術室護理分工明確又相互協作，實施護士分層管理，可以讓其按級別上崗、責任到人，使每一名護士均能在團隊中發揮重要的作用，充分體現護理工作的成就感。
4 總結
總之，通過對手術室護士的分層級管理的實踐和探索可以看出，通過一系列措施后，在手術室護理管理上已經小有所成，一方面是較大程度的提高了工作效率及專科醫生的滿意度，讓手術室專科護士在層級管理中的作用得到明顯的體現，發揮每一個護士在護理團隊中的作用，激發了努力工作的熱情，同時也轉變了服務理念，將以前的對待病人被動服務變為主動服務，在很大的程度上提高了服務水平，提高了病人的滿意程度；而對于一些資歷較高的護士來說，通過這樣的分工，更加強了他們的責任心，從而擔負起帶領及指導初級護士的作用，充分發揮了其工作的潛能，臨床經驗豐富和護理專業知識全面，也讓他們在工作中充分的加強人際溝通能力，提高解決問題的能力，能更好的去解決問題，對工作充滿成就感的同時，也為年輕的護士起到帶動的作用，并創造更加安全規范和輕松的工作環境，確保其護理的質量。而對于護士長來說，作為手術室護士團隊的領導者，作為手術室護理工作的指導者和手術室管理的核心人物，起著帶動全局，影響全局的作用，是手術團隊能夠正常有序運行的關鍵。由此，這也就對當前手術室各層級護士提出了更高的要求，要求每個崗位各施其職，根據實際情況制定計劃，安排每周工作重點，鍛煉思維及提高總結能力。同時，在日常工作中，也應當注重自身業務素質能力的培養，不斷吸取新理論、新知識、新技能。要善于積累工作經驗，在危、重癥病人及特殊病例的護理實踐和對下級護士的指導中獲得鍛煉及成長，充分發揮手術室護士層級管理的積極作用，努力提高護理服務質量，讓患者滿意、讓整個手術團隊滿意。
參考文獻
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