發(fā)布時(shí)間：2023-03-16 15:53:57
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的神經(jīng)外科醫(yī)生論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
大眾醫(yī)學(xué)：什么是腦腫瘤？腦腫瘤就是腦癌嗎？
毛穎：腦腫瘤是顱內(nèi)腫瘤的簡(jiǎn)稱，常造成神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。腦腫瘤和身體其他部位的腫瘤性疾病一樣，也分為良性腫瘤和惡性腫瘤，腦膜瘤和垂體瘤都是發(fā)病率較高的大腦良性腫瘤。通常人們所稱的“腦癌”，泛指大腦惡性腫瘤，腦膠質(zhì)瘤是最常見的一種腦癌。大腦良性腫瘤“性情“”比較“溫和”，生長(zhǎng)較為緩慢，手術(shù)能夠根治，復(fù)發(fā)率比較低；大腦惡性腫瘤“性情“”比較“殘暴”，通常需要手術(shù)切除配合放療和化療等，難以根治。絕大多數(shù)大腦惡性腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)，對(duì)患者的致殘率和致死率很高，也是目前臨床上神經(jīng)外科需要重點(diǎn)攻克的難關(guān)之一。
大眾醫(yī)學(xué)：腦癌主要分幾類？預(yù)后如何？
毛穎：大腦腦癌的分類比較多，具體取決于病理診斷。就腦膠質(zhì)瘤而言，分類方法取決于兩方面：一方面是病理診斷，按以往診斷標(biāo)準(zhǔn)大體可以分為星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突-星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相對(duì)預(yù)后最差，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤則預(yù)后較好；另一方面是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為I～I(xiàn)V級(jí)，I～I(xiàn)I級(jí)稱為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，III～I(xiàn)V級(jí)稱為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，分級(jí)越高，惡性程度越高。2016年，WHO對(duì)腦膠質(zhì)瘤重新制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，引入了分子診斷指標(biāo)。我院目前已經(jīng)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者常規(guī)開展分子病理檢測(cè)。
腦腫瘤基因檢測(cè)技術(shù)有助于判斷腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后
近年來，隨著腦腫瘤基因檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)合分子病理結(jié)果來判斷腦膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后是一種較為精準(zhǔn)的方法。例如，IDH1基因突變、MGMT啟動(dòng)子甲基化、1p19q染色體共缺失等，都是提示患者預(yù)后較好的分子指標(biāo)。
大眾醫(yī)學(xué)：腦膠質(zhì)瘤發(fā)病情況如何，哪些人更容易發(fā)生？
毛穎：隨著CT和磁共振等大型醫(yī)療檢測(cè)儀器廣泛應(yīng)用于臨床，以及民眾健康意識(shí)的提高，腦癌的檢出率逐年增加。2011年，中國(guó)腦腦癌發(fā)病率為6.47/10萬(wàn)，占全部惡性腫瘤的2.59%，位居全部惡性腫瘤發(fā)病率第9位，病死率位居全部惡性腫瘤第8位。腦膠質(zhì)瘤是大腦惡性腫瘤中發(fā)病率最高的，2007～2011年美國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示，腦膠質(zhì)瘤發(fā)病率占所有大腦惡性腫瘤的80%；2003～2007年上海地區(qū)統(tǒng)計(jì)資料顯示，腦膠質(zhì)瘤占所有大腦腫瘤的25%，男性好發(fā)；我院回顧了1951～2011年手術(shù)獲得的病理標(biāo)本，腦膠質(zhì)瘤標(biāo)本占40%左右。
大眾醫(yī)學(xué)：腦膠質(zhì)瘤患者增多與近30年來手機(jī)的廣泛使用有關(guān)嗎？
毛穎：和大多數(shù)癌癥一樣，腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病原因尚不明確，目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，人體內(nèi)單個(gè)細(xì)胞的基因變異是導(dǎo)致腦膠質(zhì)瘤發(fā)病的源頭因素。環(huán)境、食品、情緒、感染等因素均可能導(dǎo)致細(xì)胞變異，唯一確定的因素只有X線輻射。這引出了一個(gè)公眾關(guān)注的話題，現(xiàn)代人手機(jī)使用頻率極高，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生？近30年來，上海腦腫瘤的發(fā)病率持續(xù)增加，而這30年恰恰是上海手機(jī)普及率井噴的一段時(shí)期。我院曾經(jīng)對(duì)國(guó)際上有關(guān)手機(jī)使用與腦腫瘤發(fā)病關(guān)系的論文進(jìn)行總結(jié)和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：同側(cè)、長(zhǎng)時(shí)間的手機(jī)使用與腦膠質(zhì)瘤患病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，在長(zhǎng)時(shí)間使用手機(jī)的人群中，低級(jí)別膠質(zhì)瘤發(fā)生率明顯增加，20～29歲是腦膠質(zhì)瘤的高發(fā)人群，這一結(jié)果與國(guó)際癌癥研究署主張的“將射頻電磁場(chǎng)定義為人類可能的致癌劑”不謀而合。
手機(jī)使用與腦腫瘤關(guān)系的研究
國(guó)際上有多家機(jī)構(gòu)開展了手機(jī)使用與腦腫瘤關(guān)系的流行病學(xué)研究，其中數(shù)據(jù)最全的項(xiàng)目有兩個(gè)。①國(guó)際癌癥研究署的INTERPHONE項(xiàng)目：研究發(fā)現(xiàn)，最高級(jí)別的重度手機(jī)使用者（30分鐘/天，持續(xù)10年）患腦膠質(zhì)瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，但較低暴露不增加患病風(fēng)險(xiǎn)。遺憾的是，其他研究不能重復(fù)這一結(jié)果。②Hardell研究小組的研究項(xiàng)目：該研究主要針對(duì)不同年齡組（20～80歲）的病例進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦腫瘤與手機(jī)使用之間存在正性關(guān)系，20～29歲人群相對(duì)危險(xiǎn)度最大。
大眾醫(yī)學(xué)：腦膠質(zhì)瘤有哪些早期跡象？
毛穎：相對(duì)于其他類型的癌癥，腦膠質(zhì)瘤早期的臨床癥狀并不十分典型，主要可以歸納為三種情況：①腫瘤生長(zhǎng)在大腦內(nèi)，形成了局部占位效應(yīng)，引起顱內(nèi)壓力增高，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)“顱內(nèi)壓三聯(lián)征”――頭痛、嘔吐、視物模糊。②腫瘤壓迫臨近的腦組織，造成局部神經(jīng)功能障礙，比如壓迫腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，會(huì)造成肢體乏力，甚至偏癱；壓迫語(yǔ)言功能區(qū)，會(huì)造成言語(yǔ)不流利，甚至失語(yǔ)；壓迫情感功能區(qū)，會(huì)導(dǎo)致情緒淡漠和記憶力下降。③腦腫瘤的存在還會(huì)導(dǎo)致大腦電生理功能的異常，引起大腦局部異常放電，患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作，也就是人們俗稱的“羊癲瘋”。癲癇發(fā)作的形式多樣，最為常見的是短暫意識(shí)喪失、肢體抽搐、口吐白沫、大小便失禁。
大眾醫(yī)學(xué)：長(zhǎng)期頭痛，會(huì)不會(huì)得腦癌呢？
毛穎：頭痛是大家都很關(guān)注的問題，也是最常見的臨床癥狀。很多老百姓一出現(xiàn)頭痛就會(huì)悲觀的認(rèn)為“是不是腦子里面長(zhǎng)了東西”“L期頭痛肯定是得了絕癥”。其實(shí)，頭痛是一門很深?yuàn)W的學(xué)問，頭痛時(shí)間可長(zhǎng)可短，程度可輕可重，伴隨癥狀可有可無，不同的頭痛類型往往提示的頭痛原因也不盡相同。腦膠質(zhì)瘤引起的頭痛大多數(shù)是占位效應(yīng)導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高所引起，發(fā)展過程較漫長(zhǎng)。若腫瘤短期內(nèi)明顯進(jìn)展或者出現(xiàn)瘤內(nèi)出血，患者會(huì)出現(xiàn)急性頭痛發(fā)作，此時(shí)必須引起重視。對(duì)于普通人而言，如果長(zhǎng)期頭痛，經(jīng)濟(jì)條件又允許，每年體檢時(shí)宜增加頭顱磁共振檢查，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變有很大幫助。
大眾醫(yī)學(xué)：有沒有簡(jiǎn)便有效的腦膠質(zhì)瘤篩查辦法？
毛穎：頭顱CT是篩查顱內(nèi)病變的“第一道屏障”，快速、便捷，各大醫(yī)院急診均能開展。但是，CT僅僅能夠幫助發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶，大多數(shù)情況下無法判斷病灶的性質(zhì)，甚至?xí)z漏一些微小病灶。通常，在CT發(fā)現(xiàn)異常情況后，醫(yī)生會(huì)建議患者接受頭顱磁共振（MRI）檢查。目前認(rèn)為，MRI是確診腦膠質(zhì)瘤的主要檢查手段。若MRI仍然難以確診，PET/CT是一個(gè)很好的補(bǔ)充檢查措施。
特別提醒定期體檢不要漏了腦部檢查
腦膠質(zhì)瘤的早期癥狀不典型，體檢時(shí)可以增加頭顱磁共振檢查項(xiàng)目。？尤其是60歲以上的老年人認(rèn)知水平下降，早期常因記憶力下降、精神癥狀等原因而被誤診。因此，定期體檢時(shí)，千萬(wàn)不要漏了腦部檢查。
大眾醫(yī)學(xué)：腦膠質(zhì)瘤怎么治療？
毛穎：一旦確診為腦膠質(zhì)瘤，“積極就醫(yī)、長(zhǎng)期隨訪”將會(huì)成為每一個(gè)患者的指導(dǎo)原則。目前比較公認(rèn)的腦膠質(zhì)瘤治療方法包括手術(shù)切除、放療和化療。手術(shù)治療是根本，除了可以取出腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，明確是哪種類型的膠質(zhì)瘤外，還可以起到降低顱內(nèi)壓力的作用。手術(shù)后，再根據(jù)膠質(zhì)瘤的惡性程度進(jìn)行化療或（和）放療。部分膠質(zhì)瘤由于生長(zhǎng)部位較深，或者已經(jīng)在顱內(nèi)廣泛播散，無法進(jìn)行手術(shù)切除，神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)針對(duì)顱內(nèi)病灶進(jìn)行穿刺活檢，在明確病理診斷后，進(jìn)一步實(shí)施放療和化療。規(guī)范的治療能夠有效地延長(zhǎng)腫瘤的復(fù)發(fā)時(shí)間和患者的存活時(shí)間。
腦膠質(zhì)瘤須盡早治療
雖然腦膠質(zhì)瘤病理類型各不相同，惡性程度也大相徑庭，但不論何種類型的腦膠質(zhì)瘤，都會(huì)發(fā)生腫瘤進(jìn)展。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在一批無意發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤的患者中，腦膠質(zhì)瘤每年都會(huì)按一定的速度生長(zhǎng)，越到后期，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)速度越快，最終可能造成患者顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。診斷明確為腦膠質(zhì)瘤的患者應(yīng)盡早至正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，規(guī)范治療。
大眾醫(yī)學(xué)：華山醫(yī)院在治療腦膠質(zhì)瘤方面有哪些特色？
毛穎：除了規(guī)范化治療外，近年來中國(guó)神經(jīng)外科領(lǐng)域針對(duì)腦膠質(zhì)瘤做了大量研究，對(duì)腦膠質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)也不斷深入，結(jié)合國(guó)際先進(jìn)診療技術(shù)，對(duì)膠質(zhì)瘤的診療做出了很多有效的變革，從“統(tǒng)一化”的治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞€(gè)體化”，從“一味追求腫瘤切除程度”到“以保護(hù)腦功能為前提的最大范圍切除”，從“組織學(xué)診斷”發(fā)展為“分子水平診斷”，從“神經(jīng)外科單兵作戰(zhàn)”過渡到“多學(xué)科合作診療”，給腦膠質(zhì)瘤患者帶來了福音。我院在國(guó)內(nèi)率先成立了膠質(zhì)瘤亞專科，并逐步引入了“高場(chǎng)強(qiáng)3.0T術(shù)中磁共振”“清醒麻醉聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航”“膠質(zhì)瘤分子病理診斷”和“個(gè)體化免疫治療”等先進(jìn)技術(shù)和理念，體現(xiàn)在從手術(shù)到放療、化療的每一個(gè)環(huán)節(jié)。
大眾醫(yī)學(xué)：手術(shù)會(huì)損傷患者的神經(jīng)功能嗎？
毛穎：目前，腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療采取的是“最大限度安全切除”原則，即在切除腦膠質(zhì)瘤同時(shí)，盡可能保護(hù)患者的大腦功能，使患者術(shù)后可以獲得較高的生活質(zhì)量，重返正常的社會(huì)生活和工作。對(duì)于一些腫瘤位于腦功能區(qū)的患者，手術(shù)中我們會(huì)將患者喚醒，聯(lián)合電生理監(jiān)測(cè)和功能磁共振導(dǎo)航，精準(zhǔn)地定位腫瘤邊界和腦功能區(qū)，再實(shí)施手術(shù)切除，同時(shí)進(jìn)行術(shù)中磁共振掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余的腫瘤，再進(jìn)行二次切除，最大限度地提高腦膠質(zhì)瘤的切除率，有效降低患者術(shù)后的神經(jīng)功能障礙。對(duì)于切下的腫瘤標(biāo)本，我們會(huì)進(jìn)行分子病理檢測(cè)，更準(zhǔn)確地判斷患者預(yù)后，提高放療、化療敏感性，發(fā)現(xiàn)潛在的治療靶點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化的放療、化療、靶向治療和免疫治療。通過一系列的臨床治療，使腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，患者總體生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。以最惡性的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤為例，國(guó)際報(bào)道平均生存時(shí)間12.5個(gè)月，而我院2014年已經(jīng)達(dá)到19.6個(gè)月，且這一時(shí)間仍在不斷延長(zhǎng)。
腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后需要注意什么？
腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后，需要注意三個(gè)方面的問題：第一，控制癲癇。特別是術(shù)前和術(shù)后就存在癲癇發(fā)作的患者，一定要堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)的抗癲癇治療，切勿輕易減少藥物劑量或停藥。第二，密切隨訪，患者術(shù)后三個(gè)月，以后每六個(gè)月定期到醫(yī)院復(fù)查磁共振（MRI），包括平掃和增強(qiáng)。第三，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，存在神經(jīng)功能障礙的患者術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。
大眾醫(yī)學(xué)：放療、化療、靶向治療、免疫治療等，在腦膠質(zhì)瘤治療中發(fā)揮了哪些作用？
毛穎：隨著醫(yī)療水平和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)在的放療和化療技術(shù)已今非昔比。過去損傷大的全腦放療已被適形調(diào)強(qiáng)的局部放療取代，醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤的大小、部位、形態(tài)，以及與大腦重要功能結(jié)構(gòu)的關(guān)系，精心設(shè)計(jì)放射劑量分布，準(zhǔn)確地照射腫瘤并保護(hù)正常組織。而化療與放療同步應(yīng)用，以及放療后追加數(shù)個(gè)療程的化療是另一個(gè)進(jìn)步。醫(yī)生根據(jù)生物靶標(biāo)，可以對(duì)不同患者進(jìn)行選擇性化療，既提高療效，又可避免盲目用藥，減少副作用。此外，有針對(duì)性的靶向治療、免疫治療等的問世，也給腦膠質(zhì)瘤患者帶來了福音。由于這些治療均需要醫(yī)生針對(duì)患者的情況制定“個(gè)體化”方案，故可以認(rèn)為，腦膠質(zhì)瘤的治療正向“個(gè)體化”“精準(zhǔn)化”治療邁進(jìn)。當(dāng)然，無論是手術(shù)，還是放療、化療、靶向治療、免疫治療，多學(xué)科協(xié)作的力量不可忽視，這也是目前腦膠質(zhì)瘤診療的趨勢(shì)，可以最大限度地保證患者的醫(yī)療安全和診療效果。目前，全國(guó)多家醫(yī)院都擁有針對(duì)腦膠質(zhì)瘤的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，部分神經(jīng)外科診療中心還設(shè)有膠質(zhì)瘤多學(xué)科診療門診，給患者帶來諸多便利和實(shí)惠。
大眾醫(yī)學(xué)：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，怎么辦？
毛穎：腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后的治療可以說是全世界的一大難題，原則是能夠手術(shù)，先考慮再次手術(shù)；如果無法手術(shù)，則輔以個(gè)體化的放療和化療。放療的作用非常顯著，主要方法包括：普通放療、伽馬刀、射波刀和質(zhì)子刀。其中，普通放療是應(yīng)用最廣泛的，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到三維適形放療，盡可能地保護(hù)正常腦組織。
大眾醫(yī)學(xué)：伽馬刀治療腦膠質(zhì)瘤效果好嗎？
毛穎：伽馬刀或許是普通老百姓經(jīng)常會(huì)聽到的一個(gè)醫(yī)學(xué)名詞。然而，伽馬刀治療腦膠質(zhì)瘤是否有效，目前還沒有非常權(quán)威的數(shù)據(jù)證明。可以肯定的是，伽馬刀必須與放療或者化療聯(lián)合使用，才可能取得一定治療效果。此外，腫瘤體積較大、周邊水腫明顯的腦膠質(zhì)瘤，采用伽馬刀治療是不合適的。
大眾醫(yī)學(xué)：您對(duì)防治腦膠質(zhì)瘤，有哪些建議？
毛穎：腦膠質(zhì)瘤的治療是一項(xiàng)比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而隨著神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)腦膠質(zhì)瘤認(rèn)識(shí)的不斷深入，會(huì)使得整個(gè)治療過程更傾向個(gè)體化和精準(zhǔn)化。至于如何預(yù)防腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生，尚無統(tǒng)一的說法。對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶的患者而言，如下的建議是非常有效的：切莫諱疾忌醫(yī)，一旦確診，應(yīng)盡早就診，在專科醫(yī)生指導(dǎo)下接受規(guī)范化治療；堅(jiān)持定期和長(zhǎng)期隨訪；如果術(shù)后出現(xiàn)出血、神經(jīng)功能障礙，積極地接受早期康復(fù)治療也十分必要。另外，非常重要的一點(diǎn)就是，要保持樂觀的心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療的決心和戰(zhàn)勝病痛的信心。
大眾醫(yī)學(xué)：在治療腦膠質(zhì)瘤過程中，有沒有令您記憶深刻的病例？
毛穎：作為一名從醫(yī)接近30年的神經(jīng)外科醫(yī)生，我個(gè)人對(duì)于膠質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)也是“波浪式前進(jìn)、螺旋式上升”。從另一個(gè)角度來說，治療腦膠質(zhì)瘤是我職業(yè)生涯的起點(diǎn)，因?yàn)槲易钤绐?dú)立主刀的手術(shù)就是腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)。20年前，還沒有所謂的神經(jīng)導(dǎo)航，所有的膠質(zhì)瘤切除手術(shù)都憑醫(yī)生的肉眼和手感來確定腫瘤的邊界，以及定位一些關(guān)鍵的腦功能區(qū)。往往一臺(tái)手術(shù)非常成功，感覺腫瘤已被完全切除，但患者術(shù)后卻出現(xiàn)了難以解釋的偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙。還有一些手術(shù)，當(dāng)時(shí)亦感覺非常成功，但術(shù)后患者很快出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，甚至死亡。曾經(jīng)有一個(gè)患者在我手上先后接受了四次腦膠質(zhì)瘤切除手術(shù)，那個(gè)時(shí)候，我深深感覺到神經(jīng)外科醫(yī)生的無力。后來，我們通過大量的研究，有賴于科技水平和設(shè)淶母新，才知道精準(zhǔn)定位功能區(qū)的重要性和必要性。通過與國(guó)際同仁的交流以及自己團(tuán)隊(duì)的研究，我開始關(guān)注膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)特性，逐步確立新型的膠質(zhì)瘤治療理念：以手術(shù)為中心，配合個(gè)體化的放療和化療，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。
大眾醫(yī)學(xué)：對(duì)腦膠質(zhì)瘤診療的未來，您有哪些展望？
外科實(shí)習(xí)醫(yī)生自我鑒定1
20XX年，神經(jīng)外科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部的關(guān)心與支持下，全科護(hù)士遵循醫(yī)院所倡導(dǎo)“三好一滿意”為主題的服務(wù)宗旨。圍繞年初制定的護(hù)理管理目標(biāo)和工作計(jì)劃，開展各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格各項(xiàng)計(jì)劃的落實(shí)，全年各項(xiàng)工作指標(biāo)基本達(dá)到了目標(biāo)要求，現(xiàn)將20XX年度神經(jīng)外科護(hù)理工作總結(jié)如下： 一、注重護(hù)理人才培養(yǎng)，護(hù)理人員素質(zhì)普遍提高
1、每周早交班進(jìn)行提問，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)，院內(nèi)感染知識(shí)和專科知識(shí)，以促進(jìn)大家共同學(xué)習(xí)和進(jìn)步。
2、每周組織全科護(hù)士開會(huì)學(xué)習(xí)醫(yī)院的護(hù)理核心制度，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。
3、有積極參加院里活動(dòng)的，在排班上給予方便，為科里及院里贏得了多項(xiàng)榮譽(yù)。
4、各級(jí)護(hù)理人員參加科內(nèi)、醫(yī)院組織的理論考試、院感知識(shí)考試、技術(shù)操作考核，參加率100%，考核合格率100%。
二、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，保證護(hù)理安全
1、每月組織護(hù)理安全討論會(huì)，對(duì)存在的或潛在的安全問題進(jìn)行討論，提成切實(shí)可行的防范措施。
2、加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理缺陷，護(hù)理投訴的歸因分析;每月對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，制定整改措施，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)同樣問題的護(hù)士責(zé)其深刻認(rèn)識(shí)。
3、為提高護(hù)士應(yīng)急反應(yīng)能力，熟悉處理緊急情況，科里每月組織學(xué)習(xí)護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，并進(jìn)行演練，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。
三、深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作
護(hù)理管理的創(chuàng)新，鞏固了護(hù)理示范病房建設(shè);拓展的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，使護(hù)理示范病房建設(shè)得到了升華。我科始終如一的按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，病人的滿意度達(dá)到了100%。神經(jīng)外科每一名護(hù)士對(duì)待自己的本職工作從來沒有借口和理由，也從來不說“不”，展示了每一名護(hù)理人員處處為病人著想的服務(wù)理念。
四、護(hù)理文件書寫，切實(shí)做到準(zhǔn)確、客觀及連續(xù)
書寫過程中要認(rèn)真斟酌，能客觀、真是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反應(yīng)病人的病情變化，不斷強(qiáng)化護(hù)理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個(gè)護(hù)士能端正書寫態(tài)度，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查的力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對(duì)存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控。
五、急救物品完好率達(dá)到100%
急救物品進(jìn)行交接班管理，每班專管人員進(jìn)行全面檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查，隨時(shí)抽查，保證了急救物品始終處于應(yīng)激狀態(tài)。
六、做好醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作
組織護(hù)士學(xué)習(xí)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中護(hù)理部分，并逐步實(shí)施。同時(shí)按照醫(yī)院部署做好各項(xiàng)迎檢工作。
工作中存在不足：
1、年輕護(hù)士多，專科知識(shí)及專科技能有待提高，特別是急救技術(shù)，也是明年工作的重點(diǎn)。
2、部分護(hù)士缺乏溝通能力。
3、書寫論文少。
4、個(gè)別老師不會(huì)帶教。
外科實(shí)習(xí)醫(yī)生自我鑒定2
在普外科的實(shí)習(xí)即將結(jié)束，在這一個(gè)多月的實(shí)習(xí)期間，我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，嚴(yán)格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對(duì)待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識(shí)和基本技能應(yīng)用于實(shí)踐。
在此過程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問題、獨(dú)立工作的能力，不斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德。我在本科室實(shí)習(xí)期間，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，工作認(rèn)真，勤學(xué)好問，能將自己在書本中所學(xué)知識(shí)用于實(shí)際。
在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了普外科一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作，是我從一個(gè)實(shí)習(xí)生逐步向護(hù)士過度，從而讓我認(rèn)識(shí)到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作所見并非想象那么簡(jiǎn)單，并非如書上說寫那么典型，好多時(shí)候都是要靠自己平時(shí)在工作中的經(jīng)驗(yàn)積累，所以只有扎實(shí)投入實(shí)習(xí)，好好體會(huì)才能慢慢積累經(jīng)驗(yàn)。
外科實(shí)習(xí)醫(yī)生自我鑒定3
從白雪飄飄到春寒料峭，一轉(zhuǎn)眼，三個(gè)月的外科實(shí)習(xí)生涯已告一段落，回顧這些日子，是苦是樂，是酸是甜，相信每一個(gè)人心中都有一種屬于自己的味道。
外科是苦。查房、換藥、寫病程錄、跟手術(shù)、寫出院小結(jié)，每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過。在普外科，早上七點(diǎn)半就查房，之后換藥，常常是我們幾個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)在換藥室里擠作一堆。當(dāng)然，在外科最苦的是跟手術(shù)，往往一站就是好幾個(gè)小時(shí)，站的腰酸背痛，更慘絕人寰的是晚上值班時(shí)經(jīng)常半夜兩三點(diǎn)被叫起來急診手術(shù)，往往是邊拉鉤邊達(dá)哈欠，第二天就和國(guó)寶有的一比了。在泌尿科，最大的特點(diǎn)就是病人的流動(dòng)快，這也意味著我們的文字工作量也大大增加，常常下午四五點(diǎn)做完手術(shù)的病人第二天就開出院，讓我們不得不每天加班寫病程錄，打出院小結(jié)，累得回寢室倒頭就睡。
外科是咸。外科醫(yī)生大都是性情中人，平時(shí)關(guān)系再好，手術(shù)市里可六親不認(rèn)，一但做錯(cuò)事，他們罵起人來不給你留一點(diǎn)的面子。等做完手術(shù)后又會(huì)和你嬉嬉鬧鬧，好象沒有什么事都沒有發(fā)生一樣。當(dāng)我們知道醫(yī)生做手術(shù)時(shí)壓力很大，特別是手術(shù)不順利的時(shí)候，壓力大自然容易躁狂，所以我們所能做的僅僅是盡量不要犯錯(cuò)，否則的話真是欲哭無淚，只有心里乘滿鹽水。
外科是酸。酸的定義包括兩種，一種是身體上的，一種是心理上的。搶救病人時(shí)往往都要?dú)夤懿骞茌o助通氣，皮球往往一捏就是幾個(gè)小時(shí)，手腳酸痛是自然的。如果病人沒搶救成功，就連鼻子也是酸酸的。
外科是辣。這點(diǎn)在外科急診最有體會(huì)。在急診，幾乎所有人都是風(fēng)風(fēng)火火的，特別是有搶救病人時(shí)，跑來跑去忙的不亦樂乎，冬天都會(huì)出一身的汗，那感覺不亞于吃了頓嘛辣火鍋。
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科;環(huán)鉆術(shù)
環(huán)鉆術(shù)(trepanation)就是在顱骨上打孔、暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的外科手術(shù)[1]，現(xiàn)有考古學(xué)證據(jù)表明這是人類歷史上第一個(gè)神經(jīng)外科手術(shù)，這一手術(shù)最早可以追溯到公元前10000年[1，2]。隨著人類歷史的進(jìn)步，環(huán)鉆術(shù)也得到了發(fā)展和完善，以至于今天現(xiàn)代神經(jīng)外科開顱術(shù)中仍然能夠看到它的影子。
1 環(huán)鉆術(shù)的概念[1～3]
環(huán)鉆術(shù)這一術(shù)語(yǔ)起源于希臘文“τρυπαυου”，意思是鉆孔、鉆頭或環(huán)鉆。它的確切定義是：為了醫(yī)學(xué)和神學(xué)的目的，在顱骨上鉆孔、暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的過程。它含有4項(xiàng)技術(shù)內(nèi)容：(1)環(huán)形鉆孔去除顱骨(圖1a);(2)鉆孔后刮除或挖除顱骨(圖1b);(3)在顱骨上做4個(gè)垂直的直線切割，去除一塊方形的顱骨(圖1c);(4)在要切除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后將這些小孔通連以去除中間的顱骨(圖1d)。在世界各大洲的考古活動(dòng)中，如中美洲、南美洲、非洲、亞洲、歐洲和太平洋島國(guó)均發(fā)現(xiàn)有實(shí)施環(huán)鉆術(shù)的證據(jù)，表明當(dāng)時(shí)環(huán)鉆術(shù)的應(yīng)用十分廣泛，幾乎遍布世界各地。
2 環(huán)鉆術(shù)的發(fā)展
2. 1 新石器時(shí)代中、早期的環(huán)鉆術(shù)[1～6] 新石器時(shí)代中、早期人們使用尖銳的石頭進(jìn)行環(huán)鉆術(shù)，手術(shù)的目的是治療小兒癲癇和頭外傷造成的顱骨骨折、癲癇和頭痛。那時(shí)候人們認(rèn)為癲癇的原因是顱內(nèi)存在邪惡的幽靈，通過環(huán)鉆術(shù)將頭顱中邪惡的幽靈釋放出來就能緩解癲癇發(fā)作。另外，考古學(xué)家發(fā)現(xiàn)環(huán)圖1 環(huán)鉆術(shù)的方法
鉆術(shù)的部位多見于左顳及前額，因而推測(cè)手術(shù)的目的是用來治療頭外傷，因?yàn)楣糯鷳?zhàn)場(chǎng)上右利手?jǐn)橙艘自斐杀还粽咦箫D受傷，攻擊也多來自前方造成前額受傷。考古學(xué)家還發(fā)現(xiàn)有的環(huán)鉆術(shù)部位有骨折線，這是環(huán)鉆術(shù)用于治療頭外傷更為可靠的證據(jù)。這個(gè)時(shí)代人們使用環(huán)鉆術(shù)除了用于醫(yī)療目的外，也用于宗教活動(dòng)、驅(qū)除妖魔。早在10000多年前人類就能進(jìn)行這種開顱手術(shù)實(shí)在是一個(gè)奇跡!但更讓人驚奇的是手術(shù)后居然有很多受術(shù)者能夠存活。考古發(fā)現(xiàn)很多實(shí)施環(huán)鉆術(shù)的顱骨鉆孔邊緣有新生骨形成(圖2)，這表明受術(shù)者術(shù)后存活了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。julio對(duì)400個(gè)秘魯出土的實(shí)施過環(huán)鉆術(shù)的顱骨研究發(fā)現(xiàn)，250個(gè)顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據(jù)，也就是說超過50%的受術(shù)者術(shù)后存活了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。考慮到有些環(huán)鉆術(shù)是在傷者死后進(jìn)行的，所以有人推測(cè)術(shù)后存活率為70%左右。在美國(guó)和加拿大的考古發(fā)現(xiàn)環(huán)鉆術(shù)后存活率高達(dá)90%。圖2 秘魯出土的公元前約2000年的顱骨，顯示鉆孔周邊有新生骨形成
2.2 新石器時(shí)代末期的環(huán)鉆術(shù)[1，2，7，8] 新石器時(shí)代末期古希臘出現(xiàn)了一位偉大的醫(yī)學(xué)家、科學(xué)家和思想家--hippocrates。hippocrates(公元前460-377，圖3)生活在古希臘文明最輝煌的時(shí)期，對(duì)包括環(huán)鉆術(shù)在內(nèi)的人類醫(yī)學(xué)起到了革命性的推動(dòng)作用。hippocrates是第一個(gè)將醫(yī)學(xué)和神學(xué)、巫術(shù)區(qū)分開的人，他反對(duì)以前人們認(rèn)為疾病是由于邪惡的幽靈造成的觀點(diǎn)，認(rèn)為疾病的形成是有客觀原因的，醫(yī)學(xué)是一門不同于神學(xué)的科學(xué)。他在治療病人時(shí)強(qiáng)調(diào)詳細(xì)了解病史、仔細(xì)觀察和檢查、對(duì)外傷要進(jìn)行觸診，然后確定治療方法和判斷預(yù)后。這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療病人的過程基本一致，因而后人將hippocrates稱作醫(yī)學(xué)之父。hippocrates不僅善于治療疾病，還注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和理論研究，一生中寫下了大量的醫(yī)學(xué)文稿。他這些文稿被后人于古羅馬時(shí)代(主要于117-138年)收集整理成為一部醫(yī)學(xué)巨著--《hippocrates文集》(圖4)。這部文集收錄了hippocrates70篇各種題材的文章，包括教材、講稿、研究記錄、哲學(xué)散文和各種治療經(jīng)驗(yàn)。這些文章不僅包含有醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容，也涉及倫理學(xué)并闡述了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的關(guān)系以及醫(yī)學(xué)不同于神學(xué)的觀點(diǎn)，其中《希波克拉底誓言》(hippocratic oath)仍是今天醫(yī)學(xué)生的必修課。hippocrates所處的年代戰(zhàn)爭(zhēng)頻發(fā)，當(dāng)時(shí)包括hippocrates在內(nèi)的醫(yī)師有很多接觸和處理頭外傷病人的機(jī)會(huì)，這促進(jìn)了人們對(duì)頭外傷治療的進(jìn)步。hippocrates對(duì)人類神經(jīng)外科的貢獻(xiàn)是他于公元前400年前后寫成了《頭外傷》(on injuries of the head)。書中對(duì)頭外傷進(jìn)行了人類歷史上第一次分類并提出了不同類型頭外傷的治療方法。hippocrates將頭外傷分為6類：(1)線形骨折;(2)顱骨挫傷;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打擊顱骨造成外板凹陷，但內(nèi)板完整;(5)遠(yuǎn)處骨折，既傷口遠(yuǎn)處的骨折;(6)顱縫處損傷。
對(duì)線形骨折、顱骨挫傷、凹痕骨折和遠(yuǎn)處骨折hippocrates提倡用環(huán)鉆術(shù)進(jìn)行治療，但奇怪的是他反對(duì)用環(huán)鉆術(shù)治療凹陷性骨折。hippocrates認(rèn)為同樣外力造成的顱縫處損傷較其他部位的損傷更為嚴(yán)重，預(yù)后較差。在用環(huán)鉆術(shù)處理顱縫處骨折時(shí)要避開顱縫，不能在顱縫上鉆孔，這與現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)的觀點(diǎn)一致，但hippocrates沒有解釋為什么要這樣做。在處理頭外傷時(shí)hippocrates也提倡使用切開技術(shù)，既將傷口延長(zhǎng)擴(kuò)大，目的是便于檢查骨折情況，選擇治療方法。也有學(xué)者認(rèn)為切開技術(shù)有利于引流，減少感染的發(fā)生。在那個(gè)時(shí)代hippocrates就觀察到顳部血供豐富，因而不提倡在顳部使用切開技術(shù)，同樣道理hippocrates也禁忌在顳部實(shí)施環(huán)鉆術(shù)。hippocrates不僅提倡用外科手術(shù)處理頭外傷，也重視外科干預(yù)的時(shí)機(jī)。他主張對(duì)頭外傷應(yīng)盡早實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，對(duì)傷情較重或暫時(shí)不能明確診斷的頭外傷應(yīng)將傷口切開擴(kuò)大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊劑充填傷口，24h后重新檢查傷口，對(duì)有指征的骨折實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，手術(shù)一般應(yīng)在傷后3天內(nèi)完成。hippocrates除了用環(huán)鉆術(shù)治療頭外傷外，還治療顱高壓造成的視力障礙。hippocrates在他的著作中寫道“沒有明顯眼部疾患出現(xiàn)視力障礙時(shí)，應(yīng)在頂部切開頭皮實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，釋放下面的液體--這是這種疾病的治療方法，治療后病人能夠好轉(zhuǎn)。”新石器時(shí)代末期用于環(huán)鉆術(shù)的手術(shù)器械也有了很大的進(jìn)步，由原來的石器演變成了青銅器，由原來單一的鉆演變?yōu)槎喾N器械并用。hippocrates描述的環(huán)鉆術(shù)手術(shù)器械主要有4種--普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔，帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨，探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質(zhì)的活動(dòng)度，防止損傷硬膜;骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個(gè)時(shí)代環(huán)鉆術(shù)手術(shù)技術(shù)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。hippocrates強(qiáng)調(diào)：鉆孔需要耐心和時(shí)間，鉆孔過程中要不時(shí)地停下來觀察和用探條探察鉆孔的深度和剩余骨的活動(dòng)度，防止損傷硬膜。那時(shí)環(huán)鉆的性能已大大優(yōu)于以往的石器鉆，鉆孔速度加快，鉆孔過程中會(huì)產(chǎn)熱，因而hippocrates提倡鉆孔時(shí)要不時(shí)地用水降溫。hippocrates所處的年代不允許解剖人體，人們只能通過對(duì)人體的觀察和外部觸診來了解人體解剖學(xué)知識(shí)，有時(shí)也通過動(dòng)物解剖來推斷人體結(jié)構(gòu)。因而那時(shí)候人們對(duì)人體的解剖結(jié)構(gòu)了解不多，在hippocrates遺留下來的著作中僅有對(duì)顱縫的描述。他認(rèn)為人的顱骨上有3條顱縫，分別呈希臘字母的“χ”、“τ”和“ι”形。圖3 hippocrates(公元前460-377)雕像圖4 《hippocrates文集》封面照片
2.3 hippocrates之后的環(huán)鉆術(shù)[1，2，9，10] hippocrates之后環(huán)鉆術(shù)不斷地得到傳播和發(fā)展，但不論是手術(shù)適應(yīng)證還是手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械以及相關(guān)的解剖研究都進(jìn)步不大。直到公元2世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)史上出現(xiàn)了另一個(gè)里程碑式的人物--galen，環(huán)鉆術(shù)的發(fā)展才得到了又一次的飛躍。galen(公元129-200，圖5)出生于土耳其一個(gè)知識(shí)分子家庭。他的父親是位建筑師，但對(duì)醫(yī)學(xué)也很感興趣。在家庭的熏陶下，galen進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，先后學(xué)醫(yī)8年，28歲時(shí)被指派做專門為角斗士治病的醫(yī)師，從而積累了大量治療外傷，特別是頭外傷的經(jīng)驗(yàn)。6年后galen來到了當(dāng)時(shí)世界上最發(fā)達(dá)的羅馬帝國(guó)，由于他出類拔萃的醫(yī)術(shù)，很快就成為了皇家私人醫(yī)師。在皇權(quán)的保護(hù)和支持下galen進(jìn)行了大量的醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)，并寫下了大量醫(yī)學(xué)著作。galen的著作包括講稿、論文和書籍，總計(jì)超過400萬(wàn)字。galen十分推崇醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，包括解剖學(xué)、生理學(xué)和治療學(xué)的實(shí)驗(yàn)，由此將過去的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變成為經(jīng)驗(yàn)加實(shí)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)。圖5 galen(公元129-200)畫像
galen十分強(qiáng)調(diào)解剖的重要性，在他的著作中有這樣的描述，“一個(gè)人(可能指外科醫(yī)生)如果不了解重要神經(jīng)、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的殘疾甚至死亡。”他解剖了大量類似于人的動(dòng)物，如猿、猴等，并派他的學(xué)生到戰(zhàn)場(chǎng)上解剖戰(zhàn)死的敵人的尸體，從而獲得了大量解剖學(xué)知識(shí)。在神經(jīng)解剖方面galen首次描述了胼胝體、腦室、中腦導(dǎo)水管、穹隆、頂蓋、松果體、垂體和顱神經(jīng)。通過實(shí)驗(yàn)galen還發(fā)現(xiàn)了周圍神經(jīng)與脊髓的關(guān)系、神經(jīng)和肌肉活動(dòng)的關(guān)系以及部分顱神經(jīng)的功能。
環(huán)鉆術(shù)在galen所處的時(shí)代也獲得了巨大的進(jìn)步，首先是手術(shù)適應(yīng)證得到了擴(kuò)展，其次是手術(shù)器械得到了改進(jìn)和增加，手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步提高。galen不僅將環(huán)鉆術(shù)用于治療，也用來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。例如他用環(huán)鉆術(shù)打開動(dòng)物的頭顱，壓迫腦室觀察動(dòng)物的反應(yīng)。在頭外傷的治療上galen主張各種骨折包括凹陷性骨折都適合用環(huán)鉆術(shù)治療，手術(shù)的目的是去除或撬起骨折片、緩解顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫、引流顱骨下面的膿液。galen也是腦積水研究的先鋒，他首次對(duì)腦積水進(jìn)行了分類，并用環(huán)鉆術(shù)進(jìn)行治療。1995年在羅馬市郊的一次考古研究中發(fā)現(xiàn)了用環(huán)鉆術(shù)治療腦積水的實(shí)物證據(jù)。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)行過手術(shù)的顱骨骨窗位于額頂部，范圍達(dá)5cm×5cm。galen描述的環(huán)鉆術(shù)手術(shù)器械除了鉆外還有骨鉗(圖6)、骨撬(圖6)、骨鑿和硬膜保護(hù)板。當(dāng)時(shí)所用鉆最大的進(jìn)步是有了硬膜保護(hù)裝置，這個(gè)裝置主要是通過限定鉆頭的長(zhǎng)度保護(hù)顱骨下的結(jié)構(gòu)。骨鉗能夠更安全的取除顱骨，骨撬用于撬起凹陷的顱骨，骨鑿用來擴(kuò)大骨窗和去除顱骨。在手術(shù)過程中，將硬膜保護(hù)板通過骨折線深入到顱骨和硬膜之間，用于進(jìn)一步的硬膜保護(hù)。圖6 galen描述的骨鉗(上)和骨撬(下)
在手術(shù)技術(shù)方面galen提倡病人采用坐位手術(shù)，這樣有利于術(shù)中出血的引流，保持術(shù)野清晰，在當(dāng)時(shí)沒有吸引器和良好照明的條件下這一做法無疑是一個(gè)很大的進(jìn)步。galen也十分注意術(shù)中硬膜的保護(hù)，他除了在術(shù)中使用硬膜保護(hù)板外還強(qiáng)調(diào)：鉆孔時(shí)要反復(fù)觀察鉆孔的深度和內(nèi)板的情況，避免鉆孔過深損傷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。galen也注意減少術(shù)中出血和術(shù)后失血，但目前還沒有發(fā)現(xiàn)他術(shù)中止血方法的證據(jù)。術(shù)后galen用兩種藥膏涂抹傷口以達(dá)到止血和治療的作用，一種是醋、蜂蜜、海鹽和雨水的混合物，另一種是草藥汁加鴿血和黑珊瑚粉。在顱骨上開較大的骨窗時(shí)galen采用兩種方法：一是先用小的鉆頭在要去除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后用骨鑿將這些小孔通連，整個(gè)去除一塊顱骨;另一種方法是先在顱骨上鉆孔，然后用骨鑿鑿除鉆孔周圍的顱骨，逐漸擴(kuò)大骨窗。galen還觀察到并描述了術(shù)中腦膨出，但當(dāng)時(shí)包括galen在內(nèi)的醫(yī)師對(duì)此毫無辦法。heliodorus是與galen同時(shí)代的另一位杰出的醫(yī)師，他關(guān)于環(huán)鉆術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的描述與galen大體一致，但他強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同的手術(shù)部位，病人采用不同的，手術(shù)者站在不同的位置。他也提倡手術(shù)時(shí)堵塞病人的耳朵以減少病人對(duì)手術(shù)噪音產(chǎn)生的恐懼和緊張。galen和他同時(shí)代的醫(yī)師創(chuàng)造的這些有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論和環(huán)鉆術(shù)手術(shù)技術(shù)在以后的1000多年時(shí)間里一直處于主導(dǎo)地位。在以后的歲月里隨著神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理理論的發(fā)展和其他領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步環(huán)鉆術(shù)這一古老的神經(jīng)外科手術(shù)逐步發(fā)展成了現(xiàn)在的開顱術(shù)。
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由此，高校、公立醫(yī)院的“鐵飯碗”將率先被打破，工作人員即將告別“事業(yè)編”。
問題是，取消編制后，拿什么吸引人才？
提高收入，優(yōu)化科研環(huán)境
林杰（大學(xué)講師）
高校青椒（青年教師）圈里一直流傳一首打油詩(shī)：“專業(yè)誠(chéng)可貴，自由價(jià)更高，若為編制故，兩者皆可拋。”
一個(gè)是地處北京、但要看造化――評(píng)上副教授以后才給編制的985名校，一個(gè)是地處西南家鄉(xiāng)、入職就給副教授職稱+編制+140平方米福利房，兩份入職通知書擺在面前，作何選擇？
我有不止一個(gè)朋友選擇了后者。不可否認(rèn)，如今青年學(xué)者進(jìn)入高校的一個(gè)重要原因，就是高校能解決編制，可以使今后的工作和生活更加穩(wěn)定。我們，包括我，也愛編制，“就像老鼠愛大米”。
不容回避的是，編制確實(shí)導(dǎo)致了高校人員流動(dòng)的困難。有編制的人不會(huì)因能力不行而被開除，有能力的人又因?yàn)闆]有編制而引進(jìn)困難，這就豎起了一道壁壘，限制了人員流動(dòng)。
當(dāng)編制不在，與之捆綁在一起的便利和福利也一起消失時(shí)，年輕人想到的是為何還要進(jìn)大學(xué)，而高校面臨的問題則是拿什么吸引優(yōu)秀人才。
吸引年輕人，肯定要靠提高收入。目前高校年輕教師是在收入較低的狀態(tài)下工作的，編制取消后，若這個(gè)狀態(tài)仍然持續(xù)，會(huì)導(dǎo)致高校職位缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。
相對(duì)于工資的提高，我還看重高校能否為科研人員提供優(yōu)秀的科研環(huán)境。科研環(huán)境包括硬件與軟件兩個(gè)部分，硬件部分通過投資相對(duì)容易解決，軟件部分則包括了學(xué)術(shù)氛圍、人事制度與行政服務(wù)等，并非一時(shí)能夠改變。
對(duì)內(nèi)穩(wěn)定隊(duì)伍，對(duì)外聚集人才
洪鵬（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生）
公立醫(yī)院改革推進(jìn)至今，一個(gè)共識(shí)是編制禁錮了醫(yī)療資源，導(dǎo)致資源無法實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)和合理配置。去掉編制后可以擺脫禁錮、公平競(jìng)爭(zhēng)、同工同酬，更好體現(xiàn)醫(yī)生自身的價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療改革和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
事實(shí)上，西方國(guó)家的醫(yī)生只有行醫(yī)資質(zhì)的門檻，不存在編制、職稱和級(jí)別。一位醫(yī)生的好與差，主要看病人的口碑。所以，醫(yī)生都能把精力放在患者身上，而不是放在寫論文、評(píng)職稱上。這就是取消醫(yī)生“身份”的意義。
所以，公立醫(yī)院取消編制，絕對(duì)是利好改革大局的一大步。
但需要正視的是，整體“一刀切”的做法至少現(xiàn)階段是不太現(xiàn)實(shí)的。逐步取消編制，最起碼可以按照市場(chǎng)需求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療人才的合理流動(dòng)，進(jìn)行人才再配置，不斷實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最佳配合，形成新生產(chǎn)力。
當(dāng)然，取消編制以后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者要在避免正常的人員流動(dòng)轉(zhuǎn)化為不正常的人才流失上下足功夫。比如，要著力創(chuàng)造拴心留人的環(huán)境，完善醫(yī)院內(nèi)部人才機(jī)制；要?jiǎng)?chuàng)造條件盡力滿足人才對(duì)物質(zhì)文化的需求。通過完善醫(yī)院內(nèi)部人才建設(shè)機(jī)制，增大對(duì)外聚集人才的吸引力，對(duì)內(nèi)穩(wěn)定隊(duì)伍的凝聚力。
讓沒編制的人同樣幸福
李莉莉（山東省青島市外商投資服務(wù)中心工作人員）
編制到底有多重要？首先是錢的問題。對(duì)于事業(yè)單位來說，編制是崗位設(shè)置、核定收支和給予財(cái)政補(bǔ)助的依據(jù)，編內(nèi)人員工作的穩(wěn)定性和所享受的福利待遇跟編外人員有著不小的差別。更讓編制外人員眼紅的是，編制能夠解決很多錢解決不了的問題，比如戶口。那么，一旦取消編制后，戶口、補(bǔ)貼等問題又將怎么解決呢？
傳統(tǒng)的編制附帶身份屬性及福利屬性，如北京市政策規(guī)定，提供給事業(yè)單位的北京戶口指標(biāo)，只能用于編制內(nèi)人員，上海市養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，超出編制限額的人員不能按照事業(yè)單位職工身份退休，諸如此類的政策規(guī)定為編制附加了更大價(jià)值。
取消編制后，新進(jìn)教職工的戶口、養(yǎng)老、社保、醫(yī)療等問題如何作出合理的政策規(guī)定，需要有關(guān)部門出臺(tái)相關(guān)文件。
事業(yè)單位當(dāng)然不能成為“養(yǎng)懶漢”“混日子”的地方。推進(jìn)事業(yè)單位改革，精簡(jiǎn)事業(yè)單位編制，既是為了減輕財(cái)政供養(yǎng)壓力，又要提高公益服務(wù)的效率和水平。
但改革應(yīng)該充分考慮被改革單位的利益問題，不能讓有編制的人向沒編制的人看齊，而應(yīng)讓沒編制的人在改革后也和以往有編制的人一樣幸福。
政策是好政策，關(guān)鍵是在政策實(shí)施的轉(zhuǎn)擋期、空窗期和陣痛期，把握好政策實(shí)施的節(jié)奏和相關(guān)政策的配套落實(shí)，把政策的正能量充分展現(xiàn)出來，把政策實(shí)施可能帶來的負(fù)面影響盡量減少。
簡(jiǎn)政放權(quán)、減員增效、差異對(duì)待
于鋒（某中央金融企業(yè)人力資源部經(jīng)理）
如果醫(yī)生、教師的薪酬收入不足以保證其及家人過上相對(duì)體面的、社會(huì)中等條件的生活，比較容易導(dǎo)致三個(gè)現(xiàn)象：一是隊(duì)伍不穩(wěn)定，離職率高；二是滋生腐敗；三是“懶政”或不作為。
從人力資源管理的角度來說，即是激勵(lì)不足，導(dǎo)致組織成員的行為背離組織利益，或是自我邊緣化（懶政）或是侵害組織利益（腐敗）。
公務(wù)員連同類似屬性的事業(yè)單位工作人員的薪酬水平，是與國(guó)家行政體制改革、政府職能轉(zhuǎn)變、財(cái)政收入水平、事業(yè)單位改制等重大問題相掛鉤的復(fù)雜問題。
當(dāng)前公務(wù)員和事業(yè)單位工作人員的收入確實(shí)存在兩個(gè)重大問題：一是與外部相比缺乏“競(jìng)爭(zhēng)性”，二是內(nèi)部缺乏相對(duì)“公平性”。兩個(gè)問題相互影響，相互制約。
公務(wù)員和事業(yè)單位工作人員的薪酬水平奉行最初級(jí)的簡(jiǎn)均主義，完全基于工作年限、職務(wù)等級(jí)等因素而定，沒考慮到崗位、專業(yè)水平、績(jī)效、工作環(huán)境和強(qiáng)度的差異，加上沒有完全建立起能進(jìn)能出、能上能下的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，導(dǎo)致冗員多、效率低、人浮于事，財(cái)政負(fù)擔(dān)重，這些原因綜合起來導(dǎo)致公務(wù)員的薪酬收入缺乏“競(jìng)爭(zhēng)性”。
