發布時間：2023-03-15 15:04:53
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的醫療事故處理條例樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
在昨天召開的“中美醫療責任保險學術研討會”上，衛生部醫政司醫院管理處張宗久表示，新《條例》實施后，將使醫患雙方的權益得到更好的保護。但目前迫切的問題是，如何建立起一套好的責任保險體系，一方面使醫療風險得到有效的分擔，另一方面也保證對患者的賠付落到實處。張宗久稱，現在有關部門正在與中國人保、太平洋、平安等國內實力較強的保險公司積極接洽，就保險產品的費率等問題進行探討，以滿足醫療機構及患者的需求。
事實上，國內人保等財產險公司早在幾年前就開發了醫療責任險，但是這一險種在市場上的推廣情況卻并不理想。根據中國人保北京分公司提供的數據，該公司自2000年6月開始在北京地區推出醫療責任險以來，共有10家醫療機構投保，保費收入300萬元；共計處理賠案25件，已支付的賠款為80萬元，平均每起賠案的賠款為3.2萬元。造成醫療機構投保率低的原因在于，過去對于醫療事故的補償較低，例如一級死亡事故的補償額僅為3000元。而醫療責任險屬于高費率險種，所以，在出現醫療爭議的情況下，醫院更愿意自掏腰包解決。
不過，新《條例》實施后醫療機構和醫務人員的保險需求將大大增加。首先，醫療事故從過去的三級增加到了四級，增加了“造成患者明顯人身損害的其他后果”一條，醫療事故的范圍明顯加大。同時，在《條例》中，明確規定了各級事故的11項賠償標準。另外，醫療事故的鑒定制度也發生了根本的變化。長期以來醫療技術事故鑒定一直由衛生行政部門進行，而今后將由醫學會進行，必然會減少有爭議的鑒定結果的數量。隨之而來的是，醫療機構支付的賠償費用可能會大幅提高。
美國霍頓集團職業責任保險部副總裁梅狄向記者介紹，在美國，醫療事故引發的賠償訴訟金額非常驚人。在霍頓集團過去處理的賠案中，有一起案例是孕婦在醫院生產時，孩子的胳膊受傷并留下殘疾，醫院必須為此支付300萬美元的賠償金。盡管國內對一般性賠償進行了封頂，但醫療機構仍有可能無法承擔高昂的賠償費用，運用商業保險手段規避風險成為了必然選擇。
【關鍵詞】條例；醫療費用；法律；經濟學
一、問題提出
為了更好的保護患者權益，解決“看病難，就醫難”的民生問題，提高醫療服務質量，2002年9月1日《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）取代了在醫療事故糾紛中使用了15年的《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》），開始正式實施。與原有的《辦法》相比，《條例》的相關規定及其司法解釋從更客觀的證據鑒定方式、更具體的賠償標準，以及“舉證倒置”的舉證原則幾個方面給醫療事故當事人提供了訴訟上的便利，取消了過去醫療糾紛行政處理的方式，在一定程度上刺激了醫療訴訟案件，激化了醫患之間的關系（肖柳珍，2008）。
由于存在醫療事故訴訟的威脅，懲罰醫療不當的制度會激勵醫生實施額外的檢查項目，并最終成為推動醫療費用爆炸性增長的部分原因（Reynolds， Rizzo， and Gonzalez 1987； OTA 1993， 1994）。事實上，醫療服務提供者的過度醫療行為在事后往往難以鑒定，這給了他們更大的動機對患者進行過度地治療（Cooter and Ulen 1986； Craswell and Calfee 1986）。實施防御性醫療可能會對病人的健康造成損害，因為醫療事故的處罰責任可能會導致醫生采取有害的治療或者放棄高危的病人，轉而醫治風險較低的病人。因此防御性醫療是制定相關政策與制度所必須謹慎考慮的（Sloan， Mergenhagen， and Bovbjerg 1989）。《條例》對醫療服務提供者行為的約束可能導致醫生或醫院潛在訴訟成本和風險的提高，進而改變醫生行為，醫生進行防御性醫療，將有可能增加的醫療糾紛成本通過“大處方”，“過度檢查”的方式轉嫁到患者身上，提高患者的醫療費用。
二、相關文獻綜述
1.醫生行為與醫療費用
劉學，史錄文（2005）通過對6家大型國有綜合醫院的案例研究，從決策權分配、業績評估和績效激勵政策三個角度探索醫療費用上漲與醫德醫風下降的原因。王箐，魏建（2012）構建博弈模型分析患者呼吁在約束醫生行為方面的作用，并分析了患者退出對醫生行為的影響。研究發現：只要患者的“退出”、“呼吁”成本低于某一水平，患者的“退出”和“呼吁”能夠約束醫生欺騙患者的行為。作者認為新醫改方案尚缺乏對醫生行為良性激勵的安排。醫生缺乏足夠的激勵參與以“公益性”為核心的公立醫院改革，這成為公立醫院改革的一大絆腳石。杜治政（2005）最優化的醫療首先應當是適度的醫療。最優化的醫療比適度醫療有更高的要求。在滿足人民的基本醫療、實行基本醫療保險過程中， 我們更應當提倡適度醫療。王諾，王靜（2005）認為醫療服務價格的上升導致醫療費用的上升。服務價格上升的兩個方面為成本推動和誘導需求；在成本中又分為勞動力支出與以醫療設備為主的醫療費用支出，并且購買醫療設備和醫療用品等非勞動支出的影響是主要原因。劉西國，劉毅，王健（2012）通過對國外最新研究成果的回顧，并結合我國1998年～2010年共13的面板數據，應用多元回歸分析發現：城市化導致醫療費用上升，而規制能降低醫療費用；但和傳統理論不同的是，我國人均收入水平的提高和人口老齡化對醫療費用的上升影響很小，醫療保險甚至抑制了醫療費用的上漲。
2.法律對醫療費用的影響
曾智慧（2012）認為過度醫療存在違約責任和侵權責任的競合，是一種侵權。肖柳珍（2011）研究發現美國醫療過失訴訟增加了美國健康保險的成本、減少了醫療服務的可及性，并對美國的醫療服務質量與醫療安全產生了負面影響。肖柳珍（2012）認為高發的訴訟頻率、高額的賠償金額、高昂的制度成本、有限的制度效果以及對醫療責任保險、健康保險和醫療服務提供者產生的負面影響是美國政府改革醫療過失訴訟制度的主要成因；防御性醫療是醫療服務提供者基于“經濟人”理論與預期效用理論的理性選擇。風險厭惡與預期效用最大化是防御性醫療的經濟學基礎。純粹的禁止性立法不足以制止防御性醫療，并建議我國應重視醫療過失訴訟制度對健康保險的負面影響，改革開放式的醫療過失訴訟制度，推進醫療損害賠償特別立法并適度限制賠償金的額度，對醫療過失訴訟制度的運用及醫療損害賠償的額度進行合理限制。劉琮，楊秀群，胡正路（2006）分析了防御性醫療行為在我國現行社會環境下存在的客觀必然性，探討了防御性醫療行為的研究方法，并通過德爾菲法初步給出了防御性醫療行為的調查思路。
綜上可見國內關于防御性醫療的研究都停留在感知意識層面，而其中關注法律政策如何改變醫生行為，并進一步激化防御性醫療的研究寥寥無幾。除了少出具備法學背景的學者從《條例》的司法界定的角度，或者結合一定經濟學理論進行描述的方法進行研究，還缺乏從經濟學專業的角度，構造防御性醫療的經濟學微觀基礎，并用實證的方法捕捉到《條例》的出臺是否影響了我國醫療費用支出，促成了醫療費用更快速的增長，并且量化這種影響的大小。
參考文獻：
[1]肖柳珍.《條例》與《辦法》時期的醫療糾紛訴訟機制的比較研究[J].中國醫藥指南，2008年6月第6卷第6期.
[2]劉學，史錄文.醫療費用上漲與醫德醫風下降：組織架構變革角度的解釋[J].管理世界，2005年第10期.
【中圖分類號】d919、4,r05
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0001—0l
《醫療事故處理條例》(以下簡稱為《條例》)是處理
醫療事故的行政法規。最高人民法院《關于參照(醫療
事故處理條例)審理醫療糾紛民事案件的通知》(法
『20__]20號)規定：“條例實施后發生的醫療事故引起
的醫療賠償糾紛，訴訟到法院的，參照條例的有關規定
辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾
紛，適用民法通則的規定。”因此《條例》在醫療事故引
起的醫療賠償糾紛中必將起到應有作用。但《條例》中
的有關鑒定費承擔的規定在適用上尚需探討
《條例》第34條規定“醫療事故技術鑒定，可以收
取鑒定費用。經鑒定，屬于醫療事故的，鑒定費用由醫
療機構支付；不屬于醫療事故的，鑒定費用由提出醫療
事故處理申請的一方支付。”據此，有可能出現醫療機
構申請鑒定結論為不構成醫療事故，醫療機構反而要
承擔鑒定費的情形。作者認為，這種情形不符合《條例》
的本義和有關法律原則。首先，《條例》規定：“不屬于醫
療事故的．鑒定費用由提出醫療事故處理申請的一方
支付”．提出醫療事故處理申請的一方與提出醫療事故
鑒定申請的一方。含義是不同的。提出醫療事故處理申
請的一方．應當是指提出醫療事故的醫療糾紛，要求有
關機關按程序法和實體法解決醫療事故糾紛的一方．
一般情況多為患方；而提出醫療事故鑒定申請的一方，
應當是指對醫療事故糾紛事件是否構成醫療事故．按
程序法提出進行醫療事故鑒定的一方，既可以是醫方．
也可以是患方。這樣解釋．醫療事故糾紛事件，經鑒定
不屬于醫療事故的，不論誰提出醫療事故鑒定申請．鑒
定費用都應當由提出醫療事故處理的一方承擔．多由
患方承擔。這應該是條例的本意，也是符合法律原則
的。法律在對醫療民事糾紛的處理．采取的是過錯責任
原則。醫療機構在醫療服務行為中存在過錯而承擔民
事責任，若不存在過錯就不應該承擔民事責任。如果患
方對一個不存在醫療過錯的醫療行為．提出醫療事故
爭議．經法定鑒定部門鑒定該醫療行為不存在過錯，那
么患方的行為就存在過錯．由此過錯引起的醫療事故
的鑒定費用，應該由患方支付，這符合民法過錯責任原
則的要求。否則，經法定鑒定部門鑒定該醫療行為不存
在過錯，鑒定費用由醫療機構承擔．對醫療機構是不公
平、不公正的；同時，也鼓勵了濫訴．將醫療訴訟風險完
全強加給醫療機構，從而破壞了醫療秩序，損害醫療機
構的合法權益。這與《條例》第1條“為正確處理醫療事
故，保護患者和醫療機構及醫務人員的合法權益，維護
醫療秩序，保障醫療安全．促進醫學發展”的立法目的
相違背。
患方提出醫療事故處理申請后，醫療機構要按法定
程序進行認真處理，提供相應證據，聘請律師參加訴訟．
由此必然付出大量的人力、財力 若經法定鑒定部門鑒
定該醫療行為不存在過錯，不構成醫療事故，實質是依
法保護了自己的合法醫療行為，其已經無辜地付m了很
大的代價。這一點在法律上，并沒有保護醫療機構的合
法權益。醫院無辜的支出沒有得到補償。根據公平、公正
的原則．有過錯方應當承擔由此而支付的所有款項．這
樣也才符合訴訟風險承擔原則和訴訟經濟原則。
醫療事故鑒定費用，是解決醫療事故爭議進行醫
療事故鑒定必須支付的費用。如果從照顧患方m發，先
由醫療機構墊付．待做出鑒定結論后，如果認為醫療機
構不存在過錯、不構成醫療事故，冉由法院判決由患方
支付，醫療機構拿到一紙生效判決。這種情況下往往患
方不履行判決，也不配合法院強制執行，醫療機構拿不
到墊付的鑒定費用，兇而醫療機構成為最終的受害方。
如果先由患方墊付．待鑒定結論認為醫療機構存在過
錯、構成醫療事故，法院將按有關法律判決，由醫療機
構承擔包括醫療事故鑒定費用在內的賠償費用．醫療
機構多能夠主動履行義務，即使醫療機構不能夠主動
履行義務．患方申請法院執行也能得到賠償。有鑒于
此，按訴訟風險承擔原則和公平原則，醫療事故鑒定是
醫患雙方的事，醫患雙方都應當預交醫療事故鑒定費
用．最后待鑒定結論出來，由有過錯一方承擔，將另一
方的鑒定費退還，是應當提倡的。
關于《醫療事故處理條例》中醫療事故鑒定費用的
承擔及實現，在現實中，對醫療機構來講存在困惑．希
第二條衛生行政部門應當建立健全醫療事故報告制度。
醫療機構應當建立健全重大醫療過失行為和醫療事故報告制度。
第三條醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。報告的內容包括：
（一）醫療機構名稱；
（二）當事醫務人員的姓名、性別、科室、專業、職務和/或專業技術職務任職資格；
（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；
（四）重大醫療過失行為發生的時間、經過；
（五）采取的醫療救治措施；
（六）患方的要求；
（七）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。
第四條重大醫療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現人身損害的，醫療機構應當立即向所在地縣級衛生行政部門報告，地方衛生行政部門應當立即逐級報告至衛生部；中醫、中西醫結合、民族醫醫療機構發生上述情形的，還應當同時逐級報告至國家中醫藥管理局。報告的內容包括：
（一）醫療機構名稱；
（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；
（三）重大醫療過失行為發生的時間、經過。
第五條醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的，醫療機構應當自協商解決之日起7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：
（一）雙方當事人簽定的協議書，載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級、醫療過失行為責任程度以及協商確定的賠償數額等；
（二）協議執行計劃或執行情況；
（三）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；
（四）醫療機構整改措施；
（五）對當事醫務人員的行政處理建議；
（六）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。
第六條醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的，醫療機構應當在協商（調解）解決后7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：
（一）醫療事故技術鑒定書；
（二）雙方當事人簽定的協議書或行政調解書，載明協商確定的賠償數額；
（三）雙方當事人簽定的或行政調解達成的協議執行計劃或執行情況；
（四）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；
（五）醫療機構整改措施；
（六）對當事醫務人員的行政處理建議；
（七）省級衛生行政部門規定的其他內容。
第七條醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫療機構應當自收到生效的人民法院調解書或者判決書之日起7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：
（一）人民法院的調解書或判決書；
（二）人民法院調解書或判決書執行計劃或者執行情況；
（三）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；
（四）醫療機構整改措施；
（五）對當事醫務人員的行政處理建議；
（六）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。
第八條省、自治區、直轄市衛生行政部門應當將上一年度本轄區內發生醫療事故的有關情況匯總，于3月31日前上報至衛生部（見附表）；其中中醫、中西醫結合、民族醫醫療機構發生的醫療事故，也按附表要求匯總后報國家中醫藥管理局。上報的內容包括：
（一）按醫療事故等級統計的醫療事故數量；
（二）按醫療事故等級和解決途徑（雙方當事人協商、行政調解和民事訴訟）統計的醫療事故數量；
（三）按醫療事故等級和醫療過失行為責任程度統計的醫療事故數量；
（四）按醫療事故等級和首次鑒定、再次鑒定、中華醫學會組織鑒定統計的醫療事故數量；
（五）按醫療事故等級和醫療機構類別統計的醫療事故數量；
（六）按醫療事故等級統計的醫療事故賠償總金額，個案最高賠償金額、最低賠償金額；
（七）按醫療事故等級和行政處理方式統計的對醫療機構的行政處理情況；
（八）按醫療事故等級和行政處理方式統計的對醫務人員的行政處理情況；
（九）衛生部規定的其他內容。
第九條衛生行政部門違反《醫療事故處理條例》和本規定的，按照《醫療事故處理條例》第五十四條的規定處理，并予以通報。
第十條醫療機構違反《醫療事故處理條例》和本規定的，按照《醫療事故處理條例》第五十六條的規定處理，并予以通報。
第十一條省、自治區、直轄市衛生行政部門可以根據本規定確定本轄區醫療事故的報告內容、程序和時間。
律師同志:
一男性患者由于長了甲狀腺瘤,在醫院靜脈全麻下做了甲狀腺瘤摘除手術。手術后他被送進重癥監護病房。當天下午,患者從麻醉狀態中蘇醒過來,他的手腳能夠正常動作而語言也沒什么異常。傍晚時分,患者感到嗓子發緊,其妻馬上找來值班護士,護士認為病人小題大做,說了句風涼話就離開了。又過了半小時,患者呼吸困難,一位來探視的朋友見狀不妙馬上找到了當晚值班的醫生,說明了患者的緊急情況。醫生卻動也沒動地說:“別急,再觀察觀察。”不一會兒,患者的呼吸已經相當困難,可病房里既沒有醫生也沒有護士,值班室內護士正與人玩撲克,家屬百般懇求,護士才來到病房。此時,患者面部青紫,呼吸微弱,突然,患者坐了起來,牙關緊咬,雙目圓瞪,四肢抽搐。護士這才意識到問題的嚴重,趕緊去找醫生。待醫生趕到的時候,患者已經停止了呼吸。在萬分緊急的情況下,趕來急救的重癥監護病房主任來不及戴上無菌手套,就果斷撕開刀口,從里面掏出一塊拳頭大的血腫,才使患者恢復了呼吸。但由于窒息時間過長,造成患者腦細胞大量死亡,成了植物人。
事故發生后,醫療事故鑒定組織的專家教授,做出了醫療事故鑒定結論。該結論認為,由于醫護人員未盡職盡責,喪失了搶救時機,造成血腫壓迫氣管窒息,致使患者缺氧性腦病(植物人)的發生,屬于醫療事故。根據該結論確認的醫療事故等級,給予負有責任的值班醫生和護士行政處分,并對患者進行賠償。
律師解答:
國務院于2002年4月4日了《醫療事故處理條例》,該條例于當年9月1日開始實施。《醫療事故處理條例》根據醫療行為對患者人身造成的損害程度,把醫療事故劃分為四級:一級醫療事故,即造成患者死亡、重度殘疾的;二級醫療事故,即造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的;三級醫療事故,即造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的;四級醫療事故,即造成患者明顯人身損害的其他后果的。《醫療事故分級標準(試行)》的規定,一、二、三級醫療事故又可以分為幾等。
劃分醫療事故的等級具有以下幾方面的意義:
(1)醫療事故等級的劃分影響著對患者的經濟賠償數額。《醫療事故處理條例》第49條規定,醫療事故賠償,應當考慮下列因素,確定具體賠償數額:(一)醫療事故等級;(二)醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度;(三)醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任。可見,在確定某一具體醫療事故的賠償數額時,首先要考慮醫療事故等級這一因素。
(2)醫療事故的等級還可以決定對醫療事故進行行政處理的機關。《醫療事故處理條例》第38條第2款規定,有下列情形之一的,縣級人民政府衛生行政部門應當自接到醫療機構的報告或者當事人提出醫療事故爭議處理申請之日起7日內移送上一級人民政府衛生行政部門處理:(一)患者死亡;(二)可能為二級以上的醫療事故;(三)國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。由此可見,對患者死亡和可能為二級以上的醫療事故的行政處理,應當由縣級衛生行政部門的上一級衛生行政部門處理。
(3)醫療事故的等級是衛生行政部門對發生醫療事故的醫療機構和有關醫務人員進行行政處罰的依據。《醫療事故處理條例》第55條規定,醫療機構發生醫療事故的,由衛生行政部門根據醫療事故等級和情節,給予警告;情節嚴重的,責令限期停業整頓直至由原發證部門吊銷執業許可證,對負有責任的醫務人員依照刑法關于醫療事故的規定,依法追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的,依法給予行政處分或者紀律處分。對發生醫療事故的有關醫務人員,除依照前款處罰外,衛生行政部門并可以責令暫停6個月以上1年以下執業活動;情節嚴重的,吊銷其執業證書。從以上法條的內容可以看出,醫療事故的等級,是決定醫療機構和醫務人員責任的重要因素。
本案中,有關機構確認了醫療事故等級,依據該醫療事故的等級,有關的直接責任人受到了行政處分,患者也可以依據該結論獲得相應的賠償。
在什么情況下,可以免除醫療機構及其醫務人員的告知義務?
律師同志:
某患者得了無法治愈的肝病,因病情加重住進某醫院治療。在醫院采取了一切可能的措施后,病情仍未減輕,后來患者的病情出現惡化。此時醫院剛剛研制出一種新的治療肝病的藥物,但這種新藥還沒有獲得批準,給患者使用可能喜憂參半。最后醫院決定對患者使用新研制的藥品進行治療,一方面可以救治患者,另一方面可以驗證新藥的療效。但是這個決定醫院既沒有告知患者,也沒有告知家屬。用藥半個月后患者的病情被控制住了,但卻出現了嚴重的腎損傷,經檢查確認,這是新藥產生的副作用。患者得知這個情況后,要求醫院對此承擔責任。但醫院認為,使用新藥是為了救治患者,沒有必要告知患者及其家屬。
律師解答:
在本案中,醫院認為其為了救治患者可以不告知使用新藥的情況是不正確的。一般而言,可以免除醫療機構及其醫務人員告知義務的情況包括:
(1)如果告知可能給患者本人導致不良影響,可不必向患者說明,《醫療事故處理條例》第11條規定,醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢;但是,應當避免對患者產生不利后果。《執業醫師法》第26條規定,醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情,但應注意避免對患者產生不利后果。
(2)由于情況緊急無法取得患者同意的。《醫療機構管理條例》第33條規定,醫療機構實施手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須取得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場,或者遇到其他特殊情況時,主治醫師應當提出醫療處置方案,在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。
(3)法律、法規的特別規定。如法律規定的對結核病采取的強制治療措施。
(4)即使不告知患者,患者也能知悉的傳統醫療、常規性醫療的固有危險。
(5)由于患者的體質特殊,無法預測的病情變化或不能控制的意外情形所導致的危害后果,不必告知。因為在這種情況下各種危害后果是難以預料的,所以不必告知。
(6)醫療行為的危險性極其輕微,發生的可能性極小,沒有必要告知。
(7)患者明確表示無須醫療機構及其醫務人員告知。也就是患者明確向醫療機構及其醫務人員表示無須告知,此時無須向患者說明具體的醫療行為。
從以上內容可以得知,在本案中,醫院是有義務告知患者使用新藥進行治療的情況的。另外,《執業醫師法》也規定,醫師進行實驗性臨床治療,應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。因此醫院的理由是不成立的。
一患者炒菜時，不慎將菜油濺到面部，立即在其丈夫的陪伴下趕赴社區醫院就診。恰逢周末，患者的丈夫找不到值班醫師，只找到了1位護士。護士說問題不大，下午再來吧。患者無奈回家，下午被燙傷的面部出現刺癢感，在紅斑上出現水皰。患者又趕到社區醫院，值班醫師隨手從抽屜里取出一個注射器，用針頭將水皰挑破，并開了很多口服抗生素，并未作其他外科處置。次日，患者面部發熱，挑破的部位流出黃色惡臭分泌物。患者連續服用抗生素但始終不見效果。第三天，患者高燒，被丈夫送到某市中心醫院，醫師對其面部進行碘伏消毒后，外敷了綠藥膏，同時靜脈點滴氧氟沙星注射液，經過?周的治療后痊愈，但面部有輕度色素沉著。患者認為社區醫院延誤了治療時機，其治療手段不規范，導致傷口化膿感染，遂向當地區衛生局提出申訴。
B評析 原規定屬“醫療差錯”
根據原《醫療事故處理辦法》的規定，“雖有診療護理錯誤，但未造成病員死亡、殘疾、功能障礙的”屬于“醫療差錯”。按照原《醫療事故處理辦法》的規定，醫療差錯是不屬于醫療事故的。依原《醫療事故處理辦法》的規定，“醫療差錯”和醫療事故的主要區別是造成的后果不同，“醫療差錯”所造成的后果屬一般性的，未達到導致病員死亡、殘疾、功能障礙的程度。可以說原《醫療事故處理辦法》把一些醫務人員違反規章制度造成患者一般人身損害的醫療過失行為排除在醫療事故之外，導致在實踐中造成患者一般人身損害的所謂“醫療差錯”，經過原鑒定體制下的醫療事故鑒定委員會鑒定不屬于醫療事故，而當受害人以侵權為由向法院時，經法院審判受害人往往能夠得到民事賠償，甚至是高額的或者巨額的賠償。
錯責任的專業判斷提出具體的建議。
【關鍵詞】審理；醫療糾紛；建議
【中圖分類號】d922．16；13913
【文獻標識碼l b
【文章編號】 1007—9297(20__)02—0109—03
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》以下簡稱
《民事證據規定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的
《醫療事故處理條例》施行，20__年1月最高人民法院下發了《最
高人民法院關于參照<醫療事故處理條例)審理醫療糾紛民事案
件的通知》。20__年3月召開的全國民事審判工作座談會，對審
理醫療糾紛案件提出了指導性意見。以上司法解釋、行政法規、
通知和指導性意見為我們正確審理醫療糾紛案件提供了依據。
一
、關于舉證責任問題
舉證責任是指訴訟當事人對自己提出的訴訟請求提供證據
加以證明的責任。舉證責任有兩層含義，即行為意義上的舉證
責任和結果意義上的舉證責任。行為意義上的舉證責任即就事
實主張加以證明的責任，結果意義上的舉證責任即就事實主張
如不能提供證據加以證明的則要承擔不利后果，這個不利后果
就是敗訴。【1]舉證責任的分配就是由哪一方當事人承擔舉證責
任。古羅馬時期，法學家們就提出了舉證責任分擔的兩條規則：
原告負有舉證責任而不盡舉證責任的，應做出被告勝訴的判決；
肯定者應負有舉證責任，否定者不負舉證責任。以后學者又在
這兩條規則的基礎上建立了多種學說，如消極事實說、基礎事實
說、法律分類要件學、推定事實說等等。舉證責任分配就是法律
對由何方當事人承擔舉證責任進行強制性分配，各種案件中舉
證責任分配的形式只有兩種，即要么由提出主張的一方對自己
的主張承擔舉證責任，即我們所稱的“舉證責任”正置，也就是
“誰主張、誰舉證”，這種舉證責任分配形式適用于大部分民事案
件；要么由否定主張的一方承擔舉證責任，如果其不能完成舉證
責任，就要承擔敗訴的后果，這種舉證責任分配形式即所謂的
“舉證責任倒置”，這種舉證形式只適用于法律規定的幾種特殊
侵權案件。舉證責任倒置是對舉證責任分配的特例，是把通常
由主張事實方負擔的舉證責任分配給對方。《民事證據規定》較
為明確地規定了各種特殊侵權糾紛案件中雙方當事人各自應承
擔的舉證責任，在適用舉證倒置規則時，還應當特別注意并不是
所有案件事實都“倒置”給對方證明，主張事實方必須對與案件
有關的基礎事實負舉證責任。法官應當按照舉證責任倒置的一
般原理，遵循公平正義的司法理念，發揮司法的能動主義特征來
合理分配舉證責任~t2 3
1．舉證責任分配的一般原則— — 原告(患者)就存在醫療關
系和醫療損害結果舉證，被告(醫療機構)就醫療行為與損害結
果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯舉證。因醫療行為引
起的侵犯訴訟，實行因果關系推定和過錯推定。【3 醫療侵權行為
的構成包括醫療機構及其醫務人員實施了醫療行為、具有人身
損害后果、醫療行為與損害后果有因果關系、醫療機構及醫務人
員主觀上有過錯四方面要件，《民事證據規定》對醫療機構的舉
證責任的規定是：“因醫療行為引起的侵權訴訟由醫療機構就醫
療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔
舉證責任。”因此，根據醫療侵權行為的構成要件和上述規定，在
醫療侵權糾紛案件中，患者應負責對醫療關系與損害結果存在
舉證，醫療機構應負責對醫療行為與損害結果之間不存在因果
關系及不存在醫療過錯舉證。也就是說，如果患者不能證明醫
療關系或醫療損害結果存在，應依法駁回；如果醫療機構認
為自己的醫療行為與損害事實之間沒有因果關系，或沒有過錯，
應該舉證，從而因果關系推定或過錯推定，否則因果關系或
過錯推定成立。實際上，醫療機構只要證明一個推定不成立，即
只要有一個侵權構成要件不成立，侵權責任就不能成立，就能夠
除其全部賠償責任。1．4 j
2．醫療機構可以用提供病歷資料、醫學文獻等履行舉證義
務，以證明醫療行為和損害后果之間不存在因果關系及不存在
醫療過錯，不應強求醫療機構用鑒定結論證明。《民事證據規
定》規定因醫療行為引起的侵權訴訟，實行因果關系推定和過錯
推定，但并沒規定醫療機構必須用鑒定結論證明自己沒有過錯。
《民事證據規定》通過舉證責任的倒置規定了因果關系推定和過
錯推定原則，沒有對醫療機構證明因果關系推定和過錯推定不
成立的方式、形式或標準作出規定。病歷資料、醫學文獻與鑒定
結論同為證據，只要這些證據有足夠的證明力，能夠證明醫療機
構的醫療行為和損害后果之間沒有因果關系和不存在過錯，即
應視為醫療機構履行了全部舉證義務。鑒定不是確認因果關系
和過錯的必經手段，不少醫療糾紛案件實際根本不需鑒定，即可
通過審查病歷資料作出判斷。例如，青霉素引起的過敏性休克
是否依用藥規范做了藥敏實驗，特殊治療是否盡了說明義務等
等。
3．醫療機構提供的病歷資料、醫學文獻不足以證明自己的
醫療行為和損害后果沒有因果關系及不存在過錯時，醫療機構
負申請鑒定的責任。有無過錯或有無因果關系是解決醫療糾紛
的核心，而有無過錯或有無因果關系的認定屬于醫學領域的專
門性問題，多數情況下法官難以直接判斷，通常需要委托鑒定。
《民事證據規定》第25條規定：“對需要鑒定事項有舉證責任的
當事人，在人民法院指定的期限內無正當理由不提出鑒定申請
或不預交鑒定費用或拒不提供相關材料，致使案件爭議的事實
無法通過鑒定結論予以認定的，應當對該事實承擔舉證不能的
法律后果”。第16條規定：“除本規定第十五條規定的情形外，
人民法院調取收集證據，應當依據當事人的申請進行”。從以上
規定中可以看出，申請鑒定是舉證責任的內容，因此，根據舉證
倒置原則，當醫療機構提供的病歷資料、醫學文獻等不足以 證明
無因果關系和無過錯時，由醫療機構承擔申請鑒定的責任。如
果醫療機構不提出鑒定的申請，即可能導致法官無法認定案件
事實，法官即有理由基于因果關系和過錯推定原則，判決醫療機
構承擔舉證不能的后果(20__年11月，西安市蓮湖區人民法院
就一起醫療侵權糾紛，因醫院不申請鑒定，判決醫院敗訴)。需
要強調的是當出現需要通過鑒定證明而醫療機構不申請的情形
時，法官應當充分釋明，促使醫療機構提出鑒定申請。
4．當醫療機構通過提供病歷資料、申請鑒定等完全履行了
舉證責任后，患方仍有異議，此時應當發生舉證責任轉移，由患
方就有無因果關系和有無過錯舉證。從醫療侵權糾紛案件中的
四個構成要件和關于舉證倒置的規定中可以看出，醫療機構只
對其執業范圍的醫療行為舉證，當醫療機構窮盡了法律規定的
舉證責任后，患方仍有爭議的，應根據公平、合理的原則，發生舉
證責任轉移，由患方就醫療行為和損害后果存在因果關系和存
在醫療過錯舉證。在醫療行為之外造成患者人身損害的因素和
可能性太多，很多因素確實是醫療機構不可能控制和把握的，要
求醫療機構“繼續舉證”顯然不妥。_5 例如，患者出院后出現的損
害后果是醫療行為造成還是院外損傷所致的爭議，如果醫療機
構通過病歷、鑒定等證明了損害后果與醫療行為無關時，即應發
生舉證責任轉移，由患方舉證否定醫療機構的證據，而不應苛求
法律與醫學雜志20__年第11卷(第2期)
醫療機構再次或繼續證明是院外損傷；再如，醫療機構申請鑒定
后，鑒定結論證明醫療機構不存在過錯，而患方仍主張醫療機構
存在過錯，此時，舉證責任(如申請重新鑒定的責任)應由患方承
擔。
5．醫療機構涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，導致認定醫
療損害的因果關系及過錯要件的證據不存在或證據不足的，應
由醫療機構承擔不利后果。《民事證據規定》第2條規定：“當事
人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請示
所依據的事實有責任提供證據/！/加以證明。沒有證據或證據不足
以證明當事人有責任提供證據加以證明的，由負有舉證責任的
當事人承擔不利后果。”病歷資料是證明醫療機構醫療行為及病
人病情的主要證據材料，且是進行技術鑒定的主要依據，如果醫
療機構損壞或丟失了該證據材料，導致案件事實無法認定或不
能鑒定，醫療機構應當對此承擔不利的后果。
6．醫療機構申請鑒定后，由于患方不配合導致鑒定不能進
行的，由患方承擔舉證責任或不利后果。《醫療事故技術鑒定暫
行辦法》第38條規定：“因當事人拒絕配合，無法進行醫療事故
技術鑒定的，應當終止本次鑒定。”《人民法院司法鑒定暫行規
定》第23條規定：“具有下列情形之一的可終結鑒定：?? 、(二)
被鑒定人或受檢人不配合檢驗，經做工作仍不配合的”醫療糾紛
案件實行舉證倒置原則，申請鑒定并通過鑒定結論證明自己不
存在過錯是醫療機構的責任。但是當醫療機構申請了鑒定，而
由于患方不配合鑒定活動，致使醫療機構不能通過獲取鑒定結
論證明自己無過錯時，仍由醫療機構承擔舉證不能的后果顯然
有失公平。此時，應責令妨礙舉證行為的當事人(患者)承擔舉
證責任或不利后果。
二、關于醫療事故賠償問題
縱觀《條例》及《醫療事故分級標準(試行)》，雖然構成醫療
事故的醫患糾紛事件范圍較以往有了明顯擴大，規定更趨合理，
但仍有一些醫患糾紛事件不構成醫療事故，按《條例》規定醫療
機構有不承擔賠償責任，但依據民法過錯責任歸責原則，醫療機
構應當承擔賠償責任。這里的區別在于，在法律上決定醫療機
構是否承擔責任的標準是過錯和因果關系標準，而《條例》中的
標準則是過失和違法標準。前者的范圍顯然比后者要寬泛得
多，不僅包括行為人有故意行為，也包括行為雖無違法但確有過
錯，并且給患者造成了損害事實，而行為與損害事實之間有因果
關系的情況。_6 j上述兩種情形應適用不同的法律規定，確定賠償
標準：
1．經鑒定構成醫療事故的案件，應當根據《醫療事故處理條
例》確定賠償標準。1992年最高人民法院(92)民他字第13號
《關于李新榮訴天津市第二醫學院附屬醫院醫療事故賠償一案
如何適用法律的復函》明確答復醫療事故案件參照《民法通則》
和《醫療事故處理辦法》審理后，全國法院一般都根據《民法通
則》第119條確定賠償標準。去年頒布的《醫療事故處理條例》
第50條對醫療事故賠償標準有21項規定，這個規定使醫療事故
賠償標準有了具體的依據，改變了過去《醫療事故處理辦法》中
的一次性象征性補償的做法，提供了賠償標準。但是《醫療事故
處理條例》規定的賠償標準仍然與以往實踐中依據《民法通則》
掌握的標準相差很多。今年元月，最高人民法院下發的《最高人
民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理醫療糾紛民事案件的
通知》對此問題進行了明確：“條例施行后發生的醫療事故引起
法律與醫學雜志20__年第11卷(第2期)
的醫療賠償糾紛，訴至法院的，參照條例的有關規定辦理。”因
此，今后構成醫療事故訴至法院的案件，應當參照《醫療事故處
理條例》第50條的規定確定賠償標準。
2．經鑒定不構成醫療事故，但醫療機構確有過錯，并造成相
應損害的，按過錯責任歸責原則，醫療機構應當承擔相應的責
任，并根據《民法通則》第119條確定賠償標準。《醫療事故處理
條例》第49條規定：“不構成醫療事故的，醫療機構不承擔賠償
責任”這一規定和《民法通則》第106條和119條相抵觸，根據兩
個法效力高低和上位法與下位法之間適用上位法的原則，條例
中關于不構成醫療事故不承擔賠償責任規定無效。對于這種情
況，應當根據《最高人民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理
醫療糾紛民事案件的通知》中“因醫療事故以外的原因引起的其
他醫療賠償糾紛，適用《民法通則》的規定”及全國法院民事審判
工作會議的“對于鑒定機構認為不構成醫療事故，但經審理能夠
認定醫療機構確實存在民事過錯，符合民事侵權構成要件的，應
當根據《民法通則》等法律關于過錯責任的規定，確定醫療機構
應當承擔的民事責任”的精神辦理。
三、醫療侵權糾紛中過錯責任的專業判斷問題
對于鑒定機構認為不構成醫療事故的，法官要審查判斷是
否存在醫療過錯問題；患者提交的醫學論斷或申請專業知識的
人員出庭說明。《民事證據規定》第61規定：“當事人可以向人
民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門
性問題進行說明。”以證明醫療機構存在過錯時，法官也要做出
審查判斷。對于上述兩種情形，可用下列方式解決，以獲取專業
方面的判斷意見：
1．根據《人民法院司法鑒定工作暫行規定》第15條的規定，
交由人民法院司法 鑒定機構進行文證審查，提出采信方面的建
議或專業意見。
2．咨詢專家。
3．根據《最高人民法院關于參照(醫療事故處理條例)審理
醫療糾紛民事案件的通知》和《人民法院對外委托司法鑒定管理
規定》組織專家，就醫療過錯問題進行鑒定。
參考文獻
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[6]田斌榜．質疑“不屬醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”．法律與醫
關鍵詞：醫療損害賠償；法律實務；分析研究
近年來，由于我國醫療制度的改革推進和公民法律意識的增強，各類醫患糾紛日益增加，所涉及的醫療損害賠償訴訟的相關民事案件也呈上升趨勢。然而，在相關醫療損害賠償法律制度中的內容和規定不統一、社會媒體輿論觀點不一致、司法實踐操作也是“五花八門”，加大了我國醫療損害賠償案件的處理難度。醫療損害賠償通過對醫療損害的概念進行界定，通過確定醫療損害賠償民事責任予以受害者賠償，對于醫方和患方的利益關系能夠進行有效調整，有利于和諧醫患關系的構建。因此，要不斷修正和完善我國醫療損害賠償法律制度，推進我國醫療損害賠償法律機制的公正與合理。
1 我國醫療損害賠償的概念
關于我國醫療損害賠償，一般認為是指醫療單位在治療和護理的過程中，由于醫務人員在治療和護理過程中的過失，直接導致患者出現組織器官損傷、身體部位殘廢或有功能、甚至于出現死亡，患者和患者家屬有權向醫療單位請求相應賠償[1]。
對于醫療損害賠償的發生，必須要滿足以下條件：一是存有醫療損害發生行為，也就是說，引起患者出現身體上或者是精神上的問題確實是醫務人員的原因引起的；二是患者或患者家屬確實提出了相應損害賠償的要求，患者由于醫療行為的責任導致發生損害而提出具體的賠償請求。
2 我國醫療損害賠償法律適用的現狀和存在的問題分析
1.鑒定模式的雙向化
醫療損害賠償對于專業性的要求較高，特別是法律知識、醫療知識等方面，如果是不具備專業知識的當事人那就很難用法律去解釋整個醫療案件的發生。盡管我國相關法律部門有依據醫療損害賠償制度設置了相關法律機構，并由該法律機構進行相應的醫療損害賠償舉證工作，對我國醫療損害賠償制度確實起到了科學性和專業性的作用。然而，當前我國法律機構在設置過程中出現雙向化的現象，司法鑒定機構、醫學部門等鑒定數據會出現有混亂現象，使得法院對鑒定的數據和信息無法做出準確的判斷。
2.法律案由的不規范
當前我國相關部門對于醫療損害賠償的問題會依據醫療事故分成兩大類，一類是符合醫療損害賠償的情形，則相應要依據《醫療事故處理條例》對發生醫療損害賠償情形作出相應的處理和解決方案；另一類不符合醫療損害賠償的情形，那么可以依據民事訴訟法等內容作相應處理。然而，這種醫療損害賠償法律案由的不規范性，最終結果會導致法律使用的兩極化，特別是依據民事訴訟法的處理結果對于賠償數量要求會更高，導致醫療損害賠償產生較大的負面影響[2]。
3.適用法律的不科學
醫療事故處理的相關法律法規明確規定了患者在處理醫療損害賠償的過程中，有權對處理的過程進行監督和進行詳細的了解。由于患者在醫療過程中都會有身體、精神上的功能，醫務人員對于患者進行治療是處于一種具有一定風險性的狀態下工作的，難免會有很多不確定因素或者是意外狀況的發生。在患者病情在當前科學技術水平條件下無法醫治而出現身體或精神損害的這種情況下，和由于醫療單位在我國都屬于公益性質，醫院對于患者不存在選擇權利，對于醫療損害賠償的關系界定并沒有明確的規定，特別是一些高危病重患者醫治時間的不及時，很容易造成醫療事故的發生，而且實踐界定的難度也非常大[2]。
3 醫療損害賠償法律實務適用的具體體現
當前我國在醫療損害賠償的法律法規主要有《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《消費者權益保護法》，以下將對醫療損害賠償法律實務的適用性進行相應探討。
1.《醫療事故處理條例》
我國為了更有效地解決醫療事故的發生，處理醫療損害賠償，緩解醫患矛盾，維持和諧社會關系，相繼出臺《醫療事故處理辦法》以及《醫療事故處理條例》，以及其他的像《醫療機構病例管理規定》、《醫療機構管理條例》等法律法規。通過《醫療事故處理條例》對于醫療事故的概念、醫療損害的責任、醫療賠償的范圍進行了明確的界定，對醫療損害的相關事項進行了重新詮釋，擴大了患者的權利，更加體現了患者的權益維護[3]。而且《醫療事故處理條例》相較于《民法通則》，排除了故意造成醫療損害的賠償責任，明確規定了只有醫務人員的過失所造成患者的人身損害事故才屬于醫療損害賠償范圍，不屬于醫療事故的醫療單位不承擔相應的賠償責任。
2.《民法通則》
在《民法通則》中有關于違反合同和不履行義務的應當承擔民事責任、侵害公民造成傷害的應當賠償醫療和其他費用。在具體的處理過程中，由于《民法通則》和《醫療事故處理條例》之間存在著內容上的沖突，二者之間的適用問題依然存在[4]。比如說，在實務操作中有由于醫療事故之外的原因所引起的其他醫療損害糾紛存在著理解上不統一的問題，有的認為構成醫療事故的則按照規定進行賠償，沒有構成醫療事故的適用《民法通則》確定賠償標準；有的認為要依據《民法通則》的過錯責任原則對是否有構成民事侵權責任進行確定，而在賠償標準選擇上則依據《醫療事故處理條例》進行界定；有的認為如果《醫療事故處理條例》賠償過低的話，那么就適應《民法通則》。
3.《消費者權益保護法》
在我國《消費者權益保護法》中有規定，消費者所購買的產品和服務在使用過程受到法律的保護，經營者在提品和服務的過程中造成消費者出現身體傷害、精神傷害的需要承擔醫療費用、誤工費用、精神損失費用等，如果情節嚴重、構成犯罪的還需要承擔相應的刑事責任[5]。從目前醫療損害賠償的研究現狀來看，對于醫療損害賠償是否適用于《消費者權益保護法》還具有一定的爭議性。有專家認為醫療損害賠償適用于《消費者權益保護法》，因為患者在醫療過程中也是購買了醫療單位的醫療服務，如果出現損害的話有權對提供醫療服務的醫療單位尋求賠償，通過《消費者權益保護法》患者才能獲取更高的賠償，更好地維護患者的權益；有的專家則認為醫療損害賠償不適用與《消費者權益保護法》，畢竟在《消費者權益保護法》中有些“假一賠十”的賠償力度過于嚴重，不利于緩解緊張的醫患關系。從法律上來說，患者不是真正意義上的生活消費，而且從性質上來看，醫療單位是屬于公益性質的機構，其目的不是為了盈利，這與以盈利為目的的企業是有著本質區別的[6]。當然，在未來，當醫學技術進入美容、保健等生活領域中，一些美容整形醫院、保健養生院性質的界定值得更深入探討，《消費者權益保護法》的適用有更廣闊的研究空間。
4 結語
總而言之，醫療行為的對象是廣大患者，醫療損害賠償關系到每個人的切身利益。所以說，要加強對醫療損害賠償行為的分析和研究，通過法律機制的完善為保障廣大患者權益、和諧醫患關系提供依據。
參考文獻
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