發布時間：2023-03-15 15:04:19
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的兒保醫生論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
1病歷檔案數據庫的特點
(1)病歷檔案數據庫實現了對醫療診治過程以及相關數據的記錄和共享，可以完整地保存病例資料，為以后的查詢工作提供方便;提高了病例檔案的安全性，需要通過驗證才可以對病例進行查詢;有效提升了病歷檔案的利用率，方便查詢，有電腦的地方就可以進行查找，提升了醫院病歷檔案的質量以及病歷檔案管理工作的效率。(2)患者的全部診療過程的規劃、評價及診治情況都記錄到數據庫中，這就給醫生提供了可靠的數據信息支持。通過病歷數據庫，醫生可以盡可能地挖掘其中典型病案病例的價值，對于當前患者的治療可以借鑒以往患者的臨床經驗，根據實現情況來制定出更有效的個性化治療方案，為醫學的發展提供了有效的保障。(3)醫院各科室以及各部門管理者是病歷檔案數據庫的服務對象，使各部門都能夠對醫療全過程進行監督、規范、控制和統計等工作。其不單單包含對病歷檔案的數字化管理，還包括對財務、人員和物資的管理，從而有效地提高了醫院各資源的調配和合理使用，并有利于統一管理醫院的財務、醫療和臨床工作。
2數據庫質量控制意義
醫院整個信息系統的質量受病例檔案數據庫質量好壞的直接影響，有效的質量控制是數據庫系統正常運行的基本保證，有了穩定的數據庫系統才能為人們提供高質量的服務。數據庫質量控制是指從數據的產生開始就進行質量控制，需要對數據進行有效的監督，來降低數據的丟失、錯誤、重復等有關數據問題的發生率。數據庫質量控制可以實現對數據庫系統的優化，通過對系統程序的不斷升級和更新來提高數據庫的工作效率，從而使數據的處理向規范化和有序化的方向發展。數據的完整性、準確性和規范性需要數據庫質量控制工作來提供有效保證。一個完善的數據庫質量控制方案可以為決策者的決策提供正確的指引，使決策擁有明確、清晰的信息支持，使決策者能夠正確地說不清背景，了解內容，最終做出正確的選擇。數據庫的質量控制還有利于充分地挖掘數據價值。有效的數據庫質量控制可以實現對系統內部數據信息的分析，為決策者和研究者的決策需求提供有效的數據支持。
3控制醫院病歷檔案數據質量的必要性
數據庫質量控制是一個備受各行業人們關注的焦點問題。尤其對于醫療數據的使用除了具有記錄和保存功能，還添加了支持決策和分析功能，而這些功能都與醫療數據質量息息相關。數據質量會直接導致數據的不規范、不準確和丟失，有關部門、衛生醫療機構以及個人已經非常關注數據質量問題。目前醫療行業數字化發展需要病歷檔案數據庫質量控制體系的構建，并且是必然的發展趨勢，其是保障人們生活、健康的基礎，能夠有效地提升病歷檔案管理的質量，從而有效地提升了醫院的服務水平。國家醫療保障體系的構建為數據庫質量控制提供了有力保障。醫療保障體系的發展有效地改善了鄉村和城市的醫療求助體系，使人們能夠享受到更好的醫療服務，從而有效地失去了醫療行業的發展。對于醫療保障制度建設以及病歷檔案數據庫資源建設已經受到了國家相關部門的高度重視，醫療病歷檔案的標準化、規范化發展，為全民的身體健康起到積極的促進作用。目前我國對醫療病歷檔案數據庫質量控制方面的研究還有所欠缺，需要相關人員在借鑒現有經驗成果的基礎上結合實際的臨床病歷制定出有效的病歷檔案數據質量控制方案，以更好地引導其規范化、制度化和標準化發展。
4病歷檔案數據庫數據質量要求
數據是組成數據庫的基本單位，其質量的好壞直接影響數據庫的質量，如果數據的質量得不到保證，數據庫就不能充分地發揮其作用和價值。在醫療工作中對數據傳輸時效性的要求很高，任何一項數據問題都會造成診療工作的失誤，前期數據信息傳送的不及時是導致后續工作混亂和延誤的主要原因。病歷檔案數據庫中的數據貫穿了數據使用、流通和管理的全過程，其中包括數據的產生、交換、存儲和管理，數據記錄的準確性和及時性直接關系到醫生的診治結果和效率，任何一點兒誤差都會引發數據質量問題。數據質量問題影響因素主要包括數據字典定義混淆、數據錄入質量不高、數據管理機制不健全以及數據復制中數據描述的不準確等。醫院的護士、醫生、收費人員以及醫療技術人員都是醫療數據的采集者，由于其涉及的部門較多，受工作者安全意識、工作態度和管理水平等各方面的限制，很容易造成數據錄入錯誤;雖然醫院已經開發了相關的信息系統，但對于數據質量控制方面的管理措施考慮不夠，管理人員沒有及時處理由用戶操作不當引起的對原有數據的破壞問題，使數據出現錯誤;另外，在為患者填寫病例時，由于護士或醫生的不認真，導致患者的病歷不能準確、真實地反映患者的病情和生命體征，一些細節數據的遺漏很容易造成描述性的錯誤。所以，為了確保數據質量，科研工作者要結合醫院的需求以及各部門病情的實際情況來分析數據質量問題的發生原因，來制定有效的管理制度，增強病例檔案數據庫質量，這也是提高病歷檔案數據庫質量的核心。
作者:劉宇峰 單位:吉林省殘疾人康復中心
參考文獻:
［1］王倩．病歷檔案數據庫質量控制研究［D］．鄭州:鄭州大學碩士學位論文，2013．
［2］區雨齊．病歷檔案數字化［D］．鄭州:鄭州大學碩士學位論文，2010．
關鍵詞：新生兒黃疸；診治；觀察；護理
在鄉鎮社區衛生服務中心兒童保健科工作15年，經常碰到各種類型的新生兒黃疸，因而對新生兒黃疸的防治及護理作了一些積極有益的研究和探索。
1新生兒黃疸的分類
新生兒黃疸是新生兒期一種常見的臨床癥狀，是由于體內膽紅素濃度升高而引起的。膽紅素是紅血球被破壞的代謝產物，如果膽紅素太高，即“高膽紅素癥”，會引起黃疸。一般膽紅素分為直接型與間接型，直接型的膽紅素主要是肝臟膽道的問題；間接型的黃疸是由于紅血球破壞過多，新生兒排瀉較慢，使體內膽紅素太高，黃疸嚴重者可引起膽紅素腦?。ê它S疸），這有可能會導致腦部神經發展障礙，所以都需注意。
黃疸是新生兒最常見的疾病之一，分為生理性黃疸與病理性黃疸。
1.1 生理性黃疸
通常新生兒在出生兩天后，就可以用肉眼看出皮膚、黏膜及鞏膜有點黃，黃疸先見于面、頸，然后可遍及軀干及四肢，一般稍呈黃色，鞏膜可有輕度黃染，但手心足底不黃。除黃疸外，小兒全身健康情況良好，不伴有其他臨床癥狀，大小便顏色正常。生理性黃疸大多在生后2～3日出生，第4～6日最明顯，足月兒多在生后7～10日內消退，早產兒可延遲至第3～4周消退。
這時黃疸指數(血清膽紅素值)一般不超過15mg/dL就屬正常范圍。生理性黃疸期間多喂溫開水或葡萄糖水利尿，一般不需要治療。
1.2病理性黃疸
引起病理性黃疸的原因很多，足月兒跟早產兒的標準不盡相同，家長如果發現以下情況就要送醫院觀察了：
（1）新生兒在出生24小時之內就發現黃疸，是“早發性黃疸”。
（2）黃疸指數一下子升太高，一天增加5mg/dL以上，這種情況比較常見的是溶血型黃疸(媽媽和寶寶的血型不合)。
（3）黃疸指數升得太高，有15mg/dL。
（4）持續的時間太長，一般生理性黃疸持續的時間是7～14天，如果超過兩個星期就要注意了。
2 病理性黃疸的原因
2.1紅血球破壞過多
紅血球破壞過多，這多半是間接型的高膽紅素造成，高膽紅素可以自由進出腦部，一旦腦部發育不成熟、本身有先天疾病或早產，就更容易造成傷害，因為黃疸主要就怕對腦部造成傷害。黃疸太高會造成腦部產生核黃疸，導致腦部神經發展障礙，該病多危及生命，即便搶救治療及時保住生命，但也可能會遺留日后的腦癱。
黃疸也有可能由于在媽媽懷孕的時侯，抗體由胎盤傳到寶寶身上，寶寶就可能會造成溶血問題(媽媽與寶寶的血型不合)，大部分O型血型的媽媽生A型血型或B型血型的寶寶比較容易發生，因為媽媽體內有抗A、抗，這不代表O型血型媽媽生的孩子一定會有問題。而蠶豆癥的孩子由于紅血球酵素的缺乏，在某些狀態下紅血球很容易被破壞，而造成溶血，或者本身先天血球構造不良的寶寶也可能造成溶血性的黃疸。
2.2肝臟代謝減少
新生兒的肝臟功能還沒發育完全，膽紅素經肝臟排泄出來，代謝來不及也會造成黃疸。如果寶寶因為感染造成肝臟功能有問題，或者肝、膽道有先天性異常也會導致黃疸升高。
2.3混合型
當然也有可能以上兩者原因均有，這需要由醫生來判斷比較好
2.4喂母乳造成
許多人會認為喂母乳與黃疸有關，其實并不盡然，我認為要把其他造成黃疸原因都排除，才能說是因為母奶造成黃疸。由于前1個星期的黃疸，有可能是因為喂食不足所導致脫水，這時如果指數小于20mg/dL就沒有問題，因為至今還沒有因母乳性黃疸產生腦病變報告的文獻，所以一般不用終止母乳喂食，但如果超過20mg/dL，可以暫時停止喂母乳，用嬰兒奶粉輔助。如果在48小時之內黃疸改善再重新喂食母乳，膽紅素可能會稍微回升2～4 mg/dL，對寶寶不會有影響。母乳所產生的黃疸，大約會在1～3個月內完全消失。母乳性黃疸預后良好，一般不會引起中樞神經系統損害 ，多數能自行恢復。孕婦預防 :(1)孕期絕對禁止服用含有激素的滋補品及食品或飲料等。 (2)慎重服用中藥人參類制劑及食品。
3病理性黃疸的治療
對新生兒黃疸的治療，尤其要注意三早，即“早發現、早診斷、早治療”做到未雨綢繆。
輕者可單純應用中藥治療?？诜它S中藥，并可靜脈滴注“茵梔黃注射液”。較重者，在中藥的基礎上加用光療和白蛋白、強的松及酶誘導劑治療，可以控制病情發展，加快退黃速度。
3.1光治療。
臨床普遍采用，較為安全和理想。光線可促進膽紅素分解，臨床上采用200尺燭光的300納米～600納米波長的光譜，降低血中膽紅素，防止高膽紅素血癥發生。常用方法如下：新生兒臥于光療箱中，雙眼及用黑紙遮蓋，用單光(20W藍色熒光燈管8支平列排成弧形，管間距離2.5cm，距患兒35-50cm)或用雙光(上下各6支燈管，下方距離患兒25-35cm)照射，持續24-48小時，膽紅素下降到120umol/L以下即可停止治療。光療時需要給予靜脈補充水、電解質及輸注藥物。治療過程中要注意液體補給(以防脫水)和護肝治療。
3.2促進結合和排泄。
瓊脂可穩定膽紅素于水溶液中，阻止膽紅素被細菌轉化；并有輕瀉作用，阻止膽紅素的肝腸循環。新生兒內服瓊脂能有效地降低血中膽紅素水平，增加膽紅素的排泄，以用活性炭和消膽胺為佳。2008年我曾對轄區內67名輕度黃疸患兒中的40名服用枯草桿菌二聯活菌顆粒（媽咪愛），每次半支，每日4次溫水沖服，促進 膽紅素的腸道排泄，3-5日收到了明顯的效果， 與另27名未服用枯草桿菌二聯活菌顆粒（媽咪愛）的患兒相比，黃疸的消退速度明顯加快。(2)酶誘導劑：常用苯巴比妥(魯米那)。生后第1周給藥，劑量為4-8mg/kg/日，連服4日，3-7日可顯效。也可首次給大劑量(8mg/kg/日)，然后小劑量維持(4mg/kg/日)。加用尼可剎米(可拉明)lOOmg/kg/日，可提高療效。口服苯巴比妥，每日每公斤體重5毫克，分3次，每隔8小時服一次；肌內注射，每日每公斤體重5毫克，分2次。在應用時，可先采取肌內注射，后改為口服給藥的方法。在應用苯巴比妥治療過程中，應反復檢查血清膽紅素的含量，如低于8％―10％毫克以下時，應考慮停藥。經治療后無效，可改用其它方法進行治療。
3.3中醫藥治療
⑴濕熱熏蒸：面目發黃，黃色鮮明，精神不振，不欲吮乳，或大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃。病情較重者，可見神昏，抽搐。
治法：清熱利濕，利膽退黃。
方藥：茵陳10克、梔子3克、大黃2克、枳實3克、車前草6克、茯苓10克。
中成藥：茵陳五苓丸、茵梔黃注射液。
⑵寒濕阻滯：，面目皮膚發黃，色淡而晦暗，或黃疸日久不退，神疲困倦，四肢欠溫，納少易吐，大便溏薄色白，小便短少，或腹脹氣短，舌淡苔膩。
治法：溫中化濕，益氣健脾。
方藥：茵陳10克、太子參10克、白術10克、干姜1克、附子3克、茯苓10克。
⑶淤積發黃：面目皮膚發黃，顏色晦暗，日漸加重，腹滿納呆，神疲少動，食后易吐，脅下痞塊，小便短黃，大便灰白，或見淤斑，唇色暗紅，舌質色紫暗或有淤點、苔黃，指紋沉滯。
治法：化淤消積，利疸退黃。
方藥：菌陳10克、梔子2克、柴胡6克、茯苓6克、白術6克、桃仁6克、當歸6克、白芍6克、制軍2克、，甘草2克。
3.4輸血：血清間接膽紅素如超過20mg/dl(342μmol/L)，需采用換血輸血。供血者須先作G6P D缺乏的過篩試驗，必須沒有G6PD缺乏方可供血，以免輸血后加重和黃疸。避免親屬供血。黃疸不重者不需輸血。
4黃疸兒的護理照顧
由于只要超過生理性黃疸的范圍就是病理性黃疸，因此出院后對寶寶的觀察非常重要。首先媽媽出院前，一定要先了解寶寶的皮膚黃到身體哪個部位，回家后再觀察有無任何變化，如果愈來愈黃，黃的部位愈來愈多，就一定有問題，如果黃的部位慢慢消退，就可能不需要擔心了。以下是黃疸兒居家照顧須知：
4.1仔細觀察黃疸變化
黃疸是從頭開始黃，從腳開始退，而眼睛是最早黃，最晚退的，所以可以先從眼睛觀察起。如果不知如何看，建議可以按壓身體任何部位，只要按壓的皮膚處呈現白色就沒有關系，是黃色就要注意了。
4.2觀察寶寶日常生活
只要覺得寶寶看起來愈來愈黃，精神及胃口都不好，或者體溫不穩、嗜睡，容易尖聲哭鬧等狀況，都要去醫院檢查。
4.3注意寶寶大便的顏色
要注意寶寶大便的顏色，如果是肝臟膽道發生問題，大便會變白，但不是突然變白，而是愈來愈淡，如果再加上身體突然又黃起來，就必須帶給醫生看。這是因為在正常的情況下，肝臟處理好的膽紅素會由膽管到腸道后排泄，糞便因此帶有顏色，但當膽道閉鎖，膽紅素堆積在肝臟無法排出，則會造成肝臟受損，這時必須在寶寶兩個月內時進行手術，才使膽道暢通或另外造新的膽道來改善。
4.4家里不要太暗
寶寶出院回家之后，盡量不要讓家里太暗，窗簾不要都拉得太嚴實，白天寶寶接近窗戶旁邊的自然光，電燈開不開都沒關系，不會有什么影響。如果在醫院時，寶寶黃疸指數超過15mg/dL，醫院會照光，讓膽紅素由于光化的反應，而使結構改變，變成不會傷害到腦部的結構而代謝(要有固定的波長才有效)?；丶液罄^續要照自然光的原因是，自然光里任何波長都有，照光或多或少會有些幫助。而且家中太暗對寶寶吸收維他命D有影響，但不要讓寶寶直接曬到太陽，怕會曬傷，而且也怕紫外線帶來傷害。
4.5勤喂母乳。
曾有研究表明增加新生兒早期攝入量對新生兒黃疸消退有積極的影響。將同期出生健康足月新生兒240例隨機分為干預組120 例和對照組120例。兩組新生兒均行母乳喂養，干預組在母親乳汁充足前按需添加配方奶。 記錄新生兒第一次排黃便的時間、監測新生兒膽紅素濃度。結果：干預組血清膽紅素峰濃度明顯低于對照組，差異有顯著意義(P
參考文獻
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國醫藥導刊 2007(05)
8月26日,在湖南省勞動衛生職業病防治所治療16天之后,首批17名兒童中的5人,仍未被獲準返回武岡市。
原因是這些兒童的血鉛水平仍然在250微克/升以上。按照世界衛生組織(WHO)建議的國際標準,安全線為遠低于這個數字的100微克/升。
在過去一個多月的時間內,血鉛超標,已經成為籠罩在這個位于湘西南的縣級市上空的一塊濃重陰云。
沒有人知道,到底有多少兒童已經成為受害者。最新公布的官方數據,還停留在8月18日,在當地政府組織檢測的1958名兒童中,有1354人血鉛疑似超標。但更多的人相信,這個數字或許僅是冰山一角。
目前已有四名當地環保官員及懷疑肇事企業的負責人被刑拘,政府也承諾給予受害者免費檢查、治療以及相應的賠償。但在這個人口只有75萬人的行政區域內,氣氛仍然凝重、緊張和微妙。
就在來自重災區文坪鎮的12名兒童返回的當天下午,為了給孩子爭取血鉛檢查,毗鄰的龍溪鎮龍田村數十人設置路障,阻斷了從武岡市至臨近新寧縣的縣道,時間長達數小時。之前,在文坪鎮、司馬沖鎮等地,均先后發生過類似。
風波乍起
這起大范圍血鉛超標風波,其漩渦的中心位于武岡市東南約10多公里的文坪鎮橫江村。據了解,最早被確認的血鉛超標兒童,為該村年僅一歲零四個月的李誠(化名)。
李誠的母親告訴《財經》記者,發現兒子血鉛超標多少也有些偶然。李誠出生于武岡市婦幼保健醫院,有幸享受到每月免費體檢一次的待遇。最近孩子表現出感冒、發燒乃至厭食等癥狀,在例行體檢中,醫生建議做微量元素檢查。
結果令人大吃一驚:李誠的血鉛含量超過了150微克/升,明顯高出了公認的安全標準。
村干部對這一結果保持沉默,但消息在村里不脛而走。許多家長都帶孩子前往武岡市,以及臨近的新寧縣甚至廣西桂林、廣東的醫院進行檢查,結果顯示,不少兒童都血鉛超標。
恐慌迅速在村里蔓延。7月17日,李誠的母親和其他數十名村民一起前往文坪鎮政府反映情況。村民要求給孩子普遍體檢,并對被懷疑與鉛污染有關的武岡市精煉錳加工廠進行調查。
之所以把懷疑的目標瞄準坐落在村莊東側的這家錳加工廠,是因為這家工廠自2008年3月投產后,不少人經常聞到散發出的臭味,胸口發悶。
《財經》記者注意到,從橫江村望過去,面積不大的這家工廠,位于兩個山頭之間,地勢高于橫江村。
據村民描述,每天清晨,工廠排出的廢氣就把村莊厚厚地包裹了起來,“有時10米之外都看不清楚”;其色彩,黑色、黃色、白色和青色等都有。
由于對鎮政府的回應不滿,7月30日開始,錳廠周邊橫江村、石井村等村莊的數百名村民集體出動,堵塞了縣道,再次要求政府安排對兒童進行免費血鉛普查。
整個沖突持續到7月31日。有目擊者告訴《財經》記者,鎮政府官員和警察未能平息憤怒的民眾情緒;直至武岡市市委書記周曉紅、市長申建偉出面并作出相應承諾之后,村民才逐漸散去。
7月30日,武岡市精煉錳加工廠正式停產。當時查出血鉛超標的兒童,亦被送往長沙市疾病預防控制中心復查。
由于湖南省專家前來了解該公司開工對土壤及水的影響,村民誤認為企業又要重新開工,以及對當地醫院的兒童血鉛結果不信任,8月8日,超過2000名群眾再次走上文坪鎮的公路堵車。
8月9日下午,武岡市市委書記周曉紅、市長申建偉再次趕到,對群眾許下四個承諾:關閉工廠;對責任人予以追究;對兒童進行全面檢查和免費治療;實施誰污染誰負責、誰受污染誰獲賠償的原則。群眾才陸續散去。
真兇現形
事后,武岡市調查組最終確認,武岡市精煉錳加工廠確系這次血鉛超標事件的罪魁禍首。
這家原本生產鐵合金的企業,在搬遷至文坪鎮之后,擬建一條錳硅合金生產線。由于種種原因,該生產線并未建成。
隨著國內鋼鐵行業生產回暖,對于錳這種去氧化劑和去硫劑的需求日增。該公司決定,將原定生產線改為中碳錳生產線,并且采用電解錳產生的陽極渣作為生產原料,以最大程度降低成本。
這一切均未履行必須的環評審批程序。在2008年4月,武岡市環保局以沒有辦理環評審批手續為由對該廠進行過處罰,罰款1.16萬元;當年11月,環保局又要求其辦理環評手續,并責令停產。但這些表面文章,未能阻止悲劇上演。
陽極渣是電解錳的副產品,由于含有約50%的錳,被認為是一種可供利用的資源。
尤其近年來,隨著進口錳礦石價格上漲,陽極渣作為原料有著相當的成本優勢。在湖南、貴州等地,有不少企業均利用陽極渣為原料來生產中碳錳鋼。
業內人士告訴《財經》記者,與錳礦石相比,再利用陽極渣這種工業廢料,對于清潔生產等工藝有著相對嚴格的要求。因為在廢渣中,除了錳、鐵,還經常含有鉛、鉻等伴生成分;如果對鉛不做任何處理,直接排放到空氣中,顯然會成為一個重要的隱患。
8月13日,武岡市精煉錳加工廠被正式關閉,企業負責人劉忠武、鄧慶國、義建華等被認定涉嫌重大環境污染事故罪。其中,犯罪嫌疑人鄧慶國、義建華被刑事拘留;犯罪嫌疑人、該公司法人代表劉忠武畏罪潛逃,13天后,于8月27日凌晨4點50分投案自首。
同日,武岡市環保局副局長戴文明、原文坪鎮國土所所長左新文、文坪鎮橫江村黨支部書記劉叢治,均因違紀被免職,并被武岡市紀委立案調查。武岡市環保局監察大隊的大隊長鄧哲民、人秘股股長段祥峰以及管理股股長周恭訓,也被紀委立案調查。
危機持續
在關閉精煉錳加工廠的當天,8月13日,武岡市人民政府發出通告,宣布對于距該廠方圓5平方公里內的中小學校、幼兒園,以及橫江、石井、雙江、宏順村14歲以下的兒童,全部予以免費檢查。
不過,通告亦指出,必須在統一的時間、在指定醫院進行檢查或者復檢,否則當地政府將不承擔檢查、治療費用。
在位于錳加工廠南側不足1公里的雙江村,8月26日,村有關負責人告訴《財經》記者,該村共有600戶人家,約1000名兒童,“其中60%到70%血鉛都超標”。
這一紙通告并沒有能夠平息洶洶民意。位于“重災區”邊緣的火云村未被劃入免費檢查范圍,全村1000多名兒童只能通過抽簽,來確定首批30名幸運兒的資格。村民對《財經》記者抱怨說,即使這種抽簽的機會,也是通過堵路等方式爭取來的。
即使被納入免費檢查范圍的村民,對于政府這一行為,也并不買賬。在他們看來,武岡市兩個定點醫院檢查出的血鉛水平,無論是武岡市人民醫院還是武岡市婦幼保健醫院,往往都明顯低于在外地醫院檢查的結果。
如首例患者李誠,他后來在長沙檢查的血鉛含量,比在武岡市當地檢查的要高出整整100微克/升。
因此,部分群眾認為,政府仍有意操縱檢查結果,以免局勢進一步惡化。
8月26日下午,在武岡市人民醫院門診大樓,當《財經》記者要求查血鉛時,遭到了拒絕。值班醫生直截了當地說,“其他病都可以掛號,但查血鉛例外,必須有政府批的條子?！?/p>
武岡市政府辦公室副主任曾昭訓告訴《財經》記者,要求血鉛檢查必須在政府安排下有序進行,是考慮到當地的醫療資源現狀。而不允許村民到其他醫院檢查,是擔心其他醫院的設備和醫生不過關,因此“政府無法確認檢查結果的權威性”。至于結果存在的差異,當地政府則以個體波動,以及設備、儀器以及方法等有差異進行解釋。
如何善后?
回過頭看,危機是從文坪鎮一點點向外擴散的。
據悉,武岡市共計擁有五個這樣的錳廠。除了位于文坪鎮橫江村的精煉錳加工廠,相鄰的司馬沖鎮、龍溪鎮均有類似工廠。尤其是在司馬沖鎮,錳的加工歷史已經有五年之久。
早在今年六七月間,司馬沖鎮就有不少村民帶孩子到臨近的新寧縣做血鉛檢查。引人關注的是,8月9日,當地最大的錳廠――武岡市司馬沖鎮錳業公司的老板、年近六旬的周孝華突然死亡。武岡市政府稱周死于心臟病,但不少村民對《財經》記者言之鑿鑿,稱周死前臉色發黑,有肺部和血管方面的病癥,不排除死于鉛中毒的可能性。
8月24日,司馬沖鎮多個村莊的民眾,走上省道進行抗議,要求政府對兒童進行血鉛普查,并詳細告知鉛中毒可能造成的長期后果。8月26日,龍溪鎮也出現類似。
據《財經》記者了解,目前矛盾的焦點是兩個:第一,當地政府能否從根本上切斷污染源;第二,血鉛超標兒童的未來如何保障。
從8月15日起,武岡市開始對全市所有冶煉企業全部停產整頓。期間,環保部門統一進行環境檢查監測。
目前,已經在所有冶煉廠周邊抽取了土壤和水源的樣品共99個,提交給省環保廳檢測。其中,針對文坪鎮橫江村的武岡市精煉錳加工廠,是在半徑2.5公里的范圍內取樣品。
武岡市政府辦公室副主任曾昭訓對《財經》記者表示,一旦省環保廳確認企業超標,就會對該廠半徑500米之內的村莊的兒童全部免費檢查。
對超標兒童的一次性營養干預費,是每個月150元。血鉛含量在100微克/升到199微克/升之間的,補償三個月;含量在200微克/升到249微克/升之間的,補償五個月。含量在250微克/升以上但檢測呈陰性的兒童,將一次性補償八個月的費用;至于檢測呈陽性的,則予以免費住院治療。
《財經》記者的隨機調查顯示,大部分村民都表示拒絕簽名認領,認為幾百元不能擔當日后可能的巨額的治療費用。
除了兒童,工廠周邊成年人鉛超標的情況,亦不容忽視?！敦斀洝酚浾咴谡{查中發現,尤其是部分礦工,可能遭受鉛危害程度更大,畢竟他們與鉛接觸最多。當地政府有關人員也對《財經》記者承認,如果把普查范圍也擴大到成年人,數字就更為“可觀”了。
鉛患難治
就在今年8月初,陜西省鳳翔縣長青鎮亦發生大規模血鉛超標事件。截至8月13日,在731名受檢兒童中,615人被確認血鉛超標。
曾赴鳳翔進行現場指導的北京朝陽醫院職業病與中毒科主任郝鳳桐告訴《財經》記者,在中國很多農村地區,反復上演的幾乎都是同樣的版本,即由村莊周邊的環境污染引發,并以兒童血鉛超標的形式表現出來。
他強調,要真正解決這類鉛中毒事件,首先必須確認污染源。因為有些藥物,只能在徹底切斷污染源,保證土壤、空氣以及水源不處于鉛超標的情況下才能使用,否則反而容易造成極大的反彈。
中國科學院地理科學與資源研究所環境修復中心研究員陳同斌在接受《財經》記者采訪時表示,鉛污染的來源非常復雜。母巖母質、火山爆發煙塵、飛揚的地面塵粒等自然因素,都可能造成鉛污染;但構成環境污染的最大量、最經常的污染源,還是人為活動,包括鉛及其他重金屬礦的開采、冶煉,以及蓄電池工業、粉末冶金產生的三廢等。
此外,燃料油、燃料煤的燃燒廢氣,油漆、涂料、顏料、彩釉、醫藥、化妝品、化學試劑及其他含鉛制品的生產和使用等等,也都有自己的“貢獻”。
在中國,業已出臺的《水污染防治法》《大氣污染防治法》以及《生活飲用水衛生標準》等相關法律法規和標準,也對排放至水體、大氣和土壤中的鉛作出了一定程度的含量限制。但整體執行情況,并不令人滿意。
除了這兩起鉛污染事件,陳同斌透露,類似的環境鉛污染事件在其他地區也有發生,甚至受污染區的范圍更大。
如在湖南郴州,曾因鉛鋅冶煉活動,致使近萬畝果樹死亡;貴州六盤水市某鉛鋅冶煉廠周邊,也出現嚴重的鉛污染。媒體也曾報道,甘肅天水市的某鉛鋅廠附近,發生過數十位兒童鉛中毒的事件。蓄電池生產及電子廢棄物拆解等工業,也可能導致嚴重的局部鉛污染事件,汕頭市貴嶼鎮就因此而出現135名兒童鉛中毒。
環境中的鉛,通過食物鏈、呼吸作用和接觸等途徑,都可以進入人體。陳同斌強調,幼兒和兒童,更是鉛污染的易感人群。不合格的裝潢材料、涂料,甚至鉛筆、不合格的玩具等,都有導致孩子出現鉛中毒的潛在危險。
今年4月,中國環境科學研究院張金良研究員等人在《整體環境科學》期刊上發表的論文指出,從2001年到2007年間,多個省份的抽樣調查顯示,中國兒童血鉛超標的比重仍然高達23.9%;即接近每四個兒童中,就有一個兒童血鉛超標。
即使在北京這樣的大城市中,兒童血鉛超標率也超過了一成。而在美國,2006年的兒童血鉛超標率僅為1.21%。
張金良呼吁,中國除了進一步加強鉛污染控制以及健康教育,應對嚴重污染地區開展早期兒童篩查。如果要采取干預措施,四歲之前是一個最佳的時機。
一、組織管理
（一）組織領導
1、市衛生局成立“*市兒童體格發育調查領導小組”，負責調查工作的組織和協調；各區縣衛生局成立區縣的“兒童體格發育調查領導小組”，負責組織和協調轄區內調查工作的開展。
2、市衛生局聘請有關專家組成“*市兒童體格發育調查專家小組”，負責調查工作的各項業務指導。
3、市兒童保健所成立“*市兒童體格發育調查工作組”，負責起草具體工作方案、組建調查隊伍、培訓人員、進行監督指導、質量控制等各項業務工作。各區縣婦幼保健所組織轄區內相關機構，成立調查隊伍，按本工作方案的要求開展調查工作。
（二）調查隊伍組成
每個區縣均應組建一個調查組，每個調查組應配備10-13人。調查人員應由衛生專業人員擔任，其中應有2名以上（含2名）具有一定臨床經驗、主治醫師以上職稱的兒保醫生（1名負責測量數據的審核，1-2名負責體檢和疾病的診斷）。其它調查及測量人員可由醫（護）師及測量技術熟練的基層衛生人員擔任（體重測量2人、身高測量2人、頭、胸圍2人）。此外，還應配備1-2名問詢人員和1名組織巡視人員。
二、調查實施
（一）調查范圍
本次兒童體格發育調查的范圍為*市19個區縣的所屬街道和鄉鎮。根據衛生部第四次9市兒童體格發育調查工作的要求，結合本市的實際情況，本市20*年的調查點以1995年為基礎，同時考慮地域變化和前瞻性調查的總體設計和需要，由市調查工作組確定調查點（具體名單見附表）。如樣本量不夠需要擴充的，應向市工作組報告，由市工作組確定。
（二）調查對象
1、0～7歲的漢族兒童；
2、以本市戶口兒童為主。外地城市戶口兒童、遷入本市或臨時來本市居住者，其居住時間大于年齡2／3者，也可作為本次調查對象。
整理調查卡片時，凡屬下列情況者，均應剔出單獨存放（不作健康兒童卡）。
（1）居住或外地遷入本市時間小于年齡2／3者；
（2）早產或出生低體重兒（妊娠期在28～37周或出生體重<2500g）；
（3）雙胎或多胎；
（4）患以下疾病：心臟病、慢性腎炎、結核、遷延性肝炎、地方病、慢性支氣管炎、哮喘等；內分泌疾病；神經系統疾??；中度以上佝僂病或其它影響體格發育的畸形；四肢殘疾；急性?。ㄈ纾悍窝?、痢疾等）初愈不滿一個月者；近二周內發熱7天以上或腹瀉每天5次以上，并持續5天以上者；
（5）明顯肥胖（病態）或明顯消瘦。
（三）抽樣方法
根據年齡組距的要求隨機整群抽樣。原則上每個調查點街道（鄉鎮）內所有年齡在調查范圍內的兒童都應納入調查范圍，如果人數不足，則向附近相似街道或鄉鎮擴充，原則相同。
3歲以下兒童以居委會為單位、3～6歲兒童以幼兒園為單位進行整群抽樣。
（四）年齡分組
1、共有22個年齡組，分別為：
初生（三天內）；1月～；2月～；3月～；4月～；5月～；6月～；8月～；10月～；12月～；15月～；18月～；21月～；2.0歲～；2.5歲～；3.0歲～；3.5歲～；4.0歲～；4.5歲～；5.0歲～；5.5歲～；6～7歲。
2、年齡計算以公歷為準，計算出實足年齡。
（五）調查人數
1、市區各區正常兒童每個年齡組男、女檢查數各不少于18名，各區22個年齡組共計調查人數應不少于792名。
2、郊區各區縣正常兒童每個年齡組男、女檢查數各不少于21名，各區縣22個年齡組共計調查人數應不少于924名。
3、全市調查人數不少于16104人，其中市區不少于8712名，郊區不少于7392名。
（六）調查項目
1、體格測量：體重、身高（長）、坐高（頂臀長）、胸圍、頭圍。
2、營養狀況：1歲以下兒童喂養（母乳喂養、輔食添加）情況調查。
（七）調查（測量）方法
調查（測量）方法同前三次調查保持一致。按照衛生部9市兒童體格調查方案的要求，全市統一選擇和購置測量器材；體檢場地要求地方寬敞、明亮，場地平整，進出口方便。
體檢流程：登記、問詢測量體重測量身高測量頭圍、胸圍體格檢查回收和審核（初審）調查卡片（間隔15人左右復測一人次）
（八）調查質量控制
為保證調查數據的準確性和可靠性，應當在以下各個環節上嚴格把關，做好質量控制：
1、人員培訓：由市兒童保健所統一負責對每個調查組人員進行培訓，培訓項目包括調查卡規范填寫、正確體格測量和問詢技巧等。
2、現場工作的質量檢查：調查組在每次體檢前應由專人對測、量器具進行檢查和矯正；在體檢時按受檢兒童5%比例進行復測；建立現場調查組負責人審卡制度。
3、調查卡片的整理和審核：各區縣應有專人對卡片進行中審，市級調查工作組應有專人負責進行終審。
4、市兒童保健所工作人員分別于調查初始及調查中期到基層進行2-3次質量控制抽查。
三、工作進度
（一）準備階段：20*年5月中、下旬
1、市衛生局召開“20*年*市兒童體格發育調查”工作會議，貫徹落實衛生部“第四次9市兒童體格發育調查”工作要求，布置本市調查工作任務。
2、各區縣以婦幼保健所為主組建調查組，市兒童保健所統一完成對全市調查人員的技術培訓。
3、各區縣衛生局上報調查工作計劃、調查點落實情況和聯系人名單。
（二）調查實施階段：20*年6月～9月
開展全面現場調查、審卡、整卡工作。
1、6月-7月，各區縣先對調查點3-7歲的集體兒童進行調查；然后或同時進行0-3歲散居兒童的調查。8月底前各區縣對調查卡進行中審后將卡上交至市兒童保健所。
2、市兒童保健所于8月底起對調查卡進行審核、補漏和整理；9月底前將整理匯總的調查卡片統一上交衛生部進行數據集中錄入和統計處理。
（三）調查總結階段：20*年11月-20*年6月
心系群眾走基層。新聞報道首先要選題，“走基層”指明了記者的選題方向，也就是說基層在哪里，新聞的報道對象就在哪里。群眾在哪里，基層就在哪里；走進群眾就是走進基層?；谶@樣的認識，江西電視臺新聞中心“走轉改”新聞報道的選題集中在過去很少走、不愿走、走不了的“第一線”，集中在黨和政府希望、人民群眾盼望記者走的基層里。攝制的《探尋高興村》《“鳥癡”李春如》《走進大橋建設者》《教育的守望者——劉彥木》《十年貴州支教情》等一批節目，讓義務護鳥員、架橋工人、代課老師、青年志愿者等普通的群眾成為《江西新聞聯播》的報道焦點，并通過這些普通百姓的故事，反映時代變遷，引導輿論，推動經濟社會發展。
真心實意轉作風。2011年10月正是候鳥返回鄱陽湖越冬時節，保護候鳥是社會各界非常關注的焦點。筆者在江西省鄱陽湖畔的都昌縣選擇了一個義務保護候鳥20多年的老人李春如，想通過他的故事來反映鄱陽湖區老百姓的環保意識。第一次見面，坐在李春如家八仙桌前的板凳上，接受過多次媒體采訪的李春如一見面就對我們說：“需要我怎么配合你們？”采訪還沒開始，這句話就像一道屏障隔擋在記者與采訪對象之間。在接下來的采訪中，老人的語言很流暢自然，但都是“外交辭令”，筆者總感覺他是在配合我的工作，心里很失望。中午，我反復琢磨采訪過程后發現，雖然我到了鄱陽湖畔，和李春如老人坐在同一條板凳上，但采訪的方式方法還是老一套：一見面拿起話筒就直接采訪，商量選幾個點拍攝畫面，只想盡快把節目拍完。這時，我意識到問題在自己身上，人雖然到了基層，“心”卻沒有深入基層。下午，筆者決定拜李春如老人為師，當助手，跟他一起巡查湖區保護候鳥。每天早中晚三次的日常巡查工作就是沿著候鳥聚集的4公里湖岸線，邊走邊用望遠鏡觀察候鳥的狀態和數量，及時發現危害候鳥的不法行為，走一趟要花3個多小時。當我們扛著20多斤重的攝像機跟著他走完第一趟時，老人不停地說：“沒想到你們記者真的會走完全程?！苯酉聛?，他把我們當做無話不說的朋友。正因為熟悉，我們才能記錄到老人觀測到新增加了候鳥種類時激動得像個可愛的小孩，才能記錄到老人拍著記者肩膀邀請記者看候鳥寶寶迎風起舞時自豪的樣子等細節，把這個堅守了20年的義務護鳥員的形象展現得真實可信，宣傳了江西人民愛鳥護鳥的大主題。從那以后，李春如老人碰到問題、發現了新聞線索都會第一時間給我們打電話，成了重要的新聞“線人”。
真情實感改文風。對于電視新聞記者來說，“文風”體現在新聞稿件上，由兩種語言組成：一是同期聲，即被采訪對象的語言；二是解說詞，即敘述新聞事件的語言。“文風”是記者情感、作風在新聞稿件上的反映，沒有“真情實感”“作風轉變”就不可能有好的“文風”。由于志愿者的經歷和前期“走轉改”的體會，筆者在采訪《記者走基層：十年貴州支教情》時，始終帶著深厚的感情在工作，用“心”在寫作，是感動了自己之后的一種真情流露。而同期聲部分，群眾是真正的語言大師，記者只要勤于收集和善于發現，就能在實際生活中捉到“活魚”。當然這必須建立在“轉作風”的基礎上。為了拍攝《記者走基層：十年貴州支教情》（上）（下）集10分鐘的節目，兩名攝像記者拍攝了6個小時的素材，幾乎記錄了新聞事件發生的全過程，才捕捉到了很多稍縱即逝的感人細節和真情話語。
用心“走轉改”是一種理念
“走轉改”活動，實質上是在新時期新形勢下，對貼近實際、貼近生活、貼近群眾“三貼近”原則的延續，是新聞工作進一步執行群眾路線的體現。用心“走轉改”，記者帶著感情深入基層、深入群眾，抓住黨的方針政策在基層人民群眾中的落實情況，抓住黨和人民的關注點，從群眾角度、基層角度與工作角度、國家角度的結合點上選擇報道角度，采寫新聞報道。這種新聞理念和追求在其他采訪中同樣適用。
今年3月22日，南昌大學石秋杰老師先進事跡報告會在南昌市濱江賓館舉行。石秋杰是一名普通平凡的大學女教師，在吐盡了最后一縷蠶絲，燃盡了生命中最后一道燭光之后，走完了她短暫的48歲生命，沒有驚天動地的壯舉，沒有轟轟烈烈的事跡，卻每每讓回憶起她的人、聽了她事跡的人淚流滿面。報告會上，石秋杰的學生、同事、女兒，主治醫生、記者從不同的角度，生動講述了石秋杰的感人事跡。作為記者，我們要通過新聞把這份感動傳遞給每一個沒有到場的觀眾。但受篇幅限制，我們只能從1個小時的報告中選用最感人的1分鐘左右同期聲。怎么選？我們沒有像以往一樣，拿著報告材料事先選擇好，到時候用攝像機錄下這一段，而是用“心”選出最受震撼的兩段：“系里論文答辯結束那天，我看見其他同學都和自己導師開心地合影，而我們幾個石老師的學生就像個失去媽媽的孩子。我曾不止一次地想過要在我的畢業典禮上，手捧畢業證，大聲地喊她一聲：‘媽媽！’”；“媽媽走后，每當，我回家走上5樓，就想起這十幾年來媽媽是怎樣一步、一步艱難地走上這90級臺階的，我就自責……如果我早一點長大，早一點懂事，我就可以多理解一點媽媽，多關心一點媽媽，媽媽走的時候也就不會那么擔心了……。”
要感動別人，先感動自己，雖然付出了許多辛苦，但這兩段用“心”選出來的同期聲取得了良好的效果。一位同事說：“雖然石老師的事跡看過很多次，但再次聽到這些時仍忍不住流淚。”
王鵬華，科主任，主任醫師、碩士生導師，擔任中華糖尿病分會糖尿病足暨周圍血管病變學組副組長、中國創傷修復專業聯盟委員、天津醫學會糖尿病分會委員。以第一作者或通訊作者發表與糖尿病足病相關的論文四十余篇，主編出版與糖尿病足相關的專著2部（總計一百余萬字）。作為主要參與人或負責人完成或在研科研項目6項。從事糖尿病足病的基礎與臨床研究12年，具有豐富的臨床經驗和相應的科研能力。
病例摘要
患者，女，65歲，口干、多飲16年，雙足疼痛半年，右足破潰10天?；颊?6年前無誘因出現口干、多飲，于當地醫院檢查血糖升高，診斷為“2型糖尿病”，開始應用二甲雙胍等口服降糖藥治療，未控制飲食及規律監測血糖。5年前因血糖控制不佳改用胰島素治療，偶測空腹血糖9～11 mmol/L。4年前出現視物模糊、視力下降，于眼科診斷為糖尿病視網膜病變并行激光治療。3年前開始出現手足麻木、針刺感。1年前出現雙足怕涼，半年前出現間歇性跛行及間斷足部疼痛，偶有夜間加重，于當地社區醫院診斷為“周圍神經病變”，給予彌可保治療2月疼痛無明顯緩解。10天前女兒給其洗腳時發現右足第2趾背破潰，于社區醫院換藥并應用口服抗菌藥物治療，效果不佳，為求系統治療來我院。
患者吸煙史20年，約20支/天，戒煙1年。有糖尿病家族史。
入院查體：T 36.8 ℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/95 mm Hg。全身淺表淋巴結無腫大。皮膚無黃染、皮疹與出血點。雙肺呼吸音清。心界不大，心率82 次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。雙足皮膚干燥，右足皮溫35.3 ℃，左足皮溫36.5 ℃，雙側足背、脛后動脈搏動未觸及，動脈搏動減弱。右足第2趾鷹爪樣畸形，背側近端趾趾關節處破潰約1 cm×1 cm，骨質外露，無觸痛，伴少量膿性分泌物，無臭味，創面周圍無明顯紅腫。10 g纖維導絲示雙足淺感覺減弱，128 Hz音叉顯示雙足振動覺減弱（2/8）。
結合本患者，思考以下幾個問題，以幫助我們理清糖尿病足早期發現和正確處理的思路。
如何早期發現糖尿病足病，對有高危因素患者如何進行宣教？
患者65歲，糖尿病史在15年以上，血糖控制不理想，近年來出現了視網膜病變導致視力下降，這些是全身危險因素；周圍神經病變導致雙足麻木感覺下降，下肢動脈硬化性閉塞癥癥狀呈進行性加重，足部查體顯示右足第2趾鷹爪樣畸形，這些是糖尿病足病發生的局部危險因素。了解到這些，在日常工作中就應該把該類患者作為糖尿病足病教育的重點人群，檢查時應注意讓患者脫下鞋襪，對其雙足進行仔細的體格檢查。
在預防戰略中首要的任務是對患者及家屬進行宣傳教育。包括血糖評估及達標、降糖藥物的 治療、飲食、每日的足部檢查與護理、適當的足部保溫以及及時正確處理新損傷等。研究顯示預防性的足部護理可以改善存活率，降低潰瘍發生率和被迫截肢率。且與常規護理相比還可以減少長期費用。
結合本文患者的情況，在足部護理方面應囑咐患者重點注意以下幾方面：（1）因其存在周圍神經病變，穿鞋前應用手檢查鞋內是否有異物；洗腳前患者應用手或讓家屬幫忙試水溫；冬天避免使用熱寶，避免用中藥泡腳。（2）因視力下降，要避免自己剪趾甲和修腳，家屬應定期檢查患者的足部。（3）患者足部存在畸形，應經常性檢查足部、穿舒適的鞋襪，避免骨突出部位的破損。（4）患者出現了下肢缺血進行性加重表現，要到醫院進行下肢血管的相應檢查和評估，給予相應的治療和處理，需注意足部保溫并預防足部破潰。如果患者能早期了解上述知識，足病發生的危險性可能會明顯下降。
如何進行臨床病情評估
臨床評估主要分三部分：病史采集、查體和輔助檢查。每一部分對選擇合適的治療方案都非常重要，并最終對患者的預后產生影響。病史應重點詢問糖尿病足病危險因素、發病誘因以及處理和治療效果等。除常規查體外，要對患者足部進行全面系統的檢查，包括以下方面。
1 一般皮膚檢查 先右后左，包括足背、足底、內側、外側、足跟、踝部和趾間。重點觀察皮膚有無干燥、皸裂、破潰、變紅；有無胼胝，底部有無出血；趾甲的形狀，有無嵌甲，甲周有無分泌物；足部有無水腫、畸形、關節活動是否受限、變色、壞死等。
2 神經系統檢查 感覺神經病變是導致足潰瘍發生和截肢最重要、最常見的原因之一，可以通過Semmes-Weinstein尼龍單絲監測（SWME）進行定性或半定量的檢查而發現。如果沒有單尼龍絲，可以用一種簡單的臨床檢查――用棉線檢查輕觸覺以及用128 Hz分度音叉檢查振動覺，當≤4/8時認為患者存在深部組織感覺減退。運動神經病變的典型改變是足弓增高，導致跖骨頭和前足底受壓點的突出。自主神經病變的表現包括皮膚干燥、干裂、足背靜脈曲張等。
3 血管評價 主要包括病史（足部涼、間歇性跛行、夜間靜息痛）、體格檢查、無創性血管檢查。
檢查血管簡單、經濟卻又非常重要的方法是觸診足背動脈，但是這種檢查方法的價值卻常被醫生輕視或低估。
踝肱比（ABI）是非常有價值的反映下肢血壓與血管狀態的指標，因簡便、敏感性高而被廣泛應用。ABI正常值為1.0～1.4；ABI＜0.9為輕度缺血；ABI 0.5～0.7為中度缺血；ABI＜0.5為重度缺血；重度缺血的患者容易發生下肢或趾的壞疽。
經皮氧分壓測定（TCPO2）反映了足部的微循環狀態，也反映了周圍動脈的供血情況。TCPO2正常值為40 mm Hg以上，若低于30 mm Hg說明局部缺血，而低于20 mm Hg提示足部潰瘍難以愈合，需要進行血管干預治療以改善周圍血供。若吸入100%氧后TCPO2能升高10 mm Hg，則說明潰瘍預后良好。
此外，還有下肢血管超聲多普勒檢查，但其對足部缺血的敏感性和特異性均不及ABI及TCPO2。
動脈血管造影是下肢血管檢查和診斷公認的金標準，它可以直接顯示血管的形態與走向，使組織結構及病變部位顯示更清晰，既可為需要截肢的患者決定截肢平面的客觀評估，又可為介入治療和血管旁路手術提供可靠的依據。但這項檢查在有條件的醫院方可進行。
4 肌肉骨骼系統檢查 主要通過足部X線、MRI等影像學檢查以及足部壓力測定等來輔助判斷足部病變的范圍、深度、是否合并骨髓炎等以指導治療。5 推薦糖尿病足病患者進行下列實驗室檢查 空腹血糖或隨機血糖、糖化血紅蛋白、全血細胞計數、紅細胞沉降系數、血生化 檢查、C反應蛋白、堿性磷酸酶、傷口取樣培養和血液培養、尿常規檢查。但有文獻報道，在某些糖尿病足病表現為嚴重感染時，其血白細胞并不升高。我們在臨床上也發現了很多這樣的患者。因此判斷患者感染程度時不能僅根據血象來判斷。持續性感染的一個普遍征象是頑固的高血糖狀態，常規降糖藥物及飲食控制通常無效。
本患者足部皮膚干燥，10 g纖維導絲及128 Hz音叉顯示周圍神經病變，破潰無痛感，提示患者神經病變較嚴重，足趾畸形為神經病變導致的肌肉萎縮等原因引起，突出的部位反復摩擦而患者沒有保護性的痛覺，最終導致了潰瘍的發生。患者病史中有間歇性跛行及足部靜息痛病史，足部皮溫低，足背及脛后動脈搏動均未觸及，提示下肢缺血，入院后的進一步檢查顯示，右側ABI為0.50，左側為0.65，提示中度缺血，右足背TCPO2 18 mm Hg，顯示足部微循環較差，預示患者足部潰瘍或行截趾術后的創面將難以愈合。因此，如果像對待普通患者傷口一樣僅對該患者進行簡單的抗感染及局部換藥處理，創面將難以愈合。
治療策略
由于糖尿病足病是神經病變、下肢動脈病變、足部畸形以及合并感染共同作用的結果，因此，對糖尿病足病的治療需要多學科的合作和專業化的處理和護理。
1 內科治療是諸多環節中重要的一環。主要包括一般治療（控制血糖，糾正貧血、低蛋白血癥等）、周圍神經病變的治療、減壓治療、下肢動脈病變的治療以及抗感染治療。其中，足部減壓和避免患足負重是被很多患者甚至醫生忽略的，而這對避免病情加重非常重要。對于血管閉塞不是非常嚴重或沒有手術指征者，可以給予擴血管和改善血循環的藥物，常用的有西洛他唑、前列地爾等，能顯著改善部分患者的下肢血運。對于因嚴重動脈閉塞性疾病導致的足部缺血者而言，藥物治療不能從根本上解決問題，外科血流重建是首先考慮的方法。
糖尿病足病患者可以沒有典型的感染表現。本患者血常規檢查顯示白細胞及中性粒細胞數均在正常范圍，超敏C反應蛋白12.2 mg/dl（正常值0～3 mg/dl），提示存在炎癥，結合足部存在破潰、有膿性分泌物，感染可能累及關節合并骨髓炎，故仍需抗感染治療。足分泌物培養及藥敏是必須的，但不能等待結果出來以后再給予抗菌藥物治療。有關抗菌藥物的使用可依據《糖尿病患者足感染治療指南》進行。
2 外科治療是糖尿病足病治療的一個重要組成部分，其中包括清創以及截趾/肢等。因糖尿病足病的創面不同于一般的傷口，清創的方法也不盡相同。如果患者需要清創，建議轉由專業的醫生進行。
論文摘要:論文從研究農村養老保障的現狀出發，指出了現存的農村養老保障存在的農村社會養老保險覆蓋率低、農村老年生活照料狀況不理想、農村老年人醫療保障狀況令人擔憂、農村老年生活救濟體系不健全、農村老人精神生活一片空白等問題。具體分析了產生這些問題的原因，包括城鄉二元體制長期存在、農村養老保障體系不健全、農村養老保障缺乏法律支撐、農村家庭結構發生變化、農村經濟落后等，并提出了一些建設性對策。
農村養老保障，就是由國家、社區和家庭成員等為滿足老年農民的養老需求而提供的經濟供養、照料服務和精神慰藉。無論在哪個國家養老保莽韓a是社會保障的一個重要組成部分，尤其是在老年人口比較多的中國農村，養老保障更是成了中國社會保障的重中之重。
一、農村養老保障的現狀
本文要研究的農村養老保障主要包括五個方面的內容:社會養老保險，老年生活照料，老年醫療保障，老年生活救濟，老年精神生活等。
1.農村社會養老保險覆蓋率低，覆蓋對象有缺失
首先，農才蒯二會養老保險覆蓋率低。1986年民政部開始探索農村社會養老保險制度。2995年民政部制定《關于進一步做好農村社會養老保險工作的意見;a出“在農村群眾溫飽問題已基本解決，基層組織比較健全的地區，逐步建立農村社會養老保險制度”。此后的幾年之內，農村養老保障一直處于發展緩慢的階段。2003年底，全國有1870個縣不同程度地死展了農村社會養老保險工作，有5428萬人參保。2005年底，全國有31個省約1900個縣開展了農村社會養老保險工作，有5400多萬農民參保。2001-2005年農村人口都在74471萬左右，這樣算來，2003年與2005年實際農村人口中參加養老保險的比例僅在7%左右。農村養老保險7%的覆蓋率遠低于農村人口對養老保險的需求。
2009年中國在全國10%的縣(市、區、旗)展開新型農村養老保險的試點工作。從新型農村養老保險的實施情況來看，90%的中國農村暫時還無法享受到新型農村養老保險。在未來10年左右的時間里，還將有部分農村沒有覆蓋在新型的農村養老保險的范圍內。
其次，覆蓋韶寸象有缺失。隨著市場經濟的快速發展，工業化、城市化的速度加快，農村大量集體土地被征用，以致大量農民失去了賴以生存的土地。大批農民工進城務工，失地農民和進城務工農民的養老問題卻沒有得到相應的解決。雖然國家正在加大對農民工群體的保障力度，但剝也們還沒有全部被納人到保險體系內，對農民工的保障力度還比較弱。
2.農村老年生活照料狀況不理想
一直以來中國農村老年人的生活照料主要是由家庭負責。近年來，隨著打工潮的出現，扣工族攜妻帶子在大城市安家漸成趨勢，農村出現越來越多的留守老人。這些留守老人他們生活上缺乏照料，過著“出門一把鎖，進門一盞燈”的寂寥甚三活。部分老年人不但得不到家人的照顧，還要從事農業生產勞動，同時還要照顧外出子女留下的孩子，身合壓力很大，健康狀況也最差。2008年12月1日，《靜寞夕陽:中國瀏寸留守老人》調查結果顯示，目前所有子女均外出的農村“空巢”老人比例高達48. 5%，子女外出后，這些老人農業生產中因缺少，扶助而面臨很大困境護生病受傷時無法及時就醫和得到良好照料，而且、更容易出現上當受騙、被偷、被欺負、意外受傷等人身和財產安全隱患，健康、安全和生活質量令人堪憂。同時，在農村“重小輕老”現象比較普遍，少數子女視老年人為累贅，一些多子女家庭互相推誘贍養義務。婆媳關系緊張，“媳婦當家，養兒防不了老”。一些外出務工子女忽視家中老年人的生活安排，與老溝三人缺少聯系溝通，還有“外嫁女兒不養娘”的傳統習俗。
黑龍江省人大代表翟玉和組織的調查組對中國農村的養老現狀進行的調查，顯示有85%的老人自己干農活，90%的老人自己做家務，僅有8%的老人精神狀況良好，有52%的兒女對父母“感情麻木”。翟玉和說:“很多兒女在獄為，父母沒凍著，沒餓著，就是自己盡孝的最高標準了?！蔽覀儚霓r村都乒人中流傳的一些順口溜中也可以體會出農村老年人的生活狀況二能干，俺是兒女的勞力，不能干，咱就成了人家的累贅;老話說:家有一老，如有一寶?，F在呢，是家有一老，如有一草;人老了，最靠不住的就是兒女呀，歹心的兒女都趕不上好心的鄰居。
3.農村老年人醫療保障狀況令人擔憂
在中國，瀏寸老年人最需要的就是醫療保障。中國在20世紀60年代開始，就在訓劃經濟和集體經濟的基礎上建立了合作醫療制度。2002年中國政府開始實施新型農村合作醫療制度，到2007年全國有2448個縣(市、區)開展了新型農村合作醫療工作，參合率85.7%。但從中國農村合作醫療具體的實施情況來看，大多數農民仍然受到無錢看病的困擾，醫療費用遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力，農村老年人的醫療狀況令人擔憂。
2007年在山東煙臺進行的關于農村老年人醫療保障狀況的調查顯示，41. 0%農村老年人存在有病不治的狀況，其中，因為沒有治療費而不治療的占了49. 3%。從老年人醫療費用的來源來看:目前，農村老年人醫療保障費用由自己和子女負擔的比例高達88.2%;從老年人的醫療照顧來看，老伴、子女是老年人生病時的主要照顧者，分別占了55. 3%和36. 7%。這說明，自己和子女是農村老年人的醫療保險費的主要負擔者，老伴和子女是老年人醫療照顧的主要支撐者，也即家庭依然是農村老年人的醫療保障主要支柱。而家庭以外的來源(醫療保險和單位保險)所占比例微乎其微(占3.23%)，家庭以外的醫療照顧者也很少。從老年人患病時面臨的困難來看52. 0%的老年人認為患病時的最大困難是“醫療費的不足”;6.1%的人認為“沒有好的醫生”。此項調查顯示，即使在經濟比較發達的山東煙臺的農村地區，老年人的醫療狀況也非常不理想，更別提其他經濟不發達地區的農村老人的醫療保障狀況了。
4.農村老年生活救濟體系不健全
農村老年生活救濟體系主要包括五保制度和最低生活保障制度。
(1)五保制度。1956年《高級農業生產合作社示范章程》規定了以社會救濟為主要特征的五保制度。農村經濟體制改革后，很多農村集體經濟體制遭到了破壞，使很多五保戶和鄉、村力、養老院的資金缺少了來源，經費難以落實。
為了使得農村五保戶人員全部得到救助，中央要求各地加強集中供養，無論集中供養還是分散供養，五保戶的醫療需求都不能得到起碼的保障，條件最好的鄉鎮，一年最多也只能給每個五保戶報銷200元至300元的醫療費用。這些錢對于年老體衰、營養不良的五保戶們來說無異于杯水車薪。五保戶特別是老年人都有不同程度的疾病，只能自己撐著，靠天養活。有些五保對象從本來就非常有限的生活費中硬擠出一部分，以便應急。然而，這必然導致營養狀況的進一步下降，從而增加罹患疾病的可能性，陷人惡性循環。
以2005年六月在湖北省咸安調查為例，馬橋鎮籌集20萬元用于五保戶居住的福利院改造，這些資金勉強完成了改造任務，但是每年1200元/人的給付際準只夠維持五保戶的低水準生活，福利院的水電費、房屋等設施的維修費、工作人員的工資等難以保證。尤其是2006年國家宣布取消農業稅后，五保供養資金全部由財政轉移支付，列人鄉鎮、村的轉移支付預算。鄉鎮干部、村干部為了保障個人不隘最大化，顧慮五保物件多了會占用本鎮或本村的上級轉移支付經費，因此有的村不愿意上報或少報五保戶，出現了一部分應保未保的情況，致使部分困難群眾得不到及時救助。2007年，湖北省將農村五保集中供養和分散供養標準分別由原來每年1200元和800元提高到1500元和1000元，但還是存在供養資金不足、缺乏專職人員對五保戶進行日常管理、醫療救助資金落實不到位等問題。
(2)最低生活保障現伏。農村最低生活保障是國家和社會為保障收人難以維持最基本生活的農村貧困人口而建立的社會保障制度。2006年，中國有大約3000萬農村貧困人口，享受低保待遇的有1593.1萬，在低保實施中也呈現出了很多問題。
首先是關于農村低保的實際救助水平比較低，截至2006年底，低街;R寸象實際鄰倒的低保金為月人均33. 2元。從補助水平的地區分布清況來看，2006年全面實施了農村低保的23個省份，平均補助水平為月人均35. 4元，其中，東部地區50. 9元，中部地區25. 3元，西部地區25. 5元。2009年，在安徽進行的一項關于農村低?，F狀的調查顯示:以經濟較為發達的合肥市包河區為例，該區2009年上半年累計保障農才低保對象3205戶次、6930人次，發放保障金149. 73萬元，月人均補割又為36. 01元。這種標準只能保障絕對貧困人口.的最基本的生活需要，使受傷織寸象勉強填飽肚子。
其次，中國當前的農村最低生活保障面對的對象并不是全體農村居民，而僅僅是一部分“三無對象，’.赤貧和有困難的殘疾人，對新出現的貧困人口重視程度不夠，不能及時將其納人保障范圍。
筆者認為對貧困人口來說，提供物質幫助無疑是急需的，但低保制度不是簡單地讓貧困人下去，而是要讓他們“體面”地生活，農村低保水平還有待提高。
5.農村老人精神生活一片空白
目前在中國農村，養老保障普遍是基本物質生活保障，農村老人除了享受家庭的天倫之樂之外，基本沒有精神娛樂活動。老年孤獨是普遍問題，可以說孤獨是老年人最突出的感情障礙。當老年人的這種感情障礙在家庭當中無法解決的時候，社區或集體就應該承擔這種責任、在一定程度上彌補不足?？傮w來說，目前中國農村社區文化發展相對滯后，社區服務體系不健全，還滿足不了老年人的情感需求。不過，隨著農村經濟的發展和農村精神文明建設的加強，老年人的精神生活質量會逐步得到提高。
二、農村養老保障現狀產生的原因
農村養老保障的發展出現了諸多問題，嚴重的滯后于社會經濟發展的需要。筆者認為，造成這種狀況的原因主要有以下五個方面:
1.城鄉二元經濟體制的長期存在
首先，長期以來中國在處理城鄉關系時一直采用城鄉分治的處理政策。在城鄉分治的政策主導下，逐漸形成了具有中國特色的城鄉二元經濟體制，這種政策導致了長期的農業支持工業，城市通過工農產品“剪刀差，，政策過度的吸取農村剩余，致使農村經濟一直無法決速發展，城鄉經濟發展差距進一步擴大。城鄉二元經濟體制的存在不但阻礙了農村經濟的發展，還使得農村養老保障體系也呈明顯的二元化特征，農村養老保障一直處于中國社會保障體系的邊緣。與城鄉二元經濟體制伴隨而生的是城鄉分割的二元戶籍制度，這一戶籍制度明顯的標示出了農村人和城市人的身份不同，人為的限制了農村人口不能自由向城市流動。在這種身份的限制下，農村居民無法享受和城市居民相同的保障待遇。
其次，農村的養老工作一直是在家庭中進行，長期以來農村的養老問題處于隱形狀態，因此農村養老問題沒有得到國家的重視。以致國家把養老保障的政策一直往城市傾斜，有限的物力和財力也投六壓紐了城市養老保險發展中，使得城鄉之間在養老保障方面的差距逐漸擴大。
2.農村養老保障體系不完善
中國目前在農村推行的養老保障體系不完善是造成農村養老保障問題產生的主要原因。
首先，養老保障體系層次的不完善。中國農村經濟發展極度不平衡，政府沒有因地制宜的根據各個地方的經濟發展狀況制定一套符合中國農村的多層次的養老保障體系。多層次的養老保障可以從各個層次給農民提供不同程度的保障，可以最大限度地保障經濟落后地區的農民也能享受到基本的物質生活保障。但是中國到目前為止還沒有完全在農村建立這種多層次的養老保障體系，只是在幾個經濟比較發達地區施行試點。
其次，養老保障體系內容的不完善。養老保障體系內容應該主要包括:社會養老保險，老年生活照料，老年醫療保障，老年生活救濟，老年精神生活等。一方面，對老年人來說最主要的應該是醫療保障，但是中國農村大部分地區的醫療保障狀況都十分不理想，曾經對保障農民的基本健康權益發揮了重要作用的農村合作醫療制度，由于其賴以存在的集體經濟遭到破壞而被大大地削弱了保障功能，同時新的醫療保障制度又沒有完全覆蓋全體農村人口，導致農村合作醫療保健網絡出現了“底破線斷”的局面，相當一部分農民醫療狀況惡化。“因病致貧”、“因病返貧”的現象又普遍在農村發生。另一方面，由于打工潮的出現及農村家庭結構發生變化，造成傳統的家庭養老模式受到打擊，農村老人生活缺乏照料，精神生活一片空白;同時由于農村集體經濟體制遭到破壞、國家財政投人過少等，導致農村社區養老缺乏必須的物質基礎，農村救濟體系不完善。
第三，農村養老保障管理機構不健全，管理體制混亂。目前已經建立農村養老保險的地區，只在縣級以上才設立農村社會保險機構，鄉鎮還沒有健全的管理機構，各個行政村更是沒有任何管理機構。再加上由于缺乏專業知識的工作人員進行管理與技術落后，造成了管理機構的混亂管理，甚至還出現了違規現象。 3.農村養老保障缺乏法律支撐
立法先行是各國社會保障建立和發展的顯著特點，也是值得我們借鑒的寶貴經驗。但在中國關于農村社會養老保障的法律文件，只有1992年1月3日民政部公布實行的《縣級農村社會養老保險基本方案(試行)》，1995年頒布實施的關于進一步做好農村社會養老保險工作意見的通知和2009年9月1日，國務院印發的《關于開展新型農村社會養老保險試點的指導意見》以及一些相關法律中關于建立農村養老保障重要性的相關條款。從外國的農村養老保障制度發展歷史來看，丹麥、瑞典、葡萄牙、西班牙分別于1891年，1913年，1919年，1949年開始通過立法在農村建立養老保險制度。中國到目前為止，也沒有任何一部關于農村養老保障的法律文件，中國農村養老保障的法律缺失嚴重地制約了中國農村養老保障事業的發展。沒有法律的約束力造成了農村養老保障工作無法操作，各地在制定本地農村養老保障時找不到合適的法律依據，只好各自為政。沒有高度統一的法律約束力，使農民對農村養老保障政策產生了懷疑，農民的參保積極性也受到了巨大的打擊。
4.農村家庭結構的變化
由于受儒家思想的影響農村老年人的養老責任一直由家庭負擔，“家庭養老”是中國農村老年人最主要的養老方式。隨著社會的發展和時代的進步，以及在中國實行了獨具特色的計劃生育政策后，造成農村的家庭結構發生了巨大的變化，“核心家庭”、“空巢家庭”大量出現，農村家庭結構趨于小型化。由于“家庭養老”是建立在農村大家庭結構的基礎之上的，農村家庭結構逐漸小型化，造成“家庭養老”正在解體，農村養老保障問題日益突出。1991年中國老齡科研中心老年人供養體系調查資料表明，中國農村60歲及以上老年人完全依靠家庭養老的比例為6300;2001年國家計劃生育委員會農村家庭變化課題組調查資料表明，這一比例已經下降為5000左右。
5.農村經濟落后
農村養老保障發展緩慢歸根結底是資金缺乏的問題。雖然近幾年中央出臺了一系列“惠農”政策。也使農民得到了一些實惠，但農民增收緩慢卻是事實，農村經濟比城市落后了很多，直接導致農村養老保障事業發展緩慢。
農村經濟落后一方面造成了地方政府沒有過剩的財力物力投人到農村養老保障事業中，沒有政府的支持農村養老保障無法發展。另一方面由于農村居民收人過低，大部分家庭的收人除了日常花費外都沒有多余的錢財參加養老保障，沒有農民的參與，農村養老保障的發展就無從談起。
三、建立農村養老保障的新思路
從上面的分析可知，現有的農村養老保障存在很多問題。要想盡決地解決這些問題，建立與經濟社會發展相適應的新型農村養老保障，筆者認為可從以下五個方面進行:
1.打破城鄉二元體制，盡快建立統一的養老保障制度
首先，城鄉二元體制是中國農村養老保障事業發展的制度性障礙?，F在實行的養老保障具有明顯的身份特征，以是否具有城市戶口為依據實行農村和城市不同的兩種養老保障制度。歷史證明，這種戶籍制度的差異不僅是一種身份的象征，更是一種資源享有權的確認，這種制度性的歧視、身份的差別使得大部分的農村居民承受了巨大的壓力，難以獲得資源和發展的機會，也被排除在養老保障體系之外。要想發展農村養老保障、盡快地建立全國統一的養老保障體系，必須取消城鄉有別的城鄉二元體制，施行城鄉一致的身份體系。
其次，在全國范圍內建立統一的養老保障是中國養老保障事業發展的最終目標。社會保障的公平性要求任何社會成員只要符合法律規定的條件，不論其社會地位、職業、貧富等，均被強制性地納人到社會保障范圍，社會保障的社會化程度越高，這種公平性就表現得越充分?，F在中國的養老保障具有明顯的身份特征，只有盡快建立全國統一的養老保障，才能把農村居民全部納人到養老保障體系中，讓每個公民都能平等的享受相同的待遇。
2.逐步完善農村養老保障體系
首先，應建立符合中國國情的多層次養老保障體系。中國國土面積比較大，經濟發展程度嚴重不一，建立多層次的農村養老保障體系是符合中國實際國情需要的。多層次的養老保障體系應該包括:自我保障層次、政府負責層次、政府主導責任分擔層次、單位負責層次、市場提供層次。各個地區可以根據經濟發展的實際情況選擇，經濟條件好的地區可以全面展開各個層次，快速發展;經濟條件差的地區可以選擇最基礎的保障層次發展，然后隨著經濟的發展逐步推進。
其次，還應完善養老保障體系的內容，分別從社會養老保險、老年生活照料、老年醫療保障、老年生活救濟、老年精神生活等方面來進行。依據農村老年人對各個養老體系內容的需求程度，可以優先發展老年人最需要的醫療保障及能保障老年人基本物質生活的救濟制度，然后依次發展其他養老保障體系的內容。
第三，應該健全管理機構，理順管理體制。政府應該從健全管理機構、基金管理、專人監督、?？顚Ｓ玫确矫嬷纸⒎现袊r村現狀的養老保障管理體制。在建立農村養老保險的各個縣設置專門的管理機構，并且在各個村設置一個代辦點，組織專門人員進行本事務的處理。適當放寬農村養老保險金的投資渠道、嘗試委托專門的基金管理公司進行投資來提高基金的收益，達到保值增值的目的。同時監管部門也應該在基金運行的各個環節加大監管力度，務必做到專款專用，政府還可鼓勵社會上的輿論對此進行監督，以彌補政府監管機制的不足。
3.盡快完善農村養老保障的法律體系
完備的法律是工作的標準，是一切工作得以順利進行的保障，農村養老保障的發展同樣需要法律的保障。
首先中央應該以《憲法》中相應規定為依據盡快制定一個全國統一的農村養老保障的立法體系。這個立法體系應該包括農村養老的原則、對象、機構、形式，及家庭養老、土地養老的內容，以及農村養老保障金的籌集發放辦法等。其次，各個地方政府應該從本地實際出發，在統一的農村養老保障法律體系內依法制定地方性法規，切實保障農村養老法律的貫徹實施。
中國農村養老保障事業發展的過程證明，不健全的法律造成了農村養老保障事業無法可依，以致農村養老保障事業發展緩慢。
4.繼續提倡家庭養老在農村養老保障中的作用
家庭保障主要是家庭中的成年子女通過物質幫助、月民務來滿足老年人的物質、情感需求，體現成年子女對老年人的反哺。由于長久以來歷史的積淀，家庭養老在中國有著深厚的文化基礎和現實基礎。雖然目前樹指袋養老面愉著許多的困難，但這并不意味著家庭養老將被其他養老方式代替。政府可從制度建設上、思想宣傳上倡導和鼓勵農才指碳濟老。繼續倡導家庭養老在農村養老保障中的作用是中國解決農村即將到來的老齡化問題的切實途徑。
在造福人類的同時，也帶來了大量涉及社會、道德、倫理和法律方面的問題。本文通過對自然生殖狀態親子關系的剖析，對
照性分析如何認定人工輔助生殖的子女在法律上的地位。
【關鍵詞】輔助生殖；親子關系
【中圖分類號】d923．9
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)04—0279—05
生殖即為生養繁殖后代，是生物繁殖進化的首要
條件，包括無性生殖和有性生殖兩種方式。前者由母體
直接產生后代，后者則由兩性細胞(和卵子)結合
而成。人類生殖方式屬于有性生殖，人類一直是按照這/！/
種傳統自然的生殖方式進行生兒育女、繁衍后代。①然
而，一方面，在人類自身發育過程中出現的不育癥卻一
直困擾著相當一部分患者及其家庭。另一方面，由于
人類生存環境的日趨惡化，一部分人的生育能力也在
不斷下降。有統計資料表明，“世界上有10％的夫婦有
不育癥”、“當今男性中的平均含量只相當于
20世紀初的50％”。從我國的情況來看，平均每10對
夫婦中就有1對不能正常生育，而其中25％～30％的患
者無法通過傳統的醫療手段治愈。這些都為人t輔助
生殖技術的存在和發展提供了廣闊的社會背景。
人類輔助生殖技術實質上是把生物基因工程用于
人工授精、試管嬰兒和異體孕育等，從而取代了、
輸卵管授精、自體子宮孕育的自然生殖過程的一部分
或全部。應該說．該技術不僅能給予不育者生理上的
補償，而且能使其在心理上得到滿足，所以它給不育患
者帶來了福音．為人類福祉的增進提供了無限廣闊的
前景。但凡事都有其兩面性，生命科學越是向前發展，
伴隨的生命社會關系問題也越來越多而且越來越復
雜。人類輔助生殖技術同其他許多現代科學技術一樣。
也是一把“雙刃劍”。它在造福人類的同時，也帶來了大
量涉及社會、道德、倫理和法律方面的問題。②
在這眾多問題之中．筆者就不同類型的輔助生殖
技術所產生子女，探討其在法律上如何認定親子關系。
一 自然生殖狀態下親子關系的解構
(一)親子關系的概念和種類
親子關系，又稱為父母子女關系，在法律上指父母
和子女間的權利、義務關系。這里的親，指的是父母，子
指的是子女。親子關系是最近的直系血親關系，是家庭
關系的核心。
親子關系的種類，是研究親子制度首先要解決的
一個重要問題，各國的相關法律規定有很大差別。我國
現行婚姻法中，父母子女關系可分為以下兩大類：一類
是自然血親的父母子女關系。它基于子女出生這一自
然事實而發生的父母子女關系。自然血親的父母子女
關系是客觀存在的，除了父母子女一方死亡外，不能人
為解除。而法律上的權利義務，也只能因父母將子女送
養而消滅。這種父母子女關系依據父母是否有婚姻關
系而分為婚生父母子女關系和非婚生父母子女關系。
另一類是法律擬制的父母子女關系，即指本無該種血
親應具有的血緣關系，但法律上確認其與自然血親具
[作者簡介]施燒玲(1973一)，女，漢族，大學學歷，助理審判員， rel：13862102255；e-mail：fy_shixia ng1@sina．corn
① 馮建妹：《生殖技術法律問題研究》；載于：梁慧星主編，《民商法論叢》；第8卷，第63頁。
② ：tin萍：《婚姻家庭法律制度研究》，濟南：山東人民出版社，20__年，第177頁。
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有同等的權利義務關系的親子關系，所以這是一種人
為設定而法律加以確認的親子關系。這種父母子女關
系包括養父母子女關系和形成扶養關系的繼父母子女
關系。此類親子關系基于法律擬制而產生．也可以依
法因收養解除或繼父母與生父母離婚以及相互撫養關
系的變化而消滅。
(二)父母與親生子女
雖然以上論述多種父母子女關系，但在現實生活
中，絕大多數的親子關系屬于父母與親生子女之間的
關系。關于父母、子女的含義，《德國民法典》中做出了
明確的定義。其第1591條和1592條規定：“子女的母
親是子女所由之出生的女子”，“子女的父親是(1)在子
女出生時已與該子女的母親結婚的人；(2)已認可父親
身份的人；(3)其父親身份依法為法院確認的人。”①
(三)親子關系的推定
親子身份的確立是親子間權利義務發生的前提
母親與子女的親子關系是明顯的．可以根據子女出生的
事實加確定，不必經過法律手續；而父子關系的確定則
相對復雜。由于存在生物性父親與社會性父親不相符的
事實，就需要對父子關系加以確定?；橐龅哪康氖窃谟?/p>
確定社會性父親。對于生物性父親的確定倒屬其次。
基于此，世界上絕大多數國家均認可在婚姻關系
存續期間所生育的子女為婚生子女，但具體規定上有
細節性的差異。日本采取婚生子女推定制度。婚生子
女的推定要具備以下要件：首先。母親是具有妻子身份
的人；其次，必須在婚姻期間懷胎。日本民法第772條
第2款規定：“自婚姻成立之日起200天后或自婚姻解
除或撤銷之ft起300日內所生子女。推定為婚姻中懷
胎的子女”。② 非婚生子女采取認領和準正制度。其與
母親的關系，可以通過分娩的事實來確定。而父親則必
須通過認領來確定。在美國，有合法婚姻關系的父母
雙方所生的子女在出生時即取得婚生子女的身份。父
母離婚或丈夫在子女出生前死亡的。如果子女在婚姻
終止后的合理期間內出生(通常為10個月或300天)．
并不影響子女的婚生身份。我國法律中對婚生子女的
確認則沒有明確的規定。
二、輔助生殖技術的種類
輔助生殖技術包括以下幾種類型：人t授精、體外
受精和胚胎移植以及其他的輔助生殖衍生技術。
法律與醫學雜志20__年第l3卷(第4期)
(一)人工授精(artificial insemination)
人工授精是指通過人工方式將丈夫或供者的
注入到女性生殖道內，包括陰道內、宮頸內、宮腔內、輸
卵管內等，以幫助不孕不育夫婦獲得妊娠的一種助孕
方法。③
按照的來源，人t授精的種類分為夫精人工
授精和供精人工授精。夫精人工授精(artificial insem
ination of husband，aih)，顧名思義，即是使用丈夫的
對妻子進行授精使之受孕，故又稱為同源人工授
精、同質人工授精或配偶問人工授精。供精人工授精
(artificial insemination of donor，aid)就是使用捐贈者
的對婦女進行授精使之受孕的方法，也被稱為異
源人工授精、異質人工授精或非配偶間人工授精。
(二)體外受精和胚胎移植(in vitro fertilization and
embryo transfer，ivf—et)
ivf—et技術是指從女性體內取出卵子，在器皿內
培養后，加入經技術處理的，待卵子受精后，繼續
培養，到形成早期胚胎時，再轉移至女性子宮內著床，
發展成胎兒直至分娩的技術。由于在體外的器皿中受
精，很像用試管做化學實驗，所以人們形象地把這種方
法生下的孩子稱為“試管嬰兒”，又因該技術費用高昂，
“試管嬰兒”被昵稱為“黃金寶寶”。但事實上．這種稱謂
不太恰當，因為“in vitro”在拉丁語中是玻璃碟中的意
思， 因此ivf的意思指卵子和不是在試管中結
合，胎兒的全部生長過程亦并非置于試管內。
ivf—et技術因涉及卵子、乃至胚胎移植入的
子宮的提供者各有不同，情況非常復雜。下面以圖示之
(見圖1)。
(三)其他的輔助生殖衍生技術
其他的輔助生殖衍生技術的類型有多種，在此重
點介紹有典型意義的代孕技術和核移植(克隆)術。
1．代孕(surragate)：代孕是指妻子以外的第三方
女性以非自然生殖方式為他人孕育、分娩子女的行為。
根據精予、卵子的不同來源，代孕可分為以下三種情
況：一是由匿名的捐贈人提供、卵子，第三人代為
受孕，稱為“捐胚代孕”；二是由委托夫妻提供、卵
子，第三人代為受孕，稱為“完全代孕”；三是委托丈夫
提供，第三人提供卵子并代為懷孕，稱為“局部代
孕” ④
① 鄭沖、賈紅梅譯：《德國民法典》，北京：法律出版社，1999年。
② 王竹青、魏小莉：《親屬法比較研究》，巾國人民公安大學出版社。20__年，第1版，第127頁。
③ 王心如、周作民：《生殖醫學》，北京：人民衛生出版社，20__年第1版，第259頁
④ 、謝建平《代孕子女身份的法律認定》，《科技與法律》2oo1年第3期，第42頁。
法律與醫學雜志20__年第13卷(第4期)
2．核移植與克隆技術：克隆(cloning)也稱為核移
植(nuclear transfer)，是指將成年供體細胞的核移入去
核的卵母或受精卵中獲得一個克隆的胚胎。如果這個
胚胎被移入受體的子宮獲得了后代，這一過程被稱為
生殖性克隆(reproductive cloning)；如果這個胚胎經過
培養獲得了胚胎于細胞，具有分化為所有組織和器官
的能力，可以用來進行組織和器官移植治療。這個過程
則被稱為治療性克隆(therapeutic cloning)。①
三、輔助生殖的親子關系認定
如前所述．自然生殖狀態下的親子關系的確認，或
者考慮自然血親的基因關系，或者依據有無法律確認。
輔助生殖子女身份的認定依據則有別于前，那么，如何
確認其法律地位呢?
(一)同質人工授女的法律地位
同質人一1二授精不僅技術操作簡單，且在法律層面
上不涉及供精、供卵的問題，即無第三方參與的糾紛。
aih與自然生殖的惟一區別是促成精卵的結合的方式
不同，前者是以人工的方式提取后注射入官腔，后
者則是。從基因學角度來說．aih的子女的生物學
父親、母親與其社會學父親、母親都是吻合的?；诖?，
該技術在法律上的問題較為單一。但隨著冷凍技
術的成熟，aih適用的情形開始變得復雜。下面筆者就
不同情形分類論之。
： ≥?子宮
丈夫的
丈夫以
子的精
妻
代
妻
子
圖1體外受精和胚胎移檀(ivf—et)中、卵子、胚胎關系圖
i．婚姻存續期間，夫妻雙方均明確同意進行aih
技術方式生育的子女與該夫妻間形成親子關系，由接
受該輔助生殖的夫妻承擔法律責任，已形成共識。但
在aih技術中的同意以何種形式可以獲得法定的效
力?許多國家的法律并無明確規定。同意的形式可分
為明示和默示兩種。明示可以為書面或者口頭。默示
則是以行為的方式作為同意意思的表達。在aih技術
中困使用的是夫精，所以在婚姻存續期間內的操作需
要丈夫的配合，在筆者看來，無論何種形式的同意下進
· 281 ·
行的aih均視為具有法律效力。
2．婚姻存續期間，原夫妻雙方同意進行aih，后
因某種原因，丈夫不再繼續同意進行，但妻子仍堅持原
意時，該如何認定和處理?丈夫能否撤銷曾做出的同
意?如果可以，何種形式最為恰當?這些問題目前尚未
得到法學界的關注。作者認為應分階段考慮，其一，當
aih的操作過程已全部完成，并且妻子已成功受孕，從
保護母體和胎兒的角度考慮．丈夫是不能撤銷原有的
同意。其二，夫妻雙方雖有意向進行aih技術，但尚未
實施；或剛處于aih準備階段(如已采集了，但未
受精)，或實施完人工授精的全部步驟，但未能受孕等，
丈夫可以撤銷曾做出的同意。此時撤銷的形式應以書
面為佳。 通知的對象除妻子以外，還包括擬行人工授精
的醫療單位和技術人員。
3．婚姻存續期間，妻子未經丈夫同意，使用欺騙的
手段而采取人lt授精方式而生育子女的。絕大部分學
者認為無論丈夫是否知情．考慮自然血親的因素，aih
生育的子女仍然是該夫妻的親生子女。當然也有少部
分人從男性生育權的角度呼吁，認為對未經自己同意
生育的子女．丈夫可以對親子關系予以否認，從而不承
擔法律上的權利和義務。此觀點略顯偏頗。
4．婚姻存續期間，夫妻雙方均明確同意進行vih
技術而達成協議，但由于醫療單位的過失而誤用第三
人的進行了人工授精，所生子女是否為親生子女?
從保障子女利益的角度出發，仍應認定為該夫妻的親
生子女，即親子關系存在。但和醫療單位之間的糾紛，
可通過訴訟或非訴的形式向醫療單位提出民事賠償。
5．丈夫死亡后出生的aih子女的法律地位如何認
定?例如，丈夫死亡前懷孕，死亡后分娩的子女以及丈
夫死亡后．妻子根據生前意愿利用丈夫的冷凍受
孕而出生的子女，在基因學上，該子女系親生子女。但
是，這種子女是否與在婚姻關系存續期間所生的婚生
子女享有完全相同的權利呢?這種棘手問題特別體現
在繼承上．現行法律找不到這種子女有繼承權的依據。
②各國繼承法一般均規定繼承開始于被繼承人死亡之
時，而繼承人則應是繼承開始時就存在的人。
(二)異質人工授女的法律地位
aid與aih最本質的區別就是aid中使用的是
第三人的，而非夫精。故其帶來的法律倫理問題較
為復雜。子女的生物學上父親與法律父親不能重合，自
然會引起父子關系的確認問題。
參照自然生殖狀態下的親子關系的確認，aid子
① 王心如、周作民：《生殖醫學》，北京：人民衛生出版社，20__年第1版，第307頁。
② 馮建妹：《生殖技術法律問題研究》，梁慧星主編《民商法論叢》第8卷。第63頁。
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女的法律地位如何認定上，觀點有分歧。一是將aid
子女視為生母及生母之夫的婚生子女，享有婚生子女
的法律地位；二是認定aid子女是生母之夫的養子
女，適用有關收養法的法律規定；三是認定為生母之夫
的繼子女；四是認定為一種新型的子女，不能比照任何
現有其他子女類型，應由法律做出特別規定。① 第一
種觀點是是從當事人實施aid子女生育的目的出發
確定作為婚生子女最符合aid子女出生的本意 和其
他觀點相比理由更為充足。
司法實踐中，對aid子女的地位的確定也是一個
不斷發展的過程。在國外，早期英美判例曾認為aid
子女為生母的非婚子女。至1948年1月美國紐約州
最高法院對斯坦德案件的判決中有了根本性的改變。
1972年，美國《統一親子法》規定：“在aid情形下，丈
夫必須書面承諾并要求經夫妻雙方簽字，法律將丈夫
和胎兒的自然父親同樣對待，aid的供精者不視為胎
兒的自然父親?！卑拇罄麃喎梢幎ǎ踩斯な诰?/p>
的嬰兒，生育嬰兒的母親及其丈夫為該嬰兒的父母
在我國，婚姻法對此無明確規定。1991年4月8日，河
北省廊坊市三河縣人民法院受理了一起離婚訴訟。原
告王zz(女)和被告楊__(男)經人介紹于1987年12
月登記結婚，婚后一年多未育，就診被確認為無精癥。
雙方協商后，王__于1989年2月實行異質人工授精
手術，同年11月生下一女，取名楊×。后夫妻雙方因生
活瑣事多次發生糾紛致感情惡化。1990年4月王__訴
至法院，要求與楊__離婚。雙方對小孩的撫養權產生
了爭議。由于法律上明文規定，廊坊市中級人民法院
對異質人工授精所生子女的法律地位產生意見分歧。
最后。廊坊市中級人民法院就此問題請示了河北省高
級人民法院，而河北省高級人民法院則請示了最高人
民法院。1991年7月8日最高人民法院在《關于夫妻
關系存續期間以人工授精所生子女的法律地位的復
函》中指出：“經研究，我們認為，在夫妻關系存續期間，
雙方一致同意進行人工授精。所生的子女應視為夫妻
雙方的婚生子女，父母子女之間的權利義務關系適用
《婚姻法》的有關規定。”
總的來說，目前一致的觀點是aid子女的生物學
父親與aid子女無法律上親子關系，而aid子女生母
之夫依據其所為的同意的意思表示．與aid子女形成
法律上的父子關系
(三)‘‘試管嬰兒”法律地位的確認
在體外受精和胚胎移植技術中所生子女法律地位
法律與醫學雜志20__年第13卷(第4期)
的確認與人工授精的子女法律認定相比要遠遠復雜。
在aih和aid中，子女法律地位的確立主要需解決
“誰是父親”的問題。而ivf—et技術情形復雜，因既可
能涉及供精，又可能涉及供卵(圖1所示)，所以“誰是
父親．誰是母親”的問題都要回答。
第一，丈夫的(夫精)和妻子的卵子(妻卵)在
體外受精后，胚胎移植入妻子的子宮。這種情形和aih
技術，甚至自然生殖在基因學的角度上來說是一致的，
只是操作的方式不同而已。嬰兒遺傳學上父母與法律
上的父母是相吻合的。
第二，捐獻人的(供精)與妻卵的體外受精的
情形和aid相似，其子女的法律地位的認定可借鑒
aid技術中的探討。
第三．在夫妻雙方同意的前提下．使用捐獻人的卵
子(供卵)和夫精結合或者是供卵和供精的結合時，情
形更為復雜。此時生物學母親和分娩母親發生分離。如
何認定其親子關系?我們理應基于采行ivf技術的初
衷對父母子女關系的定位。也就是說，無論或卵子
的來源，采行ivf技術的妻子(分娩母親)及其丈夫就
是該試管嬰兒的母親和父親。
(四)代孕子女身份的法律認定
不同情形的代孕產生了基因學母親、分娩母親和
法律母親相分離的現象，從而在社會倫理、法律以及醫
學等方面展開對代孕子女身份的法律認定激烈爭辯。
各國關于代孕的立法及判例不盡相同。我國的《人
類輔助生殖技術管理辦法》第3條就明確規定：任何醫
療機構及醫務人員不得實施任何形式的代孕。比照一
些西方國家的法律，瑞典、荷蘭、法國和德國則允許代
孕母親．美國是由所在州決定，各州判例均不相同。其
中最著名的是新澤西州“baby m”案。1985年2月，威
廉姆·斯特恩(william sterm)先生與瑪麗·懷特(marry
beth whitehead)夫人簽署了一份生育合同。由于
斯特恩妻子伊麗莎白身患疾病，不能生育，通過“紐約
不孕癥中心”的介紹，他們找到懷特夫人，她自愿為斯
特恩懷孕并生產。擬定的方法是人工授精：采集斯特恩
的，并給懷特夫人植入， 懷孕生產后再將孩子移交
給斯特恩夫婦。懷特夫人愿意放棄母親權利。合同指
定斯特恩夫人為惟一監護人—— 如果斯特恩先生死亡
的話。斯特恩先生在收到孩子后將付10 000美元給懷
特夫人。在另一份合同中，斯特恩先生同時將付7 500
美元給“紐約不孕癥中心”。1985年2月6日，斯特恩
與懷特夫人簽署了生育合同。隨后，中心協助將斯
( 許莉：《供精人工授精生育的若干法律問題》，載于《華東政法學院學報(法學論叢)》，1999年第4期，第33 34頁。
法律與醫學雜志20__年第l3卷(第4期)
特恩先生的植入懷特夫人體內，并使其成功懷孕。
嬰兒米莉薩于1986年3月27日出生。但懷特夫人拒
絕按合同條款將孩子交給斯特恩夫婦，并將孩子帶到
另～州隱居，斯特恩夫婦在3個月后找到了孩子。他們
向法院控告懷特希德非法占有自己的女兒。新澤西州
聯邦法院法官哈維索科認為雙方簽訂的生育合同有
效，應該執行并且按子女最佳利益的原則，將嬰兒米莉
薩判給了斯特恩夫婦。
2o01年英國、我國臺灣和香港地區允許非商業性
有遺傳關系的代母。①20__年3月11日，加拿大的參
議院批準了輔人類生殖法(ahra)，其規定6種
被禁止的做法．其中最后一條為商業的代孕婦合同以
及、卵子和胚胎的售賣。
目前有4種確定代孕子女身份理論。(1)基因說。
此說依據基因關系認為提供卵子者為生物學上真正的
母親，法律不能曲解自然的事實而為不同的認定。(2)
分娩說。羅馬法中“誰分娩，誰為母親”(mater semper
terra ist)，即由分娩事實決定代母為代孕子女的母親。
(3)契約說(或稱為“人工生殖目的說”)。認為根據代
孕契約，雙方在從事此種輔助生殖的過程以前．已經同
意由代孕委托人成為嬰兒的父母，法律應當尊重當事
人的自治決定。(4)子女最佳利益說。此說將輔助生殖
子女身份的認定視為類似一般離婚時對子女監護權歸
屬的爭執，由該子女的最佳利益決定。上海復旦大學
碩士研究生的和博士研究生謝建平．在向社會科
學院研究所主辦的上海市生命法學研討會提交的論文
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中主張以“契約說”與“子女最佳利益說”有益成分相結
合的“有條件契約說”作為認定原則。
但筆者則同意第三種觀點。因為滿足不育者生育
愿望是輔助生殖存在的倫理基礎，也即是代孕的出發
點和目的。傳統的身份認定方式均無法實現這一要求，
然而以代孕契約為基礎的“契約說”恰恰反映了輔助生
殖的宗旨。簡而言之，如若代孕行為實現合法化，為保
障代孕行為順利完成。也只有實行“契約說”，維護代孕
委托者的初衷和起碼的利益．否則想實施代孕行為的
人因害怕親子關系的認定的不確定而裹足不前。
正如某些醫生所說：“代孕技術的難點不是在技術
層面．而是有待法律的完備。”代孕作為一項新的生物
技術，沖擊著人們舊有的生育觀念。對此，簡單予以拒
絕、排斥是不可取的，法律對此不能無動于衷，只有發
揮法律的規范、引導作用，才能使代孕技術真正地造福
人類。
(五)克隆技術下的子女身份的法律認定
1996年“多利”羊的誕生預示著克隆技術的腳步
聲離我們越來越近了。雖然2oo3年組織雷爾教派
的女科學家聲稱已克隆出人，但無法考證。目前各國立
法對生殖性克隆在人類的實施大多采取禁止的態度，
如澳大利亞《禁止克隆人法案(20__年)》第二部分第1
節中規定：“故意克隆人類胚胎即犯此罪：最高量刑15
年”。因考慮克隆技術下的子女身份的法律認定問題無
