發布時間：2023-03-06 16:01:49
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的醫保論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
轉型及發展中國家建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系的內容
1.轉型國家：俄羅斯和波蘭。對原蘇聯的社會保障制度進行市場化改革是俄羅斯市場經濟體制轉軌的重要內容。改革后，強制和自愿醫療保險繳費是醫療保健的主要資金來源；在職人員的強制醫療保險繳費由企業承擔，以“統一社會稅”形式繳納，而非在職人員和預算范圍內的就業人員的強制醫療保險費由預算撥款支付。據俄聯邦統計委員會的資料，國家預算為非在職居民繳納的強制醫療保險費只占企業繳費的 31%，而與此同時，非在職人口的數量是在職人口數量的108%；②在強制醫療保險范圍內提供免費醫療服務的數量和條件，依據政府批準的強制醫療保險基本綱要和當地權力機關通過的地方性綱要來執行。目前在俄羅斯低收入人群主要是靠免費醫療，而有經濟能力的人群大多選擇自費醫院或自費醫療保險途徑。波蘭在崗就業人員按收入的 9%繳納醫療保險費，個人繳納的醫療保險費已包括了用人單位應繳部分，故用人單位不需再繳納醫療保險費。①醫療保險費由用人單位每月代為扣繳，各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉到國家醫療基金會。對于退休人員，絕大部分醫療費用由醫療衛生基金支付，另一部分由國家預算保障。2.發展中國家：韓國、巴西和印度。發展中國家盡管經濟發展水平較低，由于政府強烈的政治意愿，也建立了覆蓋全民、保障水平不高的健康保健制度，為全體居民提供低水平、廣覆蓋的基本醫療衛生保健服務。韓國、巴西、印度等發展中國家，在建立覆蓋城鄉的醫療保障制度體系過程中，完善政府職責，著眼于絕大多數公民，尤其是弱勢人群的醫療保健；根據本國實際，建立和完善多層次醫療保障體系，同時鼓勵私立醫療機構和商業醫療保險發展。轉型及發展中國家建立覆蓋城鄉的醫療保障制度體系內容（表略）
臺灣地區建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系的內容
臺灣地區全民健保以“全民參保、強制性投保”為原則，在原勞工保險、公教人員保險、農民保險的基礎上，擴展其眷屬并將其他人口納入保險。被保險人依其職業與所屬單位，分為六個類別分別投保，由個人、單位、當局承擔不同的比例。對于經濟困難的弱勢人群，包括低收入戶、身心障礙者、失業勞工等，可由當局補助其自付的繳費部分。不在上述范圍內但無力繳納醫保費用的貧困人員，也可向臺灣地區健保管理部門申請分期繳納保費、辦理幫困基金無息貸款、申請慈善團體代繳醫保費。參保人員享受的醫療服務，根據不同項目個人也要自付相應費用，以達到醫療資源的合理利用，促進醫療分級服務。此外，臺灣地區健保管理部門還將惡性腫瘤、尿毒癥等疾病納入重大傷病項目，領取重大傷病卡人員享有就醫免除個人負擔部分醫療費的優待。目前，臺灣地區全民健保與商業健康保險兩險互補存在。
醫療保險檔案管理工作量大、內容繁多、手續復雜。對醫療保險檔案進行規范化管理是優化醫療保險工作的重要保障。加強醫療保險的檔案管理首先是深化國家社會保險改革的需要。醫療保險是我國社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣、涉及的人員類別最多的險種，它不僅涵蓋城鎮所有用人單位及在職職工，同時還包含離退休人員與靈活就業人員。對城鎮在職職工而言，醫療保險需要履行保障責任；對離退休人員而言，醫療保險還要履行社會化服務和管理職能。若缺少完整的檔案管理，不僅阻礙醫保部門的工作，甚至影響社會保險改革的推進。其次可以充分發揮醫保檔案的實用價值。建立規范化的醫療保險檔案，可以為醫保數據統計和醫保基金管理提供詳實的第一手資料，為建立科學、高效的醫保管理機制提供強有力的信息支持。此外，規范化的醫療保險檔案，準確記錄了參保單位和個人的參保情況、費用記錄等信息，在方便參保人員查閱的同時，普及醫保知識、了解醫保信息、維護自身權益。
二、縣域醫療保險檔案管理的現狀
（一）醫保檔案管理制度不健全
由于醫療保險檔案數量巨大，種類繁多，從門類上來說，包括文書文件類、業務財務類、設備聲像類等，每個門類中包含多種資料，醫療保險檔案信息分類編碼標準不統一，沒有與之相匹配的規范化標準。同時，醫療保險檔案因涉及“醫、保、患、藥”四個方面，涉及面廣，各縣域醫療保險檔案歸屬的管理科室不盡相同，同一人的保險檔案保存于不同機構，同一類檔案分屬于不同部門。
（二）醫保檔案資料收集不完整
由于醫療保險服務人員對醫保檔案管理工作認識不足，重視度不夠，而醫療保險檔案管理工作本身較枯燥，很容易致使工作人員產生厭倦的情緒，無法調動工作積極性，造成醫療保險檔案在最初的收集環節不順暢，檔案信息不完整。特別是在縣域范圍內，部分醫療經辦機構甚至沒有設立專門的檔案室，對醫保檔案的保管不善，收集不齊全，歸檔不及時，應歸檔的檔案分散在各科室和個人手中，造成參保單位檔案信息不完整。醫療保險原始檔案涉及面廣，信息分散，收集起來耗時長，時效性不突出，同時對檔案信息的準確性把握較困難，無法為建立科學、高效的醫保管理機制提供強有力的信息支持，實效性小。
三、規范縣域醫保檔案管理的對策
（一）健全制度建設
根據我國《檔案法》、《保密法》等法律法規，在省級層面制定醫療保險檔案管理辦法，統一醫保檔案分類大綱和保管期限；在市、縣域范圍內，制定相關的規章制度，統一醫保檔案管理科室，并將醫保檔案管理納入科室綜合考核范疇，規范檔案管理人員職責，從制度上健全醫保檔案管理工作。從而構建一個完整的制度體系，讓醫療保險相關人員有章可循，照章辦事。同時，針對不同門類檔案，從其收集、整理、保管、移交到存檔，制定標準化管理流程，做到既符合工作進程，又符合檔案管理要求。
（二）完善檔案收集
做好醫療保險檔案管理工作，必須廣泛收集各類檔案資料，使各類檔案系統完整，這是提高醫保檔案信息資源的基礎和前提。做好醫療保險檔案的收集，首先要在“醫、保、患、藥”四個方面達成共識，從思想層面重視和支持檔案管理工作，尤其是在醫保管理當局，應利用各種宣傳手段和渠道，大力宣傳檔案管理工作的重要性，提高醫保工作全員認識，統一檔案管理思想，增強醫保檔案資料收集工作的積極性，加大對醫療保險檔案工作的重視程度；其次，加強醫療保險檔案收集工作的實效性。由于醫療保險檔案信息分散，涉及面廣，具有隱蔽性，有時很難判斷信息的準確程度。在醫療保險檔案收集的過程中，要及時根據反饋的信息對原來的信息進行判斷、調整，以期達到最佳實效。
（三）加強隊伍建設
關鍵詞：醫療保險信息化管理問題分析
隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高，醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化，指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。
一、實現醫療保險管理信息化的積極意義
醫療保險管理信息化，不僅是醫療保險發展和生存的需要，而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經濟效益，促進宏觀調控，增強競爭力
由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實現醫療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化，將帶動醫療保險管理系統的自動化作業，管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，及時發現醫療保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。
1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障
醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題，從總本來看，醫療保險信息化建設經過多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市權得的效果并不理想。
二、醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題
2.1醫療保險管理信息化建設的現狀
雖然我國信息化管理起步較晚，但發展速度較快，信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡，主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事，醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度，這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。
2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸
首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政，社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系，從整個系統建設參與單位來看，在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強，關系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網絡技術，才能確保系統的安全、可靠，才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差，最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜，在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據，又包括各險種業務和財務的數據，在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯，同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。
三、完善醫療保險管理信息化的措施
加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業，在職人員要增加信息管理的繼續教育，結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準，以保證信息統一和共享。
盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節，在嚴格把關后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念，更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質，樹立科學的信息化管理理念，加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設，以醫療信息管理為核心。
四、注重醫療保險信息管理的法制化建設
我國醫療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據不足，出現信息技術超前、相應的法律法規滯后的現象，從某種意義上影響了醫療信急管理科學化向縱深發展。充分體現我國醫療保險信息內容的特色。隨著社會的變遷，疾病種類繁多，抗病耐藥繁雜，使得中醫藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果，故這些信息值得保存和研究。因此，可根據中醫藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫藥編碼系統這對發展相國醫學有重要的作用。
作者：李寧寧 于保榮 周立波 劉甲野 徐愛強 單位：山東大學衛生管理與政策研究中心 章丘市疾病預防控制中心 山東省疾病預防控制中心
城鎮職工醫保患者縣級醫院就診的住院床日數是市級醫院的1．48倍，存在統計學差異(P＜0．001);城鎮居民醫保患者中，縣級醫院和市級醫院基本持平;新農合患者中，縣級醫院就診的住院床日數是市級醫院的1．14倍，但無統計學差異(表略)。輕度慢性乙肝患者輕度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保與城鎮居民醫保患者縣級醫院的住院床日數均高于市級醫院，其中城鎮職工醫保患者中，縣級醫院是市級醫院就診患者的1．60倍，存在統計學差異(P＜0．001);城鎮居民醫保患者中，縣級醫院是市級醫院的2．87倍，由于樣本病例數較少，不能進行統計學推斷;而新農合患者中，市級醫院是縣級醫院的1．17倍，無統計學差異(表略)。中度慢性乙肝患者中度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保和新農合患者縣級醫院就診患者的住院床日數高于市級醫院，其中，城鎮職工醫保患者縣級醫院的住院床日數是市級醫院的1．88倍，存在統計學差異(P＜0．001);新農合患者中，縣級醫院就診者的住院床日數是市級醫院的1．23倍，無統計學差異;而城鎮居民醫保患者中，市級醫院住院床日數是縣級醫院的1．1倍，無統計學差異。
重度慢性乙肝患者重度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保、新農合患者在縣級醫院和市級醫院就診的住院床日數均無統計學差異。但城鎮職工醫保和城鎮居民醫保患者在縣級醫院就診的住院床日數均高于市級醫院，其中，城鎮職工醫保中，縣級醫院是市級醫院的1．26倍;城鎮居民醫保中，縣級醫院是市級醫院的1．55倍。而新農合參保者中，市級醫院就診患者的住院床日數是縣級醫院的1．16倍。未分型的慢性乙肝患者未分型的慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保、新農合的患者中市級醫院就診的住院床日數均高于縣級醫院。其中，城鎮職工醫保參保者中，市級醫院就診患者的住院床日數是縣級醫院的1．30倍，存在統計學差異(P=0．011);新農合參保者中，市級醫院就診患者的住院床日數略高于縣級醫院，無統計學差異。不同醫療保障制度下慢性乙肝患者出院轉歸情況比較我國目前的住院病歷中，患者的出院病情轉歸分為“治愈”、“好轉”、“未愈”、“轉院”、“死亡”及“其他”幾類。為便于分析，我們將“治愈”和“好轉”合并，計算了各型慢性乙肝患者的“治愈或好轉率”，輕度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保參保者的治愈或好轉率最高，其次是新農合參保者。新農合參保者中，中度和未分型慢性乙肝患者的治愈或好轉率最高。因醫保類型不明的患者病例數較少，予以剔除。結果顯示:輕度、中度及未分型的乙肝患者出院轉歸情況差異顯著。住院床日數的影響因素分析以經過對數轉換呈正態分布的住院床日數為因變量，以醫療保障類型、患者性別、入院年齡、慢性乙肝分型、病情轉歸、醫院級別及病史月數為自變量，采用逐步多元回歸分析。變量賦值和多元分析結果如表10所示，發現患者的醫療保障類型、醫院級別、慢性乙肝分型及疾病轉變情況(即出院轉歸)對住院床日數的影響具有統計學意義。出院轉歸的影響因素分析對患者的出院轉歸進行多因素分析，以住院床日數、患者性別、醫療保障類型、醫院級別、入院年齡及慢性乙肝分型為自變量。其中醫療保障類型、入院年齡和慢性乙肝分型均分為三組，采用二分類Lo-gistic逐步回歸分析，設賦值為0的那組為啞變量，其它各組分別與它進行比較。模型分析結果發現住院床日數越長，出院轉歸越好;慢性乙肝分型對出院轉歸也有影響。而醫院級別及醫療保障類型等并不影響患者的出院轉歸情況。
上海市針對自費和享有醫療保障患者的研究中，采取直接訪談法，并結合病案室提供的住院病歷資料，分析不同醫療保障水平下患者住院天數情況，結果顯示，慢性乙型肝炎患者社保組住院天數是自費組的1．4倍，并沒有分析在不同級別醫院就診患者的住院床日數差異。［3］本文主要通過對同一級別醫院就診的不同醫保患者住院床日數做出分析，發現:城鎮職工醫保參保者的各型慢性乙肝患者的平均住院床日數大約為城鎮居民醫保患者的1．6～2．3倍，為新農合患者的1．5～1．9倍。國內還有研究發現省級醫院乙肝病人住院床日數顯著大于地市級醫院。［4］本研究對不同級別醫院就診住院床日數分析發現，所有乙肝患者中，城鎮職工醫保患者縣級醫院就診的住院床日數是市級醫院的1．48倍，存在統計學差異。慢性乙肝不同分型患者的住院床日數分析中，發現輕度和中度城鎮職工醫保患者單病例住院床日數差異顯著，縣級醫院就診患者的住院床日數高于市級醫院。這可能是因為縣級醫院的治療水平與市級醫院之間有較大的差距;另外，不同級別醫院報銷政策的差異，也會影響患者就診流向及患者的住院床日數。不同醫療保障制度下慢性乙肝患者出院轉歸的差異輕度、中度及未分型慢性乙肝患者出院轉歸情況差異顯著。其中輕度慢性乙肝患者中，城鎮職工醫保患者的治愈或好轉率最高(97．9%)，其次是新農合患者;中度慢性乙肝患者中，新農合患者的治愈或好轉率最高(98．3%)，其次是城鎮職工醫保。納入本研究的城鎮職工醫保及新農合患者參保者較多，可能是其治愈或好轉率相對高的重要原因。而未分型慢性乙肝患者中，城鎮居民醫保患者的治愈或好轉率最高(100%)。住院床日數及出院轉歸的影響因素北京某傳染病醫院對原發性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎4種疾病進行研究顯示，醫院級別及患病嚴重程度是住院天數的影響因素。［5］本研究結果發現，在不考慮患者收入影響的前提下，慢性乙肝患者的住院床日數受患者醫療保障類型、醫院級別、慢性乙肝分型及出院轉歸影響，而出院轉歸亦受到住院床日數及慢性乙肝分型的影響。患者的出院轉歸與住院床日數是相互影響的關系。不同的醫療保障制度，其報銷比例及待遇不同，對醫生及患者的激勵作用也不同，從而患者的住院床日數及出院病情轉歸可能會受到一定的影響。
論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險已經和我們每個人的關系越來越密切。作為醫療保險機構支付和理賠醫療費用重要依據的病案,必須對其進行科學合理的管理,才能使其發揮作用。本文從病案書寫質量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫療保險理賠中的作用。
隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。
病案(MedicalRecord)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。
1病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結束住院診治的總結其所反應的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據。為社保機構考評、監督醫院的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。
1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。
1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。
1.4醫囑單是醫囑的執行記錄分為長期醫囑和臨時醫囑。為醫保部門審核醫療費用提供準確信息,有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查。也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫囑單上劃一紅線,表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。
2病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據
殘缺不全的病案,不僅反映在醫療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素,也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革,為了合理使用有限的醫療衛生資源,各醫院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據
3病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠
3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據,如在醫保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為醫院與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫院、社會和患者服務。
所謂異地就醫人員，是指由于各種原因在統籌地區之外就醫的參保人員，其醫療行為主要發生在外地，但是其醫療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫。
2上海市醫保異地人員就醫現狀
近年來，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。2013年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫療機構外來就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來看，2013年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫流向三級醫院［5］。由此可見，三級醫院承載著大量的醫保異地就醫。
3醫保異地就醫對醫院服務系統的影響
醫保異地就醫人員給醫院帶來“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發展起著重要的支撐作用，具體表現在技術、效率和經濟3個方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務水平。來某三級甲等醫院就醫人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務人員來說，是可以擴展醫學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來源。醫院收入30%來自醫保異地就醫人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據問卷內容對上海某三甲醫院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫保異地就醫人員進行隨機抽樣調查。隨機發放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實質。
5分析及討論
5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況
醫保異地就醫人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區數據來源于《上海市第六次人口普查數據》。可以看到，此次問卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據。
5.2醫保異地人員異地醫保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫保部門，醫保部門不。能進行及時有效的監控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫保等）占比9.25%。
5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當地異地醫保就醫的相關醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規。以上數據表明，近些年來，隨著醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統籌地區通過簽訂異地就醫委托報銷服務協議的方式來進行異地就醫結算的人群進行了調研。上海目前已經同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫委托報銷服務協議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點醫療保險經辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫保相關政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當地醫保（社保）部門發放相關宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規定。
5.4醫保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫院與醫療聯合體及集團分院門診。與母體醫院相比，醫療聯合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的教授資源，同時可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多。可以有效地緩解醫保異地就醫人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫生無法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經濟發展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫保異地就醫政策、報銷范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過“醫保經辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫院與當地之間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協議，再無任何實質上的進展，使異地就醫人員不能在醫院直接進行報銷。
5.5.3優質資源無法滿足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無形的醫療知識，但同時病人沒有專業的醫療常識，在就醫過程中只能聽從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過度”醫療的情況發生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點場所。醫院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷的相關手續。為了更好地服務異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫管理規范
不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進行事前、事中、事后監管。
（1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協議，加強異地就醫行為的事前監管；
（2）醫院與所屬地醫保經辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫進行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。
6.3建立醫院與異地就醫費用網絡結算平臺
目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門通過網絡信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時結報服務協議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過網絡信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門，異地醫保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫院集團化管理，有效實現轉診分流
醫院為更好地實現醫療資源的合理配置，優質資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯合體和集團分院的對醫保異地就診的優點有以下幾方面：
（1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時間；
（2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；
（3）設置輔助診斷中心，確保提供優質醫療服務；
（4）專家開展下沉服務、緩解醫保異地就醫患者“看專家難”問題；
1.1醫院的信息管理水平比較低
隨著醫院醫保工作的開展，對醫院的信息管理工作提出更高的要求，但是定點醫院的醫療保險信息管理建設中存在著一些問題，需要進一步的完善管理。有些醫院缺乏醫療保險信息的數據的統計分析，這樣就會影響到醫院的醫保管理工作，不能夠為醫院保險工作提供決策的支持。
1.2定點醫院醫療結算項目付費的結算辦法存在著問題
在醫療保險的推行下，存著諸多的結算方式，按項目付費的結算方式能夠滿足病人的實際需求，但是這種結算方式促使定點醫院可能為病人提供更多的不需要的服務，從而導致醫療保險基金的浪費。
2定點醫院醫療保險執行過程中建議
2.1加大宣傳，加強醫患制約機制
在當前推行定點醫療保險的環境下，面對醫療信息不對稱的問題，加強宣傳工作，縮小醫患信息差距[3]。各個定點醫院需要尊重患者的知情權和選擇權，在定點醫院的公示欄中標出藥品的價格和醫療項目的收費標準。對于一些病，需要使用自費藥品，實行事先告知的制度，這樣才能夠為患者提供優質的服務，而且可以有效地遏制醫療費用的過快增長。
2.2加強定點醫療保險稽核監督部門能力建設的工作
定點醫院的醫療保險是全新的工作，我國的醫療保險工作推行的時間比較晚，管理經驗嚴重的不足，存在著醫療保險監督的不足、醫療管理人員缺乏的問題。因此需要建設醫療保險干部隊伍，打造醫療保險管理干部的隊伍，加強醫療保險監督的工作。醫保機構需要設置專門的稽核監督部門，對醫療保險工作進行監督。監督人員可以采用網上監督和現場監督、定期監督和不定期的抽查相結合的監督制度，從而加強對定點醫院的監督管理力度。嚴格的審核醫院系統的數據，一旦發現問題，及時的進行解決。稽核監督部門需要對醫院的醫療保險基金進行每月的核算，并且依據信息系統匯報的數據制定出基金監測預警指標情況報告，加強對各級醫院住院藥品、住院的人次、費用占各級醫院住院個人負擔比重、住院費用的增長率、重復的住院率進行監控。對于各項指標增長比較快，問題比較多的定點醫院進行費用的審核和稽查的力度。
2.3建立完善的醫保與定點醫院的信息聯網
醫療保險信息化和標準化的工作是一項長期的工作，因此，定點醫院想要做好醫療保險的工作，需要引進現代化的管理手段，完善醫療保險計算機網絡系統的建設，而且還要實現醫療保險部門和定點醫療的聯機，這樣才才能夠確保信息系統的安全、統一的運行。利用計算機的技術可以實現網上的直接報審工作，從而能夠強化住院病人費用的管理，而且可以運用統計分析的方法對定點醫院進行監督，能夠發現定點醫院醫療保險基金的的宏觀性問題，避免由于管理不善而造成的不合理藥品費用的支出和浪費[4]。只有克服定點醫療保險監督管理工作的局限性，便可以有效地制止醫療費用不合理的支出現象，從而維護醫療保險基金的安全，促使參保人的利益得到保障。
2.4探索和確定合理科學的費用結算管理模式
醫療保險制度的費用結算是醫療體制改革的重難點，原因在于醫療保險的結算方式影響并且決定著醫療費用的支出水平。不同的醫療保險費用的結算方式能夠為定點醫院提供不同的經濟誘因，導致不同的醫療行為，進而導致不同的經濟后果，對于不同的結算方式的管理難度也是不一樣的。定點醫院醫療保險工作改革的成敗很大程度上取決于醫療保險的結算方式，因此需要充分的考慮醫院、患者、保險部門三方的利益，設計出合理、易于操作的醫療保險費用結算方式。合理的使用醫療保險基金，探索科學合理的醫療費用結算方式是急切需要解決的問題。因此在醫療體制改革中，需要積極地探索多種結算方式，混合使用多種結算方式，從而可以有效地的避免單一結算方式的弊端。
3結語
廬山文化遺產主要分為有形物質文化遺產和無形物質文化遺產。無形物質文化遺產包括：口頭表達、民間科技、社會習俗、認識記錄幾個方面。有形物質文化遺產中又包括：遺址遺跡、建筑物、紀念性景觀、地方土特產品、文獻與遺物幾方面，具體有形物質文化遺產資源如下：廬山遺址遺跡中包括古人類生活遺址（如亭子墩新石器晚期村落遺址）、軍事遺址、古戰場（如廬山植物園內的日軍轟炸彈坑）等。建筑物有宗教廟堂（如東林寺、羅漢寺、白龍壇、廣佛寺、天王廟、太乙宮等一百多個）、佛塔（如舍利塔、天池塔、普超塔等十幾個）、碑林（如白鹿洞碑刻等六處）、歷史建筑小品（如琵琶亭、靜觀亭等幾十處）、傳統建筑（如匡廬詩社等）、橋梁（華封橋等十多處）、近現代建筑（如波黎公館等十多處）等。紀念性景觀包括洞穴（如蓮花洞等十多處）、泉（如墨仙泉等十多處）、水井（如金井、修井煉丹井）、巖石（如劉仙石等）、潭池（如出木池等十多處）等。地方土特產品包括菜品飲食（如石魚、云霧茶、石雞、石耳）、手工藝品（如星子金星硯）等。文獻與遺物包括古舊圖書資料（《廬山志》等）、宗教典籍（《華嚴經》等）、書畫（五百羅漢圖、唐伯虎《廬山圖》等）。
2廬山文化遺產保護
2.1廬山文化遺產保護存在的問題
2.1.1法律不健全。雖然2006年國務院發出了《關于加強文化遺產保護工作的通知》，說明了我國更加重視文化遺產的保護，可是仍然沒有達到法律高度。另外關于江西省下達的關于文物保護的文件，沒有制定詳細的符合當地現狀和地方特點的措施，《廬山風景名勝區管理條例》內也沒有具體指出文化遺產的損壞懲罰及處理辦法。
2.1.2管理體制混亂。從古至今，廬山在直屬管轄范圍方面一直比較混亂，近代以來，前前后后調整多達20次。“一山多治”的尷尬局面，把廬山從一個整體變得支離破碎，導致資源浪費，并且損害了人們對廬山的地理認知。
2.1.3人口壓力問題。山上常住人口，加上外來人口和游客，給廬山帶來了極大的負面影響，且人們的遺產保護意識薄弱，使得資源上的損耗及環境污染等方面都不容小視。廬山周邊區域的城市化發展也在逐年提高，山上和周邊人口數量帶來的壓力已經非常之大，人們生活用地比如農田菜地的開墾，工業上工廠的建立及污染物的排放都不同程度地給廬山自然生態系統帶來了負面影響。
2.1.4旅游業的影響。旅游雖然在很多方面能為城市帶來很大的正面影響，但是旅游業對于文化遺產的負面影響也不容輕視，游客對于文物的直接破壞表現在：攀爬拍照、亂寫亂涂鴉亂刻字、亂扔垃圾、折損植物等等方面；間接破壞表現在：汽車尾氣污染、白色污染、水污染以及生態環境平衡被打破等。
2.1.5自然因素影響。如2005年9月受臺風影響，廬山出現百年難得一遇的大暴雨，使得多處景點遭到洪水、泥石流的破壞。對于自然界來說一些再正常不過的現象，如風化現象、微生物的生長、溫度的變化、風雨、濕度等等，但對于文化遺產而言可能是慢性毒藥。
2.2廬山文化遺產保護措施
針對上面談到的關于遺產保護所存在的一些問題，我們可以考慮以下幾個對策：
2.2.1普查文化遺產。關于廬山世界文化遺產普查，是由主管部門組織對廬山的文化遺產資源進行一次全面的大調查運動。這樣不僅能系統地認知，更可能深入發掘一些未知的文化遺產，甚至還能更加詳細地獲悉每個資源每件遺產的說明，統籌規劃，查漏補缺。廬山遺產種類繁多，這樣能使我們對它有一個通透的了解。
2.2.2完善法律法規。關于這點，我們可以學習和借鑒國外比較成功的案例。比如意大利，一直在文化遺產保護方面走在世界前列，早就頒布了許多法令來保護自己的文化遺產，這是我們不得不認真學習。從專業的角度來說，立法體系包括國家層面和地方層面兩方面問題。首先國家層面上，我國對于文化和自然遺產保護的法律體系相對落后，至今連一套完整的“國家文化遺產登錄法”都沒有定制。其次在地方層面上，可效仿四川省頒布的《四川省世界遺產保護條例》，針對廬山區，江西省也可頒布類似“江西文化遺產保護條例”等法規，對廬山風景區的所有文化遺產進行全面而又系統的保護。
2.2.3平衡各主體利益。文化遺產保護中利益相關群體很多，從政府各部門到當地居民、企業、個體經營戶、游客等等，都是風景名勝區的利益關系者。各利益主體所關注的問題不同，他們有的注重世界文化遺產的保護問題，有的是關注旅游業帶來的利潤最大化，有的是關注自然風光，如何權衡各關系之間與文化遺產的利益關系，成為必須解決的問題。
2.2.4優化管理體制。廬山的管理是“一山多治”的混亂局面，必須統籌規劃。從上級到下級系統的管理，從大局出發，摒棄私念，加大政府部門的管理力度，多方配合，一起共同創建一個符合我國國情和廬山風景區現狀的合理的管理制度及體系，是當下必須解決的一個重大問題。
2.2.5研究保護技術。不光是從立法和管理體制上說，我們還應加強技術層面上的保護措施。技術保護的話我們主要從以下幾點考慮：首先需要培養這方面的專業技術人才，利用教育資源優勢，多方位培養考古學、博物館學、文物保護科技學科專業人才；其次要運用傳統保護技術的同時開發新型現代的保護技術，比如在遺產保存方面互聯網、3D立體模型、數字圖像技術等等。
3結論
