發布時間：2023-03-02 15:05:36
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的腫瘤臨床論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明確診斷為乳腺葉狀腫瘤的外檢標本18例。
1.2方法重新復習18例PTs的所有臨床病理資料,標本常規經4%中性甲醛固定、石蠟包埋、4μm厚切片、HE染色、光鏡下觀察。按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標準,(1)良性PTs:腫瘤膨脹性生長,間質中度增生,細胞分布均勻,無明顯多形性和異型性,核分裂象少(0～4個/10HPF),無異源性間質分化,無出血壞死,共16例。(2)交界性PTs:腫瘤可有浸潤性邊緣,間質中度增生,富于細胞,有中度多形性和異型性,核分裂象較多(5～9個/10HPF),罕見有異源性成分,出血壞死不明顯,共2例。(3)惡性PTs:腫瘤明顯浸潤性生長,間質明顯過度生長,細胞多形性和異型性顯著,核分裂象多(>10個/10HPF),可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分,出血壞死明顯,本組無惡性病例。
2結果
2.1臨床資料18例患者均為女性,年齡17～54歲,平均年齡35歲。均為單側發病,發生于右側9例,左側9例。自發現到就診時間1周～5年不等,18例活動度均較好,3例有短期內迅速生長的病史,腫瘤直徑2～8cm,18例均為首發病例,5例同時伴纖維腺瘤,術中作快速病理10例,誤診為纖維腺瘤4例。臨床治療良性PTs行腫瘤單純切除術,交界性PTs則在腫瘤切除后又行擴大切除術。
2.2病理檢查巨檢:腫瘤均為單一病灶,大小不等,體積2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈結節狀,部分有不完整的包膜,其中2例無明顯包膜,切面灰白或灰黃色,呈分葉狀,均可見多少不等的彎曲裂隙,其中4例局灶區域呈黏液樣,均無出血壞死。鏡檢:腫瘤組織均由2種成分構成,上皮為良性,由腺上皮和肌上皮2種細胞組成,常形成腺管狀,部分腺管被增生活躍的間質成分擠壓成裂隙狀,上皮單層或扁平,也可增生成狀或篩狀。間質為真正的腫瘤成分,在良性PTs,與纖維腺瘤相似,間質較纖維腺瘤更富于細胞,常增生呈葉狀突入管腔內,梭形細胞核形態較為一致,核分裂0～4個/10HPF;在交界性PTs,間質細胞中等豐富,分布不一致,細胞中度異型,核分裂5～9個/10HPF(圖2),未見出血壞死。
2.3治療和預后本組16例良性PTs,行腫瘤單純切除術后隨訪,有3例復發,于外院行擴大切除術,術后仍診斷為良性,目前未見復發和轉移。2例交界性PTs在腫瘤切除后又行擴大切除,擴大范圍為腫瘤邊緣向外1cm,1例41歲女性,術后2個月復發,去上海長海醫院手術治療,術后仍診斷交界性腫瘤,因腫塊較大予以全乳切除,至今2年未見復發和轉移。另1例35歲女性,擴大切除術后至今6個月未見復發和轉移。
3討論
乳腺PTs以往認為是一種少見的乳腺腫瘤,占乳腺腫瘤的0.3%～1%和乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%,但隨著人們生活水平的提高,保健意識的增強,早期發現并得到診斷和治療的日益增多。乳腺PTs目前發病機制尚不清楚,國內外多數文獻報道可能與種族、年齡、衛生習慣、生育哺乳及內分泌變化等因素有關,在一些腫瘤中可同時有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學等改變。本組有5例同時伴纖維腺瘤,其中有2例腺病伴纖維腺瘤形成,局灶區域形成良性葉狀腫瘤,這是否提示顯著的高雌激素狀態對本病的發生發展有肯定影響,還有待于進一步研究。
3.1臨床病理學特點PTs好發于40～50歲中年婦女,惡性比良性年齡稍大,本組平均年齡35歲,有1例小于20歲,5例發生在20～30歲,2例交界性PTs分別為35歲和41歲,提示乳腺PTs有年輕化的趨勢。腫塊多單個,無痛,一般生長緩慢,可有短期內迅速增大病史。隨著乳腺影像掃描的應用,越來越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍為4～5cm。大體檢查PTs一般邊界清楚,但無明顯包膜,表面呈結節狀,切面呈實性分葉狀,外翻,色灰白或灰黃,常見彎曲裂隙及囊腔,可有出血壞死。鏡下腫瘤由良性上皮及富于細胞的間質組成,被覆雙層上皮,腺腔擴大,少數情況上皮可有狀、篩狀增生,可伴鱗化、大汗腺化生。間質細胞過度增生,呈葉狀突入管腔。良性PTs與纖維腺瘤相似,只是間質較后者更富于細胞,可有少量核分裂象;惡性PTs顯示明確的肉瘤性質,通常為纖維肉瘤改變,亦可表現為脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等異源性成分,可呈不同程度的浸潤性生長,核分裂象多見,常見出血壞死;交界性PTs介于兩者之間,也可有不同程度的異型性及多少不等的核分裂象,異源性分化罕見,出血壞死不明顯。
3.2鑒別診斷(1)細胞性纖維腺瘤:該腫瘤間質細胞豐富,形成上皮裂隙應與PTs鑒別,細胞性纖維腺瘤較PTs年齡小,無明顯的葉狀結構,缺乏多形性和異型性,缺乏異源性間葉成分和鱗化,無核分裂象,無浸潤性邊緣。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和惡性間質成分組成,而癌肉瘤多見于中老年女性,有獨立的惡性上皮和惡性間葉成分,常有腋下淋巴結轉移。(3)伴梭形細胞的化生性癌:常有癌成分,可見上皮成分與梭形細胞之間的過渡,無葉狀結構特點,梭形細胞對上皮性標志物陽性表達。(4)低度惡性導管周圍間質肉瘤:其特征是導管周梭形細胞增生呈袖套狀浸潤,腺管保持開放的管腔,無典型的長裂隙狀管腔,無特殊的葉狀結構,無異源性間葉成分。(5)原發于乳腺的肉瘤:雖然惡性PTs可有異源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍為過度增生的梭形細胞及腺上皮,如果發現乳腺肉瘤,應廣泛取材,多切片,仔細尋找腫瘤內是否有殘存的上皮結構,兩者鏡下鑒別依據是看到殘存的乳腺導管成分。
1.1臨床資料
收集2010年1月-2013年1月我院收治的30例乳腺葉狀腫瘤患者臨床資料進行回顧性分析,患者均為女性,年齡19～77歲,平均年齡(42.0±4.6)歲,其中年齡35～55歲者24例,約占80.0%,患者病程22d～5年,腫塊直徑2.3～40cm。2例患者出現明顯的壓痛感,26例患者為首次發現,4例患者為外院手術復發。上述患者均經手術病理確診。
1.2方法
1.2.1加強輔助檢查:由于乳腺葉狀腫瘤的誤診率非常高,相關研究資料報道,乳腺葉狀腫瘤診斷準確率僅在30%左右。所以必須加強患者的輔助檢查,提高診斷準確率。第一,B超檢查,上述患者均接受B超檢查,觀察腫塊形狀、大小、邊界清晰度、是否有囊性病患或液化回聲。第二,鉬靶乳腺儀檢查。上述患者均接受鉬靶乳腺儀檢查,取斜側位或者軸位,記錄所有病灶的形態、大小、鈣化情況、邊緣特征、增粗血管造影等情況。第三,病理學檢查,手術前7例患者進行粗針穿刺,其余23例患者均進行腫瘤切除后石蠟或冰凍分析。
1.2.2手術方式:對于初次發現乳腺葉狀腫瘤,并且通過穿刺確診的患者,給予腫瘤擴大切除治療。對于初次發現乳腺葉狀腫瘤,但并沒有經過確診患者,接受腫瘤切除后常規或冰凍病理檢查,對于確診為乳腺葉狀腫瘤患者,給予腫瘤擴大切除術或乳腺切除治療。對于手術后復發患者,結合腫瘤大小分別給予患者腫瘤擴大切除術或乳腺切除治療。
1.3統計學方法采用SPSS11.0數據處理軟件進行綜合處理,計數資料以(x±s)表示,采用χ2檢驗,計量資料比較采用t檢驗,P<0.05,差異具有統計學意義。
2結果
2.1檢查結果分析
(1)B超檢查結果:B超檢查顯示腫塊體積比較大,且腫塊邊界多清晰、規則,內部出現實性低回聲,且回聲不均勻。少有鈣化情況,后方回聲增強。具體腫瘤部位,17例外上象限,7例內上象限,6例外下象限。(2)鉬靶乳腺儀檢查結果:上述患者腫塊均為實性腫塊,21例腫塊邊界清晰,9例腫塊出現分葉。1例腫塊周圍有光暈環,1例出現鈣化點。上述病例均沒有出現周圍乳腺結構扭曲、回縮、皮膚增厚現象,無法確診腫瘤的良性與惡性。(3)病理檢查:上述7例患者粗針穿刺,4例確診為乳腺葉狀腫瘤,確診率為57.1%。所有切除腫瘤均進行病理檢查分析,結合2003年WHO關于乳腺葉狀腫瘤的臨床診斷標準,其中,20例患者診斷為良性乳腺葉狀腫瘤,約占66.7%;2例患者診斷為交界性乳腺葉狀腫瘤,約占6.67%;8例患者診斷為惡性乳腺葉狀腫瘤,約占26.7%。
2.2手術治療效果
上述患者總復發率為10.0%,惡性乳腺葉狀腫瘤復發率顯著高于良性乳腺葉狀腫瘤、交界性乳腺葉狀腫瘤,P<0.05,差異具有統計學意義。
3討論
1.1基礎資料選取2011年1月至2013年12月在腫瘤科治療的符合納入標準的惡性腫瘤骨轉移患者174例，采取隨機數字表法將患者分成觀察組與治療組，每組各87例。觀察組中男性患者53例，女性患者34例，年齡49～78歲，平均年齡(63.52±4.86)歲，其中乳腺癌患者22例，肺癌患者49例，前列腺癌患者14例，宮頸癌患者2例;對照組中男性患者51例，女性患者36例，年齡52～77歲，平均年齡(63.49±4.91)歲，其中乳腺癌患者24例，肺癌患者45例，前列腺癌患者15例，宮頸癌患者3例。兩組患者基礎資料采取組間比較，差異不具有統計學意義(P＞0.05)。治療過程中無病例脫落。
1.2納入標準西醫診斷:患者均經細胞學或者病理學診斷為惡性腫瘤，患者出現了骨轉移，經X線、CT或者ECT等確診為骨轉移并經MRI或者活檢確診。中醫診斷:患者證屬氣滯血瘀、腎氣虧虛，患者以肢體疼痛、活動不利為臨床癥狀，腰膝酸軟，形體消瘦，肌膚甲錯，舌質暗苔薄或者苔膩，脈沉或者脈弦澀。納入患者符合上述西醫、中醫診斷標準，年齡在18～80歲之間，所有患者均為自愿接受臨床治療，簽署知情同意書。
1.3排除標準排除妊娠或者哺乳期婦女，排除有精神病病史，排除雙磷酸鹽藥物過敏患者，除外合并嚴重軀體疾病患者。
1.4治療對照組:給予患者帕米磷酸二鈉90mg+生理鹽水500mL靜脈滴注，20～30滴/分鐘，同時給予患者氨酚羥考酮止痛。觀察組:在對照組治療的基礎上給予患者重要逐瘀補腎止痛湯加減進行治療，用方如下:生地黃30g、熟地黃30g、當歸15g、骨碎補15g、補骨脂15g、桑寄生15g、杜仲15g、懷牛膝15g、威靈仙15g、蘇木15g、透骨草15g、三七10g、五靈脂10g、蛇六谷15g、菟絲子15g、全蝎15g、蜈蚣1條。伴有痰濕患者加南星、半夏;氣血虧虛患者加丹參;陽虛重患者加桂枝、附子;淤血內阻患者加桃仁、紅花、丹參;疼痛加重患者加延胡索、徐長卿、罌粟殼、烏梢蛇。上述藥物水煎服，每天1劑，煎取藥液400mL，分兩次早晚溫服。
1.5觀察指標患者臨床治療效果分為完全緩解:治療后患者疼痛完全消失，疼痛評分降低為0分;部分緩解:治療后患者疼痛明顯減輕，睡眠未受到影響，疼痛評分減少在1/2～3/4;穩定:治療后患者疼痛有所減輕，仍有明顯疼痛，疼痛評分減少低于1/2;進展:經治療后患者疼痛加重，影響患者睡眠，疼痛評分較治療前增加。完全緩解和部分緩解視為治療有效，其他為無效。采用NSR疼痛強度評分評價患者疼痛變化情況，以0分表示無痛，10分表示疼痛無法忍受，讓患者根據疼痛情況標出一點，對治療前后疼痛進行比較。采用卡氏評分評價患者生存質量情況，得分越高表示患者生活質量提升。記錄患者治療前后血鈣濃度情況以及治療期間患者服用阿片類藥物總量情況。
1.6統計學方法對患者治療情況由專人進行整理、歸納并錄入計算機，形成數據庫，采用SAS14.0軟件進行統計分析，P＜0.05，表示差異具有統計學意義?？傆行时容^采用χ2檢驗;疼痛評分、卡氏評分、血鈣濃度的前后比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗;阿片類藥物全程劑量組間比較用獨立樣本t檢驗。
2結果
2.1治療效果比較完全緩解和部分緩解視為治療有效，觀察組有效75例，對照組有效72例。總有效率觀察組86.21%，對照組71.26%，觀察組高于對照組，經χ2檢驗，χ2=5.8011，P=0.0160＜0.05，差異有統計學意義。
2.2疼痛評分和卡氏評分情況比較兩組治療后疼痛評分降低，卡氏評分提高，經配對樣本t檢驗，兩組治療前后各指標差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前兩組疼痛評分經獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義。治療后觀察組低于對照組，經獨立樣本t檢驗，t=7.98，P=0.00，差異有統計學意義。治療前兩組卡氏評分經獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義。治療后觀察組高于對照組，經獨立樣本t檢驗，t=7.58，P=0.00，差異有統計學意義。詳見表2。
2.3兩組患者服藥期間阿片類藥物用量和血鈣濃度變化情況比較觀察組阿片類藥物全程劑量小于對照組，經獨立樣本t檢驗，t=7.0889，P=0.0000＜0.05，兩組差異有統計學意義。兩組治療后血鈣濃度均降低，與前經配對樣本t檢驗，顯示差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前兩組間血鈣濃度經獨立樣本t檢驗，顯示差異無統計學意義。治療后血鈣濃度對照組略高于觀察組，經獨立樣本t檢驗，t=0.5172，P=0.6050＞0.05，兩組間差異無統計學意義。
3討論
1對象與方法
1.1研究對象
選取2013年3月～2014年3月期間在我科實習的本校學生120人，120名學生在校期間文化基礎課程水平相當。
1.2實施步驟
美國統計質量專家戴明提出：PDCA循環將質量管理過程定義為4個階段，即第一階段P（plan）計劃階段，第二階段D（do）實施階段，第三階段C（check）檢查階段，第四階段A（action）處理階段[3]。計劃階段包括根據現實存在的問題以及影響因素制定包括方針和目標的相應措施；執行就是對已經制定的計劃進行具體的操作，同時解決執行過程中可能存在的問題，保證執行過程的順利進行；檢查就是根據當初制定的計劃方案，經歷執行階段后，檢查執行效果；處置階段就是總結成功的經驗，當然更重要的是看到存在的問題，提出進一步的解決方案，對遺留的問題進入下一個PDCA方案去解決，從而實現良性循環[4]。具體為：P-教學計劃階段，D-教學實施階段，C-教學檢查階段，A-處理階段。我科于2013年3月開始在臨床實習教學中引入PDCA循環，經過一年的實踐操作，2014年開始全面推廣應用到教學中。
1.2.1P（plan）：教學計劃階段臨床實踐和教學涉及到學生和帶教老師雙方面的配合，必須有良好的互動和溝通才可以達到好的實習效果，但又要遵守醫院的規章、制度。帶教老師必須制定本次實習帶教的方案、方法、目標及最終的考核指標，同時要求實習學生提前熟悉進入相關科室工作的程序，熟悉科室的環境，熟悉本科室實習的相關理論知識，具體包括以下幾個方面：①創建實習管理小組我院設有教學科，下有教學工作領導小組，由教學院長擔任，包括制定教學計劃、過程質量監控、總結匯報等，統管實習學生臨床實習事宜。在實習學生中設學生會，由學生會主席組織成立實習領導小組，小組成員包括實習部部長、秘書、干事，做為教師和學生之間的橋梁，傳達醫院和學生之間的信息，分工明確，各司其職。②擬訂教學計劃每年年初制定教學計劃，召開教學相關會議，會議參加人員要有各個實習科室的帶教老師代表、實習生代表，大家各抒己見，暢所欲言地提出對實習工作的要求、意見、建議，補充相關臨床實踐教學管理制度。擬定本學年教學計劃，包括目標、整改措施、教學進度安排、教學督導安排等。③加強師資力量的投入我院為西安交通大學第二附屬醫院，國家三級甲等醫院（國家衛生部1997）、三級甲等醫院（陜西省衛生廳2010）、全國衛生系統先進集體（國家衛生部、國家中醫藥管理局、國家人事部）、全國醫藥衛生系統先進集體（國家衛生部、國家藥品食品監督管理局、中醫藥管理局2010），目前床位2000余張，有著高素質、高學歷的人才隊伍，師資力量雄厚，擁有大批博士生、碩士生導師。同時青年教師也均有較強的臨床及理論帶教能力。但是同時也存在部分中青年教師教學經驗不足、教學工作落實隨意性較大等問題。針對這些情況，我們不定期地舉行帶教教師培訓，不斷加強他們的臨床帶教能力。
1.2.2D-教學實施階段教學中教師需要對教授的理論知識較為熟悉，按照教學大綱備課，并認真記錄備課本，教學過程中不僅要有理論知識，重要的是理論聯系實際，在這里所講的實際就是每種疾病相對應的患者，引導學生建立臨床思維模式，根據教學內容設計疾病案例，結合講授使帶教老師及時了解本次教學的實際效果，并根據反饋的情況及時制定下一步的教學計劃。①組織學生崗前培訓我院對每一級新生集體組織崗前培訓，根據學生中存在的普遍問題，還有剛進入臨床中的不適應等問題。因為臨床醫學與其他科學有著顯著區別，它涉及到倫理問題、法律問題，故安排醫院醫療管理人員宣講醫療法律、法規常識，安排教學科人員向實習學生詳細說明他們投入臨床工作后應該遵守的醫院規章制度、科室相應的管理制度和安排。②按計劃實施教學活動崗前培訓結束后，由教學科制定詳細的實習學生輪轉表，隨即按名單安排學生進科，基本以學生床位比約1∶4的比例分配到各科室。將一組實習學生首先交給各個科室的帶教組長，由組長統一安排各個學生的分配問題。由教學組長安排主任帶教的全科室教學查房，本科室實習相關知識講座，本科室疑難病例討論，每周進行一次英語帶教實習。
1.2.3C-教學檢查與核查階段每間隔一個月對臨床實習教學工作進行檢查與核查，及時發現存在的問題并及時對存在的問題加以改進。具體通過以下幾個方面改進：（1）實習現場提問：教師在實習過程中讓學生提出異議，不時地對授課內容加以完善，這稱為邊帶教，邊自查；（2）考核：每個實習科室舉行出科考試，出科考試包括理論考試和實踐操作考試，包括理論考試（占50%）和實踐操作考試（占50%）。（3）問卷調查：實習結束后對實習學生進行調查，不記名讓實習學生為老師投票。具體包括以下兩方面：①建立完善的質量監控體系我院設立教學監督教師，成立教學監督小組，小組成員由4～8名我院老專家教授組成。通過對帶教老師的教學視頻考察帶教，同時組織老專家不定期觀摩他們的教學活動，臨場給他們提出意見和建議，督導他們現場進行改進。專門設有督導記錄本，并有專人詳細記錄。②完善考核制度我院在考核方面采取全方位、多角度、深層次的考核具體方法。具體包括教學督導組考核實習帶教教師，實習老師考核學生，學生反過來測評帶教老師，充分體現公開、公正的原則。在考核過程中，根據學生給老師的打分以及教學科人員對教師的測評，如果考核未達到標準，則取消該教師下一年度的帶教資格，通過這樣的良性循環，使教學人員的教學水平不斷提高。對實習學生的考核包括實習相關科室的出科理論考核，安排學生進行本科室的相關操作考核，例如血液科實習安排骨髓穿刺考核，呼吸科安排胸穿考核，最后理論與實踐考核相結合得出該實習學生的總分。
1.2.4A-實施處理階段定期舉行座談會，探討本階段臨床實習階段存在的問題，讓學生、教師雙方面互相評價，對實習工作提出意見和建議，肯定正面的，同時指出不足，出現的問題反饋給各位老師進行處理，便于教學改進，把我們認為做的比較好的地方進一步發揚過大，進一步分析存在的問題，提出解決問題的辦法，然后在下一步的臨床實踐中再加以應用，便于教學工作的良性循環。
2結果
（1）科室實習生帶教規范化：結束以前“分散教學，各自為政”的局面，及時發現問題，總結問題，解決問題。（2）建立臨床實習生質量考核體系。（3）學生反饋意見：對PDCA教學方法的引入滿意度較高。
運用單樣本t檢驗分析得出結果如下：統計120名學生實習成績，并以2013年3月～2014年3月在我科實習的未納入PDCA循環的120名學生為對照，平均成績為（70.00±6.25）分。納入PDCA循環的學生組平均成績為（74.87±5.45）分，t=5.035，P<0.01，即平均成績差異顯著，證明我科在實習教學管理中引入PDCA循環后，教學質量明顯改進。
3討論
近年來，我院大規模擴招醫學生，但固有的可利用的臨床資源沒有相應的改變，導致學生在醫學實踐過程中出現資源分配利用不合理，進而對實習產生懈怠的情緒，影響實習效果。具體原因如下：
3.1臨床實習與考研之間的矛盾
據報道，目前大約有95%的醫學生準備考研，面對日益嚴峻的就業壓力，許多學生進入臨床階段后便開始尋找合適的工作機會，但往往事與愿違，求職的四處碰壁，使得越來越多的學生轉而加入考研的大隊伍中，這勢必與正在進行的臨床實踐沖突，一些學生放棄了臨床實踐，導致臨床實踐教學質量明顯下滑。
3.2對臨床實習學習的重要性缺乏足夠的認識
有些醫學生對臨床實習工作沒有在思想上予以重視，總是將自己置身事外，認為自己只是實習醫生，缺乏責任感。大多數學生中存在著重醫學專業知識，重視課本知識，輕理論實踐[8]。有些學生對臨床實習缺乏興趣，缺乏積極性，只知道啃書本，死記硬背理論知識，只求考試得高分，嚴重的將理論與實踐脫節，導致惡性循環。另外，學生從教學區來到臨床實習單位，脫離了學校環境，進入到醫院的大環境，接觸的人較之以前大為增多，就像進入了一個復雜的小社會，缺乏老師的監管，有時會產生惰性，不愿意去上班。
3.3帶教老師水平和方法影響實習質量
隨著現代醫學的發展，傳統的教學模式面臨巨大的考驗，這迫使我們的教師不斷地進行學習，研究更為適合的帶教方法。但目前存在的情況是，帶教老師依舊觀念陳舊，帶教方法老套，調動不了學生的積極性。且目前大多數與實習醫生接觸的教師一般為初級職稱，他們理論知識扎實，但帶教經驗較少，加之日常繁重醫療工作使他們疏于對實習學生的指導和管理。資料還顯示，發揮學生的主觀能動性，教師加以積極引導，優于傳統的教學方法，而PDCA循環正是這種將理論與實際相結合的方式，有利于高質量的實習醫生的培養。
論文關鍵詞：超聲，乳腺，腫瘤
乳腺癌是危害婦女健康的一大殺手，是我國婦女最常見的惡性腫瘤之一。對它的診斷尤其是早期診斷尤顯重要，當臨床觸診發現腫塊時，要進一步進行影像學檢查。在常用影像學檢查中有X線鉬靶檢查、超聲檢查以及MRI檢查，而超聲檢查以其無創，簡單，方便，價廉日益成為首選的檢查手段。本文就2003年至2009年在我院進行超聲檢查并經病理證實的167例乳腺腫瘤進行回顧性分析。
資料與方法
本組167例均為我院患者，均為女性，年齡25歲-71歲，平均43.4歲，腫塊大小1.5×1.4cm—3.4×2.9cm，均經手術治療且均有病理結果。
采用儀器為GE logiq5論文下載，探頭頻率為5-10MHz，患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙乳，部分病人病變靠外側，則改用側臥位與仰臥位相結合，先行縱切及橫切掃查，再以為中心行扇掃，發現腫塊后觀察其形態、大小、邊界、內部回聲，有無微小鈣化，有無衰減以及縱橫比和腋窩淋巴結情況，再用彩色多普勒血流成像(CDFI)，觀察腫塊血流信號情況，將腫塊內的彩色血流信號按Adler分級[1]，按照血流豐富程度分4級：0級無血流；I級少量血流，可見1～2處點狀血流，管徑<1mm；II級中量血流，有數條小血管或一條主要血管超過病灶的半徑；III級血流豐富，可見4條以上的血管或交織成網狀。最后應用脈沖多普勒(PW)進行取樣，判斷血流信號性質，測量動脈阻力指數(RI)。
結果
本組病例中有乳腺良性腫瘤125例，惡性腫瘤42例，125例良性腫瘤中纖維腺瘤98例，狀導管瘤22例，葉狀瘤5例。42例惡性腫瘤中浸潤性導管癌29例，狀導管癌13例。超聲表現見下表。
167例乳腺腫瘤超聲表現頻數表
分組
邊界不清晰
形態不規則
內部回聲不均勻
縱橫比>1
沙粒樣鈣化
后方衰減
血流信號豐富(II-III級)
RI>0.7
良性
41
40
38
23
18
32
20
26
惡性
27
31
28
31
24
25
××縣人民醫院內三科成立于2005年6月，在院黨委、院委會的正確領導下，在兄弟科室和社會各界的大力支持下，經過兩年多的不斷努力，科室取得了迅猛的發展，技術力量不斷增強，腫瘤的綜合治療水平處于市級先進行列，其中腫瘤全身熱療系統在整個魯南地區唯一一臺。年收治病人1000多人，取得了良好的臨床療效和社會效益。科室主任張學軍多次被縣人事局、衛生局授予“全縣優秀醫務工作者”、“全縣衛生工作先進個人”，內三科連續兩年被授予“先進科室”等榮譽稱號。
一、積極創造條件，加快人才儲備和基礎設施建設步伐
科室成立之初就是高起點起步，設備配置先進，配有et－space全身熱療系統；6－mvx線直線加速器、模擬定位機、全自動多葉準直器、多參數監護儀、除顫儀等先進設備，從而具備綜合治療腫瘤的較高的手段?？剖业陌l展，技術水平的提高，除了先進設備外，還要有高水平的技術人員隊伍，科室目前有副主任醫師1名，主任醫師3名，主管護師5名，所有醫師分別先后在山東省腫瘤醫院、三0一醫院、西京醫院進修學習，并與上述醫院專家建立良好的學術關系，為業務的進一步提高和科室的發展奠定了良好的基礎。
二、加強業務學習，提高核心競爭力
知識改變命運，學習成就未來。科室要得快速持續的發展，必須要有不斷學習進步的團隊，只有人才水平提高了，才能更好的利用先進設備為廣大病患解除痛苦。因此學習型團隊的建立非常重要。內三科很好的做到了這一點。在完成繁重的日常診療工作外，利用業務時間進一步學習基礎知識和相關專業的進展情況。
科室內定期舉行業務學習和病例討論，科內每位主要技術人員均先準備不同的講課題目，詳細準備好講課內容，然后在科內講課，使科內醫務人員共同提高，對疑難危重病人，鼓勵大家查資料，然后科內討論，這樣使科內人員的技術基礎比較牢固，解決疑難危重病人的能力得到了進一步提高。同時加強對年輕醫務人員的業務培養，高年資、業務強的醫師一對一幫教年輕醫師，使他們的整體業務水平得到了快速的提高。科室內每一位醫生包括年輕醫生一對一帶教實習醫生和進修醫生，一方面促進他（她）們進一步加強業務學習，另一方面提高了大家的教學能力。在做好本職工作的前提下，鼓勵大家不斷總結經驗，撰寫醫學論文，兩年來發表學術論文9篇，從而推動大家的科研意識。通過不斷的學習，科室的整體水平不斷提高，綜合治療水平處于市級先進行列，收治病人不斷增多，年收治各類腫瘤患者1000余人次，使病人足不出縣就得到高水平的診治和服務，特別是腫瘤全身熱療在我市是率先也是唯一開展的腫瘤治療方法，截至目前共治療62例腫瘤病人，取得了良好的臨床療效和社會效益，為廣大腫瘤患者提高了另一種治療希望，得到了醫院和社會各界的廣泛贊揚。
三、加強學術交流，促進學科迅猛發展
科室主要技術人員先后在省、國家級著名醫院進修，因此與上級醫院的專家教授建立了良好的師生關系和學術聯系，不定期邀請山東省腫瘤醫院、齊魯醫院腫瘤中心及北京三0一醫院的專家來該科教學、查房，使他們能夠緊跟腫瘤專業的最新學術動態和發展，進一步了解上級醫院的治療水平，使我們的診治水平也有了進一步提高。
6月8日—9日，由中華放射學會熱療專業委員會主辦，北京大學臨床腫瘤學院等承辦的第十屆全國腫瘤熱療學術會議在北京腫瘤醫院召開，我院內三科作為全國縣級醫院的唯一代表受邀出席，會上，科室劉新華護士長的學術論文《晚期腫瘤熱療患者全身熱療中臨床護理的重要性—附53例報告》一文，作為本次會議的重點材料進行交流、研討，受到與會人員和專家的高度稱贊。
1 序論
最近胃癌發病率在歐美地區逐漸減少,但在韓國胃癌仍占癌癥第一位[2,6]。據統計大部分惡性腫瘤一樣胃癌也在中老年人群中好發,35歲以下年輕人群中只有3%~5%發病率[1,7,16]。關于中老年人胃癌與年輕人胃癌各有不同的臨床病理表現及預后有爭論。年輕人胃癌的惡性度高、早期診斷較少,術后預后不良等報告[18,19]。也有部分人認為與老年人群比較兩者預后沒有差異[10,14,20]。本論文是對韓國朝鮮大學醫院外科手術的35歲以下年輕人群胃癌患者分析了臨床病理特點及預后。
2 對象及方法
研究對象是從1996年1月至2002年6月在韓國朝鮮大學醫院外科手術并追蹤觀察的35歲以下年輕人群胃癌患者22名。臨床病理特點是分析年齡、性別、臨床表現、腫瘤大小、手術方式、腫瘤分化度及病理組織學分類、周圍組織浸潤、淋巴轉移、肉眼觀察、顯微鏡觀察、UICC病期分類(2002年第6版)各病期的生存率。追蹤觀察通過病志復審、電話等方式進行。
3 結果
3.1 發生率 觀察期間胃癌患者566例當中有35歲以下胃癌患者22例占3.88%,其中30歲以上16例占72.7%,男13例、女9例,男女比率1.44:1,有家族使者3例占13.6%。
3.2 臨床表現 主要臨床表現是上腹部疼痛16例(72.7%)、餐后腹部脹滿感13例(59%)、消化不良12例(54.5%),也有惡心、嘔吐、納差等癥狀。發病時間上發現有1~3個月5例、3~6個月11例、6~12個月5例、1年以上1例。
3.3 發病部位及大小肉眼觀察 胃下部18例(81.8%)最多,其次胃體部3例(13.6%),胃上部沒有,全胃有1例。腫瘤大小約直徑
根據Borrmann,s分類進展期胃癌里Borrmann,sⅢ型6例最多,Borrmann,sⅡ型及Ⅳ型各有1例,Borrmann,sⅠ型沒有。早期胃癌里Ⅱb5例最多,Ⅱa1例,Ⅱc3例,Mixed2例。
3.4 顯微鏡所見 組織學上見低分化腺癌、印戒細胞癌各有10例,中分化腺癌也有2例。
Lauren分類上有彌漫型11例,腸型1例,混合型2例,不明確型8例。
3.5 周圍組織轉移 術中肉眼所見及術后病檢可見周圍淋巴結轉移有12例最多,結腸轉移3例,胰腺轉移2例,腹膜轉移2例。
3.6 手術方法及生存率 22例中19例(86.4%)可以行D2胃癌根治術。
腫瘤侵犯胃體程度T1,T2,T3,T4的5年生存率分別是100%,66.7%,50.0%,0%。
術后根據UICC TNM System生存率來看StageⅠ5年生存率13例(100%),StageⅡ 5年生存率2例(66.7%),StageⅢ 5年生存率1例(33.3%),StageⅣ 術后1年內均死亡。
4 分析
最近胃癌發病率在歐美地區漸減少,但在韓國胃癌仍占癌癥第一位[2,6]。據統計大部分惡性腫瘤一樣胃癌也在中老年人群中好發,35歲以下年輕人群中只有3%~5%發病率[1,7,12,16]。關于中老年人胃癌與年輕人胃癌各有不同的臨床病理表現及預后現在仍有爭論。年輕人胃癌的惡性度高、早期診斷較少,術后預后不良等學說[18,19];也有部分人認為與老年人群比較兩者預后沒有差異[10,14,20]。本論文中早期胃癌占11例(50.0%)較其他年齡段基本沒有差異。認為是最近胃鏡及病檢普及化的結果,早期胃癌的診斷率提高。
目前有全部胃癌當中男性好發,但年輕人胃癌當中男女比率相當或女性好發等報告[16,17],本論文中男:女比率1.44:1,也是男性好發。年齡分布來看,30~35歲最多,最年少者為23歲女性。
有報道年輕人胃癌當中低分化癌,印戒細胞癌等惡性度高的[5,10,13,16,20]病理特點;Lauren3)分類中彌漫型多、上部胃癌多。本論文中低分化腺癌及印戒細胞癌各有10例(45.5%)高,彌漫型11例(50.0%),不明確型8例(36.5%)。胃癌發病部位來看,下部胃癌18例(81.8%)最高,上部胃癌沒有。
腫瘤大小來看,2 cm以下13例(59.0%),2~5 cm6例(27.3%)較其他年齡段基本沒有差異。本論文中2 cm以下胃癌的5年生存率是92.3%。
全部早期胃癌當中,有報道認為Ⅱc型最多,但本論文中Ⅱb型5例(45.5%)最多,Ⅱc型3例(27.3%)。據Borrmann,s分類及肉眼觀察可見Borrmann,sⅢ型最多4),本論文中也是Borrmann,sⅢ型6例(75.0%)最多。
年輕人胃癌的轉移還是周圍組織淋巴結轉移較多,結腸、胰腺、腹膜轉移各有3例(13.5%)、2例(9.0%)、2例(9.0%)。多數文獻報道只有胃癌根治術是提高生存率的唯一手段,本論文中所行標準D2胃癌根治術的比率是86.4%較其他年齡段基本沒有差異。
根據胃癌患者的胃壁浸潤程度分析5年生存率,T1,T2,T3,T4的5年生存率分別是100%,66.7%,50.0%,0%。可知胃壁浸潤深度是判定胃癌預后非常重要的因素。本論文中早期胃癌(T1)的5年生存率是100%。
目前有年輕人群胃癌里分化低的惡性組織型多、早期診斷晚,StageⅢ、Ⅳ胃癌多,術后預后不良的報道[18,19],也有部分人認為與老年人群比較兩者預后沒有差異[10,14,20],反之年輕人群胃癌若能行根治術的話較老年人群預后好[15]。本論文中StageⅢ、Ⅳ胃癌各有6例(27.3%)較以前的報告少。根治術19例(86.4%),較其他年齡段沒有差異。StageⅠ5年生存率100%,StageⅡ 5年生存率66.7%,StageⅢ 5年生存率33.3%,StageⅣ 術后1年內均死亡。本論文中年輕人群StageⅠ胃癌5年生存率較其他年齡段胃癌高。
5 結論
35歲以下年輕人群胃癌患者在組織病理學上低分化型、印戒細胞癌較老年人群胃癌多。本論文中35歲以下年輕人群早期胃癌的5年生存率是100%,較老年人群胃癌的生存率高;進展期胃癌較其他年齡段的5年生存率低,但因為患者少,有待將來進一步研究分析。
參 考 文 獻
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論文關鍵詞：閉式胸膜活檢，斜鉤法，滲出性胸腔積液，診斷
胸膜活檢術是肺科臨床診斷常用手段之一，對于滲出性胸腔積液的診斷，尤其是在疑為腫瘤性、結核性疾病鑒別診斷等方面有著較為重要的意義。我們對此進行了臨床探討。
1 臨床資料
1.1一般資料 我院2010年1月至2011年1月均經胸片、B超和CT檢查，明確為中到大量胸腔積液，且經胸水常規、生化檢查、纖維支氣管鏡檢、血及胸水腫瘤標記物、PPD試驗等均未能明確胸腔積液原因的患者2O例，其中男15例，女5例，年齡20至73歲，平均43.6歲，其中雙側胸腔積液2例，右側10例，左側8例，術前胸腔積液為血性胸水4例，黃色至深黃色胸水16例。2O例均符合Light滲出性胸腔積液診斷標準[1]，術前患者心電圖無明顯異常，出凝血時間及凝血酶原時間正?；虿怀^正常值的2倍，20例均術前B超進行胸腔積液定位。18例患者活檢2次，2例患者活檢3次。成功獲取標本42份。
1.2．活檢方法 本文采用改良的Cope針，該針在Cope針的基礎上將活檢針加粗，活檢鉤針的鉤加深，外套管和針芯均制成斜面針，并且前端為鈍頭，于頂端5 mm外銼成倒鉤，這樣既保證了取材時可獲取較大的組織標本醫學檢驗論文，取材成功率高又因為前端為鈍頭、可避免損傷肺組織，患者取端坐位，常規碘伏消毒，鋪無菌巾，于B超定位點沿肋骨上緣由皮膚進針用利多卡因逐層麻醉至胸膜，右手持活檢針(外套管、穿刺針)，從麻醉穿刺孔沿肋骨上緣進針，至有落空感后再進針約1～2 mm，換用左手握住穿刺針外套管，拔出穿刺針芯，可見套管內有胸水流出。針對少數無胸水流出，但可聞及氣體進入的氣過水音的患者，迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口，防止大量氣體進入，于外套管內插入活檢針，于穿刺口3、6、9點位使外套管和活切針盡量斜貼近胸膜(斜角2O。～40。)，使活切針切割面貼向壁胸膜，向外拔活切針，有阻力感，證明活切針已鉤到胸膜，拔出活切針，左手大拇指堵住外套管管口，鉤起胸膜組織，用福爾馬林液固定送檢，每個鐘點位重復鉤取1～3次。
2 結果
送檢42份病理標本，成功獲取胸膜標本40份，余2份標本為橫紋肌，穿刺成功獲取胸膜標本率為95.2％ (40／42)。40份胸膜病理標本中胸膜慢性炎癥組織12份(40 )，胸膜慢性肉芽腫性炎13份(40)，胸膜結核5份(40 )，癌性10份(40 )：其中腺癌7份(40)、轉移性低分化癌3份(40)。并發癥有少量氣胸2例，胸片提示氣胸肺壓縮均小于20％，出現胸膜反應0例，并發癥發生率為10％，均未經特殊處理自愈論文開題報告范文。
3 討論
胸腔積液的病因極為復雜，可見于一般炎癥、結核、腫瘤、變態反應及心肝腎功能不全等。良性胸腔積液以結核最常見，而惡性胸腔積液以肺癌并胸膜轉移多見。通過胸腔積液的常規及生化檢查，對滲出液與漏出液可作出初步鑒別，但結核和肺癌引起的滲出液，許多檢測指標受檢測因素的影響，特異性和敏感性低，而胸膜活檢對此兩種疾病有很好的診斷價值。本組20例患者胸膜活檢特異性病理診斷率為70％，與國內文摘報道陽性診斷率一般為4O ～70％相符。美國胸科協會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液尤其懷疑結核性和惡性者，胸膜活檢應列為常規診斷手段[5]。眾所周知臨床上診斷胸腔積液的程序，首先應確定胸腔積液的存在，分辨積液的性質，最后確定積液的病因，以病因診斷最為重要醫學檢驗論文，在我國主要是針對結核性和惡性胸腔積液進行鑒別。有研究表明，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑為結核性和惡性病灶患者，胸膜活檢應列為常規診斷手段。胸膜活檢的陽性率差異較大，有文獻報道惡性胸腔積液確診率為23.9％ ，結核性胸腔積液為46.2％。本組資料數據顯示，采用改良的Cope針斜鉤法并多鐘點位鉤取胸膜組織其成功率為95％，惡性腫瘤陽性率為25％，高于前者，結核性胸腔積液陽性率也達45％，本組資料獲取標本總的陽性率接近和好于部分文獻報道的結果。對經常規檢查不能明確診斷的胸腔積液，通常采取胸膜活檢的方法以獲得病理結果，從而明確胸腔積液的病因診斷。美國胸科學會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結核性和惡性積液者，胸膜活檢應列為常規診斷方法。
影響胸膜活檢陽性率主要由以下原因如下：（1）胸膜病變多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布，故穿刺針的型號可影響取材的準確性；（2）阻塞性炎癥、淋巴管引流受阻也可引起胸腔積液，如不累及胸膜，便得不到陽性結果；（3） 部分惡性腫瘤未累及胸膜，也難以獲取病變組織；（4） 鉤取組織過小、盲目活檢以及胸膜活檢的次數均可影響活檢的陽性率；（5）操作人員的技術熟練程度及病理科醫師的診斷水平，亦是影響因素之一[10]?？傊?，胸膜活檢作為一種特異性的檢查手段，具有操作簡單、損傷小、并發癥少、可重復操作等優點，在胸腔積液的鑒別診斷中具有重要的應用價值，尤其對于有一定量游離胸水的患者，值得在臨床上推廣。
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