發布時間：2023-03-02 15:02:44
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的病案管理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫療糾紛的裁決
當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。
（二）有助于醫療保險的實施
建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。
（三）有助于法律監督與保障
病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。
（四）有助于提高醫療和科研
病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。
二、病案管理工作存在的問題
（一）醫務人員病案責任意識不強
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。
（二）病案遺失現象時有發生
有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業務素質不高
隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。
（四）編碼問題
如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利于地方流行病學調查及科研教學等。
三、提高病案管理工作的幾點建議
（一）加強病案管理人員的素質培養
病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。
（二）規范病案管理過程
首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
（三）推進病案管理信息化
選擇高水平計算機網絡系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內、國際信息交流、遠程會診等工作，為早點實現軌跡病案管理創造環境。
總之，我們在提高病案質量的同時必須加強病案管理工作，這兩方面是互為促進的，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床教學、科研、法律和保險等提供寶貴的原始資料，進而為醫院的發展起到積極的推動作用。
參考文獻：
[1]醫院病案管理存在的問題及對策，岳建明等，山東檔案，2003年3期.
[2]加強病案管理，開發利用病案信息資源，張喜波等，龍巖師專學報，2001年8月.
[3]淺談病案管理的重要性,全香玉,中國保健醫學研究版，2007年第24期.
[4]病案管理在醫院管理中的作用，張紅霞，家庭護士，2007年12月.
論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險已經和我們每個人的關系越來越密切。作為醫療保險機構支付和理賠醫療費用重要依據的病案,必須對其進行科學合理的管理,才能使其發揮作用。本文從病案書寫質量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫療保險理賠中的作用。
隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。
病案(MedicalRecord)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。
1病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結束住院診治的總結其所反應的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據。為社保機構考評、監督醫院的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。
1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。
1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。
1.4醫囑單是醫囑的執行記錄分為長期醫囑和臨時醫囑。為醫保部門審核醫療費用提供準確信息,有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查。也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫囑單上劃一紅線,表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。
2病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據
殘缺不全的病案,不僅反映在醫療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素,也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革,為了合理使用有限的醫療衛生資源,各醫院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據
3病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠
3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據,如在醫保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為醫院與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫院、社會和患者服務。
2007年，浙江大學附屬邵逸夫醫院順利通過了JCI標準（JointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospital）［1］檢驗，成為國內首家通過國際（JCI）評審的公立醫院。JCI（國際醫院認證聯合委員會）是JACHO（衛生組織認證委員會）下屬的JCR（聯合委員會資源部）的一個主要分支機構。JCI的宗旨是通過提供全球范圍的認證服務和咨詢服務來提高全世界醫療機構的服務質量，確保醫療安全。它的理念是最大限度地實現醫療服務“以病人為中心”，為病人提供周到、優質的服務［2］。現將通過JCI評審的本院病案管理情況介紹如下。
1醫院病案管理目標
按醫院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服務；安全地保存病歷并維護信息的保密性，確保病歷的完整性和準確性，并根據法律或臨床需要及時提供病歷；在科室內部創造開放交流、積極向上和安全的工作環境；和醫院其他部門的員工建立并維持良好的工作關系；持續改進部門內部的工作方法和工作體系；促進員工更新知識，實現自我提高；為醫院總目標的實現而努力工作。
2服務范圍
保存、保護和提供病人的病歷；負責檢查醫生病歷完成情況；進行疾病分類并將病歷首頁錄入電腦，完成醫療綜合統計報表以支持科研、教學、財務工作和行政管理；向上級管理部門上交所要求的統計報表；按規定為病人復印病歷，為保險公司、公檢法和勞動保障部門提供需要的病歷。
3服務流程
為醫療服務提供病歷；對住院病歷進行疾病分類并將首頁錄入電腦，建立索引；按相關規定提供病歷復印服務；提供綜合性和對比性的資料；為績效改進委員會提供資料；按醫院規章為院外機構（保險公司、公檢法等）提供需要的病歷；保存病歷并確保資料的安全；核對統計數字，提供月度、季度及年度統計報表；將門診和住院病人的資料歸入各自的病歷（本院保存病歷包括門診病歷和住院病歷）；維持病歷的完整性；輔助醫生完成病歷。
4病歷的保密和安全保障
醫院嚴格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分類和保護，以及病歷的獲取和管理，在有權使用的計算機系統必須應用用戶代碼和密碼；員工手冊中包括信息保密的內容；所有的醫務工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保護病人隱私的現行的安全措施有：員工崗前培訓時強調對病人信息保密的重要性；在每臺計算機上設定用戶代碼和密碼，并且設定計算機屏幕保護時間以限制在屏幕上瀏覽病人的信息，保護計算機系統中的病人信息；員工離院時終止獲取保密的信息；不定期巡視，檢查對病人病歷信息保護的執行情況，如有不足時對員工進行教育；在非常規工作時間只有經授權的人員才可以進入計算機中心和病案室。5與其他部門的交流和合作
病案室與醫院內的許多部門合作以確保實現醫院的宗旨和目標。如：為醫務部提供醫療統計數據如各科工作量、醫生病歷完成情況，以及所需的病歷資料；為醫務工作者和實習學生提供病人的信息資料、科教研所需的病歷；為績效改進委員會提供病人和醫生的一些特殊資料；為人事部提供所需的員工工作量資料；為財務部提供所需的統計報表；為門診辦公室提供門診工作量統計報表、政府醫保中心所需調閱的病歷；為護理部提供和護理單元的統計報表；為院辦提供所需的統計報表，為特定的參觀人員介紹病案管理等。
6服務質量改進計劃
制定質量控制程序和標準，定期進行質控檢查；通過各種會議（委員會）了解相關部門的需求是否得到滿足；要求科室員工工作能力符合相應的要求；了解顧客滿意度等。
病案管理工作是醫院整個醫療體系中的一個重要部分。病人信息在為病人提供協調的、整體的醫療和護理過程中起著非常重要的作用。病歷是有關病人情況和治療進展的主要信息來源，因此，它是一個基本的交流工具。病案工作者承諾在不泄露病人信息秘密的前提下提供及時的、準確的、易于獲取的信息。病案管理的制度化和規范化，能有效地保證病歷的完整性，及時地為病人和醫生，以及其他部門和人員提供信息。JCI不同之處在于它強調的是預防，能夠有效控制在事件的發生之前或者事件還處于萌芽狀態之前，換言之，能夠有章可循，按章守法，一旦違章則能夠在最短、最充分有效的時段內予以彌補、杜絕，以便于醫院能夠快速應對，滿足需求［3］。
【參考文獻】
1JointcommissionInternationalaccreditationstandardsforhospital,2ndedition.DepartmentofPublicationsofJointCommissionResources.IL,U.S.A.2001.1.
關鍵詞： 病案管理 光盤病歷 電子病案
我院是一所開放床位756張，年門診人次約46萬，年出院病人近4萬的大型綜合性醫院，每年產生的歸檔病案材料是大量的，如果依靠傳統的歸檔方法 ，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調閱、查找的難度。真對這一難題，近幾年來，我院對病案信息采取了計算機和電子化管理，不但節約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動強度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。
一、實行電子病案檔案的重要性
病案信息是醫院管理的重要組成部分，病案信息不僅能為醫院管理、臨床、教學、科研提供幫助，也能對公安、司法、保險等部門提供幫助。隨著社會的發展，人們對法律意識、保險意識的增強，對病案資料的真實性和科學性的認識都有很大提高，各方面對病案信息的需求也不斷增強。隨著《檔案法》的貫徹執行，醫院檔案意識的提高，醫院病案檔案實行規范管理已成為共識，人們對反映病人診療情況的病歷、檢查影像等特種信息資料已經納入檔案系列管理的一個種類。
目前 ，我院共保存著45萬人次的病案檔案材料，和們把1976年—1990年這部分病歷采取縮微膠片的形式進行保存，把1990年—2000年的病歷變成了光盤病歷，即對這十年的病歷進行逐個掃描，再制成光盤，做成備份，拷備到計算機的硬盤里，把原始的病人檔案資料移交到院里進行統一管理，這樣即節約了空間，也為醫務人員撰寫論著提供了第一手材料，間接地為提高醫務人員技術水平提供了詳實的服務。
二、實行電子病案檔案的方法
病案是一種寶貴的信息資源，利用計算機技術建立功能完善的病案信息系統，深入開發信息資源，對提高醫院的醫療、科研和管理都具有重要意義，病案是病人在醫院整個醫療過程的珍貴資料，它不僅具備歷史見證的一般檔案性質，還具有總結醫學規律、探索研究疾病的病因、發展過程的醫療檔案，它具有特殊的含義。病案電子化需要解決電子文件的法律效應、證據、原始性等問題。電子病案主要體現在病歷首面上，首頁共有約70項選擇或填空問題，其中選擇性的12項，它包含了病人家庭情況、入出院診斷、手術與病理、住院費用等五方面內容。 病案首頁實行電子化管理具有幾個特點：1、病歷首頁是病案中最集中、最重要、最核心的部分，無論是統計報表、醫院管理、病案檢索等到都離不開病案首頁提供的信息。首頁反映的病人基本情況，在實際工作中經常會遇到查找、詢問等情況，因此，首頁的電子化管理對電子檢索和統計都具有實際意義。2、在沒實行電子病案前，首頁中的內容是由醫生用手工來填寫的，在書寫上會出現字跡潦草，甚至無法辨認，還可能出現漏填的現象。實行首頁電子化后，規范了書寫，也在一定程度上降低了漏填現象的發生。
三、實行電子病案檔案的對策
1、必須建立完善的信息網絡系統，實行網絡化管理，必須進行全面的規劃。由于各種資料在采取存貯、檢索等方面由不同的系統組成，因此必須對此進行整合，從而規范醫院電子病案檔案。
2、建立完善的備份機制。電子檔案最大的特點是較易遭受黑客、病毒攻擊侵犯或發生設備故障。實行備份制可以防止數據丟失或系統癱瘓造成負面影響，對于保障電子病案的完整性是十分必要的，同時應安裝網絡安全隔離設備或軟件，防止病毒侵犯。
3、要及時修補管理軟件的安全漏洞，對防火墻和病毒軟件實現全天侯升級，搞好病案上傳、下載的安全等級和訪問權限，要進一步完善電子病案和計算機設備的保管設施和使用環境，同時強化防磁化設施的完善和維護。
4、提高病案管理人員的素質是病案管理信息化建設的重要保證，病案管理者不但要掌握臨床醫學知識，還要熟煉掌握病案專業知識和計算機的操作技術、網絡技術和現代化管理知識等，對此，一方面要培養一批即懂醫學知識又懂病案管理和計算機應用的復合型人才，另一方面，不斷完善現有在崗人員的培訓。病案管理是一門多學科邊緣的科學，涉及的范圍廣，它包括基礎醫學、臨床醫學、疾病分類、醫院管理、檔案管理、統計學及計算所應用等知識，因此，病案人員應通過不同的途徑獲得新理論、新技術、新知識、新方法和完善知識結構，在工作中提高自身的業務素質和管理水平。加強各醫院病案管理人員之間的交往，使病案管理隊伍的整體素質得到全面提高，只有掌握一定的計算機操作技能，懂得檢索的基本技能，才能有效地進行信息的收集、電子建檔、日常維護和數據庫管理等。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。
隨著電子計算機和數字化技術的迅速發展，醫療領域信息化的必然趨勢，電子病案作為醫療信息化建設的重要組成部分，將面臨一個嶄新的階段，如何管理好電子病案，發揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實現電子病案信息共享和網絡化服務。
參 考 文 獻
[1]馬家潤.《中國病案管理論文精選》.
