發布時間：2023-03-01 16:26:26
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【關鍵詞】 病歷質量；崗前培訓；三級查房，質控網
作者單位：515041 汕頭大學醫學院第一附屬醫院
病歷書寫質量是醫療質量管理工作中的熱點和難點，它包括規范格式的外在質量和反映醫療質量的內涵質量。外在質量是基礎，內涵質量是關鍵，它是一個醫生的基本素質的體現，也是醫療機構醫療水平、管理水平、醫院文化、規章制度落實情況的具體體現。加強病歷管理，提高病歷質量是醫院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環節，從追求病歷書寫的規范性向注重病歷書寫的內涵質量上的轉變。提高病歷書寫內涵質量的措施有：
1 加強新畢業醫師崗前培訓
一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫師的查房意見、對病情的分析等，住院醫師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質量，因此提高住院醫師病歷書寫技能對于促進病歷書寫質量的提高有著不可低估的作用。新畢業醫師工作經驗少，醫療風險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD-10）知識的空白，容易影響他們書寫的病歷質量，因此要抓好新畢業醫師崗前培訓。具體做法為：新畢業的醫師輪流到醫務科、病案室學習培訓一月，在醫務科學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等相關的法律、法規，在病案室學習《住院病歷書寫規范》、《住院病歷質量評分標準》，ICD-10基本知識和病案首頁填寫要求等。①我國醫學院校均未開設ICD-10課程，使得臨床醫師對ICD-10知識、用途、與臨床術語之間的關系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時常不規范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁的填寫質量。在病案室有經驗的編碼員的指導下，臨床醫師系統的學習了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進行檢查，選出主要診斷，然后進行編碼，通過實踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫師對ICD的規則更容易理解和掌握；②目前對于醫學生來講，《病歷書寫規范》的教學最為薄弱。在學校的教學中，僅在《診斷學》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內容及格式，且有多處不符合現行《病歷書寫規范》的要求。有的教學醫院在實習生入科實習前未進行《病歷書寫規范》的教學，使得病歷質量受到了影響。在病案室質控醫師指導下新畢業醫師對照《住院病歷質量檢查評分標準》，參與歸檔病歷的終末質量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據。通過分析總結各科病歷書寫經常出現的問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫師今后書寫病歷時避免再次出現同樣的錯誤。新畢業醫師輪訓是完善質量管理，促進病歷質量持續改進的有效途徑［1］。
2 提高上級醫師查房水平
病歷質量體現了醫生的基本素質，也體現了醫院醫療質量的水平，而三級查房是直接反映醫療過程與效果的有力依據。隨著醫療質量控制的不斷持續深入，各醫院病歷書寫的規范要求基本上都能做到，但病歷內涵質量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：①上級醫師查房質量不高，尤其是手術科室，外科醫生急于做手術，沒有充分的查房分析時間；②上級醫師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現為指示多分析少；③對一些少見病，特殊病的查房內容，不能結合本病種文獻報道及國內外在診斷與治療的新進展、新觀點、新標準進行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導明確診斷與治療的作用；④上級醫師沒有帶教意識，對下級醫生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫生學習的積極性，把寫病歷當做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產生的效果及反應。因此要提高病歷書寫的內涵質量，必須提高上級醫師的查房水平。天津市寧河縣醫院出臺了抓主治醫師內涵質量建設的計劃，醫院質控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫師這環節，根據出院病歷抽檢和主治醫師現場查房評價結果進行全院點評，按查房質量排序，給予批評和獎勵，并經常開展主治醫師論壇會議。這種抓主治醫師環節的管理，大大觸動了臨床各級醫師，有效的改進查房和書寫病歷質量，將醫院質量管理逐步納入良性循環。這種方法值得大力推廣。
3 完善三級質控網，實施最優化病歷質控環節
病案質量檢查屬于病案質量的重要控制方法，而實施最優化病歷質控環節，能夠提高病歷質控的工作效率。有研究報道［2］：提高病歷書寫質量的最優化病歷質控模式是個人+科室+院級質控方式，而三級質控法結合PDCA循環法進行病案質量控制比單一的三級質控法效果更好［3］。因此要建立起完整的質量控制體系，實施三級質控制度。首先由科室挑選出責任心強，有豐富臨床經驗的中級以上職稱的醫生和護士一名組成初級質控小組，在科主任、護士長的指導下對本科室的運行病歷和剛出院病歷實行初步質控，發現問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區內。第二級質控由病案室質控員對科室回收的病歷實施終末質控，負責病歷完整性、規范性的檢查，發現問題及時反饋給科室予以返修，每月將檢查的結果給予公布。第三級質控由醫務科科長、護理部主任、各科室主任組成醫療質量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫療質量評審的標準，評選出優秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長查房時再次強調病歷書寫的質量，把病歷質控作為院長質量查房的內容之一，使科主任對病歷書寫質量和病案管理的重視程度得到提高，主動將病歷質量作為科室醫療質量管理的內容來抓。這樣就形成了醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、病案室終末質控、科室醫療質量控制小組多級質量監督、考核體系，不斷的總結存在的問題，以提高病歷書寫的質量。
參考文獻
［1］ 申放，段繼武，吳岷翰.新畢業醫師到病案室輪訓的實踐和探討.中國病案，2008，9（10）：41-43.
病歷是記錄患者就醫過程的重要資料，是醫療過程中形成的醫療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫療病歷的重要反映形式。隨著《醫療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫、教、研活動的醫療檔案，也成為處理醫療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫院合法權益方面發揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療病歷、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從***書寫到病歷監控的各個環節的管理，全面提高******，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷質量。
一、加強醫師“三基三嚴”培訓
醫師“三基”水平和“三嚴”作風是提高病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業務技術過硬、職業道德高尚的高年資業務骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓，通過業務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的工作作風。由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫師、住院醫師、低年資主治醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷質量評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。
二、加強醫務人員法律法規培訓
定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時結合媒體曝光的醫療事件、衛生行政部門通報的衛生事件以及我院在處理醫療糾紛中遇到的問題，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識***在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。
三、嚴格執行三級醫師查房制度
查房是醫師在醫療工作中最基本、最重要的醫療活動之一，是各級醫師進行醫療工作時必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療***、貫徹各級規章制度和規范的重要環節，而病歷是臨床醫療工作過程的記錄。住院醫師是住院病歷書寫者。主治醫師既指導住院醫師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對***審核專業性強，能及時提出針對性意見，并可監督病歷書寫的時效性。主任醫師對診療活動提出指導性意見，對***內涵***起到把關作用。我院嚴格加強和規范三級醫師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規定，以保障三級醫師查房病歷質量
四、加強病歷質量監控
我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監控。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫療管理工作及病歷質控工作，并對本科室***從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫療病歷質量管理的重要內容，每月對本科內各專業組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業組醫師對病歷書寫規范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。三級質控由醫院醫務科病歷質控辦公室的專職質控人員完成，醫院醫療病歷質量管理部門醫務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷質量進行環節質控，對醫師規范書寫***進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔***格式規范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。
五、 嚴格獎懲制度
【關健詞】乙肝病毒攜帶者附子理中丸大黃蟲庶蟲丸斑蝥對照治療觀察
【中圖分類號】R373.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2010)08-00-02
【Abstrat】Objective:TO observe the rapeutic effect of Fuzilizhongpill,Dahuangzhechong pill and MyLabris for chronic HBV carrer. Method:101 cases were treated with oral YiganzhuanYinsan as the controll group ,While 101 cases were treated with oral Fuzilizhongpill,Dahuangzhechongpill and egg which was treated by MyLabris as the study group.Result:Theeliminating times on prime symptom in TCM of the study group is less than the control group individually (P
【Keywords】HBVcarrier;Fuzilizhongpill,Dahuangzhechong PillandMylabris;controltreatmentand observation
慢性無癥狀HBV攜帶者,亦稱慢性無癥狀HBV感染者(AsC)[1]西藥中核苷類似物的抗病毒效應取決于病人自身的免疫狀態,只適用于伴有ALT升高和病毒活動復制的,肝功能代償的成年慢性乙型肝炎患者的治療,對慢性無癥狀攜帶狀態無效[2]。因而臨床迫切需要能用于AsC的有效抗病毒藥物。筆者結合中醫基礎理論,參考中藥現代藥理,自擬附子理中丸,大黃蟲庶蟲丸和斑蝥的聯合治療方案。今將結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
觀察病例共202例,均為2008年4月-2010年6月本院門診病人,其中男115例,女87例;年齡25歲20例,平均15.4歲;病程最短7月,最長30年,平均3.5年.全部病例隨機分為治療組101例和對照組101例.兩組一般資料大致相同,經t檢驗,差異無顯著性意義(P>0.05)具有可比性。
1.2 病例選擇
1.2.1 AsC診斷標準
HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)持續存在6個月以上,無肝病相關癥狀和體征,血清谷丙轉氨酶,(ALT)均正常[2],且PCR測定HBV-DNA值陽性(103-107 copies/mL)的慢性HBV感染者,伴有情緒低落(壓抑、焦慮、精神不集中,悲觀失望),(無緣無故的)疲乏,睡眠障礙,肝區不適,食欲下降等抑郁癥狀[6]。中醫診斷:積聚,虛損。屬氣滯血瘀型,脾腎陽虛型[4]
1.2.2 納入標準
①血清標志物大三陽,半年以上;②半年內未使用抗病毒藥物及免疫調節劑③無HAV,HCV,HDV,HEV重疊感染。
1.2.3 排除標準
①乙肝及肝癌患者;②妊娠及哺乳期婦女,③合并心,肝,腎等嚴重原發病,精神病患者。
2 治療方法
2.1 治療組
口服附子理中丸(山東大陸藥業有限公司,國藥準字(Z37020011)9g,大黃蟲庶蟲丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠,國藥準字Z11020002)3g,斑蝥炮制雞蛋[5](新鮮雞蛋,一端打小孔,塞入斑蝥蟲體1-3只,封固,緩熟,剔除蟲體,只食雞蛋)1個,一日3次,14歲以下用量酌減。
2.2 對照組
口服乙肝轉陰散[11](廣西柳州市中醫院制劑室,由葉下珠,紫金牛,地耳草,瓜子金,人參,茯苓,制首烏,桑寄生,生地黃,當歸,赤芍,丹參,紅藤,三七,郁金,制香附,土鱉蟲,水蛭等組成,)5g,tid,14歲以下用量酌減。
兩組療程均為1年,治療后每月查肝功和乙肝5項,停藥半年后再復查1次.以治療前和停藥半年后為對照.統計學采用X2檢驗。
2.3 觀察方法
記錄治療前后情緒低落,疲乏,睡眠障礙,肝區不適,食欲不降等消失的時間,記錄大三陽轉陰的時間。
2.4 治療結果
兩組治療后,中醫主要癥狀消失時間比較,見表1
兩組治療前后,HBsAg,HBeAg,HBcAbyo變化比較,見表2。
3 討論
AsC之肝活檢90%顯示肝損害,又由于乙肝病毒在體內不斷復制,是導致乙肝進展為肝硬化、肝癌的根本原因[1]。疾病的壓力,對疾病的恐懼,由于社會歧視所引起的精神壓力以及抗病毒藥物的不良反應造成HBV攜帶者抑郁癥的發生率遠遠高于非攜帶者[6]。
AsC發病的外因宜定性為濕邪疫毒,故病程纏綿難愈,且具有傳染性。“正氣存內,邪不可干”。某一人群處于同一環境中,有的人得病,有的人不得病,原因就在于他們的正氣有強弱之分。所以正氣不足是它的內因。腎為先天之本,脾為后天之本,人體正氣主要來源于脾腎兩臟。肝臟(或脾胃)則是濕邪疫毒蘊伏之所在。“邪之所湊,其氣必虛”。因而AsC主要指肝脾腎虧虛。整個病程可概括為“濕侵而正虛,正虛而邪戀”[4]。多數學者認為[7]:HBsAg陽性是機體免疫功能低下,不能清除病毒所致。有學者認為[7]:補陽復方可使抗體提前形成。
乙肝病毒的清除是乙肝能否治愈的關鍵,也是治療的最大難題,許多中西藥物療效均不盡人意[8]。附子回陽救逆,溫腎助陽;理中丸溫中祛寒,補氣健脾。附子理中丸既溫陽祛寒,又益氣健脾。治療通過助陽通陽解毒,培補正氣以激發機體的免疫反應,可完全清除病毒[9]。
與附子理中丸配伍,斑蝥,辛熱,有大毒,歸肝胃腎經,具有破血消癥,攻毒蝕瘡作用,用于治療乙型肝炎[10]。斑蝥入雞蛋內緩熟,剔除蟲體,只食雞蛋,則療效留存,久服無恙。
大黃蟲庶蟲丸,功用祛瘀生新,通肝絡瘀阻并排毒隨大便出。李東垣在《醫學發明》中指出:“血者皆肝所主,惡血(瘀血)必歸于肝。”肝以散為補。“木郁達之”,抑郁癥則迎刃而解。
AsC屬本虛標實證,諸藥扶正祛邪,故使大三陽轉陰,且不易復發。
參考文獻
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作者單位:
201*年是醫院迎接等級醫院復審的關鍵一年，醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。進一步加強制度建設，對醫療質量進行科學化、規范化、制度化管理。
一、指導思想
根據科室工作實際，201*年麻醉手術科醫療質量與安全工作的重點是：繼續提高麻醉質量與安全管理，加強麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質量，增強術后疼痛管理工作質量。
二．計劃目標：
繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。
1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。
2、進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強全體醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規。
3、狠抓醫療質量管理制度的落實，特別是三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫療核心制度的執行，科室質量管理小組必須定期對科內醫療質量進行總結評價，醫療質量監控人員認真履行職責，發現問題及時制止，提出改進措施。
4、針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛生部印發《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范（試行）》、《中醫病歷書寫基本規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和《麻醉*品和精神*品管理條例》執行。
5、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月進行病歷質量檢查，將檢查結果及時傳達到科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見。同時實施獎懲結合制度，如連續出現同一問題者扣除當月部分獎金，促使大家重視，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。
6、加強運行病歷質量監控。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，認真執行病歷書寫懲罰辦法。
7、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。
8、擴大術后疼痛治療范圍，加強醫護管理，優化藥物配比，降低相關并發癥發生率。
9、繼續進行麻醉效果和輸血效果統計分析。
三、落實病歷檢查制度，突出重點，每月檢點安排如下：
1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書術安全核查書。
2月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度。
①患者術前病情的評估的重點范圍。 ②手術風險評估。 ③術前準備。 ④臨床診斷、實施麻醉方式。 ⑤明確是否需要分次完成手術等。 ⑥檢查病歷記錄情況。 ⑦在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。
3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。
4月份：對各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。
5月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。
6月份：抽查危重病人的麻醉計劃書，值班醫師交接班本，危重病例討論記錄等。
7月份：談話制度方面。手術病人術前麻醉談話制度，患方簽字的及時性。
8月份：合理用藥，對用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。
10月份：①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。
【摘要】目的 分析護理病歷存在的問題,提高護理病歷書寫質量。方法 隨機抽取240份護理病歷,對存在問題進行分析。結果 護理記錄中存在的問題與護理人員技術水平、責任心、法律觀念、醫護溝通及科室護理質控人員有關。結論 通過實施改進措施,護理病歷存在的問題明顯減少,為防范和解決各種醫療糾紛提供了重要的法律依據。
【關鍵詞】護理病歷;問題;改進措施
護理病歷不僅記載著醫療機構及其醫務人員醫療活動的實踐,而且是綜合評價患者從入院到出院全過程工作質量的一個重要方面[1],是具有法律效力的資料,在法律舉證中有著重要作用。因此,提高護理病歷書寫質量,是維護護理人員自身權益和實現自我保護的堅實基礎。
1 臨床資料
從2008年10月至2009年10月的病歷中隨機抽取240份,其中一級護理病歷42份,重危患者病歷3份,死亡患者病歷2份。對照《遼寧省護理記錄書寫規范》進行質控,對存在的問題進行分析,并采取相應的改進措施。
2 存在的問題
2.1 體溫單入院四測與護理記錄不符,一級護理患者生命體征與護理記錄不符,物理降溫后體溫單無顯示,更改確定診斷不及時,漏填大小便,漏填尿管標志,換體溫單未測量體重。
2.2 醫囑單刮、涂現象及漏簽名,核對醫囑簽名不及時,皮試結果漏記錄。
2.3 護理記錄單
2.3.1 部分護士收集病史不認真,不深入病房詢問病史及查體,導致護理記錄真實性差。
2.3.2 醫護記錄不符,如一腦供血不足患者,醫生記錄中有磺胺類藥物過敏史,護士記錄中卻無過敏史。
2.3.3 護理記錄缺乏連續性,不能動態反映病情,如患者體溫38.8ºC給予物理降溫后體溫降至37.8ºC,以后再無體溫描述。
2.3.4 主觀判斷,缺乏客觀依據,如描述睡眠時只寫“夜內睡眠尚可”,觀察呼吸時只寫“呼吸稍促”或“呼吸急促較前好轉”,而未記錄呼吸頻率、節律。
2.3.5 護理記錄不及時,如一腦出血患者醫囑中有“冰帽降溫,吸氧”,護理記錄中吸氧時間與醫囑不對應,并且未記錄冰帽降溫。
2.3.6 涂改,字跡潦草,錯別字等。
3 問題分析
3.1護理人員的技術水平低,臨床上基本是1～5年的低年資護士,基礎知識及專科知識缺乏,臨床經驗少,對病情變化不能做出正確判斷,對病歷書寫規范應用不熟悉。
3.2護理人員的責任心差,輕視護理文件書寫,在對患者病情進行治療、護理過程中,觀察不認真、不仔細,敷衍了事。
3.3 護理人員的法律觀念淡薄,自我保護意識不強。
3.4 醫護人員缺乏溝通,造成醫護記錄不符。
3.5 護理工作量大,繁瑣,導致護士只注意實際操作而忽視記錄,存在記錄不完整和時間不準確的問題。
3.6 科室護理質控人員沒有按照相關規定進行檢查,導致不能及時發現問題。
4 改進措施
4.1加強專業知識的培訓,對低年資護士加強專業知識培訓和再教育,培養護士理論聯系實際的能力,使護士不但有良好的醫德,豐富的專業知識、精湛的專業技能、而且有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問題、解決問題的能力,使之更有效地提高護理記錄的書寫質量[2]。
4.2 加強制度建設,建立獎懲制度,加強護士的責任心,是減少護理病歷問題的基本保證。科室制定護理病歷書寫獎懲規定,對涂改、漏項、字跡潦草等問題給予相應處罰,對記錄優秀的護士給予適當的獎勵,使護士能夠認真書寫護理病歷,提高護理病歷書寫質量。
4.3 加強法律法規知識的學習,增強自我保護意識,認真學習護理核心制度,并運用到臨床實際護理工作中去,用法律的思維寫護理記錄,隨時有做好向法庭提供可靠而有效證據的準備,強調護理行為的嚴肅性,使護士有保證病人安全以及自我保護意識[3]。
4.4加強護士與醫生溝通,避免記錄誤差 造成護理記錄與醫囑或病情不符的主要原因是醫護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產生的[4]。
4.5 記錄時要注意三個“及時”和四個“時間”,即發現問題及時記錄、采取措施及時記錄、觀察效果及時記錄和準確記錄病情變化的時間、通知醫師的時間、采取措施的時間、對病人履行告知義務的時間[5]。
4.6加強護理病歷書寫各環節的質量控制,對科室質控人員進行培訓,規范護理病歷書寫標準。質控人員按照標準進行定期和不定期檢查,查找問題,及時改正,消除安全隱患。護士長每日對重患、新患的護理記錄進行檢查,把好前期質量、環節質量、終末質量關,對護理病歷出現的問題每周召開科室質控分析會、分析原因,提出改進措施并進行反饋,如此循環往復,提高護理病歷書寫質量。
5 討 論
通過上述改進與質控措施,我科護理人員的法律意識和自我保護意識明顯增強,護理病歷書寫水平有了較大的提高,護理病歷中的字跡潦草、錯別字、涂改等現象明顯減少,檢查中發現的問題種類及發生的頻次逐漸減少。為防范和解決各種醫療糾紛提供了重要的法律依據。
【參考文獻】
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1、病歷文書書寫：門診病歷書寫率仍然較低，基本上病人不要求寫病歷的都沒有寫，在門診病歷書寫上，兒科稍好，其他科室較差。住院病歷基本都按部就班的在寫，但存在較多的缺項，上級醫生查房記錄沒有上級醫生的簽名，且病歷內容存在一些邏輯上的錯誤。
2、輔助檢查：特殊檢查申請單不正規，沒有注明檢查目的和注意事項，使檢查帶有一定的盲目性。輔助檢查的準確率也有待提高，偶爾有病人因檢查結果有誤而進行投訴。
3、臨床醫生公共衛生服務意識不強，疫情報告不積極，在高血壓病篩查方面配合不夠，16歲以上初診病人測血壓制度落實得不夠好。
4、住院病人輸液卡書寫較好，看少數門診病人輸液卡沒有書寫。
整改意見：
1、加強醫務人員業務培訓，提高整體業務水平。
2、加強職工工作責任心，特別是加強對公共衛生服務的認識，積極認真配合搞好相關公共衛生工作。
【關鍵詞】縣級醫院；護理病案；書寫缺陷；對策
護理文書指的是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。具體為護士觀察患者病情并實施護理方法的客觀、真實的連續性記錄。護理病歷不但是護士對患者實施治療護理的具體文字記載，還是權衡護理質量的重要標準，為醫療事故鑒定提供主要事實依據，因此其對于護理工作而言極為關鍵，具備良好的使用價值。護理人員必須規范護理病歷書寫，客觀、真實、及時、正確的完成，并妥善保管，嚴防護理病書寫缺陷導致的醫患糾紛。我院嚴抓護理文書質量，每月依據廣西《醫療病歷書寫規范》進行嚴格督查，以提高我院護理質量。
1基本情況
我院是一所二級甲等縣人民醫院，開放床位480張，分12個臨床科室，由醫務科、護理部組織每月對所各科室病歷進行質量檢查。2016年1月至2016年6月每月隨機抽查各科室在架運行病歷份5份，其中危重患者或者一級護理病歷2份，普通病歷3份，同時抽查各科出院終末病歷各10份，共抽查病歷總數1080份，發現302份病歷存在不同程度的護理缺陷，占抽查病歷總數27.96%。
2護理病歷缺陷
2.1護理病歷書寫中具體缺陷匯總表
2.2護理病歷書寫主要缺陷
2.2.1體溫單
①眉欄、尾欄內容填寫未完整或記錄不準確，與醫療記錄具有出入；②沒按醫囑要求記錄病患的體重與血壓；③未將病患的請假外出狀況進行記錄；④未準確記錄病患入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間；⑤測量次數不達要求沒，有記錄病患在物理降溫后的狀況；⑤所記錄的內容與病情不符，沒有同時記錄短絀脈病患的心率與脈搏的數據，⑥沒有將病患的出入量記錄在病案中[1]。⑦藥物皮試記錄內容、時間不準確或者遺漏記錄。
2.2.2護理記錄
①護理記錄不夠客觀、及時、真實地記錄醫護人員的護理行為乃至病患的病情變化，未使用醫學術語描寫癥狀、體征，內容欠缺專業性；②護理記錄欠缺正確性，與醫生病歷的記錄具有差異，同一時間生命體征記錄、出入量等與其他的護理文書不相符，如護理記錄患者離院，而體溫單上有記錄；③護理記錄常漏記或者把護理記錄采取簡化處理，病情變化處置后沒有進行效果記錄，缺乏連續性，不能展現出動態、連續的護理過程；④機械依照其他人員的記錄復制、粘帖進行記錄或者提前記錄依照自身的主觀理念進行記錄，而非依照實際狀況進行記錄，使得護理記錄失真；⑤護理記錄缺乏相應的邏輯性、專科性，特殊護理措施并未展現于護理記錄當中，并且護理記錄也未展現出病患在情緒方面的改變，以及健康方面的狀況[2]。
2.2.3醫囑單
①醫囑藥品劑量不正確或者缺用法，護士按常規執行；②醫囑開具時間和執行時間具有差別，在執行醫囑時沒有及時進行審核；③執行口頭醫囑，令醫囑時間與記錄不符，醫囑執行后漏簽名或者超時執行④臨時停藥，醫囑執行單中護士沒有及時簽署停止字樣，令出院后醫囑執行單中的藥量數額與結算單中的數額不符
2.2.4護理計劃單、風險評估、宣教單等
護理計劃單的不足通常體現在護理在規劃中欠缺整體性，內容不完整、護理方法說明的不夠詳盡，護理計劃的針對性不足。患者風險評估不如實、按時評估記錄。宣教單等其他文件記錄的主要缺陷是遺漏記錄
2.3缺陷的分析
護士責任感較弱，法律意識淺薄。不具備應有的自我保護意識，未了解護理記錄在醫療糾紛當中的重要性。盲從執行不正確或醫生尚未簽字的口頭醫囑，不認真和及時書寫記錄。護士未真正理解、重視到護理病歷的舉證作用和在醫患雙方合法權利中的意義。對于臨床護理而言，護士通常僅注重處理病人的實際問題，而并未注重護士文書的記錄，時常發生錯記、漏記的狀況。
2.3.1護士欠缺工作責任感
在治療和護理病患時不夠認真，特別是工作繁忙時常常采取回憶性護理記錄，導致未客觀記錄病患的情況。書寫記錄后未常規瀏覽檢查有無錯漏，明顯的錯誤記錄也未及時發現。
2.3.2護士欠缺護理病歷書寫的基本功
部分護士理論能力不足，在業務方面能力較差、語言表達能力欠缺，護理病案書寫基本功不夠扎實，無法滿足臨床護理的服務所需。未認真觀察病情，記錄內容未抓住重點。
2.3.3欠缺評估技巧
護士通常并未全面了解病患的狀況，在與病患溝通時欠缺針對性，從而無法掌握第一手信息，對患者實際風險與評估記錄不相符。
2.3.4欠缺對護理人員的信任
護理工作量較大，并且有些病患及家屬并不信任護士，認為護士只是作為聽從醫生醫囑的人員，所以在出現病情時并未對護士進行描述，從而則會導致護士不夠充分了解病患的狀況，導致在信息采集與治療護理方法方面不夠正確。
3縣級醫院護理病案書寫中缺陷的對策
3.1強化護士業務學習，提升護理人員的業務能力
護理部與科室應當有計劃的進行業務學習，強化護理人員在基礎理論與專科知識方面的培訓，并通過每天提問、每月考試、季度審核的方法令理論學習形成制度化、經常化。注重理論結合實際，科室護士長每周應當對和住院病患進行一次查房，及時評價記錄書寫的問題，并提出改進的方法。
3.2強化護理人員的法律法規學習，提升護士的法律意識與維權能力
組織護士學習法律法規并提供機會學習法律，讓護士通過法律的角度意識到自身的重要性，通過法律的方向看待護理記錄的重要性，在工作當中隨時警惕，正視醫療護理行為，書寫護理記錄時應當嚴格依照寫我所做的、做我所寫的、記錄做過的，確保護理記錄的正確性、客觀性以及真實性。
3.3強化護理病歷的質量控制
醫院建立病歷質控部門，設置護理部、護士長、護士三級質控管理體系，所有科室都設立有病歷質控管理員，建立病歷質控職責、方法與程序，通過自查、互查以及抽查的方式，在環節與終未當中檢查，依照PDCA的方法持續改進質量。確保出院病歷的質量，將重點病歷、重點環節、重點護士等工作做好。制定護理文件評分標準，在重點缺陷方面加大督察的力度。重大問題應當著重治理，重大缺陷應當給予否定。通過與科室績效管理相結合，每個月進行評優并給予獎勵，獎勵優秀病歷和優秀科室，有效激發護士的積極性，從而提高護理病歷的質量。
3.4強化醫護溝通
病歷書寫規范方面應當實現醫護一起抓，醫生書寫病情變化參考護理記錄，由于病情變動、用藥時間等方面都是護士最先知曉，從而對客觀記錄以及醫護記錄一致性極為有利。搶救完成后應當及時督促醫生將搶救醫囑補全，醫護之間及時進行核對。實現醫護之間的交流，出現問題時應當互相協商，以便能夠令記錄更為規范[3]。
3.5正確配備人力，建設良好的護患關系
護士應當掌握正確的溝通方面，獲得病患的認可，了解更多的重要信息，從而有利于做好護理記錄。
3.6改進護理文件的設計
各種護理文件逐步推行電子化，同時對護理表格的設計給予改進，改進的核心則為依照護理書寫要求，展現專科特征，有利于護士書寫。通過使用表格式的護理記錄單，從而有利于護理記錄在內容方面更加標準、更為規范，將護理記錄的質量顯著提高，不但節約了時間，還降低了護理書寫時的缺陷。最好通過國家或政府等部門設置的統一化護理記錄單，有利于教育及護理的規范化管理，還會對提高護理病歷書寫的質量極為有利。綜上所述，護理病歷書寫記錄了病患接受治療以及護理的整個過程，在病案管理和醫療糾紛中十分重要。護士在提升自身專業技術能力下，必須加強綜合素質的培養，時常進行法律、法規的學習，提升法律意識以及自我保護意識。加強護理病歷書寫的基本功，提升認知和書寫能力。科室強化護理記錄書寫的質量與管理，確保護理記錄的真實性、正確性、完整性、客觀性。降低由于護理病歷書寫中產生的失誤而出現護患糾紛，從而進一步保障護患之間的利益，令護士工作進行的更為順利。
參考文獻
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[關鍵詞] 病歷；質量；分析
[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-118-02
隨著醫療制度的改革，尤其是醫療糾紛“舉證責任倒置”的實施及《醫療事故的處理條例》的，病歷的利用率不斷提高，而病歷的質量尤為重要，病歷不僅反映患者的病情，而且體現醫療機構的專業技術、醫療質量和醫院管理水平，為醫療保險機構處理醫療事故提供重要法律依據，保護了患者和醫務人員的合法權益。本文通過對2005～2007年我院住院病案的質控情況進行回顧性分析，對抓好病案質量和管理，提高醫療質量具有十分重要作用。
1資料與方法
1.1資料來源
資料來源于我院的病案統計室。
1.2方法
根據衛生部頒發的《病歷書寫規范》和按照我院制訂的《住院病歷質量評定標準》對我院2005年1月～2007年1月出院的病案逐份逐項進行質檢、評分。
2結果和整體分析
對2005～2007年我院歸檔住院病案進行首頁、住院病歷、病程記錄、其他內容四大方面的質檢，從質檢的結果結合三年來的病案質量情況，證明病案質量逐年提高（表1）。
從表格看出22個參評的科室中，每年對各科室的住院病歷進行首頁、病程記錄、其他內容四大方面進行詳細的病歷終末檢查，可明顯知道病歷質量具有逐年提高的趨勢。全院各科室病歷合格率均在95%以上，全院3年綜合合格率達97.8%，達到醫院分級管理中病案質量的標準要求。歸檔病案均屬甲級病歷，從合格率中可看出，病案的四大方面質檢中病程記錄、其他方面是最好的，合格率達99%以上。其次是病歷方面達98%，比較薄弱的是病案首頁，合格率在94%，這多數是由于工作疏忽、責任心不強，不夠重視所致。問題主要是出現在首頁的科主任、各級醫師未簽名、過敏史、血型填寫不全或漏填；其次是部分手術操作在首頁中未填寫；再者是化療、放療、穿剌、清創縫合以及一些診療性操作未在首頁中填寫。病歷方面主要是缺最后診斷（或出院診斷、修正診斷）；其次缺表格病歷中檢查方面的項目或簽名，再者是病歷書寫無醫師簽名或只有進修生簽名。病程記錄方面是病案中較重要的檢查部分，雖然合格率較高但也有不少問題：主要表現為病程記錄無三級醫師查房記錄或無簽名，病人已出院無寫病程記錄。其次是住院時間長的病人無階段性小結，搶救記錄和轉科記錄沒有體現出來。其他方面質檢也發現有嚴重的問題，主要是出院記錄，死亡記錄與死亡討論有缺漏現象和未簽名或錯用表格等；手術病人無手術記錄或無麻醉記錄表，或無主刀醫生記錄、簽名；其次是術前術后記錄、診斷、科室的小手術或診療過程中需使用麻醉的麻醉記錄未在病程記錄中反映；檢查報告單有張冠李戴和一份病歷存在幾個不同住院號或姓名不一致的現象。
3討論
病案是醫院管理、評價醫療質量、醫療管理的依據，所以提高病案質量是每個醫務工作者的責任，隨著醫改及新的《醫療事故處理條例》出臺，人們的法律意識增強。醫務工作者必須認真依法書寫病歷，提高病歷質量。以往多數醫院的病案質量以抓終末檢查為主，表面看病歷質量有所提高，但缺陷記錄總是不斷：原因是沒有把病案質檢重點放在病案形成過程中，只抓缺陷的尾巴，沒有抓缺陷源頭。近幾年來我院對提高病案質量非常重視，專門成立了質檢部，實施病案質量的全程控制，重視運行病案質量監控，抓好環節質量管理，將缺陷消滅在病案的形成之中，從根本上提高了病案質量。其次是加強醫務人員書寫病歷的責任心和法律意識，加強新畢業醫師上崗教育；增強質量意識、組織“三基”考核，并與晉升職稱掛鉤，實施獎罰制度，醫院病案委員會定期對病歷書寫質量進行監督、考核、評定和獎罰，因而我院病歷質量得到了逐年的提高，適應了當前醫療形勢的要求，跟上醫院信息化管理和步伐。我院實施病歷質量的全程控制，加強質控人員的培訓以使質控工作盡快實行制度、標準、科學化，對病案質量進行分析，在醫務人員中加強病案的重要性和法律意識，才能不斷提高病案質量及醫療質量，防范醫療糾紛的發生。
[參考文獻]
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