發布時間：2023-02-28 15:49:53
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一、論文摘要
二、《關于保證擔保的與實踐的幾個淺議》
1、保證人的主體資格
第1頁
2、保證合同形式
第1頁
3、保證方式及保證責任
第2-3頁
4、保證期間
第3-6頁
5、保證合同的訴訟時效
第6-7頁
三、：
第7頁
摘要
《擔保法》規定的擔保方式有保證、抵押、質押、留置、定金。保證作為擔保方式之一，是一種普遍、 重要的合理擔保方式。按照《擔保法》第六條規定，保證是指保證人與債權人約定，當債務人不履行債務時，保證人按照約定履行債務或者承擔責任的行為。同時《擔保法》規定，保證擔保的范圍包括主債權及利息、違約金、損害賠償金和實現債權的費用；當事人對保證擔保的范圍沒有約定或約定不明確的，保證人應對全部債務承擔責任。本文從保證人的主體資格、保證合同形式、保證方式及保證責任、保證期間、保證合同的訴訟時效五個方面對《擔保法》實施以來在審判實踐中遇到的問題提出自己看法和認識。
關鍵詞 保證擔保 理論與實踐
提綱：
首先，按照《擔保法》第六條的規定，介紹保證擔保的概念。然后根據自己的實際工作，結合在審判實踐中遇到的問題談談自己對保證擔保的意見和建議。主要從保證人的主體資格、保證合同形式、保證方式及保證責任、保證期間、保證合同的訴訟時效五個方面論述自己對保證擔保的觀點。
一、保證人的主體資格
首先確定保證人的主體：具有代為清償債務能力的法人、其他組織或者公民。然后，不能作為擔保人的三種情形。
二、保證合同形式
按照擔保法的規定，保證合同應當采用書面方式。對“書面方式”提出自己的觀點。
三、保證方式及保證責任
首先一般保證和連帶責任保證的區別和聯系。并結合審判實踐，分析保證人的先訴抗辯權的提出。
四、保證期間
作為保證人承擔保證責任的時間界限，分析機構部分工作人員對保證期間的概念的誤解原因及應付的對策。并分析定期保證費期間和不定期保證責任期的差別。
五、保證合同的訴訟時效
按照民事訴訟法規定，一般的訴訟時效為2年。對一般保證，應當在約定的保證期間或法定的6個月保證期間提出訴訟，以保護自己的合法權益不受損失。
關于保證擔保的理論與實踐的幾個問題淺議
保證是一種最常見的擔保形式。保證人與債權人可以單獨訂立保證合同也可以在主合同保證人位置簽字或蓋章，即形成保證條款，也是保證合同，但只要不違反規定，保證合同即成立。筆者結合在審判中有關保證擔保的案件，就有關理論和實踐的幾個問題談談自己的看法。
1、保證人的主體資格
這個問題就是什么樣的法人，其他組織或公民可以作為保證人。擔保法第七條規定：“具有代位清償債務能力的法人、其他組織或者公民，可以作為保證人”。這是訂立保證合同的 目的所要求的，說明作為保證人應當具有一定的清償能力。但是應當說明的是，保證人的清償能力是保證人資格的主要條件而不是必要條件，換句話說，保證人是否具有清償債務的能力并不保證合同的有效性，人民法院在審理保證合同案件時，不會因查明保證人的訂立合同時不具備清償能力而判定保證合同無效，因為清償能力屬于一種不確定量，在簽定保證合同時可能尚不具備清償能力，但在債務期限屆滿，該承擔保證責任時也可能具有了清償能力，況且所保證的主債務，并非是一個不變量，隨著主債務人的部分履行會相應減少。因此，很難說保證人在訂立保證合同之初是否具有相應的清償能力。當然保證人明顯一無所有，是不能讓他作為保證人的。另外，擔保法第八條規定：“國家機關不得為保證人，但經國務院批準為使用外國政府或者國際組織貸款進行轉貸的除外”。擔保法第九條規定：“學校、幼兒園、等以公益為目的的事業單位、團體不得作為保證人”。擔保法第十條規定：“法人的分支機構、職能部門不得為保證人”。
2、保證合同形式
擔保法第十三條規定：“保證人與債權人應當以書面形式訂立保證合同。”保證合同常見的有3種：（1）保證人與債權人簽定書面合同；（2）保證人在主合同的保證人欄里簽名或蓋章，也就是擔保法第九十三條規定的：“也可以是主合同中的 擔保條款”。這種情況在金融部門比較常見，因為簡便易行。保證人既然在保證人欄里簽名蓋章，說明債權人在同意了主合同條款的同時，這種保證形式可能沒有注明保證范圍和保證期間，但并不妨礙保證合同的成立；（3）保證人給債權人單獨出具保證書，擔保法第九十三條規定：“本法所保證合同、抵押合同、定金合同可以是單獨定理的書面合同，包括當事人之間的具有擔保性質的信函、傳真等，也可以是主合同中的擔保條款”。也就是說可以是書面合同，也可以是當事人之間的具有擔保性質的信函、傳真等，這里的信函、傳真也是書面的保證書。這種情況實質上是保證人向債券人發出的要約，明確表示愿意為債務人做保，只要債權人做出承諾，保證合同即成立。
3、保證方式及保證責任
擔保法將保證方式分為兩種，即一般責任保證和連帶責任保證。擔保法第十七條規定：“當事人在保證合同中約定，債務人不能履行債務時，由保證人承擔保證責任的，為一般保證”。第十八條規定：“當事人在保證合同中約定保證人對債務人承擔連帶責任的，為連帶責任保證”。對于一般保證來講，擔保法還規定保證人在主合同糾紛未經審判或者仲裁，并就債務人財產依法強制執行仍不能履行債務前，對債務人可以拒絕承擔保證責任。即理論上所稱的先訴抗辯權，也就是指債權人先就債務人的財產已經強制執行而得不到滿足時，才可以求保證人履行，否則，保證人可以要求債務人履行債務，也可以要求保證人在其保證范圍內承擔保證責任。顯然，連帶責任保證方式加重了保證人的責任，但無疑對保護債權人的利益更為有利。所以，在簽定保證合同時，應同保證人約定為連帶責任保證，讓保證人在借款、借據或書面保證合同中注明“連帶責任保證”字樣，以便將來及時實現自己的債權。在實踐中，由于大量保證合同條款籠統，保證書過于簡單，加之出具保證的當事人法制觀念不強，難以做到文字嚴謹，以致保證責任約定不明，這種情況在金融部門的實際操作中很普遍，好在擔保法作出了對債權人有利的解釋，也就是說，當保證責任約定不明時，應當將這種模糊的保證認定為連帶責任保證，以更有利于保障債權人合法權益的實現。
對于一般保證來講，以為保證人享有先訴抗辯權，法院在審理案件時曾有人認為，債權人應先起訴債務人，并且通過強制執行債務人而不能履行后，才能起訴一般保證人。這種認識是對一般保證的曲解，一般保證人是有先訴抗辯權，但在審理程序上，將保證人列為被告并判定責任與先訴抗辯權并不矛盾，這樣處理并不對抗先訴抗辯權，到強制執行債務人不足以清償時，保證人方承擔責任，在此之前一直是保證人的先訴抗辯權起主導作用。如果僅僅先起訴債務人，經過一審、二審甚至再審，在經過執行后方起訴保證人再次訴訟勢必勞民傷財，增加訴累。所以，在處理這些案件時，對于一般保證來講，債權人起訴債務人及保證人，法院將債務人及保證人一并列為被告進行處理。債權人僅起訴保證人而不起訴債務人的，法院應將依法追加主債務人為被告，債權人僅起訴債務人而不起訴保證人的視為放棄對保證人追償責任。對于連帶責任來講，債權人僅起訴保證人的，法院不追加債務人為被告，債權人可以向任何人主張權利。在判決書表達上除明確債務履行時間、數額外，還要列明保證人承擔一般保證責任或連帶保證責任。
4、保證期間
保證期間是一個非常重要而又經常被忽視的。因為保證期間而使債權人喪失對保證人追償權利，從而難以實現自己債權的案件非常多。保證期間，是保證人承擔保證責任的時間界限，在設有保證的合同中，債務履行期間屆滿，債務人沒有履行債務，債權人為了實現自己的債權，除了及時向債務人主張權利外，還應當在保證期間內以一定的方式向保證人主張權利，如果債權人未在保證期間內以適當方式向保證人主張權利保證人的擔保責任將予以免除。因為，債務人的財產狀況是隨時可能發生變化的，如果債權人不及時行使權利，一旦債務人的財產發生變化并喪失履行能力，債權人再要求保證人履行保證責任，保證人在履行了保證責任后，則無法實現自己對債權人的求償權。可見，保證期間不僅關系到債權人債權的實現，也關系到保證人責任的承擔。保證期間，通常是指主合同履行期屆滿后的一段時間，而不能等于或早于主債務履行期，否則，當主債務履行期屆滿時，保證期間已經過去，保證人不再承擔責任，這種保證顯然是形同虛設。人民法院在審理信貸案件時就有這種情況，保證期間與貸款時間相同，這不是筆下之誤，就是銀行工作人員根本不懂保證期間，一旦引起糾紛形成訴訟，保證人根本不承擔保證責任，受損失的仍然是銀行、信用社。還有的借款合同，保證期限很短。例如：一份借款擔保合同，借款期限是2002年5月20日起至2002年8月20日止，而合同中約定保證期間是2002年5月20日起到2002年8月30日止。從5月20日到8月20日是借款合同主債務履行期間，不存在保證人承擔保證的問題，而從8月21日到8月30日才是保證期間，實際上保證期間只有10天。這么短的保證期間對債權人債權的保護顯然是不利的。現在普法效果日漸顯著，群眾法制觀念有很大提高，系統工作人員如果不積極，將被別人蒙騙，從而使自己的權利無法得到保護，國家財產將受到損失。
保證期間分為定期保證責任期間和不定期保證責任期間，定期保證責任期間是指保證人與債權人在保證合同中約定，保證人權在主債務履行期屆滿后一段時間內承擔保證責任。不定期保證責任期間是指債權人和保證人在保證合同中未約定什么期限，擔保法第二十五條規定：“一般保證的保證人與債權人未約定保證期間的，保證期間為主債務履行期屆滿之日起六個月”。擔保法第二十六條規定：“連帶責任保證的保證人與債權人未預定保證期間的，債權人有權自主債務履行期屆滿之日起六個月內要求保證人承擔保證責任”。根據擔保法第二十五條、第二十六條之規定，未約定保證責任期間的，保證期間為主債務履行期限屆滿之日起六個月，這里實際上是為不定期保證確定了一個期限，使其成了定期的保證，之所以這樣規定，也是為了促使債權人及時行使權利，也是為了避免保證人的責任長期處于不確定的狀態。在實踐中，多數保證合同沒有約定保證期間，就人民法院審理的案件來看，凡是牽涉保證的，大都是在借款合同借據上簽上保證人的名字完事，根本沒有其它事項。法院在審理這些案件時，突出的問題是，當保證合同沒有約定保證期間時，如何確定保證人承擔保證責任的期限。擔保法實施后當然有法可依，就是主債務履行期屆滿之日起六個月。但在保證法實施前成立的保證合同，該怎樣處理呢？這也是有爭議的問題。河南省高級人民法院吳合振副院長在《河南審判》（現在改為《檢察與審判》）雜志上兩次談到了保證期間使用法律的文章。在擔保法出臺前，人民法院審理這樣的案件，當時沒有法律依據，最權威的依據是，1994年最高法院《關于審理經濟合同糾紛案件有關保證的若干問題的規定》。其中第十一條規定：“保證合同中沒有約定保證責任期限或者約定不明的，保證人應當在被保證人承擔責任的期限內承擔保證責任”。這個“被保證人承擔責任的期限”是多少呢？含糊不清。按理說應當是二年訴訟時效。因為一旦債權人超過訴訟時效，被保證人（主債務人），就不再承擔責任，既然是“在被保證人承擔責任的期限內的”，那么就是說在訴訟時效期限內保證人一直承擔保證責任。另外該《規定》第二十九條“保證合同未約定保證責任期限的，主債務訴訟時效中斷，保證債務的訴訟時效也中斷”這說明只要主債務人承擔責任，即使債權人從未向保證人主張過權利，保證人仍要承擔責任。實施后的擔保法顯然與此規定不一致，雖然不涉及既往，但當時沒有規定的可以參照后來實施的法律，這也是實踐中允許的。所以，對于1995年10月1日前成立的沒有約定保證期間的保證合同，在10月1日前債務履行期已經屆滿的，應參照擔保法第二十五條、第二十六條的規定，債權人從擔保法實施之日起即1995年10月1日起六個月內向債務人提起訴訟，申請仲裁或者要求保證人承擔保證責任，否則，保證人的保證責任免除，對于1995年10月1日前成立的保證合同，主債務履行期屆滿跨越擔保法實施之日即1995年10月1日，債權人應當從履行期屆滿之日起六個月內對債務人提起訴訟。申請仲裁或要求保證人承擔保證責任否則，保證人免除保證責任。這里所說的提起訴訟、申請仲裁是指一般責任保證，要求保證人承擔保證責任指連帶責任保證。所以，因保證方式不同，債權人行使權利的方式也不同。對于一般保證來講，在債務履行期屆滿起6個月，若債權人未對債務人提起訴訟或申請仲裁的，保證人免除保證責任。那么，債權人在此期間內沒有起訴或者申請仲裁，而是書面或口頭要求債務人和保證人承擔責任，到后來訴訟時，保證人是否承擔責任呢？這個問題同樣也是有爭議的，如果依照擔保法的規定，保證人免除責任，因為規定的是訴訟或仲裁，而不包括書面或口頭的主張權利。但是根據公平原則，應具體問題具體，（1）當債權人在保證期間內書面或口頭向保證人主張權利，保證人同意承擔責任或者在催款通知單上簽字蓋章的，在保證期間屆滿后訴訟實效期限內債權人起訴的，保證人應當承擔責任。因為，保證人在保證期間內同意承擔責任，說明保證人怠于行使先訴抗辯權或稱之為放棄先訴抗辯權。（2）當在保證期間內，債權人向保證人用書面或口頭主張權利時遭到保證人拒絕且債權人沒有起訴或申請仲裁的，保證人免除保證責任。（3）如果在保證期間內，債權人無動于衷，即未起訴或申請仲裁，也未書面或口頭主張權利，過了保證期后，即使保證人同意承擔責任或在催款通知單上簽字蓋章，保證人也應免除責任，因為這種同意不是在保證期間內，不符合法律規定。所以，債權人一定要把握這種方式。而對于連帶責任保證來講，只要債權人在保證期間內用口頭或書面形式要求保證人承擔責任，保證人就應當承擔連帶保證責任，否則，保證人不再承擔擔保責任。例如，A公司由B公司作為連帶責任保證人向銀行借款，沒有約定保證期間，借款期限至98年1月1日到期。銀行于98年10月4日及98年11月2日兩次向保證人B公司發出催款通知書，B公司也在催款通知書上簽了字，99年初，銀行起訴到法院，要求A公司承擔連帶責任，并由B公司承擔保證責任，審理中，有人認為，B公司既然在催款通知書上簽字，說明B公司認可繼續為A公司作保，意思表示完全處于自愿，所以B公司的保證期間應從其接受催款通知書之日起從新按訴訟時效中斷。筆者認為，B公司應免除保證保證責任。因為根據擔保法規定，沒有約定規定期間的保證合同，保證期間是從主債務期限屆滿之日起六個月，顯然，B公司的保證期間從98年1月1日到98年7月1日，銀行與98年10月及11月兩次向B公司主張權利時，已經超過法定的六個月期限，B公司在催款通知書上簽字的行為，僅僅證明了B公司收到了催款通知書，簽字時間均不在有效保護期間內，也就是說該行為未發生在保證期間內，不能引起B公司的保證期間中斷，所以B公司應免除保證責任。又例如：甲在銀行借款10000元，到94年12月31日到期，乙在借款借據的保證人欄內簽字蓋章，銀行于96年8月起訴到法院，乙是否承擔保證責任。此案保證人與債權人未約定保證方式及保證期間，況且主債務履行期屆滿是在擔保法實施前，在擔保法實施后起訴到法院。關于保證方式因為沒有約定，當時有沒有法律規定，參照擔保法，乙應為連帶責任保證人，94年12月31日到96年8月起訴，未超過2年訴訟時效，主債務人甲當然要承擔還款責任，對于乙來說，根據剛才關于保證期間的講述，此案保證期間應從擔保法實施之日即95年10月1日起計算六個月時間，顯然96年8月起訴，已經超過保證期間，故乙不承擔保證責任。
5、保證合同的訴訟時效
訴訟時效是民法上的感念，是指權利人請求人民法院依法定程序保護其合法權益而提出訴訟的法定有效期間。因訴訟時效的問題，債權人難以勝訴的案件也不在少數。在實踐中發現，金融系統在管理上漏洞很大，有大批60年、70年的貸款至今收不回來，人民法院在幫助銀行、信用社依法收貸時，發現很多款項都是常年沒有向借款人要過，如果起訴，銀行也是敗訴。如果不起訴，國家的資產而白白的流失。就如我們這里的泌陽縣建行倒閉也有其這方面的原因。還有些貸款借據上寫著“張三”名字，而張三從未到銀行貸過款，用“李四”的房權證抵押，而李四從未為其人抵押擔保，是由于房權證丟失、被盜或被騙等原因所致等等現象十分令人痛心，資金流失的原因除了少部分人故意鉆法律的空子外，主要還是金融部門的某些工作人員責任心不強及管理上的失控所造成的。所以對于債權人來說，在一般保證中，在約定的保證期間或法定的6個月保證期間內，一定要提起訴訟，或申請仲裁，在連帶責任保證中，一定要在保證期間內向保證人主張權利，不要以為只要沒有超過2年訴訟時效，就高枕無憂。否則，最終，你只能向債務人求償。如果在保證期間內提起訴訟或申請仲裁，那么保證期間就適用訴訟時效中斷的規定，既然使用訴訟時效中斷的規定，那么向保證人主張權利的期間就是適用2年訴訟時效規定，也就是說，如果起訴或仲裁了，從起訴或仲裁之日起二年內任何時間，債權人均有權起訴，保證人就必須承擔責任。這就極大的保護了債權人的合法權益。至于連帶責任保證，擔保法沒有規定其保證期間內主張權利，如果在此期間內主張了權利，保證人的連帶責任就不能免除，除非債權人超過訴訟時效從而使主債務人不承擔責任而免除責任。
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1．趙許明、杜文聰《擔保法通論》檢察出版社 1996年8月第一版
2．鄭立、王作堂《民法學》北京大學出版社
3．《檢察與審判》河南省高級人民法院發行2003年第5期
在11月20日《中國醫院院長》雜志社年會上，170名公立醫院院長向有關部門聯名提交了“醫改建議書”。建議書中最引人注目的就是調整、擴充衛生部現有職能，全面監管健康、醫療、醫藥和醫保，在職能轉型后的大衛生部中增設醫保機構。
有評論認為，姑且不論歸口的實際操作難度(醫保歸人力資源和社會保障部管，藥價歸國家發改委管，醫院歸衛生部管)，只就這種設計本身就頗為可疑。既然是讓醫療的供需兩方(醫保機構和醫院)博弈，那么統統歸于一個婆婆門下怎么會合適?
筆者認為，大部制管理體系的好處不僅在于管理的便利，同時也在于責任的明晰，在管辦分開的前提下，大衛生部除了要監管醫衛領域的行業準入等外，還應該對醫保機構運行、醫保費用管理負有責任，制定醫保政策，管理醫保費用，并與管辦分開后的醫院進行購買醫療服務時的付費協商。但值得注意的是，醫保的設計一直以來是個世界性難題，歐美發達國家也沒有找到完美的解決辦法，對于中國醫療環境而言，大部門體制將是中國政府改革的趨向，人們的健康問題未來勢必由一個綜合部門統一管理。那么，醫療保險歸衛生部門管理應在情理之中。
(特約評論專家 李 玲)
醫保互通堪稱惠民舉措
從12月1日起，滬杭兩地正式實施委托結報對方參保人員醫療費用的做法。這意味著，凡在當地參加醫保的人士，可以持當地的醫保卡在兩地就醫報銷醫療費。
滬杭兩地實施“醫保互通”的消息著實讓人高興。隨著經濟活動交流日益廣泛，人們因各種原因流動越來越頻繁，已經在當地參加了醫保的人士如果在外地臨時患病或到外地就醫，就會因為“醫保不通”而帶來醫療費用無法隨時報銷的麻煩，甚至影響及時就醫。實現了“醫保互通”，這個難題就解決了。“醫保互通”堪稱一項實實在在的惠民舉措，滬杭兩地政府有關部門，在這方面先行了一步，值得稱贊。
筆者認為，盡管各地醫療保險在收費和支付的標準上不盡相同，但都實行實賬結算方式，零星購藥，可隨時隨地刷卡，住院就醫按既定標準即時結算報銷。異地互通，只要網絡互聯，委托承辦即可，與國家商業銀行異地結轉大同小異。在目前現代化水平高度發展的情況下，實現異地聯網已非難事，即便全國聯網也是容易辦到的。關鍵是要投入一部分資金，用于軟硬件配置和網絡工程建設。實現“醫保互通”是一項顯見的可以收到立竿見影效果的“民生工程”、“民心工程”，同時完全符合當前中央“拉動內需”、“構建和諧”的精神，各地政府為此做些投入值得。
(評論員 石 飛)
基層醫生職稱評定宜與工作掛鉤
基層醫學不同于臨床醫學和公共衛生學，因此應考慮用社區醫學系列評定職稱為好。由于社區醫療條件和設備的制約，他們的工作業績大多需要自行摸索，經過時間的考驗方能肯定。他們的論著也不能強求在“鉛印本”、“省級或國家級刊物”上發表，而應密切結合實際工作或調查報告將其作為主要評審的文字材料。因為這種文字材料與其在社區工作的實際情況密切結合，在評審中可以根據材料的內容進行現場調查，充分反映他們的思路及工作能力。較之過去的“假論文”、“假獎勵”，這要現實得多。
關鍵詞：醫院；資產管理；現狀；對策
中圖分類號：F406.4 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-0-02
一、醫院資產管理現狀
隨著基本醫療保障覆蓋面的擴大，持醫保卡就醫的患者越來越多，醫保收入占醫院醫療收入的比重逐年增加，醫保收入的確認、核對、結算工作量也越來越大。目前，許多醫院的醫保收入由于對醫保政策理解不透徹，醫生開大處方或不在醫保范圍的檢查、治療、藥品造成各種原因不能按時按發生額全額結算回資金，有一部分醫療費用結算時被醫保拒付，這樣不僅導致醫療收入確認不準確，而且影響醫院的資金周轉和發展。
在醫院管理系統中，財務管理系統各個部分相互獨立，又有共同完成復雜的醫院賬務處理。對整個醫院而言，采取會計電算化有著十分明顯的作用，計算機代替會計人員從開具發票、計算金額、核對數據、登記賬簿、匯總報表等繁重的手工作業中解放出來，提高了工作效率。但任何事物都存在兩面性，就在大多數財會人員利用計算機節省時間提高自身業務水平的同時，有少數缺乏職業道德的會計人員，卻在利用計算機管理及財務控制的薄弱環節，貪污挪用公款，近幾年發生多起計算機犯罪案件，不法分子利用計算機隱蔽收費時段、更改票據金額等手段貪污挪用公款，造成國有資產流失。因此要加強對門診收費人員職業道德教育，提高業務素質，加強審核監管力度，保證貨幣資產安全運轉。
醫院的固定資產，特別是醫療設備數量繁多、醫療管理軟件和藥品管理軟件價值大，有些單位資產管理制度不健全，采購程序不合規，不及時入賬、使用年限到了，報廢清理不及時，管理不到位。保養不及時，存放地不明確，設備隨意借用，隨意操作，追究責任時，相互推脫，查無實據，資產安全存在隱患。
二、醫院資產管理中存在的問題及原因分析
（一）醫院貨幣資金管理中存在的問題及原因
近年來，醫院確認的醫保收入與實際從醫保部門結算回來的醫藥款總不相符，這使醫院的資產受到一定損失，因為現行醫院會計制度中，壞賬準備金提取為4%，顯然不夠沖銷實際壞賬金額，而且這一差額隨醫療收入中醫保收入比重的增大而呈逐年增加的趨勢。究其原因，構建一個合理的醫療保障制度并非一件容易的事，它是一個涉及多部門利益的系統工程，作為提供醫療服務保障的主體，醫院既要為政府承擔醫療服務的社會責任，又要為自身的生存和發展獲取經濟效益，同時還要兼顧患者的醫療需求與經濟負擔，是一個多方利益博弈的難題。 醫院醫療收入中，除了醫保收入外，幾乎就是現金收入。近年來，醫院所發生的計算機犯罪，主要目的就是非法獲取現金，因為現金是流動性最強的資產，使用方便快捷，因此，成為不法分子最直接的作案對象。就醫院而言，接觸現金最多的部門就是收款處和住院處，這些部門中少數人利用計算機軟件的漏洞及內控制度的缺陷，貪污挪用醫院資金，最終走向犯罪道路，這些案件的主要原因是財務部門資金安全防范意識弱，對資金安全存在僥幸心理，內控制度執行不強，由此給犯罪分子可乘之機，使醫院造成經濟損失。
（二）醫院實物資產管理中存在的問題及原因
醫院的實物資產主要指固定資產.醫院的固定資產分為幾大類：（1）房屋和建筑物；（2）專用設備；（3）圖書；（4）其他固定資產。固定資產的核算與管理。即需要計算反應實務。又需要反映其價值。為正確及時對固定資產的增減變化情況和實際占用價值的標準。正確地計算累計折舊，必須對固定資產按照一定的標準進行計價。新會計制度規定專業設備單位價值在1500元以上，一般設備單位價值在1000元以上，使用期限在一年以上，并在使用過程中基本保持原有使用狀態的資產。實際工作中，固定資產的管理往往存在以下問題：（1）捐贈和融資租入固定資產入賬不及時，有些設備經調試安裝后已投入使用，財務部門尚未入賬，主要原因是購入資產時，財務部門與資產管理部門缺乏及時溝通。（2）盤點時存在賬物不符現象，某些大批同類物資，如辦公桌椅，購入時按規定計入固定資產，使用期滿，經相關部門審批報廢，財務部門按批復沖減固定資產賬，但其中部分實物資產尚可繼續使用，若處置這些報廢資產，產生的搬運、倉儲等費用有可能高于其殘值。因此這部分資產就留在使用部門“超期服役”，無形中增加了盤點工作量。（3）管理和使用不到位，設備隨意借用、隨意操作，由于操作人員水平不同，會造成人為損壞，如果缺乏監管，相互推脫，無法追究責任。
三、加強醫院資產管理的有效措施
（一）健全完善各項資產管理制度，目前提供醫療保障的主體還是國有醫院 ，而醫院的資金來源很大比例是自負盈虧，當政府把醫保責任推向醫院時，醫院為了發展和生存，必定要考慮經濟利益，勢必造成“看病貴”現象，患者不滿意。同時，醫保部門按其規定拒付部分醫藥款，有些是醫保政策缺乏可操作性造成的，醫院也怨聲載道。鑒于此，應在政府主導下通過合理的統籌制度、協調有關部門關系，建議政府部門借鑒國外醫療保障的成熟經驗，結合我國國情，盡快建立完善、有效、可操作性強的醫保制度，規范醫療行為。醫院應健全醫保財務制度，及時與醫保部門對賬，按拒付原因及時做相應的賬務處理，對不規范醫療行為或收費刷卡人員操作不當的要追究個人責任。
（二）醫院實行會計電算化和網絡管理，應建立嚴格的計算機操作和相應的內控制度，保障信息數據不被篡改和破壞，對軟硬件實行多種加密，驗證控制，分工操作，杜絕由一人掌握操作系統全過程信息，收費員每日輪換窗口，對系統實施動態記錄，加強對財務軟件系統的開發與維護，確保系統運行安全。加強日常監督管理，要認真檢查各環節履行情況，不能流于形式。現金管理是貨幣資金管理的重要組成部分，應定期或不定期進行現金盤點，而且要采取突擊方式進行，查對賬面余額與實際庫存是否相符，有無白條抵庫、挪用公款行為，對于賬實不符，及時查明原因，做出處理。就檢查效果與時間而言，應選擇上班前或下班后，這樣既可以掌握現金確有結存數，又不影響正常收付款業務。另外，管好票據及印章。明確票據的購買、保管、領用、使用、票號在電腦中的維護注銷，并專設登記賬簿工作進行記錄，防止空白票據遺失和被盜用。有了嚴密的控制制度，可以防止不法分子的邪念。
（三）就固定資產的管理中存在的問題。一些行政事業單位對固定資產的管理環節十分薄弱。固定資產的使用，維護，處置，出租，出借以及調撥，報廢等環節沒有相關的管理辦法或流程約束，極易造成資產賬物不符。從而導致資產流失。首先要建立健全管理制度；其次要強化監督檢查機制，將各項制度落實到位。實際工作中應重點審核以下三個環節：（1）固定資產的購置、驗收及入庫。大型設備購置要實行公開招標制度，購置的設備應有驗收部門檢驗，保管部門辦理入庫手續。驗收過程中，發現與采購合同不符，要及時告知財務部門，以便拒絕付款。如驗收合格，相關部門應及時辦理“三賬一卡”制度， “資產清查盤點制度”，“固定資產管理獎懲制度”等。即財務部門登記一級賬，管理部門登記二級賬、卡片賬。財產管理部門要按類別設置固定資產明細賬，并與財務部門口徑一致：同時按使用部門設置固定資產規格型號.數量、單價、金額明細賬，并按使用部門建立固定資產卡片賬，一式二份，管理部門、使用部門各一份，以便核對管理。（2）固定資產的定期盤點、清查。實際工作中，常會出現賬實不符的情況，主要原因包括前文提到的“超期服役”和內部轉移資產。對“超期服役”資產.主要應由使用部門自行管理，可用不同于在用資產的標識加以區分，以便于盤點清查。對于內部轉移資產，必須由使用部門提出申請，并經調出調入部門及財務部門領導簽字，以防日后扯皮。年終盤點時，財務部門應派人監盤，對盤盈盤虧的固定資產及時辦理報批和賬務處理手續，確保賬物相符。（3）固定資產的報廢處置必須報衛生行政部門，經國資委財政部門審批后，方可處置和報廢，并沖減固定資產賬和待沖基金賬，任何人不得擅自自行處理國有資產。
總之，加強固定資產管理。提高資產利用率是保證醫院可持續發展的一個重要條件。建立良好的固定資產管理體系，提高財務人員的職業道德水平及業務素質 。提高資產管理效率，重視后續教育，適應新技術、新知識對財務管理工作的要求。將會使醫院取得良好的經濟效益，促進醫院健康發展。
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關鍵詞：醫保欺詐；SQL查詢語句；聚類分析；C5.0決策樹
中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2016）11-0001-04
隨著近年來參保覆蓋面和基金規模的迅速擴大、定點服務機構的大量增加、社會對醫療保險的認知度增強以及信息管理的薄弱，導致了醫療保險欺詐問題日趨嚴峻。欺詐手段也開始呈現出復雜性與多樣性。這些欺詐行為嚴重損害著廣大參保人員的利益，制約醫療保險公平可持續發展。面對日益膨脹的醫保基金數額，以及其廣泛的影響力，僅靠人工檢測已明顯不能滿足需求。目前，國內醫療保險信息化日漸完善，在醫療保險信息化過程中操作型數據庫記錄了大量詳細的醫保相關的交易信息，為數據挖掘的研究與應用提供了廣闊的空間。因此通過選取醫保數據中的相關屬性特征，利用數據挖掘技術進行欺詐行為的識別和預警，建立合理的醫保欺詐預警模型，是一項極其重要的研究，能為醫保管理決策者提供支持。
1 醫保數據的預處理
由于醫療保險數據的來源廣泛和涉及內容多，其主要有四大特點：（1）數據類型多、動態性、數據量大；（2）存放數據的表繁多且關系復雜；（3）數據相對完整，空缺值較少；（4）存在大量不一致和沒有價值的數據。因此，數據預處理是數據挖掘的極其重要的一部分，能剔除大量“臟數據”，提供更為干凈、準確、具有針對性的數據。本研究采用的數據主要是某地區一個月的醫保數據，包括病人資料、醫療費用明細、醫囑表等6個Excel表格約30余萬條記錄，數據量符合數據挖掘的要求。
1.1 醫保數據的清洗
基于課題的研究背景、研究意義和研究方向，并結合6個excel表格，進行數據清洗，刪除大量對于本次數據挖掘沒有意義的數據。從這些表中選取的屬性數目如表1所示。
表1 原有數據與所用數據屬性數對比表
[表名＼&病人資料表＼&費用明細表＼&醫囑表＼&醫囑子類＼&核算分類＼&患者費別＼&原有屬性數＼&86＼&20＼&158＼&33＼&11＼&17＼&所選屬性數＼&4＼&14＼&5＼&5＼&4＼&3＼&]
1.2 醫保數據的轉換
上面清洗得到的數據表中的數據并不能直接使用，還需要轉換為需要的形式，首先將日期一律采用“年-月-日”格式；接著通過出生日期和就診日期得到患者年齡；最后將醫囑ID號精簡成數字型。
1.3 醫保數據的集成
由于數據分別儲存在數據庫的幾個表中，因此需要將相關的表通過SQL查詢語句進行連接，生成一個初步的集成表“醫保數據表”。
但是該表格的屬性繁多，冗余較大，還需進一步的處理。下面這些情況都有可能是醫保欺詐：單張處方藥費偏高，就醫次數偏多，多人合伙進行欺詐等。因此，可計算病人就診時的單次賬單費用、每一個病人所看病的總消費額和就醫次數。生成兩個新的表格分別為“賬單費用表”和“綜合費用表”。
2 醫保欺詐模型的建立與求解
2.1 參保人騙保行為識別
根據相關知識和文獻可知，對參保人騙保行為的識別主要通過以下兩種情況：一是單次處方費用偏高的識別；二是就醫次數偏多的識別。然后結合醫保數據的特點，本模型將采用聚類的方法對問題進行研究。具體的研究流程圖如圖1。
1） 對所有病人聚類――Modeler的異常診斷方法
圖1 研究流程圖
根據病人的就醫特征，從“醫保數據表”中選取病人ID號、醫保手冊號、年齡、性別、就醫費用、就醫次數6個相關屬性，構建異常檢測聚類模型，對就醫人群進行聚類，判別出各類的異常點，從而找出就醫行為存在異常的參保人，即Modeler的異常診斷方法。
① SPSS Modeler的操作過程
先將醫保數據表導入到SPSS Modeler中，并將除病人ID號、醫保手冊號、年齡、性別、就醫費用、就醫次數外的字段過濾掉；接著從表中的醫保手冊號這個字段中可看出，有一部分人在醫院的記錄中使用了醫保卡，而一部分人沒有使用，具體表現為：未使用醫保卡的人醫保手冊號為1，因此將“醫保手冊號”屬性轉換成“是否參保”屬性，且將該“醫保手冊號”屬性過濾；然后選擇字段類型；最后利用Modeler的異常診斷方法，構建異常檢測聚類模型，找出就醫行為存在異常值。并設定訓練集中異常的記錄百分比為5%，SPSS Modeler的具體操作過程如下圖2。
② 運行結果如表2
通過表5可以篩選出就醫行為存在異常的病人，并將研究的對象從58010名病人縮小到2047名異常的參保病人。為了方便之后的研究，在醫保數據庫的綜合費用表中新增一列“異常情況”，并導入“異常情況”這一屬性，得到“新綜合費用表”，通過該表，就可以很容易的查找出就醫行為存在異常的參保病人。
2） 對異常參保人聚類――Modeler的K-means聚類
通過步驟一的Modeler異常診斷方法，可以得到異常參保人有829人，但這并不代表就醫行為存在異常的參保病人都會進行醫保欺詐，因此本文將對這些異常參保病人進行K-means聚類分析，找出不同類群的異常就醫行為的病人行為特征，并定義醫保欺詐手段，從而識別出存在醫療保險欺詐的類群，再從中找出可能存在醫保欺詐的參保人員。
① SPSS Modeler的操作過程
首先由于利用Modeler的K-means聚類方法時，首先需要給出聚類的類數，但是聚類的類數難以確定，因此選擇Modeler的自動聚類方法。
Modeler的自動聚類方法主要是Kohonen聚類、兩步聚類、K-means聚類，綜合本文實際情況、數據的特點以及聚類的質量，對比情況如圖4所示。因此最終選擇K-means聚類方法，從而找出不同類群的異常就醫行為的病人行為特征。
② 運行結果
聚類結果顯示：聚類數為5類時最為適合，且聚類質量較好，操作結果如表3所示。
根據表3聚類結果可以初步得知：
對于聚類-1，該類參保異常人平均年齡為5.78，屬于少年群體，平均就醫次數6次，平均單次就醫費用69.5元，此費用較低，屬于正常范圍，這與少年本身身體素質有關，治療費用并不需要太高，因此認為這類人群不存在醫保欺詐的行為；
對于聚類-2，該類參保異常人的平均年齡為46.06，屬于中年群體，平均就醫次數5次左右，平均單次就醫費用達到788.6元，與正常就醫行為特征相差十分大，因此認為該類人群存在醫保欺詐的行為；
對于聚類-3，該類參保異常人的平均年齡為35.70，也屬于青年群體，雖然平均單次就醫費用僅77.34元，但其平均就醫次數達到9.52，由于就醫頻次過高，因此認為該類人群存在醫保欺詐的行為；
對于聚類-4，該類參保異常人的平均年齡為68.44，已屬于老年群體，該類人群平均就醫次數3.42，平均單次就醫費用301.03；就醫費用較高，這與老年人體弱多病有關，一旦患病則需要較長的治療周期，因此本文認為該類人群不存在醫保欺詐的行為；
對于聚類-5，該類參保異常人的平均年齡為37.78，屬于青年群體，該類人群平均就醫次數3.31，平均單次就醫費用256.7元；可認為該類人群不存在醫保欺詐的行為。
根據以上的聚類結果和對各類人群的就醫行為特征進行歸納分析，可發現，參保人就醫行為存在異常的病人中有醫保欺詐行為的僅163人，占參保異常人總數的7.96%，符合實際情況。本文將要探討的醫保欺詐行為定義為以下三類：
a.參保人頻繁到醫院就醫，超量購藥，導致就醫次數偏高和就醫費用偏高；
b.若干參保人同一時間到醫院頻繁刷卡，開取昂貴藥，且開取的藥物藥效相似。
c.參保人購買的藥物類型與所屬的年齡段不相符；
3） 建立預測決策樹模型――Modeler的C5.0決策樹
根據步驟一、二，已識別出存在醫保欺詐行為的病人。因此，通過結合存在醫保欺詐行為病人的就醫行為和不存在醫保欺詐行為病人的就醫行為特征，運用C5.0決策樹算法，建立了一個識別某位病人在一段時間內是否存在醫保欺詐行為的判別分類模型。
① SPSS Modeler的操作過程
首先通過篩選建立參保病人表，確定決策樹的輸入變量為就醫次數、就醫費用以及年齡，輸出變量為“是否騙保”，其中將存在醫保欺詐的病人變量賦值為1，其余病人賦值為0；然后，將所有的樣本隨機劃分為兩個數據集，其中70%的參保病人作為決策樹的訓練集，用于進行決策樹的訓練，30%的參保病人作為決策樹的測試集，用于檢驗決策樹的正確率。具體的操作步驟如圖5。
根據圖6所示，可以得到以下幾條判斷某位參保人在一個月內存在醫保欺詐行為的5 條規則：
A. 如果 就醫次數>10，則存在醫保欺詐行為；
B. 如果 就醫次數>8 并且 年齡>55，則存在醫保欺詐行為；
C. 如果 就醫次數>7 并且 55>=年齡>15，則存在醫保欺詐行為；
D. 如果 就醫費用>2097.38 并且 57>=年齡>32，則存在醫保欺詐行為；
E. 如果 就醫費用>3305.02，則存在醫保欺詐行為。
為驗證建模結果的準確性，通過對模型添加矩陣節點和分析節點，可以得到模型的準確率和損失率。結果見如表3和表4。
通過表4可知：在訓練集里該決策樹的準確率高達100%，在測試集里準確率也高達99.94%，準確率極高。再通過表8的損失矩陣中可知：本來不存在醫保欺詐行為但是被該決策樹誤判為存在醫保欺詐行為的人數僅有1人；本來存在醫保欺詐行為但是被該決策樹誤判為不存在醫保欺詐行為的人數也只有5人。因此，該模型的準確率是非常高的，存在醫保欺詐行為的人數僅有163人，則該決策樹的適用范圍還是比較小的，具有可信度。
2.2 數據映射查找相關欺詐信息
通過對參保人騙保行為進行識別，找出了參保病人中可能進行醫保欺詐行為的病人。由醫保欺詐的欺詐對象來看，欺詐除了參保人還有醫生。因此，將繼續根據騙保人信息表的數據映射關系來找到與嫌疑人員有關的嫌疑科室、嫌疑醫生以及高頻醫囑子類、核算分類。從而可以確定協助作案的科室醫生以及醫保詐騙事故高發的醫囑項、醫囑子類以及核算類，便于以后的重點監督和排查。
1） 查找嫌疑科室
根據醫保欺詐的欺詐方式來看，在某些情況下，科室可以通過偽造病歷、票據醫保等方式欺詐，以騙取醫保資金。顯然，通過這種操作方式會造成某些患者費用和頻率較高。因此，可以通過騙保人信息表篩選出與嫌疑參保人有關的科室，并且統計他們與嫌疑參保人進行操作的次數。本研究將采用醫保手冊號來統計下醫囑科室與嫌疑參保人進行操作的次數。
最終由條形圖可知，前5個科室的交易次數明顯高于其他科室，并且和與其相鄰的科室樣本突然發生較大變化，因此將下醫囑科室為173、124、133、203、143的認為是嫌疑科室。
2）查找嫌疑醫生
與嫌疑科室同理，嫌疑醫生可以通過偽造病歷、票據醫保等方式通過欺詐，以騙取醫保資金。因此根據同樣的方法查詢出嫌疑醫生，條形圖顯示，前2個醫生的交易次數明顯高于其他醫生，并且和與其相鄰的科室樣本突然發生較大變化，因此將開囑醫生ID號為1180、794的認為是嫌疑醫生。
3）查找高頻醫療作案項目
醫保欺詐通常選擇效率高、收益高、周期短的醫療項目作為作案目標，因此可以通過查找記錄中高頻醫囑項、高頻醫囑子類、高頻核算分類來確認醫保欺詐高發的作案項目。為更直觀地看到各高頻類在項目中所占的比例，將繪制成餅圖來統計。
由餅圖結果可以將醫囑項為6886、16428、5462等前十名，醫囑子類ID號為6、1、23，核算分類ID號為1的三個高頻項目認為是參保人極易選擇的作案項目，其內容具體意義為醫囑項：89SrCL2注射液[4mci]、重組人紅細胞生成素[5000IU/瓶]、0.9%氯化鈉注射液（直軟）[100ml]等，醫囑子類：針劑、口服藥、成藥口服，核算分類：西藥費。對于這幾種效率高、收益高、周期短的醫療項目要重點監督，防止醫保欺詐。
3 研究結論
本文的研究結果表明：基于聚類分析和決策樹的數據挖掘方法對醫保欺詐行為能夠進行較為準確的預警，無論是學習還是最后實踐的識別準確率都達到了99%，可信度強。這種預警方法可以大大減少人工檢測，提高識別效率，為醫療保險機構的決策者和醫保基金運營監管人員進行科學決策提供客觀依據，提升社會預測力和科學決策力。
但在取得一些研究成果的同時，還存在一些不足：1）本研究所使用的費用相關數據都是只與藥物消費有關，因此研究的醫保欺詐行為也只局限在與藥物方面異常的有關情況，這使醫保欺詐主動發現的模型缺乏普遍性；2）在建立決策樹模型時，只利用到數據庫中的幾個相關屬性，具有局限性。若再進一步研究，可以將更多的信息用于建立決策樹模型，使得模型更具有普遍性；3）由于數據中沒有給出病人是否存在醫保欺詐的屬性指標，因此對模型的檢驗存在一定的缺陷。
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論文關鍵詞：醫改 新財務會計制度 鄉鎮衛生院
隨著醫藥衛生體制改革不斷深入，鄉鎮衛生院在醫療衛生服務體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農村地區公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務及對村衛生室的業務管理和技術指導等責任。是農村三級醫療衛生服務體系的樞紐。推動鄉鎮衛生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉鎮衛生院的正常運行，是實現醫改目標的關鍵措施之一。為此，國務院辦公廳頒布了《建立和規范政府辦基本醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》、《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，財政部與衛生部專門制定了《基層醫療衛生機構財務制度》、《基層醫療衛生機構會計制度》，衛生部等5部門制定了《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》，對基層醫療衛生機構補償機制、財務管理、經濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉鎮衛生院財務管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉鎮衛生院運行，對醫改目標的實現的影響，分析現階段鄉鎮衛生院正常運轉所面臨的問題。
一、推行新制度，促進鄉鎮衛生院改變運轉模式
1.建立補償機制，改變收入結構，轉變經營運轉模式、促進服務，體現公益性。鄉鎮衛生院是具有福利性質的社會公益性事業單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫療、藥品收入來實現運轉，由于鄉鎮衛生院的醫療手段相對較少、技術措施相對落后，形成了“以藥養醫”、“以醫養防”的狀況，為了生存和發展，形成了以擴大醫療業務收入為目的的經營運轉思維。鄉鎮衛生院在醫療活動中，逐利性醫療行為普遍存在，造成過度醫療、盲目醫療現象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉鎮衛生院藥品銷售實現了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫療業務收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫療行為已變得無利可圖，鄉鎮衛生院開展“小馬拉大車”似的大型手術、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復存在，轉而開展基本醫療，切實提高醫療服務質量，提升醫療服務水平、增強醫療服務手段、延伸醫療服務內容，根據自身實際和業務發展需要，穩妥地開展醫療服務，最大限度地保障醫療安全，獲得合理的業務收入。（2）實施基本公共衛生服務項目， 財政予以補助，促進了基層醫療資源的合理配置。從事公共衛生服務成為鄉鎮衛生院主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質量進行補助，防保工作經費有了保障，工作有了積極性，只要按質按量完成指定的公共衛生項目便可取得相應的財政補助。鄉鎮衛生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛生服務，將形成醫防并重的運營模式。（3）會計核算體現公益性。新會計制度增設了公共衛生支出科目，公共衛生服務支出核算具體，各項支出均能明確地對應分類核算，清晰地反映了公共衛生服務支出費用構成，為全面計量鄉鎮衛生院的公共衛生等公益性支出提供了依據，也為建立建全公共衛生服務補償制度提供了基礎資料。
2.細化預算核算指標，強化預算約束，促使鄉鎮衛生院加強預算監管，確保財政資金使用透明。新財務制度明確規定對鄉鎮衛生院實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結余數，為財政資金使用效果評價提供依據，確保財政資金使用規范透明。（1）強化預算約束與管理。根據其功能，核定任務、收支，將所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進鄉鎮衛生院規范運營。（2）在明確預算管理原則的基礎上，強化預算執行。新制度對預算、決算編制、審批、調整、執行程序及執行環節所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉鎮衛生院等主體在預算管理各環節中的職責。（3）財政補助明細表設計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛生、基建等的投入、使用情況，依據支出用途進行分類披露，體現政府對基本建設和設備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設和設備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛生服務支出區分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉鎮衛生院自有資金用于公共衛生服務的情況，肯定了鄉鎮衛生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經費的構成。按內容進行預算管理，并嚴格執行，切實解決了鄉鎮衛生院經費支出的隨意性。
3.簡化核算程序，強化會計核算與監督制度，加強管理，規范資產購置與使用，防范財務風險。（1）明確建立財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入機制。鄉鎮衛生院簡化核算，不進行以權責發生制為基礎的成本核算，無需計提固定資產折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設備購置。明確財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入制度，規定不得舉債建設，不得發生融資租賃行為。控制財務風險，維護公共醫療衛生的公益性。（3）建立“統一領導、集中管理”的財務管理體制，并推行財務集中核算及委托記賬制度。強化財務會計核算，加強了財務監督，有效保障鄉鎮衛生院經濟活動的規范、透明。（4）把預算和財務管理責任進行落實，并將會計核算與預算制度進行銜接。達到強化財務監管和會計監督、加強鄉鎮衛生院內部管理、確保資金專款專用、充分發揮資金使用效益的目的。
4.完善業績考核評價體系，實施績效工資，設立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設、人員培訓、項目執行及實施效果、督導考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內容，量化考核指標。考核內容除了實施的公共衛生服務項目數量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質量，強調服務對象滿意度。保證支出和產出結果之間緊密的對應關系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用。考核是確定鄉鎮衛生院使用政府投入的資金是否適當的重要辦法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設計來完成這一目標。新制度明確了公共衛生服務等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務處理方法等，有利于鄉鎮衛生院對照執行，規范使用。（4）在專用基金中設置獎勵基金，提高醫務人員的積極性。執行核定收支等預算管理方式的鄉鎮衛生院，在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后，可按照業務收支結余的一定比例提取獎勵基金，結合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫務人員更好地參與醫改、服務醫改。
5.優化內部組織架構，完善鄉鎮衛生院內部控制制度。（1）完善治理結構。依據主管部門的授權范圍制定管理層議事規則，明確院委會、工會等機構在決策、執行、監督等方面的職責權限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優化業務流程，對醫療、公共衛生服務等業務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質控制有效。（3）完善業務審批、執行相分離的授權控制制度，特別注意規范不相容職務的授權，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業績考核制度，業績考核不能滿足于經濟效益指標，醫療業務還應重視床位使用率、次均醫療費、次均藥品費，公共衛生服務業務要強調支出效果等效率指標，社會滿意度等質量指標。
二、當前鄉鎮衛生院運轉仍存在的問題
1.鄉鎮衛生院發展環境有待改善。
（1）鄉鎮衛生院業務的正常開展需接受多個部門的日常監管，但環保、物價、藥監、技術監督、安檢、防疫等多個相關職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業性的機構，規費已成為鄉鎮衛生院的一項經濟負擔。
（2）基本醫療市場環境有待規范。鄉鎮衛生院處于廣大基層農村，與非公立醫療機構（主要包括原鄉鎮衛生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫療機構、個體診所等）共同構建了農村基本醫療、公共衛生服務市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫療機構在現階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構通過廣告、發放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫的鄉村醫生、公立醫療機構臨床醫生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業務費，甚至動用醫托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫療秩序，侵害患者利益。筆者曾調查過一所只有25名（其中臨床醫生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫療機構，2010年醫療業務額960萬元，當年發生廣告宣傳費120萬元、送診業務費168萬元（按患者醫療費總額的20%支付）。 轉貼于
（3）公共衛生服務任務的分配形式有待探討。公立鄉鎮衛生院與民營醫療機構均可參與部分公共衛生服務項目。但民營醫院有選擇權，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫療業務忙時不做，閑時做。而公立醫院往往沒得選擇。
2.部分服務項目經費不足。國家實施的基本公共衛生項目已經有對應的完善的補償機制，而一些突發的、偶發的服務項目支出則沒有固定的補償方式，發生支出的額度也常常不能正確預計，經常是做義工。而且基本公共衛生項目補助也不包括公共衛生服務人員工資，從而形成了“以醫養防”的現象。
3.部分業務收費標準過低。鄉鎮衛生院一些依行政指令開展的項目不能依據正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規、尿常規等14個項目，正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業務常常發生。
4.各信息系統孤立運行、條塊分割，信息孤島現象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉鎮衛生院得到了廣泛的應用，各職能管理部門、醫療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉鎮衛生院的日常監管。但各信息系統大多獨立運行，新農合結算軟件、醫保結算軟件、救助結算軟件、離休病人結算軟件、藥監系統軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發、管理，互不兼容。大多數信息均要在不同系統中重復錄入，各系統信息也成了信息孤島，對各系統的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉鎮衛生院來說，困難重重。
5.醫療保險報銷標準差異，醫患溝通難度大。目前，基本醫療保險主要包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發群眾不理解，增加醫患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農村合作醫療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區劃調整，所在鎮與縣城駐地區劃合并，社區居民只能參加城鎮居民基本醫療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%。患者對這種繳費提高、收益率卻下降的現象常常不滿意，也影響了醫患關系；另一方面醫保制度不配套，如有些收費項目明文規定由醫保統籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫保門診采用個人賬戶制度，門診醫療費均從個人賬戶中支付，不能享受統籌支付。三大醫保制度的差異還表現在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區的鄉鎮衛生院面對不同的人群，鄉鎮衛生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。
6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度，滿足人民群眾的基本醫療需求。基本藥物制度的實施，從根本上解決了長期以來“以藥養醫”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發價還高的現象屢見不鮮。基本藥物制度的效果受到影響。
三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉鎮衛生院轉換職能的幾點建議
1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務集中核算對財務基礎薄弱、財務管理人才缺乏的鄉鎮衛生院加強財務核算與事后監督有著重要的意義，但是對其他鄉鎮衛生院來說，卻可能削弱了鄉鎮衛生院財務管理、計劃、決策及事前、事中監督的能力。而提高鄉鎮衛生院管理能力，對維持鄉鎮衛生院的正常運轉的作用不可忽視。對財務人員實行委派制，適當提升財務人員在鄉鎮衛生院中的管理地位，可迅速提升鄉鎮衛生院財務管理的能力，對鄉鎮衛生院的發展意義重大。
2.加強對民營醫療機構醫療行為的監管，對其業務范圍進行規范，治療措施進行論證，開拓醫療市場的方式進行監督，凈化醫療市場的環境。加強對非營利性民營醫療機構的財務監管，對出資人一方面享受非營利性政策優惠，另一方面卻大肆享用業務結余的現象進行打擊，消除其趨利性動機，確保“非營利性”名副其實，促使其公益性回歸。
3.界定基本醫療的范圍及鄉鎮衛生院在基本醫療服務中的角色、業務要求、工作目標，在此基礎上嘗試城市醫院與鄉鎮衛生院的集團管理模式。既防止鄉鎮衛生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉鎮衛生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫療業務的開展，將病員推向城市醫院，造成“看病難”的問題。建立醫院與鄉鎮衛生院在基本醫療中的雙向轉診、分工協作機制。
集團化管理還有利于城市醫院通過臨床服務、人員培訓、技術指導、設備扶持等方式，提高鄉鎮衛生院醫療水平和服務能力。完善基層醫院財務、會計制度，以適應多種形式的鄉鎮衛生院管理模式也十分重要。
4.改革醫療保險制度，縮小直至統一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現人人享有基本醫療保健的公平性。
現有制度中，新型農村合作醫療財政補貼最高，其次是居民醫保，再次是職工醫保。最初的設想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復雜。
取消門診賬戶制度，醫療保險是針對患病居民的保障制度，對未發生醫療費的居民本就不應給予醫療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現了醫保卡可刷大米等極端現象，而需要的卻不夠用。
縮小甚至可以統一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫療，不應區分就醫形式，現有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。
建立統一的信息管理系統，集醫療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉診、結算、接受醫療、公共衛生服務一卡通。將居民就診、接受公共衛生服務與醫療費結算、醫保報銷、鄉鎮衛生院公共衛生、基本醫療任務管理、結合起來。一方面可以促使鄉鎮衛生院規范收費行為，確保醫療費報銷數據準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫療、公共衛生服務的開展情況，夯實鄉鎮衛生院業績數據，簡化考核方式，防范“筆頭”服務，保證基本醫療、公共衛生服務質量。
“多年來，醫改一直強調要解決看病難、看病貴的問題，但我認為，醫改最根本的任務應該是讓老百姓少生病、少住院、少負擔。”深圳市羅湖區委書記賀海濤在接受《小康》記者采訪時說。從2015年起，羅湖區開始全面推進由“以治病為中心”轉變為“以健康為中心”的公立醫院改革。
經過一年的探索，羅湖區醫改已初見成效。近日，《小康》記者深入羅湖區實地調研發現，通過整合資源，實現了轄區醫院資源共享、分工協作、分級診療、結果互認；通過做強社康中心，實現了優質醫療資源下沉、工作重心下移，促使社康中心的實力逐漸提升；通過改革醫保支付方式促進醫療服務供給，強化疾病的預防保健，探索形成了讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”的羅湖模式。一系列相關醫改經驗已在深圳全市推廣，國家衛計委發展研究中心副主任楊洪偉認為，羅湖醫改“為中國的醫改探索了新路”。
去行政化，全員聘用
“國家醫改最初提出把基本醫療作為公共產品向全社會提供，這就實現了政府的醫改夢，也實現了全民的醫改夢。”廣東省衛計委巡視員廖新波曾接受《小康》記者的采訪時說期待醫改夢早日實現。然而，歷經七年多的醫改，“看病難”、“看病貴”的嚴峻現實并沒有得到很好的緩解，近年來，多位醫療從業者在接受《小康》記者采訪時都表達同一觀點――醫改改來改去，卻越來越迷茫，不知方向在哪里？在賀海濤看來，“以治病為中心”轉變為“以健康為中心”，并以此實現“少生病、少住院、少負擔”，這才是醫改的方向。
針對區屬醫院小而全、同質化、效率低，市級大醫院患者扎堆，社康中心門庭冷落，群眾不愿到社康中心看病等突出問題，羅湖區于2015年8月正式啟動系統醫改，由“以治病為中心”轉變為“以健康為中心”，通過抓好現代醫院管理制度建設、醫保支付方式改革、分級診療制度建設，努力探索建立以居民“少生病、少住院、少負擔”為方向的一體化醫療服務模式（PCIC），全面推進基本醫療衛生制度改革。
深圳市羅湖區區長聶新平向《小康》記者介紹說，去年8月，深圳市羅湖醫院集團正式掛牌成立，這是一家實行一級法人管理的公立醫院，整合了區屬5家醫院和35家社康中心，院長作為一級法人的法定代表人，同時也是集團內其他醫療機構的法定代表人，不設二級法人，集團成立醫學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理和物流配送六個資源共享中心，實現檢驗結果互認、醫療資源互通。
集團成立人力資源、財務、質控、信息、科教管理和綜合管理六個中心，對原來各醫院的行政后勤事項進行統一管理，降低運營成本。將騰出的空間用于臨床醫療，僅新建的羅湖區中醫院就可釋放出10000平方米的醫療業務用房。
“醫院集團與通常意義上的公立醫院沒有任何區別，但我們沒有行政級別。”羅湖醫院集團院長孫喜琢告訴記者，政府、衛計局與醫院集團之間角色分明，各履其責。醫院集團實行理事會領導下的院長負責制，區政府履行出資人職責，理事會負責重大決策，區衛計局負責行業監管。理順醫院和政府的關系，推進醫院管理模式和運行方式轉變。政府重在加強宏觀管理，把主要精力放在管方向、管政策、管規劃、管評價上，加強對醫療行為、醫療費用等方面監管，減少對醫院人事編制、科室設定、崗位聘任、收入分配等管理。
曾經是大連某醫院副院長的孫喜琢，副處級干部，具有醫學與經濟學雙博士后學歷，享受國務院特殊津貼，任羅湖醫院集團院長后已沒有行政級別。而“去行政化，全員聘用制”也正是羅湖醫改探索的一個重點。集團取消行政級別和領導職數，打破終身制，做到能上能下。賦予院長人事、運營管理等自。探索實行全員聘用，技術職稱根據實際情況由院長確定評聘。同時，建立績效考核機制，做到權責對等。
管理從“院辦院管”到“集團統管”。羅湖醫院集團下設社康管理中心，對23家區屬公立社康中心、13家市屬及駐區醫院社康中心、12家社會辦社康中心（康君聯合體）進行統一管理。在集團化管理模式下，三級綜合醫院主要承擔急診、住院服務，成為社康中心人才、技術和后勤保障后盾；社康中心主要角色是醫院的門診部、綜合健康管理平臺，主要承接普通門診、家庭醫生和基本公共衛生服務，有效解決過去社康中心資源短缺、保障不力和互為“孤島”等問題。比如，社康藥品目錄與醫院集團藥品目錄一致，由醫院集團統一采購、統一配送，對短缺藥品由集團24小時調劑配送，解決社康“少藥”問題。同時，全區社康中心布局從“小而散”到“大而均”，設立了8個規模在2000平方米以上的一類社康中心，每個區域社康中心平均服務15萬人口；配置標準也從“達標”到“優質”，區域社康中心除標準配置外，還可配置智慧藥房、CT、胃鏡、眼底照相等；另外還組建了由全科醫生、專科醫生、護理骨干、公共衛生人員為基本構成，外加營養師、心理咨詢師、健康管理師等家庭醫生服務團隊，提供10項優惠、優質、便捷服務。
全科醫生：既關心疾病還關心人
2015年年底，羅湖醫院集團一則高薪待遇的招聘啟事吸引了全國優秀醫生的關注。“全科醫師年薪30萬以上，主治醫師35萬以上，副主任醫師、主任醫師40萬以上……”孫喜琢說，當時面向全國公開招聘50名全科醫師，吸引了全面各地1000多名優秀醫生報名，最終有260余人進入面試環節。
曾是首都醫科大學附屬復興醫院知名醫學博士尹朝霞便是在此次招聘中加盟羅湖醫院集團。她在接受《小康》記者采訪時介紹說，她現在是一名全科醫生，來自北京，是醫學博士、主任醫師、教授、碩士研究生導師。之前她是一名心血管專科醫生，曾在首都醫科大學附屬復興醫院心內科工作20年。初到羅湖醫院，尹朝霞對全科醫生的具體職責并不太了解，只有一個樸素的想法：“想搞慢病，而慢病的管理在社區”。六年間，她越來越感受到全科醫學的魅力，越來越體會到全科醫學“以人為中心、以家庭為單位的生物―心理―社會―醫學模式”，既要關注疾病，還要關注與疾病有關的環境、家庭、社會等因素；既要關心患者，還要關心家庭；既要關心患者，還要關心高危人群、健康人群等。
“對全科醫學的熱愛堅定了我成為一名全科醫生的決心，深圳市羅湖醫院集團‘少生病、少住院、少負擔、看好病’的改革目標與全科醫學理念是相同的。”當得知羅湖醫院全國招聘全科醫生時，尹朝霞放棄了北京優厚的待遇，放棄了北京的一切，南下深圳來追逐自己的全科醫生夢。
事實上，尹朝霞所在的月壇社區衛生服務中心在全國的全科醫生服務機構中都非常出名，甚至被稱為“社區中的協和”。如今，她是深圳市羅湖醫院集團社管中心常務副主任兼東門街道社區服務中心主任，主抓全科醫生能力的培養。
醫生張瀟瀟就是沖著尹朝霞而來，她曾是深圳市南山區蛇口醫院的醫生。張瀟瀟說：“我此前就一直崇拜尹教授，知道她來了之后，我義無反顧地辭去了原來的工作，希望能在尹教授的帶領下學習。”
無論是尹朝霞還是張瀟瀟，她們都表示，年薪不是對她們最大的誘惑，平臺才是她們的首選。
“30萬年薪，相對于房價達到8萬每平米的深圳而言，真的不高。”孫喜琢說，除了用薪酬吸引人才，羅湖醫院集團必須要有一個能實現醫生人生價值的平臺。目前，羅湖醫院集團人才引進和培養并舉。加強全科醫生隊伍建設，組織羅湖醫院集團的89名專科醫生進行轉崗培訓；招聘30名優秀全科醫生，起薪30萬元；招聘112名健康管理師；引進英聯邦、北歐的優秀家庭醫生到社康中心工作。目前集團共有275名家庭醫生，2.14名/萬居民，力爭到2016年底使家庭醫生數量達到3名/萬居民。
另外，羅湖醫院還強化激勵機制推動資源下沉，如使專家下社康成為“分內之事”，將社康工作經歷作為醫務人員職稱、職務晉升條件，并對下社康義診坐診等進行補助；出臺《社康醫療專業技術人員享受在編人員同等待遇暫行規定》，在職稱晉升、聘任上不受外語、科研、論文限制即可優先聘任，體現社康全科醫生價值尊嚴，做好居民健康“守門人”。
不斷提升家庭健康服務團隊和網格化管理內涵，開展個性化簽約服務，借助醫院集團力量，協助家庭醫生開展居民健康連續服務。家庭醫生簽約人數截至2015年底為88182人，截至2016年8月底為435490人，增長為394%。2016年底目標簽約居民50萬人，建立家庭病床2000張。
有求必應，無求也應
《小康》記者在深圳羅湖區東門街道社區服務中心的電梯內壁上看到張貼的兩句宣傳標語：“對羅湖區的醫療衛生事業發展，羅湖區政府有求必應，無求也應。”――羅湖區委書記賀海濤。“在人、財、物等各方面盡全力支持羅湖醫療衛生事業的發展，讓羅湖醫改找不到不成功的理由。”――羅湖區區長聶新平。
羅湖區衛計局局長鄭理光告訴《小康》記者，對于醫院的此項改革，區委區政府給予了前所未有的高度重視。區委書記任公立醫院改革專項小組組長，區長兼代羅湖醫院集團理事會理事長。今年1-9月，轄區48家社康中心診療量增長了32.79%，其中，集團下屬社康中心診療量增長了80.7%，預計全年診療量將突破300萬人次。新增家庭病床613床，累計達到1467床。家庭醫生簽約對象45萬人，全人口簽約率36.8%。根據有關數據顯示，深圳市羅湖區居民約110萬，實際常住人口達到150萬，簽約對象還有很大的開拓空間。
在過去一年，羅湖區財政投入2.7億元人民幣。“要讓老百姓不是用錢來治病保命，而是保健康。一年投入2.7個億，按此標準，只需要投入八九個億就能解決全區人民的健康問題，這對于羅湖財政而言，并不是問題。”孫喜琢說。
多位受訪的主管官員都表示，要從根本上改變“醫院就是治病”的觀念，事實上醫院是保健康。
深圳市衛生計生委、市人力資源保障局以羅湖區為試點實施簽約居民的住院醫保總額管理，探索建立與分級診療相結合的醫保總額管理制度。在維持轄區參保人就醫院方式和醫保報銷待遇不變的前提下，實行“總額控制、結余留用”。以轄區內簽約居民為對象，將本年度與上一年度實際發生的基本醫保大病統籌基金和地方補充醫療保險支付總額（含市外醫療費用及現金報銷費用）的數據進行對比，醫院集團做好居民的健康管理和預防保健，實現讓居民少生病、少住院的目標。醫保基金結余部分支付給羅湖醫院集團，用于居民健康保健；反之，由羅湖醫院集團支付醫保基金超支部分。促進集團主動做好參保人的預防保健工作，降低參保人疾病發生風險，降低患者醫療負擔。患者少得病、少得大病，醫院集團才盈利，實現醫患雙方利益趨同。另外，還推出多項“保健康”舉措，如羅湖是國家衛計委全國20家老齡健康能力服務試點區之一，通過“醫養融合”開展短期照料、老人日托和長期托老工作，改變了“民政辦養老、衛生管健康”分割格局；自主研發了“健康羅湖”APP，建立居民健康信息數據庫，實現對居民健康進行“記錄一生、管理一生、服務一生”全面流程管理。
張瀟瀟說，不少人對全科醫生有著錯誤的認知，全科醫生的社會地位比較低。
尹朝霞也有同感，除了配比少以及自身專業有待提高之外，全科醫生沒有先進的設備所依賴、沒有大型手術需要處理等，因此，收入更多依靠政府撥款，由于目前很多地方政府投入不足，也造成全科醫生普遍待遇較差。
[論文摘要]本文簡要描述了美國金融危機的成因，列舉了金融危機對我國經濟產生的諸多影響，分析了由此帶來的一系列風險。最后就我國經濟如何防范風險，降低損失、提出了建議。
一、金融危機的原因與進程
次級債，是指發放給信用級別低、收入證明缺失，因而存在較高違約風險的借款者的抵押貸款。美國的次級抵押貸款主要是次級住房抵押貸款。由于風險較大,次級按揭貸款的利率較高。金融機構為獲取更多利潤，把“次級貸款”門檻降得很低。在逐利動機下，美國次級貸款規模迅速攀升。2004年之后，由于美國的利率上升和住房市場的持續降溫，次級抵押貸款的違約率急劇上升,引起次級抵押貸款機構破產、投資基金被迫關閉、股市劇烈震蕩，次貸危機爆發。
從美國次貸危機開始，到美國的房利美和房地美“兩房”危機，雷曼兄弟申請破產、美國最大的保險公司AIG瀕臨破產被注資850億美元拯救、全美最大的儲蓄及貸款銀行華盛頓互惠公司倒閉、冰島等國家瀕臨破產，再到全球股市持續下跌，到目前已經演化為席卷美國、影響全世界的金融危機。
二、金融危機對中國經濟的影響
1.對中國虛擬經濟的影響
(1)對金融業的影響。①從對外國投資的情況來看，工行、建行、中行在次級債中的投資占資產比重小于1%，有海外投資的6家中資銀行次級債虧損49億人民幣，其損失不會影響銀行的正常營業。中國商業銀行共持有美國雷曼公司20562萬美元貸款，雷曼的破產對中資銀行的影響也很有限。其他投資機構可能會受到一定影響，比如中國投資有限公司曾斥資30億美元入股黑石，5只QDII出資1232億元，截止2008年3月兩者的賬面虧損分別為48%和31.37%。通體來看，由于中國金融業相對封閉，金融危機對我國金融業的直接影響并不大。②從證券市場情況來看，中國股市一年來跌幅巨大，滬市從最高點的6124.04點跌至今年9月18日的最低點1802.33點，跌幅達70.57%。其中一個原因是，這幾年通過外資通過各種渠道進入中國股市，金融危機引發的國外資產組合調整和對中國新興市場重估，使熱錢從中國撤資，推動了對這次股市下跌。
(2)對匯率的影響。中國擁有1.8萬億的美元外匯儲備資產，隨著美元貶值中國的外匯儲備資產會面臨貶值風險。美元下調聯邦基金利率,一方面致使短期撤回的資本會重新回到中國，推動國內資本品價格的上升,產生更大的投機泡沫;另一方面給中國的貨幣政策運用、宏觀調控帶來很大困難:由于出口不足導致的經濟衰退與能源價格上漲導致的通貨膨脹并存，政府不但不能采用擴張性貨幣政策拉動內需，還必須運用緊縮的貨幣政策抑制通脹,這會進一步加深人民幣升值。日元逃離資金撤出美國可能導致日元升值,影響人民幣有效匯率的穩定，導致中國外匯資產實際購買力下降。
2.對實體經濟的影響
(1)對貿易的影響。①對出口的影響。中國是高儲蓄低消費的國家，經濟主要依賴國外需求，而美國占我國出口貿易中的50%，美國國內需求下降極大地抑制了中國的出口，影響中國經濟發展。據花旗銀行測算顯示，若美國經濟放緩1%，中國經濟增長將會放緩1.3%。美國需求下降還導致全球對外需求降低，使中國的產能過剩問題更為突出。人民幣不斷升值，也會進一步抑制中國的出口，導致經濟衰退，增加了國內就業壓力。②對進口影響。國際大宗商品均使用美元標價，美元貶值造成石油、農產品、能源價格持續走高，降低企業利潤空間，引發通貨膨脹。
(2)對房地產市場的影響。①隨著美國金融危機蔓延，美國投行都在為潛在的流動性危機做準備，并有撤出中國房地產市場的計劃，出現了美國投行拋售在華房地產資產的現象，這讓低迷的市場雪上加霜。②金融危機使人們的心理預警增強，打擊購房者的購房信心，市場的觀望氣氛更加濃郁。③銀行給房地產的貸款在減少，上市融資的方式也隨著股市下跌而破滅，房地產融資的兩個主要渠道均受到阻礙，再加上之前的二次購房限制、個人住房貸款利率的提高等等政策，房地產資金供應緊張。④從2001到2007年10月，房價平均漲了100%，此次金融危機會擠壓掉中國房地產自身的泡沫，但也會增加商業銀行的房地產貸款所面臨的風險。
三、中國應對此次金融危機的對策
1.加強金融業的監管
加強風險管理，進一步完善法人治理結構，建立有效的風險評級和風險預警機制；積極發展綜合經營，提高金融體系抵御風險的能力。積極穩妥推進海外擴張，通過資產在各地區的配置實現風險的配置，有效降低總體風險。穩步推進衍生產品市場發展，為各行業創造應對利率、匯率風險的避險工具。
2.調整外匯儲備戰略
要完善對外匯儲備資產的多元化策略，將從美元資產為主到多種貨幣資產，同時優化美元資產的投資結構；購買海外石油及其他稀缺資源，參股收購相應海外企業；盡可能購買有助于培育國內自主創新的海外次核心技術、先進設備；支持有條件的企業“走出去”，支持國內居民對外金融理財與投資，以鼓勵“藏匯于民”。
3.刺激內需，升級產業結構
擴大就業，提高人民可支配的工資收入；由國家提供更多的公共服務，例如醫保、教育、養老保障等，促使公眾減少“預防性”儲蓄，增加內需；加快轉變經濟增長方式，出臺相應政策促進出口結構調整和產業結構優化升級；出口企業要積極開拓新市場，落實市場多元化戰略。
4.加強監管房地產市場
我國的監管部門應設立房地產等行業風險預警機制、危機升級后的處理措施，以避免危機發生或有效應對危機。金融機構應建立和完善個人征信系統，實行嚴格的貸款審核制度和風險管理措施。推進資產證券化，增加融資渠道，實現信用風險的分散和轉移，同時加強對金融衍生品的監管。
參考文獻：
［論文內容摘要］ 構建六大和諧關系，即：和諧干群關系、和諧勞動關系、和諧軍民關系、和諧鄰里關系、和諧醫患關系、和諧師生關系。提升六項幸福支撐能力，即：百姓安居支撐能力、食品安全支撐能力、醫療保障支撐能力、文化素養支撐能力、教育公平支撐能力、生態環境支撐能力。
經濟發展水平處于低階段時國民收入與國民幸福水平具有正相關性，而國民收入達到了一定臨界閾值后其正相關性就會越來越小，因此必須更加注重通過和諧關系的建立提升國民幸福的支撐力。
一、構建六大和諧關系
1.以黨風廉政建設為重點構建和諧干群關系。黨風正則干群和。促進干群關系和諧，必須整飭干部作風。當前，一些干部宗旨意識淡化、形式主義嚴重、鋪張之風盛行，嚴重損害著黨的形象。因此，構建和諧干群關系必須著眼于黨風政風建設這一凝聚民心的關鍵問題。要重點加強干部的理想信念和思想道德建設，使其成為實踐社會主義核心價值體系的模范；要強化警示教育，加大責任追究力度，使干部受到震懾而不敢違規；要建立有效的權力制衡機制，形成部門、單位間相互監督的格局；要強力推行政務公開，擴大群眾的知情權；要擴展監督渠道，形成輿論監督、社會監督、組織監督的合力。
2.以維護職工權益為重點構建和諧勞動關系。一要營造輿論氛圍，利用傳媒廣為宣傳，引導經營者認識構建和諧勞動關系的意義，促其主動改善用工環境，自覺維護員工的利益。二要強化合同制度，一絲不茍地落實《勞動法》，努力實現有勞動關系必簽勞動合同的目標。當前，推行勞動合同的重點應放在建筑、運輸、服務等行業的私營企業，通過加大處罰力度等手段，盡快擴大簽訂勞動合同的覆蓋面。三要完善分配機制，適時適度調整最低工資標準，推進定員定額工作，建立按時支付工資的長效機制。同時要完善勞動力市場工資指導價位、企業人工成本信息等機制，強化對壟斷性行業收入分配的監管。四要發揮調解作用，充分發揮政府和區域、行業性勞動爭議調解組織的作用，形成內部、行業、仲裁三位一體的調解體系。要推動用工單位群團組織的建立，充分發揮其在集體協商、職工維權方面的作用。總之，健全利益協調機制、訴求表達機制、矛盾調處機制、權益保障機制是構建和諧勞動關系的基礎。
3.以健全共建機制為重點構建和諧軍民關系。我省的軍民關系基礎良好，但僅有基礎遠遠不夠，必須針對新形勢下的新情況、新特點，進一步發揮軍地雙方優勢，廣泛開展物資扶助、技術扶持、知識扶教等活動，把軍民關系納入和諧社會評價體系，增加指標權重，有計劃地指導社會各單位與駐地部隊建立長期共建關系，完善各種規章制度，保障和諧軍民關系的規范化。
4.以搭建互動平臺為重點構建和諧鄰里關系。鄰里和諧的基礎在社區。要指導社區完善規章，通過制度規范居民行為。要充分發揮街區文化陣地作用，通過編唱“和諧詩歌”、佩戴“和諧標志”、栽種“和睦樹苗”、互贈“鄰里卡片”、舉辦“鄰里節慶”等活動，鼓勵居民主動交往，用文化增進感情，形成鄰里大和諧的局面。
5.以改進醫德醫風為重點構建和諧醫患關系。要從教育入手，增強醫務人員以患者為中心的意識，引導醫患雙方相互溝通、化解矛盾。要嚴格落實醫德醫風方面的規章制度，特別是事關醫療質量和安全的核心制度，主要有首診負責制、三級醫師查房制、分級護理制、疑難病例討論制以及危重患者優先搶救制等。要著力增加收費透明度，讓患者對醫療費用明明白白。要建立個人向科室、科室向醫院、醫院向社會的三級承諾制，廣泛接受社會監督。衛生行政部門要強化監管力度，對于違諾者毫不留情地公開處理。
6.以促進民主平等為重點構建和諧師生關系。和諧師生關系的關鍵在教師。要尊重學生的主體地位，從知識的傳授者轉變為活動的組織者、引導者；要尊重學生的建議權、選擇權，以寬容的心態對待后進學生；要尊重學生的個性差異，積極探索師生互動交流渠道；要加強人文關懷和心理研究，掌握學生的心理特征、個性差異、興趣愛好以及家庭狀況、教育背景、成長環境和交友情況，努力塑造學生的健康心理，為和諧管理奠定基礎。
二、提升六項幸福支撐能力
1.健全住房保障體系，提升百姓安居支撐能力。要完善經濟適用住房制度，建立有效審核機制，加大監管力度，嚴格限制經濟適用房的流通；要轉變供給模式，變“建新”為主為“建新”“挖舊”并舉，以出售為主變為出售和出租并舉，保證經濟適用房的供應；要建立廉租房供應體系，擴大廉租房覆蓋范圍，拓寬廉租房建設融資渠道，建立財政撥款、公積金增殖、直管公房出售、社會捐贈等多渠道籌資機制。在此基礎上，鼓勵房地產商開發廉租房、參與公共住房建設；要有效配置資源，消化空置商品房，盤活住房市場；要加強住房公積金管理，統一核定標準，嚴格執行信息披露制度，定期公布利息收支、投資收益的增殖情況，形成公積金社會監管體制。
2.強化食品衛生監管，提升食品安全支撐能力。針對現行法規存在的不足，應制定地方性補充法規，完善配套的食品安全監管體系，形成政府主抓、企業管理、民眾參與的食品安全管理格局。應設食品安全協調委員會，協調質檢、衛生、工商、公安、食藥檢、農業等部門綜合監管，打破部門、行業和區域界線，形成布局合理的食品安全檢測鏈條。同時要強化社會監督，聘請信息員、監督員，拓展違法案件知情報案渠道。人大代表、政協委員應重點定期組織食品監管走訪，及時發現和解決問題。
3.深化醫療制度改革，提升醫療保障支撐能力。醫療保障是幸福指標體系的重要內容，必須建立以基本醫療保險為主體，社會醫療救助為基本內容，商業醫療保險和單位醫療保險（含農村合作醫療）為補充的多層次醫保體系。制定統籌和保障體系時，要綜合考慮不同階層、不同群體間的收入差異，確定彈性繳費標準，著力解決貧困人口的醫療救助問題。要加快離退休人員醫療保險制度改革步伐，設立離退休人員過渡性基本醫療保險金，根據離退休人員的實際收入確定基本保障線。要發展商業醫療保險，鼓勵企業為職工建立補充醫療保險和重大疾病補助機制，切實解決因病致貧的問題。
4.積極完善教育政策，提升教育公平支撐能力。當前教育的不平等現象已成為影響百姓幸福感的重要因素。要加大財政投入，繼續解決好城市困難家庭和農民工子女受教育問題，用更大的力度落實普通本科高校、高等職業學院和中等職業學校的國家獎學金、助學金制度和助學貸款政策；要大力發展民辦教育，鼓勵社會力量辦學，改善教育融資環境，形成政府辦學為主體、公辦學校和民辦學校共同發展的格局；要把發展職業教育放在更加突出的位置，加強職教培訓基地、職教中心、示范性高等職業學院建設，健全覆蓋城鄉的職業教育網；要用政策矯正不平等現象，努力實現機會、權利、資源的相對平等；要拓寬教育的利益訴求渠道，在教育決策活動中建立聽證制度、咨詢制度和監督制度，保證教師、家長、學生都能參與教育的公共管理與監督。
