發布時間：2022-04-07 09:13:20
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的護士聘任書樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
“你看，這上面的服務內容、服務部門、服務項目，在什么窗口辦理哪一件事和聯系電話都是清清楚楚，我們不需要問這問那了?！苯?，湖北省常德市桃源縣紡城路社區的一位名叫林彩芹的女士前來縣人社局服務大廳辦理退休手續，她發現了桃源縣人社保障服務大廳的服務指南的變化。設立服務指南是桃源縣人社局為了提高窗口服務質量的舉措之一。該局自從在2015年5月份啟用新的人社保障服務大廳以來，以“提升服務品質，打造窗口品牌，人人樹形象、處處是窗口、事事為服務”為理念，切實改善窗口服務，為方便群眾辦事而做出的重大舉措。
最近，桃源縣委書記龔德漢在督查縣人社局落實縣委“百千萬工程”活動時，走進人社局服務大廳，并對桃源縣人社局的工作給予了高度的評價：“人社局接觸群眾最多，民生服務是關鍵。在局長劉正華的帶班下，形成了‘抓作風就是抓服務，抓服務就是抓窗口’的共識，為人社局窗口提升優質服務解民難做出了表率，樹立了一塊招牌，給縣直單位帶了一個好頭，要在全縣予以推廣?！?/p>
規范服務，讓窗口亮起來
家住桃源縣漳江鎮觀音巷社區的李明華，在前往深圳打工途中前來人社保障服務大廳辦好了養老保險關系轉移手續，他告訴記者：“現在的人社保障服務大廳環境好，辦事程序公開透明，工作人員服務熱情周到?！碧以纯h人社局為了將人社保障服務大廳窗口亮起來，一是改善了硬件設施；對服務大廳和相關設備進行了重新設計、改造和提升，大廳面積由原來的300多平方米擴大到500平方米，更換了窗口電腦，配備了中央空調、電子查詢系統、高清電子顯示屏、便民箱、飲水機等；二是優化窗口布局，大廳按功能分區設置了咨詢服務區、業務經辦區和休息等候區，按照社保經辦險種和辦理服務流程，設置了養老、醫療、工傷、就業、征繳五大窗口和35個經辦小窗口，大廳實現了集政策咨詢、就業服務、社保征繳、待遇支付于一體的功能，相互銜接，上下串聯，和諧統一，方便群眾；三是優化服務方式，大廳服務推行志愿者“路條式”指引，每個窗口標示服務的事項，同時大廳實行開放式管理，全天候開放，中午不關門，為前來辦事的群眾休息提供茶水、報刊服務。
便捷服務，讓窗口實起來
為了改變群眾辦事樓上樓下來回跑而找不到部門的現象，桃源縣人社局從抓便捷服務入手，做到如下三個方面：一是下放審批權限。堅持項目下放窗口、權力下放窗口、責任下放窗口，改變過去“人在窗口，權在窗外”的問題，經辦業務權限全部下放到大廳窗口。大廳專門安排一名副局長，兼大廳主任，總攬協調大廳中的各種問題。二是推行五險統征。為切實解決五險窗口分設，參保繳費手續繁多的問題，我們大力推行了“五險統一征繳”模式，成立了征繳辦公室，整合了五險征繳職能，實行了統一參保登記、統一核定基數、統一檢查稽核，實現“一個單位參保，一次性登記，一個銀行繳費，一次性辦結”的服務流程，改變過去“一個單位參保，多個銀行繳費；一個險種征繳，多個不同基數”的弊端，方便了用人單位和個人的繳費，促進了繳費政策公平。三是優化辦事流程。各服務窗口分別制訂了服務流程，實現了咨詢、登記、參保、繳費、打單、審批、結算一條龍辦結服務，提高了辦事效率，縮短了辦事時間。四是隊伍專業化。優質的服務需要專業的人員去實現，為此該局把打造一支素質高、業務精、能力強的窗口服務隊伍作為提升服務的重中之重來抓，建設了一支精干力量，充實一線窗口，注重業務培訓，提升服務素質。
人本服務，讓窗口暖起來
“我今天來人社保障服務大廳是辦理個人醫療報銷的，我想特意表揚一下醫保窗口的工作人員——以前我們每次限時在周二集中報銷，要在早晨六點鐘趕到這里等候排隊，且樓上樓下往返跑幾趟；而現在在大廳一次性報賬審批結算，醫保窗口的工作人員也改變了態度，服務熱情、做事認真，想方設法幫我把事情辦好了，非常感謝他們！”日前，原在桃源縣政協擔任過副主席崗位而退下來的離休干部張立源在桃源縣人社保障服務大廳辦事過程中的感激之情溢于言表。為了規范服務，桃源縣人社局不斷強化制度執行、政務公開工作，實行首問負責制、一次性告知制、限時辦結制和責任追究制；全面梳理本部門各項權力，列出權力清單，明確責任部門，繪制權力運行流程圖，注明經辦時限和監督電話。在辦事大廳和各業務科室，業務權力運行圖、辦事流程圖全部注入電子顯示屏，做到“辦事程序公開、辦事依據公開、辦事時限公開、辦事結果公開”。
在日常工作中，桃源縣人社局全面實施“23456”服務工程，即“兩清”（回答或解釋問題清、指引去向清）、“三心”（接待咨詢熱心、回答問題耐心、解決問題誠心）、“四好”（門好進、臉好看、話好聽、事好辦）、“五個一”（說好每一句話、辦好每一件事、接好每一個電話，待好每一個顧客、干好每一份工作）、“六個戒”（戒冷、戒粗、戒拖、戒燥、戒浮、戒空），使群眾來訪第一時間有人接待，群眾辦事第一時間有人辦理，群眾訴求第一時間得到解決。
關鍵詞 食品安全規制；農產品質量；農業生態環境 ；農藥殘留
中圖分類號 F323.5 文獻標識碼 A 文章編號 1002-2104(2012)02-0164-06 doi:103969/j.issn.1002-2104.2012.02.027
作為一種重要的生產資料，農藥在提高農業生產水平、保證糧食豐收和增加農民收入方面起著十分重要的作用。我國是一個農業大國，農藥生產和使用量居世界第一位，使用農藥，每年可挽回大量糧食損失。但是其在給農業帶來極大經濟效益的同時，也加劇了環境污染，導致地力下降，對農業生態環境、食品安全造成了極大的危害，已成為影響農業可持續發展的一個重大問題。特別是因大量施用農藥引起的農產品農藥殘留問題，已經對農業生產、人體健康和進出口貿易造成了巨大的影響。與此同時，全球范圍內不斷爆發的食品安全問題，引起各國政府紛紛制定更為嚴格的食品質量安全標準，其中以日本出臺的“肯定制度列表”（食品中殘留農業化學品肯定列表制度）為典型。該制度的實施，導致我國出口到日本的農產品退貨批次大幅增加，貿易額不斷下滑，其主要原因就是農產品中農藥殘留不符合該制度標準。不僅如此，國內因農藥污染造成的經濟損失逐年增加，每年還引發數萬起人員中毒傷亡事件。因此，加強對農戶農藥使用行為的研究，有效減少農藥的使用，對促進農業發展方式轉變、有效保護農業生態環境和擴大農產品出口意義重大。
1 研究現狀綜述
關于農戶農藥的使用行為，國內外學者從不同的角度進行了積極的探討。從已有成果來看，學者的研究主要集中在以下三個方面。一是農藥的使用現狀。黃月香等[1]對北京及周邊地區農藥的使用和農藥殘留量進行了實地調研，發現該地區的農戶使用國家禁用和限用的高毒、高殘留農藥。為了解成都地區農藥使用狀況，李明川等[2]按照PPS規則對成都市4縣230位主要種植蔬菜水果的農戶進行了調查。結果發現，農戶的農藥相關基礎知識極為薄弱，其購藥的首要考慮因素是防治效果。二是農戶農藥的認知方面。Burrows[3]研究了農業保險對美國中西部農場主對農藥使用決策的影響。Wilson 和Tisdell[4]首先討論了農業生產部門使用農藥的情況及其與農業可持續性之間的關系，并測算了農藥使用的成本及農戶使用的原因。三是農戶農藥使用的影響因素。對此問題，國內外的一些學者進行了多方面的研究，如王志剛等、黃季等、張云華等[5-7]的研究表明，農戶的農藥使用行為受到其對農藥的認知、態度、自身健康、作物種類和耕地特征等多種因素的影響。其中，周潔紅[8]對浙江省的實證研究發現，影響菜農使用農藥的因素有蔬菜種植面積、家庭收入結構和期望收益等方面。
通過對已有文獻進行總結可以發現，學者的研究對于揭示農戶農藥使用的原因及其影響因素，為生產決策提供信息有較大的指導意義，但是也存在以下三點不足。其一，雖然已有的研究注意到農藥使用的負面影響，但是學者在分析農藥的使用對其收入和種植結構的影響方面還不夠深入，具體影響機理尚需闡釋；其二，關于農戶農藥使用的影響因素方面，農戶的教育程度、收入、種植面積普遍受到關注，但是從農產品國際貿易的角度分析農戶的農藥使用行為的文獻還不多見。其三，現有模型在考慮二元選擇時普遍只注意到顯示性偏好，對樣本偏差處理不科學，導致分析結論缺乏解釋力。
鑒于此，本文以肯定列表制度的實施為背景，在充分考慮農戶行為選擇的影響機制、科學處理樣本偏差的基礎上，采用實證模型對蔬菜出口產地的農戶對肯定列表制度的認知及其農藥使用行為進行分析，力圖為我國農戶減少農藥的使用、節約資源保護環境、合理安排種植結構和促進其轉變農業發展方式提供相應的政策依據。
2 計量模型
眾所周知，實驗科學的樣本性質比較穩定，樣本偏差較小，即使存在樣本偏差也可以通過正交實驗等實驗設計來避免。但是社會科學則不然，由于其研究變量多與人相關，呈常態分布，故基本無法通過實驗來控制，這就導致樣本偏差問題普遍存在。赫克曼（Heckman）較早地注意到在OLS估計中樣本選擇問題可能導致系數估計值存在偏差[9]，并提出了一個解決方案,被稱為赫克曼備擇模型(Heckman Selection Model)。下面根據本文具體的研究問題進行這個模型的說明。
當對農戶減少農藥使用的比例進行估計時，最為直接的方法是普通最小二乘法(OLS)，設
Pi=Xiβ′+εi（1）
其中Pi為對觀測到的農戶減少農藥使用的比例，Xi為解釋變量，如受教育程度和種植種類等。β′為需要估計的參數，εi為隨機誤差項。但由于所觀測到的減少農藥使用比例的農戶并非樣本總體的隨機選擇，而是總樣本中回答減少農藥使用的農戶。所以，這種選擇可能導致有偏的系數估計，即出現“選擇性偏誤（Selection-Bias）”。為了避免這個問題，在此我們分兩個階段進行估計。
首先，在第一階段，以“是否了解肯定列表制度”作為第一階段估計的被解釋變量，使用社會統計學變量對被調查農戶全體進行Probit估計，以確定農戶了解該制度的影響因素。考慮到農戶在了解該制度時，其收益和成本的具體數據都是未觀測到的，這樣其凈收益Y*i就為未觀測變量，即潛在變量。因此我們利用一個變量Yi近似地代表Y*i，這樣就有
Y*i=Ziγ′+ui（2）
其中，Yi=1，Y*i=Ziγ′+ui＞0；Yi=0，Y*i=Ziγ′+u≤0。Zi為解釋變量,γ′ 為待估參數，ui為隨機擾動項。
由于我們只關心潛在變量的符號，故方差的大小不影響以下的分析。假定ui服從標準正態分布，于是Yi=1的概率為
Prob(Yi=1)=F(Ziγ′)=Φ(Ziγ′)=
∫Ziγ′-∞φ(t)dt（3）
其中，Prob(Yi=1)為農戶了解該制度的概率，它可以由農戶的社會統計學等變量來解釋；(?)和Φ(?)分別為標準正態分布的密度函數和相應的累計密度函數。
其次，在第二階段，考慮到在方程（1）OLS估計中可能存在選擇性偏誤，所以需要從第一階段方程（3）Probit估計式中得到轉換比率(Inverse Mills Ratio)λ，作為第二階段修正方程（1）的修正變量。λ由以下公式獲得
λ=(Ziγ′/σ0)Φ(Ziγ′/σ0)（4）
將最后λ作為方程（1）估計的一個額外變量以糾正選擇性偏誤，即新方程為
Pi=Xiβ+λα+ηi（5）
其中Xi為解釋變量，α 和β為需要估計的參數，λ為修正變量，ηi為隨機誤差項。利用OLS方法對方程（5）進行估計，如果修正變量λ顯著，則證明選擇性偏誤是存在的；反之，則表明選擇性偏誤不存在，就可以認為方程（1）的OLS估計有效。
3 數據來源及樣本說明
本文的數據來源于中國人民大學食品安全規制與農藥使用研究課題組于2006年11月中旬在山東省安丘市進行的滾雪球抽樣（snowball sampling）問卷調查。本次調查的總樣本400個，有效樣本392個，樣本有效率高達98%。問卷內容分為當地基本情況（所在村距安丘市的距離，當地農村人均年純收入和農戶的主要收入來源）、農戶基本情況（包括戶主年齡、性別、婚姻狀況、職業、收入、支出、種植種類等）、農戶對肯定列表制度的認知程度（是否聽說過該制度及對該制度的了解時間、了解渠道、了解程度及基本評價）、農戶的生產行為以及“肯定列表制度”對生產績效的影響等五個部分。
通過統計分析，我們發現被調查農戶具有以下六個特點。一是其年齡分布集中，呈現出中間大、兩頭小的特點。被調查者以中年人為主，占55.34%，而30歲以下和60歲以上的農戶所占比例均較小，分別為8.93%和11.13%。二是從受教育程度來看，被調查農戶接受教育的年限普遍偏低。有51.02%的農戶屬于初中教育水平，高中及以上的農戶不到兩成，這種較低的人力資本現狀將直接成為其生產和經營的制約因素。三是職業狀況和收入來源。有98.72%的農戶從事農產品種植，只有極少比例（7.4%和5.61%）的農戶選擇打工和經商，這說明當地仍是以農業生產為主；與此相對應，有67.86%的被調查者收入來自種植業，有14.8%和5.36%的農戶收入來源于打工和經商。四是從純收入來看，被調查者的收入在5 000元以下的有31.38%，5 000-1萬元的占比為26.28，另外有3.57%的受訪者收入在3萬元以上。五是其支出情況。統計結果表明，有接近三成的農戶生產支出在6 000元以下，有18.37%的農戶生產支出為6 000－8 000元。六是關于農戶的種植作物種類。有97%的農戶種植蔬菜，如大蔥、生姜、大蒜和大白菜等。
此外，課題組也對農戶的認知和該制度的實施對其生產績效的影響做了具體調查。結果表明，首先，農戶對肯定列表制度的認知程度偏低。有一半以上（53.06%）的農戶沒有聽說過該制度，即使有農戶聽說過，但其中有52.72%是在該制度實施后才知道的；農戶對該制度中規定的農藥殘留標準的了解程度更低，聽說過該規定的農戶中僅有19.57%的農戶明確知道農藥殘留標準，有16.85%不知道這個標準，還有近40%的農戶沒有回答此提問，這也是農戶盲目使用農藥導致出口困境的原因之一。其次，肯定列表制度對農戶生產績效造成了極大的影響。農戶生產的農產品全部達標的比例，由實施前的17.60%下降到6.38%，還有一部分農戶不知道是否達標。同時，該制度實施后，有80.36%的農戶收入出現明顯下降。最后，該制度實施后農戶控制農產品安全的努力有所降低，一些農戶產生了逆向選擇。數據顯示，該制度實施后，減少農藥使用量的農戶比例由46%降為33%，更換農藥種類的農戶比例則由56%降為45%，所產蔬菜由出口轉內銷的農戶比例由20%提高到39%，提高了將近一倍?？梢?，該制度實施后，農戶提高農產品質量安全的激勵降低了，認為該標準過于嚴格，產生悲觀情緒。
4 估計結果
4.1 變量選取
如前所述，我們選擇農戶“是否了解肯定列表制度”和“農戶減少農藥使用的比例（%）”分別作為前述計量模型中行為決策方程和行為密度方程的因變量，同時選擇農戶的基本特征、農戶生產經營特征和農戶的生產行為作為自變量，赫克曼模型的變量定義和取值如表1所示。
考慮到農戶的選擇行為具有連續性的特征，本文采用雙選擇模型分析農戶的行為決策機制，并假設農戶是經濟理性的，追求自身收益的最大化。模型假定農戶調整決策行為是以下三類因素的函數：①農戶的基本特征；②農戶生產經營特征；③農戶農業生產行為。其中，農戶的學歷越高，越有可能了解肯定列表制度，進而調整自己的生產經營行為從而減少農藥使用；農戶的種植結構也有可能對農戶的農藥使用行為產生影響，因為課題組發現調查地以種植蔬菜為主，蔬菜的出口比例高，若農戶選擇種植蔬菜，就說明可能用于出口從而減少農藥使用；不同的流通方式表明農戶是否把農產品用于出口，如果是為了出口，農戶就可能減少農藥使用以便通過檢測；對肯定列表制度的認知也會對農戶的農藥使用行為產生重要影響，因為越了解該制度，越有可能為了適應這種變化而調整自己使用農藥的行為決策。
4.2 模型與結果分析
本次運用赫克曼兩階段備擇模型對農戶是否認知肯定列表制度和農戶減少農藥使用比例的影響因素進行估計的過程中，各回歸方程結果良好，基本符合我們之前的
預期。通過應用STATA10.0軟件，以Heckman Selection Model（Two-Step）方法進行模型估計，可以得到表2的回歸結果。
從赫克曼備擇模型的回歸結果來看，首先，在農戶個體特征方面，學歷、年純收入對農戶的肯定列表制度認知產生顯著影響，平均生產支出對其認知沒有顯著影響但卻對減少農藥使用的行為決策有顯著影響且為正。學歷越高農戶越可能減少農藥使用的回歸結果也為張云華等[8]的研究所證實。其原因是學歷關系到信息的獲取、處理和應用，學歷越高，其信息獲取意愿就越強烈，所了解的有關農藥殘留檢測方面的信息就越多，進而加深對肯定列表制度的認知并調整自身生產行為。
農戶的收入水平是其經濟狀況的重要反映，從回歸結果來看，其顯著的負向影響農戶對肯定列表制度的認知。與此相對應，生產支出對認知程度沒有顯著影響但卻顯著影響其減少農藥使用行為，這一點與李明川等[3]對成都地區的研究不同。造成這種差別的因素是兩個地區農戶的生產導向不同。成都地區的農戶生產的蔬菜有相當一部分供自己消費，而安丘為出口產地，農民種菜主要用于出口。
其次，從農產品的銷售和流通方面來看，農產品國內銷售的比例、出口日本的比例、通過加工商流通和批發市場流通都顯著影響農戶對肯定列表制度的認知概率。就顯著性水平來說，前兩者比后兩者更加顯著。由于日本實施該制度主要針對的是我國的農產品，該制度提高了農藥檢測標準，對國內農產品市場產生了巨大影響，引起了出口產地農戶的重視。因此對該制度的認知程度也就較深刻。但是，這會導致農戶產生兩種行為決策。如果農戶認為能夠承擔該制度實施帶來的成本上升，其將按照該制度要求的標準進行農產品生產，嚴格控制農藥使用。另外，如果農戶無法承擔該制度實施所增加的生產成本，這就會導致農戶將所產農產品由出口轉為內銷，從而做出不減少農藥使用量的行為決策，這也是二者同時顯著的原因。
就流通方式來說，通過加工商流通和通過批發市場流通對農戶對肯定列表制度的認知程度和減少農藥使用量的行為決策都有顯著的正向影響。前者可能是由于農產品加工商在將初級農產品加工成成品以后，主要供應日本等國外市場，如果農戶對該制度的了解程度很低，這會直接導致農產品不滿足加工商對其質量的要求，最終減少農戶收入。而后者是因為當地的農產品批發市場對農產品農藥殘留量要求不是很嚴格，也就沒有必要了解該制度的實施情況。周潔紅[9]對浙江菜農的研究中也提到這種農戶與產業組織的聯系對農藥使用的影響，但是該變量并不顯著。這種差別的可能原因是安丘市的蔬菜生產規?；?、產業化程度較高，農戶與不同的加工商、合作組織等的聯系較為緊密。
再次，在農戶對農產品市場的評價方面，對國內和國外農產品市場的評價對農戶對肯定列表制度的認知程度和減少農藥使用比例的行為決策都有顯著的正向影響。這是由于農戶對國外農產品市場的評價越高（主要是日本農產品市場），農戶增加輸日農產品銷售量的意愿就會越強烈，進而對該制度的關注程度就會越高，認知程度就會越深，就會為了順利出口而保證農產品質量，最終做出減少農藥使用的行為決策。
最后，從農戶的認知和接受程度來看，是否接受農藥殘留檢測對農戶對肯定列表制度的認知程度和減少農藥使用比例的行為決策均影響顯著。但是農戶認為標準的嚴格程度對減少農藥使用有顯著的負向影響，這表明農戶對該制度產生了抵觸情緒，導致了逆向選擇行為，這一現象也為前文的描述性分析所證實。生產結構中“是否種植蔬菜”在本文中顯著，農戶的生產記錄狀況也顯著的影響農戶農藥使用行為，其原因可能是經常作生產記錄的農戶對自己農作物農藥使用的數量、頻率和面積等指標都比較了解，與不作生產記錄的農戶相比，更能方便、有效地控制農藥使用量。
5 研究結論及政策啟示
本文以蔬菜出口產地為例，運用計量模型實證分析了農戶在肯定列表制度的影響下減少農藥使用行為的影響機制。分析結果表明，農戶的學歷、年純收入、農產品國內銷售和出口日本比例、通過加工商和批發市場流通、對國內國外農產品市場的評價和是否接受農藥殘留檢測對農戶是否認知肯定列表制度有顯著影響，農戶的學歷、生產支出、對國內國外農產品市場的評價、認為標準的嚴格程度和是否做生產記錄對其減少農藥使用有顯著影響。
在以上結論的基礎上，為減輕日本肯定列表制度對我國蔬菜出口造成的不利影響，保護產地菜農的切身利益，促進當地農業生產方式的轉變和保護農業生態環境，本文提出以下四點建議。
第一，利用媒體、行業協會或者合作社的宣傳提高農戶對肯定列表制度和農藥使用知識的認知。
第二，積極引導農戶參加當地的產業組織，加強與流通商、合作社等的合作與交流。
第三，通過多種途徑有針對性的開展農藥殘留檢測，加強監督執法力度，有效減少農戶的道德風險和逆向選擇行為。
第四，政府應逐步引導當地農戶提高認識，自覺平衡農藥對農業生產的正效用和對環境、自身健康的負效用，培養農戶積極進行農藥殘留檢測的習慣。同時，農戶還要積極優化種植結構，在做好生產記錄的同時，加強過程控制和責任追溯體系建設。
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A Study on Farmers’ Cognitive of Food Safety Regulation and
Their Decisionmaking Behavior of Pesticide Use in the ExportOriented
Vegetable Production Area
WANG Zhigang LI Tengfei
(School of Agricultural Economics and Rural Development, Renmin University, Beijing 100872, China)
護考科目是基礎知識、相關專業知識、專業知識和專業實踐能力。
報考條件：1、取得相應專業中專學歷，受聘擔任護士職務滿5年；
2、取得相應專業?？茖W歷，受聘擔任護士職務滿3年；
3、取得相應專業本科學歷或碩士學位，從事本專業技術工作滿1年。
參加護考需要的資料有：1、衛生專業技術資格考試申報表；
2、本人有效身份證明及復印件；
3、畢業證書和學位證書原件；
4、專業技術職務任職資格證書；
【關鍵詞】 臨床護理；糾紛；對策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.294 文章編號：1004-7484（2013）-06-3107-01
隨著新一輪醫療衛生體制改革的不斷深入，傳統的以藥養醫模式日益不適應當前的形勢，“以人為本、服務為先”成為新時期醫院管理的主潮流。護理服務作為醫療衛生服務的重要組成部分，受到政府、醫院、患者三方面的廣泛關注。而據文獻報道，近年來因護患糾紛而導致的經濟賠償案件正以10%的年遞增率上升，這使得護理人員面臨著更大的挑戰，更大的職業壓力。分析造成護患糾紛的原因對防范和處理護患糾紛具有重要意義。
1 引發護患糾紛的常見因素調查
根據文獻報道，引起護患糾紛的常見因素可歸納為護理人員服務態度不好、護理操作不規范、護患溝通不充分、護理管理不規范等方面，為探討各類因素在不同情況下對護患糾紛發生率的影響，筆者自行設計了護患糾紛認知調查表，對泰安市各級各類醫療機構的住院患者進行了問卷調查，要求被調查人員從四類常見的易引發護患糾紛的因素中選出一個最主要的原因。共發出問卷500份，收回438份。按照醫院等級、患者年齡對收回的問卷進行了統計分析，結果如附表所示。
調查數據顯示，有34.5%的患者認為護患溝通不充足是導致護患糾紛的首要因素，有24.7%的患者認為服務態度不好是導致護患糾紛的首要因素，有22.8%的患者認為護理操作不規范是導致護患糾紛的首要因素，分別列被調查因素的第一、二、三位。在不同年齡組，患者對各類因素的關注度有所不同，60歲以上患者對服務態度的關注度最高，30歲以下患者對護理操作規范的關注度最高，30歲-60歲患者對護患溝通的關注度最低，而對護理管理的關注度最高。在不同級別的醫院，患者對護患溝通的關注度都是第一位的，沒有明顯差別，但隨著醫院級別的升高，對護理人員服務態度的關注度越來越高，對護理操作和護理管理規范的關注度卻越來越低，見表1、表2。
2 結果分析
2.1 護患溝通障礙是引發護患糾紛的首要因素 從調查結果來看，有34.5%的患者認為護患間缺乏了解和恰當、足夠的信息溝通。護患關系是一對特殊的社會關系，患者入院后，進入一個陌生的環境，首先接觸的就是護士，迫切想知道有關用藥、治療、預后、住院期間自己的主管醫生、主管護士等與自身安全密切相關的信息，期望醫護人員多與之溝通交流。然而由于目前醫護人員和患者之間普遍缺乏足夠的溝通，無法解決信息不對稱性問題，無法縮小護患雙方對護理服務過程中一些處理措施和醫療花費的認知度和認同度的差異，因而最終導致一些不該發生的護患糾紛。
2.2 護士配備不足是導致護患糾紛的客觀原因 調查顯示，但隨著醫院級別的升高，患者對護理人員服務態度的關注度越來越高，這一現象在很大程度歸因于護士數量配備不足。按照衛生部《醫院實施優質護理服務工作標準》規定，病房實際床位數與護士數的比例應當≥1：0.4。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。而在調查的醫療機構中，普遍存在重醫輕護的情況，且隨著醫院級別的升高，護士配備比例有降低趨勢，某三級醫院每名護士護理的病人數量達到12人以上。繁重的護理任務導致護理人員疲于應付各種護理文書和機械的執行醫囑，根本沒有時間和精力與患者進行溝通，甚至對病人的疑問和個性需求有反感和抵觸心理，從而導致服務中存在“生、冷、硬、頂”等現象，進而引發患者的不滿，引發護患糾紛。
2.3 護理人員專業素質不高是引發護患糾紛的主觀原因 筆者發現，在基層醫院，因護理操作和護理管理規范引發的護患糾紛明顯高于三級醫院。進一步的調查顯示，隨著當前新一輪醫改的推進，全民醫保政策不斷完善，逐級轉診的政策進一步擴大了基層醫療保健需求，使得基層醫院的住院病人數不斷攀升。但受制于人員編制和醫院管理體制的原因，基層醫護人員隊伍在短期內難以有大的增加，這迫使基層醫療機構大量聘任無編制的醫護人員以滿足日益增長的業務需求。其中，聘任制或臨時護士的數量尤為龐大，在某些縣級醫院，聘任制人員的數量甚至超過了在職人員，成為臨床護理的主力軍。但由于這些人員在上崗前沒有經過系統的進修、培訓，“以病人為中心”的服務理念、一線護理的經驗均有不足，且由于是臨時工身份，對醫院缺乏認同感，工作的責任意識和風險意識不強，進而引發護理質量和工作態度方面的問題，導致護患糾紛的發生。
3 對策建議
3.1 適應患者需求，采取人性化的護理措施是預防護患糾紛的有效途徑。不同患者對護理服務側面的關注度有所不同。隨著患者年齡的增長，被人尊重的需求增加，從而對護理人員服務態度的關注度逐步增加，對護理技術的要求反而逐步越低。反映在臨床實踐上，就是老年病人對年輕護士在護理操作中出現一些小的失誤通?？梢岳斫?，但對某些不尊重行為卻非常敏感。這就要求護理人員應根據自身所處的醫療環境及所面對的不同患者，有側重點的提高自己的能力，從而能夠在護理實踐中得到病人的尊重和信任，維持良好的護患關系。
【關鍵詞】 外采護士；壓力源；對策
1現狀與問題
血站采血護士常年工作在采供血工作的第一線，其工作性質及特點決定了外采護士的工作壓力，護理工作是充滿高壓力的工作，護士所承受的壓力已經成為一種職業性危險[1]。外采工作中的不確定性因素、外采護士的社會地位以及社會對她們提出的要求等因素，對護士身心造成諸多不容忽視的影響。
1.1外采工作中的不確定性因素：
青島市中心血站的采供血工作，主要依靠一個固定采血點及3輛流動采血車在街頭固定采血點、單位、大專院校等協助完成。外采工作中的不確定因素很多，如工作時間、工作量等。
1.1.1工作時間的不確定性
根據單位及大專院校自主時間而確定上班時間，如單位由于下夜班職工、早班獻血而提前上班，大專院校利用中午、下午沒課時而延遲下班。為充分利用夏秋季晝長夜短的特點，避開炎熱酷署，延長采血時間為晚上九點。
1.1.2工作量的不確定性
遇到血庫庫存量低于常規，在短時間內必須組織大量獻血源獻血，導致工作量加大，外采護士超負荷工作。
1.1.3天氣氣候、交通的不確定性
外采工作的流動性和特殊性，決定了容易受到許多異常情況的影響如酷署嚴寒，臺風、暴雨、濃霧、交通阻塞、意外、人身損害、易感染等。
1.1.4獻血反應的不確定性
獻血者個體差異如心理緊張、空腹、暈針暈血導致獻血反應速發性、遲發性、群發性的出現，出現獻血者意外傷害，導致外采護士心理負擔過重。
1.1.5工作環境的不確定性
由于受單位及大專院校區域的限制，體檢、檢驗及信息錄入等崗位多被安排在走廊、飯廳、圖書館、會議室等，由于場所溫度、濕度、光線、風力等造成檢驗結果判斷錯誤，工作地點遠程距離獻血車，導致對獻血者觀察不充分，易造成獻血者意外損傷。
1.2壓力源種類對外采護士身體的影響 ，見表1。
表1壓力源種類對外采護士身體的影響
1.3外采護士的目前狀態
1.3.1外采護士的身體狀況
在上述壓力源長期作用下，外采護士個體已沒有能量來抵御壓力源，最終導致個體免疫力下降。相繼出現焦慮、頭痛、情緒不穩、頸、腰椎間盤突出、胃病、慢性腹瀉等癥狀。
1.3.2外采護士的職稱及目前學習情況
獻血服務科14名護士全是女性，年齡23~54周歲，平均年齡33.7歲,已婚11人，聘任主管護師3人，占全科護士的21.4%。全日制護理本科1人，占全科護士的7.1%，大專1人，占全科護士的7.1%，中專12人，占全科護士的85.7%。工作年限21年以上5人，目前在讀2人，占40%；工作年限11~20年2人，目前在讀2人，占100%；工作年限10年以下7人，目前在讀5人，占71.4%；全科14人，目前在讀10人，占全科護士的71.4%。特別是中專學歷護士大多為合同制護士，從事護理工作多年，大多為護理低級職稱，經歷結婚、懷孕、生子，隨時有被單位解聘的可能?？苾茸o士工作年限、聘任情況。目前第二學歷在讀情況統計如下，見表2。
2對策
2.1加強自身素質培養
外采護士應加強心理素質和健康人格的培養，提高應激環境中的心理承受能力。掌握自我心理調節技巧，樂觀地看待工作生活中的影響和干擾， 培養健康的性格和信念，增加集體榮譽感及人際交際能力。
2.2合理宣泄消極情緒
科主任要經常與外采護士進行有效的交流，傾聽護士的心理感受和工作中的壓力，針對性地進行心理疏導，要善于發現和解決外采護士個人情緒的變化，協助分析原因并盡快解決。
2.3重視外采護士的培養
血站定期對外采護士進行專業知識培訓和課題討論，創造外采護士接受繼續教育的機會，以滿足個人的求知欲和適應工作的需求。經常對外采護士進行的業務技術操作訓練及考核，如靜脈穿刺技術、獻血反應的觀察及處理等，使每位護士能夠得心應手。
2.4調動外采護士工作積極性
科主任要不斷更新護理理念，不斷探索和完善護理管理的措施和方法，綜合利用各種激勵資源，如改善工作條件、鼓勵個人發展、適當提高待遇等。
2.5合理安排護理工作人員
科主任采取科學的排班方式，根據工作量及時調整護理人員工作，實行彈性排班及聽班制。工作繁忙如單位及大專院院校集中采血、周未和節假日獻血者較多時，臨時安排外采護士加班，平時可適當縮減人員，調整安排休息，調節神經的弛張度，以保證外采護士足夠的休息和睡眠。
2.6營造融洽的工作環境及良好人際關系
科主任應充分地相信、理解外采護士，一視同仁，在有關切身利益關系問題上公平合理，關心外采護士的生活及其健康和婚姻，做護士的知心朋友[5]。及時與血站領導積極溝通，采取措施盡可能創造良好的工作環境，如休息區增加微波爐加熱職工飯菜，高溫時贈送降署飲品等，在工作安排特別是夜班排班時要充分考慮護士的人身安全問題。
2.7注重護理職業防護
上崗前外采護士必須進行醫院感染、職業防護、安全工作技術和方法的崗前專門培訓，經考核合格方可上崗。為外采護士配備必需的防護用具，采取措施盡量減少職業危害，如紫外線對眼的損害、消毒劑的普遍應用對護士手、眼等的危害、針刺傷等。使用符合國際標準的防漏、耐刺、密封的環保型銳器收集箱；醫療垃圾嚴格分類管理，減少流通污染環節。
參考文獻
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中圖分類號：R47
文獻標識碼：B
新的《醫療事故處理條例》出臺對護理工作提出了新的挑戰。為了配合和適應新的《醫療事故處理條例》，充分調動和發揮各級護理人員的積極性和崗位競爭意識，全面提高護理質量，2004年4月，我院30個臨床科室實行了責任護士公開競爭上崗，經過3年的實踐及各方面反饋，責任護士在護理工作中起了一定的積極作用。
1背景
整體護理是以人的健康為中心，以護理程序為核心運用科學護理方法為病人解決各種身心問題的一種護理管理模式[1]。責任護士素質的高低直接影響到整體護理的效果。我院自1997年開展整體護理以來，雖然取得了很大的成效，但一度出現了停滯不前的現象，究其原因在合理使用護理人員，特別是責任護士的選用上存在觀念上的偏差。由于護理人員中產假多，哺乳期人員多，年齡偏大，如有不能勝任夜班的責任護士，則由護士長指定這些人來擔任，由于老護士知識結構的滯后和家庭牽制，在一定程度上影響了護理質量。因此院黨委研究決定實行責任護士公開競爭上崗的決定。
2實施辦法
2.1制定競爭條件和責任護士的職責、權利和利益：競爭條件：中專以上學歷，取得護士執業資格且從事護理專業工作5年以上，要求具有較強的工作能力，全面的專業知識，較好的個人素質能力以及一定的管理知識等。
2.2公開競聘：醫院堅持德才兼備、公平、公正、高效、擇優原則。凡是符合條件的護士不論年齡大小均可參加報名。責任護士是通過自愿報名、民主評議、公開演講、書面考試、操作考試與答辯、領導審查、公示、聘任這一競聘程序而產生。因此責任護士不但具有文化基礎知識、護理專業知識，而且是綜合素質較高、責任心強的護理骨干，所以能起到骨干先鋒帶頭作用。
3討論
3．1責任護士競聘上崗加快了全體護理人員的觀念轉變，也充分體現了護士的價值，調動了護士的積極性及工作熱情，同時也增加了她們的使命和緊迫感，責任護士緊緊圍繞以病人為中心開展工作，指導和參與病人的搶救，指導下一級護士正確觀察病情，責任護士在病房起著舉足輕重的作用。責任護士競爭上崗為優秀人才的脫穎而出創造了良好的條件，也為護理人員提供了展示自己素質及能力的舞臺。
3．2保證了護理質量的不斷提高：責任護士每天巡視病房4次，利用查房時間進行觀察病情，在病房責任護士根據不同個體、文化、生活方式、疾病的程度進行個別指導，讓病人了解疾病的每個治療階段、措施，使病人配合治療并保持最佳狀態，提高治療效果，縮短了住院時間。責任護士除做好本職工作以外，積極有效地調動組內每個護士參與質量管理的積極性，實行自我控制，自我改進，規范了日結日清制，強化了全員的質量意識，保證了護理質量的不斷提高。
關鍵詞：護理資源現狀;優質護理服務
【中圖分類號】R197.323【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)02-0203-01
少數民族地區縣級醫院護理資源不足，一直是困擾醫院的一個難題，特別是近年來隨著整體護理的開展和優質護理服務的實施，患者急劇增加與護理資源不足的矛盾日益突出，患者對護理人員的業務素質、技術水平 、服務能力的要求不斷提高。我們護理隊伍面臨新的問題和挑戰，這就要求我們護理管理者在新的形勢下探索出一條適合我們少數民族地區縣級醫院優質護理服務的新路。以我院為例，80年代設床位150張，全院工作人員197人，平均1名多工作人員一張病床。
二十多年過去了，隨著病人的不斷增加，去年給增加了287張病床，全院在編人員230人，每張床平均不足一名工作人員。為了滿足實際工作的需要和病人的需求，醫院自己不得不花錢聘任護士。在醫院發展財政資金投入嚴重不足的情況下，醫院就以少聘護士以減少成本的支出。護士待遇不高，超負荷工作是許多護士改行或不愿從事護理工作的主要原因。隨著衛生改革的不斷深入和優質護理服務的開展，院決策層雖然認識到護理工作的重要性，但在編制不多的情況下，給醫生的多，給護士的少。這就造成了護理隊伍的不穩定，選拔培訓專科護士困難，護理人才梯隊無法形成。護理工作安全無法保障。造成培養、流失、在培養在流失。以我院為例2008年招聘護士50名，2010年因為無法解決編制，致使20多名護士考入其他縣或鄉鎮衛生院。現在隨著醫保、農合的開展，住院難的問題已經擺在了我們面前。我院現在已經住院300多人以上，許多病人因為無床在等待或轉院，即增加了病人的經濟負擔，又使病人不滿意。護士隨著病人的增加也在增加，但多是剛畢業沒證或工作1年、2年的年輕護士，既要從基礎培訓，又要從規范抓起。因為缺乏臨床經驗，因此護理安全隱患急劇增加。護士長在護理管理上很累。優質護理服務雖然在做，但質量不高。衛生屬于民生工程雖然政府很重視，但涉及到編制、困難重重。我們少數民族地區縣級醫院的護士還要參與維穩工作，經常要進行開包檢查和出入人員的登記工作，縣級醫院的護士待遇低，獎金少，因此，能力強培養好的護士辭去工作到上級醫院應聘。破解少數民族地區縣級醫院護理資源不足，是開展優質護理服務，保證護理安全是縣級醫院健康發展的基礎。也使患者滿意，方便百姓就醫，減輕經濟負擔，保證社會和諧穩定的一個方面。
1護理資源現狀分析及存在問題
1.1護理資源現狀分析
（1）護理資源數量不足，留不住培養成熟，已經能獨立工作的優秀的護士。分析其原因，無編制，獎金福利待遇低是主要原因。有些聘用2至3年的護士因為編制解決不了，醫院把有限的編制投入給醫生得多，護理的少，失去希望而辭去工作。護理資源數量的嚴重不足，直接影響到醫院各臨床科室的服務質量和護理安全影響到臨床分科及學科建設我院因為護理資源數量數量不足致使外科、泌尿外科、五官科共用一個護理單元。造成護理人員工作量大，科室發展受到限制。(為了護理安全只有安排三個科室病室在同一層樓)
（2）護理資源質量不高:少數民族地區基層醫院受環境及自治政策的影響，民族護士占65%以上，護理基礎知識和專業知識薄弱。以新疆為例，去年注冊護士分數線為30分以上，就可以取得護士資格證。而內地分數線為70分，才能取得護士資格證。這就決定了新疆護理人員整體隊伍、特別是縣以下醫院護理隊伍業務素質不高，服務能力不強的原因。
（3）非臨床護理人員流失、轉崗現象普遍:由于人才短缺，為了解決院感辦、行政辦、質控科、藥房、心電圖室、超室、等科室人員缺乏的現狀，醫院不得不從業務好，能力強的臨床一線護士中選拔配備到非臨床科室工作。致使臨床一線護士流失、轉崗嚴重。近年來，我院轉崗、流失十幾人，造成占護理編其實從事非臨床護理工作。
1.2存在問題
（1）社會、政府包括醫院領導對護理工作重視不夠:首先社會對護理人員不夠尊重，認為護理工作社會地位低，收入不高，工作辛苦。醫院領導認為護士隨便聘任一個都能干，會打針、發藥就行。政府部門認為醫院就是要有好醫生。重醫療輕服務仍很普遍。
（2）護理在縣級以下醫院“萬金油現象普遍?！庇捎谌比?，醫院各項活動，各個崗位，只要沒人，就從護理隊伍抽。這種現象非常普遍。
（3）護士職業認同感、自豪感缺失。由于受社會偏見、待遇低，發展前途的影響，護士特別使年輕的護士在開展基礎護理給病人洗腳、擦浴過程中，有些病人語言的歧視造成對護理專業的厭惡，心理的不認同，缺乏自豪感，產生失落、自卑等心理反應。以上諸多因素是影響護理事業發展的最重要原因。
2少數民族地區縣級醫院開展優質護理服務探索
2.1充實護理隊伍，為護理事業發展創造良好的外部與內部環境，是時展的需要:衛生改革的要求和切入點就是開展優質護理服務和重點學科建設。優質護理服務是最早開始衛生改革的一部分。提出了很多與國際護理接軌，創建和諧護患關系，保證病人安全，樹立醫院服務品牌的重要舉措。就如美國優質護理服務的定義所說，在病人和家人的眼中優質護理服務意指成功的治療。獲得良好的照顧。反思我們的外部環境，社會對護理人員的偏見，護理技術勞動的低價值（護理級別收費1-2元）。護士待遇低，獎金收入比醫生更低，政府給護士的尊重榮譽不夠。職業發展前途暗淡，多高的職稱都干同一種活。等等現狀必須改變。衛生部應為全國醫護人員，特別是護理人員創造一個“尊重護士、愛護護士”的大環境。是護士能在自己的事業上有所希望和期盼，產生榮譽感。在內部環境上院領導應改變重醫輕護的舊思維，把充實護理隊伍，改革薪酬分配，提高服務質量，創建優質護理服務品牌做為優質護理服務的目標去落實。切實為護理人員創造一個安心工作，不斷進取、滿意、舒心有力于事業發展的內部環境。這是時展的需要，更是衛生改革及廣大人民群眾的需要。特別是少數民族地區縣級醫院，充實護理隊伍更是當前急待解決的問題，是搞好優質護理服務推進重點學科建設的基礎和前提。
2.2提高護理人員業務素質及技術操作能力，是搞好優質護理的關鍵。護理人員業務素質、技術操作能力，是患者減少痛苦，及時發現病情變化，隨時觀察用藥反應及療效，進行相關疾病健康教育的關鍵。針對1-3年的新護士進行“三基三嚴”理論及護理操作培訓。在工作中嚴格規范的操作要求，每月的護士理論考試、考核及護理查房講課，都是提高護理人員業務素質及技術能力的有力措施。近年來，我院面對護理人員理論水平低，技術操作水平差，有些民族護士漢語口語水平和漢語書寫水平差的現狀，采取單獨帶教、集中培訓，嚴格考試考核。取得了了良好的效果?；旧献龅搅伺R床一線護士能獨立面對病人，進行健康宣教。能獨立書寫護理文書及交班報告。使病人滿意率達到90%以上。因此提高護理人員業務素質及技術操作能力是搞好優質護理服務，使病人滿意的關鍵。
一、“五制”改革的主要做法
(一)院長競聘制。在鄉鎮衛生院院長公開競聘中,各縣(市)均成立以分管領導為組長、相關部門為成員的衛生院院長公開競聘領導小組,并下設辦公室、評審組、宣傳組、命題組、監督組,全面負責競聘工作。整個競聘過程包括公告、報名、資格審查、筆試、治院策略演講、綜合考評、公示等7個環節。每一個環節都按嚴密的程序,由紀委、組織、人事等部門組成的監督組全程監督,宣傳、廣電等部門組成的宣傳組在縣有線電視臺、有線廣播適時報道,接受社會監督。同時,原任院長在競聘前一律免去職務,真正體現了人才選拔的公開、公正、公平、透明。對競聘上崗的院長管理上,實行任期目標管理,縣衛生局與競聘上崗的院長簽訂3年的聘用合同(包括6個月的試用期)。試用期滿考核不合格、年度考核不合格或任期滿后,對其院長崗位重新進行公開競聘,實現了崗位、責任、目標、管理的統一。
(二)崗位責任制。按照衛生資源“合理配置、科學調配、因事設崗、依崗定責”的原則,首先對鄉鎮衛生院服務功能、業務范圍,進行科學設崗,即中心衛生院設崗8—10人,職工10—15人;一般衛生院設崗5—8人,職工8—12人。其次按照每個崗位的工作實際,確定崗位職責和工作目標,制定崗位目標責任書,全面實行崗位目標責任制管理,避免人浮于事的現象,實現了人員有崗位、崗位有目標、考核有依據。
(三)全員聘用制。按照鄉鎮衛生院職工全員聘用制實施方案,堅持公開、公平、公正、協商一致的原則,競爭上崗,雙向選擇。由職工個人提出申請,通過政治素質和業務技能考評、衛生院職工測評,由院長擇優聘用,被聘用人員由院長發給聘書,聘期3年。未聘用的人員按待崗對待,待崗期限為半年,半年內待崗人員不參與醫院內部分配,待崗期滿仍未被聘用,按離崗處理。
(四)績效工資制。衛生院內部分配堅持按勞分配和生產要素參與分配的原則,以職工出勤、下鄉、技能、承擔工作量、接診人次為依據,推行“固定+浮動”的管理辦法,對鄉鎮衛生院院長根據《鄉鎮衛生院院長聘用合同》,對年度考核合格的院長其工資按現行的工資標準執行,并享受衛生院年終結余的20%作為獎勵待遇;對考核不合格,完不成目標任務的,按照聘用合同,免去衛生院院長職務,其院長崗位面向本縣衛生系統公開競聘。對衛生院職工按照簽訂的《崗位目標管理責任書》實行量化管理,每月進行一次考核,作為職工年度考核結果,以此為依據,將職工全部工資的30%作為績效工資進行合理分配,使職工收入與技術水平、服務態度、工作實績和勞動貢獻掛鉤,拉開了分配檔次。
(五)資格準入制。自實施“五制”改革后,嚴禁非衛生技術人員進入鄉鎮衛生院工作。在職未取得執業資格的衛生技術人員,不得安排聘任到醫護崗位,不得直接參與醫護工作,限期三年內通過全國醫師執業或護士資格考試,取得資格證。新參加工作的大中專畢業生,限期三年內通過全國執業醫師或護士資格考試,三年內不得直接從事醫護工作。三年內取不到職業資格證的醫護人員暫不聘任,按照待崗對待,不享受醫院內部分配。
二、“五制”改革的成效
一是管理水平有了提升,業務范圍不斷拓展。鄉鎮衛生院的管理自下放到院長,工作主動性得到提高,自主創新意識明顯增強。在強化內部管理的同時,想方設法開展新業務,拓展業務范圍,同時積極開展人員培訓和進修,使一些閑置設備全部投入使用,并發揮效益。
二是職工工作積極性提高,發展動力增強。改革前大部分衛生院業務收入低,對職工發放差額工資,自身運轉困難。實行了差額與工資績效掛鉤后,“干與不干不一樣,干多干少不一樣”的思想已深入人心,職工的積極性明顯提高,敬業精神顯著增強。改革較成功的康樂縣八松衛生院,職工差額工資最高的達900多元,最低的只有
200多元,加上固定工資,月工資最高可達1800元,充分體現了多勞多得。
