發(fā)布時間：2022-07-05 04:16:06
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報告樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、懷遠(yuǎn)縣新農(nóng)合試點工作情況
懷遠(yuǎn)縣總?cè)丝?27萬人，其中農(nóng)業(yè)人口109.19萬人。全縣共有876472人自愿參合，參合率達(dá)80.27。通過半年左右的運行，總體狀況良好，基本達(dá)到了預(yù)期效果。
1、農(nóng)民得實惠，政策得民心。1～6月份統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全縣參合農(nóng)民住院14290人次，約占參合人數(shù)的1.6；住院醫(yī)藥費用總額為2493.11萬元，補(bǔ)償總額為888.26萬元，大病住院醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)平均減輕35.6，農(nóng)民患病住院率平均提高30，住院醫(yī)藥費均次補(bǔ)償額678.24元，最高單人次補(bǔ)償2萬元發(fā)生兩例。新農(nóng)合政策受到農(nóng)民群眾的普遍歡迎。在荊芡鄉(xiāng)張圩村，參加座談的農(nóng)民交口稱贊新農(nóng)合，感謝黨和政府的關(guān)懷。張道松老人爭著向調(diào)研組敘說，孫子在上海打工患病，趕回縣里住院，花了4000多元給補(bǔ)償了1000多元，這樣的好事在過去連想都不敢想；張金興老人告訴我們，農(nóng)村人在過去有個病都是“小病扛、大病拖”，哪敢動不動就去醫(yī)院！現(xiàn)在有了新農(nóng)合，自己腳上長了9年多的瘤子要等秋涼后去縣上治治了。在萬福鎮(zhèn)、在新城區(qū)的曹河村、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的病房里，所到之處參合農(nóng)民的感激之情都溢于言表。新城區(qū)負(fù)責(zé)同志說，新農(nóng)合不僅有效緩解了農(nóng)民因病致貧、因病返貧，而且必將對改善黨群關(guān)系、化解基層矛盾、促進(jìn)社會和諧產(chǎn)生積極影響。
2、試點工作順利推進(jìn)，資金運行安全平穩(wěn)。由于準(zhǔn)備工作抓得早、抓得細(xì)、抓得實，懷遠(yuǎn)縣在考察借鑒的基礎(chǔ)上制定了一套切實可行的方案，使試點工作有了一個良好的開局。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村干部全力以赴，逐戶上門宣傳，確保在試點啟動之時達(dá)到了超過80的較高參合率。參合資金按人均45元籌集，其中農(nóng)民個人繳納10元，國家、省、市、縣財政分別為每個參合農(nóng)民投入20元、6元、3元、6元。個人繳納的10元中有5元進(jìn)入家庭賬戶，用于支付門診及購藥費用。全縣共籌集資金3942萬元，實行專款專用、封閉運行，確保資金安全。上半年共支出補(bǔ)償總額是888.26萬元,下半年費用支出由于項目增加（包括慢性病補(bǔ)償、免費體檢、新增補(bǔ)償范圍、家庭帳戶支出等）預(yù)計將比上半年有所增長，但綜合分析，全年度基金管理符合“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，出現(xiàn)重大風(fēng)險的可能性不大。
3、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到一個新的發(fā)展機(jī)遇。在市發(fā)改委的積極努力下，懷遠(yuǎn)全縣有16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院共獲得820萬元的國債資金用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。半年以來，全縣33個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院率平均增長30，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級和縣外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次比分別為53：32：15，表明農(nóng)民就近醫(yī)療的選擇在增加。以魏莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，去年全年門診量是26253人次，住院416人次，全年收入140多萬元；而今年1—8月份，門診量已達(dá)到27300人次，住院372人次，收入已達(dá)120萬元。目前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在嚴(yán)格管理的同時，在增強(qiáng)服務(wù)意識、提升服務(wù)水平方面也采取了各種措施。魏莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院新添了半自動生化儀等醫(yī)療設(shè)施，萬福醫(yī)院還購置了兩輛救護(hù)車，實行24小時免費接診；新城區(qū)醫(yī)院（縣三院）和萬福醫(yī)院還對參合住院農(nóng)民提供免費餐飲。許多醫(yī)務(wù)人員表示，一定不辜負(fù)各級領(lǐng)導(dǎo)和農(nóng)民群眾的信任支持，把新農(nóng)合這件惠農(nóng)利民的好事做好。
二、試點工作的主要做法與經(jīng)驗
懷遠(yuǎn)縣新農(nóng)合試點工作取得上述成績是來之不易的。總結(jié)他們的做法與經(jīng)驗主要有以下幾方面：
1、縣委縣政府高度重視，各相關(guān)部門通力配合。懷遠(yuǎn)縣委縣政府充分認(rèn)識到，實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)的重大舉措。縣委縣政府專題研究試點工作，分別成立了由縣長任主任的新農(nóng)合管理委員會和由縣人大、縣政協(xié)負(fù)責(zé)同志牽頭，有關(guān)部門和農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會。在本縣財力十分困難的情況下，確保首批縣級配套資金525萬元按時到位。縣衛(wèi)生、財政、民政等部門通力合作，積極為爭取試點及正式運行創(chuàng)造條件。縣衛(wèi)生局作為 主管部門，在整個工作中全力以赴。財政局在做好資金工作的同時，并組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，承擔(dān)起各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦大量艱苦細(xì)致的日常工作。
2、精心組織，廣泛宣傳，深入發(fā)動。為保證新農(nóng)合的正常運行，懷遠(yuǎn)縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，作為縣衛(wèi)生局二級機(jī)構(gòu)，全額撥款事業(yè)單位，專門負(fù)責(zé)對新農(nóng)合有關(guān)事項的具體組織和管理，選配了一批懂業(yè)務(wù)、能吃苦、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的得力干部具體組織實施；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也分別成立管委會、監(jiān)委會及鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦（設(shè)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所）；行政村成立村合管小組，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)也成立合醫(yī)辦。各級組織通過廣播、電視、會議、宣傳單等形式進(jìn)行了廣泛、深入的宣傳發(fā)動，按期完成了參合動員，保證了較高的參合率。
3、健全制度，積極探索，不斷完善。為確保新農(nóng)合的健康運行，懷遠(yuǎn)縣先后制定了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法（試行）》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)問題的規(guī)定》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)補(bǔ)償問題的規(guī)定》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)及相關(guān)手續(xù)的管理規(guī)定》《新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病管理辦法》等多項管理制度。為方便農(nóng)民和便于管理，從三月份起，將農(nóng)民在縣內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)藥費補(bǔ)償方式全部改為墊付制，即農(nóng)民在出院結(jié)算時由醫(yī)院墊付其應(yīng)當(dāng)享受的補(bǔ)償,然后由醫(yī)院與縣合管中心清算;將參合農(nóng)民縣外轉(zhuǎn)診手續(xù)由縣合管中心統(tǒng)一辦理改為在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦直接辦理。縣合管中心負(fù)責(zé)同志表示，他們將密切注意運行情況，以方便農(nóng)民、實惠農(nóng)民為宗旨，不斷完善各種制度。
4、強(qiáng)化監(jiān)管，規(guī)范行為。為確保參合患者得到合理治療，減少醫(yī)療風(fēng)險，該縣制定了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入定點醫(yī)院體系需自愿申請，經(jīng)衛(wèi)生局與合醫(yī)辦審核認(rèn)定，縣合管中心與定點醫(yī)院簽訂協(xié)議，定點醫(yī)院繳納管理押金，實施動態(tài)管理。全縣共設(shè)立定點醫(yī)院33家。制定出臺《懷遠(yuǎn)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作管理辦法》，在縣合醫(yī)中心成立稽查科，選人配車對定點醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦進(jìn)行定期不定期督查。對所發(fā)現(xiàn)的管理不規(guī)范、制度不嚴(yán)格、超能力接納病人住院的少數(shù)醫(yī)院以及違背因病施治、合理檢查、合理用藥原則，增加參合農(nóng)民醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)的個別醫(yī)護(hù)人員，都堅決進(jìn)行了查處。1～6月份共對5所定點醫(yī)院提出通報批評，扣除相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約金4萬余元，一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包科室的合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)被終止，5名相關(guān)責(zé)任人受到相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處分。
三、需要努力加以改進(jìn)的幾個問題
懷遠(yuǎn)縣的新農(nóng)合工作經(jīng)過半年左右的試運行，已經(jīng)取得了很大的成績，但是也還存在一些問題亟待加以改進(jìn)。
1、宣傳工作有待進(jìn)一步深入和加強(qiáng)。雖然參合率已超過80，但有近20的農(nóng)民未參合，原因主要表現(xiàn)為“三不”，一是“不知道”，部分外出務(wù)工人員與家鄉(xiāng)失去聯(lián)系，不知參合；受該縣電視覆蓋范圍有限、部分鄉(xiāng)村干部工作不力等影響，在一些地處偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村，宣傳工作仍有死角。二是“不相信”，部分農(nóng)民對新農(nóng)合持懷疑態(tài)度，有些年輕、身體好的農(nóng)民存在一定僥幸心理。三是“不理解”，由于政策各項具體內(nèi)容的傳播有個過程，部分農(nóng)民甚至部分基層干部對相關(guān)政策規(guī)定理解得不深不透，甚至存在一些誤解。少數(shù)基層干部思想認(rèn)識不到位，有的甚至以為是衛(wèi)生部門的事，因而政策執(zhí)行不力、工作配合不夠。上述因素不僅在一定程度上影響了今年的參合率，同時也將影響明年全縣參合率的鞏固和提高。
2、如何讓農(nóng)民得到更多的實惠有待進(jìn)一步探索。在座談和走訪中，有不少農(nóng)民反映：報銷起點高，一般生病花不到200元不給報銷；報銷范圍窄，有許多情況被限制不能報銷；報銷比例低，尤其需轉(zhuǎn)診到縣外醫(yī)院就診，花費多報銷比例反而低。對這些反映，一方面要看到在運行初始，嚴(yán)格把握基金安全運行、適當(dāng)控制補(bǔ)償范圍是絕對必要的，另一方面也要看到，新農(nóng)合的初衷就是為了解決農(nóng)民看不起病的問題。因此，如何把握“大病住院補(bǔ)償為主與兼顧受益面”之間的關(guān)系，使農(nóng)民享受到更多看的見、摸的著的實惠，使新農(nóng)合的實施有一個更加穩(wěn)固的基礎(chǔ)，需要引起重視并加以解決。醫(yī)院方面有個別人員認(rèn)為農(nóng)民提出這些問題是“要求過高”，這種認(rèn)識是不利于新農(nóng)合健康運行的，應(yīng)當(dāng)在今后工作中注意糾正。
3、在方便農(nóng)民就醫(yī)方面有待做出進(jìn)一步改善。在解決農(nóng)民“看病貴”的同時，還要解決好農(nóng)民“看病難”的問題。首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布點少，一些村莊距定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)，加上路況不好，看病就醫(yī)十分不便；其次，對于《轉(zhuǎn)診證明》的開具，雖然已經(jīng)由縣合管中心統(tǒng)一辦理改為分散到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理，但鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦并不能確定病人是否需要轉(zhuǎn)診，實際上只是增加了農(nóng)民患者及家人的負(fù)擔(dān)。第三，由于該縣金融機(jī)構(gòu)工作配合不夠，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民群眾反映縣外就診費用報銷拖延時間較長。
4、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)能力建設(shè)、提高服務(wù)水平上有待做出進(jìn)一步努力。隨著農(nóng)民就醫(yī)需求的增加，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否提供有效的診療服務(wù)，不僅關(guān)系醫(yī)院自身的信譽(yù)和生存，也影響農(nóng)民對新農(nóng)合政策的信任。而目前全縣衛(wèi)生技術(shù)人員1278人，中高級職稱251人，僅占19.6;其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員672人,中高級職稱51人,僅占7.6。醫(yī)療人才的匱乏，已經(jīng)形成制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸，也成為實施新農(nóng)合政策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
5、新農(nóng)合在全市的全面實施將使市、縣財政面臨一定支出壓力。根據(jù)《蚌埠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)劃目標(biāo)和階段性計劃》，到20__年新農(nóng)合將覆蓋全市50的農(nóng)村居民，到20__年將基本上覆蓋全體農(nóng)村居民。屆時，由于市、縣兩級財政對每個參合農(nóng)民的補(bǔ)助將由現(xiàn)在的3元、6元分別增加到4元和7元，以全市260萬農(nóng)業(yè)人口和80的參合率計算，蚌埠市財政每年將需提供800多萬元的資金支持，而所屬區(qū)縣每年將需提供1400多萬元的資金支持，同時還需提供與實際運作相配套的管理、運行等各種費用（懷遠(yuǎn)縣今年提供了50萬元）。市、縣兩級面臨的財政壓力和困難，將直接關(guān)系到這一政策的正常運行和健康發(fā)展。
四、建議
綜合上述調(diào)研情況，我們認(rèn)為，懷遠(yuǎn)縣的試點工作經(jīng)驗，可以為其他兩個縣的試點和全市的普遍推行提供借鑒。為確保新農(nóng)合的健康運行，我們向懷遠(yuǎn)縣政府及市政府提出如下建議：
1、加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳范圍，使新農(nóng)合政策深入人心。在下一步宣傳工作中，要著重針對農(nóng)民的“三不”，結(jié)合農(nóng)民最講實際的特點，⑴抓住典型事例來宣傳，將參合受益的典型事例、受益者的現(xiàn)身說法等篩選整理，打印張貼到村莊農(nóng)戶。⑵通過補(bǔ)償公示來宣傳，特別在村一級要定期向農(nóng)民公布補(bǔ)償兌現(xiàn)情況。⑶通過農(nóng)民喜聞樂見的形式來宣傳，將參保辦法、參保人的權(quán)利義務(wù)、審核結(jié)算流程等總結(jié)提煉，以生動、形象的方式，通過縣廣播、村喇叭等廣為傳播。⑷將新農(nóng)合的基本規(guī)定、政策制度編印成冊，發(fā)給農(nóng)戶。尤其要抓好對外出務(wù)工人員的宣傳，通過親友書信、同行者轉(zhuǎn)告等途徑與之建立聯(lián)系，要利用 春節(jié)前后、農(nóng)閑時期進(jìn)行宣傳。目前全縣有26萬外出人員，應(yīng)當(dāng)將之作為鞏固、提高明年參合率的工作重點。
2、健全運作機(jī)制，切實履行職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)管力度。一是建立健全新農(nóng)合管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機(jī)制，規(guī)范運作。二是進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出制度,完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法,引入競爭機(jī)制,實行優(yōu)勝劣汰。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會應(yīng)切實履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)等工作職責(zé)，同時要切實發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會作用，努力使新農(nóng)合的健康運行具有強(qiáng)有力的組織保證。四是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，按規(guī)定落實人員編制、工作經(jīng)費，完善工作制度，加強(qiáng)規(guī)范管理。五是完善基金監(jiān)管機(jī)制，制定監(jiān)督管理措施，形成定期審計監(jiān)督制度，確保基金運作規(guī)范、透明、高效，保證制度的公平公正。
3、全面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。如果說，黨和國家的決策是新農(nóng)合制度的先決條件，農(nóng)民群眾的積極參與是新農(nóng)合制度的廣泛基礎(chǔ)，那么醫(yī)療隊伍建設(shè)就是這一制度健康運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。珍惜新農(nóng)合為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來的發(fā)展機(jī)遇，首先要抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)意識，決不允許個別醫(yī)護(hù)人員從中牟取不當(dāng)利益；其次要通過優(yōu)惠的政策穩(wěn)定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，積極引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)人才，以精湛的醫(yī)術(shù)和熱忱的態(tài)度獲取農(nóng)民的信任，塑造良好的醫(yī)衛(wèi)形象；再次要用好國債資金，抓緊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，切實加強(qiáng)和改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)能力和服務(wù)環(huán)境。
4、進(jìn)一步完善試點方案，真正體現(xiàn)便民利民。一是總結(jié)經(jīng)驗，科學(xué)測算，不斷完善基金管理使用方案，防止過多沉淀或透支。按照農(nóng)民得實惠、醫(yī)院不虧本、基金不透支的原則，穩(wěn)步探索降低起付線、提高封頂線以及增加個人帳戶比例的可行性，合理擴(kuò)大受益面，增強(qiáng)制度吸引力。二是積極探索改進(jìn)，確保醫(yī)療費用報銷一次辦結(jié)。三是盡快提高信息化水平，充分利用計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)，將參保農(nóng)民的個人資料、就醫(yī)情況、住院費用報銷情況等基礎(chǔ)資料實行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，提高工作效率，方便各項工作的開展和各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，杜絕一些人為因素的影響。四是加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，進(jìn)一步強(qiáng)化村級衛(wèi)生組織，研究解決村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)的具體措施，為農(nóng)民就近看病提供便利條件。五是在原設(shè)立舉報電話的基礎(chǔ)上，在縣合管中心設(shè)立咨詢熱線電話，方便農(nóng)民群眾隨時咨詢。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)部門配合，真正形成工作合力。要重視醫(yī)療救助與新農(nóng)合的協(xié)調(diào)互補(bǔ)作用，進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。懷遠(yuǎn)縣民政部門在為全縣五保戶、特困戶共計2.7萬人出資參合的同時，今年上半年還對全縣19戶大病救助對象發(fā)放救助資金8.8萬元。但是農(nóng)村醫(yī)療救助資金缺口很大，大病救助額度最高為6000元，明顯過少。建議市、縣政府在加大對醫(yī)療救助資金投入的同時，研究解決如何開辟籌資渠道，增強(qiáng)救助能力。藥品監(jiān)督部門近年來在藥品供應(yīng)和監(jiān)督“兩網(wǎng)”建設(shè)上做了大量工作，但是在新農(nóng)合體系中應(yīng)當(dāng)如何發(fā)揮作用，各級政府及相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真研究解決好。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障;新型農(nóng)村合作醫(yī)療;參合率
一、引言
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點在全國范圍內(nèi)展開,緩解了“因病返貧”的現(xiàn)象,但“看病難,看病貴”的問題還沒有得到有效解決。2010年兩會,新型農(nóng)村合作醫(yī)療又成為人們關(guān)注的焦點。如何建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并使之可持續(xù)發(fā)展成為當(dāng)前我國的一個熱點問題。
二、哈爾濱市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施的現(xiàn)狀
(一)被調(diào)查農(nóng)戶的基本情況
為了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療在哈爾濱市的具體運行情況,對哈爾濱市周邊的幸福鄉(xiāng)、光明屯、新發(fā)屯進(jìn)行了調(diào)查,同時為了使調(diào)查結(jié)果具有可比性,也對山東省孟家官莊和陜西省銅川市區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查問卷共發(fā)放120份,收回115份,收回率95.8%。被調(diào)查者59%為男性,41%為女性;年齡20以下為2%,20歲-40歲為20%,40歲-60歲為50%,60歲以上為28%;身體狀況很好的占27%,良好的占41%,一般的占18%,較差的占14%;家庭收入每月600元以下的占32%,600元-1200元的占27%,1200元-2000元的占9%,2000元以上的占32%;大學(xué)學(xué)歷的占5%,高中學(xué)歷的占32%,初中學(xué)歷的占23%,小學(xué)及小學(xué)以下的學(xué)歷的占40%;家庭人口數(shù)8人以上的占4%,6人-8人的占2%,3人-6人的占48%,3人以下的46%;收入來源為種植的占36%,養(yǎng)殖的占9%,外出打工的占9%,其他的占46%。
(二)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因
對于農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因,根據(jù)實際調(diào)查情況主要有:大家交我們也交;認(rèn)真讀過文件覺得很值得;沒有用但是也參加了。具體所占比例如表1所示:
從表1中可以看出大部分村民認(rèn)為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是自愿的,比例達(dá)到了93.8%。但是認(rèn)真讀過文件的村民卻不是很多,在我們采訪的過程中,很大一部分村民所抱的態(tài)度是:自己沒得病就當(dāng)是做貢獻(xiàn)了。這一方面反映出政府的宣傳工作沒做到位;另一方面農(nóng)民們并不是很關(guān)注新農(nóng)合的作用。實際的調(diào)查結(jié)果反映出高中以上學(xué)歷的農(nóng)民普遍選擇了“認(rèn)真讀過文件,覺得值得”這一選項,說明了農(nóng)民對新農(nóng)合政策的認(rèn)識程度與他們所受的教育程度成正比例。農(nóng)民的參合原因主要與自己的受教育程度和身體健康程度有關(guān)系,如在哈爾濱新發(fā)村走訪的6戶人家中3戶因為身體好而沒得過大病,沒買過藥更沒住過院,年齡在15歲-35歲之間,都是小學(xué)學(xué)歷,身體較好,參加合作醫(yī)療的原因僅僅是村支書的“鼓勵”,還有的村子是集體交參合費。另外有兩人在40歲-50歲之間,他們一個高中學(xué)歷,一個中專學(xué)歷,認(rèn)真看過村里發(fā)下來的文件,是自愿參加的,雖然參加三年多了沒報銷過但認(rèn)為很值得,因為花不算多的錢買了放心,把風(fēng)險降到最低。
(三)參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度
對于農(nóng)民們是否清楚合作醫(yī)療的具體報銷步驟及比例,調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn):凡是在合作醫(yī)療中受益的農(nóng)戶都很清楚合作醫(yī)療的具體報銷步驟。對于沒有受益過的農(nóng)民,他們幾乎只知道在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院可以報銷一定比例的費用,而具體哪些藥物可以報銷、報銷比例和報銷步驟則比較模糊甚至完全不清楚,完全不清楚的比例高達(dá)35%。農(nóng)民們不清楚具體的報銷比例和報銷步驟并不是他們不想知道,而是沒有地方咨詢。當(dāng)他們?nèi)焯柨床r,醫(yī)生只會告訴他們能不能采用合作醫(yī)療,卻不會具體解釋報銷比例和報銷步驟。那些在合作醫(yī)療受益過的農(nóng)民比較清楚報銷比例,而沒有受益過的農(nóng)民則沒有機(jī)會了解具體的報銷比例和報銷步驟。參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解情況如表2所示:
(四)農(nóng)民參合情況及受益情況
農(nóng)民參合情況及受益情況,如表3、表4所示:
從表3可以看出哈爾濱市農(nóng)民參合的比例為84.3%,而陜西省的銅川市村民參合比例高達(dá)到96.9%。銅川市新農(nóng)合參合比例高與它的運行環(huán)境是密切相關(guān)的,如銅川市采用弱勢農(nóng)民分別由區(qū)民政、計生、殘聯(lián)資助參加新農(nóng)合,省級定點醫(yī)院開通直通車,建立村級“公示制度”,工作落實到人,月月有公示、有影像、有存檔、有檢查等一系列措施是農(nóng)民更加感受到新農(nóng)合的好處,同時也增加了政府監(jiān)管的公信力。而哈爾濱作為新農(nóng)合試點是在2006年,比銅川市晚了一些。并且哈爾濱周邊農(nóng)村外來農(nóng)民較多,因為哈爾濱市就業(yè)崗位相對較多,很多外來村民都在哈市周邊農(nóng)村居住,那里的生活成本相對低些,并且距離哈市也較近。由于沒有本地戶口,這些外來打工人員在哈爾濱周邊農(nóng)村無法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,所以銅川市的參合比例比哈爾濱市的參合比例高出了12.6個百分點。
從表4參合農(nóng)民受益比例比較可以看出,哈爾濱市農(nóng)民參加新農(nóng)合的比例為30%,而山東省農(nóng)民在合作醫(yī)療中受益比例高達(dá)78%。分析原因為山東省的合作醫(yī)療報銷模式多樣,而哈爾濱市的報銷模式單一。山東省有四種報銷模式:一是住院大病統(tǒng)籌,即門診看病不予補(bǔ)貼,只對住院大病進(jìn)行補(bǔ)償。二是住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合,即既對大病進(jìn)行補(bǔ)償,也對一般門診小病進(jìn)行補(bǔ)償。三是家庭賬戶與住院統(tǒng)籌相結(jié)合。四是家庭賬戶和門診統(tǒng)籌及住院統(tǒng)籌相結(jié)合,即既實行家庭賬戶,又實行門診及住院統(tǒng)籌。哈爾濱僅有住院大病統(tǒng)籌,然而第一種模式缺陷比較大,不能很好地顧及大多數(shù)人,第二、三、四種模式既重點解決了大病補(bǔ)償?shù)膯栴},又照顧到參合農(nóng)民的受益面。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題及原因分析
(一)參合率較低
哈爾濱市農(nóng)民參合率為84.3%,相比較全國其他地區(qū)仍然處于較低的水平。原因如下:首先,哈市周邊農(nóng)村外來戶較多,據(jù)我們調(diào)查外來戶大多來自五常、齊齊哈爾等市較為落后的農(nóng)村,他們在原村莊生活難以為繼,便到哈爾濱打工,市里的生活費用較高,所以他們選擇在市里干活而在哈市周邊居住。因為他們沒有本地戶口,所以無法參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療。并且他們常年不回戶籍所在村,也沒有參加戶口所在地的合作醫(yī)療。其次,合作醫(yī)療報銷的藥價貴,部分村民認(rèn)為如果報銷的藥品比不報銷的藥品價格貴。再次,宣傳力度不夠及缺少配套措施。
(二)農(nóng)民受益面小
哈爾濱市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民受益率為30%。哈爾濱市合作醫(yī)療僅是實行大病住院統(tǒng)籌,不住院不會報銷醫(yī)療費用。狹窄的報銷范圍減小了農(nóng)民的受益可能。
(三)報銷手續(xù)復(fù)雜
通過調(diào)查法相有65.4%的被調(diào)查農(nóng)戶反映報銷過程中手續(xù)復(fù)雜,報銷者需要拿著本人的醫(yī)療證、身份證和費用單子到定點醫(yī)院報銷。有相當(dāng)一部分農(nóng)民反映報銷時工作人員不是很熱心。調(diào)查過程中,有一部分農(nóng)民們感覺報銷的過程不是很順利。如果工作人員的辦事效率不高,報銷的農(nóng)戶當(dāng)天可能無法返回所在村莊,只能在城中留宿,會增加農(nóng)戶的宿費、餐費。還有的農(nóng)戶因缺少手續(xù),第一次去報銷時無法報銷,只能白走一趟。
(四)基層定點醫(yī)院醫(yī)療條件落后
很多農(nóng)民反映村級和鄉(xiāng)級的醫(yī)院醫(yī)療條件落后,很多疾病不能確診,而且一些疾病、重病不能得到有效治療。農(nóng)民患病如果想病愈后得到合作醫(yī)療的報銷,患者只能先到村級衛(wèi)生所就診,而嚴(yán)重一些的疾病,需要村級衛(wèi)生所開具證明才能到鄉(xiāng)級的醫(yī)院,再從鄉(xiāng)級醫(yī)院再到區(qū)級或縣一級,最后是市級的醫(yī)院。這樣的話,如果是急性病,很容易耽誤病情。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生所具備的專業(yè)水平也不能讓農(nóng)民滿意,原因是他們的學(xué)歷較低,沒有長時間經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),農(nóng)民對他們的職業(yè)技能持懷疑態(tài)度。
四、推進(jìn)哈爾濱市新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的建議
(一)提高參合比例
首先,建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。利用數(shù)據(jù)庫管理等高科技現(xiàn)代化的信息手段,將全省參合農(nóng)民的資料進(jìn)行整理匯總,使農(nóng)民不僅局限在本縣的定點醫(yī)院進(jìn)行治療,還可以在外縣享受相同的報銷優(yōu)惠,解除了外出農(nóng)民工的后顧之憂,提高他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性,也使新農(nóng)合最大限度的保障最多的農(nóng)民。其次,使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行透明化。在醫(yī)院,各種藥價應(yīng)該清楚地明示,患者自己可以查詢;在農(nóng)村,哈爾濱市可以效仿陜西的方式,實行公示制度,設(shè)置參合農(nóng)民受益情況的公示,包括該農(nóng)民的報銷比例和報銷總額。做好新農(nóng)合工作,做到來電有答復(fù),來訪有接待,同時有記錄,增加農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度。再次,做好宣傳工作和完善配套措施。利用電視、廣播等易被農(nóng)民接受的宣傳途徑對新農(nóng)合的報銷比例和報銷步驟以及哪些藥品不能報銷進(jìn)行宣傳,消除農(nóng)民不必要的疑慮和誤解。對弱勢農(nóng)民,分別由區(qū)民政、計生、殘聯(lián)等單位資助參加新農(nóng)合。開通新農(nóng)合專線,定期到交通不便村莊,免費運送患者到定點醫(yī)院就診等。
(二)擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面
可以借鑒山東省的報銷模式,實行家庭賬戶和門診統(tǒng)籌及住院統(tǒng)籌相結(jié)合。以家庭為單位,建立家庭賬戶。每年從家庭繳費,政府繳費和國家補(bǔ)貼中提取一定比例存入家庭賬戶,家庭賬戶可以支付門診費用。家庭賬戶中的錢款可以逐年累積,不會扣除。實施這樣的報銷模式大部分參合農(nóng)民都會受益,而不必只有住院才能得到報銷,門診也可以報銷。
(三)提高工作人員的辦事效率
提高醫(yī)療工作人員的辦事效率,要從物質(zhì)上和精神上進(jìn)行鼓勵。在物質(zhì)方面,在每個負(fù)責(zé)報銷的工作人員處放置一個考核箱,農(nóng)民可以給工作人員打分后放入箱中,打分的過程工作人員不能干涉,工作人員的工資依據(jù)農(nóng)民的意見實行考核績效制;在精神方面,在定點醫(yī)院中設(shè)置一些先進(jìn)崗位。定點醫(yī)院還應(yīng)該設(shè)置咨詢農(nóng)村合作醫(yī)療的辦公室,可以為農(nóng)民們提供詳細(xì)的咨詢,讓農(nóng)民能夠充分了解具體的報銷比例以及報銷步驟。
(四)改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施
目前,哈爾濱市鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院條件普遍比較落后,因此應(yīng)嚴(yán)格對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及村衛(wèi)生所補(bǔ)貼錢款的監(jiān)管,實行每季度督導(dǎo)、半年小結(jié)、全年總評,充分調(diào)動衛(wèi)生院、衛(wèi)生所對創(chuàng)建工作的重視和工作積極性。適時組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)間創(chuàng)建工作規(guī)模,檢查、評比,推進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗,鞭策后進(jìn),促進(jìn)創(chuàng)建工作深入推進(jìn)。樹立先進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院長典型,在哈爾市周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行宣傳,積極推廣先進(jìn)管理經(jīng)驗。同時,狠抓鄉(xiāng)村無學(xué)歷醫(yī)療人員學(xué)歷教育,由村民委員會推薦一名高中畢業(yè)生,采用定向免費培訓(xùn)的辦法,經(jīng)過三年左右,培養(yǎng)出有一定專業(yè)水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
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關(guān)鍵詞：新農(nóng)村；合作醫(yī)療；對策。
一、引言新農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。凡不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且具有該鎮(zhèn)常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，不論性別、年齡、職業(yè)都可以戶為單位自愿參加新農(nóng)合，農(nóng)業(yè)戶口的認(rèn)定以戶口簿為準(zhǔn)。自2003年實施新農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，至2012年河南省先后6次調(diào)整和完善新農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案，補(bǔ)償封頂線由2011年的10萬元提高到15萬元，有效緩解了農(nóng)民群眾的看病就醫(yī)困難，廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實現(xiàn)。但是新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施過程中也產(chǎn)生了很多問題，應(yīng)該引起注意并解決。
二、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中存在的問題。
新農(nóng)村合作醫(yī)療制度自實施以來，雖然取得很大成績，使千萬農(nóng)民的看病難問題得到一定程度上的解決，但還存在諸多問題，尤其是在補(bǔ)償方面，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
（一）農(nóng)民實際補(bǔ)償偏低或不予補(bǔ)償。
雖然河南省對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的投入很大，無論是在資金還是在人力物力等方面都給予強(qiáng)有力的支持，但卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，農(nóng)民實際享受的補(bǔ)償比例仍達(dá)不到預(yù)期。一般而言，農(nóng)民看病花了上千元，真正拿到手中的補(bǔ)償卻太少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費用還是偏重。雖然有合理的報銷單，但由于賠付機(jī)構(gòu)的原因，出現(xiàn)賠償金支付不及時、少賠甚至不予賠償?shù)痊F(xiàn)象。河南省農(nóng)村人口眾多，信息閉塞，許多農(nóng)民法律意識缺失，因此很多農(nóng)民實際賠償金少于應(yīng)有水平時，尤其是由于青年和中年人外出務(wù)工而留下的老人兒童，利益更是很難得到保障。ll（二）操作違規(guī)現(xiàn)象普遍。
由于缺乏嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，河南省新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一些偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)、縣級醫(yī)療單位等推行過程 出現(xiàn)不規(guī)范操作的現(xiàn)象，主要有以下幾方面。
1.部分定點醫(yī)院或醫(yī)生在對病人診治時，普遍存在開大藥方，過度消費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院較為普遍。
2.部分人員采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補(bǔ)償。
3.個別政府l丁作人員為了個人利益，利用手中職權(quán)以權(quán)謀私，甚至無視農(nóng)民遞交的合理的報銷單，私通非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)榨取錢財，或是收受定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賄賂，在監(jiān)管中不聞不問，無視農(nóng)民利益。
（三）醫(yī)療賠付過程和手續(xù)繁瑣。
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序和新農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償程序都很繁瑣，這就為農(nóng)民索賠造成很多不便，特別在一些交通不便或邊遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，有的村莊離報帳中心和信用社很遠(yuǎn)，來往車費和其他花銷給農(nóng)民帶來很大負(fù)擔(dān)。在一些醫(yī)院就醫(yī)可以報銷的部分，甚至需要到距鄉(xiāng)政府幾里地的地方進(jìn)行賠付。如果是外地就醫(yī)的，則更為麻煩，而在治療過程中轉(zhuǎn)院的，不但轉(zhuǎn)院需經(jīng)層層環(huán)節(jié)，進(jìn)行賠付時更需要專門的證明和手續(xù)，非常不便。
三、對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的策略性建議。
基于新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施中存在的種種問題，在具體分析后，我們可以分別從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民三方面采取一系列措施，有針對性地進(jìn)行解決，以確保新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展，保障農(nóng)民利益。
（一）政府方面。
1.制定使用與河南省實際情形相符合的地方性法規(guī)，從法律的高度上確立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地位，以確保該項制度的順利實施。同時，及時深入了解和分析各地區(qū)農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的疑慮和意見，吸收合理的要求和建議，根據(jù)各地實際，不斷補(bǔ)充和完善政策制度。[21必要時可采取一些措施，保護(hù)特殊人群，如制定專門政策，保障留守兒童和老****益。 ‘
2.合理制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費用補(bǔ)償方案。各地要在分析、總結(jié)合作醫(yī)療制度和基金運行情況的基礎(chǔ)上，認(rèn)真測算，著力解決醫(yī)療制度補(bǔ)償線過高、封頂線較低的問題，科學(xué)制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費用補(bǔ)償方案，力爭在不影響制度發(fā)展的情況下盡量維護(hù)農(nóng)民權(quán)益。同時，補(bǔ)償方案要統(tǒng)籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過大。
3.完善監(jiān)督管理制度，實行定期監(jiān)察和不定期抽查相結(jié)合的檢查制度，對不符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人進(jìn)行內(nèi)部批評甚至公開批評，嚴(yán)厲處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范服務(wù)。同時，針對監(jiān)管難度大，農(nóng)民人口多的現(xiàn)狀，可以建立特定的舉報渠道，專門接受農(nóng)民的舉報和處理農(nóng)民權(quán)益受損問題。必要時，可以實行一定的獎勵措施，鼓勵農(nóng)民站出來說話。真正把管理制度落到實處，嚴(yán)厲處置違法違規(guī)操作，維護(hù)群眾利益。
4.加大宣傳力度，使用多種宣傳手段。針對信息閉塞、目前的宣傳效果不理想狀況，可以在農(nóng)閑時流動下鄉(xiāng)宣傳，還可以采取一些特殊手段，如通過豫劇下鄉(xiāng)或地方戲表演，趁機(jī)宣傳；或是以政府名義牽頭，在鄉(xiāng)下舉辦一些文‘ 化娛樂節(jié)目，以知識競賽的方式鼓勵農(nóng)民學(xué)習(xí)。另外，河南省雖然信息不暢，但手機(jī)的普及率較高，政府可以通過發(fā)送公益信息，進(jìn)行新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳。這些措施可以使農(nóng)民真正意識到合作醫(yī)療的好處，提高農(nóng)民參與的積極性。同時，還可以使人們對醫(yī)療制度有一個透徹地認(rèn)識，還能有效防止在賠償過程中侵害農(nóng)民利益現(xiàn)象的發(fā)生，使這項制度更好地造福人民。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。
1.加強(qiáng)信息化建設(shè)。各級新農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建 信息管理系統(tǒng)，并與本省縣市級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接；[31統(tǒng)一參合就診卡，實現(xiàn)全省“一卡通”，進(jìn)一步方便參合人員就診和補(bǔ)償。
2.完善轉(zhuǎn)診辦法。方便農(nóng)民就醫(yī)。建立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度信息管理系統(tǒng)后，南于省內(nèi)信息相連，整個參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；參合人員到本統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和結(jié)算手續(xù)，對轉(zhuǎn)往即時結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員盡量實行電子轉(zhuǎn)診，參合人員憑信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息到轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，[41并根據(jù)這些信息進(jìn)行賠付，簡化程序。
3.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，完善醫(yī)院的服務(wù)。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平，完善醫(yī)務(wù)人員的獎懲制度，杜絕各種侵害農(nóng)民利益的事件發(fā)生，維護(hù)農(nóng)民利益。
（三）農(nóng)民方面。
在參與新農(nóng)村合作醫(yī)療的同時，廣大農(nóng)民應(yīng)提高認(rèn)識水平，多多學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)制度。特別是留守兒童和老人，更應(yīng)明確自己的權(quán)利與義務(wù)，運用合法手段，維護(hù)自己的利益。農(nóng)民在享受利益之外，應(yīng)積極參與并監(jiān)督政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使權(quán)利，多提合理實用的建議，使合作醫(yī)療制度更好更長久地為農(nóng)民服務(wù)。
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關(guān)鍵詞:社會保障,新型農(nóng)村合作醫(yī)療;合作醫(yī)療意愿
中圖分類號:F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A 文章編號:1003-3890(2008)12-0056-05
一､引言
福柯的“社會契約”模型(the social contract model)理論認(rèn)為,由于個人希望從聯(lián)合中獲益而情愿放棄部分自由,政府機(jī)制才得以形成｡一種制度的建構(gòu)和運轉(zhuǎn),最根本的是要得到所涉及利益主體的理解和配合｡同樣,合作醫(yī)療制度的有效實施最終還要落實到農(nóng)民的參與意愿之中｡新型合作醫(yī)療的一個重要特征就是堅持農(nóng)民的自愿原則｡目前在廣大農(nóng)村地區(qū)推廣的由政府組織､引導(dǎo)､支持,農(nóng)民自愿參加,個人､集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度即是構(gòu)建農(nóng)村社會保障體系的重要舉措,它的良好運行不僅關(guān)系著農(nóng)民整體健康水平的提高,而且也關(guān)系著整個社會的和諧發(fā)展｡黨的十七大把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確立為全面建設(shè)小康社會的重要目標(biāo)之一,提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和努力使全體人民“病有所醫(yī)”的重大任務(wù)｡
2003年以來,中國政府在農(nóng)村廣泛試行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,并取得了很大進(jìn)展｡河北省的新農(nóng)合建設(shè)從2003年8月開始試點工作,到2007年最終基本實現(xiàn)全覆蓋,全省139個縣(市､區(qū))實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療,占全省縣(市､區(qū))總數(shù)的80.81%,共覆蓋1 849個鄉(xiāng)鎮(zhèn)､47 608個行政村､農(nóng)業(yè)人口5 194萬人,參合農(nóng)民達(dá)4 176萬人,參合率80%｡全省參合農(nóng)民共有1 346.18萬人次得到合作醫(yī)療補(bǔ)償,補(bǔ)償總金額17.22億元｡其中,住院補(bǔ)償187.44萬人次,補(bǔ)償14.99億元;門診補(bǔ)償1 131.09萬人次,補(bǔ)償1.81億元;其他補(bǔ)償27.65萬人次,補(bǔ)償0.42億元｡次均住院費用比2006年下降13%｡次均住院補(bǔ)償798.48元,住院補(bǔ)償比占32%,比2006年上升2個百分點｡統(tǒng)籌基金使用率87%(《河北衛(wèi)生信息》2008年第3期)｡廣大農(nóng)民通過參加新農(nóng)合,農(nóng)民就診率和住院率明顯提高,就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕,因病致貧､因病返貧現(xiàn)象有所緩解,農(nóng)民的健康意識､互助共濟(jì)意識､風(fēng)險意識得到提高｡但同時,這項制度在實際運行過程中也存在一些問題｡認(rèn)真分析這些問題產(chǎn)生的原因,找出解決辦法,是進(jìn)一步完善和推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的迫切需要｡
參與意愿是農(nóng)民個體對制度的主觀信任度､信心度等各種心理信息的結(jié)構(gòu)性組合,它是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身支持傾向的直接反映｡一個制度要維持下去必須要有一定數(shù)量的人來認(rèn)同和參與,福柯的“社會契約”模型(the social contract model)理論認(rèn)為,由于個人希望從聯(lián)合中獲益而情愿放棄部分自由,政府機(jī)制才得以形成｡一種制度的建構(gòu)和運轉(zhuǎn),最根本的是要得到所涉及利益主體的理解和配合｡同樣,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的良好運行也取決于該項制度設(shè)計的利益主體――農(nóng)民在自身視角下對該制度的再建構(gòu),以及與該制度的互動模式｡那么農(nóng)民如何看待新型合作醫(yī)療?又是哪些因素影響了農(nóng)民的看法?新制度怎樣才能獲得農(nóng)民的理解與配合?本文基于河北省新農(nóng)合制度建設(shè)現(xiàn)狀的研究,對參合農(nóng)民意愿進(jìn)行分析,為進(jìn)一步完善相關(guān)政策和制度設(shè)計提供依據(jù)｡
二､河北省新農(nóng)合制度建設(shè)進(jìn)程中的農(nóng)民意愿分析
農(nóng)民意愿是決定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成效的關(guān)鍵因素,這項制度實施過程中必須要考慮到農(nóng)民的意愿｡首先,從根源上講,農(nóng)民是新農(nóng)合制度的受益主體,在實施這項制度過程中首先要考慮到“農(nóng)民滿意不滿意,農(nóng)民答應(yīng)不答應(yīng)”,如果拋開農(nóng)民的意愿而單行其事,這項改革必將成為無果之花｡其次,從實施過程看,農(nóng)民也是新農(nóng)合制度的參與主體,獲得農(nóng)民的支持是這項制度得以成功的關(guān)鍵因素｡最后從必要性角度看,通過農(nóng)民意愿,可以反映制度上存在的一些問題,從而能在各項工作中能夠“對癥下藥”以更好地完善這項制度｡
(一)新農(nóng)合實際保障水平與農(nóng)民期望存在差距
現(xiàn)今農(nóng)村醫(yī)療保障所面臨的突出問題在于:農(nóng)民不是看不起門診,而是看不起大病住不起院;農(nóng)民最看重和最期望的,還是住院和患大病時能得到更多合理的補(bǔ)償｡在醫(yī)療保障中,報銷水平的高低往往從報銷比例､起付線與封頂線等幾個方面來衡量｡從河北省2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用補(bǔ)償方案看出,目前普遍存在報銷比例與封頂線偏低而起付線又偏高的狀況(如表1所示)｡
由于自付比例過高,一些農(nóng)民即使參加了合作醫(yī)療,也不敢住院,隨著就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高,報銷比例就越小,同時還要扣除不在所保藥品范圍內(nèi)的藥品費用,這樣農(nóng)民生大病或住院得到的補(bǔ)償就微乎其微;還有就是設(shè)有較高的起付線和較低的封頂線,醫(yī)療費用在達(dá)到起付線以上的醫(yī)療費才予以補(bǔ)償,并且超過封頂線以外的醫(yī)療費不予補(bǔ)償,這樣就使得農(nóng)民得小病無受益,很難得到補(bǔ)償,而一旦得大病,農(nóng)民擔(dān)憂無保障｡另外,即使能夠報銷一部分費用,報銷手續(xù)的繁雜也使得農(nóng)民對合作醫(yī)療信心不足｡很多農(nóng)民抱怨參加合作醫(yī)療之初,交錢時大家都說得很好,但真正到報銷補(bǔ)助時還要到處求人,往往最后所要報銷的錢還不夠支付車費等開支｡其效率的低下､效果的微弱,讓農(nóng)民很不滿意｡
總之,目前新農(nóng)合對農(nóng)民醫(yī)療保障水平與農(nóng)民的期望值有一段距離,新農(nóng)合在緩解農(nóng)民“因病致貧､因病返貧”的狀況中所起的作用很小,需要不斷改進(jìn)制度逐步提高保障水平｡
(二)農(nóng)民對醫(yī)療可得性的憂慮
理想的可得性是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為規(guī)范,價格合理｡就目前實際情況而言,醫(yī)療可得性與農(nóng)民意愿差距甚遠(yuǎn)｡從藥價方面看,醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求及藥品價格虛高成為相當(dāng)普遍和嚴(yán)重的問題｡盡管各級財政補(bǔ)助已逐步提高,合作醫(yī)療的保障水平也隨著試點工作的展開而逐年有所提高,但仍遠(yuǎn)低于醫(yī)療費用的增長速度,造成農(nóng)民得到的實惠少;可以說龐大的醫(yī)療費用直接導(dǎo)致了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際保障力度下降,農(nóng)民基于存在的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)險的判斷,認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)療費用高了,合作醫(yī)療不管用,對合作醫(yī)療能否真正解決看病問題產(chǎn)生了懷疑｡
從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否規(guī)范方面看,在醫(yī)療行為中,由于醫(yī)療信息的不對稱,患者往往被動地服從醫(yī)生的建議,無法作出自己的選擇｡村民難以對醫(yī)院和醫(yī)生的各種行為做到完全信任｡由于缺乏醫(yī)療知識,村民對自己就醫(yī)時是否花了不必要的錢感到很無助｡他們擔(dān)心參加了合作醫(yī)療,不該做的檢查和化驗會比以前做得更多｡“哪個住院的也會花些冤枉錢”,他們對參加合作醫(yī)療可以獲得的實際實惠產(chǎn)生質(zhì)疑｡得不到實惠或者是得到實惠很少都會降低農(nóng)民對合作醫(yī)療的吸引力,認(rèn)為合作醫(yī)療只是為政府或醫(yī)院賺錢,而不是為老百姓辦實事｡
(三)農(nóng)民對現(xiàn)有醫(yī)療可及性的不滿
良好的可及性則表示服務(wù)質(zhì)量有保障以及可方便獲取｡目前,醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施已經(jīng)在廣大鄉(xiāng)村普及,農(nóng)民就近就醫(yī)比較方便(如表2所示)｡但這并不意味農(nóng)民對目前鄉(xiāng)村醫(yī)療狀況較為滿意,農(nóng)民實際上更看重的是鄉(xiāng)村醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量｡河北省了新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法,規(guī)定縣､鄉(xiāng)､村三級衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng),首先將鄉(xiāng)村醫(yī)生實行一村一點,減少了村級競爭對手｡在縣級規(guī)定只能是非營利醫(yī)院為新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)｡采用“定點就診制度”,是本著規(guī)范就醫(yī)秩序,合理分布醫(yī)療資源的社會目的,但實際上無形中對農(nóng)民對醫(yī)療單位的選擇權(quán)利構(gòu)成了障礙,由于缺少了競爭壓力,服務(wù)質(zhì)量也難以保障｡
目前鄉(xiāng)村醫(yī)療人員素質(zhì)不高,技術(shù)與設(shè)備落后,基層醫(yī)療環(huán)境也比較惡劣,多數(shù)生病的農(nóng)民都不去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院｡作為一個理性的“經(jīng)濟(jì)人”,基于對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費高的擔(dān)心以及對其醫(yī)療水平的懷疑,老百姓生病時更愿意去那些口碑較好的民間醫(yī)生､私人診所和專科醫(yī)院那里｡事實上,私人診所等非公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在方便性和服務(wù)態(tài)度上均占據(jù)很強(qiáng)的優(yōu)勢,價格和村衛(wèi)生室處于幾乎同等的優(yōu)勢地位,服務(wù)質(zhì)量上與“公立”的村衛(wèi)生室､鄉(xiāng)衛(wèi)生院卻沒有本質(zhì)上的差別｡在這種情況下,充分利用私人診所等部分非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力,是新型合作醫(yī)療制度衛(wèi)生服務(wù)供給中最大限度地給農(nóng)民提供方便與實惠的重要之舉｡但事實上,私人診所等非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在試點中基本上是被排斥在制度服務(wù)供給方以外的｡這種規(guī)定極大地限制了農(nóng)民的擇醫(yī)空間,也抑制了農(nóng)民部分醫(yī)療服務(wù)需求的滿足,進(jìn)而影響到了農(nóng)民對從新型合作醫(yī)療制度中獲得收益的信心｡
(四)農(nóng)民對醫(yī)療基金管理風(fēng)險的擔(dān)憂
首先是對基金市場風(fēng)險的擔(dān)憂｡目前合作醫(yī)療的籌資水平､基金的使用范圍和比例的確定､醫(yī)療費用減免的范圍和標(biāo)準(zhǔn)等制度上的設(shè)計還需基于深入的調(diào)查研究和科學(xué)的推算｡許多地方在合作醫(yī)療基金的管理上隨意性較大,籌資測算有欠科學(xué),造成農(nóng)民對合作醫(yī)療缺乏信心｡其次是農(nóng)民對基金管理人員自身存在的道德風(fēng)險的擔(dān)憂｡由于在合作醫(yī)療基金的監(jiān)管上,缺乏透明性和責(zé)任性,許多農(nóng)民擔(dān)心這些資金被挪用甚至貪污｡雖然縣級政府加大了監(jiān)督力度,成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會,并建立了審計監(jiān)督､社會監(jiān)督及群眾監(jiān)督等制度,但這些監(jiān)督只屬于事后的或外在的監(jiān)督,缺乏直接的制約機(jī)制和有效的監(jiān)督措施,合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在風(fēng)險｡
(五)農(nóng)民對新農(nóng)合的發(fā)展遠(yuǎn)景缺乏信心
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),一些村民對新農(nóng)合之一新生制度抱著不是太樂觀的態(tài)度,可以從三方面對此作出解釋:(1)從歷史經(jīng)驗上,中國歷史上曾組織農(nóng)民發(fā)展合作醫(yī)療,雖然取得過巨大成就,但這項制度最終趨于瓦解,部分農(nóng)民基于前車之鑒,害怕這次又重蹈覆轍,因而持觀望態(tài)度｡(2)從農(nóng)民自身局限性上,由于存在認(rèn)知水平､經(jīng)濟(jì)條件､收入水平､就醫(yī)環(huán)境等諸多因素的局限,即使一部分農(nóng)民已經(jīng)加入了新農(nóng)合,對這項制度仍缺乏基本了解｡(3)宣傳工作不到位,不透明的宣傳,無法彌補(bǔ)農(nóng)民和政府之間政策信息不對稱的問題｡在新型合作醫(yī)療制度的實施中,在大部分地方,實施方案通過政府權(quán)力層級體系,層層部署傳達(dá)｡有些地方雖采取“大喇叭”村廣播的形式給予“告知”｡但這些正規(guī)信息渠道功能的缺位,使道聽途說､街頭巷議等成為農(nóng)民認(rèn)知新型合作醫(yī)療的重要方式,而這種民間傳播方式,由于信息的不確定性和個人理解上的偏頗,在很大程度上阻礙了農(nóng)民從心理上接納新型合作醫(yī)療制度的進(jìn)程｡(4)從這一制度組織者角度考慮,由于農(nóng)民對政府信任度的缺失影響了農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度發(fā)展前景的信心｡在如何應(yīng)對將來疾病風(fēng)險問題上,村民很自然地對新型合作醫(yī)療制度提供的一份有保障的生活表現(xiàn)出了自己的向往,認(rèn)為“拿一點錢就能解決大問題,真是件大好事”｡但是由于長期以來干群關(guān)系不協(xié)調(diào)､政策不穩(wěn)定以及基層部分官員的腐敗行為等現(xiàn)象的存在,農(nóng)民對政府及其官員､以及政策有效執(zhí)行的信任度明顯降低,這就不可避免地影響了農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度發(fā)展前景的信心｡
三､基于農(nóng)民意愿基礎(chǔ)上的制度改進(jìn)
在新農(nóng)合制度改進(jìn)與創(chuàng)新的過程中更多地是要考慮農(nóng)民意愿,必須在基于農(nóng)民意愿背景下進(jìn)行制度改進(jìn)工作｡
(一)鼓勵各地開展制度創(chuàng)新,增強(qiáng)制度彈性
新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)是國家層面的一個制度平臺,提供的是一個操作框架,對各地的具體實踐帶有方向性､指導(dǎo)性｡中國地區(qū)差距､差異大的國情,決定了不可能設(shè)計出一個統(tǒng)一的､能適合各地的具體運行模式｡作為開放式的制度平臺,它鼓勵也需要各地在這個平臺上創(chuàng)造性地去實施,創(chuàng)建不同的具體運行制度｡河北省一些地區(qū)已經(jīng)做了一些有益的嘗試｡如河北省黃驊市針對當(dāng)前群眾參合“四怕”(即怕政策有變､怕報銷繁瑣､怕資金被挪用､怕報銷不公平)心理,建“四制”(單病種限價制度,基金定期公示制度,技術(shù)人才定期交流制度,出院即報銷制度),以解“四憂”;遷安市針對農(nóng)民受益小的問題,調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案,實行“一擴(kuò)兩降四提高”,即擴(kuò)大慢性病補(bǔ)償范圍､降低縣級及市級住院起付點､提高封頂線及鄉(xiāng)級縣級市級的補(bǔ)償比例,給農(nóng)民以更多的實惠｡
(二)調(diào)整補(bǔ)償方案,提高保障水平
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償方案中,起付線和補(bǔ)償比的設(shè)置直接影響農(nóng)民受益面､受益水平,也直接關(guān)系到基金的安全｡所以,這兩個指標(biāo)的設(shè)定基本做到了科學(xué)而謹(jǐn)慎｡同時,補(bǔ)償方案的設(shè)計,考慮到了以下兩方面:正確引導(dǎo)農(nóng)民的就醫(yī)選擇;方案設(shè)計要與服務(wù)能力狀況相匹配｡因此,在確保基金安全運行的前提下,積極探索科學(xué)､合理､簡便､易行的補(bǔ)償報銷管理模式和程序,切實解決“報銷難”的問題,取信于民;同時,在確保“收支平衡,確保支付”的前提下,適時調(diào)整和優(yōu)化補(bǔ)助方案,減少資金沉淀,盡力提高對大病和醫(yī)藥費花費較多的特殊常見病､慢性病､多發(fā)病的保障水平,切實減輕農(nóng)民因疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),讓農(nóng)民真心感受到合作醫(yī)療的好處,擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的影響力｡
(三)加大資金投入力度,提高籌資水平
只有建立與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的新農(nóng)合長效籌資增長機(jī)制,增大新農(nóng)合基金總量,才能提高參合農(nóng)民的受益率和補(bǔ)償比｡現(xiàn)行籌資主要來源是政府資助､農(nóng)民個人繳費,并且以政府資助為主｡根據(jù)《河北省2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架(修訂)》規(guī)定,參合農(nóng)民個人繳費每人每年不低于20元(2008年仍暫執(zhí)行不低于10元的繳費標(biāo)準(zhǔn)),中央財政補(bǔ)助每參合農(nóng)民每年40元,省､市､縣三級財政補(bǔ)助每參合農(nóng)民每年合計40元,投入擴(kuò)大1倍｡但這只是一參照方案,各地根據(jù)情況不同可以調(diào)整｡比如根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民對新農(nóng)合制度的認(rèn)知度和經(jīng)濟(jì)狀況,突破每人每年20元的籌資標(biāo)準(zhǔn),實行參合農(nóng)民可自愿選擇按每人每年20元､30元､40元三個不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費,對30元､40元標(biāo)準(zhǔn)籌資的參合農(nóng)民,提高醫(yī)藥費用補(bǔ)償比例｡
(四)控制醫(yī)藥費用不合理增長,減少農(nóng)民看病成本
控制醫(yī)藥費不合理增長是降低和減少農(nóng)民看病成本的的關(guān)鍵因素｡為此,各定點醫(yī)院對參合農(nóng)民就醫(yī)用藥嚴(yán)格按《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》執(zhí)行外,還可有以下幾項可行性措施:(1)實行藥品最高限價,讓利患者｡(2)實行支付方式改革:單病種定額付費､人頭付費｡(3)實行限額管理制,包括服務(wù)單元費用限額､單病種最高限額､費用總額控制､費用增長率限額､自負(fù)比例限額､補(bǔ)償范圍外費用限額等｡(4)實行首診醫(yī)生連帶責(zé)任制｡(5)加強(qiáng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通,促進(jìn)機(jī)構(gòu)的自我管理;加強(qiáng)人員培訓(xùn),提高管理人員的管理技能及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力｡(6)建立費用分析､評估制度,及時采取干預(yù)措施｡(7)組織技術(shù)專家進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量審查;加強(qiáng)審核､審批制度｡
(五)改善鄉(xiāng)村基層醫(yī)療環(huán)境,提高業(yè)務(wù)水平
要加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊伍建設(shè)､改善鄉(xiāng)村基層醫(yī)療環(huán)境,提高鄉(xiāng)村醫(yī)療的可得性與可及性｡(1)政府還應(yīng)通過財政傾斜､人才引進(jìn)優(yōu)惠政策鼓勵醫(yī)療技術(shù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作等多種措施加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持力度,以節(jié)約衛(wèi)生資源,并最大限度地給農(nóng)民提供便捷､及時的服務(wù)｡(2)主管機(jī)關(guān)在鄉(xiāng)村定點醫(yī)療單位的評定上嚴(yán)格把關(guān),最好每3年或5年評定一次,并對審查通過的定點醫(yī)療單位不定期檢查,對檢查不合格者,取消定點醫(yī)療單位的資格｡對于符合條件的私立診所､藥店也要一視同仁地對待,將其確定為新型合作醫(yī)療制度的定點機(jī)構(gòu),給農(nóng)民更多的選擇機(jī)會,更好地滿足農(nóng)民醫(yī)療需求｡(3)鼓勵農(nóng)村現(xiàn)有的在職衛(wèi)生人員參加成人高等教育舉辦的醫(yī)學(xué)類､相關(guān)醫(yī)學(xué)類的藥學(xué)類專業(yè)的學(xué)歷教育,建立健全農(nóng)村在職衛(wèi)生技術(shù)人員在崗培訓(xùn)制度｡(4)實行大醫(yī)院與小醫(yī)院結(jié)對幫扶,如幫助培訓(xùn)人員､捐贈藥品和設(shè)備器械等,促進(jìn)大中城市過剩的醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動,先進(jìn)的技術(shù)和管理經(jīng)驗向農(nóng)村推廣｡
(六)降低資金風(fēng)險,提高資金管理水平
(1)明確監(jiān)管主體和監(jiān)管對象,建立有效的地方監(jiān)督鏈,發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用｡(2)采用單病種付費､包銷直通車和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入總量增長幅度等措施,減少提供者針對政策采用“對策”的維度和空間,從機(jī)制上促使他們自覺的控制成本､約束自己的行為｡(3)在合作基金的使用上,引入保險基金運行機(jī)制,在深入調(diào)查和測算的基礎(chǔ)上,科學(xué)設(shè)計基金的使用范圍和補(bǔ)償比例,提升合作基金的使用效率,擴(kuò)大農(nóng)民的受益面和受益程度｡
(七)建立民意反饋機(jī)制,促進(jìn)制度優(yōu)化與完善
民意信息反映新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宏觀運行質(zhì)量,及時掌握對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的態(tài)度,了解意愿和要求,奠定民意基礎(chǔ),推動可持續(xù)發(fā)展｡具體工作在以下幾個方面展開:(1)向參保農(nóng)民發(fā)放反饋表,尋找新型合作醫(yī)療運行中熱點和興奮點;(2)建立管委會和監(jiān)督委員會例會制度,定期征求意見;(3)注重發(fā)揮農(nóng)民代表作用,形成暢通的信息反饋渠道;(4)設(shè)立咨詢監(jiān)督電話;(5)定期通報合作醫(yī)療基金使用情況,作到公開透明｡
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(課題主持人:藺豐奇; 課題組成員:楊歡､李丹､臧玉磊､劉愛軍)
The Rural Residents' Willingness and Improvement of the New Rural Cooperation Medical System
Topic Team
(School of Public Management, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China)
[關(guān)鍵詞] 孕產(chǎn)婦死亡； 死因； 干預(yù)措施
[中圖分類號] R714[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-04-307-01
孕產(chǎn)婦死亡是全世界共同關(guān)注的有關(guān)婦女健康的主要問題之一。孕產(chǎn)婦死亡率是衡量婦幼保健健康狀況和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一，也是評價該地區(qū)婦幼保健服務(wù)與管理水平以及人群生育健康水平的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步提高住院分娩率，降低孕產(chǎn)婦死亡率，制定有效的干預(yù)措施，現(xiàn)對2001―20010年馬關(guān)縣孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)因素進(jìn)行分析。
1 資料與方法
1.1 資料來源 2001年―2010年馬關(guān)縣10年間孕產(chǎn)婦死亡報告卡，調(diào)查報告附卷，年度孕產(chǎn)婦死亡評審材料，婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
1.2 方法 按全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測方案要求，統(tǒng)一監(jiān)測范圍和對象，監(jiān)測內(nèi)容和指標(biāo)、資料收集方法、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院每月上報孕產(chǎn)婦死亡數(shù)及活產(chǎn)數(shù)，縣婦幼保健院調(diào)查核實，保證資料的完整性和及時性、準(zhǔn)確性；每年組織縣級人員定期進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡評審，對死亡原因、性質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)一審定，每半年進(jìn)行一次漏報調(diào)查，以確保資料的準(zhǔn)確性。
2 結(jié)果
2.1 死亡孕產(chǎn)婦一般情況 24例死亡孕產(chǎn)婦中，漢族10例（41.67%），少數(shù)民族14例（58.33%）；年齡最小18歲，最大42歲，其中＜20歲2例（8.33%），20―34歲18例（75%），≥35歲4例（16.67%）；初中以上文化3例（12.5%），小學(xué)文化16例（66.67%），文盲5例（20.83%）；24例死亡的孕產(chǎn)婦均居住在山區(qū)（100%）。
2.2 孕產(chǎn)婦死亡率 2001―2010年馬關(guān)縣活產(chǎn)41988例，孕產(chǎn)婦死亡24例，孕產(chǎn)婦死亡率呈明顯下降均勢，2009年有所波動，10年孕產(chǎn)婦死亡率平均為57.16/10萬。見表1。
2.3 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理及孕產(chǎn)婦死亡率情況見表1。
2.4 死亡原因及順位 10年來馬關(guān)縣孕產(chǎn)婦死因前三位：產(chǎn)科出血18例（75%）、內(nèi)科合并癥4例（16.67%）、妊娠期高血壓疾病1例（4.17%），直接產(chǎn)科原因20例（83.33%），間接產(chǎn)科原因4例（16.67%）。
2.5 產(chǎn)前檢查情況 死亡孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)：0次9例（37.5%）；1-4次12例（50%），≥5次以上3例（12.5%）。
2.6 孕產(chǎn)婦分娩及死亡地點 家中分娩13例（54.17%），縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4例（16.67%），鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2例（8.33%），未娩5例（20.83%）。在家中死亡12例（50%），州、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡7例（29.17%），在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院死亡2例（8.33%），3例死于轉(zhuǎn)運途中（12.5%）。
2.7 孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果 可避免17例（70.83%）；創(chuàng)造條件可避免4例（16.67%）；不可避免3例（12.5%）。
3 討論
3.1 孕產(chǎn)婦死亡率 他是反映一個國家或地區(qū)政治、經(jīng)濟(jì)、文化及衛(wèi)生工作水平的主要指標(biāo)，也是反映婦女保健及產(chǎn)科質(zhì)量的敏感指標(biāo)。自2000年9月，馬關(guān)縣啟動“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)”項目（簡稱“降消”項目），對貧困孕產(chǎn)婦住院分娩給予補(bǔ)助，隨著該項目的實施，以及近幾年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度落實，尤其是從2009年起“馬關(guān)縣農(nóng)村孕產(chǎn)婦補(bǔ)助方案”的出臺，邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生待產(chǎn)制度的落實，縣域內(nèi)農(nóng)業(yè)人口孕婦實行免費住院分娩，對宣傳動員、積極支持住院分娩的村干部、村醫(yī)生給予勞務(wù)補(bǔ)助（每動員1名孕婦住院分娩30-50元），由于獎勵措施、優(yōu)惠政策的落實，大大提高了邊遠(yuǎn)山區(qū)孕產(chǎn)婦的住院分娩率，從表1可以看出，10年間產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、住院分娩率等服務(wù)指標(biāo)逐年提高，孕產(chǎn)婦死亡率呈下降趨勢。10年孕產(chǎn)婦平均死亡率為57.16/10萬，但明顯高于（2009年）全國的31.9/10萬及云南省37.27/10萬。 針對孕產(chǎn)婦的死因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科服務(wù)現(xiàn)狀、服務(wù)質(zhì)量和急救能力（鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)科人員嚴(yán)重不足，婦幼人員調(diào)換頻繁）已成為影響農(nóng)村孕產(chǎn)婦健康質(zhì)量的主要原因。進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)級產(chǎn)科建設(shè)，提高產(chǎn)科質(zhì)量；加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作，提高管理率和孕期保健質(zhì)量，將是我縣今后婦幼保健工作的重點。
3.2 孕產(chǎn)婦死因分析 直接產(chǎn)科原因致死的孕產(chǎn)婦仍然占很大的比例，其中產(chǎn)科出血仍是造成孕產(chǎn)婦死亡的首要死因（占75%），內(nèi)科合并癥為第二位（16.67%），妊娠期高血壓疾病為第三位。在死亡評審中，可避免和創(chuàng)造條件可避免的死亡占87.5%。因此提高各級產(chǎn)科醫(yī)生的理論和適宜技術(shù)技能，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的質(zhì)和量，減少產(chǎn)科出血，提高產(chǎn)科急救能力是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要措施。
3.3 加強(qiáng)鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)，提高住院分娩率 家中分娩13例（54.17%），在家中死亡12例（50%）。因此，積極爭取政府支持與重視，加強(qiáng)鄉(xiāng)級衛(wèi)生院的產(chǎn)科建設(shè)，添加必要的設(shè)備，盡快解決鄉(xiāng)級助產(chǎn)人員不足、技術(shù)力量薄弱的問題，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)技術(shù)，提高住院分娩率，減少在家分娩的死亡風(fēng)險。
3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高產(chǎn)科診療水平 因鄉(xiāng)、村級醫(yī)療保健人員知識技能偏低，人員的不足，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡占有一定比例。因此穩(wěn)定鄉(xiāng)、村級產(chǎn)科及婦幼人員，定期進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)適宜技術(shù)如：胎盤殘留清宮術(shù)、人工剝離胎盤術(shù)（因胎盤滯留導(dǎo)致產(chǎn)后大出血死亡10例，占41.67%）、陰道裂傷修復(fù)等技術(shù)的培訓(xùn)，提高識別及處理孕期和產(chǎn)時各種危急情況的能力，熟練掌握產(chǎn)科適宜技術(shù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量是降低孕產(chǎn)婦死亡的有效措施。
3.5 孕期保健意識淡薄 24例死亡的孕產(chǎn)婦中孕期未進(jìn)行產(chǎn)前檢查的9例（37.5%），＜5次者占87.5%，說明個人家庭衛(wèi)生知識缺乏，自我保健意識淡薄。適時、合理的產(chǎn)前檢查不僅可以降低孕產(chǎn)婦死亡率，而且可以提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，提高出生人口素質(zhì)。產(chǎn)前檢查的次數(shù)、時間和質(zhì)量均應(yīng)達(dá)到一定的要求，而我縣孕婦的產(chǎn)前保健遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到國家規(guī)定的要求。所以工作重點仍然應(yīng)放在農(nóng)村，加強(qiáng)邊遠(yuǎn)山區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)基層婦幼保健工作，加強(qiáng)對鄉(xiāng)、村級的管理，提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的質(zhì)和量，也是降低孕產(chǎn)婦死亡的措施之一。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度建設(shè)；法律對策
1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點取得的成效
1.1農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農(nóng)合制度的規(guī)定，參合農(nóng)民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費用補(bǔ)償，而且，這一補(bǔ)償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農(nóng)民患大病住院只需要自負(fù)少部分的醫(yī)療費用，而大部分醫(yī)療費用由新農(nóng)合負(fù)擔(dān)，這一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)已快接近城市職工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農(nóng)民平均每次住院得到的醫(yī)療費用補(bǔ)償額分別是358元、406元和429元，呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。
1.2農(nóng)民的健康意識和自我保健意識開始增強(qiáng)，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來。
開展新農(nóng)合之前，由于醫(yī)療費用高、收入水平低，因此很多農(nóng)民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農(nóng)合以后，農(nóng)民的看病意識和自我保健意識明顯增強(qiáng)。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的住院數(shù)是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農(nóng)民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農(nóng)合推動了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
新農(nóng)合對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的推動作用，首先，表現(xiàn)在整個農(nóng)村醫(yī)療市場的擴(kuò)大和衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入的迅速增長，這為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。其次，農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)條件、藥品供應(yīng)和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開展新農(nóng)合以前醫(yī)院設(shè)備落后、從沒做過手術(shù)，在開展新農(nóng)合后，通過國債資金加上地方補(bǔ)助及自籌資金，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大幅度增長。另外，新農(nóng)合的開展還優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問題
新農(nóng)合的啟動和發(fā)展是一件復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運轉(zhuǎn)和作用發(fā)揮涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的關(guān)系協(xié)調(diào)。存在的問題主要有：
2.1新農(nóng)合的籌資成本高，辦公經(jīng)費得不到保證，影響了衛(wèi)生部門的積極性。
目前，新農(nóng)合籌資成本很高。據(jù)測算，籌得每位參合農(nóng)民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長達(dá)1~2個月的動員才能達(dá)到80%以上的參合率。在新農(nóng)合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經(jīng)費也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財政困難，辦公經(jīng)費難以足額落實，只好由衛(wèi)生部門承擔(dān)運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門繼續(xù)開展新農(nóng)合的積極性。
2.2醫(yī)療費用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)還不夠科學(xué)，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補(bǔ)償比例調(diào)整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩(wěn)定性和農(nóng)民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達(dá)73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農(nóng)合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴(yán)重影響了參合農(nóng)民的受益面和受益程度，也不符合新農(nóng)合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調(diào)了家庭賬戶基金比例、提高住院補(bǔ)償比例后，新農(nóng)合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費用上漲過快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農(nóng)民和村級衛(wèi)生所的積極性。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，醫(yī)院誘使參合農(nóng)民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費用的上漲，部分抵消了新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的作用。此外，由于報銷手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農(nóng)民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報賬點，由于管理人員較少往往會導(dǎo)致門診減免資金不能及時下?lián)埽斐尚l(wèi)生所因流動資金不足嚴(yán)重缺醫(yī)少藥，影響了農(nóng)民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農(nóng)合的效果受到影響。
3.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律對策
3.1探索創(chuàng)新機(jī)制，降低新農(nóng)合的籌資成本。
針對當(dāng)前新農(nóng)合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預(yù)繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經(jīng)過四年多的全面宣傳，新農(nóng)合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預(yù)繳存和包片相結(jié)合的制度。對于當(dāng)年發(fā)生疾病報銷醫(yī)療費用的農(nóng)民，在自愿的基礎(chǔ)上，用報銷所得的部分費用預(yù)繳次年的參保資金。對于未參保的農(nóng)民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續(xù)費。因為村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與農(nóng)民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調(diào)動村級醫(yī)務(wù)人員的參合積極性，進(jìn)而形成衛(wèi)生部門與參合農(nóng)民之間的一種良性互動機(jī)制。
3.2加強(qiáng)醫(yī)療基金的運行管理，落實管理經(jīng)費。
新農(nóng)合最終能不能讓農(nóng)民得到實惠，關(guān)鍵在于醫(yī)療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農(nóng)合的辦公經(jīng)費問題：通過法律法規(guī)強(qiáng)制規(guī)定，各地財政必須按照參合農(nóng)民人頭數(shù)核定人員編制和撥給辦公經(jīng)費，辦公經(jīng)費不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r(nóng)合配套金，并對主要責(zé)任人實行嚴(yán)懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標(biāo)準(zhǔn)下?lián)軐ｍ椥罗r(nóng)合管理經(jīng)費，以確保貧困縣新農(nóng)合工作的正常管理。
3.3強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用上漲，保護(hù)新農(nóng)合成果。
由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期到各地審查定點醫(yī)院對參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設(shè)備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導(dǎo)性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰，追究法律責(zé)任。
3.4科學(xué)確定門診、住院費用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控醫(yī)療基金運行。
新農(nóng)合制度要逐步穩(wěn)定醫(yī)療費用的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，避免頻繁變動。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以“量入為出”原則為指導(dǎo)，通過科學(xué)測算來確定。當(dāng)前，一些試點縣在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的確定上有些保守，同時在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)療基金過多沉淀。對于連年沉淀的資金，一定要加強(qiáng)監(jiān)控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計提為風(fēng)險準(zhǔn)備金，用于平衡以后年度可能出現(xiàn)的財務(wù)虧空，同時要適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，保證在一個較長的時期內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療基金的收支平衡。
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農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅是推進(jìn)我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容，也是促進(jìn)我國社會主義新農(nóng)村建設(shè)的基本政策之一。面對農(nóng)民醫(yī)藥費用得不斷攀升,農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量低下,因病致貧現(xiàn)象的不斷增加；面對全面建設(shè)小康社會、和諧社會得宏偉目標(biāo),如何建立起一個人人可及而又有效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制,解決農(nóng)民就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問題已成為理論界和實踐界的當(dāng)務(wù)之急。
年兩會上衛(wèi)生部長陳竺對農(nóng)村醫(yī)療和公立醫(yī)院改革表示不滿意。在農(nóng)村醫(yī)療改革上政府的財政投入非常重要，我國醫(yī)療資源總體比較短缺，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，“十年樹木，百年樹人”，醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)也非常的不易。從去年到今年，農(nóng)村醫(yī)改的成就也是有目共睹的，尤其是總理提到保障制度的進(jìn)步、基層服務(wù)能力也在逐步增強(qiáng)。60%基層目前正在推進(jìn)基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多地方做的不足，譬如農(nóng)村欠賬太多、公立醫(yī)院改革是在太復(fù)雜。目前的醫(yī)改工作路線不太清晰，在公立醫(yī)院深層次問題上，比如四個“分開”等問題也并不十分簡單。縣級醫(yī)院能力不夠等等問題。
從開始的調(diào)查報告顯示，隨著社會老年化的加劇，人們對于切身醫(yī)療保障的意識的加強(qiáng)，人們開始普片關(guān)注醫(yī)療問題，但是政府對于醫(yī)改的宣傳方法不夠合理并且宣傳力度不夠致使還有相當(dāng)一部分的人不了解醫(yī)改，尤其是農(nóng)民這樣文化層次相對較低的人群。從切身與醫(yī)改有過接觸的人來說，感到帶來益處的人只占1/3，一半以上的人并沒有感覺到醫(yī)改給他們帶來的好處。由此絕大部分的人都認(rèn)為政府農(nóng)村醫(yī)療改革是不力的。
從我了解我當(dāng)?shù)叵绿伶?zhèn)的農(nóng)村醫(yī)療改革情況如下：
一、長豐縣醫(yī)療改革基本情況
有一次，我家人出了點車禍，由此便和醫(yī)院有了深層次的接觸。從中我了解到一些基本的情況。新醫(yī)療改革實行以后，說實在的看病也沒少花多少錢。燒了的錢是鄉(xiāng)村鎮(zhèn)衛(wèi)生所里的藥變成最基本的了，說白了就是沒有好藥新藥，只是由于現(xiàn)在藥品分配都是縣級及以上的醫(yī)院分配的，為了降低藥品價格，便只給下面的小衛(wèi)生院分配低廉的基本藥物。這本來是件好事，禁止醫(yī)院私自購藥，降低藥品價格。卻也帶來個些負(fù)面的影響。比方說現(xiàn)在的流感在中國有60%的變異，這在歐洲些國家只有4%，這和我國消炎藥亂用濫用所致，而現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)院里的基本流感藥物和消炎藥卻大部分都是無效的或者效果差。如果有個人出了車禍腿部大面積受傷，這種村鎮(zhèn)的小醫(yī)院根本沒法醫(yī)治，這種情況是綜合所致的，醫(yī)院里沒有好的藥物給予治療，基礎(chǔ)設(shè)備差，醫(yī)療改革后這種醫(yī)院的醫(yī)生工資低了很多，醫(yī)院醫(yī)生流失嚴(yán)重，已經(jīng)形成了一個惡性循環(huán)。醫(yī)院為了維持基本的運作，最終還是得向患者下手，不管什么病，進(jìn)去就是三項檢查，然后才給你看病。在大醫(yī)院里在辦理入院手續(xù)的時候，醫(yī)院會問你有沒有參加新農(nóng)合，新農(nóng)合是從2003年起逐步實行的，旨在減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，解決一定的農(nóng)村看病難問題，但是一般農(nóng)民都不愿意說自己參加了新農(nóng)合，即使他已經(jīng)參加過。這方面的原因很耐人尋味。這是我的親身經(jīng)歷的事。
二、制約農(nóng)村醫(yī)療改革的主要問題
全國絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐步把合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費納入財政預(yù)算，許多干部在成績面前沒有抵住誘惑，開始侵吞醫(yī)療專款，更多的卻是政府工作者的不作為。在醫(yī)療改革中牽涉到許多復(fù)雜的利益問題，政府不愿意徹頭徹尾的來個“斬草除根”，當(dāng)然這也有政府的難處。從上世紀(jì)六七十年代提出的“赤腳醫(yī)生”大大降低了行醫(yī)者的門檻，對當(dāng)時的農(nóng)村醫(yī)療情況有了一定的改觀，但是這些醫(yī)生的水平是沒法和一個正規(guī)的醫(yī)生相比的，現(xiàn)在中國有8億的農(nóng)民，這也為現(xiàn)在的遺留下了很大的隱患。中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是種畸形的成長，農(nóng)村醫(yī)療在最初的聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制時期，由公共衛(wèi)生所負(fù)責(zé)農(nóng)村村民的基本醫(yī)療，這還是個社會服務(wù)型行業(yè)。之后，隨著聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的改變，公共衛(wèi)生所基本上由鄉(xiāng)村醫(yī)生（赤腳醫(yī)生）充當(dāng)，此后，逐漸演變成私人診所，醫(yī)療設(shè)備因為資金匱乏、醫(yī)療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫(yī)療器械和一套完整的醫(yī)療服務(wù)體系，農(nóng)民的醫(yī)療再次出現(xiàn)“看病難、看病貴”的問題。這是種長期積累下來的沉疾，現(xiàn)近改革只是把這些“赤腳醫(yī)生”聚集到村鎮(zhèn)衛(wèi)生站來，結(jié)果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫(yī)生”也因工資低而離去，最后衛(wèi)生站只不過是個空殼而已。
三、對農(nóng)村醫(yī)療改革的意見
政府在在醫(yī)療公共產(chǎn)品方面不應(yīng)缺位，政府應(yīng)主動承擔(dān)的公共產(chǎn)品的服務(wù)。加強(qiáng)政府在醫(yī)改方面的監(jiān)管，防止某些官員在醫(yī)改方面不作為或者挪用醫(yī)改公款，讓屬于農(nóng)民的每一分錢都落實到實處。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療改革的資金投入，可以由政府投入和社會募集相結(jié)合，社會募集資金保守在每年3000億左右，加強(qiáng)資金投入用以改善村鎮(zhèn)醫(yī)療的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的招募上。在全國建立全面的互聯(lián)的醫(yī)療信息網(wǎng)，醫(yī)院資金的流動和用途向社會公開，保證透明公正的原則。改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制，轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)模式。由上級直接領(lǐng)導(dǎo)，實現(xiàn)“四個分開”。
2013年7月10日，在首屆中國兒童大病救助論壇上，多家公益組織倡導(dǎo)建立兒童大病救助信息共享、公開與合作平臺，以更合理、有效地配置民間慈善資源。
根據(jù)6月份的《中國兒童大病救助與慈善組織參與現(xiàn)狀報告》（下稱《報告》）顯示，2011年，中國0～18歲以下兒童數(shù)量為3.03億，根據(jù)各重大疾病的發(fā)病率和兒童數(shù)量計算，先天性心臟病的每年新增病例最多，達(dá)到242.5萬，結(jié)核病兒童達(dá)139.5萬，腦癱兒童每年新增60.6萬，唇腭裂則有55.2萬。
這些疾病的治療費用，低則幾千元，高則幾十萬元甚至上百萬元。《報告》顯示，終末期腎病每年透析的費用在6～10萬元；再生障礙性貧血若進(jìn)行造血干細(xì)胞移植則需15～30萬元；白血病的花費在10～60萬元。
如此高昂的醫(yī)療費用，一般家庭尤其是農(nóng)村貧困家庭根本無法承受。來自《中國貧困白血病兒童生存狀況調(diào)查報告》的數(shù)據(jù)，在1229個貧困白血病患兒樣本中，有75.1%為農(nóng)村兒童，76.4%的家庭年收入不超過2萬元。
目前，針對兒童大病的醫(yī)療費用，中國建立了三層保險機(jī)制：一是包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在內(nèi)的基本醫(yī)療保險，《報告》測算其實際報銷比例從10%到55%不等；二是甄選個別病種、提高報銷比例的“大病補(bǔ)償”政策，如兒童白血病和先心病，實際可報銷比例為40%、70%；三是自2012年推開的“大病醫(yī)保”，以商業(yè)補(bǔ)充保險的形式，對基本醫(yī)療保險報銷范圍外的醫(yī)療費用，進(jìn)行二次報銷。與“大病補(bǔ)償”政策疊加，《報告》測算實際報銷比例可提升到60～70%。
在政府提供的三層保障后，大病兒童究竟還需要多少社會資金進(jìn)行救助？《報告》以醫(yī)療費用減去可報銷費用，得出的自付費用減去上一年人均可支配收入，由此測算出大病兒童需要慈善救助的資金額度。照此計算，2011年再生障礙性貧血和終末期腎病所需資金最大，平均達(dá)到12.6萬；白血病需要11.6萬；惡性腦腫瘤需要10.6萬；血友病則需7.6萬。
那么，需要救助的孩子究竟有多少？《報告》測算人均可支配收入低于資金缺口的人口比例，乘以2011年新增患兒人數(shù)，得出新增患兒中需要慈善機(jī)構(gòu)救助的人數(shù)。其中人數(shù)最多的是腦癱、白血病、血友病、惡性腦腫瘤、再生障礙性貧血的兒童，每一類需救助的病童數(shù)量都達(dá)到了28萬人。
面對龐大的救助需求，近年來國內(nèi)涌現(xiàn)出大量的公益組織予以回應(yīng)。2012年，全國有74家慈善組織、開展了136個兒童大病救助項目。其中，先天性心臟病、白血病、唇腭裂、腦癱、肢體殘疾、視聽殘疾、燒燙傷的病童均有專項救治項目。
《報告》指出，針對兒童先天性心臟病、白血病、其他惡性腫瘤、唇腭裂的醫(yī)療救助項目數(shù)量最多，分別占22%、18%、13%和10%。以慈善組織救助人數(shù)占需要救助人數(shù)百分比來看，先天性心臟病達(dá)到53.9%，唇腭裂超過100%；然而，得到救助較少的如兒童結(jié)核病僅占0.1%、腦癱占0.5%、腦腫瘤占1.4%、再生障礙性貧血占3.3%，無論是從救助人數(shù)還是救助額度上，都嚴(yán)重不足。
可以說，唇腭裂和簡單先心病的救治資源充足甚至過多，而對白血病、惡性腫瘤、腦癱患兒等的救助力度則明顯不夠。
此外，《報告》還指出，當(dāng)前57%的慈善項目采取事后救助的方式，其可及性非常差，對于需要外部救助的低收入群體而言，事后救助方式使他們可能因為無力墊支巨額醫(yī)療費用而不能得到救助，降低了醫(yī)療服務(wù)的可及性，阻礙低收入群體對醫(yī)療服務(wù)的消費。有約41%的項目采取事中救助，受助患兒需在患病后向慈善組織提出申請，且需經(jīng)過慈善組織審批、撥款等流程，可及性也不佳。僅有2%的項目采用事前救助的方式，通過為貧困兒童捐助購買醫(yī)療保險費用和慈善救助卡等方式進(jìn)行事前預(yù)防。
但由于不同種類的疾病所需費用不同、預(yù)后效果不同，慈善資源在不同病種間的分配也不平衡。報告顯示，針對唇腭裂和先天性心臟病的救助非常充足；而針對血友病、再生障礙性貧血、腦癱等病童的救助，則與需求存在較大差距。
報告認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)作為一項重要的公共產(chǎn)品，政府需要明確主導(dǎo)地位，承擔(dān)起兒童大病救治的主要責(zé)任。一方面，在各項醫(yī)療政策的制定中，要突出“兒童優(yōu)先”的理念，加大對兒童大病的保障力度。同時，加大對醫(yī)療救助的投入，對在政策覆蓋后仍有支付困難的家庭予以救助。
