發(fā)布時間：2022-05-21 21:44:01
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)院護士實習生樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[關鍵詞]心血管疾病 護士學生 實習
[Key words]Cardiovascular diseaseNursing studentExercitation
心血管?？?a href="http://www.tjhsamc.cn/haowen/13609.html" target="_blank">醫(yī)院實施護生畢業(yè)實習是護理專業(yè)向?？苹?、多元化全方位發(fā)展的需要。護生實綱要求：“?？菩葬t(yī)院應具備適應學生實習所必需的床位、設備和相應的醫(yī)技科室”；“有一定數(shù)量的適應教學需要的技術骨干”[1]。我院作為一所建院僅12年就已聞名華南地區(qū)的心血管專科醫(yī)院，不但具備上述條件而且在心血管專科護生的培養(yǎng)方面，做出了新的嘗試。自2001年以來，我院接收護生畢業(yè)實習，并提出了“以素質教育為根本，以護理能力為核心，以心血管專科學習為特色”的教學理念，取得了較好的教學效果，現(xiàn)報告如下。
1資料
我院自2001年7月至2004年5月共接受護理學院、學校畢業(yè)實習護生57名。其中普通中專生48名，大專生2名，本科生7名。年齡18-23歲，均為女性。
2方法
2.1建立建全教學管理組織：2001年我院首次接收畢業(yè)護生實習心血管?？疲⒊蔀樽o理部本年度重點工作之一。建立了醫(yī)院副院長---護理部主任---護理部教學負責人---病區(qū)護士長---病區(qū)帶教小組長---臨床帶教老師的教學管理體系。對實習教學工作責任落實，層層負責。此外，護理部還專門指派一名臨床一線的教學總負責人（主管護師，本科），及時協(xié)調管理層、帶教老師、護生之間的溝通與反饋。
2.2臨床帶教老師的系統(tǒng)培訓和管理：高素質的帶教老師是保證實習教學質量的基礎。首先，從臨床選拔醫(yī)德醫(yī)風優(yōu)良、護理理論知識扎實、護理操作技能過硬的優(yōu)秀護士擔任帶教老師。然后，對她們進行系統(tǒng)培訓。在首屆護生實習開始之前及其后的整個過程，始終堅持不間斷的培訓學習。培訓的內(nèi)容有：實綱、實習質量評估辦法、實習守則、帶教老師工作職責的全部內(nèi)容；護理教育學的部分章節(jié)；基礎護理與心血管?？谱o理的理論知識、技能操作強化練習與考核；PBL教學法，護生實習差錯防范，護生心理等。除了本院的系統(tǒng)學習外，還定期選派優(yōu)秀帶教老師參加全國臨床護理帶教師資提高班。
對帶教老師每年度進行2次綜合考評?？荚u的主要直接指標：①對培訓學習內(nèi)容的考核；②護生對帶教老師的評估；③帶教護生的實習質量考核成績。每年度評選優(yōu)秀帶教老師3名。
2.3制定心血管專業(yè)特色的實綱：根據(jù)護生實習目的的要求，結合心血管?？漆t(yī)院具有與綜合性醫(yī)院不同的特點，科學地制定實綱。在制定大綱時，輪轉的科室應考慮到護理臨床基礎與心血管?？铺攸c相結合，各科室的實綱要求應考慮到內(nèi)、外、兒科的一般知識與心血管?？浦R相結合。此外，由于?？漆t(yī)院分科比較細，我們在各科室的實綱中，既有共同點，又有各自的分工和側重點。
例如，心血管內(nèi)二科與心血管內(nèi)五科實綱比較。兩個科室實目標相同：培養(yǎng)護生熱愛護理專業(yè)及全心全意為患者服務的思想感情；能對心內(nèi)科常見疾病的病情，常用藥物的療效及反應進行觀察；能獨立完成心內(nèi)科常用護理操作；能對危重病人配合搶救；能用溝通技巧，對患者及家屬進行健康教育。兩個科室具體目標各有側重：心血管內(nèi)五科要求護生以護士行為規(guī)范為準則，加強職業(yè)素質修養(yǎng)；掌握冠心病、心肌炎的臨床治療、護理要點、健康評估及健康教育；能掌握內(nèi)分泌疾?。卓?、糖尿?。┗颊叩淖o理。出科?？萍夹g操作考核要求除顫器的使用，描記心電圖。心血管內(nèi)二科要求護生具備嚴謹蹋實的工作作風，正確運用以人為本的護理理念；掌握風心病、心律失常的臨床治療、護理要點、健康評估及健康教育；能敘述腎臟疾?。阅I功能衰竭）患者的護理。出科?？萍夹g操作考核要求韋康呼吸機的使用、微量泵的使用。
2.4實習時間安排
2.4.1崗前教育時間1周。內(nèi)容包括醫(yī)院的環(huán)境和規(guī)章制度簡介；醫(yī)院的院史、服務理念；護士素質；護理安全；實習護士守則；護理倫理；基礎護理操作強化練習；參觀醫(yī)院。
2.4.2崗位教育時間41周。心血管內(nèi)一科、心血管內(nèi)二科、心血管內(nèi)五科、兒童心外科、成人心外科、手術室各4周；心內(nèi)科監(jiān)護室（CCU）、心外科監(jiān)護室（ICU）各5周；急診2周；心電圖室2周；門診、心導管室、供應室各1周。
2.5教學質量評估
2.5.1完善實習質量評估標準實習質量評估標準是學生自我發(fā)展和提高的方向和尺度，是教師實施臨床教學的標桿[2]。我們以大綱的目標要求為依據(jù)，由護理品德、知識、技能構成評估指標體系，采用理論與實踐操作、筆試與口試相結合，主觀評價與客觀評價相結合，定性與定量相結合的方式，對實習質量進行全面考核。
2.5.2評估形式每位護生的考核成績由以下幾部分組成：①平時表現(xiàn)占30%。② 各科出科考核占30%。其中知識目標考核又分臨床提問10%，平時小測驗（要求護理查房、個案討論后進行）30%，出科理論考核60%；技能目標考核又分基礎護理60%，?？谱o理40%。③階段考評占20%。在實習第18周進行。由護理部、護士長及臨床帶教老師組成考核小組，對護生全面綜合考核。其中知識和技能目標考核基礎護理60%，?？谱o理40%。④結業(yè)考核占20%。 由考核小組在實習結束前一周完成。其中知識目標：?？漆t(yī)學、護理理論40%；技能目標：專科護理操作、基礎護理操作60%。
3結果
3.1護生結業(yè)考核掌握心血管?？漆t(yī)學、護理理論；?？谱o理操作技能和基礎護理操作技能情況總匯，見表1。數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS統(tǒng)計學處理P
3.22001至2003年度實習護生就業(yè)情況，見表2。
4討論
由結果可以看出，我院的臨床教學質量整體是比較優(yōu)秀的，教學質量在逐年提高。實習心血管?？频漠厴I(yè)護理專業(yè)學生，不僅在就業(yè)安排上未受到?？茖嵙暤木窒?，而且能夠在心血管?？谱o理方面，顯現(xiàn)出較強的就業(yè)競爭力。就業(yè)率100%。
4.1制定科學的實綱、詳細具體的臨床帶教計劃是保證教學質量的前提。目前我院實施護生臨床畢業(yè)實習心血管?？茙Ы倘蕴幱诿麟A段，實綱和帶教計劃對臨床教學經(jīng)驗比較缺乏的帶教老師仍起到很重要的導向作用，帶教老師按照實綱的要求實施目標教學和考核，具有比較明確的方向性和目標性，保證了我院教學工作的順利進行。我們要求各科室根據(jù)大綱擬訂詳細的帶教計劃，輪轉時間3周以上的科室要求具體到周，3周以下的科室要求具體到天。護士長工作守則要求落實教學計劃，在安排帶教老師班次時要考慮到教學需要。此外，各科室的教學計劃還有護理技能操作、臨床提問、小測驗、護理查房、講座、讀書報告、病歷書寫等量化指標。
4.2護生實習質量評估成績是對護生與帶教老師學與教雙重的質量評價：科學、全面的護生實習質量評估為護生提供了公平、公正的學習與競爭環(huán)境[2]，提高了護生的學習積極性。根據(jù)評估成績，我院每年評選10%的優(yōu)秀實習生，頒發(fā)榮譽證書。優(yōu)秀實習生予以優(yōu)先選擇在我院就業(yè)的權利。同時，我們在對帶教老師的年度考核中，也將帶教的護生實習質量評估成績作為重要指標（占30%）?？己顺煽兟浜蟮膸Ы炭剖液蛡€人予以批評和淘汰。由護生直接投票選出優(yōu)秀帶教老師和科室，給予物質和精神獎勵。對護生進行實習質量的評價，同時也是為教學質量的不斷改進提供了重要的反饋信息[3]。
4.3堅持將素質教育放在第一位素質教育是根本，是護理教育者工作的目標[4]。我們在教學中，始終堅持培養(yǎng)護生良好的職業(yè)道德和無私的情操，科學求實的工作態(tài)度，激勵學生熱愛專業(yè)，用自己的知識和技能為患者提供優(yōu)質的身心整體護理。帶教老師的素質直接影響到學生的素質教育，選拔和培訓帶教老師時就首先考核老師的醫(yī)德醫(yī)風，是否具有團體合作精神，踏實苦干精神。每月一次的全體護生會議，都要以個案討論的形式開展不同主題的職業(yè)道德教育。此外，我們還注重對護生多種能力的培養(yǎng)。如組織護生集體活動（去海邊郊游），選派護生參加醫(yī)院文藝演出，擔任醫(yī)院學術會議禮儀等。在臨床學習中，注重對護生學習技巧和能力的提高，如怎樣觀察病人，掌握溝通技巧，查找參考文獻，培養(yǎng)思維方式。正因為我們堅持素質教育是根本，所以盡管是心血管?？漆t(yī)院培養(yǎng)的學生，護生到了不同的工作崗位，都能以不變應萬變，較快較好地適應環(huán)境和工作的需要。
4.4走心血管專業(yè)特色培養(yǎng)的教學路線我院的帶教理念是“以素質教育為根本，以護理能力為核心，以心血管?？茖W習為特色”。心血管疾病的發(fā)生率逐年上升[5]，我國人口死因構成中，心血管病占40%，位于第一位[6]。培養(yǎng)心血管?？谱o士，既能充分利用其心血管病的專業(yè)知識擴大護士的工作范圍，又能勝任對心血管病人進行獨立的醫(yī)療保健，促進病人的康復[7]。在畢業(yè)實習階段加強對心血管專科理論知識和護理技能的強化教育，是否有利于培養(yǎng)心血管?？谱o士，是否能縮短心血管專科護士的培養(yǎng)時間，有待我們進一步探討。我們期待廣大護理教育者和我們共同關注這一課題。
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【關鍵詞】 護生； 人文關懷氛圍； 關懷教育
【Abstract】 Objective：To depth understand the degree of the clinical nursing intern’s perception of humanistic care atmosphere in hospital，at the same time，put forward to the corresponding suggestions of strengthening humanistic care.Method：In a qualitative method，a three armour hospital internship nursing students were interviewed individually and in depth.Result：It made us understand nursing students true feelings about humanistic care from their hospitals during the clinical internship including life，learning and psychology.Meanwhile，the students feel less caring in their psychological aspects.Conclusion：It shows the high importance of establishing and developing the overall atmosphere of hospital humanistic care.Meanwhile，we must improve clinical teachers’ humanistic quality.
【Key words】 Nursing students； Humanistic care atmosphere； Caring education
First-author’s address：Nursing College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.025
關懷作為護理的本質和核心概念，已在國內(nèi)外達成共識[1-2]。20世紀70年代，美國護理學家Watson提出護理的本質是關懷，是一種主動關懷人的意愿、意識或責任，并在具體行動中體現(xiàn)出來的價值觀和態(tài)度[3]。劉義蘭[4]認為，關懷意為關心、關愛、照顧、愛護、幫助、牽掛等，沒有關懷就沒有護理。1989年，聯(lián)合國教科文組織了“面向21世紀教育國際研討會”，會議指出 “學會關心將是21世紀教育所致力的目標”[5]。實習期是護生向護士轉變的關鍵時期，對于培養(yǎng)護生的關懷能力至關重要[6]。Paterson等[7]的研究表明，若希望學生表現(xiàn)關懷，則其必定在師生互動關系中經(jīng)歷過關懷。這說明實習護生的關懷感知與關懷能力是有密切關聯(lián)的。因此，很有必要探討護生在臨床實習階段對醫(yī)院關懷氛圍的感知情況。本研究深度挖掘不同學歷層次護生在臨床實踐中對醫(yī)院人文關懷氛圍的真實體驗?，F(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 以2015年7月進入某三甲醫(yī)院實習的18名實習護生為研究對象，其在臨床實習均已滿8個月。護生男3名，女15名；年齡17～23歲；文化程度：中專6名，專科6名，本科6名。入選標準：表達能力良好，能充分表達出自己的內(nèi)心感受；得知訪談目的后，本人愿意參加本研究。
1.2 方法 本研究采用Van Manen的詮釋現(xiàn)象學研究法的質性研究[8]，對護生進行面對面、深度訪談以收集資料。研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容設計好訪談提綱，訪談以有重點的談話方式進行，并對交談內(nèi)容進行同步錄音。訪談地點選擇不受他人干擾的安靜環(huán)境。訪談過程在不誘導的前提下鼓勵護生充分表達內(nèi)心感受，每名護生訪談時間30～40 min，訪談過程中注意觀察護生情緒、表情變化并加以記錄。
1.2.1 訪談提綱 研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容，經(jīng)查閱大量相關文獻，結合專家意見確定訪談提綱：（1）您實習期間對醫(yī)院內(nèi)工作人員給護生關懷的滿意程度；（2）實習期間，經(jīng)歷過哪些行為、語言讓您感受到關懷，舉例說明；（3）除帶教老師外的醫(yī)護人員有哪些關懷的語言或行為；（4）您接觸過的帶教老師，有多少對您提供了關懷，這些對您有什么影響；（5）實習期間，帶教老師有哪些不關懷的言行，這些對您有什么影響；（6）除帶教老師外的醫(yī)護人員有哪些非關懷的言行；（7）實習同學之間是否有互相關懷的言行，舉例說明；（8）實習期間，您認為哪些方面的人文關懷有待加強（生活、學習、臨床技能操作等）；（9）其他建議。
1.2.2 資料分析 訪談結束后，首先轉抄錄音資料，資料按照A1～A18依次編碼，采用Colaizzi的7步分析法進行整理[9]。訪談結束后及時、反復聽取錄音，結合記錄，將訪談資料轉錄為文字資料，并整理、分析、總結，將分析資料與原始資料進行對照，以保證結果的準確性，找出有意義的陳述，形成并提煉主題。
2 結果
2.1 關懷行為
2.1.1 重視實習工作，創(chuàng)造人文氛圍 A18：“醫(yī)院有圖書館有自習室，學習條件不錯。”A6：“醫(yī)院常舉辦講座，我們從中學到了不少新知識。”A9：“護理部定期召開護生會議，了解護生實習中碰到的問題并努力解決。”A11：“各科明顯位置都貼一些通俗易懂的健康教育指導資料，對患者挺貼心?！盇16：“我們的問題和建議跟組長說，不管能否解決，一般很快就有回應?！?/p>
2.1.2 關懷護生生活 A2：“中午連續(xù)上班時很多帶教老師會關心我是否帶飯，有好幾次還幫我訂飯。”A4：“有些老師非常關心我，有一次我生病請假了，帶教老師打了幾次電話詢問我的身體情況叫我注意休息?！盇5：“剛來的時候，環(huán)境陌生，生活上很多不便，實習前培訓時老師們在課間跟我們聊天，告訴我們醫(yī)院周圍情況，如何買東西方便、搭車等，讓我們能更快適應新環(huán)境，感覺很貼心。”
2.1.3 關心護生學習，培養(yǎng)護生良好的職業(yè)態(tài)度和專業(yè)能力 A10：“有時老師已經(jīng)很累了，去到患者那里她還是語氣溫和面帶微笑的和患者說話?！盇9：“有的老師會主動幫我找相關書籍，告訴我哪些網(wǎng)站可以查到專業(yè)資料。”A3：“有些護長特別重視教學，入科時做疾病現(xiàn)場知識講座、演示操作等，讓我們系統(tǒng)了解該科室疾病知識，常問我們的學習情況及需求。”A7：“很多老師在操作前先問我會不會，讓我先回憶流程，然后她補充。操作后幫我總結問題?！?/p>
2.1.4 尊重護生，重視護生，給護生以自信 A9：“有些護士長總能叫出我名字，感覺心理距離一下拉近了。有時她看到我們做操作，就停下來看完過程，做的好會表揚我們，讓我們倍感溫暖，覺得特有成就感。要是做不好她也不會直接說出來，而是出了病房再告訴我們，這樣我記住了也不至于在患者面前丟人?！?/p>
2.1.5 關注護生心理，關懷護生未來，教導護生擁有積極的人生觀 A14：“實習后期找工作，個別老師會關心我擇業(yè)上的選擇，告訴我她自己的感悟，分享她的經(jīng)驗，還叮囑我外出路上要注意安全?！盇15：“有些老師給了我積極的正能量。如某科老師說有時上班會碰到不開心的事，但是只要下班了，就堅決把這些不開心的事拋到腦后，決不能讓工作上的煩惱影響到私人生活；生活中碰到煩惱，上班了也堅決不受影響，絕不把個人情緒帶到工作中，否則個人生活得不舒服，工作也做不好。她還說下班了有很多事情做，如每天做瑜伽、每年存錢外出旅行、喜歡讀書等。她說要做一個會享受生活會熱愛工作能善待自己的人。這位老師的話和生活工作態(tài)度讓我印象特別深，很有感觸！”
2.1.6 言傳身教，關愛患者 A12：“在ICU有個男患者住了很久才恢復意識，病情好轉了很多，老師很高興，得空就和這患者聊天。有幾天患者大便失禁，老師總是很認真很細致的清理干凈，患者那感激的表情我印象很深。以后我護理患者也應該像老師那樣盡職盡責對患者好。”A5：“有些老師常幫患者叫外賣，照顧周到，和患者聊天有說有笑！”
2.1.7 小組內(nèi)互幫互助，互相提高 A1：“以前我總不敢和老師打招呼，我見其他同學不管見哪位老師都問好我也學會了大膽向老師問好。”A17：“下班了同學間常分享實習中的事情?！盇13：“有一次有個同學病了，我們就幫她買藥買飯打水?！盇10：“我們的書、筆記都是一起分享，這感覺挺好的?！?/p>
2.2 不關懷行為
2.2.1 學歷偏見 （1）對低學歷護生態(tài)度冷漠。A2：“有些老師覺得我們中專生沒必要懂太多，只要知道些簡單操作即可，什么也不愿多說，感覺很受挫。（2）對高學歷護生，因為刻板效應存在認為這些護生眼高手低。A5：“有時老師叫我們?nèi)プ霾僮鳎霾缓镁陀X得我們不愿做，覺得我們能力有問題?！盇3：“有時候同樣一件事，中專、大專護生做不好老師就多教他們，但是本科生做不好就覺得我們心高氣傲、不肯踏實學習，甚至有些老師連教我們的熱情都沒有，讓我感到學習得很壓抑，感受不到任何職業(yè)尊嚴和價值。”
2.2.2 忽視護生自尊 A4：“有時一個操作沒做好，老師就當眾大聲斥責，給我留下極大的心理陰影，都不敢放手去操作了，甚至瞬間想放棄實習放棄護理，幸好下班有同學們安慰?！盇11：“有些老師不尊重我們的勞動成果，在某科室，我用心準備的查房她根本不聽，沒有任何肯定只有肆意批評，讓我超級委屈?！?/p>
2.2.3 對護生態(tài)度冷漠 A10：“有些老師除吩咐工作外不跟我們講任何話，跟了她3周連我名字都不知道，任何工作從不主動教我，我只能像個跟屁蟲似的跟著，一天下來她和我從不說話也不看我一眼，只把工作遞給我就完了，做任何事都沒商量余地?！盇12：“大多數(shù)護士長對護生態(tài)度都比較淡漠。”
3 討論
護生實習期間一直面臨諸多壓力，正如張燕等[10]研究認為，護生實習中始終處于中等及以上水平壓力。本研究中護生反映臨床醫(yī)務人員及帶教老師的態(tài)度和評價會直接影響到其實習狀態(tài)。黃金銀等[11]研究認為，護生實習期間大多會存在不同程度的角色適應不良，產(chǎn)生類似于文化休克的癥狀。本研究顯示，醫(yī)院內(nèi)各種好的關懷言行會緩解護生的實習壓力，激發(fā)護生更積極主動地學習，有利于護生在陌生環(huán)境中建立信心，促使其養(yǎng)成積極健康的人生觀，培養(yǎng)良好的職業(yè)感。若實習過程中出現(xiàn)消極事件（如缺乏關懷、醫(yī)護不和諧等），則極易使他們從悲觀的角度去分析，使他們對護理職業(yè)抱有悲觀的感彩。此時他們還處于職業(yè)搖擺期，解決問題能力有限，極易受到消極事件的影響從而感到受挫甚至放棄職業(yè)的發(fā)展[12]。
3.1 解決對策
3.1.1 注重工作學習中的關懷 護生初到醫(yī)院時，有相關老師進行實習前培訓，系統(tǒng)講解實習注意事項、碰到問題的訴求方法，帶領護生熟悉醫(yī)院環(huán)境，講解職業(yè)防護方法和注意事項，使護生盡快適應新環(huán)境。護生初到科室，應有老師帶領熟悉環(huán)境減少陌生感，帶教老師應友好自我介紹及時交流，知曉護生姓名。此外應合理安排護生工作量，避免因工作過于繁重而使護生產(chǎn)生倦怠感。對于護生不懂的問題要及時講解示范或引導，千萬不能認為該知識點簡單而嘲笑學生[13-14]。
3.1.2 精神心理上的關懷至關重要 人文關懷作為關懷領域的獨特分支，強調對個體生存狀態(tài)和精神發(fā)展的關注[15]。實習護生與帶教老師交流接觸最多，帶教老師是護生最直接的榜樣，應通過言傳身教給予護生積極正確的人生觀、價值觀、職業(yè)感等方面的指導。師生間應平等相處，客觀公正對待護生，尊重其人格。此外，醫(yī)院可參照高校學生心理健康管理模式，依托自身資源，開設師生交流平臺，實習生有心理問題時可通過該平臺進行心理干預，平臺可由總帶教、身心醫(yī)學科、實等共同運作管理。通過平臺，師生間可自由交流，醫(yī)院也可通過此平臺積累實習教學管理經(jīng)驗。另，醫(yī)院應至少于實習前中后期召開三次實習生座談會聽取護生的收獲、感受及問題，真正關注到護生內(nèi)心需求[16-17]。
3.1.3 醫(yī)院整體人文關懷氛圍的建立及傳承不可忽視 關懷和愛能產(chǎn)生關懷和愛[18]。關懷教育的關鍵是將人文關懷理念內(nèi)化為個體的價值體系，然后外化為關懷行為[19]。護生關懷教育應建立在現(xiàn)代教育學、教育心理學和護理理論的基礎上，醫(yī)院內(nèi)對護理人員的繼續(xù)教育應重視開設相關教育學、心理學、人文教育等課程，使之更好地傳承給下一代。此外，鼓勵護生多閱讀經(jīng)典書籍，陶冶情操，培養(yǎng)自身人文情懷；注重建立良性關愛的科室文化氛圍，努力構建愉快和諧的帶教文化，并使之能代代相傳[20-21]。醫(yī)院還可實行激勵機制，由護生評選出優(yōu)秀帶教老師，對這些優(yōu)秀帶教老師進行精神和物質獎勵，此機制有助于提高帶教老師的積極性促進帶教不斷良性發(fā)展。
我國護理事業(yè)不斷發(fā)展，要求越來越多的高素質護理人才加入，護生是護理事業(yè)的接班人，他們的人文關懷能力將直接影響到我國護理事業(yè)的未來。醫(yī)院是培養(yǎng)護生的大陣營之一，應逐漸培養(yǎng)出具有良好專業(yè)素養(yǎng)、人文素養(yǎng)的帶教隊伍，建立護生可感知到的全方位的人文關懷氛圍，從而使護生真正感受到護理專業(yè)的價值與意義，真正熱愛護理事業(yè)。
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今年7月中旬我來到了xx醫(yī)院進行我為期半年的護理實習工作。深入到護士的日常工作中，親身體會了做護士的酸甜苦辣，這才知道作護士并沒有想象中的那么容易。做護士的確很辛苦，一會兒是輸液、抽血，一會兒是打針發(fā)藥。病人若有不適首先想到護士，病人若有問題找的還是護士，病人要換藥、換液還得叫護士……病房里永遠都有護士忙碌的身影
實習過去了三個月了，感觸最深的就是，臨床是理論基礎知識的鞏固基地。臨床的實地見聞，實地操練，讓我重現(xiàn)在校學習哪些枯燥又頑固的知識時提出的種種問題。例如：嘛要讀藥理病理?背了對我有什么用?好像知道了以后還是一點兒意義也沒有，知識是統(tǒng)攬了，但學過了總的感覺是一直只為考試而學習，沒有幾分屬于我自己。在學校里，沒有人問我這些藥吃了會有什么不良反應，即使我知道這些不良反應，也沒有真正見到過，我不知道一種藥用錯后有多么嚴重。沒有人問我這種病有什么臨床表現(xiàn)，我也沒有真正見到過這些臨床表現(xiàn)，到底是怎么樣的呢?到底和書本上是一樣的嗎?等等……幾個月的實習生活也對我以后工作大有幫助。醫(yī)生和護士的職責是相同的，都是為了給病人解決心理和生理的痛苦。只有當醫(yī)護做到密切配合，才能給病人帶來最大的利益。而做到這一點，首先要了解自己的工作和對方的工作。作為將來的一名護士，必須要了解護士的工作，所以我覺得這次實習既起到了早期接觸臨床的橋梁作用，又增進了臨床思維能力，培養(yǎng)了動手能力，增強了信心。
第一，幾個月的實習讓我重新認識到了護士這個職業(yè)的崇高。
在我以前的印象中，護士就是細心和耐心的代名詞。我一直以為她們的工作很輕松，很簡單，只需要執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，“照方抓藥”就行了，其他的工作也只是些瑣碎的小事情。這一次我通過護理實習，第一次深入到護士的日常工作中，護士的工作就是一個字“累”，我每天跟著她們跑都累得不行，而且她們不但要在病房間不停的走動，還要給病人輸液發(fā)藥，實際上比醫(yī)生累多了，但他們一句怨言也沒有。一名護士只要在工作崗位上，她就充滿了力量，她們?nèi)硇牡耐度朐谝粓鰬?zhàn)斗中：把自己的活力完全展現(xiàn)在病房的內(nèi)外，把自己的能量連同微笑毫不保留地奉獻給病人。
第二，幾個月的實習使我開拓了眼界。
增加了見識習期間，我跟隨帶教老師，細心聽取講解與指導，了解了許多醫(yī)療設備的基本操作，觀摩并實踐了許多種醫(yī)療操作，比如生命體征測定(體溫、脈搏、血壓、呼吸、體重)、靜脈滴注、肌肉注射、器械消毒等等。有許多專業(yè)儀器我都是第一次見到。有許多看似簡單的護理操作，真正做起來才知道并非如此在醫(yī)院的這段時間，種種新鮮事接踵而來，時時給我?guī)砼d奮的沖擊。我充滿好奇，留心觀察，積極提問，護士們耐心地給我講解，使我了解到了一些醫(yī)療器械的使用方法，基本掌握了護理操作的要領和注意事項。她們生動地分析一個個看似簡單的操作，并且在規(guī)章制度允許的前提下，給我很多實踐的機會，讓我有機會使用這些儀器和設備，實踐護理操作。這些都使我對將來從事的工作有了一定的感性認識。
三幾個月的實習使我對醫(yī)護配合的整體護理有了一定的理解。
這一點對我將來的工作極其重要，也是本次實習最重要的目的之一。通過了解我認識到，醫(yī)生和護士的職責是高度統(tǒng)一的，目標都是為了給病人減輕或解除生理和心理上的痛苦。而要做到這一點首先要了解自己的工作和對方的工作。
這方面的知識積累也是我這次護理實習的最大收獲。具體地，我了解到：
1、整體護理要求醫(yī)生與護士高度協(xié)作，其中科室主任與護士長的密切配合是關鍵。在病區(qū)開展整體護理前，護理部主任下科室首先與科主任取得聯(lián)系，將其工作計劃、實施方案等介紹給科主任，取得科主任的支持。護士長在制定實施整體護理工作計劃、制度、職責、人員分工、排班方式等方面都需要爭得科主任的同意?？浦魅螌Υ隧椆ぷ鞲叨戎匾暎诮话鄷蠌娬{醫(yī)護配合整體護理的意義、具體工作計劃，并要求醫(yī)生積極支持與配合?？剖医M織護士整體護理知識培訓時，科主任和醫(yī)生也需參加學習。
2、醫(yī)護必須明確責任，通力合作，共同管理。病區(qū)每個病人床頭都需掛有相應的床頭卡，上面寫有病人的基本資料，主管醫(yī)生的姓名。新病人入院時要向他們介紹科室主任和自己的主管醫(yī)生，主管護士，使醫(yī)護明確自己的職責，為病人提供全方位的服務，從而使醫(yī)護配合密切。
3、醫(yī)護共同查房。這樣有利于解決病人的醫(yī)療，護理問題。并做好記錄，護理部不定期檢查查房記錄情況。護士參加醫(yī)生查房，能進一步了解所管病人的情況，提高服務質量。
4、做好病人的心理護理是醫(yī)護的共同職責。病人的情緒及心理狀況對病情的轉歸有很大的影響。病人在生病的時候會產(chǎn)生種種不良的負性情緒，如緊張、恐懼、焦慮、悲觀失望等。主管護士發(fā)現(xiàn)上述不良情緒時，可告知主管醫(yī)生，共同做好病人的心理護理，使其在最佳心理狀態(tài)下接受治療。
5、健康教育是醫(yī)護的共同職責。健康教育是醫(yī)院的重要職能，也是一種治療手段，是實施整體護理的重要內(nèi)容。健康教育貫穿于病人從入院到出院的各個階段，同時健康教育也被定為護士應該掌握的一項護理技能。并在制訂護理常規(guī)、診療常規(guī)中增加健康教育內(nèi)容，醫(yī)護必須共同遵循。
6、及時交流信息，為病人解決各種問題。護士整天圍繞病人轉，與病人接觸的時間多，將病人的病情變化、藥物反應、治療上的問題要及時向醫(yī)生報告，以便醫(yī)生及時處理。良好的護患關系有利于與病人交流，病人樂于向護士講述自己的想法，顧慮等。護士將這些轉告給醫(yī)生，醫(yī)生查房時一一向病人解釋，及時消除病人的顧慮。
7、護理病歷隨醫(yī)療病歷歸檔案。護理病歷是實施整體護理的重要內(nèi)容，直接反應了護理質量，具有與醫(yī)療病歷同等的重要性。
第四、幾個月的實習使我對今后的工作充滿了信心。
【關鍵詞】 本科實習護生; 離職意愿; 影響因素; 工作滿意度
中圖分類號:B845.6,C913.2 文獻標識碼:A 文章編號:1000-6729(2009)008-0603-04
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.08.015
Miller將離職意愿(Turnover Intention)定義為,離開目前工作與找尋其他工作機會傾向的總體表現(xiàn)或態(tài)度[1]。多數(shù)研究者認為離職的最佳預測因素是離職意愿[2]。護士離職率高是普遍存在的間題,影響護士離職意愿的因素較多,這些因素可以歸結為護士個人因素、工作環(huán)境及外界因素3大類,但是哪些因素對護士離職具有負向影響,尚無定論[3]。本科護生是我國今后護理隊伍中的一支重要力量,其離職意愿將直接影響我國護理隊伍的建設情況。但目前對本科護生離職意愿及其影響因素的研究少見。本文調查本科護生的離職意愿現(xiàn)狀,并探討其可能的影響因素。
1 對象與方法
1.1 對象
根據(jù)2004年衛(wèi)生部劃分的我國衛(wèi)生職業(yè)人群的3個地域(即東部、中部和西部),在每個地域抽取3個設有護理本科院系的醫(yī)學院校即海南醫(yī)學院、廣東藥學院、北京中醫(yī)藥大學、中南大學、湖南中醫(yī)藥大學、咸寧醫(yī)學院、湖北中醫(yī)學院、甘肅中醫(yī)學院、新疆醫(yī)科大學,符合研究標準的研究對象共1250人,自愿參加調查者900人,收回有效問卷682份,有效回收率76%[無效問卷包括:回答不完整(80份),中途退出(56份),郵寄丟失(82份)]。納入標準:①愿意參加并完成測試;②年齡>16歲;③身體狀況能夠配合完成問卷;④神志清楚,無精神性疾病;⑤參加實習至少8個月以上。
1.2 工具
1.2.1自編一般資料問卷
包括人口學資料和兩條測評實習護生的工作滿意度和對未來工作信心的條目。
1.2.2 離職意愿量表(Turnover Intention scale,TIS) [4]
共6個條目,為1~5分計分法,如第一題:您是否考慮要辭去目前的工作?選項為:總是、經(jīng)常、偶爾、甚少、從不,相應賦值1~5分?？偡?~2分為離職意愿嚴重,2~3分為中度,3~5分為輕度,即分數(shù)越高,離職意愿越低。在本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.723。
1.2.3 護士工作應激源量表(Nursing Job Stressor Inventory,NJSI) [5]
共61個條目,分為6個分量表:與護理工作性質有關的應激源、與工作負荷有關的應激源、與護士期望有關的應激源、與接觸瀕死病人有關的應激源、與工作-家庭矛盾有關的應激源、與護理工作中人際關系有關的應激源。為了適用于護生群體,本研究修改了其中的2個條目(將第52題“護理工作的負面感受影響家庭氣氛”改成“影響寢室氣氛”;第59題“因家務瑣事消耗精力而影響工作”改成“因找工作、考研等消耗精力而影響工作”)。在本研究中量表的Cronbach α系數(shù)為0.852。
1.2.4社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS) [6]
共10個條目3個維度:客觀支持、主觀支持、社會支持利用度,具有較好的重測信度[6]。
1.2.5簡易應對方式問卷(Simplified Coping Styles Questionnaire,SCSQ) [7]
共20個條目,分為積極應對和消極應對2個維度。采用0~3級評分。
1.2.6 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES) [8]
共10個條目,采用1~4級評分。分數(shù)越高,自我效能感越強。
1.2.7艾森克人格問卷簡版(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ) [9]
分為4個量表:內(nèi)外向、神經(jīng)質、精神質、掩飾性。在本調查中除精神質的信度在0.51~0.60之間外,其余量表的信度均大于0.70。
1.2.8護士工作倦怠量表(Occupational Burnout Inverntory,OBI)[10]
工作倦怠(Occupational Burnout)是指個體長期處于工作壓力狀態(tài)下所出現(xiàn)的一種負性的、個體化的認知與情感反應,包括情感耗竭、非人性化和工作無成就感[10]。情感耗竭和非人性化得分越高、工作成就感得分越低,表示護士的工作倦怠越嚴重。
1.2.9總體健康問卷(General Health Questionnaire,GHQ) [11]
共28個條目4個維度:軀體癥狀、焦慮/失眠、社交障礙、嚴重抑郁。分數(shù)越高,健康問題越嚴重。
1.3 統(tǒng)計方法
采用EpiData軟件進行數(shù)據(jù)錄入,SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、相關分析、獨立樣本t檢驗、多元回歸分析、路徑分析等。α值取0.05作為檢驗水準,P值均為雙側概率。
2 結 果
2.1 一般情況
682名本科實習護理學生中,男96人,女586人;年齡20~26歲,平均(23±3)歲。在三甲及以上的醫(yī)院實習者占88.9%(606人),滿意度較好者36.9%,有缺勤情況者33%,對成為合格護理工作者沒有信心者35.5%,要讀研者47.7%,獨生子女31.8%,經(jīng)濟自評較好者8.8%,家庭人均月收入1000元以下者40.9%。
2.2 各調查量表得分情況
本科護生的離職意愿平均得分為(2.22±0.48)分,低于已有研究得分(2.63±0.84) [12],(t=-4.24,P
2.3 離職意愿與各變量的相關分析
相關分析結果表明,離職意愿與工作滿意度(r=-0.23)、工作信心(r=-0.24)、應激源(r=-0.23)、總體健康(r=-0.25)、工作倦怠(r=-0.25)呈負相關(均P
2.4 本科護生離職意愿影響因素的回歸分析
多元線性回歸結果顯示,進入回歸方程的是總體健康、工作倦怠、工作信心和工作滿意度,父母受教育程度和工作應激源被剔除出方程,方程的決定系數(shù)為30.8%(見表2)。
2.5 各變量關系的路徑分析
采用路徑分析研究各個變量的因果關系,發(fā)現(xiàn)工作應激源通過其他變量影響離職意愿,工作滿意度是重要而核心的中介因素(見圖1)。
3 討 論
本研究682位本科實習護生離職意愿得分(2.22±0.48),與其他的一些在職護士的得分相比,離職意愿更強[12],可能與取樣的學歷不同有關,因為有研究認為,學歷越高,離職意愿越強[13],這說明很可能高學歷護士的離職意愿在實習階段就產(chǎn)生了。學歷越高的個體,其期望值越高,使組織難以滿足其期望[14],而且學歷越高的個體,其工作機會越多,因而離職意愿越強。高學歷護士的人才流失值得關注,護理事業(yè)需要更多高學歷的護理精英的加入而不是不斷的流失。
有研究表明,離職意愿與工作應激兩者呈現(xiàn)正相關[15]。本研究也發(fā)現(xiàn),離職意愿與應激源的相關系數(shù)達到了0.229,但是在回歸分析中,這一因素沒有進入回歸方程,路徑分析發(fā)現(xiàn)工作應激源通過中介因素影響離職意愿。這和很多研究的結果不同,分析有以下原因:①大部分研究以在職護士為研究對象,但是在本研究中的對象為本科實習護士,研究對象不同;②很多研究只是做相關分析,并沒有把很多因素納入進來,如本文也發(fā)現(xiàn)兩因素相關,但是工作應激源不是離職意愿的預測因素;③在諸多中介因素如工作倦怠,身心健康的影響下,該應激源對離職意愿的直接影響減小。
過往研究[16]已經(jīng)證明工作倦怠是影響組織成員離職的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn),工作倦怠顯著影響離職意愿,倦怠水平越高,離職意愿越強。可以想象,當個體的情感資源過度消耗,疲憊不堪,精力喪失,對工作持冷淡的、負性的態(tài)度,干工作而沒有成績,感受不到成就時,個體的工作積極性就不會高,工作成績也不會好,離職的意愿自然就會產(chǎn)生。
在以往的研究中,對離職意愿與健康水平的研究較少。本研究表明身心健康與離職意愿呈負相關。因為護理工作的勞動強度不但要求有較好的心理素質,還需要很強的身體素質。如果身體狀況不好,就不能勝任護理工作的倒班勤、工作負荷大的特點,工作無法勝任,離職的想法就自然而然的產(chǎn)生。同時,路徑分析顯示,工作應激和工作倦怠感越強,個體的總體健康水平越差,離職意愿也越強。
有很多的護生對未來自己是否能夠成為一個合格優(yōu)秀的護士擔憂,認為自己的能力不足,性格不適合或者從事本專業(yè)的興趣不濃等[17]。本研究結果表明,離職意愿與工作信心呈負相關,即工作信心越強,離職意愿越弱。所以在以后的實習教學中,我們應該從各方面加強護生對未來工作的信心,減輕對未來的迷茫和恐懼的情緒,多傳遞正面和積極的信息,加強交流,定期召開座談會,教育他們進行職業(yè)生涯規(guī)劃,對他們多加鼓勵等等。
有研究表明,離職意向是離職的最佳預測因子,而工作滿意感是離職的預兆[ 18]。對工作不滿意、工作態(tài)度消極的護士可直接影響其對病人提供的護理質量[19],導致護士不服從醫(yī)院管理、病事假增多、曠工增多,甚至最后離開護理工作崗位[20]。本研究也證實滿意度低的實習護生更容易產(chǎn)生離職意愿。工作滿意度對離職意愿有著直接的作用(路徑系數(shù)=-0.48),其他變量都會部分通過工作滿意度起作用,這說明與其他因素相比,工作滿意度起著更為重要和直接的中介作用。
雖然是否讀研,父母受教育程度沒有進入回歸方程,但他們與離職意愿的相關有統(tǒng)計學意義。有讀研打算和父母受教育程度高的護生,離職意愿更強。離職意愿與缺勤、家庭收入、性別等的關系不大,這可能是因為條目設計過于簡單(缺勤只有1個條目),男女護生人數(shù)的差異過大等造成的。另外本研究的有效問卷回收率較低,所得結果有待進一步驗證。
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【關鍵詞】 輪轉護士； 醫(yī)療糾紛； 原因分析； 對策
輪轉護士是指剛分配到醫(yī)院的來自不同學校、不同的實習地點、來自不同的學歷，從學校畢業(yè)分配到醫(yī)院，未取得護士執(zhí)業(yè)證書或未注冊的護士，她們的到來為醫(yī)院注入新的力量。但隨著人們法制觀念的不斷加深和醫(yī)療環(huán)境的惡化，醫(yī)療糾紛的不斷增加。在臨床日常醫(yī)療護理活動中存在著許多已知和未知的高風險因素，貫穿治療和康復的全過程，致使影響護理質量和安全的風險系數(shù)不斷增加[1-2]。本文對輪轉護士在護理工作中醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因進行分析，并提出相應的對策，現(xiàn)報道如下。
1 原因分析
1.1 職業(yè)認同感的缺失 一般本科、碩士等高學歷的護士對專業(yè)的期望值都很高，她們期望在工作中施展才華，獲得更多的經(jīng)濟和機會的回報，但是現(xiàn)實與理想的差距往往使她們對專業(yè)的認同感低于低學歷的同行[3]。實施優(yōu)質護理服務后，盡管對聘用護士實行同工同酬，由于編制問題，護理勞動付出與收益不成正比，護理項目收費標準過低，不能體現(xiàn)護理勞動價值，護理工作的社會低，工資收入低，使得護士缺乏安全感和歸屬感，影響了護理人員的工作積極性，這不利于她們的自身及護理事業(yè)的發(fā)展。
1.2 環(huán)境及規(guī)章制度的不熟悉 輪轉護士一般要3至6個月輪轉一次，在一個科室剛熟悉的情況下又要輪轉到下一個科室，在剛入科時環(huán)境的不熟悉，又由于缺乏經(jīng)驗或業(yè)務不熟、理論知識不夠扎實、知識面較狹隘等原因，往往會導致延誤搶救配合，延誤患者病情。在對危重患者進行搶救時不清楚急救儀器的位置、急救藥品的位置[4]。在忙亂中翻找物品或器械都會延誤病情及搶救時機，不清楚科室的規(guī)章制度未能及時報告，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.3 不了解急救藥品作用及不良反應 輪轉護士對常用專科急救藥物的劑量、作用、注意事項、不良反應等知識了解不深，在臨床搶救工作中存在盲目執(zhí)行醫(yī)囑，對搶救用藥種類、劑量及用藥期間觀察內(nèi)容，藥物的不良反應及注意事項不了解或不清楚。管理者只注重急救知識，急救流程及急救護理制度和急救技能培訓，忽視對急救藥理知識的培訓與考核。
1.4 在護理服務中缺乏主觀能動性 輪轉護士在對患者的護理過程中，缺乏主觀能動性，無私的奉獻精神，主觀、盲從無法與患者進行有效溝通，對患者及家屬所提出的問題不能進行全面系統(tǒng)的解答，難以取得患者及家屬的信任[5]。
1.5 帶教老師的因素 （1）帶教老師缺乏現(xiàn)代教育學理論的指導。不能靈活多樣因人施教，忽略了臨床思維能力的培養(yǎng)。（2）帶教老師時間和精力不足。由于臨床科室護士編制不足，帶教老師要完成大量的護理工作，帶教質量不到位。
1.6 輪轉護士自身因素 輪轉護士所受的教育程度不同和個人職業(yè)素養(yǎng)、責任心差別等因素影響對新技術、新理論掌握往往不夠全面，業(yè)務技術水平也存在一定差異，操作中失誤較多，文獻報道，低年資輪轉護士中有33.3%的護理觀察的內(nèi)容不全面，有14.3%護士對特殊用藥觀察能力欠缺[6-7] 。研究表明護士的素質和能力與護理缺陷、差錯的發(fā)生有著最直接的聯(lián)系，是維護安全護理最重要的基礎[8]。
2 對策
2.1 科室管理者新輪轉到本科室的護士調查評估 科室管理者對新輪轉到本科室的護士和帶教老師舉行一次座談會，進行調查評估。（1）了解護士的職業(yè)認同感，文化背景，溝通交流能力，不同輪轉周期，已輪轉過幾個科室。對于輪轉護士的整個心理素質、應急處置能力、溝通交流能力、責任心、職業(yè)素養(yǎng)有所了解，合理安排帶教。（2）進行安全宣教，講解本科室的?？铺攸c，工作流程，應急處置能力及溝通技巧的培訓，因為不同的科室有著不同的專科特點及工作要求，避免輪轉護士從一個熟悉的科室進入下一輪新科室，對工作環(huán)境、病區(qū)布局，人員關系不熟悉，很難進入新的工作狀態(tài)自身的職業(yè)壓力增大，影響護理質量。（3）由于護士所受教育程度不同和個人責任心差別等因素影響，其具體業(yè)務技術水平存在一定差異，護士長要對每一個新輪轉護士進行針對性評估后制定具有個性化的培訓計劃，指導帶教老師有針對性帶教，鍛煉其臨床實踐能力，夯實護理基礎理論和基本技能，使其掌握常規(guī)、職責、制度以及護患溝通技巧，使輪轉護士成為“技術好、會溝通”的新手，提高獨立工作能力，提高醫(yī)院整體護理質量[9]。
2.2 給藥過程中的風險防范 措施如下：（1）入科后第一時間學習給藥規(guī)程及制度，科室常用藥、急救藥的藥理學知識，作用機制類型，劑型、劑量、用法，不良反應、禁忌證及藥物的配伍禁忌。跟蹤輪轉護士的給藥行為，及時糾正錯誤。（2）嚴格執(zhí)行各項給藥方法的操作規(guī)程，并做好有關注意事項的解釋、告知、指導工作；特殊藥物要向患者交待清楚，直至患者及家屬理解為止。（3）注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應、毒性作用及病情變化，掌握處理方法，及時報告醫(yī)生。
2.3 注重護理流程管理 （1）將常規(guī)、職責、制度、人性化服務理念和護理程序的方法滲透到各項護理流程中，這對輪轉護士具有指導作用，各科要求制定?？苹颊咦o理流程，制定“健康教育”等直接與患者溝通的流程，讓輪轉護士學習、鍛煉能力并提高素質[10]。（2）提高?？普w護理、專科技能，全面、系統(tǒng)地識別患者的健康問題，有針對性地實施護理措施。從而提高護士是觀察能力、突發(fā)事件的應變能力和搶救危重患者的能力。
2.4 加強帶教老師的培養(yǎng) 帶教老師要加強自身的責任感和道德品質。護理部定期組織各專業(yè)優(yōu)秀護士進行授課，組織專科培訓班、臨床護理科研理論與技術培訓班等繼續(xù)教育項目，每月組織理論學習及專家教授授課等方式，選派帶教老師外出學習，促進教師掌握護理專業(yè)的新知識、新技術，了解本專業(yè)的醫(yī)療水平，相關人文社會科學知識等，不斷充實完善自己，從各方面提高業(yè)務素質及帶教質量。
2.5 帶教老師應結合輪轉護士的 不同學歷，有針對性地開展專業(yè)思想教育 （1）帶教老師要用自己扎實的理論和嫻熟的實踐技能征服護士、引導她們，培養(yǎng)其對護理事業(yè)的熱愛和正確的人生觀、價值觀，鞏固她們的專業(yè)思想。（2）定期組織培訓指導輪轉護士做個有心人，隨身攜帶小本子，隨時記錄，分類整理記錄，重點記錄，便于工作中隨時查詢，保證工作順暢性，計劃性，減少工作的盲目性，避免因人為原因導致計劃外與職責外的工作失誤引起醫(yī)療糾紛，培養(yǎng)護士不但要有健康的工作情緒，飽滿的工作熱情，還必須具有良好工作適應能力，掌握專業(yè)知識和嫻熟的操作技能。
2.6 提高護士的人文素質，加強護士的溝通技巧培訓 （1）加強輪轉護士人文素質培養(yǎng)。護理工作是一項以人為服務對象的職業(yè)，護士的人文素質直接反映護理工作的質量水平[11]。（2）加強護理細節(jié)管理，培養(yǎng)輪轉護士的責任意識、風險意識，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L與工作態(tài)度[12]。（3）重視輪轉護士情商的培養(yǎng)，開展禮儀服務，推行對患者根據(jù)不同年齡給予相應尊稱，學會換位思考，加強心理學、護理倫理學學習掌握溝通技巧設身處地為患者考慮，盡量滿足患者的合理需求，增加患者及家屬對輪轉護士的信任度和安全感，使其主動配合治療與護理工作，規(guī)避了輪轉護士因操作技能的失誤引發(fā)患者及家屬的不滿。（4）加強心理健康知識的培訓，增強適應能力及抗挫能力，正確地面對挫折客觀地認識自我，學會自我調節(jié)，輪轉護士的心理健康問題是心理衛(wèi)生的一個薄弱環(huán)節(jié)，一次的心理挫傷可能會制約著護士的職業(yè)生涯，影響工作積極性和創(chuàng)造性的發(fā)揮。心理學的研究表明，人們的價值觀通常在參加工作以前的社會化過程中形成，并將在今后工作的幾十年內(nèi)影響人們的工作動機、工作責任心、業(yè)務的鉆研和對于職業(yè)的忠誠[13]。（5）培養(yǎng)“慎獨”精神，強調自我管理，提高責任心和約束力。上班保持嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，思想上警惕，行為上慎獨，始終對患者認真負責，是杜絕醫(yī)療糾紛事故產(chǎn)生的思想根源。
2.7 科室管理者應推行人性化的管理方式，以人為本，講究工作技巧 提高輪轉護士群體的培訓頻率和強度，盡可能縮短其提高臨床核心能力的時間[14]。一方面創(chuàng)造一種溝通無限的工作氛圍，另一方面尊重和認可輪轉護士，當作科室一名護士，重點培養(yǎng)，多給予指導糾正，多關心、多理解，給予一定的幫助來協(xié)助解決問題，多掌握新的技能，使自身的知識和技能更加精湛和熟練，積極適應護理工作的復雜性。
2.8 加強輪轉護士護理風險危機意識培養(yǎng) （1）培養(yǎng)客觀、及時、準確的護理文書書寫習慣，搶救記錄及時，保證護理記錄單上各項數(shù)據(jù)準確無誤，保證了醫(yī)療記錄與護理記錄的一致性。（2）利用晨會交班，對于高?；颊呖赡艹霈F(xiàn)的護理安全隱患，進行分析討論。讓護士人人知曉：搜集省內(nèi)外護理差錯或醫(yī)療糾紛的案例，進行案例分析，對護士危機意識的培養(yǎng)起到事半功倍的效果[15]。
3 討論
醫(yī)療糾紛的發(fā)生主要是醫(yī)護人員因素引致的風險，主要是指由于醫(yī)護人員素質、意識、技術等導致的風險；患者的因素引致的風險主要是指由于患者自身的身體素質差異、生活方式、合作態(tài)度、法制觀念的增強等導致的風險。掌握現(xiàn)代醫(yī)學護理的知識和熟練操作技能，具備較高的護理技術水平外，還要學習掌握心理學、健康教育學、行為科學、社會學、文學、預防醫(yī)學等其他相關學科知識，加強對患者的人文關懷，有助于及時發(fā)現(xiàn)潛在的可能出現(xiàn)的問題和建立良好的護患關系。積極調整自身狀態(tài)，護士應該多學習業(yè)務知識，多掌握新的技能，使自己的知識和技能更加精深和熟練。適應新的護理模式，通過一定的方式使自身的技能通用化。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，醫(yī)患關系的日益緊張，對護理專業(yè)人員的素質要求越來越高，護士要具有多層次的知識技能、良好的個性修養(yǎng)、健康的心理、高尚的道德水準、飽滿的精力和熱情耐心，服務于患者，才能給患者帶來安全感、信任感，建立和諧的護患關系。執(zhí)行輪轉機制擴展了護士的知識面，跨專業(yè)綜合知識和能力，不斷提高護士不僅能夠發(fā)現(xiàn)患有本專業(yè)疾病的病情變化，更能敏銳地抓住本專業(yè)疾病新病情變化的細節(jié)，及時采取積極有效的治療措施，可以豐富理論知識及深化護理的專業(yè)內(nèi)涵，讓護士的眼界更高，視野更廣，視線更長。
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【關鍵詞】 護士；心理療法；干預性研究
psychological health condition of nurses graduated from secondary medical school and impact of their psychological intervention/bin jie,liu yuehui//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine,2009,18(2):104
abstract：objective:to study the psychological health condition of nurses graduated from secondary medical school and impact of their psychological intervention.methods:the scl symptom checklist (scl-90) was examined in 241 nurses graduated from secondary medical school(observation group) and 190 nurses graduated from medical college(control group).the experimental intervention(contain psychological education,training,counseling etc.) was performed in observation group.the psychological health condition of two groups,before and after intervention of each group was compared.results:the scl scores of observation group was higher than those of control group(p<0.01 all) except interpersonal factors and depression factor scores before intervention.after one year intervention the scl scores of observation group significantly decreased(p<0.01 all) except average scores of positive item,and was no significance compared with control group(p>0.05) except hostility scores.conclusion:the psychological health condition of nurses graduated from secondary medical school is below the mark and the psychological intervention has significance effect for improve their psychological health condition.
author′s address：nursing department,the 163rd hospital of pla, changsha,hunan,410003,china
key words：nurse;psychotherapy;intervention studies
醫(yī)院護士要經(jīng)常面對艱辛的任務和各種突發(fā)事件的考驗，因此需要具備優(yōu)良的心理素質。國內(nèi)、外有許多關于護士心理素質的報道，但有關心理干預的少有報道。我們通過建立醫(yī)院護士心理檔案，設計了一套綜合心理干預方法，進行為期一年的系統(tǒng)心理干預，提高了醫(yī)院中專生護士心理健康水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用隨機整群抽樣的方法，醫(yī)院438名護士被隨機分為醫(yī)院中專生護士觀察組（245人）和醫(yī)院大專生護士對照組（193人），回收有效問卷431份，觀察組241份，對照組190份。年齡17～37，平均(23.65±4.30)歲，均為女性，兩組相比，年齡無顯著差異(p>0.05)。經(jīng)過一年的系統(tǒng)心理干預后，再次對兩組護士進行心理測試，回收有效問卷421份，其中觀察組236份,對照組185份。
1.2 方法
1.2.1 測量方法：采用癥狀自評量表(scl-90)[1]作為評定工具，由經(jīng)過培訓的調查人員按照統(tǒng)一的指導語對兩組護士進行心理測試，由被調查對象獨立填寫問卷。該量表由90個問題組成，癥狀的嚴重程度從0(沒有癥狀)～4(極嚴重)分為5級，根據(jù)各因子分高低來評估心理健康水平，分數(shù)越高表明其心身癥狀越嚴重。采用第四軍醫(yī)大學研制的dxc-ⅳ型心理測評儀統(tǒng)一評定，數(shù)據(jù)收集錄入后應用spss10.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和相關分析。
1.2.2 系統(tǒng)心理干預方法：對觀察組開展系統(tǒng)綜合心理干預，措施包括：心理教育：主要有心理學和應對方式的基本知識；心理訓練：主要有積極應對方式訓練，包括：自我認知、溝通、抗挫折、團隊精神、抗恐懼、意志品質鍛煉和自我放松；心理咨詢：采取團體咨詢和個別咨詢相結合的方式，對中專生護士采取應對方式給予指導。對于對照組只進行正常的心理教育。
2 結 果
2.1 心理干預前兩組心理狀況
觀察組的scl-90各因子分數(shù)均高于對照組(p<0.01)，人際關系、抑郁因子分無顯著差異(p>0.05)，見表1。
2.2 心理干預結果
觀察組系統(tǒng)干預一年后，除陽性項目均分無顯著下降(p>0.05)外，其余各因子分均顯著降低(p<0.01)，除敵對因子分外，其它參數(shù)均與對照組無顯著差異(p>0.05)，見表 1。表l 干預前、后兩組護士scl-90各因子分比較注：t1為觀察組干預前后組內(nèi)檢驗值; t2為對照組干預前后組內(nèi) t檢驗值；t3為干預前觀察組與對照組的組間t檢驗值；t4為干預后觀察組與對照組的組間t檢驗值。與對照組比較p<0.05，p<0.01；干預前后比較*p<0.05，**p<0.01。
3 討 論
關于護士心理健康問題，研究人員近年提出了多種改善和干預方法[2]，并且取得了明顯效果。然而，由于醫(yī)院生活環(huán)境、訓練內(nèi)容、任務等各不相同，誘發(fā)護士心理應激的因素也存在較大差別，如何有效地提高護士的綜合心理素質，研究心理干預模式，成為當前該專業(yè)的研究熱點之一[3～5]。我們通過開展心理教育、心理訓練、心理咨詢等一系列心理于預活動，有效地提高了醫(yī)院中專生護士的心理健康水平。從心理測量來看，癥狀自評量表能夠較好地反映調查對象的心理癥狀及其嚴重程度，條目適中、操作方便、涵蓋癥狀多，能夠準確地反映被試者的心理健康狀況，在篩查陽性心理癥狀方面具有較高的可信度。心理干預前，醫(yī)院中專生護士心理健康狀況較大專護士差，提示：中專生學識較為淺薄，知識面窄，學習能力與理解能力較低；缺乏自信心，動手能力差，依賴性強，思想保守，不愿嘗試創(chuàng)新；遇事沖動，易感情用事，缺乏耐性與恒心；生活中憂慮多疑、沮喪悲觀，不能正確對待學習、生活中遇到的困難和挫折，社會適應能力低，缺乏與人溝通的勇氣和技巧，缺乏信念。這些致使心理素質尚不成熟的護士容易誘發(fā)心理問題或感到心理壓抑，在 scl-90量表中表現(xiàn)為焦慮、偏執(zhí)、抑郁等因子分的提高。研究表明[6]，生活事件與抑郁及焦慮癥狀的發(fā)生密切相關。本研究經(jīng)過心理教育、心理訓練、心理咨詢等系統(tǒng)的心理干預一年后，醫(yī)院中專生護士的心理健康水平得到明顯提高，表現(xiàn)為 scl-90各因子分明顯降低，基本上達到對照組水平。因而我們必須對于護士心理素質、心理教育給予高度重視。平時積極進行心理健康知識宣傳教育、心理咨詢和心理支持，及時緩解其心理壓力，排除心理障礙[7]，以提高護士的心理素質及健康水平。
為保證心理干預效果需要組織一支合格的心理健康教育隊伍。本課題組邀請校內(nèi)外具有一定專業(yè)水平和經(jīng)驗的心理學教師、咨詢師，心理治療師共同參與，達到了預期心理干預的效果。
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【關鍵詞】職業(yè)院校 職教生 實習權益 現(xiàn)狀
【中圖分類號】D912.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-4810（2014）21-0001-03
現(xiàn)代職業(yè)教育的根本任務是培養(yǎng)應用技術型專門人才。實現(xiàn)這一根本任務的關鍵在于學生的實習活動。實習活動既可以增強學生的技能、豐富學生的社會知識、提高學生的就業(yè)競爭力，又可以增進學校與用人單位之間的了解與合作。當前，在我國大力發(fā)展職業(yè)教育的大背景下，寧夏職業(yè)教育進入了前所未有的快速發(fā)展階段，辦學規(guī)模迅速擴大。但伴隨著職業(yè)教育辦學規(guī)模的迅速擴大，接受職業(yè)教育的學生實習權益受侵犯的案件常有發(fā)生。
一 相關概念的界定
職業(yè)院校是指承擔學歷性職業(yè)教育任務的機構，分為初等職業(yè)學校、中等職業(yè)學校和高等職業(yè)學校。初等、中等職業(yè)學校教育分別由初等、中等職業(yè)學校實施；高等職業(yè)學校教育根據(jù)需要和條件由高等職業(yè)學校實施，或者由普通高等學校實施。根據(jù)教育部高校轉型文件精神，應用技術型高校也屬于高等職業(yè)教育學校范疇。
職教生是職業(yè)院校學生的簡稱，是指接受職業(yè)院校教育的學生，經(jīng)過職業(yè)院?？己撕细?，按照國家相關規(guī)定，發(fā)給相應學歷證書。職教生包括技校生、職高生、中專生、高職生和應用技術型高校學生。
實習是指學生在經(jīng)過一段時間的理論學習之后，或者當學習告一段落的時候，把學到的理論知識拿到實際工作中去應用和檢驗的一種專業(yè)訓練實踐形式，其目的是鍛煉工作能力，加深和鞏固學生的專業(yè)認識和思想。
用人單位又稱實習單位，是指配合職業(yè)學校按照專業(yè)培養(yǎng)目標和教學計劃，提供實習崗位的國家機關、事業(yè)單位、企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、社會團體及其他社會組織等。
實習權益是指學生在用人單位實習過程中所享有的教育權益、勞動權益和人身財產(chǎn)權益。
二 我國及寧夏的學生實習權益保護法律制度現(xiàn)狀
1.我國學生實習權益保護法律制度現(xiàn)狀
目前，我國學生實習法律制度欠缺，且不成體系，針對職教生實習權益保護的法律僅有教育部和財政部2007年聯(lián)合的《中等職業(yè)學校學生實習管理辦法》，而且僅對中等職業(yè)學校學生在企業(yè)中的實習活動進行了特別規(guī)范，并不涉及高等職業(yè)院校學生實習的問題。層級較高的《中等職業(yè)學校學生頂崗實習管理規(guī)定》，雖然是依據(jù)《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動合同法》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)制訂，但也因缺少高等職業(yè)院校學生，而未對全部職教生實習進行規(guī)范和保護。由于現(xiàn)行《勞動法》未對學生實習進行規(guī)范，導致教育立法與勞動立法不協(xié)調。目前我國教育立法有《中華人民共和國教育法》《中華人民共和國職業(yè)教育法》和教育部行政法規(guī)以及各地方教育規(guī)章，對在校職教生學習等進行規(guī)范，而非對職教生實習權益進行規(guī)范。而且《教育法》與《職業(yè)教育法》基本上與《勞動法》沒有交集，保護職教生實習合法權益的法律制度比較零散，實習權益保護沒能形成體系。職教生在實習過程中，尤其是遭遇到生命、健康權益的損害，得不到勞動法與教育法規(guī)的救助，只能借助《中華人民共和國民法通則》和《中華人民共和國侵權責任法》來獲得救助。如果運用民事法律進行救助，維權成本較高，職教生負有一定的舉證責任，無法及時有效維護實習生的勞動權益和教育權益。
2.寧夏學生實習權益保護法律制度現(xiàn)狀
寧夏關于“實習”的地方法規(guī)，目前僅有自治區(qū)人力資源和社會保障廳頒布的《寧夏回族自治區(qū)普通高校畢業(yè)生到事業(yè)單位培訓實習管理辦法》。該辦法僅針對寧夏普通高等學校應屆畢業(yè)生，實習單位僅限于自治區(qū)縣級及以上各類事業(yè)單位，是較為簡單、覆蓋范圍非常狹小的地方規(guī)章，對職教生實習活動的規(guī)范意義不大。當前，寧夏正面臨轉型升級和“兩區(qū)”建設，利用少數(shù)民族地區(qū)的立法優(yōu)勢，建立適應寧夏本地區(qū)的學生實習法律體系，有利于吸引人才、留住人才，有利于寧夏的經(jīng)濟發(fā)展。2010年3月1日，為加強大學生實踐能力，創(chuàng)造就業(yè)機會，廣東省頒布了《廣東省高等學校學生實習與畢業(yè)生就業(yè)見習條例》。雖然該條例存在局限性，但借鑒廣東的立法經(jīng)驗，能夠為構建寧夏學生實習法律制度，保護包括職教生在內(nèi)的學生實習權益提供有益的幫助。
三 寧夏職教生實習權益保護現(xiàn)狀
1.寧夏職教生實習中教育權益保護現(xiàn)狀
隨著職業(yè)教育改革步伐的加快，加強職教生的實踐能力、動手能力的培養(yǎng)，已經(jīng)成為職教人才培養(yǎng)模式的重要組成部分。“產(chǎn)教融合”，“校企合作、工學結合”是體現(xiàn)我國職業(yè)教育類型特色的重要方面，職教生學習與工作相結合的主要形式是實習，但職教生在實習過程中，暴露出教育權益受到侵害的問題日益嚴重。
第一，職教生規(guī)模迅速擴張，實習崗位得不到滿足。根據(jù)寧夏回族自治區(qū)黨委、政府制定的《寧夏中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010～2020年）》中，對中、高等職業(yè)學校在校生規(guī)模進行了明確的闡述，2009年12.5萬，2015年要達到16.5萬，2020年要達到17萬。再加之，教育部將寧夏三所本科高校劃入應用技術型高校，這一數(shù)字還將進一步增大。以往職教生畢業(yè)前夕由職業(yè)學校統(tǒng)一安排到企事業(yè)單位實習，職業(yè)學校負責監(jiān)督管理。但隨著職教生人數(shù)的迅速增加，與職業(yè)學校擁有良好合作關系的實習單位難以安排更多的職教生實習，職教生只能自己聯(lián)系用人單位進行實習，凸顯實習崗位供需矛盾嚴重。
第二，職教生實習流于形式，實習目的無法實現(xiàn)。職教生到底在哪里實習？如何進行實習？實習是否與專業(yè)相符？職業(yè)學校及專業(yè)指導老師如何管理、指導自主實習的職教生？這些都是職教生教育權益問題。在現(xiàn)實中，職業(yè)院校對自主實習的職教生的管理幾乎是空白，僅僅是“發(fā)表”和“收表”。自主實習的職教生實習猶如“走過場”，僅是“填表”和“蓋章”。然而，實習的目的是要職教生系統(tǒng)掌握本專業(yè)實踐技能，職業(yè)院校與自主實習的職教生這樣的“配合”，使得實習目的無法實現(xiàn)。目前教育部還沒有出臺規(guī)范職教生實習目的的教育規(guī)章，導致職教生實習活動流于形式，職教生的教育權益再次受到侵害。
第三，職教生實習經(jīng)費保障不足，實習工作不好開展。國家財政計劃在“十一五”期間有近140億元支持職業(yè)教育的發(fā)展。目前，大多數(shù)職業(yè)教育資金都用于職業(yè)學校的實訓中心、基礎設施設備的建設，公眾很難看出有多少專項資金是投入到職教生的實習、校企合作。這些資金又由哪些專門的機構來監(jiān)督或是負責這些資金的運作？僅有少數(shù)實習規(guī)范的職業(yè)學校與實習單位能夠不間斷地、積極地溝通，主動建設實習基地，將學校閑置的辦公桌椅、文件柜等資產(chǎn)調撥到實習基地或是實習單位。教育主管部門與學校對實習經(jīng)費保管不善，間接損害了職教生的教育權益。
2.寧夏職教生實習中勞動權益保護現(xiàn)狀
第一，職教生實習期間法律身份的界定問題。關于職教生能否作為勞動法意義上的勞動者，歷年來有不同的觀點。這些不同觀點和職業(yè)學院與實習單位利益上的不同以及我國現(xiàn)有勞動法、教育法律法規(guī)上的缺失，導致職教生實習中產(chǎn)生的爭議和糾紛難以有效解決，往往出現(xiàn)職業(yè)院校與用人單位之間相互推諉、扯皮，損害職教生合法利益的現(xiàn)象。目前，在法律實務界和學術界，對于實習的職教生勞動者身份界定仍存在爭議，主要有學生說、勞動者說、折中說。職教生首先具有學生身份，但職教生在用人單位實習過程中，獨立地或在師傅指導下完成某種工作，且為用人單位創(chuàng)造一定經(jīng)濟效益，將其法律身份界定為“準勞動者”更為合適。相比之下，頂崗實習的職教生勞動權益遭受損害的可能性要大于非頂崗實習的學生。
第二，職教生實習勞動保障問題。目前，在保護職教生勞動權益的專門法律法規(guī)缺失的情況下，職教生實習在用人單位看來，只不過是其提供給職教生鍛煉的機會，彼此并不存在勞動關系，而且在一定條件下，雙方即可終止實習的關系。個別職業(yè)院校未對用人單位及其工作環(huán)境把關，職教生被用人單位安排到超時、重體力、有毒有害等存在安全隱患的工作崗位進行實習。部分用人單位把職業(yè)院校實習的職教生當作廉價勞動力，每天從事與實際所學專業(yè)無關的諸如洗盤子、搬箱子等純粹的體力勞動。而且，現(xiàn)行的企業(yè)職工工傷保險相關條例沒有確立職教生與實習單位之間的勞動關系。職教學生實習期間缺乏必要的勞動安全風險保障，一旦職教生在實習中發(fā)生了安全事故，學校與用人單位就互相推諉。
第三，職教生實習期間的薪酬問題。目前，高等職業(yè)教育學生的報酬普遍較低，而且許多人零報酬，有的甚至被要求繳納實習費，中等職業(yè)學校的職校生實習薪酬問題更是如此。而且有相當數(shù)量的職教生在實習過程中，工作任務繁重，每天有“干不完”的工作，甚至比正式員工干得還要多。還有部分職教生按照實習單位的要求，幾乎天天加班，卻不能像正式員工那樣可以領到加班費，每個月的實習薪酬很少，并且很多實習單位還會將職教生實習的一部分收入直接支付給職業(yè)學校。職教生加班，難道不應該受法律保護？可以不給加班費？職業(yè)學校收取一部分職教生實習薪酬的理由是否合法？職教生又該如何維權？
第四，職教生實習職業(yè)保障問題。例如高職法科生作為高等職業(yè)院校學生，實習單位和崗位主要是法院、檢察院的書記員，公安、監(jiān)獄的實習警員，律師事務所的律師助理，勞動仲裁委的仲裁協(xié)助員，公證處的公證輔助員等。由于高職法科生實習單位的特殊性，作為實習生，高職法科生主要是擔任書記員、實習警員、律師助理、仲裁協(xié)助員，他們同樣面臨著“職業(yè)風險”，受到打擊、報復等危險。而現(xiàn)行《法官法》《檢察官法》《警察法》《律師法》《監(jiān)獄法》等法律中，均沒有實習學生關于職業(yè)保障的條款，高職法科生實習沒有職業(yè)保障。
3.寧夏職教生實習中人身財產(chǎn)權益保護現(xiàn)狀
時下職教生實習期間遭遇意外事故并不鮮見，人身財產(chǎn)權益難以維護。如2011年，在寧夏某企業(yè)頂崗實習的職業(yè)技術學院學生小王，夜里除了操作自己的機器，還額外操作了另外一臺備用機器。這臺備用機器正在維修，已發(fā)現(xiàn)漏電，但廠方并沒有停止使用，也未告知存在安全隱患，導致小王當場觸電身亡。學生家長、學校、用人單位三方圍繞賠償問題展開了多輪協(xié)商談判。2012年6月，銀川某職業(yè)技術學院一名學生在自主尋找頂崗實習單位時，被要求繳納實習保證金，待2013年6月實習結束時，保證金卻長時間未得到退還。職教生在頂崗實習過程中的生命、健康安全遭遇侵犯的情況，屢見不鮮。
四 結束語
在職教生眼中，實習是他們從學校走向社會，開展職業(yè)工作的第一步，更是畢業(yè)前的工作演練。通過整理分析寧夏職教生實習權益保護現(xiàn)狀，不難發(fā)現(xiàn)寧夏職教生實習權益正面臨“無法”有效保護的尷尬局面。目前，寧夏乃至全國職教生實習期間實習權益保護問題日益突出，通過研究寧夏職教生實習權益保護的現(xiàn)狀，有利于完善地方法律規(guī)章，有利于寧夏的經(jīng)濟建設對職業(yè)技能人才的培養(yǎng)，有利于建設開放寧夏、富裕寧夏、和諧寧夏、美麗寧夏。
參考文獻
關鍵詞：昏迷患者；醫(yī)院感染；相關因素；預防護理
我醫(yī)院重癥監(jiān)護室中收治95%均為昏迷患者，這些患者因長期臥床、自身免疫力低下、侵入性操作、無菌操作不規(guī)范、監(jiān)護室布局不合理等原因易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。醫(yī)院感染的發(fā)生導致患者住院時間延長、病情的恢復過程延緩、住院費用增加，最嚴重昏迷患者會因此而死亡。ICU護士認真分析院內(nèi)感染發(fā)生的原因，并能及時采取合理預防護理措施，對ICU內(nèi)醫(yī)院內(nèi)感染的預防控制起著關鍵作用。ICU昏迷患者最常見的感染為肺部感染、尿路感染、血源性感染。
1 肺部感染
主要表現(xiàn)為肺炎，其中氣管切開相關性肺炎發(fā)生率最高，其次為呼吸機相關性肺炎。其主要原因為以下方面。
1.1患者原發(fā)疾病 ICU 患者多因原發(fā)病而造成醫(yī)院感染，這些原發(fā)病包括腦梗死、腦出血等，患者處于昏迷狀態(tài)，氣道清除功能減弱，咳嗽與吞咽反射減弱甚至消失，口咽部分泌物不能及時排出體外，胃液反流，發(fā)生誤吸致細菌下移。趙暉等 研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染的發(fā)生率與昏迷深度呈正比[1]昏迷患者誤吸發(fā)生率約為50%。
1.2呼吸機的使用 隨著呼吸機功能不斷完善，氣管插管、氣管切開和機械通氣已成為臨床搶救急危重癥患者的重要手段，同時也成為病原微生物侵入的門戶。氣管切開后，損傷氣道上皮和引起炎癥反應，削弱咳嗽和纖毛清除功能，抑制吞咽活動和食管括約肌關閉[2]，免疫第一道防線-鼻、口咽部失去了正常防御感染的作用，支氣管、肺等與外界環(huán)境直接相通，失去了呼吸道的加溫濕化。另外，機械通氣可增加腹壓，也是導致胃內(nèi)容物反流而致誤吸引起感染。李革等[3]研究結果表明，受污染的吸痰管、氣管插管、呼吸機霧化器是造成呼吸道感染及傳播的重要因素。
2 泌尿系統(tǒng)感染
醫(yī)院內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染位于醫(yī)院感染的第2位[4]。導尿術是在嚴格無菌操作下，用導尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流尿液的方法。1次導尿后，尿路感染的發(fā)生率為1%～3%，因為在導尿過程中，操作不當極易造成膀胱、尿道黏膜的損傷及細菌侵入，導致泌尿系統(tǒng)的感染。一般情況下，80%的醫(yī)院泌尿系感染與導尿管的留置有關。留置導尿管>3d，尿路感染的發(fā)生率>90%，尿路感染的發(fā)生率與使用尿管的時間呈正比[5]。
3 導管相關性血液感染
ICU內(nèi)患者由于病情的需要常需進行靜脈切開、靜脈置管等介人性救治，因插管部位皮膚破損、炎癥、技術人員操作不熟練等破壞皮膚的防御屏障，成為病原菌進入人體的最大入口。靜脈切開、靜脈等穿刺置管時，管道直接接觸血液，穿刺器械及管道是否無菌及醫(yī)護人員的無菌觀念直接關系到菌血癥，膿毒癥等導管相關性血液感染的發(fā)生。
4 預防護理措施
護理人員除對患者做好基礎護理之外，還應注意以下方面。
4.1加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢 機械通氣時可放置胃腸減壓、應用鎮(zhèn)吐劑及加速胃腸道蠕動的藥物，防止嘔吐物的誤吸，盡量采取半臥位，床頭抬高40°。檢查胃管的位置，有條件可留置鼻空腸管。營養(yǎng)液用微量泵連續(xù)輸注，盡可能縮短機械通氣時間。還要注意呼吸道的溫濕化，合理選擇氣道濕化液。
4.2嚴格器械消毒 其是防止ICU醫(yī)院感染不可疏漏的環(huán)節(jié)"。消毒包括霧化器、呼吸管道及氧氣插頭的消毒。
4.3痰液的處理 掌握正確排痰程序：霧化吸入、變換、叩擊，必要時使用稀釋痰液藥，然后給與吸痰。禁止使用堿性藥，至少對患者進行痰培養(yǎng)1次/w。
4.4每2～6h口腔護理1次，昏迷患者，定時用抗菌藥物軟膏涂于口腔頰黏膜，可減少細菌在口咽部定植。
4.5加強手的衛(wèi)生 即洗手和使用乙醇擦手，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。ICU 內(nèi)護理人員的雙手對感染的控制、預防起著重要的作用。美國CDC建議醫(yī)護人員在接觸污物時應用肥皂洗手，直接接觸患者時應用乙醇擦手[6]。
4.6減少留置導管 撤除一切不必要的插管，嚴格掌握導尿指征及無菌導尿術，盡量減少導尿管的使用及留置時間，每天評估是否能拔管。密切觀察記錄尿量性狀，有無出血、混濁，留置導尿管第四天開始評估，尿道口有無紅腫、分泌物，至少尿培養(yǎng)1次/w。
4.7靜脈置管、靜脈切開每天觀察有無局部紅腫、滲液等感染癥狀。
4.8防止交叉感染 定期進行ICU空氣消毒，注加強病房管理，合理安排病床，將感染患者于非感染患者分開，多重耐藥菌患者床邊隔離，有條件單間隔離。
4.9提高機體免疫功能 加強危重患者的營養(yǎng)支持，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡。
5 小結
通過對重癥監(jiān)護室昏迷患者醫(yī)院感染原因進行分析和采取預防護理措施，醫(yī)院感染的發(fā)生大大減少，因此我們必須采取綜合性措施保證每次消毒隔離滅菌均達到預定的要求，就能預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。
參考文獻：
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[2]劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學[M].北京：軍事醫(yī)學科學院出版社，2000：211-740.
[3]李革，盧仙娥，鄧濟蘇，等.重癥監(jiān)護室獲得性感染與傳播機制研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10（6）：404-406.
[4]曹曉紅，馬巍，湯連志.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的分析及護理措施[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（2）：179-180.
